Trabajo de Parto y Mecanismo - Episiotomía

Los tres periodos del parto: dilatación, expulsión y alumbramiento
Episiotomía: tipos, ventajas y desventajas
Desgarros perinatales: I, II, III Y IV grados
Mecanismos del parto de vértice o movimientos cardinales
UNIVERSIDAD CATÓLICA
SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO
Escuela de Medicina
SEMINARIO 8 DE
GINECO-OBSTETRICIA
JUAN CARLOS ZAMORA SILVA
CESAR ANTONIO ZAPATA ZAPATA

1. Explicar los períodos del trabajo de parto
2. Describir la episiotomía, tipos, ventajas y desventajas
3. Identificar los grados de desgarros perinatales
4. Describir los movimientos cardinales en trabajo de parto

3 “P”
1. Pasaje --------------> Conducto de
Parto
2. Pasajero -----------> Producto
3. Power --------------> CU

PELVIMETRÍA
Pasaje: Canal de Parto

PELVIS
Mayor o
Falsa
Menor o
Verdadera
Paredes ensanchadas hacia delante de la región abdominal
inferior, fosas ilíacas e hipogastrio.
Contiene algunas vísceras abdominales.
Parte más estrecha del “embudo”.
Contiene: Vejiga, genitales y tubo digestivo (ano y
recto).

PLANOS
1. Plano de Entrada Pélvica: estrecho
superior.
2. Plano de la Pelvis Media: el que tiene
menos dimensiones.
3. Plano de Salida Pélvica: estrecho inferior.
4. Plano de máximas dimensiones
pélvicas: sin importancia obstétrica.

ESTRECHO SUPERIOR
LÍMITES
• Por atrás: Promontorio y sacro.
• A los lados: Cresta Pectínea.
• Adelante: Sínfisis del Pubis.
DIÁMETROS
A) Anteroposterior
B) Transverso
C) Oblicuos (2)

ESTRECHO SUPERIOR
a) Anteroposterior:
- Distancia más reducida entre el
promontorio y sínfisis del pubis
- Conjugado Obstétrico.
- Mide 10 cm.
- Conjugado Obstétrico
Conjugado Verdadero
- No puede ser medido directamente
el conjugado obstétrico.
Restar 1.5 a 2 cm al Conjugado
Diagonal; el cual es la distancia desde el
borde inferior de la sínfisis hasta el
promontorio.

ESTRECHO SUPERIOR
Medición del Conjugado Diagonal

ESTRECHO SUPERIOR
b) Transverso:
- Distancia más grande entre
las crestas pectíneas a cada
lado.
- Mide 13.5 cm.
c) Oblicuos (2):
-Va desde 1 de las sincondrosis sacroilíaca
a la eminencia iliopectínea del lado opuesto
- Mide: < 13 cm.

PELVIS MEDIA
• Se mide a nivel de las espinas ciáticas.
• Diámetro Interespinoso: Mide 10 cm.
• Tiene importancia luego del encajamiento
de la cabeza fetal en el trabajo de parto
obstruido.

DIÁMETRO DE
CABEZA
FETAL
Pasajero: Producto

Cabeza Fetal
 Esencial en el trabajo de parto: Adaptación entre
la cabeza y la pelvis ósea.
 Es grande en proporción al cuerpo.
 Ovoidea irregular.
 Suturas y Fontanelas.
 Huesos suaves y moldeables.

Cabeza Fetal
COMPONENTES:
a) 2 huesos Frontales
b) 2 huesos Parietales
c) 2 huesosTemporales
d) Hueso Occipital

Suturas
 Los huesos se mantienen unidos por tejido
membranoso.
 Las más importantes son:
1) Mitótica o Frontal -----> Une los Frontales
2) Sagital -----> Une los Parietales
3) Coronal -----> Une Frontales con Parietales
4) Lambdoidea -----> Une Occipital con
Parietales

Fontanelas
 Unión de suturas cerrado por una membrana de
forma irregular.
 Las principales son:
1) Anterior o Mayor -----> Sagital + Coronal
Espacio Romboidal
2) Posterior o Menor ----> Sagital + Lambdoidea
Espacio Triangular

Puntos de Referencia
a) Sincipucio (frente)
b) Fontanela Anterior
c) Vértice (entre ambas
fontanelas)
d) Fontanela Posterior
e) Occipucio (hueso occipital)

Diámetros
1) Occipitofrontal: Punto apenas arriba de la
nariz hasta la porción más prominente de
Occipital.
2) Occipitomentoniano: Prominencia del
Occipucio al mentón.
3) Suboccipitobregmático: Línea media de la
fontanela anterior hasta punto inferior del
Occipital.

4) Biparietal: Diámetro
transversal mayor de la cabeza.
Va entre las prominencias
Parietales.
5) Bitemporal: Mayor distancia
entre las 2 suturas temporales.

Dinámica
Uterina
Power: Contracciones
Uterinas

Producto de la intensidad por la
frecuencia de las contracciones uterina y
se expresa en mmHg por 10 minutos o
unidades de Montevideo.

Contracciones Uterinas
CARACTERÍSTICAS:
1) Tono: Presión más baja que se registra entre
las contracciones.
2) Intensidad: Aumento de la presión
intrauterina causado por cada contracción.
3) Intervalo: Tiempo transcurrido entre los
vértices de dos contracciones consecutivas.

TIPOS:
1) Tipo «A»
 Son de poca intensidad 2-4 mmHg.
 Confinadas a pequeñas áreas del útero.
 Frecuencia : 1 por minuto.
 No son percibidas por la mujer grávida ni por
palpación abdominal.

TIPOS:
2)Tipo «B» o Braxon Hicks
 Son contracciones rítmicas, indoloras.
 A partir de las 28 semanas de gestación.
 Intensidad de 10-15mmHg .
 Frecuencia es muy baja.

Contracciones Uterinas Útiles
1. Invadir todo el útero.
2. Poseer el triple gradiente descendente.
3. La intensidad de la contracción debe alcanzar valores
comprendidos entre 25-45mmHg.
4. Intervalo entre los vértices de las contracciones deben
oscilar entre 2 y 4 minutos.
5. Entre las contracciones la relajación del útero debe ser
completa , tono normal (8-12mmhg).

ORIGENY PROPAGACIÓN
 Se originan en los cuernos uterinos.
 Se propagan a 2 cm/sg.
 Recorren el útero en 15 sg. en sentido
descendente.
 Su intensidad y duración disminuyen desde el
punto de origen al segmento inferior (triple
gradiente descendente).

Parto
Expulsión del producto de la Concepción
después de las 20 semanas de gestación y
con peso mayor de 500gr.

C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I
Ó
N
Duración
Terminación
Evolución
Inicio
Pretérmino: 20-36 semanas
ATérmino: 37-41 semanas
Postérmino: > 42 semanas
Espontáneo: Sin intervención de
agentes externos.
Provocado: Con intervención de
agentes externos.
Eutócico: Parto normal con feto
en presentación cefálica variedad
de Vértice que culmina sin
maniobras especiales.
Distócico: Anormalidad en el
mecanismo del Trabajo de Parto
que interfiere en la evolución del
mismo.
Espontáneo
Artificial
Dirigido

Trabajo de Parto
Presencia de contracciones uterinas que producen
borramiento y dilatación demostrables del cuello
uterino.
Proceso fisiológico donde el feto es expulsado del
útero al mundo exterior; donde hay aumento de la
actividad miometrial, que resulta en el borramiento y
dilatación.

VERDADERO
 CU a intervalos regulares.
 Los intervalos se acortan
de modo gradual.
 La intensidad aumenta de
forma gradual.
 Hay molestias en el dorso
y abdomen.
 El Cuello Uterino se dilata.
 Las molestias no se
detienen por la sedación.
FALSO
 CU a intervalos irregulares.
 Los intervalos siguen siendo
prolongados.
 La intensidad se mantiene sin
cambios.
 Las molestias ocurren más en
el abdomen bajo.
 El Cuello Uterino no se dilata.
 Las molestias se detienen con
la sedación.

Desencadenantes del Parto
1.- Musculares: Musculatura lisa uterina – contracción.
2.- Hormonales - bioquímicas
Relación estrógeno – progesterona
Oxitocina – Reflejo de Ferguson
Prostaglandinas
3.- Nerviosas: Stress, dolor o tensión emocional
4.- Placentarias: Disminución de progesterona
5.- Fetales: Cortisol, Oxitocina

Trabajo de Parto
1. Borramiento y dilatación del cuello uterino.
2. Expulsión fetal.
3. Alumbramiento o Separación y expulsión de
la placenta.

1. Borramiento y Dilatación
 Inicio: Aparición de contracciones uterinas regulares y
cambios cervicales.
 Final: Cuando la dilatación es máxima.
 Duración :
◦ Nulíparas : 8-12 horas
◦ Multíparas: 6-8 Horas
 Características de las contracciones :
◦ Frecuencia = 2-3/10 Minutos
◦ Duración = 40-60 Segundos
◦ Intensidad = 30-50 mmHg.

FASES
◦ Fase Latente
◦ Fase Activa
 Fase Aceleratoria
 Fase Desaceleratoria

Fase Latente:
Lapso que media entre el inicio perceptible de
las contracciones uterinas y la presencia de un
cuello borrado y con tres centímetros de
dilatación.
Duración: 20 horas nulípara
14 horas multípara

Fase Activa:
Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatación. En
este período se produce la dilatación y el descenso de la
presentación fetal.
Velocidad: 1.2 cm/hora nulípara
1.6 cm/hora multípara
◦ Fase Aceleratoria (3-8 cm)
◦ Fase Desaceleratoria (8-10 cm).

Contracciones y dilatación del Cuello
Descenso
fetal y
parto
Alumbramiento
de la
Placenta

Fase latente Fase activa
1a 2a 3a 4a
Dilatación
Completa
Expulsión
del Producto
Expulsión de
la Placenta
Útero
Contraído
Trabajo de
Parto Activo
Aceleración
de la Dilatación
Dilatación
1.2 cm/h (6 h) nulíparas
1.5 cm/h (4 h) multíparas
Descenso
1 cm/h nulíparas
2 cm/h multíparas.
Hasta 20 h
Hasta 14 h
50 min
20 min
45 min
NULIPARAS
30 min
MULTIPARAS
NULIPARAS.
MULIPARAS.
0 cm
10
cm4 cm

2. Expulsión Fetal
Período que media entre la dilatación completa
del cuello uterino y la expulsión del feto.
Duración: 2 horas v/s 1 hora

2. Expulsivo Fetal
 Se inicia cuando la madre siente deseos de
pujar espontáneamente.
 Se constata por el tacto vaginal:
- Borramiento 100%
- Dilatación: 10cm (completa)

2. Expulsivo Fetal
 Multípara:
Duración mayor de 30 minutos.
 Primigesta:
Duración mayor de 1 hrs.
EXPULSIVO PROLONGADO

Duración de la Lp (Friedman)
Variable Nulíparas (h) Multíparas(h)
Fase Latente
Media 6.4 4.8
Límite superior 20.1 13.6
Fase Activa
Media 4.6 2.4
Vel. de dilatación (cm/h) 1.2 1.5
Segundo Período
Media 1 0.5
Límite superior 2.9 1.1

3.Alumbramiento
Período entre la expulsión del feto y la
expulsión de la placenta.
Duración: 45 min v/s 30 min

3.Alumbramiento
MECANISMO DE DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA
a) Baudelocque Schultze (80%)
b) Baudelocque Duncan (20%)

3.Alumbramiento
1. Desprendimiento localizado en el centro de la
placenta.
2. Hematoma retroplacentario
3. Inversión de la placenta
4. Expulsión por su cara fetal
Baudelocque Schultze

Desprendimiento localizado
del centro de la Placenta
Hematoma Retroplacentario

Desprendimiento por su
cara fetal
Inversión de la Placenta

3.Alumbramiento
Desprendimiento por el borde de la placenta.
La presión uterina completa la acción.
Expulsión por el mismo borde o cara materna
de la placenta.
Hemorragia previa.
Baudelocque Duncan

Desprendimiento por el borde
de la Placenta
La presión uterina completa
la acción anterior.

Expulsión por la cara materna
de la placenta

Signos de descenso
 Signo de Ahlfeld
 Signo de Kustner
 Signo de Strassman
 Signo de Fabre o del pescador

Signo de Ahlfeld
Si se coloca una pinza en el cordón al nivel de la Vulva,
esta desciende a medida que se desprende la placenta.

Signo de Küstner:
Signo de Kustner
Si se eleva el Fondo Uterino y la
pinza no se introduce en la vagina
se considera que la placenta está
desprendida.

Signo de
Strassman
Cuando se imprime un movimiento al Fondo Uterino
no repercute sobre la pinza.

Signo de Fabre o del pescador
Cuando se hace tracción sobre el cordón,
el útero no se mueve.

MEDIDAS GENERALES
1. Preparación de la Parturienta
2. Posición de la Parturienta
3. Controles Maternos
4. Controles Obstétricos
- Dinámica uterina
- Exploración vaginal
- Control del bienestar fetal

AMNIOTOMÍA
 Rotura artificial de las Membranas Ovulares.
 Se practica entre los 2-5 cm.
 Objetivo: Acortar la duración del Período de
Dilatación.
 Abrevia en un 28% la duración media
esperada en Período de Dilatación normal.

ANALGOANESTESIA
 Cuando se utilice analgesia será EV.
 Se administrarán dosis fraccionadas, y
suspenderlas cuando se prevea el
nacimiento en un tiempo de media hora.
 Si utilizamos la anestesia epidural
deberemos hacerlo a los 4 cm de
dilatación.

2. Expulsión Fetal
EPISIOTOMÍA
Período expulsivo:
El vértice de la cabeza asoma
por la vulva.

2. Expulsión Fetal
Protección del periné
durante las contracciones.
La protrusión de la cabeza
es cada vez más evidente.

2. Expulsión Fetal
Infiltración anestésica.
Se introducen los dedos índice
y medio para proteger al feto y
se realiza la episiotomía.

2. Expulsión Fetal
Comienza a salir la cabeza
lentamente protegiendo el
periné para evitar desgarros.
Salida de la cabeza fetal.

2. Expulsión Fetal
Comprobación de si existe una
vuelta del cordón alrededor del
cuello.
Se produce la rotación externa
de la cabeza: el feto "mira" la
pierna derecha de la madre.

2. Expulsión Fetal
Se completa la rotación
externa de la cabeza.
Coincidiendo con una CU se
tracciona hacia abajo para
ayudar a la salida del hombro
anterior.

2. Expulsión Fetal
Tracción en
dirección superior de
la cabeza hasta
lograr la
exteriorización del
hombro posterior.
Salida del resto del feto

2. Expulsión Fetal
Se procede a la ligadura y
sección del cordón
umbilical.

3.Alumbramiento
MANEJO ACTIVO
 Administración inmediata de Oxitocina
10 UI IM inmediatamente después del
alumbramiento (2-3 min).
 Pinzamiento y sección inmediata del
cordón umbilical.
 Si no se dá dentro de los 30 min,
diagnosticar Retención de Placenta.

Incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo
periodo de parto. Su reparación se denomina EPISIORRAFIA
OBJETIVO: Impedir los desgarros del piso pélvico y vulvo-vagino-perineales.
Secundariamente, se consigue abreviar la duración del período expulsivo, y,
disminuir la compresión de la cabeza del feto pretérmino durante el expulsivo
(disminuir morbilidad fetal)

INDICACIONES
FETALES
Macrosomía fetal, expulsivo prolongado,
occipito posterior, hipoxia fetal en
expulsivo, pretermino, podálica.
INDICACIONES
MATERNAS
Evitar desgarros vulvo-vagino-perineal,
abreviar el periodo expulsivo y la
intensidad de esfuerzos de pujo, parto
vaginal instrumentalizado, impedir
prolapso urogenital e incontinencia
urinaria

RELAJACIÓNY FLACIDEZ DEL PISO PELVICO
PISO PÉLVIO ELÁSTICO, SIN INMINENCIA DE
DESGARRO DURANTE PARTO
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS ACTIVAS
CONDILOMATOSIS FLORIDA CON EXTENSO
COMPROMISOVUVLOPERINEAL
FÍSTULAS RECTO-PERINEALES
ANTECEDENTES DE PERINEOPLASTIA
CANCER ANO-RECTAL

Incisión del rafé medio del periné
hasta las cercanías del ano
 Corte desde la horquilla vulvar
en dirección del isquión

MUSCULOS QUE SE
INCIDEN EN UNA
EPISIOTOMIA:
(1)CONSTRICTOR DE LA BULBA
(2)BULBOCAVERNOSO
(3) ISQUICAVERNOSO
(4)TRANSVERSO SUPERFICIAL
(5)ESFINTER ANAL EXTERNO
(6)ILEOCOCCIGEO

VENTAJAS INCONVENIENTES
FACIL DE REALIZAR
DESGARRO DE ESFINTER ANALY
RECTO
NO INCIDE LINEAS MUSCULARES
FACIL DE REPARARY CICATRIZAR
ESCASO DOLORY DISPAREUNIA
BUEN RESULTADO ANATOMICO

VENTAJAS INCONVENIENTES
PROPORCIONA BUEN
ESPACIOVAGINAL
INCIDE HACES MUSCULARES
MAYOR PERDIDA HEMATICA
BAJA FRECUENCIA DE
DESGARROS DE 3ºY 4º
MAYOR DOLORY DISPAREUNIA
PEOR RESULTADO ANATOMICO
CICACRIZACION MAS DIFICIL

El momento oportuno es la cabeza fetal es visible en el introito vulvar,
en un diámetro de 3-4 cm.
Es recomendable realizar el corte un poco antes de la contracción
siguiente de manera que las manos estén libres para ejecutar maniobras
de protección al periné y desprendimiento de presentación fetal
Si se realiza de forma tardía : elongación, estiramiento y lesión músculo-
nerviosa.
Si se realiza de forma precoz aumenta la hemorragia, sobre todo si es
medial-lateral

Reparación del periné
Se realiza después del periodo de
alumbramiento
2 principios: paciente hemodinámicamente
estable y episiotomía bien hecha
Adecuada anestesia: lidocaína 1% 8-10 cc
Se prefiere sutura reabsorbibles como
Catgut crómico

Localizar el ángulo interno del corte e iniciar sutura con CC 2/0.
Suturar con CC 2/0, puntos separados el plano muscular.
Suturar con CC 2/0, surget cruzado la mucosa vaginal, haciendo
coincidir carúnculas mirtiformes.
Afrontar planos subdermicos con CC 2/0, surget continuo.
Suturar piel con CC 2/0, puntos separados.

Se localiza el angulo interno del corte donde se inicia la sutura.
Se afronta el plano muscular con CC 2/0 puntos separados.
Se sutura mucosa vaginal con CC 2/0, surget cruzado, coincidir
carúnculas mirtiformes.
Se afrontan tejidos subdermicos con surget continuo de CC 2/0
Se sutura piel con CC 2/0, puntos separados invertidos

INMEDIATAS
DESGARROS
SANGRADO
HEMATOMAS
DOLOR PERINEAL
MEDIATAS
INFECCIONES
DEHISCENCIA
GRANULOMAS
TARDIAS
FIBROSIS
FISTULAS

1º GRADO LESION DE PIEL PERINEAL
2º GRADO LESION DE MUSCULOS DEL PERINE SIN AFECTAR ESFINTER ANAL
3º GRADO
LESION
DEL
ESFINTER
ANAL
3a LESION DEL ESFINTER EXTERNO <50%
3b LESION DEL ESFINTER EXTERNO >50%
3c LESION DEL ESFINTER EXTERNO E INTERNO
4º GRADO LESION DEL ESFINTER ANALY MUCOSA RECTAL

Conjunto de movimientos que realiza el feto
al salir al exterior a través del canal de parto
Cambio de actitud y rotaciones del feto
Los movimientos dependen de la
presentación, posición y variedad de
presentación

Indica la relación que guarda entre si, las
diversas partes del feto (cabeza, tronco y
extremidades)
En reposo, el feto adopta, una actitud en flexión
universal: cabeza flexionada sobre el pecho,
miembros superiores flexionados y cruzados
delante de tórax, muslos flexionados sobre el
abdomen y piernas flexionadas sobre los muslos

Relación entre eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal del útero.
Puede ser longitudinal, transversa u oblicua.
El 99% de los embarazos de término la situación del
ovoide fetal es longitudinal.
Existen 3 situaciones posibles:
Situación Longitudinal (99.5% de casos)
Situación transversa (0.25% de los casos)
Situación oblicua (0.25% de los casos)
La situación oblicua es inestable y siempre se convierte
en longitudinal o transversa en el transcurso del parto.

Es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis
y puede ser: cefálica, de nalga, de hombro, fúnica y compuesta.

Para que el parto sea normal, es preciso que el feto ofrezca sus menores
diámetros a los mayores de la pelvis materna.
Debido a que los diámetros mayores de la pelvis varían de acuerdo a los
diversos planos, el feto debe seguir una serie de movimientos de adaptación y
acomodación llamados “movimientos cardinales del parto”, que son los
siguientes.

Objetivo General:
 Que el feto atraviese el canal del
parto y salga al exterior.
 Esto se consigue gracias al
Encajamiento, Descenso y
Desprendimiento.

OBJETIVOS DE CADA MOMENTO:
 ENCAJAMIENTO: que el DBP atraviese el estrecho superior de la pelvis
materna (I plano de Hodge)
 DESCENSO: que el feto avance, progrese y atraviese el canal del parto
 DESPRENDIMIENTO: que la presentación (y el feto) salga al exterior. Para
lograr lo anterior, cada momento debe realizar sus respectivos movimientos.

Se considera que la cabeza fetal está
encajada, cuando el diámetro biparietal del
feto está a nivel del estrecho superior y la
parte más saliente del ovoide fetal llega
escasamente al nivel de las espinas ciáticas.
El encajamiento sucede en las últimas
semanas del embarazo o puede no ocurrir
hasta una vez iniciado el trabajo de parto.
La forma de encajamiento más frecuente es
en OIIA por ser los diámetros oblicuos los
mayores del estrecho superior y por la
posición del recto a la izquierda

Se produce en todos los pasos del mecanismo del parto y es la condición
indispensable para que suceda.
Depende, fundamentalmente, de la contracción uterina que ejerce presión
directa sobre el polo fetal que esté en el fondo, de la contracción de los
músculos abdominales y del diafragma y, en menor grado, de la presión del
líquido amniótico y de la extensión y estiramiento del feto.
En las nulíparas sucede primero el encajamiento y luego el descenso, mientras
que en las multíparas el descenso comienza conjuntamente con el encajamiento.

La cabeza tal como se encajo (diametro
oblicuo izquierdo) – baja hasta llegar al
“piso de la pelvis” (musculo elevador del
ano, espinas ciáticas – III plano de Hodge)
Generalmente el descenso es: sinclitico,
pero también puede ser asinclitico
anterior o posterior

La expulsión de la cabeza es seguida
por la expulsión de los hombros,
primero el anterior, que aparece por
debajo del pubis y luego el posterior, que
distiende el periné.
A continuación ocurre la expulsión del
resto del cuerpo

Movimiento en “cornada”,
avanza y retrocede luego de
cada contracción y pujo
Cabeza en occipito-pubica
Hay oposicion de la vagina,
vulva y perine
El perine se abomba y el
ano se abre.

Cuando se logra un buen hipomolicion
del occipucio debajo del pubis:
 Inicia el desprendimiento
 En el perine aparecen los
parietales, fontanela mayor.
 Cabeza coronando (raíz de la nariz
en contacto con el cóccix)
 Sale el resto de la cabeza
 Cara mirando al suelo (occipucio
en dirección al pubis)

Restitución: Movimiento
espontáneo que hace que la cabeza
recupere su relación anatómica
con los hombros
Diámetro biacromial es
perpendicular al diámetro occipito-
frontal
Es un movimiento horario de
45º

La realiza una vez que los
hombros realizan su rotación
interna
Es un movimiento horario de 45º.

1. Obstetricia. Williams . Cunningham ET AL .Aut.
Edicion N°: 22° 2006.

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