1. MENINGOENCEFALITIS
INFECCIOSAS
Dr Marcelo Corti
Prof. Adjunto Cátedra de
Enfermedades Infecciosas. U.B.A.
Jefe División “B”, Hospital de
Enfermedaes Infecciosas F. J. Muñiz
4. DEFINICIÓN
Es el proceso inflamatorio que:
Compromete las
leptomenínges
Altera el LCR (turbidez, ↑ de
proteínas, ↓ de glucosa y ↑ de
las células a predominio de
PMN).
Generalmente se acompañan
de compromiso del encéfalo
subyacente
5. MENINGITIS BACTERIANAS-ETIOLOGÍA
EDAD PATÓGENOS PREVALENTES
RN hasta 3 meses E. coli, Streptococcus Grupo B
(agalactiae), Listeria monocytogenes
> 3 meses hasta 50 años Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae
tipo b
> 50 años Streptococcus pneumoniae, BGN,
Listeria monocytogenes
Postraumáticas, Staphylococcus epidermidis, St.
postneuroquirúrgicas aureus, BGNNF (Pseudomonas,
Acinetobacter)
Recidivante o recurrente Streptococcus pneumoniae
6. M/E AGUDAS BACTERIANAS - ETIOLOGÍA
LCR turbio o purulento
*Neisseria meningitidis
*Streptococcus pneumoniae
*Haemophilus influenzae
En niños (RN a 3 meses): E coli, S
agalactiae, L monocytogenes
8. MENINGITIS NOSOCOMIALES
PROCEDIMIENTO RIESGO
CRANIOTOMÍA 0.8% a 1.5% (duración de la cirugía > 4
hs
CATÉTERES VENTRICULARES INTERNOS 4% a 17% (colonización del catéter en
(shunts V/P por hidrocefalia) el acto quirúrugico)
CATÉTERES VENTRICULARES EXERNOS 8% (tiempo de duración del drenaje)
(para monitoreo de Pic)
CATÉTERES LUMBARES EXTERNOS (para 5% (desconexión del sistema de
hidrocefalia) drenaje externo)
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Abierto 2% a 11%; Cerrado (fracturas
de base de cráneo) 25%
PUNCIÓN LUMBAR Anestesia raquídea; PL diagnóstica
1/50 000 casos
9. EPIDEMIOLOGÍA
Inmunización contra Haemophylus influenzae
tipo b (enfermedad invasiva);
Aparición de cepas de Streptococcus
pneumoniae resistentes a la penicilina y
cefalosporinas;
Neisseria meningitidis con resistencia
intermedia a la penicilina.
12. Neisseria meningitidis
Diplococo Gram negativo, aerobio
Capsula polisacárida (virulencia, identificación de serogrupos)
Se transmite por secreciones o gotitas de Pflügge. Se une a células
del epitelio columnar no ciliado de la nasofaringe, donde
se multiplica; 5-10% portadores asintomáticos
Pequeño porcentaje de pacientes:
penetra la mucosa hacia sangre
y provoca enfermedad invasiva
Defectos inmunes que predisponen:
asplenia, déficit de properdina,
déficit de complemento
13. NEISSERIA MENINGITIDIS
5 SEROGRUPOS: A, B, C, Y, W-135
A, B, C: > número de casos
A y C: Asia y Africa
B y C: Europa y las Américas
En serogrupo Y
14. M/E BACTERIANAS AGUDAS – PATOGENIA
VÍA HEMÁTICA I
Colonización orofaríngea
Invasión local
Bacteriemia
Invasión meníngea
Replicación bacteriana en el LCR
Inflamación del espacio subaracnoideo
15. Colonización nasofaríngea
M/E PATOGENIA
VÍA HEMÁTICA II Invasión local
Bacteriemia
Injuria celular endotelial
BHC más permeable
INVASIÓN MENÍNGEA
Vasculitis
cerebral
Inflamación del espacio subaracnoideo
Aumento de la resistencia al drenaje del LCR
Hidrocefalia
Edema vasogénico Edema intersticial Edema citotóxico
Presión intracerebral aumentada Infarto cerebral
Flujo sanguíneo cerebral disminuido
17. ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA INVASIVA
FORMAS CLÍNICAS
Sepsis meningocócica fulminante sin meningitis
(Sepsis meningocócica, más exantema
purpúrico/shock/ Glasgow <8) Mortalidad > 50%
Sepsis meningocócica con o sin meningitis sin shock.
Bacteriemia moderada. Mortalidad < 10%
Meningoencefalitis aislada. Mortalidad 5%
Meningococcemia benigna recurrente (artralgias,
artritis, fiebre, exantema)
18. ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA INVASIVA
FORMAS CLÍNICAS
Púrpura fulminans: Coagulación intravascular
diseminada (CID) aguda con
necrosis hemorrágica de piel
por trombosis vascular.
Sme. de Waterhouse-Friderichsen: hemorragia masiva
y bilateral de las glándulas suprarrenales
(shock, CID, púrpura en piel, insuficiencia
suprarrenal)
22. M/E BACTERIANAS AGUDAS – PATOGENIA II
INVASIÓN DEL SNC POR CONTIGÜIDAD
Ocurre en situaciones en que se compromete la
integridad de las barreras que rodean al cerebro
Otitis media
Mastoiditis
Rinosinusitis
Malformaciones (fístulas etmoidales)
Trauma
Neurocirugía
23. SÍNDROME MENÍNGEO
Síndrome de hipertensión endocraneana
Síndrome de hipertensión endorraquídea
Síndrome encefalítico
Síndrome infeccioso inespecífico
Síndrome cutáneo
Síndrome del LCR
24. MENINGITIS AGUDA
Síndrome meníngeo
Cefalea intensa
Hipertermia
Vómitos
Rigidez de nuca
Signos de Kernig y Brudzinski
Síndrome encefalítico
Alteración del estado de conciencia
Déficit motor - convulsiones
25. MENINGITIS AGUDA
Estudios complementarios
L.C.R.
TC o RM de cerebro
Hemocultivos
Rutina de laboratorio
Rx Tórax
26. PUNCIÓN LUMBAR – EXAMEN DEL LCR
Paciente en posición decúbito lateral, con la
espalda al borde de la cama y las rodillas,
caderas, espalda y cuello flexionados
27. PUNCIÓN LUMBAR – EXAMEN DEL LCR
Medición de la presión de apertura
29. M/E AGUDAS BACTERIANAS
LCR TURBIO/PURULENTO
↑ Presión de apertura
↑ Proteínas: hiperproteinorraquia
↓ Glucosa: hipoglucorraquia o aglucorraquia
↑ Células a predominio PMN ↔ 80-90%
Examen del sedimento – Coloración de Gram
Diplococos G (+) ↔: S.pneumoniae
Diplococos G (-) intra y extra cel. ↔ N.meningitidis
Cocobacilos G (-) ↔ H. influenzae
Técnicas inmunológicas: coaglutinación y contrainmunoelectroforesis
30. COAGLUTINACIÓN - CONTRAINMUNOELECTROFORESIS
Detección rápida de antígenos bacterianos en el LCR.
La sensibilidad varía mucho entre las bacterias.
Para Haemophilus influenzae la sensibilidad es de 60 a
100% por ciento, pero es mucho menor para otras
bacterias.
La especificidad de CoA es muy baja.
La CoA puede ser útil en casos de meningitis
parcialmente tratadas en las cuales los cultivos no
informan una bacteria en el resultado.
Puede dar falsos positivos que llevan tratamientos
innecesarios.
Se sugiere usar CoA ante la sospecha de meningitis
bacteriana si la tinción inicial de Gram y el cultivo
bacteriano son negativos después de 48 horas.
31. M/E AGUDAS BACTERIANAS
LCR CLARO
1. Meningococcemia sobrebaguda con
shock endotóxico
2. Antibioticoterapia previa
Antígenos capsulares en LCR, sangre y
orina para: *Neumococo *Meningococo
*Haemophylus
32. MENINGOENCEFALITIS BACTERIANAS AGUDAS
PREDICTORES DE MALA EVOLUCIÓN
EDAD: > 50 años
COMORBILIDADES: diabetes, IRC, alcoholismo, HIV, neoplasias
TIEMPO HASTA EL INICIO DEL TTO > 48 hs
GLASGOW/COMA
HIPERPROTEINORRAQUIA > 5 g/L
PLEOCITOSIS > 3000 cél/uL
GLUCORRAQUIA < 0,10 g/L
HEMOCULTIVOS (+)
St. Pneumoniae
Bacilos Gram (-)
33. MENINGITIS BACTERIANA - COMPLICACIONES
Hidrocefalia
Edema
cerebral
Trombosis de
Vasculitis Seno venoso
cerebral infarto y
con infartos hemorragia de
la cerebral media
35. MENINGITIS BACTERIANAS – TRATAMIENTO
Es una infección en un área con ausencia de
mecanismos de defensa (complemento,
anticuerpos, déficit de opsonización, y
fagocitosis ineficiente)
Concentración bacteriana > de 105 UFC/ml
Desarrollo de resistencia bacteriana por las
bacterias que con más frecuencia producen
meningitis bacterianas
Poder bactericida
en LCR ATB
36. MENINGITIS BACTERIANAS
NECESIDAD DE ACTIVIDAD BACTERICIDA EN LCR
Infección en un área con ausencia de anticuerpos y complemento
Fagocitosis ineficiente
Rápida división bacteriana (a concentraciones de 106 ufc/ml)
FACTORES QUE INFLUENCIAN LA ACTIVIVIDAD BACTERICIDA EN EL LCR
1) que aumentan la penetración y [ ] del atb
> permeabilidad de la BHE
características del atb (tamaño molecular pequeño, bajo grado de
unión a
proteínas, < grado de ionización a ph fisiológico, > solubilidad en lípidos)
2) que reducen la actividad del atb
Bajo ph del fluido
Alta concentración de proteína en el fluido
Alta temperatura del fluido
38. M/E BACTERIANAS TRATAMIENTO INICIAL
Ceftriaxona (representa la cefalosporina de tercera generación)
en dosis de 6 gr/día, repartidos cada 8 horas, para adultos;
Corticoides: dexametasona en dosis de 32 mg/día, repartidos
cada 6 horas, durante 2-4 días. La primera dosis debe
administrarse previamente o junto con la primera dosis de
antibiótico;
Manitol 15%: dosis de adultos = 1g/kg en inyección en bolo
(aproximadamente un sachet de 500 ml); o 0,25g/kg cada 2-3
horas (~ 100 ml cada 2-3 horas);
ARM: asistencia respiratoria mecánica;
Anticonvulsivo: difenilhidantoína: dosis de carga 18 a 20 mg/kg
a una velocidad no mayor que 50 mg/minuto. Dosis de
mantenimiento de 100 mg cada 6 horas.
39. CORTICOIDES EN MENINGITIS BACTERIANAS
Inhiben la liberación de IL-1 en el LCR;
Reducen las secuelas auditivas y neurológicas;
Disminuyen el edema, la Pic y la
concentración de ácido láctico en el SNC;
Reducen la entrada de los ATB y retrasan la
esterilización del LCR.
40. Neisseria meningitidis
CIM p/penicilina < Penicilina G o Cefalosporina de
0.1 µg/mL (todas Ampicilina III generación
las cepas en (CTX)
HIFJM)
CIM p/penicilina Cefalosporina de Meropenem,
0.1 – 1.0 µg/mL III generación fluoroquinolona
(CTX)
41. Streptococcus pneumoniae
CIM p/penicilina < Penicilina G o Cefalosporina de
0.1 µg/mL (88% de Ampicilina III generación
cepas en HIFJM) (CTX)
CIM p/penicilina Cefalosporina de Cefepime o
0.1 – 1.0 µg/mL III generación Meropenem
(CTX)
CIM p/penicilina ≥ Vancomicina + Cefalosporina de
2 µg/mL o CIM Cefalosporina de III generación
p/CTX ≥ 1 µg/mL III generación + Fluoroquinolona
(2% de cepas en (CTX)
HIFJM)
42. Haemophilus influenzae
Cefalosporina de
β-lactamasa Ampicilina III generación
negativo (CTX) o
Fluoroquinolona
Cefalosporina de Cefepime o
β-lactamasa III generación
Fluoroquinolona
positivo (CTX)
44. TIEMPO DE TRATAMIENTO
PATÓGENO DURACIÓN DEL TTO
Neisseria meningitidis 10 a 14 días
Streptococcus pneumoniae 10 a 14 días
Haemophilus influenzae 7 a 10 días
45. TIEMPO DE TRATAMIENTO
PATÓGENO DURACIÓN DEL TTO
Streptococcus agalactiae 14 a 21 días
Bacilos gramnegativos 3 a 4 semanas
Listeria monocytogenes 3 a 4 semanas
46. TIEMPO DE TRATAMIENTO
PATÓGENO DURACIÓN DEL TTO
SAMR 4 a 6 semanas
SAMS 4 a 6 semanas
47. MENINGITIS BACTERIANA – TRATAMIENTO SEGÚN
GRAM o Atg
• Cocobacilos Gram (-) (H.influenzae) H.influenzae Meningococo
• Cefalosporina III generación
• Diplococos Gram (-) (N. meningitidis)
Penicilina o ampicilina
Neumococo
• Cocos Gram (+) (S. pneumoniae) L. monocytogenes
• Cefalosporina III generación
• Bacilos Gram (+) (L. monocytogenes)
Penicilina o ampicilina
• Bacilos Gram (-) (entéricos)
• Cefalosporina de III generación Bacilos Gram (-)
* En nuestro medio hasta el momento se
encontraron cepas de neumococos
con CIM para penicilina entre 0,1µg/ml -
1µg/ml y > de 1µg/ml pero menor
de 2µ/ml y todas hasta el momento con
CIM para CTX <0,5µ/ml, por eso
el tratamiento de elección sigue siendo CTX
48. MENINGITIS BACTERIANA – QUIMIOPROFILAXIS
Neisseria meningitidis
CONTACTOS CERCANOS: > 4 hs la última semana
DENTRO DE LAS 24 hs DE DIAGNOSTICADO EL CASO ÍNDICE
RIFAMPICINA: Adultos: 600 mg cada 12 hs, 48 hs o 600 mg/día 4 días
Niños: 10 mg/kg/cada 12 hs, 48 hs
CIPROFLOXACINA: 500 mg V.O.
CEFTRIAXONA: 250 mg IM (embarazadas)
49. MENINGITIS BACTERIANA – PROFILAXIS CON
VACUNAS POLISACÁRIDAS
Neisseria meningitidis
CUADRIVALENTE: SEROTIPOS A, C, W-135, Y
UNA DOSIS S/C
BIVALENTES: SEROTIPOS A y C; B y C
A PARTIR DE LOS 2 AÑOS DE EDAD
2 DOSIS, CADA 30 o 60 DÍAS
ASPLENIA ANATÓMICA o FUNCIONAL
HIPOCOMPLEMENTEMIA
BROTES EPIDÉMICOS
> 18 AÑOS QUE VIAJAN A ÁREAS ENDÉMICAS
REVACUNACIÓN CADA 2-3 AÑOS SI PERSISTE EL
FACTOR D ERIESGO
50. MENINGITIS BACTERIANA – PROFILAXIS CON
VACUNAS CONJUGADAS (Toxoide diftérico)
Neisseria meningitidis
CUADRIVALENTE: A, C, W-135, Y; > 10 años
MONOVALENTE: C; >2 MESES, 2 DOSIS
> INMUNOGENICIDAD QUE LAS POLISACÁRIDAS
51. MENINGITIS BACTERIANA – PROFILAXIS CON VACUNAS
CONJUGADAS – Haemophilus influenzae
VACUNA CONJUGADA Anti-Haemophilus
influenzae tipo b: 2, 4, 6 meses y refuerzo a
los 18 meses
52. MENINGITIS BACTERIANA – QUIMIOPROFILAXIS
Haemophilus influenzae
RIFAMPICINA
ADULTOS: 600 mg/día, una dosis, 4 días
NIÑOS: 10 mg/kg/día, 4 días
53. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PROFILAXIS CON
VACUNA DE POLISACÁRIDOS – 23 SEROTIPOS
MAYORES DE 65 AÑOS
EPOC
CARDIOPATÍA CRÓNICA
DIABETES
IRC
CIRROSIS
HIV
TRASPLANTES
ESPLENECTOMÍA
ASPLENIA FUNCIONAL
1 SOLA DOSIS, PREFERENTEMENTE IM, 1 SOLO
REFUERZO A LOS 5 AÑOS (según el caso)
54. M/E AGUDAS VIRALES
LCR CLARO
Epidémicas
Poliovirus
Enterovirus Coxsackie B
ECHO
Primavera y verano
Son secundarias a procesos virales sistémicos
Diarrea y gastroenteritis
Síndrome meníngeo más que encefalítico
Autolimitan en 1 semana sin secuelas
LCR : claro, hipertenso, proteínas ↑, pleocitosis a predominio mononuclear.
Glucosa y cloruros normales.
Dosaje de Atc en sangre y LCR. Aislamiento viral
55. MENINGITIS VIRALES
PICORNAVIRUS - ARN VIRUS
Poliovirus 1, 2 y 3
ENTEROVIRUS Coxsackie A y B
ECHO
PARECHOVIRUS (antes ECHO 22 y 23, hoy PVH 1 y
2) Meningoncefalitis en < 2 años (>
95% tiene atcs)
58. M/E POR ENTEROVIRUS - PATOGENIA
REPLICACIÓN PRIMARIA
(Tracto gastrointestinal)
PRIMERA VIREMIA
SRE (replicación)
(hígado, bazo, ganglios)
SEGUNDA VIREMIA
ATRAVIESAN BARRERA H/E
PLEXOS COROIDEOS LCR ENDOTELIO VASCULAR
59. MENINGITIS POR ENTEROVIRUS
CUADRO CLÍNICO
COMIENZO AGUDO, BRUSCO (gastroenteritis previa)
FIEBRE, CEFALEA, MIOARTRALGIAS
SÍNDROME MENÍNGEO LEVE A MODERADO
ESCASO O NULO COMPROMISO DEL SENSORIO
RESOLUCIÓN RÁPIDA, ESPONTÁNEA y SIN COMPLICACIONES EN LA
> PARTE DE CASOS
60. MENINGITIS POR ENTEROVIRUS
DIAGNÓSTICO
EXAMEN DEL LCR
SEROLOGÍA (síntesis intratecal de atcs o conversión
serológica)
HEMOGRAMA (Leucopenia o glóbulos blancos
normales con linfocitosis o linfomonocitosis)
VSG normal
AISLAMIENTO VIRAL (sangre – fauces – heces – LCR)
61. MENINGOENCEFALITIS URLIANA
Paramixovirus
30% de formas inaparentes o subclínicas
Prolongada eliminación del virus por
orina y secreciones
Inmunidad duradera y estable
80% de adultos tiene anticuerpos
62. MENINGOENCEFALITIS URLIANA
Compromiso meníngeo subclínico con
alteraciones del LCR: 50% de casos
Meningoencefalitis clínica: 25 – 30% de casos
4 a 7 días después de la parotiditis
Puede haber formas aisladas sin parotiditis
10 a 15% de las meningitis asépticas
63. MENINGOENCEFALITIS URLIANA
Comienzo agudo, brusco
Síndrome meníngeo franco
LCR claro e hipertenso
Hiperproteinorraquia (50 a 70 mg %)
Glucosa y cloruros normales
Pleocitosis linfocitaria (disociación cit/alb)
Evolución favorable en 7 – 10 días
64. M/E LCR CLARO
HERPES SIMPLE
HSV-1 (>frecuencia adultos) y HSV-2 (>frecuencia en niños)
Aguda
No epidémica
Clínica: *fiebre, *cefalea, *convulsiones
LCR: *claro, *↑proteínas, *glucosa N o y cloruros normales,
*pleocitosis mononuclear
Diagnóstico: PCR (+) en LCR
Neuroimágenes: compromiso de lóbulo temporal o fronto
temporal uni o bilateral
•
69. HALLAZGOS ANORMALES DEL LCR
POR TIPO DE MENINGITIS
•
Células (mm3) (%) Proteínas (mg/dL) Glu (mg/dL)
Normal 3-5 100% linfocitos 15-30 40-60
Bact.. 400-100.000 > 90% PMN 80- 500 < 35 o No dosable
Viral 5- 500 > 50% linfocitos 30-150 Normal/baja
Micótica 40-400 > 50% linfocitos 40-150 Normal/baja
TBC 100-1.000 > 50% linfocitos 40- 400 Normal/baja
70. M/E LCR CLARO - SUBAGUDAS
Tuberculosis
Subaguda
Criptococosis
Clínica: * Compromiso de pares craneales OM: III, IV y Vl
* Rx tórax patológica
* > frecuencia en inmunodeprimidos - HIV (+)
Diagnóstico: esputo, LBA, otros fluídos.
Hemocultivos. Antígeno / Cryptococcus en (sangre, LCR y orina)
71. M/E TBC y por CRIPTOCOCO
Hipertenso, ↑ presión de apertura
Claro o xantocrómico
Físico-químico:
↑proteínas
↓glucosa
↓cloruros
Citológico: predominio MNN
* Ziehl Neelsen: BAAR (-)↔generalmente y cultivo (+)
* Tinta china + en 90%: esperar cultivo para Cryptococcus
72. M/E por Cryptococcus neoformans
LCR directo (+) > 80% de casos
LCR cultivo (+) 90% de casos
Hemocultivos (+) > 60% de casos
Antigenemia (+) > 95% de casos
Antigenorraquia (+) > 90% de casos (similar al cultivo)
83. M/E A LCR CLARO
ENFERMEDAD DE CHAGAS
ABSCESOS CEREBRALES FOCALES
MENINGOENCEFALITIS DIFUSA
AMASTIGOTES EN BIOPSIA CEREBRAL
TRIPOMASTIGOTES EN LCR
84. M/E - ENFERMEDAD DE CHAGAS
DIAGNÓSTICO
SEROLOGÍA
PARASITEMIA
NEUROIMÁGENES
ESTUDIO DEL LCR
BIOPSIA ESTEREOTÁCTICA