Este documento describe el manejo del shock hipovolémico causado por hemorragia masiva debido a trauma. Explica que el objetivo es el diagnóstico y tratamiento temprano para prevenir la mortalidad. Describe las etapas de evaluación inicial, reanimación con fluidos y transfusión de sangre, control quirúrgico del sangrado, prevención de complicaciones como hipotermia y coagulopatía, y el uso de fármacos como ácido tranexámico.

1. República Bolivariana de Venezuela
Universidad Ciencias de La Salud – Hospital Lcdo José María Benítez
Postrado de Cirugía General
TUTORES:
DRA YOSELYN RIOS
DR HENDERSON JORDAN.
PONENTE:
DRA ADRIANA CASTILLO
RESIDENTE 1ER AÑO
La Victoria, 2 de marzo del 2023

2. Objetivo
 Conocer la importantes del Shock hipovolémico como patología con
gran % de mortalidad.
 Diagnostico precoz del shock hipovolémico
 Manejo correcto del shock hipovolémico

3. Concepto
Pérdida sanguínea importante y rápida, que asocia una inadecuada
perfusión y oxigenación tisular.
 Trauma severo es uno de los principales problemas de salud que se
enfrenta la sociedad moderna afectando aproximadamente mas 5
millones con gran ascenso para el 2020
 El manejo adecuado del sangrado masivo del paciente traumatizado
incluye la identificación temprana del sangrado.

4. COAGULOPATIAS
 Aproximadamente 30% de los pacientes con traumatismos
hemorrágicos se presentan con coagulopatías al ingreso hospitalario.
trastorno de coagulación; Factores genéticos /comorbilidades
fármacos
acidosis metabólica, hipotermia,
hemodilución, hipoperfusión,
consumo de factores de coagulación
Anticoagulantes orales
Fluidoterapia prehospitalaria

5. Control de daño
Conjunto de intervenciones estructuradas que se inician durante la atención al trauma
grave, con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico.
Identificar:
 lesiones potencialmente letales.
 Realizar de manera simultánea.
 reponer de manera racional el volumen intravascular.
 Mantener hipotensión moderada

6.  Restaurar de forma inmediata el volumen sanguíneo circulante con
adecuada capacidad de transporte de O2.
 El tratamiento definitivo de la causa, detener la hemorragia.
 El primer objetivo, se ha utilizado tradicionalmente el aporte agresivo
de fluidos intravenosos para lograr la pronta restauración de la
perfusión tisular.

7. Valoración inicial
 Se debe basar en la historia clínica, la anamnesis y la
monitorización de parámetros clínicos como la frecuencia
cardiaca, presión arterial y el índice de shock.

9. Hemorragia masiva (HM): pérdida sanguínea mayor de
150 ml/min durante más de 10 minutos, Perdida del 50%
de la volemia en 3 horas.
Transfusión masiva: transfusión de la mitad de la volemia
volemia en 4 horas o más de un volumen sanguíneo en 24
h.

10. Reanimación inicial
 Actualmente no esta claro si coloides o cristaloides, y más
específicamente, qué coloide o que cristaloide se debe utilizar en la
reanimación inicial del paciente con sangrado traumático.
 Se deben evitar las soluciones cristaloideas hipotónicas tipo Ringer
lactato en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave
 Se sugiere valorar la administración de soluciones hipertónicas en
pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.

11.  El objetivo tensional que se recomienda debe ser moderado,
permitiendo cifras de presión arterial sistólica entre 80-90 mmHg.
Hipotensión permisiva
 Cuando el aporte de volumen no es suficiente para conseguir restaurar
la situación hemodinámica pueden emplearse vasopresores como la
noradrenalina (NA) dado que el riesgo de hipoperfusión de órganos
vitales es alto.
 Trastornos de coagulopatía, acidosis e hipotermia, la llamada “triada
letal” en el trauma.

12.  La hipotermia, definida como una temperatura corporal central de < 35
ºC, está asociada con acidosis, hipotensión y coagulopatía en pacientes
gravemente lesionados.
 De entre las medidas para evitar la hipotermia se sugiere usar
calentadores de infusión rápida para todos los fluidos.

13. FARMACOTERAPIA

14. Control del sangrado
 Cirugía de control de daño abdominal
Packing abdominal
 Cirugía de control de daño pélvico
Fijador externo
Cinturón circunferencial pélvico
Packing pélvico
 Cirugía de control de daño en miembros

15. Transfusión de hemoderivados
 Los pacientes con traumas graves que requerirán la activación del
protocolo de transfusión masiva (PTM) tienen una mortalidad tan
elevada que hace necesaria una cuidadosa atención y coordinación
con los bancos de sangre.
 Concentrados de hematíes
 Plasma
 Plaquetas

16. TRATAMIENTO HEMORRAGIA MASIVA
 1.- Reanimación ABC y control del sangrado: - Oxígeno con mascarilla a 15 lit/min.
-Canalizar 2 vías venosas de grueso calibre.
-Administrar volumen para restaurar volemia. Para evitar coagulopatía diluciones se
recomienda máximo 2 litros de cristaloides o 1 litro coloides. –
-Objetivo tensional: TAS 85-90 mmHg y TAS mayor 100 si TCE (HIPOTENSIÓN PERMISIVA)
- Monitorización (TA, FC, FR, Sat O2, Tª) –
-Solicitar pruebas de laboratorio: Hemograma, T. coagulación (TP, TTPa y fibrinógeno),
Bioquímica (función renal, Lactato, iones incluyendo Ca iónico), Gasometría. PERFIL
TRANSFUSION MASIVA.
- Solicitar la petición de transfusión indicando
TRAUMA GRAVE/TRANSFUSIÓN MASIVA. - Diagnóstico de la causa de sangrado y
tratamiento de la misma.
 2.- Ácido Tranexámico:
Bolo de 2 gr iv, tan pronto como sea posible, y siempre dentro de las 3 primeras horas.

17. 3- Fibrinógeno: bolo de 2 gr iv y luego según evolución analítica. Intentar poner por
vía diferente a la del Ac. Tranexámico.
4.- Transfusión precoz de hemoderivados: se realizará siguiendo el régimen
transfusional.
Primer paquete: 4CH, plasma (600 ml) y 1 pool de plaquetas.
Una vez sale del Banco de Sangre el primer paquete se preparan los
siguientes paquetes (según régimen transfusional). Así sucesivamente
hasta que se desactiva la alerta de HM.
La reposición de hemoderivados se realizará siguiendo el régimen
transfusional, alternando paquetes de transfusión masiva con y sin
plaquetas

18.  6 PREVENSION Y TRATAMIENTO
Hipotermia: medidas de ahorro de calor, fluidos calientes, mantas térmicas…
Acidosis: tratamiento del shock.
Hipocalcemia: 1 gr (1 ampolla) de ClCa++ por cada 4 concentrados de hematíes
y/o calcio iónico < 0.9 mmol/L.

19. }

20.  los resultados de estudios recientes sugieren que las pruebas de
coagulación estándar, tales como la relación internacional normalizada
(INR) o el tiempo de tromboplastina parcial activado ayuda en la
detección de coagulopatía.
 Recientemente se ha desarrollado una puntuación clínica para
identificar pacientes que necesitan RCD. coagulopatía aguda precoz
asociada al trauma, shock hemorrágico, transfusión masiva y
hemostasia quirúrgica o endovascular durante la hospitalización

21. Ácido tranexámico
 El ácido tranexámico (TXA) evita que el plasminógeno se transforme
en plasmina y degrade la fibrina.
 El resultado del estudio CRASH-2, con más de 20000 pacientes,
mostró que la administración de ATX en las primeras 8 horas
siguientes al traumatismo redujeron la mortalidad por todas las
causas