Medida correcta de la PA en FC. Introducción a la Monitorización Ambulatoria de la PA

1. Benigna Villasuso Cores Farmacéutica Comunitaria
Monfero ( A Coruña)
MEDIDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL
EN FARMACIA COMUNITARIA
PAFC Y MAPA

2. MÉTODOS DE MEDIDA DE
LA PRESIÓN ARTERIAL
1. MEDIDA DE LA PA EN EL ENTORNO CLÍNICO POR EL MÉDICO O
POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA (PAC)
2. AUTOMEDIDA DOMICILIARIA DE LA PA(AMPA)
3. MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PA (MAPA)
4. MEDIDA DE LA PA EN LA FARMACIA COMUNITARIA (PAFC)

3. MEDIDA PRESION ARTERIAL
EN EL ENTORNO CLÍNICO
1.LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE TOMAN LA PA NECESITAN
UN ADECUADO ADIESTRAMIENTO INICIAL Y REVISIÓN PERIÓDICA DEL
MISMO (Guía 127 NICE 2011)
2.LOS INSTRUMENTOS DE MEDIDA EMPLEADOS HAN DE ESTAR VALIDADOS
CLÍNICAMENTE DE ACUERDO CON LOS PROTOCOLOS INTERNACIONALES DE
VALIDACIÓN
3.LOS APARATOS HAN DE ESTAR CORRECTAMENTE
MANTENIDOS Y RECALIBRADOS SEGÚN
LAS INSTRUCCIONES DEL FABRICANTE (ANUAL)

4. DESVENTAJAS DE LA MEDIDA DE LA PAC
1. MEDICIÓN CASUAL Y AISLADA
2. AFECTADA POR EL EFECTO BATA BLANCA (EBB) Y POR EFECTO PLACEBO
3. POCO REPRODUCIBLE Y REPETIBLE
4. SE VÉ AFECTADA POR EL SESGO DEL OBSERVADOR Y POR LA PREFERENCIA
DE DÍGITOS, SOBRE TODO CON MÉTODOS AUSCULTATORIOS.
DISPOSITIVOS EN FRANCO DESUSO
5. NO PROVEE INFORMACIÓN DURANTE LAS ACTIVIDADES COTIDIANAS NI
DURANTE EL SUEÑO,NI TAMPOCO MIDE LA VARIABILIDAD O EL INCREMENTO
MATUTINO DE LA PA

5. EFECTO BATA BLANCA
1. EFECTO DE BATA BLANCA : INCREMENTO DE LA PA INDUCIDO
POR LA PRESENCIA DE UN PERSONAL SANITARIO AL REALIZAR
LA MEDIDA DE PA
2.FENÓMENO DE BATA BLANCA: CUANDO LA DIFERENCIA DE
PA ENTRE LA PA EN CONSULTA Y EN DOMICILIO ES MAYOR
DE 20 mmHg EN PAS Y DE 10 mmHg EN PAD
3.HIPERTENSIÓN CLÍNICA AISLADA,HTA DE BATA BLANCA ó
NORMOTENSIÓN ENMASCARADA :SITUACIÓN CLÍNICA DE
HTA EN LA CONSULTA Y NORMOTENSIÓN CON MAPA Ó AMPA

6. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
RECOMENDACIONES PARA UNA CORRECTA MEDIDA DE LA PA EN LA FARMACIA
CONDICIONES EQUIPO MEDIDA
PREFERIBLEMENTE EQUIPOS DE BRAZO,AUTOMÁTICOS O SEMIAUTOMÁTICOS
TAMAÑO DE MANGUITO ADECUADO PARA EL PACIENTE:
PERÍMETRO BRAZO
ENTRE
•GRANDE 32 Y 42 CM
•MEDIANO 23 Y 31 CM
•PEQUEÑO 17 Y 22 CM

7. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
CONSIDERACIONES PREVIAS A LA MEDIDA
1.- ELEGIR UN AMBIENTE TRANQUILO,CONFORTABLE Y A TEMPERATURA ADECUADA
2.- GUARDAR REPOSO DURANTE 5 MIN ANTES DE LA MEDIDA
3.- NO HABER FUMADO,TOMADO CAFÉ,TÉ O ALCOHOL O HECHO EJERCICIO EN LOS
30 MIN PREVIOS A LA MEDICIÓN

8. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
CONSIDERACIONES PREVIAS A LA MEDIDA
4.-PREFERIBLEMENTE CON LA VEJIGA VACÍA
5.-LAS PRENDAS DE ROPA NO PUEDEN COMPRIMIR LA CIRCULACIÓN EN EL
BRAZO DE MEDIDA
6.-PACIENTE CORRECTAMENTE SENTADO,BRAZO EXTENDIDO Y APOYADO SOBRE
UNA MESA.LOS PIES SOBRE EL SUELO,SIN CRUZAR.

9. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
DESARROLLO DE LA MEDIDA
COLOCAR EL MANGUITO A LA ALTURA DEL CORAZÓN
(2 CM POR ENCIMA DEL CODO)
AJUSTARLO SIN HOLGURA Y SIN QUE COMPRIMA
El CENTRO DE LA CÁMARA HA DE COINCIDIR
CON LA ARTERIA BRAQUIAL

10. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
DESARROLLO DE LA MEDIDA
PRIMERA VISITA:UNA TOMA EN CADA BRAZO
• SI LA DIFERENCIA ES MAYOR DE 20 mmHg , REPETIR LAS MEDIDAS
• SI LA DIFERENCIA SE MANTIENE,LAS MEDIDAS SUCESIVAS SE
HARÁN EN EL DE MAYOR PRESIÓN (BRAZO CONTROL)
SI ES MENOR, SE UTILIZARÁ COMO CONTROL PARA POSTERIORES
MEDIDAS EL BRAZO NO DOMINANTE
*Se excluye lo anterior en mujeres
mastectomizadas con edema

11. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
DESARROLLO DE LA MEDIDA
SUCESIVAS MEDIDAS EN LA FARMACIA:
COMO MÍNIMO 2 MEDIDAS, SEPARADAS
2-3 MINUTOS ENTRE SÍ, EN EL BRAZO CONTROL.
SI LA DIFERENCIA ENTRE LAS DOS MEDIDAS ES > 5 mmHg,
REALIZAR 2 MEDIDAS MAS.
UTILIZAR EL PROMEDIO DE TODAS LAS MEDIDAS REALIZADAS.

12. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
DESARROLLO DE LA MEDIDA
SI LA PA >= A 140/90 mmHg:
(GUÍA NICE 2011)
• TOMAR UNA SEGUNDA MEDIDA DURANTE LA CONSULTA
• SI LA SEGUNDA MEDIDA ES SUSTANCIALMENTE DIFERENTE
DE LA PRIMERA,TOMAR UNA TERCERA MEDIDA
REGISTRAR LA MENOR DE LAS DOS ÚLTIMAS MEDIDAS

13. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
DESARROLLO DE LA MEDIDA
EN ANCIANOS:
HACER UNA MEDIDA DE PA TRAS 1 MIN DE BIPEDESTACIÓN
(AL PONERSE DE PIE TRAS LEVANTARSE DE LA SILLA) PARA
VALORAR LA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA:REDUCCIÓN DE LA
PAS> 20mmHg Y/O PAD> 10 mmHg
-REVISAR MEDICACIÓN
-MEDIR LA PA CON EL PACIENTE DE PIE
-CONSIDERAR DERIVAR AL MÉDICO SI PERSISTEN SÍNTOMAS
DE HIPOTENSIÓN POSTURAL

14. MEDIDA DE LA PA EN FARMACIA COMUNITARIA:PAFC
RECOMENDACIONES PARA LA MEDIDA
DE LA PAFC PARA EL CRIBADO DE LA PA
NO HAY UN CLARO CONSENSO ACERCA DEL MEJOR ESQUEMA DE MEDIDA
DE LA PA EN FC (FRECUENCIA,Nº DE VISITAS,DISTRIBUCIÓN HORARIA,ETC)
LAS RECOMENDACIONES EN EL ENTORNO CLÍNICO SON:
• AL MENOS 3 VISITAS PROGRAMADAS DURANTE 2-3 SEMANAS
• 3 MEDIDAS EN CADA VISITA, SEPARADAS 2-3 MINUTOS
• CONSIDERAR COMO LÍMITES DE NORMALIDAD CIFRAS
PROMEDIO DE PAS/PAD 140/90 mmHg

15. PAFC:ESTRATEGIA OPORTUNISTA
(VISITAS OCASIONALES DEL PACIENTE A LA FARMACIA)
RECOMENDACIONES GENERALES:
1. AL MENOS UNA MEDIDA ANTES
DE LOS 14 AÑOS
2. CADA 4-5 AÑOS ENTRE
LOS 14-40 AÑOS
3. CADA 2 AÑOS A PARTIR DE LOS 40
4. SI HAY FRCV, COMPROVAR
VALORES ANUALMENTE

16. POSIBLES VENTAJAS DE LA
MEDIDA DE LA PAFC
1. OBTENCIÓN DE MÚLTIPLES MEDIDAS DE PA EN DÍAS DISTINTOS Y EN
DIFERENTES MOMENTOS DEL DÍA, DEBIDO AL FÁCIL ACCESO A LA FARMACIA
2. EL EBB PARECE SER DESPRECIABLE Y SIGNIFICATIVAMENTE INFERIOR AL
PRODUCIDO EN LA CONSULTA MÉDICA , DEBIDO LA FAMILIARIDAD DEL
ENTORNO PARA EL PACIENTE (no todos los estudios corroboran esta tesis)
3. LA PRESENCIA DE UN PROFESIONAL SANITARIO QUE SUPERVISA EL
PROCEDIMIENTO DE MEDIDA FAVORECE EL CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS PARA UNA CORRECTA MEDIDA DE PA ( CONDICIONES DEL
PACIENTE Y USO DE DISPOSITIVOS APTOS)

17. DESVENTAJAS DE LA MEDIDA
DE LA PA
EN EL ENTORNO CLÍNICO
NUMEROSOS ESTUDIOS CONFIRMAN EL DESACUERDO ENTRE LA MEDIDA AISLADA
DE LA PA Y LOS MÉTODOS DE REFERENCIA:AMPA Y ,SOBRE TODO, MAPA
AMPA Y MAPA PRESENTAN UNA ESTRECHA CORRELACIÓN CON LA LOD Y CON EL
RCV Y LA MORBIMORTALIDAD ASOCIADA A HTA ,NO ASÍ LA PA EN ENTORNO
CLÍNICO
NORMOTENSIÓN
ENMASCARADA

18. COMPLICACIONES DE LA
PA EN EL ENTORNO CLÍNICO
FALTA DE CONCORDANCIA ENTRE ENTORNO CLÍNICO MAPA/AMPA
CASO 1:PA NORMAL EN FARMACIA Y ELEVADA
FUERA DE LA MISMA, HIPERTENSIÓN ENMASCARADA
8-57% (20%)
LOS PACIENTES PUEDEN NO RECIBIR
UN TRATAMIENTO QUE NECESITAN
CASO 2 :PA ELEVADA EN FARMACIA Y NORMAL
FUERA DE LA MISMA, NORMOTENSIÓN ENMASCARADA
15-50%
LOS PACIENTES PUEDEN RECIBIR
UN TRATAMIENTO QUE NO NECESITAN
O AJUSTES NO NECESARIOS,
CON EL INCREMENTO DE EFECTOS ADVERSOS Y AUMENTO
GASTO SANITARIO

19. CONSENSO SOBRE EVALUACIÓN
Y TRATAMIENTO DE LA HTA
POR TANTO,SEGÚN El Documento de Consenso Español para Evaluación y
Tratamiento de la HTA (2008),La Guía NICE del NHS(2011),La Guía de Actuación
para el farmacéutico comunitario en pacientes con HTA y RCV(2011) entre otros.....
SI LA PA EN CONSULTA ES >= DE 140/90 OFRECER MAPA PARA
CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN,Y AMPA SI ESTE
MÉTODO NO FUESE POSIBLE

20. MONITORIZACIÓN
AMBULATORIA de la
PRESIÓN
ARTERIAL
MAPA

22. INDICACIONES DE LA MAPA
INDICACIONES ACEPTADAS:
• SOSPECHA DE HTA CLÍNICA AISLADA Ó NORMOTENSIÓN
ENMASCARADA
• SOSPECHA DE HTA ENMASCARADA
• HTA RESISTENTE AL TTO
• HTA GRADO 1 EN PACIENTES CON RCV BAJO
• SOSPECHA DE HIPOTENSIÓN ( ANCIANOS Y DIABÉTICOS)
• HIPERTENSIÓN EN EMBARAZO
• VALORACIÓN EFICACIA DE TTO ANTIHIPERTENSIVO

23. INDICACIONES DE LA MAPA
INDICACIONES PRIORITARIAS:
• ALTO RCV
• DIABETES MELLITUS TIPO II
• ENFERMEDAD RENAL
• SOSPECHA DE NORMOTENSIÓN ENMASCARADA (EBB)
• HTA REFRACTARIA
• SOSPECHA DE HIPOTENSIÓN CON TTO ANTIHIPERTENSIVO

24. CONTRAINDICACIONES DE LA MAPA
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN :
• FA,TAQUIARRITMIAS ( NO EXISTE CONSENSO)
• NEGATIVA O COOPERACIÓN INSUFICIENTE
• INTOLERANCIA AL MONITOR
• PREVISIÓN DE HORARIOS IRREGULARES DURANTE LA
MAPA
• CIRCUNFERENCIA DE BRAZO >42 CM

25. COMPLICACIONES DE LA MAPA
COMPLICACIONES :
• PÉRDIDAS DE MEDIDAS POR DIFICULTADES TÉCNICAS
• INTERFERENCIA CON TRABAJO O SUEÑO
• INTOLERANCIA POR MOLESTIAS,ERUPCIONES
CUTÁNEAS,ALERGIAS,SÍNTOMAS DE ISQUEMIA EN EL
BRAZO
• POSIBLE PÉRDIDA DE DATOS POR FALLO DEL EQUIPO O
DE COOPERACIÓN

26. VENTAJAS DE LA MAPA
VENTAJAS DE LA MAPA :
• AUSENCIA DE REACCIÓN DE ALARMA
• REFLEJO DE LA PA DURANTE LAS ACTIVIDADES
COTIDIANAS Y EL DESCANSO:IDENTIFICACIÓN DEL
PATRÓN CIRCADIANO DE LA PA
• MÍNIMO ADIESTRAMIENTO PARA EL PACIENTE
• MEJOR REPRODUCTIBILIDAD DE LOS VALORES MEDIOS DE
LA PA DE LAS 24 HORAS
• PUEDE MOSTRAR LA EFICACIA DE LOS
ANTIHIPERTENSIVOS DURANTE 24 HORAS
• MEJOR CORRELACIÓN CON LOD Y PRONÓSTICO CV
• OFRECE MUCHOS POSIBLES ANÁLISIS DE DATOS

27. VALIDEZ DE LA MAPA
LA MAPA SE CONSIDERARÁ INVÁLIDA PARA EL ANÁLISIS SI :
• >= 30% MEDIDAS NO SON VÁLIDAS O NO SE HAN
RECOGIDO
• NO HAY DATOS EN UN INTERVALO > 2H
• DURACIÓN MENOR DE 24 H
• EL PACIENTE PRESENTA UN DESCANSO IRREGULAR
( NON-SLEEPER)
• EL PERÍODO DE DESCANSO ES >12 H Ó < 6H

28. Pickering et al. Circulation 2005; 111: 697-716.
TABLE 3. Suggested Values for the Upper Limit of Normal
Ambulatory Pressure mmHg
Optimal
<130/80
<115/65
<125/75
Normal
<135/85
<120/70
<130/80
Abnormal
>140/90
>125/75
>135/85
Daytime
Nighttime
24-hour
<135/85
<120/70
<130/80