como reanimar y niveles de evidencia.

1. ABORDAJE Y MANEJO DE
PACIENTES QUEMADOS.
Dr. Edgar José Corrales Brenes
Medicina de Urgencias/ Reanimación/ Medicina Critica

2. Lo primordial
• Tiempo de reanimación.
Las primeras 24 horas son cruciales en la reanimacion inicial.
Primeras 48 horas: la adecuada reanianimacion aumenta la sobrevida.
Debe de ser dividida:
Tipo de quemadura.
Área involucrada.
Quemaduras especiales.

3. Definiciones
• Quemaduras mayor al 10% de superficie corporal total.
• Quemaduras mayor al 20% SCT: Asociado a mayor mortalidad.
• Lesion por inhalacion.
• Quemadura Electrica asociada a trauma.
• Casos especiales.
Pacientes candidatos a considerarse vulnerables
Areas especiales: Cara, Mano, Pies, Perine, Genitales, Articulaciones mayores.
Quemaduras de 3 grados, sin importar el tamaña{o o involucro de SCT-
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4. Situaciones especiales.
• Niños
• Problemas medicos preexistentes.
• Lesiones especiales en personas con suceptibilidad.
• Quemaduras:
Electricas; Quimicas, Radiacion.
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5. Antecedentes
• Que debo de considerar?
• Causa y mecanismo de lesion.
• Día y tiempo trasncurrido.
• Quemaduras electicas: voltaje.
• Quemaduras quimicas: agente; identificarlo, y teneer infomracion lo mas
amplio posible.
• Trauma mecanico: Ej: explosiones, acidentes automovilistico.
• Abuso en niños o gente mayor.
• Signos pre hospitalarios asi como procedimientos
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6. Evalucion Primaria
• ABCDE.
Via aerea:
• Manejo de la via aerea: SCT mayor a 40%.
• Lesion por inhalacion.
• Evaluar: boca, dibrisas, realizar evalucion en conjunto con otras
especialidades: ORL
• Respiracion: Valorar estado ventilacionrio, trauma asociado, y realizar
protoclo extendido: radiografia de tórax.

7. ATLS
Improving ATLS Performance in Simulated Pediatric Trauma Resuscitation Using a Checklist Annals of
Surgery Volume 259, Number 4, April 2014

8. Recopilación de datos
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9. Regla de los 9
American Burn Association
'

10. Circulacion
Accesos intravenosos: el acceso intravenoso y el inicio de la reanimación
Rutas periféricos, centrales, y interósea
Soporte Vital Avanzado de Trauma:
Quemados (SCT> 20%) a 500 ml / h para los adultos, 250 ml / h para los niños, y
100 ml / h para los niños
Los bolos son generalmente innecesarios y deben evitarse a menos que el paciente
está hipotenso o muestra otros signos de hipovolemia severa.
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11. Parklan
• Parklan:
4 ml/ kg/ TBSA.
50% primeras 8 horas.
50% en las siguientes 16 horas.
• American Burn Association:
Consenso 2 to 4 mL/kg/TBSA.
Chung KK, Wolf SE, Cancio LC, et al. Resuscitation of severely burned military casualties: fluid begets
more fluid. J Trauma 2009;67(2):231–7.

12. Reanimación: quemadura Eléctrica
• Lesiones de alto voltaje eléctrico ( > 1000 V ) situación especial de
reanimación con líquidos .
• Soluciones: 70 a 100 ml / h para los adultos, para evitar la deposición de
mioglobina en los túbulos renales.
• Manitol y / o bicarbonato de sodio.
• También Vigilar: mioglobinuria persistente , síndrome compartimental
necesidad de fasciotomía urgente y desbridamiento muscular.
. One hundred ninety-five cases of high-voltage electric injury. J Burn Care Rehabil 2005;26(4):331–40.

13. Perdidas insensibles
Warden GD: Burn shock resuscitation. World J Surg 1992;16:16-23.

14. Coloides
• Goodwin y colegas:
• Encontraron pacientes reanimados con coloide resucitado
requirieron menos líquido que los que recibieron cristaloides
solo.
• 2,98 vs. 3,81 ml / kg / % TBSA
• Sus parámetros Hemodinámicos mejoraron durante la 12 a 24
horas.
Randomised trial of effi cacy of crystalloid and colloid resuscitation on haemodynamic
response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983, 197:520-531.

15. Albumina
• Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que
involucra 42 pacientes con quemadura extensa, se
encontró que no hubo aumento en fallo Multiorganico.
• Cochran y Colaboradores:
Albúmina Vs grupo de control que no recibieron albúmina.
No hubo diferencia en mortalidad/ si redujo líquidos totales
administrados, lo que impacta en la mortalidad.
Five percent albumin for adult burn shock resuscitation: lack of eff ect on daily
multiple organ dysfunction. Transfusion 2006, 46:80-89.
: Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin. Burns 2007,

16. Albumina
The beneficial effects of plasma ex- change after severe burn injury. J Burn Care Res 2009;30(2):243–8.

17. Evalucion Primaria
• Sindrome compartimental asociado
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18. Sobre Reanimación
• Collis y colaboradores:
• Analizaron la prescripción fluido en más de 300 pacientes y encontraron que ,
en promedio, los pacientes recibido el 150% del fluido recomendados en base
a la estimación de la superficie corporal total, aumentando a 200 % después
de la estimación SCT por la unidad de quemados
Accuracy of burn size estimation and subsequent fluid resuscitation prior to arrival at the Yorkshire
Regional Burns Unit. A three year retrospective study. Burns 1999, 25:345-351.

19. Síndrome compartimental Abdominal
Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in critically ill medical patients: a prospective
epidemiological study. Annals of Intensive Care 2012, 2(Suppl 1):S3

20. Temperatura
• Se desea una temperatura corporal de 38,5 C.
• El aumento de las temperaturas ambientales que rodean reduciría en gran
medida la respuesta hipermetabólica.
• De hecho , se ha demostrado que la elevación de la temperatura ambiente
que rodea desde 28 a 33 grados centrigrados podría reducir gasto energético
en reposo 2,0 a 1,4 en pacientes con quemaduras superiores al 40% la
superficie corporal total.
Effective ambient temperature on heat production and heat loss in burned patients. J Appl
Physiol 1975;38:593–7.

21. Hipermetabolismo
• Suplemento nutricional, Control temperatura ambiente, medidas farmacologicas que
modifican la respuesta.
• Nutricion:
Curreri and colleagues
• Requerimientos Caloricos:
calories/d : 25 (weight in kg) + 40 (TBSA).
• Nutricion enteral: Carbohidratos 82%
Lipidos 3%
Proteinas 15%
Dietary requirements of patients with major burns. J Am Diet Assoc 1974;65:415–7.
Energy expenditure and caloric balance after burn; increased feeding lead to fat rather than lean mass accretio
Ann Surg 2002;235:152–61.

22. Beta bloqueadores.
• β -bloqueantes
• Se demostro: después de quemaduras graves puede reducir la
termogénesis suprafisiológica , taquicardia, y gasto energético en reposo .
• Herndon y colegas:
Estudiaron el efecto del propanolol en el catabolismo muscular.
Propanolol: mecanismo de acción: aún no está claro existe mayor síntesis
de proteínas durante y reduce lipólisis periférica.
: Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001, 345:1223-1229
Pereira CT, Jeschke MG, Herndon DN: Beta-blockade in burns. Novartis Found Symp 2007, 280:238-248..

23. Vitamina C
• dosis de vitamina C (ácido ascórbico )
Dosis es de 66 mg / kg / h.
Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid
administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000;135(3):326–31.

24. Respuesta inflamatoria sistémica:
American Burn Association consensus conference to defi ne sepsis and infection in burns. J Burn Care Res
2007, 28:776-790.

25. Lesión renal asociada
La incidencia, de insuficiencia renal en la población quemadura varía de 0,5 % a 30 % con una
mortalidad proyectada mayor que 50 %.
Requerimiento de terapia de reemplazo renal.
Early acute kidney injury predicts progres- sive renal dysfunction and higher mortality in severely burned
adults. J Burn Care Res 2010;31(1):83–92.

26. Reanimación.
Re-thinking resuscitation: leaving blood pressure cosmetics behind and moving forward to permissive hypotension and a tissue perfusion-based approach.
Dünser et al. Critical Care 2013, 17:326

27. Intoxicación por cianuro
• El cianuro (HCN ) es liberado por la combustión incompleta de los materiales que
contienen nitrógeno , como la seda , nylon, y plásticos (por ejemplo, poliuretano) .
• HCN afecta el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular , produciendo una
rápida pérdida de la conciencia
• Se une a la citocromo oxidasa terminal de la cadena de transporte de electrones , lo
que interfiere con la utilización del oxígeno. Causa de acidosis láctica persistente, en
la presencia de una elevada saturación venosa mixta de oxígeno, y a pesar de la
reanimación adecuada volumen.
• Sospechar en pacientes con quemaduras y lesiones por inhalación .
• No existe una prueba de diagnóstico rápido está disponible .

28. Intoxicacion por cianuro
• Por lo tanto, el tratamiento se basa en un diagnóstico presuntivo .
• El antídoto de elección es la dosis alta de vitamina B12 ( hidroxocobalamina .
• El mecanismo de acción de la hidroxocobalamina es quelación.
• Otros antídotos menos deseables incluyen tiosulfato de sodio , que cataliza el
metabolismo de HCN por rodanasa hepática en tiocianato de sodio , y de
amilo y el nitrito de sodio, que oxida la hemoglobina en metahemoglobina ,
otro quelante
Prehospital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation-associated cyanide poisoning: 8 years of experience in
the Paris Fire Brigade. Clin Toxicol 2006;44(Suppl 1):37–44.

29. Indice pronostico
• Indice de Tobiasens
Prediction of Mortality After Major Buen: Physiological Versus Bioquimical Measures. Wounds 2009

30. Abordaje del paciente quemado
Considerar a todo
quemado: Paciente con
trauma
Check list ATLS
Hoja de
recopilación de
datos
Calculo de Porcentaje
de afección
Regla de los 9
Inicio de Reanimación o
continuidad
2-4 ml/kg/ TBSA.
Reanimación Guiada por metas Check List Reanimación
Indice
Tobiassen
SOFA

31. Reanimación
Albumina 5%
VITAMINA C
Calculo de perdidas
Insensible
Metas de
Macrociculacion
Microcirculación
Descartar síndrome
compartiméntales:
≥ litros de reanimación.

32. Infeccioso
Hemocultivo Central/ Periférico/
Urocultivo
PROCALCITONINA
PCR ULTRASENSIBLE
CRITERIOS DE SEPSIS
CONSIDERAR TERAPIA ANTIMICROBIANA ADECUADA
Fiebre ≥ 38.5

33. Gracias
• corralesedgar@hotmail.com