La paciente acude a consulta por empeoramiento de su asma. Presenta tos persistente, disnea y opresión torácica a pesar de usar terbutalina varias veces al día. La exploración revela sibilancias y un PEF del 65% del máximo. Se trata de una exacerbación moderada-grave del asma desencadenada por una infección respiratoria. Se inicia tratamiento con salbutamol inhalado y corticoides orales.

1. Agudización del asma
Leovigildo Ginel Mendoza
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Centro de Salud Ciudad Jardín, Málaga.
Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN

2. Motivo de consulta
•Mujer de 35 años, asmática.
•Acude a consulta por tos persistente, disnea y opresión torácica.
•En tratamiento con 500 μg de terbutalina en polvo seco a demanda (varias
veces al día). Tomaba también budesonida 200 μg cada 12 horas, pero hace
meses que la había dejado por encontrarse mejor.
Caso clínico 3

3. Anamnesis
•Hace tres días que tiene catarro nasal con tos seca, por lo que estaba
tomando un preparado anticatarral tres veces al día.
•Desde ayer aumenta la tos (escasamente productiva), opresión torácica,
disnea y autoescucha de sibilancias.
•Ha ido aumentando el uso de terbutalina hasta cuatro o cinco veces al día
con escasa mejoría.
Caso clínico 3

4. Antecedentes personales
•No alergias medicamentosas conocidas.
•Brotes ocasionales de dermatitis atópica tratados con corticoides locales.
•En la infancia acudía con frecuencia al pediatra por catarros que se
prolongaban en el tiempo, manteniendo la tos durante semanas. Mejoró en
la adolescencia.
•Diagnosticada de asma bronquial hace seis años. Estudio negativo a
neumoalérgenos.
Antecedentes familiares
•Madre diabética e hipertensa.
•Padre fallecido de infarto agudo de miocardio a los 53 años.
•Tía materna con asma.
Caso clínico 3

5. Exploración física y pruebas complementarias
•Paciente consciente y orientada, normocoloreada.
•Peso 82 kg. Talla 166 cm. Índice de masa corporal 29,7 kg/m2
. Presión
arterial 133/82 mmHg.
•Auscultación cardíaca: tonos puros y rítmicos a 84 lpm.
•Auscultación respiratoria: sibilantes inspiratorios y espiratorios diseminados
por todos los campos.
•Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto.
•Flujo espiratorio máximo (PEF) sobre máximo pico de flujo registrado por el
paciente: 65 %.
•Pulsioximetría: SaO2 de 96 %.
Caso clínico 3

6. Pregunta 1
Los datos del caso clínico sugieren que nos encontramos ante una
exacerbación de asma. ¿Cuáles de las siguientes son causas de aparición
de una crisis asmática?
a.Infecciones respiratorias víricas
b.Tratamiento incorrecto o insuficiente de asma
c.Inhalación de alérgenos, alimentos o medicamentos
d.Estrés emocional
e.Todas
Caso clínico 3

7. La respuesta correcta es la e
Todas
Las causas más frecuentes de aparición de exacerbaciones asmáticas son:
•Las infecciones víricas (rinovirus en el adulto y virus respiratorio sincitial en
el niño). Tabaco, contaminantes ambientales, frío y humedad.
•Mal control de la enfermedad debido a tratamiento incorrecto o poca
adhesión terapéutica que suelen ocasionar crisis asmáticas de aparición
lenta.
•Las crisis de aparición brusca (en menos de tres horas) suelen estar
ocasionadas por inhalación de alérgenos, ingestión de fármacos o alimentos
o por estrés emocional. Se producen por broncoespasmo y tienen una
mayor gravedad inicial pero con respuesta al tratamiento más rápida.
•En nuestra paciente, la crisis la ha desencadenado una infección
respiratoria alta; previamente presentaba un mal control del asma con uso
excesivo de ß2-agonistas de rescate y tratamiento insuficiente debido a poca
adherencia al uso de corticoides inhalados.

8. Definición de agudización asmática. Diagnóstico diferencial
•Episodios rápidamente progresivos de disnea, tos, sibilancias, dolor
torácico o combinación de estos síntomas.
•Se caracterizan por disminución del flujo espiratorio medible con pruebas
de función pulmonar (volumen forzado espirado en el primer segundo
[FEV1] o PEF).
•La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento.
•Es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente.
•Realizar diagnóstico diferencial con crisis de ansiedad, reagudización de
EPOC, tromboembolismo pulmonar y cuerpo extraño en vías respiratorias,
entre otros.
•Una adecuada anamnesis y exploración nos facilitan el diagnóstico de
asma.

9. Pregunta 2
¿Qué tipo de agudización de asma tiene la paciente atendiendo a
su gravedad?
a.Crisis de asma leve
b.Asma de riesgo vital
c.Crisis de asma moderada-grave
d.Crisis de asma muy grave
e.No tiene crisis de asma
Caso clínico 3

10. • Desde un primer momento, se ha de valorar la gravedad de la crisis
asmática y nunca se debe subestimar.
• La mayoría de las muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales
en el reconocimiento de la gravedad del ataque.
• Nos basamos en los síntomas y signos que el paciente presenta y
dispondremos, si es posible, de pruebas complementarias objetivas
(pruebas de función respiratoria y pulsioximetría).
• Tendremos en cuenta la utilización previa de la medicación de rescate y
otros signos y síntomas clínicos acompañantes.
• Todo ello nos permitirá clasificar la gravedad de la crisis (tabla 1).
La respuesta correcta es la c
Crisis de asma moderada-grave

11. Tabla 1. Clasificación de la exacerbación asmática según gravedad
Leve Moderada-grave Asma de riesgo vital
Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa
Dificultad al hablar Párrafos Palabras-frases No habla
Nivel de conciencia Normal Normal o agitado Disminuido
Uso de musculatura
accesoria
Ausente Presente
Movimiento paradójico
toracoabdominal
Frecuencia
respiratoria
Puede estar
aumentada
> 20-30
Poco esfuerzo,
cianosis
Frecuencia cardíaca < 100 lpm 100-120 lpm Bradicardia
Sibilancias Espiratorias Presentes, abundantes Silencio auscultatorio
Medicación de
rescate
Incrementada pero
con respuesta
Incrementada con o sin
respuesta
Abusivo sin
respuesta
PEF o FEV1
prebroncodilatación
70-80 % o
> 300 ml
50-70 % o
> 150-300 ml
< 33 %
SatO2 (pulsioximetría) > 95 % 90-95 % <90 %
La respuesta correcta es la c
Crisis de asma moderada-grave (continuación)
Modificado de GEMA 2009.

12. Juicio clínico y orientación terapéutica
•Los datos clínicos y funcionales obtenidos nos llevan a clasificar la
exacerbación asmática de moderada-grave.
•Una primera valoración de estas características nos indicará dónde ha de
ser tratada la exacerbación asmática.
•Si la respuesta al tratamiento no es adecuada y la crisis de asma es muy
severa (asma de riesgo vital), el paciente debe ser derivado al hospital para
su tratamiento con ambulancia medicalizada.
Caso clínico 3

13. Pregunta 3
¿Cuál de los siguientes no es un factor asociado al asma de
riesgo vital?
a.Varias hospitalizaciones por asma en el último año
b.Abuso de agonista ß2-adrenérgico de acción corta
c.Historia previa de crisis de asma de aparición lenta
d.Comorbilidad cardiovascular
e.Pacientes sin control periódico de su enfermedad
Caso clínico 3

14. • El asma de riesgo vital es la crisis de asma aguda y muy grave que o bien
causa la muerte del paciente o bien cursa con una hipercapnia superior a
50 mmHg y/o una acidosis inferior a ph 7.30.
• Los principales factores de riesgo asociados a asma de riesgo vital son:
– Intubación endotraqueal o ventilación mecánica previa por asma.
– Hospitalizaciones por asma: dos o más en el último año.
– Urgencias por asma: tres o más en el último año.
– Problemas psicológicos o psiquiátricos graves.
– Comorbilidad cardiovascular.
– Abuso de agonista ß2-adrenérgico de acción corta.
– Historia previa de crisis de asma grave de aparición brusca.
– Pacientes sin control periódico de su enfermedad.
La respuesta correcta es la c
Historia previa de crisis de asma de aparición lenta

15. La presencia de signos y síntomas como las alteraciones de la consciencia,
bradicardia e hipotensión severas, cianosis, silencio auscultatorio o agitación
psicomotriz, obligan a contactar con las unidades de cuidados intensivos,
iniciar rápidamente tratamiento y trasladar a hospital con carácter urgente.
Si no hay signos de compromiso vital para el paciente, debe hacerse un
registro de PEF con el medidor de pico de flujo antes de comenzar el
tratamiento; es un parámetro objetivo que nos permitirá una monitorización
de la respuesta al tratamiento y los siguientes pasos tras el mismo. Si
disponemos de espirómetro, monitorizaremos el FEV1.
La medición de la saturación del oxígeno mediante pulsioximetría es
necesaria en todos los pacientes con FEV1 o PEF menor del 50 % de su
valor teórico para descartar hipoxemia.
La respuesta correcta es la c
Historia previa de crisis de asma de aparición lenta (continuación)

16. Pregunta 4
¿Cuál es el tratamiento que debemos realizar de inicio en nuestra
paciente?
a.Salbutamol inhalado + ipratropio inhalado
b.Corticoides inhalados + salbutamol inhalado + tiotropio inhalado
c.Formoterol inhalado + corticoides inhalados
d.Salbutamol inhalado + corticoides orales
e.Corticoides parenterales + salbutamol inhalado + corticoides inhalados
Caso clínico 3

17. La respuesta correcta es la d
Salbutamol inhalado + corticoides orales
• Iniciaremos el tratamiento lo más precoz posible.
• Nuestra paciente presentó una exacerbación moderada de asma.
• Tratada inicialmente con 4 inhalaciones de salbutamol con cámara.
Repetimos a los 15, 30 y 45 minutos.
• 50 mg de prednisona oral al inicio del tratamiento.
• Respuesta satisfactoria con mejoría de los síntomas, SaO2 de 99 % y
PEF del 85 % de su mejor valor.

18. Tabla 2.
Manejo de la exacerbación asmática del adulto. Adaptada de GEMA
Manejo de la exacerbación asmática
Evaluación de la respuesta al tratamiento FEV1 o PEF cada 30´, SaO2, clínicaEvaluación de la respuesta al tratamiento FEV1 o PEF cada 30´, SaO2, clínica
Hospitalización
Prednisona 40-60 mg oral 7-10 días
ß2-agonistas de acción larga +
corticoides inhalados a dosis altas
ß2 de rescate
Plan escrito
Revisión en 24-48 horas
Prednisona 40-60 mg oral 7-10 días
ß2-agonistas de acción larga +
corticoides inhalados a dosis altas
ß2 de rescate
Plan escrito
Revisión en 24-48 horas
Oxígeno 40-60 % si SaO2 < 92 %
Salbutamol + ipratropio nebulizado / 4/6 horas
Prednisona 20-40 mg oral/12 h
Considerar magnesio i.v.
Oxígeno 40-60 % si SaO2 < 92 %
Salbutamol + ipratropio nebulizado / 4/6 horas
Prednisona 20-40 mg oral/12 h
Considerar magnesio i.v.
ValoraciónytratamientoinicialValoraciónytratamientofinal
Alta
Buena respuesta (1-3 horas)
FEV1 o PEF > 60 %. Asintomático
Buena respuesta (1-3 horas)
FEV1 o PEF > 60 %. Asintomático
Mala respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF < 60 %. Sintomático
Mala respuesta (1-3 h)
FEV1 o PEF < 60 %. Sintomático
Salbutamol inhalador
presurizado (IP)
2-4/20 min en 1.ª h
Salbutamol inhalador
presurizado (IP)
2-4/20 min en 1.ª h
Oxígeno dosis bajas para SaO2 < 90
Salbutamol, 4/10-15 min, o
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
Prednisona 20-40 mg oral o hidrocortisona 200 mg i.v.
Glucocorticoides inhalados
Oxígeno dosis bajas para SaO2 < 90
Salbutamol, 4/10-15 min, o
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
Prednisona 20-40 mg oral o hidrocortisona 200 mg i.v.
Glucocorticoides inhalados
LeveLeve
Evaluación inicial del nivel de gravedad
Anamnesis y exploración física. FEV1 o PEF. SaO2
Evaluación inicial del nivel de gravedad
Anamnesis y exploración física. FEV1 o PEF. SaO2
Ingreso en UCI
Oxígeno
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
o nebulizados + 2,5-5 mg + 0,5 mg/20 min
Valorar ventilación mecánica
Valorar intubación endotraqueal
Oxígeno
Salbutamol + ipratropio IP, 4 /10-15 min
o nebulizados + 2,5-5 mg + 0,5 mg/20 min
Valorar ventilación mecánica
Valorar intubación endotraqueal
Riesgo vitalRiesgo vitalModerada-graveModerada-grave

19. Pregunta 5
¿Cómo debemos utilizar el salbutamol en una crisis de asma?
a.Una inhalación cada 5 minutos
b.Cuatro inhalaciones cada 5 minutos en asma moderada-grave
c.De 4 a 10 inhalaciones con cámara cada 10-15 minutos en asma
moderada-severa
d.De 2 a 4 inhalaciones con cámara espaciadora cada 20 minutos en asma
leve
e.Son correctas c y d
Caso clínico 3

20. • Administrar ß2-agonistas de acción corta siempre precozmente y a
dosis altas. Mejoran el broncoespasmo de forma rápida con pocos
efectos secundarios.
• En la agudización leve del asma se recomienda usar el salbutamol en
cartucho presurizado y con cámara espaciadora. Es igual de eficaz que
en nebulización, refuerza la técnica inhalatoria y es más eficiente. Dosis
de 200 a 400 μg cada 20 minutos durante la primera hora.
• En exacerbaciones de asma moderada o severa, tres tandas de 4 a 10
pulsaciones administradas cada 20-30 minutos son seguras. Es tan
eficaz como la nebulización en cuanto a duración de los síntomas,
consultas repetidas e ingresos.
• En caso de imposibilidad de utilizar cartucho con cámara por
compromiso vital inminente, utilizar nebulizadores.
La respuesta correcta es la e
Son correctas c y d

21. • En exacerbaciones de asma graves deberán emplearse nebulizadores
para el tratamiento broncodilatador. En este caso utilizaremos de 2,5 a
5 mg de salbutamol cada 20 minutos en nebulización intermitente o
10-15 mg/hora en nebulización continua.
• Otra forma de abordar cualquier crisis de asma bronquial consiste en
la utilización de 4 a 10 inhalaciones de salbutamol (100 μg por
inhalación) con cámara, administradas de una en una sin pausa, y
evaluar a los 15 minutos.
• Si hay una buena respuesta, clasificamos la crisis como leve; si la
respuesta es incompleta, como moderada; y si hay mala respuesta,
como grave.
• Nuestra paciente presenta una agudización moderada de asma y en
estos casos es necesario asociar corticoides.
La respuesta correcta es la e
Son correctas c y d (continuación)

22. Pregunta 6
En relación con el uso de corticoides orales en las crisis de asma,
¿cuál de las siguientes respuestas es correcta?
a.Deben utilizarse lo más precozmente posible
b.Deben usarse siempre, salvo en crisis de asma muy leves
c.Es preferible la vía parenteral
d.Son correctas a y b
e.Todas son correctas
Caso clínico 3

23. • Los corticoides orales deben usarse en las exacerbaciones, salvo que
estas sean muy leves.
• El tratamiento debe iniciarse lo más precoz posible.
• La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg de prednisona/kg (o su equivalente de
otros esteroides) durante 5 a 10 días, sin necesidad de reducción
progresiva. Conseguiremos una mejoría más rápida evitando recaídas
precoces.
• Los corticoides orales son tan eficaces como los intravenosos o
intramusculares y deben usarse en lugar de la vía parenteral siempre
que sea posible.
• No es necesaria la reducción paulatina cuando se utilizan en periodos
cortos (10 días o menos).
• En caso de ser necesaria la vía parenteral, utilizaremos 100 o 200 mg
de hidrocortisona endovenosa.
La respuesta correcta es la d
Son correctas a y b

24. Pregunta 7
En las exacerbaciones de asma existen otros fármacos inhalados o
en aerosol, como el bromuro de ipratropio, que se deben utilizar
cuando sea necesario. ¿Cuándo está indicada la utilización de
bromuro de ipratropio en el tratamiento de la crisis de asma?
a.Como mantenimiento tras el tratamiento de la agudización asmática
b.Cuando fracasa el salbutamol, debemos cambiarlo por bromuro de
ipratropio
c.En asociación con salbutamol cuando este no es suficiente para controlar
la crisis asmática
d.En asmáticos que no lo estaban utilizando
e.Al inicio del tratamiento en crisis de asma leve
Caso clínico 3

25. La respuesta correcta es la c
En asociación a salbutamol cuando este no es suficiente para
controlar la crisis asmática
• Los anticolinérgicos de acción corta se utilizan en exacerbaciones de
asma moderada-grave o en asma de riesgo vital.
• Se debe añadir bromuro de ipratropio siempre junto al salbutamol si no
existe buena respuesta inicial con el salbutamol solo.
• La asociación de ambos tipos de fármacos aumenta el efecto
broncodilatador.
• La dosis recomendada es de 4 a 10 pulsaciones con cámara
inhaladora cada 10-15 minutos si hemos utilizado cartuchos
presurizados o bien 0,5 mg cada 20 minutos si es nebulizado.
• Tanto en adultos como en niños han demostrado efecto adicional con
mínimos efectos secundarios, disminuyendo las tasas de
hospitalización, mejorando la función pulmonar y reduciendo costes.

26. Bibliografía recomendada
• Papadopoulos NG, Christodoulou I, Rohde G, Agache I, Almqvist C, Bruno A, et al.
Viruses and bacteria in acute asthma exacerbations--a GA2
LEN-DARE systematic
review. Allergy 2011;66(4):458-68.
• GEMA 2009 [Internet]. [citado 2 de enero de 2013]. Recuperado a partir de:
http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA
%202009/index.html.
• Global Initiative for Asthma [Internet]. [citado 2 de enero de 2013]. Recuperado a partir
de: http://www.ginasthma.org/.
• Consenso_ASMA.pdf (objeto application/pdf) [Internet]. [citado 2 de enero de 2013].
Recuperado a partir de: http://www.neumosur.net/files/consenso_ASMA.pdf.

27. Bibliografía recomendada (continuación)
• Rodrigo G. Asthma in adults (acute). Clin Evid (Online) 2011;pii:1513.
• Pollart SM, Compton RM, Elward KS. Management of acute asthma exacerbations. Am
Fam Physician 2011;84(1):40-7.
• Busse WW. Asthma diagnosis and treatment: filling in the information gaps. J Allergy
Clin Immunol 2011;128(4):740-50.
• Tsai C-L, Clark S, Camargo CA Jr. Risk stratification for hospitalization in acute
asthma: the CHOP classification tree. Am J Emerg Med 2010;28(7):803-8.
• Documento de consenso sobre asma bronquial en Andalucía. Neumosur, Samfyc,
Semergen. 2009. Disponible en: www.neumosur.net.
• Plaza V, Fernández M, Gómez F, López A, Molina J, Navarro D, et al. Guía Española
para el manejo del asma 2009. Arch Bronconeumol 2009;45(Supl 7):2-
35. http://www.gemasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA
%202009/index.html.