El documento proporciona información sobre meningoencefalitis y meningitis bacteriana. Explica que la meningitis es la inflamación de las meninges y que la meningoencefalitis ocurre cuando la inflamación se propaga al tejido cerebral. Detalla los principales patógenos que causan meningitis bacteriana como Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae. También describe los signos y síntomas clínicos, el diagnóstico a través del estudio del líquido cefalorraquídeo y el trat

1. MENINGOENCEFALITIS Mr2Dra. B. Velasquez Dr. O. Banegas ME PED

2. 17 de Octubre 2007

4. Medula Espinal

5. Sistema Nervioso se divide en dos partes a) Sistema nervioso central: encefálo y médula espinal b) Sistema nervioso periférico SNC que consta de: Encéfalo Cerebro Bulbo Protuberancia Pedúnculos cerebrales Cerebelo

6. Encéfalo Porción del sistema nervioso encerrado en la cavidad craneal y continua con la médula espinal a tráves del agujero occiptal. Envuelto por meninges El encéfalo se divide en tres partes : romboencéfalo o cerebro posterior, el meseencéfalo o y el prosencéfalo o cerebro anterior.

7. Liquido cefalorraquideo Funciones Amortiguar Producir Absorber LCR

8. La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) AB Conocimiento de fisiopatología Atención médica adecuada Disminución de la tasa de mortalidad Disminución de morbilidad con el implemento de vacunas suceptibles

9. DEFINICIONES Meningitis: Es la inflamación de las meninges (aracnoides y piamadre) alteraciones bioquímicas y celulares del líquido cefalorraquídeo (LCR). Causada por una infección bacteriana o viral. Encefalitis: Proceso inflamatorio no supurativo del parénquima cerebral. Meningo-encefalitis: Cuando el proceso inflamatorio de las meninges se propaga al tejido cerebral.

10. Clasificación Meningitis Bacteriana Meningitis Aséptica

11. EPIDEMIOLOGÍA: OMS y el Banco Mundial brotes de meningitis bacteriana cada año 426.000 niños menores de 5 años, muerte de unos 85.000 pacientes. Norte América, incidencia varía con la edad y grupos étnicos; antes de 1990, las 3 causas más comunes eran H.influenzæ tipo b, Neisseria meningitidis y Streptoccoccus Pneumoníæ (más de 75% de los casos).

12. Hoy en día, la causa más común es Streptococcus pneumoniæ se estima que ocurren 3000 casos/año.

13. Factores que influyen en la susceptibilidad a la meningitis: A) Factores del huésped: Deficiencias congénitas y adquiridas en los mecanismos de defensa del huésped. Edad Sexo Factor genetico

14. Factores ambientales: Epidemias recurrentes de enfermedad Meningocócica (seca, Dic- Mayo) Area rural que en los residentes del área urbana Hacinamiento y pobre ventilación

15. Meningoencefalitis virales enterovirus (EVs) (familia Picornaviridae) virus de la Parotiditis otros virus subgrupos como los Coxsackievirus A y B y los Echovirus

16. La meningoencefalitis infecciones bacterianas, virales 90% Otras causas incluyen las infecciones por espiroquetas, rickettsias, protozoarios síndromes posinfecciosos

17. Causas no infecciosas tumores y los quistes intracraneanos, antibióticos (TMP/SMX, penicilina, ciprofloxacina,AIN), OKT3, citocinarabinósido, carbamacepina LES, inicio agudo menos de 72 horas Raras ocasiones mas de una semana

18. Patogenos infecciosos

19. H. inluenzae S. pneumoniae N. meningitidis 3 meses - 5 años Cualquiera de los anteriores S. pneumoniae H. inluenzae 1 - 3 meses E. coli - Klebsiella - Citrobacter Enterobacter - Serratia - Enterococo - Streptococo “B” (S. agalactiae) H. influenza Listeria monocytogenes Estafilococo (aureus epidermis) Recién nacidos (0 - 28 días ) Edad

20. L. monocytogenes S. aureus Bacilos gramnegativos S. pneumoniae Pseudomonas aerouginosa S. epidermidis L. monocytogenes S. aureus Bacilos gramnegativos S. pneumoniae Pseudomonas aerouginosa Bacilos gramnegativos Inmunosupresos Portador de DVP

21. Microorganismos asociados Fístula de LCR Meningitis recurrente Fractura expuesta o craneotomía Leucemia Diabetes mellitus S. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniae Enterobacterias S. aureus Bacilos gram -

22. Microorganismos asociados Sistemas de derivación de LCR Pacientes en terapia intensiva Nado en aguas estancadas Streptococcus pneumoniae Enterobacterias Staphylococcus coagulasa - Bacilos gramnegativos Staphylococcus sp

23. Meningitis bacteriana Patogenia : Microorganismos (gotas o aerosol) Nasofaringe Siembra Unión receptores Liberación citocinas Inflamatorias Bacteriemia: - Otitis - Endocarditis - Neumonía Focos contiguos Fístulas Abcesos Empiemas MENINGITIS

24. Respuesta inmunitaria : * Activación de células endoteliales y macrófagos * Estimulación local de citocinas: (IL 1b TNF-b) * Migración de neutrófilos y liberación de productos tóxicos Aumento permeabilidad Edema cerebral Aumento de la presión intracraneal Activación del sistema de coagulación Trombosis focal Incremento de proteínas en LCR Reducción de la glucosa por consumo.

25. Fisiopatologia

28. PATOGENESIS 1) colonización con o sin infección del tracto superior 2) invasión de los microorganismos a la sangre a partir del aparato respiratorio 3) siembra en las meninges a partir de microorganismos en sangre 4) inflamación de meninges y encéfalo.

29. Todos estos fenómenos inflamatorios lesionan el endotelio vascular y alteran la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica Edema cerebral

30. Patogenia Edema Cerebral VASOGENICO lesión de células endoteliales vasculares injuria endotelio vascular alt. de la permeabilidad de la (BHE) paso de proteínas de bajo peso molecular al LCR.

31. CITOTOXICO liberación de proteasas leucocitarias radicales de oxígeno tóxicos presencia toxinas bacterianas liberadas por los leucocitos

32. INTERSTICIAL Disminución del vol. Intavascular, reducirá flujo cerebral y o2, glucosa al cerebro. obstrucción del flujo del LCR exudado inflamatorio que incrementa la viscosidad el LCR

33. CUADRO CLINICO Pobre succion Hipotermia, hipoactividad, trastornos metabólicos somnolencia, distensión abdominal, convulsiones niño mayor y adultos Fiebre, escalofríos, vómitos, fotofobia cefalea intensa

34. Manifestaciones clinicas convulsión Irritabilidad, delirio, somnolencia, letargo y coma presencia de un drenaje ótico crónico o trauma craneal con o sin fractura (asociada con meningitis neumocóccica)

35. Manifestaciones clínicas en el recién nacido: Fiebre vomitos y/o diarrea Polipnea, hipoactividad fases de agitacion alternadas con fases de somnolencia disminucion del nivel de consciencia puede haber convulsiones, paralisis de parescraneales cianosis la meningitis en el recien nacido es grave

36. Manifestaciones del lactante comienzo agudo, inespecifico alteraciones neurologicas convulsiones, paralisis, hemiplejia vomitos, diarrea, fiebre purpura y/o exantema petequial (muy orientativo de sepsis artritis transtornos del comportamiento: rechaza el contacto con los mayores,irritable

37. alteración gradual del nivel de conciencia: esta despierto en horas de sueño o dormido en horas de vigilia...sopor progesivo hasta el coma grito meningeo fontanela hipretensa e incluso llega a abombarse

38. Manifestaciones clínicas en niño mayor de 2 años: comienzo brusco fiebre alta (39-40) cefalea intensa hiperestesia vomitos en proyectil estreñimiento

39. Alteraciones neurológicas focales 15% de los pacientes más frecuentes son hemiparesia, cuadriparesia, defectos visuales, ataxia parálisis de nervios craneales II, IV, VI, VII infección sistémica alteraciones hematológicas trombocitopenia y alteraciones en los tiempos de coagulación.

40. Signos Mal pronostico Las convulsiones después del 4rto.día de evolución difícil control focales persisten por más de 1 sem. pronósticos significativos para secuelas neurológicas permanentes.

41. Sg de Brudzinski la rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello.

42. Sg. De Kerning el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor .

43. REFLEJO ÓCULO CEFALICO girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesión, desplazaran los ojos al lado contrario al giro.

44. REFLEJO CORNEAL: mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa REFLEJO FARINGEO tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando si presenta nauseas

45. SIGNO DE BABINSKI Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo.

46. Manifestaciones Clínicas Agudas: sx y sgs de inflamación meníngea, infección sistémica tiempo menor de 24 horas Sub-Agudas: sx de aparición entre 1-7 días del inicio de la enfermedad. • Crónicas: sx aparecen post. a 7 días

47. Las causas más comunes de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad Streptococcus pneumoniæ Neisseria meningitidis y Hæmophilus influenzæ tipo b. Listeria monocytogenes

48. Meningitis Bacteriana Nosocomial La causa más común de meningitis bacteriana nosocomial bacilos gram negativos

50. Neisseria MENINGITIDIS Bacilo gram – Nasofaringe 2m a 5años Evolución en menos 24hrs grave Sd. Waterhouse friderichsen PI 1 a 10d X 4d

53. MENINGOCOCCEMIA

54. MENINGOCOCCEMIA

55. Streptococo Neumoniae NEUMOCOCO

56. diplococo Gram+ 14, 5, 23F, 6A y 6B Factores de riesgo: infecciones otitis, hacinamiento,drepanocitosis, infección por HIV. La infección grave en: esplenectomizados,hipogammaglobulinemia, alcohólicos,desnutrición, enfermedad hepática o renal, DM. Streptococo Neumoniae NEUMOCOCO

57. CLINICA PANDAS

58. bacilo Gram+ Ingestión de alimentos contaminados con L. monocytogenes transmisión transplacentaria al feto Neonatos menores de 1m(10%) adultos > 60 años, alcohólicos, cáncer, terapia corticosteroidea

59. Diagnostico Hemograma completo Na K Cl Bun Creatinina EGO Densidad Ph urinaria Glucosa electrólitos séricos

60. Diagnostico 1. Estudio del líquido cefalo raquídeo (LCR) 2. Cultivos. 3. Pruebas diagnósticas rápidas contra antígenos específicos. 4. Reacción en Cadena de Polimerasa. 5. Reactantes de fase aguda. 6. Imagenología.

61. Punción Lumbar Realizar el Consentimiento informado. Explicar procedimiento al encargado Colocar en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la persona que realice la técnica. Lavado de manos. Colocarse mascarilla y guantes desechables. Limpieza zona lumbar.

62. Punción lumbar PL niño menor de 2años de edad con fiebre inexplicable irritabilidad letargia disminución de apetito vómito convulsiones.

63. Posicionar Decúbito lateral : rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de la espalda paralelo al suelo.

64. Sentado : hacer que el paciente se incline hacia delante colocando los brazos sobre una mesa.

65. CREAR SU CAMPO ESTERIL

66. localizar las crestas iliacas palpar los proceso espinosos localizar el espacio intervertebral L4-L5 ó L5-S1 (no lesionar el cono medular) tubos para recoger L.C.R. gota a gota

67. yema del dedo pulgar introducir la aguja con ligera presión lentamente planos que atraviesa la aguja serán : piel, fascia superficial, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, espacio epidural duramadre membrana aracnoides.

68. El volumen de L.C.R. a extraer 2 – 4 ml para laboratorio general 2 ml para microbiología Profundidad de la PL =0.77cm+2.56(m2 de superficie corporal)

69. IMPORTANTE presencia de cualquier alteración neurológica (cefalea, vómito, alteración del estado de alerta Es importante comentar que el apoyo de la sedación, mantener e control de la vía aérea, la respiración adecuado estado circulatorio monitorización estrecha de la oxigenación.

70. Indicaciones de punción lumbar: Siempre que haya sospecha o certeza diagnóstica de meningitis basada en criterios clínicos. En niños menores de un año con síntomas inespecíficos y afectación del estado general. Cuando se sospeche sepsis meningocócica. En todo neonato con fiebre o sepsis. En niños con hemocultivo positivo.

71. Punción lumbar traumática 1. 1000 eritrocitos/mm3 elevan 1-2 leucocitos/mm3. 2. El número de leucocitos introducidos/mm3= [(leucocitos periféricos)x(eritrocitos en LCR])/eritrocitos periféricos) 3. 1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las proteínas de 1 a 1.5 mg/dl.

72. Contraindicaciones PL Inestabilidad hemodinámica. Diátesis hemorrágica (menos de 50.0000 plaquetas). Hipertensión intracraneal. Trastornos hemorrágicos severos (CID), púrpuras, hemofilias, trombocitopenia severa Compromiso cardiorrespiratorio severo en el recién nacido. Infecciones de piel en el sitio de la punción.

73. Contraindicaciones de PL Lesión o masa intracraneal. Severa depresión del sensorio. Papiledema. Clínica de Herniación (pérdida progresiva de la conciencia,cambios de pupilas, ausencia de reflejos.

74. Recomendaciones para repetir PL a las 24 o 36 horas 1.- los neonatos 2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos 4.- Meningitis recurrente 5.- Paciente inmunosupreso 6.- Pérdida de continuidad de tratamiento después de 24 a 36 horas.

75. TAC previa a la PL 1. Compromiso importante de la conciencia. 2. Lesión o masa intracraneal. 3. Paciente inmunosupreso severo. 4. Signos de focalización al examen neurológico. 5. Compromiso de algún par craneano. 6. Edema de papila. 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.

77. Examen de líquido cefalorraquideo GRANUL ↑ ↑ NL Turbio Absce-so MONO Y PMN ↑ ++ ↑ ++ ↓ O NL Transpa ren te T. B. LINFOS MOD ↑ NL Transpa ren te Viral GRANUL ↑ ↑ ↓ Turbio Piogena Células Proteinas Presión Glucosa Aspecto

79. GRAM Y CULTIVOS El diagnóstico definitivo de Meningitis Bacteriana combinación de cultivos positivos de LCR y sangre alteraciones cito químicas del LCR Caracterización de bacterias por Gram

80. REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR) La PCR se ha utilizado para amplificar el DNA en pacientes con: meningitis causadas por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influrenzae tipo b y Listeria monocytogenes, sensibilidad del 91%.

81. Signo o síntoma Frecuencia (%) Cefalea > 90 % Fiebre > 90 % Rigidez de nuca > 85 % Alteración del estado de alerta > 80 % Signo de Kernig > 50 % Signo de Brudzinsky > 50 % Vómito 35 % Convulsiones 30 % Hallazgos neurológicos focales 10-20 % Papiledema < 1 %

82. COMPLICACIONES Agudas Las complicaciones de la fase aguda (tempranas) suelen presentarse durante las primeras 72 horas

83. A. Agudas (< 72 h) Edema cerebral grave Choque Coagulación intravascular diseminada Estado epiléptico Lesiones trombohemorrágicas cerebrales ( Se sospecha edema cerebral grave cuando el paciente tiene algún grado de alteración en su estado de alerta, problemas en respuesta pupilar e incremento en la presión arterial con pulso lento.)

84. Subagudas (> 72 h) SIHAD Higroma Empiema subdural Ependimitis ventricular Fenómenos trombohemorrágicos Hidrocefalia

85. Tardías (> 1 semana) Hipoacusia Déficit motor Alteraciones del lenguaje Alteraciones de la conducta Retraso mental

86. Complicaciones en el SNC de la MB detectables por TAC o RM Edema cerebral. Dilatación transitoria o no de ventrículos Ventriculitis Hidrocefalia Efusión subdural o empiema Infarto cerebral Absceso cerebral Trombosis de senos venosos Areas hemorrágicas Infarto del cordón espinal

87. Infarto cerebral

88. Hemorragia intracraneal

89. Absceso Cerebral

90. Absceso Cerebral

91. Absceso Cerebral

92. Higromas

93. HIDROCEFALIA

94. Factores que se alteran posterior MBA alteraciones auditivas, problemas motores, pérdida de la coordinación fina o gruesa, conducta hiperactiva, estrés, ansiedad, pobre capacidad de atención, problemas visuales

95. problemas del proceso auditivo, problemas convulsivos, problemas de conducta, retardo mental, problemas del tono muscular y paresias.

96. Tratamiento Medidas Generales Monitorización sgs. vitales: (FC), (FR), (TA), T, diuresis, osmolaridad, electrolitos séricos, estado de conciencia • Tratamiento de la hipertermia . • Asegurar un acceso endovenoso (2 periféricos, o vena central). • Perfusión Liquidos IV, glucosa y electrolitos, sin restricción hídrica durante la etapa inicial

97. REGULACION HIDRICA MBA LEC mx mantener Flujo sanguíneo cerebral Disminución seria Perjudical Calculo LIQ IV Según las nece sidades TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Disminución Del aporte en el Líquidos IV

98. TRATAMIENTO Neonato Escherichia coli Otras enterobacterias Streptococcus agalactiae (SßGB) (#) Listeria monocytogenes Enterococos Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Aminoglucósido

99. Lactantes 1 – 3 meses Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Gérmenes del período Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona Ampicilina + Cloramfenicol

100. 3 meses – 5 años Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Neisseria meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona Cefepima

101. > 5 años Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona Cefepima

104. Se consideran factores de riesgo: Edad < 6 meses. Asistencia a guarderías. No haber recibido lactancia materna. Presencia de fumadores en el hogar.

106. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA Dopamina 1 A 20mGKGMIN Dosis dopa: 1-5 μg/kg/min dosis beta: 5-15 μg/kg/min dosis alfa: > 15 μg/kg/min. (13)

107. Falla hemodinámica Dobutamina: Dosis de 1 hasta 20MK Kg min

108. Neissesia meningitidis Profilaxis Rifampicina Ceftriaxona Adultos 600 mg BID x dos días Niños 20 mg/kg/día BID x dos días Menores de 1 mes 10 mg/kg/día Dosis única IM : 125 mg. en < 12 años 250 mg. para >de 12 años

109. Neissesia meningitidis Profilaxis Ciprofloxacina Dosis única 500mg vía oral (adulto)

110. ¿A quienes indicar quimioprofilaxis? Contacto en domicilio del caso índice. Guarderías y KINDERGARDENS Contacto estrecho con secreciones orales Personal médico: - reanimación boca a boca - intubación - aspiración sin protección

111. Haemophilus influenzae tipo b Profilaxis Rifampicina C eftriaxona Adultos 600 mgs x 4 días Niños 20 mg/kg/día x 4 días Elimina el Hib de nasofaringe y pudiera ser una alternativa

112. Se indica a todas las personas independiente de su edad a) al menos un niño < de 2ª sin inmunizar o con vacunación incompleta b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo c) niño con esquema completo pero inmunosupreso.

113. Circunstancias especiales: anemia a células falciformes, Esplenectomías HIV. menores de 5 años

114. Menores de 24 meses. Niños entre 1ª 4ª con alto riesgo de enfermedad pneumocócica invasiva (Hemoglobinopatías, asplenia, VIH,

115. Indicaciones Vacuna neumococica IRA y sd. nefrótico, Tx LA, linfomas, transplantes de órganos, DM CC

116. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON MENINGITIS BACTERIANA AGUDA. Neuropediatra - secuelas Evaluación del desarrollo cognitivo conductual Oftalmólogo Audiólogo Neurocirujano

117. GRACIAS