2. ESTADISTICA EN CIRUGIA
PLÁSTICA
La mortalidad en cirugia plástica en algunas series es de 1 en 5000 pacientes ( ASA
I - ASAII ), cifra desalentadora
- EL procedimiento quirúrgico mas frecuente es la liposucción seguido de implante
mamario, blefaroplastia, abdominoplastia y rinoplastia
- Liposucción representa 1/5 ( 20%) de todas las cirugias estéticas sin embargo
produce el 90 % de complicaciones y mortalidad
- El 80% de las complicaciones asociadas a la liposucción son prevenibles
4. CASO CLÍNICO
- Paciente mujer 41 años Talla 1,53 Metros 65 Kg : IMC 28.67
- Antecedentes: Medicación habitual ACO orales, Cesareada anterior 1 vez
- Exámenes de laboratorio: Hb 13,5 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para liposucción de tronco que incluía brazos
- Tiempo quirúrgico 3 horas 30 Minutos
- Anestesia epidural conductiva D10-D11 30 ml de Lidocom 2% más Buvipacaina al 0,5%
- Volumen infiltrado para procedimiento 6 litros ( epinefrina 1 y 1/2 ampolla x litro ) y se utilizaron
para complemento de anestesia 6 frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 6 litros
- Solución salina endovenosa ………
5. CASO CLÍNICO
- Paciente mujer 22 años Talla 1,62 Metros Peso 60 Kg : IMC 22.90
- Antecedentes: Cesareada anterior 3 veces - Colelap -Histerectomia Ultima cirugía más de 1
año
- Med.habitual : Clonazepam
- Exámenes de laboratorio: Hb 14.9 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para lipoabdominoplastia
- Tiempo quirúrgico 4 horas
- Anestesia general balanceada
- Volumen infiltrado para procedimiento 3 litros ( epinefrina x litro ) y se utilizaron para
complemento de anestesia 2 frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 2,5 litros
- Solución salina endovenosa ………
6.
7. CASO CLÍNICO
- Paciente mujer 78 años Talla 1,62 Metros Peso 82 Kg : IMC 31.2
- Antecedentes pat: alcohol 3 veces por semana desde los 28 años, fuma: 10 cigarrillos por dia pero
ya dejo hace 1 año
- Antecedentes pat: - Colelap - Ultima cirugía más de 1 año
- Med.habitual : Clonazepam
- Exámenes de laboratorio: Hb 10.7, plaq: 230, tgo: 180, tgp:220 Perfil Coagulación normal, bilurrubi
alt: d: 3.5, bi: 1.9, urea: 25, creat: 1.2, albumina 2. glucosa: 180
Rq: ii, riesgo neumologico moderado
- Programado para RM de abdomen con contraste
asa
Pa: 100/55, fc: 62, sato2: 96%
- sedacion con fentanilo y midazolam
-inicialmente se coloca fentanilo 120 mcg ev, + midazolam 2 mg ev paciente no coloboraba motivo por
el cual se coloca 2 mg mas de midazolam. Al alta paciente presenta somnolocia he hipotencion,
familiar que lo acompaña refiere que hace 1 mes px se ha estado cansando mas de lo normal al subir
sus escaleras
8. TECNICA SECA: Se retira grasa corporal sin infiltración de
ninguna solución, con la limitación que el 1/3 de lo aspirado es
sangre, por tanto : tope de aspiración 1500 cc
LIPOSUCCIÓN
9. En 1987 KLEIN propone una solución para infiltración
01 litro de cloruro de sodio
500-1000 mg de lidocaina
10 cc de Bicarbonato de Sodio
01 mg de adrenalina
SOLO 5% DE LO
ASPIRADO SE
CONSIDERA PÉRDIDA
SANGUÍNEA
10. KLEIN genera un antes y
un después en la
Liposucción
TECNICA HUMEDA: Similar a
lo anterior con pequeños
volúmenes infiltrados menor a
lo extraído
TECNICA SUPERHÚMEDA:
Relación 1:1
TECNICA TUMESCENTE:
Relación 3:1
11. LIPOSUCCIÓN
CIRUGIAS MAYOR
COMPLEJIDAD Y TIEMPO
QUIRURGICO
USO DE LIDOCAINA Y
EPINEFRINA
USO DE VOLUMENES ALTOS
DE INFILTRACION
KLEIN genera un antes y
un después en la
Liposucción
12. COMPLICACIONES
2.- Intoxicación por
anestésicos locales
4.- Hipotermia
3.-Edema agudo de
pulmón
1.- TVP y TEP
CIRUGIAS MAYOR
COMPLEJIDAD Y TIEMPO
QUIRURGICO
USO DE
LIDOCAINA Y
EPINEFRINA
USO DE VOLUMENES
ALTOS DE INFILTRACION
5.- Taquicardia e
hipertensión
13. ESTADISTICA EN LIPOSUCCIÓN
25-40 % de las muertes en cirugía plástica están asociadas a TVP Y TEP
- El 60% de los cirujanos plásticos no hacen tromboprofilaxis
- Sin considerar el TEP , 70% de los pacientes fallecieron en la primera noche
del postoperatorio, se considera por intoxicación por lidocaína
- 10% de pacientes fallecieron en domicilio asociado a balances hídricos
mayores de 4 litros
14. 1.- PREVENCIÓN DE TVP Y TEP
PREMISA
Lo difícil es convencer al cirujano de la importancia y llevarla a
cabo
La prevención del desarrollo de TVP yTEP no es difícil
15. DR DAVIDSON EN BASE AL ESQUEMA DEL DR
CAPRINI (PUBLICADO EN EL CHEST 2012) HA
DESARROLLADO UN ESQUEMA Y ALGORITMO
ESTABLECIENDO PUNTUACIONES Y VALORACIÓN DE
RIESGO PARA TVP Y TEP
16. NIVELES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO EN
PACIENTES SIN TROMBOPROFILAXIS
17. PUNTUACIÓN DE CAPRINI
1 PUNTO
¿QUE FACTORES DE RIESGO SON LOS
QUE CONTRIBUYEN A LA PUNTUACIÓN ?
2 PUNTOS
3-4 PUNTOS
>5 PUNTOS
18. CASO CLÍNICO
- Paciente mujer 41 años Talla 1,53 Metros 65 Kg : IMC 28.67
- Antecedentes: Medicación habitual ACO orales, Cesareada anterior 1 vez
- Exámenes de laboratorio: Hb 13,5 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para liposucción de tronco que incluía brazos
- Tiempo quirúrgico 3 horas 30 Minutos
- Anestesia epidural conductiva D10-D11 30 ml de Lidocom 2% mas Buvipacaina al 0,5%
- Volumen infiltrado para procedimiento 6 litros ( epinefrina 1 y 1/2 ampolla x litro ) y se utilizaron para
complemento de anestesia 6 frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 6 litros
- Solución salina endovenosa ………
19. Factores
de riesgo del
tromboembolismo
1 + 1 + 1 + 2
= 5 puntos
Paciente mujer
- 1,53m
- 65 kg
Antecedentes:
Programado para liposucción tronco
incluye brazos
30 minutos
Anestesia epidural
Anticonceptivos orales
- IMC 28.67
- 41años
Tiempo quirúrgico 3 horas
21. CASO CLÍNICO
- Paciente mujer 22 años Talla 1,62 Metros Peso 60 Kg : IMC 22.90
- Antecedentes: Cesareada anterior 3 veces - Colelap -Histerectomia Ultima cirugía más de 1
año
- Med.habitual : Clonazepam
- Exámenes de laboratorio: Hb 14.9 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para lipoabdominoplastia
- Tiempo quirúrgico 4 horas
- Anestesia general balanceada
- Volumen infiltrado para procedimiento 3 litros ( epinefrina x litro ) y se utilizaron para
complemento de anestesia 2 frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 2,5 litros
- Solución salina endovenosa ………
22. Factores
de riesgo del tromboembolismo
2
= 2 puntos
Paciente mujer
- 22 años
- 1,62m
- 60 kg
- IMC 22.90
- Antecedentes: Cesareada anterior 3
veces - Colelap -Histerectomia Ultima
cirugía
mas de 1 año
- Programado para lipoabdominoplastia
Anestesia general
Tiempo quirúrgico 4 horas
25. FACTORES RIESGO ASOCIADOS
LAS CIRUGIAS COMBINADAS
GINECOLOGICAS CON
ABDOMINOPLASTIA
PACIENTES QUE SE SOMETEN A
LIPOINYECCIONES GLUTEAS
ANTECEDENTE PACIENTE CON
CUADRO DE COVID MODERADO A
SEVERO
LLEGAR CIUDADES GRAN ALTITUD
(MAYOR 2000 MTS) 2 O MENOS DIAS
ANTES DE LA CIRUGIA
PACIENTE POSTOPERADO DE
BYPASS GASTRICO O SIMILAR
26. 2.- INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS
LOCALES
- Paciente mujer 41 años Talla 1,53 Metros 65 Kg : IMC 28.67
- Antecedentes: Medicación habitual ACO orales, Cesareada anterior 1 vez
- Exámenes de laboratorio: Hb 13,5 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para liposucción de tronco que incluía brazos
- Tiempo quirúrgico 3 horas 30 Minutos
- Anestesia epidural conductiva D10-D11 30 ml de Lidocom 2% mas Buvipacaina al 0,5%
- Volumen infiltrado para procedimiento 6 litros ( epinefrina 1 y 1/2 ampolla x litro ) y se utilizaron para complemento
de anestesia 6 frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 6 litros
- Solución salina endovenosa ………
2400/65=37 MG/KG
2400 MG
27. INTOXICACION POR ANESTESICOS
LOCALES
Klein determino que dosis de lidocaina 35mg/kp SC obtenía niveles plasmaticos entre
0,8-2,7 mcg/ml a las 11 horas (pico máximo), concentración menor de 5 mcg/ml que se
consideran dentro de margen de seguridad
Metabolismo de lidocaina es hepática (citocromo P450), considerar drogas de uso
crónico que puedan competir y disminuir su metabolismo (Ciprofloxacina,
cimetidina, eritromicina, amiodarona, ketoconazol, fluconazol)
2400/65=37 MG/KG
31. RATIO INTRAOPERATORIO FLUIDOS
Un RIF de 2 para lipos menores de 4 litros es seguro
Un RIF de 1,2 para lipos mayores de 4 litros es seguro
32. - Paciente mujer 41 años Talla 1,53 Metros 65 Kg : IMC 28.67
- Antecedentes: Medicación habitual ACO orales, Cesareada anterior 1 vez
- Exámenes de laboratorio: Hb 13,5 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para liposucción de tronco que incluía brazos
- Tiempo quirúrgico 3 horas 30 Minutos
- Anestesia epidural conductiva D10-D11 30 ml de Lidocom 2% mas Buvipacaina al 0,5%
- Volumen infiltrado para procedimiento 6 litros ( epinefrina 1 y 1/2 ampolla x litro ) y se utilizaron para
complemento de anestesia 6 frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 6 litros
- Solución salina endovenosa ……
CASO CLÍNICO
RIF SI LIPO MAYOR DE 4 LITROS ES
1,2
EGRESOS: 6 LITROS POR 1,2= 7,2
INGRESOS: VOLUMEN INFITRADO (6
LITROS)
INGRESOS: VOLUMEN
ENDOVENOSO (1,2 LITROS)
33. CASO CLÍNICO
- Paciente mujer 45 años Talla 1,62 Metros Peso 60 Kg : IMC 22.90
- Antecedentes: Cesareada anterior 3 veces - Colelap -Histerectomia Ultima cirugía
mas de 1 año
Med.habitual : Clonazepam
- Exámenes de laboratorio: Hb 14.9 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para lipoabdominoplastia
- Tiempo quirúrgico 4 horas
- Anestesia general balanceada
- Volumen infiltrado para procedimiento 3 litros ( epinefrina x litro ) y se utilizaron para complemento de anestesia 2
frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 2,5 litros
- Solución salina endovenosa ………
EGRESOS: 2,5 LITROS POR
2= 5
INGRESOS: VOLUMEN INFITRADO (3 LITROS)
RIF SI LIPO MENOR DE 4 LITROS ES 2
INGRESOS: VOLUMEN ENDOVENOSO ( 2 LITROS)
34. 4.- HIPOTERMIA
La hipotermia incrementa la morbimortalidad
en pacientes sometidos a liposuccion
1.-Altera el perfil de coagulación ocasionando
mayor sangrado
3.-En casos extremos arritmias ventriculares e infarto de
miocardio
2.- Aumenta el riesgo de infección y retraso en la
cicatrización de las heridas
35. Medidas sugeridas para prevenir hipotermia
1.- Calentamiento de fluidos infiltrados ROMPER
PARADIGMAS y endovenosos
3.-idealmente uso de mantas térmicas en el intra y
postoperatorio
2.- Aire Acondicionado máximo en quirófano
22 grados
4.- Precalentamiento del paciente antes del ingreso
a SOP
36. 5.- EVENTOS CARDIOVASCULARES
ASOCIADAS AL USO DE LA EPINEFRINA
La adrenalina usualmente asociada a la liposucción es bien tolerada dada su infiltración
en tejido graso, sin embargo el pico de su efecto es a las 5 horas: efectos adversos
usuales son taquicardia e hipertensión que en personas susceptibles puede condicionar
alteraciones CV
DOSIS SEGURA DE ADRENALINA 0,07 MG-KP
37. CASO CLÍNICO
- Paciente mujer 41 años Talla 1,53 Metros 65 Kg : IMC 28.67
- Antecedentes: Medicación habitual ACO orales, Cesareada anterior 1 vez
- Exámenes de laboratorio: Hb 13,5 Perfil Coagulación Normal Resto OK
- Programado para liposucción de tronco que incluía brazos
- Tiempo quirúrgico 3 horas 30 Minutos
- Anestesia epidural conductiva D10-D11 30 ml de Lidocom 2% mas Buvipacaina al 0,5%
- Volumen infiltrado para procedimiento 6 litros ( epinefrina 1 y 1/2 ampolla x litro ) y se utilizaron para complemento
de anestesia 6 frascos de lidocaina al 2%
- Volumen extraído 6 litros
- Solución salina endovenosa ………
RECOMENDACION UTILIZAR MAXIMO 01 AMPOLLA DE
ADRENALINA POR LITRO DE SUERO FISIOLÓGICO
9/65= 0,13
38. ¿QUÉ ANESTESIA LE PONGO?
Coordinación con el cirujano
Costos asociados
Preferencia del paciente: Persuasión ( Visita preanestésica)
Tiempo quirúrgico
Balancear dominio de técnica con beneficio para el paciente
39. Anestesia general
Principal ventaja control de vía aérea y
confort del paciente
Mayor incidencia de hipotermia y de
Trombosis venosa profunda
Costos altos
40. Anestesia regional
Anestesia Epidural única continua vs
doble punción
Espinal (inconvenientes) Hemodinamia asociado a
cambios de posición, cefalea ( uso de 27 Whitacre) ,
no útil cirugías prolongadas
Volumenes de anestésico epidural
41.
42. ¿La liposucción podría ser ambulatoria ?
Respeto de manejo de lidocaina,
epinefrina y solución endovenosa
Bibliografia refiere posible para lipos
menores de 4 litros
Adecuado manejo del dolor
postoperatorio
43. ¿Es posible hacer liposucción con anestesia
local mas sedación ?
400 mg en 200 ml necesita sedación
solo para infiltración inicial
Concentración de lidocaina 1gr en
1litro ( 2 frascos y medio de lidocaina
al 2%) bajo sedación continua
44. MEDIDAS PARA DISMINUIR LA
MORTALIDAD EN CIRUGIA PLÁSTICA
1.- Profilaxis contra TVP y TEP
2.- Comunicación con cirujano para manejo correcto de fluidos
endovenosos, lidocaina y epinefrina a utilizar
3.- Evitar la utilización de dosis altas de lidocaina
4.- Hospitalizar a todas las pacientes que se realizan liposucción y se
retira mayor de 4 litros
46. ENFOQUE PREVENTIVO DE
LAS COMPLICACIONES
ALTERNATIVAS
MEDICAMENTOSAS
TIPO DE ANESTESIA A
UTILIZAR
¿QUE COMPLICACIONES
ESPERAMOS ?
IDENTIFICACIÓN PACIENTE
PROBLEMA
EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
MANEJO PERIOPERATORIO
CIRUGIA
FACIAL
52. ESCENARIO CLÍNICO
- Paciente mujer de 72
años
- Hipertensión bien
controlada
- Consulta por
levantamiento de mama
adicional
- IMC 30
Paciente varón 56
años
Diabético
Fumador
IMC 23
Apnea del sueño
Hipertensión con tx
irregular
53.
54.
55.
56. ESCENARIO CLÍNICO
- Paciente mujer de 72
años
- Hipertensión bien
controlada
- Consulta por
levantamiento de
mama adicional
- IMC 30
Paciente varón
56 años
Diabético
Fumador
IMC 23
Apnea del sueño
Hipertensión con tx
irregular
59. PREVENCIÓN DE HEMATOMA
ESTRATEGIAS:
- UTILIZACIÓN PROTOCOLOS DE MANEJO
DE HIPERTENSION
- TRATAMIENTO PREVENTIVO DE
NÁUSEAS Y VOMITOS
POSTOPERATORIOS
- USO DE PROTOCOLO ANESTESICO CON
OBJETIVOS CONCRETOS
71. SOLUCIÓN UTILIZADA
Lidocaína al 0,2%-Adrenalina
al1:1200,000
60 ml de lidocaina al 2%
540 ml de solución salina
9 ml de bicarbonato
0,5 mg (1/2 ampolla) de adrenalina
79. SELECCIÓN DEL PACIENTE
1.- Paciente varón
2.- Antecedente de hipertensión
3.- Antecedente de enfermedad pulmonar
4.- Consumo de Tabaco
5.- Apnea obstructiva del sueño
PACIENTE DIFICIL
80. PROTOCOLO DE ANESTESIA
ANESTESIA
LOCAL MAS SEDACION
CONCIENTE
(MAC)
ANESTESIA GENERAL
(ENDOVENOSA VS
INHALATORIA)
(AG)
- ELECCIÓN DADA POR EL
PACIENTE (INFORMACIÓN)
- CONFORT DEL CIRUJANO
81. VENTAJAS O DESVENTAJAS
MAC
- Evita manejo invasivo de la vía aérea
- Menor posibilidad de Hipertermia Maligna
- Menor posibilidad de emergencia brusca de la
anestesia
- Menor incidencia de PONV
- Menor incidencia de TVP
EL NIVEL DE SEDACION DEBE SER
COORDINADO CON TODO EL EQUIPO
QUIRURGICO
AG
- Amnesia
- Protege vía aérea del paciente
- Asegura adecuado intercambio de gases
- Abolición de movimientos bruscos del
paciente.
- Evita la distracción del cirujano
82. MAC (ANESTESIA LOCAL MAS SEDACIÓN
CONCIENTE)
1.- Desafio
2.- Conocimiento de los niveles de estimulación dolorosa
3.- Apreciación de perfil farmacocinético y farmacodinámico
de drogas
4.- Conocimiento de los efectos sinérgicos y aditivos de las
drogas administradas
5.- Considerar variabilidad de respuesta de cada paciente.
ALTO NIVEL DE VIGILANCIA
84. MAC ( SEDACIÓN EN BOLOS)
Midazolam: Titulación progresiva considerar periodo de
Histeresis ( tiempo de efecto máximo) y variabilidad de respuesta
individual ( no hay dosis preestablecida ir titulando )
EL PRINCIPAL ENEMIGO
DE LA SEDACIÓN ES EL
TIEMPO
85. MAC ( SEDACIÓN CONTINUA )
1.- Remifentanil: Infusión de 0,05-0,08
mcg/kg/min tolerado paciente despierto con concentración
final de 1,3 a 2 ng/ml en 30 a 40 minutos ( disminuir ancianos)
2.- Propofol: Infusión de 20-50 mcg/kg/minuto
titular porgresivamente( disminuir ancianos)
IDEAL MONITOREO BIS
DESVENTAJA DE NECESIDAD DE OXIGENO PERMANENTE POSIBILIDAD DE *FUEGO¨
86.
87. ANESTESIA GENERAL
- IOT considerar dispositivos VAD
- Remifentanil droga de elección para
mantenimiento estabilidad hemodinámica
- 4 problemas a considerar:
* Profilaxis PONV
* Revertir HTA de rebote.
* Suavizar la emergencia de la anestesia
* Prevención de TEP
88. ANESTESIA GENERAL
* Suavizar la Educción de la anestesia
- AGB Remifentanil 0,08-0,1 mcg/kg/min
( 2,3 - 2,9 ng/ml)
- AGEV Remifentanil 0,06-0,07 mcg/kg)min
( 2,1 ng/ml)
* Revertir HTA de rebote
- Labetalol de 0,1 a 0,3 mg/kg
* Profilaxis PONV
- Ataque multimodal: Dexametasona 8-10
mg
Ondasentrón, Parches de escopolamina
93. * Prevención de TEP
ANESTESIA GENERAL
1.- Sedación mas anestesia local minimiza la probabilidad de TVP-TEP.
2.- La Cirugia combinada que incrementa los tiempos quirúrgicos se
correlaciona con aumento de la incidencia.
3.- La utilización de HBPM se correlaciona mas a sangrado postoperatorio que
utilidad preventiva.
4.- Los dispositivos de compresión intermitente de MMII son de mayor
aceptación en anestesia para ritidectomia
94. RESUMEN:
1. CLONIDINA V.O. 45 MINUTOS
2. APROPIADA SELECCION DEL PACIENTE Y PREPARACION
3. SOLUCION TUMESCENTE?
4. DISMINUIR CONCENTRACION DE ADRENALINA
5. OBJETIVOS COMUNES INDEPENDIENTE DE TECNICA ANESTESICA O DROGAS
UTILIZADAS
6. MANEJO AGRESIVO DE LA HIPERTENSION PRE-INTRA Y POSTOPERATORIA
7. SEDACION EV CON DROGAS FACILMENTE TITULABLES CON VIGILANCIA ESPECIAL
8. ANESTESIA GENERAL PREFERIR TIVA EVITAR OXIDO NITROSO
9. PREVENCION PONV, HIPERTENSION DE REBOTE Y EDUCCION BRUSCA DE LA
ANESTESIA
10. MINIMIZAR USO DE OPIOIDES
11. VOLUMENES INFUNDIDOS BAJOS EVITAR DISTENSION VESICAL
11.- UTILIZACION DE SISTEMA DE COMPRESION INTERMITENTE DE MIEMBROS
INFERIORES
95. SEDACIÓN OTROS PROCEDIMIENTOS
Rinoplastia: anestesia topica en mucosa, considerar acido
tranexamico vía oral 3 días previos a la cirugía,
reforzamiento analgesia osteotomia
Blefaroplastia considerar posibilidad
reflejo vagal en tracción de bolsas en
parpados mayor intensidad inferiores
Implante mamario (Subglandular o retromuscular)
profundizar anestesia inicio bloqueo (IC), bolsillo e introducción de
prótesis
96. ANESTESIA Y CIRUGIA PLASTICA
PIEDRA ANGULAR DEL EXITO Y DISMINUCION DE
COMPLICACIONES ES UN TRABAJO COORDINADO, EN
EQUIPO DE CIRUJANO PLASTICO, ANESTESIOLOGO Y
PERSONAL DE APOYO
