Manejo de dolor

1. MANEJO DEL DOLOR
POSTOPERATORIO
MR1. ANGELA VICTORIA BARRIENTOS CAYO
TERAPIA DEL DOLOR

2. DEFINICION:
El dolor agudo
postoperatorio
(DAPO) se
define como:
Un dolor de inicio
reciente
Duración limitada
Por estimulación
nociceptiva o
neuropática
Sobre los tejidos y
órganos,
Resultantes de la
intervención
quirúrgica directa o
indirecta.

3. FISIOPATOLOGIA:
Dos mecanismos
Mecanismos directos: Por sección de
terminaciones nerviosas.
Mecanismos indirectos:
Por liberación de
sustancias algógenas que
sensibilizar los
nociceptores encargados
de procesar la sensación
de dolor.

4. CUADRO CLINICO:
Tiene características del
dolor nociceptivo
somático o dolor
neuropático (vasculares
y neuroquirúrgicos)
Cuando esto ocurre,
estos signos suelen
estar ya presentes
antes de la intervención.

5. EVALUACION DEL DOLOR AGUDO
POSTOPERATORIO - ESCALAS DE MEDICION:
La analgesia y
sedación deben
evaluarse por
separado, a pesar
de su
interdependencia.
Estas se aplican
según la edad, el
estado de
conciencia,
sedación, nivel de
educación, la
capacidad de
comunicación y
expresión del
paciente.

6. ESCALAS DE MEDICION:
En pacientes adultos
despiertos o sedación
ligera:
Escala Verbal Descriptiva.
(EVD)
Escala Numérica.(EN)
Escala Visual Análoga. (EVA)
Escalas de dolor de expresión
Facial de Wong-Baker
En pacientes pediátricos:
Escala conductual de FLACC.
29. En niños de 1 mes a 4
años.
Escalas de dolor de expresión
Facial de Wong-Baker. En
niños de 4 a más años.
En pacientes con
imposibilidad para
comunicarse
expontáneamente:
Escalas de dolor de expresión
Facial de Wong-Baker.
Escala conductual de
CAMPBELL: En Pacientes con
alteración del sensorio,
sedación profunda o
intubados.

7. ANALGESIA MULTIMODAL O
BALANCEADA:
Consiste
en
combinar
dos o más
fármacos
con efectos
sinérgicos
Que
actúen a
diferentes
niveles
(SNC/SNP)
Por
diferentes
mecanismo
s de acción
Evitar la
estimulació
n y
transmisión
del dolor
Analgesia
eficaz con
una
disminució
n de las
reacciones
adversas.

8. 1. ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS:
Presentan un “efecto techo” (aunque se incremente la dosis no se consigue mejorar la
acción analgésica).
Asociar dos AINES no mejora la analgesia, pero sí puede aumentar la toxicidad.
Sinergizan la analgesia opioide, reduciendo la náusea y el vómito hasta un 32% de los
casos.
Los AINES se usan como parte del manejo del dolor postoperatorio por su efecto
ahorrador de opioides.

9. 1. ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS:
• Su uso indicado
solo en el ámbito
hospitalario.
• Dosis 0,5 -2
mg/kg/día cada 6-
8 horas.
KETOROLACO:
• Efecto analgésico,
relajante sobre la
musculatura
lisa(antiespasmódica)
• Dosis: 30-40 mg/kg
cada 6-8 horas.
METAMIZOL:
• Efecto
antiinflamatorio es
escaso, Su dosis
habitual es de 1 g
cada 6 horas.
PARACETAMOL:
• Actividades analgésicas
y antipiréticas.
• Su dosis es de 0,5-3
mg/kg/día repartidos en
2-4 dosis.
• Máximo de 150 mg/día.
DICLOFENACO:

10. 2. INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
CICLOOXIGENASA 2
Igual eficacia
analgésica sin
los efectos
secundarios
de los AINE.
Tienen
escasas
indicaciones
en el dolor
agudo
postoperatorio.
celecoxib,
etoricoxib,
lumiracoxib,
parecoxib y
rofecoxib.

11. 2. OPIOIDES:
Los opioides, solos o, mejor, combinados con
AINE, son la base del tratamiento del dolor
severo.
Vía
intravenosa:
Es la de
elección,
bolos, y en
infusión
continua.
Vía
intramuscular:
puede ser
dolorosa.
Vía
subcutánea:
Se tiende a
evitar en el
período
postoperatorio.
Vía transdérmica:
poca utilidad en el
período
postoperatorio,
inicio de acción es
lento y su efecto
demasiado
prolongado.
Vía epidural:
De gran
utilidad,
mórfinicos con
anestésicos
locales.

12. TRAMADOL:
Opioide débil, útil en el
control del dolor
postoperatorio
moderado.
Su potencia clínica es
una décima parte de la
morfina.
Puede originar
náuseas, vómitos,
sedación, sequedad de
boca y confusión en
pacientes ancianos.
Dosis de 0.5mg a 2
mg/k/dosis.
Dosis máxima al día
400mg.

13. CODEINA:
Opioide débil de
pocos efectos
secundarios.
Dosis: 30 mg c/4-6 h.
Dosis máxima diaria
de codeína no debe
superar 240 mg.

14. MORFINA:
Dolor
postoperatorio
severo.
Su tiempo de vida
media es
aproximadamente 4
horas.
La vía renal es la
principal ruta de
eliminación.
La dosis IV= 0.1 mg/k en
pacientes adultos y se
reduce a 0.05 mg/k en
mayores de 60 años o
en presencia de
comorbilidades.

15. MEPERIDINA:
Petidina
Opioide fuerte y se
ubica en el tercer
peldaño de la
escalera analgésica.
No se recomienda
usar por más de 48
horas.
Dosis de 25-50 mg
intravenosa.

16. FENTANILO:
Dosis de 0.5 -1 ug
x Kg, lento diluido
Su concentración
plasmática máx
para analgesia se
alcanza en
aproximadamente
5 minutos
después de su
administración
EV.
Comparado con
Morfina tiene un
efecto analgésico
100 veces más
potente.

17. 3. ANESTESICOS LOCALES:
Pueden utilizarse solos o
combinados para el
tratamiento del dolor
agudo.
Estos fármacos actúan
bloqueando el canal de
Na e impidiendo la
transmisión del potencial
de acción a lo largo de
los nervios sensitivos.
Este bloqueo de la
conducción es
particularmente eficaz
para el dolor periférico
bien localizado
Su mayor limitación es la
corta duración de su
acción cuando se
administra una dosis
única.

18. VIAS DE ADMINISTRACION:
a)Infiltración de la
herida quirúrgica:
Puede tener alguna
utilidad como analgesia
adyuvante en el periodo
postoperatorio.
Se han propuesto
técnicas para permitir la
administración
prolongada de
anestésicos locales
mediante catéteres.

19. VIAS DE ADMINISTRACION:
b)Bloqueos
nerviosos
periféricos
Bloqueo de
plexos
nerviosos.
Analgesia
epidural.

20. LIDOCAINA:
Bloquea la
propagación del
impulso nervioso
impidiendo la
entrada de iones
Na + a través de
la membrana
nerviosa.
Se utiliza a dosis
que varían según
la respuesta del
paciente y el lugar
de administración.
Lidocaína al 1 o al
2% a dosis de 1-2
mg/kg, sin
adrenalina (max 5
mg/k ) y con
adrenalina 2-4
mg/kg (max 7
mg/k).

21. BUPIVACAINA:
Anestésico local Bloqueador
de canales de sodio.
Bupivacaina al 0.25% o 0.5%,
Bupivacaína sin adrenalina:
175 mg totales y 2 mg/kg
Bupivacaína con adrenalina:
225 mg totales y 2,5 – 3
mg/kg.
Su vida media es más
larga que los demás
anestésicos locales.
Efecto adverso: mas
cardiotoxicidad, por lo cual esta
proscrita su administración
endovenosa.

22. 4. COADYUVANTES:
Son parte de la terapia multimodal (recomendación
fuerte, evidencia de moderada calidad)
Se asocian con menor requerimiento de opioides
luego de cirugías mayores y menores.
Resultados favorables tanto en dolor como en
alteraciones de humor, ansiedad y trastornos de
sueño.

23. KETAMINA :
Para el tratamiento
del dolor
perioperatorio
generalmente se
inicia
intraoperatoriament
e.
Con una dosis
en bolo de 0,3 -
0,5 mg/kg i.v.
Seguida de una
infusión de 0,1 - 0,5
mg/kg/hora que
debe suspenderse
una hora antes del
fin de la
intervención.

24. LIDOCAINA AL 2%:
Posee propiedades
analgésicas adyuvantes
cuando se administra por vía
intravenosa.
Un bolo de lidocaína (100 mg
o 1-3 mg/kg) seguido de una
infusión (1-5 mg/kg/h o 2-4
mg/min) reduce
significativamente el dolor y
los requerimientos de
opioides.

25. SULFATO DE MAGNESIO:
Su uso con un bolo
inicial de 30
mg/kg, seguido de
una infusión
continua de 0.5 g/h
por 20 horas.
Podría mejorar la
analgesia
postoperatoria.
Se asoció a una
disminución de los
requerimientos de
analgesia opioide.

26. DEXAMETASONA:
Se utiliza
dosis de 8 mg
para
tratamiento de
las nauseas y
vómitos.
Dosis más
altas de 0.1
mg/k EV
reduce el
dolor
postoperatorio
y el consumo
de opiodes.

27. 5. BLOQUEOS REGIONALES CENTRALES:
BLOQUEO
EPIDURAL:
La analgesia
epidural se
administra por el
catéter epidural.
Puede
administrarse de
dos formas:
En Bolo
Continua

28. FARMACOS EPIDURALES:
• Dosis única epidural de 1-5 mg (6 -24 horas de duración)
• Dosis infusión continua: 0.1 mg/h
• Bradipnea hasta 22 horas después de la administración de una dosis
alta (10 mg).
Morfina
epidural:
• Un bolo de 1 µg/kg puede ser eficaz para controlar el dolor (su
efecto desaparece en 2-4 horas)
• 50 µg da analgesia sin mucha sedación en 5-10 minutos.
• Mejor distribución si se diluye en 6-10 ml de suero salino.
Fentanilo
epidural:
• Tiene una difusión alrededor de siete dermatomas,
dependiendo del volumen y la edad del paciente.
Bupivacaina:

29. 6. BLOQUEOS PERIFERICOS:
Entre las técnicas de mayor utilidad se
encuentran las siguientes:
Bloqueos del
miembro superior:
Bloqueo
nervioso
interescalé
nico.
Bloqueo
vertical
infraclavicul
ar.
Bloqueo
nervioso
axilar.
Bloqueos del miembro
inferior:
Bloqueo del
psoas.
Bloqueo
femoral.
Bloqueo
ciático
proximal.
Bloqueo
ciático
distal.

30. MANEJO DEL DOLOR LEVE: (EVA 1-3 )
Las cirugías que
producen dolor leve
suelen ser:
laparoscopía
diagnóstica, hernia
umbilical, hernia
crural.
Se usan AINES como el
Metamizol dosis
analgésica de 30-40 mg/
kg en infusión de cloruro
de sodio al 0.9% 100cc.
Diclofenaco dosis de
0.5 mg - 3 mg/k/día
EV diluido en 100cc
de Cloruro de Sodio
0.9%
Además de
infiltración de
herida
operatoria.

31. MANEJO DEL DOLOR MODERADO: (EVA 4-
6)
Las cirugías que
pueden provocar dolor
moderado son:
tiroidectomía, cirugía
laparoscópica,
hernioplastias,
apendicectomías.
Tramadol a dosis de
0.5 -1 mg/kg cada 6 a 8
h en infusión, máximo
400mg día(dosis
máxima 6 mg/kg en 24
horas).
Codeína a dosis
de 0,5 -1 mg/kg
cada 6 horas (ya
sea en bolo o en
infusión continua).
Administrar un
antiemético
asociado a la
administración del
opioide.

32. MANEJO DEL DOLOR SEVERO : (EVA 7-10)
Las cirugías que pueden provocar dolor
severo son: Histerectomías, gastrectomía,
resección intestinal, resección
abdominoperineal, cirugía de esófago,
hepatectomía, duodenopancreatectomía,
cirugía de tórax, etc.

33. MANEJO DEL DOLOR SEVERO : (EVA 7-10)
Colocar un bolo
inicial de Fentanilo
de 0.5 -1 ug x Kg,
lento diluido ( inicio
de acción rápido 3
min y un tiempo de
acción corto).
Se usarán opioides
potentes: Morfina
con AINES,
coadyuvantes,
bloqueos nerviosos
centrales o
periféricos.

34. TITULACION DE MORFINA:
La dosis inicial es de
0.1mg/Kg/dosis,
máximo de 10 mg de
dosis inicial .
Reducir la dosis a 0.05
mg/kg/dosis en
pacientes >60 años,
hipot, desnutridos,
trauma mayor, IRC,
hipovolemia o
compromiso hepático.
Se debe ordenar una
dosis de antiemético:
10 mg de
metoclopramida u 8
mg de dexametasona
o 0.1 mg/k/dosis de
Ondansetron.
Usar analgesia
multimodal si no hay
contraindicaciones:
metamizol 30-40
mg/k/dosis cada 6
horas.

35. TITULACION DE MORFINA:
Observar al
paciente10 a 15
min después de la
dosis inicial.
Si EVA > 4, colocar
2 mg de morfina
intravenosa y
valorar cada 10
min
Sumar la dosis
total de morfina
requerida para
lograr un EVA
menor a 4/10.
Dividir la dosis
total de morfina
usada para dejar
por horario cada 6-
8 horas o en
infusión continua
por bomba
elastomérica.
Dejar un rescate
del 10% de la
dosis diaria de
morfina.

36. PREPARACION DE INFUSOR
ELASTOMERICO DE MORFINA:
Dejar órdenes de rescate 10 % de la dosis total diaria de Morfina según se requiera en
hospitalización
El cual contendrá:
Morfina 0.3mg/kg/día. Metamizol 6gr día Antiemético puede ser el
Ondansetron 0,3 mg/kg/día Dexametasona 8 mg día
Todo ello en una solución
de cloruro de sodio 9%°
Se procede a la preparación de un infusor elastomérica de 2 días.
Después de haber administrado la dosis inicial calculada de Morfina en infusión endovenosa en
un tiempo de 10 minutos y haber logrado un EVA de menos de 4.

37. Gracias por su
atención…