El documento describe los diferentes fenotipos clínicos de la EPOC, incluyendo su definición, prevalencia, criterios diagnósticos y tratamientos recomendados. Define cuatro fenotipos principales (no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica) y describe los criterios para diagnosticar el fenotipo mixto EPOC-asma. También cubre la clasificación de la gravedad de la EPOC, escalas para medir los síntomas y line

1. Fumador que no mejora
de su disnea
Leopoldo García Méndez
Médico de familia.
CS de Matamá, Vigo-Pontevedra.
Miembro del Grupo Nacional de Respiratorio de SEMERGEN

2. La EPOC se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo
aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo de tabaco. Se
trata de una enfermedad infradiagnosticada y con una elevada
morbimortalidad, y supone un problema de salud pública de gran magnitud,
ya que actualmente es la cuarta causa de muerte en el mundo.
La prevalencia de la EPOC en adultos de 40-80 años en España se estima
del 10,2 %, aunque varía ampliamente según las distintas áreas
geográficas.
Un grupo de expertos internacionales ha definido el fenotipo clínico de la
EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados,
describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con
parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones,
respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o
muerte).
Definición y prevalencia de EPOC

3. La EPOC es una enfermedad muy heterogénea, por lo que no es
posible describirla utilizando solo el FEV1.
La guía GesEPOC propone cuatro fenotipos que determinan un
tratamiento diferenciado:
1.No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica.
2.Mixto EPOC-asma.
3.Agudizador con enfisema.
4.Agudizador con bronquitis crónica.
Los fenotipos en la EPOC

4. Según GesEPOC, el fenotipo mixto en la EPOC se define por la presencia de
una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, acompañada de
síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.
Dentro del espectro de la obstrucción crónica al flujo aéreo se encuentran
individuos asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción no
completamente reversible al flujo aéreo y fumadores sin antecedentes
conocidos de asma cuyo patrón inflamatorio bronquial tiene un predominio de
eosinófilos y se manifiesta clínicamente por un aumento de la reversibilidad al
flujo aéreo. En otras normativas se los conoce como “pacientes con EPOC
con componente asmático prominente” o como “asma que complica la EPOC”.
Definición de fenotipo mixto EPOC-asma

5. Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente
dos o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como
aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos o
antibióticos.
Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos cuatro semanas
desde la resolución de la exacerbación previa o seis semanas desde el inicio
de la misma en los casos donde no han recibido tratamiento, para diferenciar
el nuevo episodio de un fracaso terapéutico previo.
Definición de fenotipo agudizador

6. Caracterizador del fenotipo en la EPOC
Tomado de Guía española de EPOC (GesEPOC).
Fenotipo agudizador
(> 2 agudizaciones/año)1
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
< 2 agudizaciones/año
(no agudizador)
1
Las agudizaciones deberán haber sido tratadas con antibióticos y/o corticoides como mínimo
y separarse al menos 4 semanas entre sí.
(C) (D)
(A)
(B)
Fenotipo mixto
EPOC-asma

7. Criterios mayores
•Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 > 15 % y
> 400 ml).
•Eosinofilia en esputo.
•Antecedentes personales de asma.
Criterios menores
•Cifras elevadas de IgE total.
•Antecedentes personales de atopia.
•Prueba broncodilatadora positiva en al menos dos ocasiones
(incremento del FEV1 > 12 % y > 200 ml).
Para el diagnóstico se deben cumplir dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores.
Criterios mayores y menores para
establecer el diagnóstico de fenotipo mixto

8. De acuerdo al principio de valoración multidimensional, GesEPOC propone
una clasificación de gravedad en cinco niveles, cuyo determinante
principal de gravedad es el índice BODEx y sus distintos cuartiles. En
ausencia de información sobre la distancia recorrida en la prueba de los 6
min marcha, GesEPOC recomienda utilizar el índice BODEx como una
alternativa, únicamente para los niveles I y II (EPOC leve o moderada).
Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a 5 puntos
deberían realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de
gravedad.
Clasificación de gravedad según GesEPOC

9. Las variables que se pueden utilizar para esta aproximación al nivel de
gravedad son: la obstrucción al flujo aéreo medida por el FEV1 (%), la disnea
medida por la escala MRC, el nivel de actividad física y las hospitalizaciones
en los dos años precedentes.
De acuerdo con la guía GOLD, el punto de corte de FEV1 (%) = 50 % se
considera el umbral para considerar a un paciente grave o muy grave.
La escala MRC de disnea nos permite una aproximación a la gravedad del
paciente.
Diversos estudios han demostrado el valor pronóstico de la disnea, que en
algunos trabajos incluso supera en valor predictivo de mortalidad al FEV1 (%).
Clasificación de gravedad de la EPOC

10. Algoritmo diagnóstico de los fenotipos clínicos
de la EPOC
Tomado de Guía española de EPOC (GesEPOC).

11. Estadios de gravedad de la EPOC
Tomado de Guía española de EPOC (GesEPOC).

12. Índice BODEx según GesEPOC

13. Su principal característica es que presenta un mayor grado de inflamación
eosinofílica bronquial, que sería la responsable de su mayor respuesta
clínica y espirométrica a los CI y justifica el uso de estos asociados a un
LABA como primera opción en el nivel de gravedad I o II, con el objetivo de
mejorar su función pulmonar, los síntomas respiratorios y reducir las
agudizaciones si las hubiere.
En los casos de mayor gravedad (niveles de gravedad III y IV), puede ser
necesario el tratamiento triple CI/LABA más LAMA. Esta triple combinación
ha demostrado su eficacia en pacientes con EPOC que presentaban gran
reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo. Además, el tiotropio ha
demostrado su eficacia en pacientes con asma. También en los casos más
graves (nivel de gravedad IV) se puede añadir al tratamiento la teofilina o, si
existe tos con expectoración crónica, el roflumilast. No existen estudios
específicos sobre la eficacia y la seguridad de estos fármacos en EPOC
grave con fenotipo mixto, pero se conoce la eficacia de ambos fármacos en
el asma.
Tratamiento de la EPOC B:
fenotipo mixto EPOC-asma

14. CAT
Yo nunca toso 0 1 2 3 4 5 Toso todo el tiempo
No tengo moco en el pecho 0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho lleno de moco
No siento el pecho apretado 0 1 2 3 4 5 Siento el pecho apretado
No me falta el aliento al subir
pendientes
0 1 2 3 4 5
Me falta el aliento al subir
pendientes
No tengo limitación para
realizar tareas domésticas
0 1 2 3 4 5
Me siento muy limitado para
realizar tareas domésticas
No tengo problemas para
salir de mi casa
0 1 2 3 4 5
No me siento seguro para salir
de casa
Duermo profundamente 0 1 2 3 4 5
Mi problema respiratorio me
impide dormir
Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 No tengo ninguna energía
Permite medir el impacto sobre el bienestar y la calidad de vida que
tiene la EPOC. Su puntuación es de 0-40.

15. Tratamientos de los fenotipos de la EPOC
según GesEPOC
Tomado de Guía española de EPOC (GesEPOC).

16. Está bien establecido el incremento del tratamiento según la progresión de
la enfermedad o su gravedad. Sin embargo, es muy escasa la evidencia
existente sobre la posible reducción o retirada de tratamiento en pacientes
EPOC que consiguen una mejoría o estabilidad clínica. Basándose en esta
escasa evidencia, se puede recomendar lo siguiente:
•En pacientes con fenotipo mixto se puede ensayar la reducción de dosis
de CI hasta conseguir la mínima dosis eficaz, al igual que se realiza en el
asma. No se recomienda dejar a estos pacientes con tratamiento con
LABA sin CI.
Adecuación del tratamiento durante
el seguimiento

17. 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
1 Disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco
pronunciada.
2 La disnea le produce la incapacidad de mantener el paso de otras personas
de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al
andar en llano al propio paso.
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros
o después de pocos minutos de andar en llano.
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse.
Escala de disnea (MRC) modificada