Este documento discute cómo los médicos de familia y psiquiatras pueden colaborar para evitar dañar a los pacientes. Identifica varios tipos de iatrogenia, incluida la prevención primaria inapropiada, diagnósticos innecesarios y tratamientos perjudiciales. También analiza los factores que favorecen el daño a los pacientes, como los mitos sociales sobre la salud mental y el enfoque médico-tecnológico. El objetivo es mejorar la atención y prevenir efectos adversos en los

1. MÉDICOS DE FAMILIAY
PSIQUIATRAS:
COLABORANDO PARA
EVITAR IATROGENIAS
Alberto Ortiz Lobo
Psiquiatra
CSM Salamanca, Madrid

2. ¿Cómo podemos dañar a los pacientes?
 Tratando a los trastornos mentales de forma
inadecuada, excesiva o innecesaria
 Tratando a personas sanas como trastornos:
prevención primaria improcedente, diagnósticos
innecesarios, tratamientos perjudiciales

3. Iatrogenia en salud mental
Iatrogenia de la prevención primaria
Iatrogenia del diagnóstico
Iatrogenia del tratamiento psicofarmacológico
Iatrogenia de la psicoterapia

4. Iatrogenia de la prevención primaria
 Las actividades preventivas generan iatrogenia en el
presente en personas sanas para
evitar, presuntamente, una posible patología en el futuro
 Intervenciones en duelos
 Currier JM, Holland JM, Neimeyer RA. The Effectiveness of Bereavement Interventions
With Children: A Meta-Analytic Review of Controlled Outcome Research. Journal of
Clinical Child Adolescent Psychology 2007; 36 (2): 253-259
DOI:10.1080/15374410701279669
 Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS. The effectiveness of psychotherapeutic
interventions for bereaved persons: A comprehensive quantitative review.
Psychological Bulletin, Vol 134(5), Sep 2008, 648-661. doi: 10.1037/0033-2909.134.5.648
 Debriefing para sucesos vitales traumáticos
Rose SC et al. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder
(PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560

5. Iatrogenia del diagnóstico
 Medicalización de procesos normales y sentimientos
legítimos y sanos
 Problemas laborales
 Circunstancias familiares
 Adversidades sociales…
 Cosificación de la esencia del individuo, su conciencia y su
subjetividad
 Mensajes implícitos
 Marco de creencias orientado a la patología
 Rol de enfermo: desresponsabilización…
 Estigmatización
Ortiz Lobo A, Ibáñez Rojo I. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental. Rev Esp Salud
Pública 2011; 85: 457-469

6. Iatrogenia del tratamiento
 Se le comunica de forma latente que su problema no mejorará si
no realiza el tratamiento
 La dependencia respecto de la intervención profesional tiende a
empobrecer los aspectos no sanitarios (saludables y curativos)
 El paciente se convierte en alguien deficitario al que un experto
le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su
cuenta.
 El lenguaje “psi” y sus etiquetas nos lleva a que creamos
erróneamente que hemos capturado la esencia del paciente
Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potential
impact of labels, language, and belief systems. American Journal of Psychotherapy 2002; 56: 244-260

7. Iatrogenia de los tratamientos
psicofarmacológicos
Eficacia de los antidepresivos en depresión:
 Kirsch I, Deacon BJ, HuedoMedina TB, Scoboria A, Moore TJ, JohnsonBT.Init
ial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data
submitted to the Food and Drug Administration. PLoS
Med.2008;5(2):e45.
 Fournier JC, De Rubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton
RC, Fawcett J. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A
Patient-Level Meta-analysis. JAMA.2010;303(1):47-53. doi:10.1001
 Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of
antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic
review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2011;198(1):11-6

8. Iatrogenia de los tratamientos
psicofarmacológicos
 La eficacia de los antidepresivos es de alrededor del
50% y la del placebo del 40%1
 Se necesitan tratar a 10 pacientes para que 1 se
beneficie del antidepresivo1
 Las depresiones tienden a mejorar
espontáneamente sin tratamiento antidepresivo2
1. Healy D. Psychiatric drugs explained. Churchill Livingstone, London: 2009
2. Posternak M. The naturalistic course of major depression in the absence of
somatic therapy. Journal of Nervous and Mental Disease 2006;194:324-9.

9. Reacciones adversas de la paroxetina
Los efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la calidad de vida del paciente. Algunas reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, al continuar el tratamiento y, en general, no
obligan a suspender la medicación. Las reacciones adversas que se relacionan a continuación se han clasificado por órgano, sistemas y frecuencia.
Las frecuencias se han definido de la siguiente forma:
muy frecuente (>1/10), frecuente (>1/100, <1/10), poco frecuente (>1/1.000, <1/100), rara (>1/10.000, <1/1.000), muy rara (<1/10.000), incluyendo informes aislados.
Las reacciones frecuentes y poco frecuentes se determinaron, por lo general, a partir de una serie de datos de seguridad procedentes de una población de ensayos clínicos de >8.000 pacientes tratados con paroxetina y se citan a modo de
incidencia en exceso respecto a placebo. Las reacciones raras y muy raras se determinaron, por lo general, a partir de datos postcomercialización y se refieren a la tasa de notificación más que a la verdadera frecuencia.
Trastornos del sistema linfático y sanguíneo. Poco frecuentes: hemorragia anormal en la piel y membranas mucosas (principalmente, equimosis) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: hemorragias
ginecológicas, sangrado gastrointestinal (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Muy raros: trombocitopenia.
Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: taquicardia sinusal.
Trastornos endocrinos. Raros: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Trastornos oculares. Poco frecuentes: visión borrosa. Muy raros: glaucoma agudo.
Trastornos gastrointestinales. Muy frecuentes: náuseas. Frecuentes: estreñimiento, diarrea, sequedad de boca.
Trastornos generales y condiciones en el punto de administración. Frecuentes: astenia. Muy raros: edema periférico.
Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: aumentos de las enzimas hepáticas. Muy raros: hepatitis, algunas veces relacionados con ictericia y/o insuficiencia hepática (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Trastornos del sistema inmunitario. Muy raros: reacciones alérgicas (incluyendo urticaria y angioedema).
Trastornos del metabolismo y nutrición. Frecuentes: disminución del apetito. Raros: hiponatremia (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: mareo, temblor. Poco frecuentes: efectos extrapiramidales (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: convulsiones Muy raros: síndrome serotoninérgico (los síntomas
pueden incluir agitación, confusión, diaforesis, alucinaciones, hiperreflexia, mioclonía, escalofríos, taquicardia y temblor).
Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: somnolencia, insomnio. Poco frecuentes: confusión. Raros: reacciones maníacas.
Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: retención urinaria.
Trastornos del sistema reproductor y de la mama. Muy frecuentes: disfunción sexual. Raros: galactorrea (hiperprolactinemia).
Trastornos del tejido de la piel y subcutáneos. Frecuentes: sudoración. Poco frecuentes: erupciones cutáneas. Raros: fotosensibilidad.
Trastornos vasculares. Poco frecuentes: aumentos o disminuciones transitorios en la tensión arterial generalmente en pacientes con hipertensión preexistente o ansiedad. Reacciones de Retirada. La interrupción de la administración de
paroxetina (especialmente si es brusca) puede dar lugar a una reacción de retirada con síntomas tales como mareo, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia y sensación de calambres), cefalea, alteraciones del sueño, agitación o
ansiedad, náuseas y sudoración.

10. Iatrogenia de la psicoterapia
 Entre un 3 y un 10% de los pacientes empeoran tras
realizar un tratamiento psicoterapéutico:
 Empeoramiento de los síntomas
 Aparición de otros síntomas
 Aumento de la preocupación sobre los síntomas
existentes
 Generando una excesiva dependencia del terapeuta
 Produciendo reticencia a buscar tratamiento en el futuro
 Alteraciones en el funcionamiento del individuo
 Daños a terceros (familiares o amigos del paciente)
 …
Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological
Science, 2, 53–70

11. Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological
Science, 2, 53–70

12. Factores que favorecen el daño a los pacientes
Mitos sociales en torno a la salud mental
El mito del infradiagnóstico de depresión en AP
Factores personales del profesional
El modelo médico-tecnológico en salud mental

13. Mitos de los pacientes en torno a la salud mental
 Respecto a lo que les sucede:
 El sufrimiento es sinónimo de enfermedad, no hay por qué sufrir
 La tristeza, la rabia, el miedo, la indignación… son innecesarios
 La felicidad es posible (y casi un derecho)
 Más vale prevenir que curar
 Respecto al tratamiento
 Algo me puede aliviar (una pastilla, una terapia)
 Hay una decisión correcta en mi dilema
 Respecto al profesional y la relación terapéutica
 Un profesional me va a solucionar lo que me pasa
 Un experto me va a aconsejar sobre lo que tengo que hacer en mi
vida
 El profesional tiene conocimientos científicos que fundamentan
cómo hay que vivir la vida

14. El mito del infradiagnóstico en AP
 Defeat Depression Campaign
 Los médicos de AP no detectan
alrededor de la mitad de las depresiones
 Tratan las depresiones con dosis
infraterapéuticas
 Tratan las depresiones por periodos de
tiempo demasiado breves
Paykell ES, Priest RG (1992) Recognition and management of depression in
general practice: consensus statement. BMJ, 305, 1198-1202.

15. El mito del infradiagnóstico en AP
 Las depresiones no detectadas en AP evolucionan
de igual forma que si se hubieran detectado
 Las depresiones no detectadas en AP evolucionan
mucho mejor que las detectadas
 Parece que las depresiones no detectadas en AP
cursan con menor malestar, menor discapacidad
funcional y menos síntomas psiquiátricos.
Dowrick C, Buchan I. Twelve month outcome of depression in general practice: does detection
or disclosure make a difference? BMJ. 1995;311:1274-6.
Goldberg D, Privett M, Üstun B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on
the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br J Gen
Pract. 1998;48:1840-4.

16. Necesidades personales de los profesionales
 Paternalismo: decidir por el paciente y fomentar
inconscientemente la dependencia
 Omnipotencia: la necesidad de tener una respuesta para todo
 Lástima: incapacidad para decepcionar a los demás, aunque
no tengamos nada eficaz que hacer
 Vanidad: intervenir para sentirse reconocido, halagado
 ...

17. Modelo médico-tecnológico de la
salud mental
 En el modelo médico-tecnológico prevalecen los
síntomas, diagnósticos e intervenciones
 Los significados, las atribuciones, los valores, el
contexto interpersonal, el entorno
social, académico-laboral, familiar, los modos de
afrontamiento pasados y actuales, las
expectativas, las demandas… quedan relegados
a un segundo plano

18. ¿Qué es la prevención cuaternaria?
 Es la actividad sanitaria que evita o atenúa las
consecuencias de las intervenciones
innecesarias o excesivas del sistema de salud

19. Trabajando juntos
en no dañar a los pacientes
Cuestionar los mitos
Rechazar un modelo médico reduccionista
Formulación en vez de diagnóstico clínico
Cuestionar nuestro intervencionismo
Indicar no-tratamiento cuando proceda

20. Formulación en vez de diagnóstico
 No es un formato de historia clínica
 Es un proceso de organización de la información
 A diferencia del diagnóstico, estructura la
información clínica en el contexto de la experiencia
única de un sujeto concreto
 Genera hipótesis de tratamiento
 Es dinámico, no es estático
 Su valor se mide en su utilidad, no en que sea
verdad

21. Formulación de casos de salud mental
1. Diagnóstico clínico descriptivo.
2. Diagnóstico situacional.
3. Modelo explicativo del paciente
4. Expectativas y demandas del paciente
5. Plan terapeútico
6. Devolución
Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Formulación de casos de salud mental: una guía de entrenamiento. En:
Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. Asociación Española de
Neuropsiquiatría. Estudios 41, 2009.

22. 1-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DESCRIPTIVO
Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.
2-DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
2.1 Factores desestabilizadores actuales
2.2 Factores protectores/ vulnerabilidad desde las dimensiones bio-psico-social:
Antecedentes médicos generales
Antecedentes psiquiátricos
Factores familiares
Factores sociales (económicos, laborales, red social, ocio..)
Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento
3-MODELO EXPLICATIVO DEL PACIENTE
Significado de los síntomas, atribuciones etiológicas.
4-EXPECTATIVASY DEMANDAS DEL PACIENTE
5-PLAN TERAPEÚTICO
5.1 Objetivos
5.2 ¿Necesita ser derivado a Salud Mental? Razonamiento.
5.3 Si el paciente se atiende en Atención Primaria:
Tratamiento psicofarmacológico (tipo, duración, dosis..)
Consejo, apoyo u otras intervenciones psicológicas (quién, con que objetivos..)
Intervenciones sociales, familiares y sobre el ambiente
6-DEVOLUCIÓN
Explicación sencilla y razonada de lo que le sucede al paciente que procure incluir los síntomas clínicos, los factores
biopsicosociales y que pueda integrar, al menos parcialmente, el modelo explicativo del paciente y que dé una respuesta
realista a sus expectativas. En la devolución se comunica al paciente el plan de tratamiento:
En qué va a consistir:
-medicación
-apoyo, consejo, entrevistas de seguimiento..
-intervenciones sociales
Con qué objetivos
Una estimación pronóstica y secuencia esperada de la recuperación
Durante cuanto tiempo
Qué se espera del paciente
Cuál es el papel del médico o de otro profesionales

23. Cuestionar nuestro intervencionismo
Ante el problema humano que tengo delante,
¿voy a obtener mejores resultados considerándolo
una enfermedad (o una pre-enfermedad o una sub-
enfermedad) que si no fuera tratado como tal?

24.  No nace de un pesimismo terapéutico
 No se sustenta en una limitación de los recursos
asistenciales
 Se basa en que lo mejor para esa persona es
no intervenir
Ortiz Lobo A, Murcia García L. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En:
Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de
Neuropsiquiatría. Estudios 41;2009.

25. Mapa psicoterapéutico de la indicación de no-tratamiento
Fases Objetivos Trabajos Intervenciones
1ª Escucha •Enterarnos de lo que le sucede al Reflejo de sentimientos,
paciente •Cuál es el problema silencio, paráfrasis
empática preguntas abiertas...
•Que el paciente sepa que nos •Cómo se explica el
estamos enterando problema
2ª Construcción de Acordar con el paciente una versión •Qué quiere (demanda) Clarificaciones,
inicial de forma conjunta y qué papel nos otorga recapitulaciones...
la versión inicial
•Sentimientos asociados
3ª Deconstrucción Desvincular el problema que nos Confrontaciones,
presenta el paciente de lo metacomunicaciones,
patológico y su solución del ámbito •Del problema y su interpretaciones, dar
de lo sanitario explicación información…
4ª Resignificación Co-construir una nueva versión que: •De la demanda Interpretaciones,
•la problemática que plantea el •De la relación recapitulaciones, dar
paciente quede vinculada a su terapéutica información...
contexto cotidiano saludable
•Trabajo sobre las
•la carga emocional esté legitimada
emociones
y normalizada
• el rol de enfermo cambie a uno
más activo e independiente
5ª Cierre Despedirse •Condiciones del alta Recapitulaciones, dar
•Cómo tendría que información…
volver

26. Trabajar en Salud Mental
 Tolerar e involucrarse en:
 la compleja esencia de los problemas mentales (lejos
del reduccionismo médico-tecnológico)
 en la naturaleza intrincada de las relaciones personales
 y negociar el uso de este conocimiento singular
que se construye en colaboración con el paciente,
 para otorgarle una mayor capacidad y autonomía

27. Primum non
nocere
Hipócrates