Sesión de la Dra. Julia Rodríguez Revuelta sobre el manejo de las urgencias psiquiátricas más habituales

1. Julia RodríguezJulia Rodríguez
Victoria GarcíaVictoria García

2. Caso Suicida
• Varón de 60 años traído a urgencias por su familia,
tras intoxicación medicamentosa con
carbamacepina, quetiapina, y clomipramina en
grandes cantidades. Viudo, vive solo, consumo
perjudicial de alcohol (alcoholemia al ingreso 120),
ha dejado una nota de suicidio. Tras 4 horas en el
servicio de urgencias solicita el alta voluntaria.
• ¿Qué hacer?

3. • Valoración somática: En este caso podría presentar
complicaciones: depresión respiratoria, Arritmias, hipertermia, ataxia,
convulsiones, midriasis, alts hepaticas, nauseas, vómitos, alts hematológicas,
insuficiencia renal, rush cutáneo riesgo de Steven Jhonson, hipotensión…RIESGO
VITAL
• No valorable estado mental
• Sujección/contención. Ingreso involuntario por causa médica:
48 horas para avisar al juez (fax al decanato).
• El paciente presenta alto riesgo suicida: varón, viudo,
problemas de alcohol, carta de suicidio, escaso apoyo social…
SAD PERSONS >7 valorar ingreso
Sex/ Age/ Depression/ Previous attempt / Ethanol abuse/
Rational thinking loss/ Social supports / Organized plan / No spouse/ Sickness

4. MENTIRAS SOBRE EL SUICIDIO
• “El que lo dice no lo hace” (8 de cada 10 suicidas habían comunicado
previamente su intención)
• “Si realmente hubiera querido, lo hubiera conseguido”
(puede estar decidido pero equivocar el método)
• “Con tres pastillas no se muere nadie” (métodos aparentemente banales
pueden ser mortales)
• “Nunca hablaría con él de algo tan personal” (las personas con ideas
suicidas se sienten aliviadas al poder hablar de ellas)
• “Mejor no le pregunto, no quiero darle ideas” (por hablar de suicidio
claramente, no se induce a cometerlo)
• “No lo hará, no le hagas caso, ya lo ha intentado 5 veces”
(tentativas previas son un indicador de riesgo de suicidio)

5. El mismo paciente…
• Acude a su centro de salud por que esta tomando
desde hace 4 dias Paroxetina 20mg 0-0-1.
• Ya respondio en un episodio anterior.
• No nota mejoria, pero tiene nauseas, cefalea,
insomnio e inquietud.
• El paciente quiere dejar esa “droga” que le recetaron

6. INICIO DEINICIO DE
ANTIDEPRESIVANTIDEPRESIV
OO
Dosificar. Ascenso lento. ½ comprimido subir 1 s
Informar.
•Efectos secundarios inmediatos. Digestivos,
insomnio, cefaleas, inquietud y ansiedad.
• Latencia.
•Mitos.
REVISIÓNREVISIÓN
En 6 semanas.
Comprobar:
•Diagnostico
•Pauta
•Cumplimiento
•Efectos secundarios a medio plazo.
Valorar respuesta. Mantener, cambiar o potenciar.
MANTENIMIENTOMANTENIMIENTO Mantener misma dosis tras la respuesta.Mantener misma dosis tras la respuesta.
Prevencion de recaias.Prevencion de recaias.
RETIRADARETIRADA
Retirada progresiva. 1er episodio 6-9 meses.
Recaida minimo 12 meses.-24 meses
Vigilar sindr. de discontinuacion

7. PROZAC, ADOFENPROZAC, ADOFEN
20-40 mg como antidepresivo.
40-60 como antiobsesivo.
60 mg como antibulimico.
Empezar con dosis bajas.
T ½ muy larga. No engorda.
Problemas mestruales
SEROXAT,MOTIVAN,FROSINOR
20-40mg depresión.
30-40mg tno de pánico y ansiedad
generalizada.
Escalada lenta. Efectos indeseables 5-7 días.
Sindr. de discontinuación. Disf sexual
Muy útil para evitar abuso y dependencia
de bzd.
BESITRAN, AREMISBESITRAN, AREMIS
Dosis 50-200 mg. Efecto sedativo.
Pocos efectos anticolinérgicos,
cardiovasculares
y sobre la función cognitiva.
Pocas interacciones: Ancianos y
polimedicados.
HEIPRAMHEIPRAM
El más selectivo en recaptación de 5HT.El más selectivo en recaptación de 5HT.
Dosis 10-20mg. Mejor escalar.Dosis 10-20mg. Mejor escalar.
Inicio de acción más rápido.Inicio de acción más rápido.
Pocos efectos secundarios.Pocos efectos secundarios.
Elección ancianos y polimedicados; noElección ancianos y polimedicados; no
interacciones.interacciones.
DUMIROX
Potencia media-baja.
Dosis: 50-150mg. Recomendable escalado.
Útil en comorbilidad con trastornos del sueño, dar por la
noche.
Efecto antiobsesivo, dar en depresiones con síntomas
obsesivoides.
Bastantes interacciones.
ISRSISRS

8. XERISTAR, CYMBALTA,
Eficacia dual desde inicio de dosis.
Dosis: 60-120mg/día.
Tiene indicación en dolor neuropático
diabético, pero se prueba en otros dolores
como la fibromialgia.
Vigilar ef. 2arios:
• Retención urinaria.
• HTA.
 VANDRAL R, DOBUPAL, ZARELIS
 <150 mg/día: predominio de inhibición de la
recaptación de serotonina.
 150-300 mg/día: inhibición de 5HT y NA.
 > 300 mg/día: efecto dopaminérgico añadido.
Eficacia al menos igual a ATC e ISRS, y probable
mayor eficacia en prevención de recaídas.
Especial cuidado en pacientes con HTA no
controlada.
“Hipernoradrenergia”: pesadillas, sudoración, temblor
interno.
 PRISTIQ
 Dosis: 50-100 mg/día. No precisa
ascenso lento.
No fracionable. La envuelta no se absorbe.
Pocas interaciones, no HTA.
Problemas hepáticos
Util en comorbilidad con el dolor. Sofocos
ISRNSISRNS

9. DEPRAX
Dosis 50-150 mg.
Insomnio: Acción inmediata, uso indefinido.
Ancianos. Pocas interacciones.
No disfunción sexual. Priapismo.
En monoterapia, efecto antidepresivo lento y
es suave.
En combinación, potenciador de otros
antidepresivos.
 REXER, VASTAT
 Dosis: 15-45mg/día; hasta 30 mg no tiene poder ATD.
En monoterapia, especialmente útil en depresiones con insomnio e
hiporexia.En combinación, complementando a otros ATD con
diferente mecanismo de acción.
Útil en edad avanzada para evitar BZD. Bajo nivel de interacciones.
VALDOXAN
Ef. Antidepresivo. Resincroniza los ritmos circadianos.
Dosis: 25 50mg/noche. Sin escalado.
No síndrome de discontinuación. No engorda. Buena
tolerancia. Interacción con fluvoxamina y ciprofloxacino (ITU).
Elevación de las transaminasas. Analítica 0, 3 ,6,12, 24
semanas
 ELONTRIL Dosis: 150-300 mg.
Uso en monoterapia o como potenciador.
Para depresión con apatía, falta de motivación, retardada
o atípica. Tabaco
No disfunción sexual ni ganancia de peso ni somnolencia.
Ef. Secundarios:
• Ansiedad, irritabilidad, agitación, insomnio.
• Convulsiones. Vigilar abstinencia alch o bzd.
.
ZINOSAL
Dosis 12,5mg/8h. t1/2 corta. Antes de las
comidas.Indicación en depresión.
Eliminación renal. Reducir a 2 cp en IR.
Ef secundarios de tipo noradrenérgico:
insomnio, pesadillas, boca seca.
Potencial adictivo 1%o por efecto agonista
opioide μ y δ

10. Más efectos adversos y más interacciones:
•Efectos anticolinérgicos. No usar en
glaucoma.
•Aumento de peso.
•Hipotensión ortostática.
•Riesgo en cardiópatas.
Alta toxicidad en sobredosis (cardiotoxicidad).
Más efectivos en hombres.
Riesgo de viraje a manía.
AMITRIPTILINAAMITRIPTILINA
Depresión con dolor crónico. (75-300 mg/día).
Enuresis nocturna infantil (10-25 mg/día).
Profilaxis cefalea (25 mg/día durante 6 meses).
CLOMIPRAMINA
(150-300 mg/día).
Inhibición 5HT>>NA. Escasos efectos antiH1.
Formulación oral e IV (Gotero de Anafranil®).
Especial indicación en depresión con elevada obsesividad y
TOC.
MOCLOBEMIDAMOCLOBEMIDA
(300-600 mg/día)(300-600 mg/día)
Alta eficacia; poca aplicación práctica.Alta eficacia; poca aplicación práctica.
Especialmente en depresiones con alto componente e apatía, desmotivación, yEspecialmente en depresiones con alto componente e apatía, desmotivación, y
síntomas atípicos (hipersomnia, hiperfagia).síntomas atípicos (hipersomnia, hiperfagia).
Alto riesgo de reacción tiramínica al tomar alimentos ricos en tiramina (queso yAlto riesgo de reacción tiramínica al tomar alimentos ricos en tiramina (queso y
derivados lácteos, alcohol, habas…) o en combinación con algunos fármacosderivados lácteos, alcohol, habas…) o en combinación con algunos fármacos
de uso común (simpáticomiméticos para la tos y el resfriado).de uso común (simpáticomiméticos para la tos y el resfriado).
•Crisis hipertensivas.Crisis hipertensivas.
•Cefalea, rubefacciónCefalea, rubefacción
•Posible ACV.Posible ACV.
Alta toxicidad en sobredosis.Alta toxicidad en sobredosis.

11. Caso Ansiedad
Varón de 46 años que acude a urgencias por
dolor torácico, hormigueo en el brazo
izquierdo, palpitaciones, disnea, sudoración,
temblor, inquietud, mareo, incapacidad para
estar quieto y convencimiento de estar
padeciendo un infarto.

12. A) Crisis de ansiedad aislada:
(vía de adm sublingual)
- Trankimazín (0,5-2 mg),
- Orfidal
- Lorazepam 5 mg
Repetir pauta si no cesa o tratamiento im. Dar al paciente BDZ por si se
repite
B) Crisis de repetición: Tno de Pánico
– Trankimazín 0,5 retard 1-0-1+ tk normal si crisis
– Orfidal ½-1/2-1
– Derivación : MAP- CSM: introducir antidepresivo ( paroxetina,
escitalopram, sertralina) retirar en 6-8 semanas bzds si es posible

13. MIDAZOLAMMIDAZOLAM
dormicumdormicum
““Zetas”Zetas”
ALPRAZOLAMALPRAZOLAM
TrankimazinTrankimazin
BROMAZEPAMBROMAZEPAM
lexatinlexatin
LORAZEPAMLORAZEPAM
orfidalorfidal
LORMETAZEPAMLORMETAZEPAM
CLORACEPATOCLORACEPATO
tranxiliumtranxilium
DIAZEPAMDIAZEPAM
valiumvalium
CLONAZEPAMCLONAZEPAM
rivotrilrivotril
QUACEPAMQUACEPAM
QuiedormQuiedorm
12h12h12h12h
KETAZOLAMKETAZOLAM
sedotimesedotime
6 h6 h6 h6 h
1 h1 h1 h1 h
2 h2 h2 h2 h
Inducción anestésicaInducción anestésicaInducción anestésicaInducción anestésica
Insomnio deInsomnio de
conciliacióconciliació
nn
Insomnio deInsomnio de
conciliacióconciliació
nn
Insomnio deInsomnio de
mantenimientomantenimiento
Insomnio deInsomnio de
mantenimientomantenimiento
Insomnio deInsomnio de
despertardespertar
precozprecoz
Insomnio deInsomnio de
despertardespertar
precozprecoz
AcciónAcción
muscularmuscular
AcciónAcción
muscularmuscular
Crisis de ansiedadCrisis de ansiedadCrisis de ansiedadCrisis de ansiedad
AnticonvulsivanteAnticonvulsivanteAnticonvulsivanteAnticonvulsivante
Estados de ansiedadEstados de ansiedadEstados de ansiedadEstados de ansiedad

14. Insomnio
• Higiene del sueño: valorar causas y comorbilidades
• Conciliación: zetas, bzds corta, distraneurine,
antihistamínicos, AD si hay comorbilidad ( mirtazapina,
mianserina etc)
• Mantenimiento: Trazodona *( deprax), agomelatina, bzds
larga, gaba*, pregabalina* (* mantienen estructura del
sueño)
• “Resistentes” : Quetiapina 50-200 mg

15. Caso agitación
• Varón 70 años que acude traído por la policía
agresivo y vociferante, no colabora en la
exploración y se irrita cada vez más
demandando atención inmediata…amenaza
con destrozar el mobiliario y marcharse…

16. • 1º) Seguridad para el paciente y el entorno (sentido común)
• 2º) Recabar toda la información posible (Hª clínica, policía, familiares)
• 3º) Diagnostico diferencial de la causa de agitación:
– Intoxicación externa ( alcohol y tóxicos)
– Enfermedades somáticas y/o iatrogenia
– Sd confusional agudo
– Enfermedad psiquiátrica
• 4º) Actuación
• Intentar via oral: (psq-”preagitado”)
Olanzapina 10 mg, Risperdal flas 3 mg
Loracepam 5 mg/Tranxilium 15 mg/ Rivotril 2 mg
Haloperidol 15 gotas
– :

17. Sd. Confusional/Demencia
• Causa “Orgánica”Causa “Orgánica”
• HaloperidolHaloperidol 1/2 – 1 amp ( Repetir 30- 40 min)1/2 – 1 amp ( Repetir 30- 40 min) PautadoPautado cada 6-8 h, nocada 6-8 h, no
puntual. Tiempo de respuesta/ resoluciónpuntual. Tiempo de respuesta/ resolución
• Haloperidol gotas:Haloperidol gotas:
0-0-5 gotas 5-5-10 hasta 10-10-150-0-5 gotas 5-5-10 hasta 10-10-15
• Antipsicótico atípico( <75 años)Antipsicótico atípico( <75 años)
• RisperidonaRisperidona: 0,5 mg-3 mg/ sol, ( Acatisia): 0,5 mg-3 mg/ sol, ( Acatisia)
• QuetiapinaQuetiapina :25- 200 mg ( sedativo, Hipotensión):25- 200 mg ( sedativo, Hipotensión)
• No dar Zyprexa en Sd confusional, AchNo dar Zyprexa en Sd confusional, Ach
• No BZD; Si insomnio Distraneurine, Deprax, NeurontínNo BZD; Si insomnio Distraneurine, Deprax, Neurontín

19. Causa “Psiquiátrica”
• Pauta clásicaPauta clásica : Haloperidol ½- 1.5 amp (repetir 20 min): Haloperidol ½- 1.5 amp (repetir 20 min)
• Asociación: APS+ BZD:Asociación: APS+ BZD: Mayor rapidezMayor rapidez
• Halperidol+ Tranxilium, Valium, RivotrilHalperidol+ Tranxilium, Valium, Rivotril
– Pautas modernasPautas modernas: Zyprexa 1 amp ( rep en 1 h): Zyprexa 1 amp ( rep en 1 h)
– Coctel líticoCoctel lítico: Haloperidol+ tranxilium/valium + sinogan: Haloperidol+ tranxilium/valium + sinogan
– Zuclopentixol*Zuclopentixol* (Clopixol(Clopixol AcufaseAcufase®) 50-150mg/48-72h®) 50-150mg/48-72h ( solo psiquiatras)*( solo psiquiatras)*
– Otros:Otros:
Levomepromacina (Sinogan®) 50-75/8HLevomepromacina (Sinogan®) 50-75/8H
Clorpromacina (Largactil®) 50 mg /8h.Clorpromacina (Largactil®) 50 mg /8h.
• Efectos anticolinérgicos e hipotensores.Efectos anticolinérgicos e hipotensores.

20. Tóxicos/ Alcohol
• Intox OH: Intoxicación por un depresor del SNC al que se le administra
otro depresor.
• Tiaprizal 100-200 mg im dosis repetible a las 4-6 horas
• Haloperidol v.o/i.m;
• Precaución con la disminución del umbral convulsivo. Cuidado en intox. graves-severas
• BZDs
• Pueden disminuir la respuesta del centro respiratorio. Evitar las de alta potencia
• Pueden provocar. Encefalopatía Hepática

21. Abstinencia alcoholica
• BZD: Valium10-20 mg / 8h v.o/im/ iv (pauta
descendente). Si signos o síntomas de abstinencia
repetir pauta a los 30 min.
• Antipsicóticos: Tiaprizal100 mg, v.o/i.m. ( 300 mg/día)
• Distraneurine 1-3 cap. v.o. repetir tras 1 hora.
• Anticomiciales: Rivotril
• Tegretol 200-400 mg
• Tiamina im, VitaminasB1B6B12, Acfol

22. Agitación 1º Elección Dosis Contraindicacion
es
Orgánica Haloperidol ½-1 amp Parkinson/crisis
epilepticas
Sd Confusional Haloperidol ½-1 amp Parkinson/crisis
epilepticas
Intoxicación etílica Tiaprizal 1 amp im Intox muy graves
Abstinencia etílica Valium 10-20 mg im Hepatopatía
Intoxicación
estimulantes
Rivotril/
Olanzapina
2-4 mg/ 10- 20 mg Intox muy graves
Causa
Psiquiátrica
Haloperidol/
olanzapi(+/-)BZD
1amp+ 1 amp Las previas

23.  Dosis: 0,5 – 50mg/día (máx. 100mg)
 1cp=10mg=100 gotas. 10 gotas=1mg.
Incisivo / SEP.
Muy útil en agitación, sindr. confusional.
Dosis inicio 25mg/día
Hasta 200-800mg/día
1cp=25 o 100mg. 1 gota=1mg
Uso de segunda elección.
Útil en control de conducta.
Vigilar hipotensión o sedación.
 Dosis oral: 20-60mg/día
 Dosis i.m.: (24-72h) Acufase: 50-100mg
(2-6 sem) Depot: 150-300mg
Sedativo pero vigilar SEP. Riesgo de distonía aguda en i.m.
 Dosis: Siempre i.m. 1 ampolla cada 3-6 semanas
Potencia intermedia. Difícil calcular la equivalencia.
Discinesia tardía.
 Dosis: 5-200mg/día.
 1cp=25 o 100mg. 1 gota=1mg
Muy sedativo.
Segunda elección. Uso habitual asociado.
Útil en insomnio resistente psicótico y ayuda sedativa en agitación.
Muy hipotensor.

24.  Rango de dosis muy amplio: 0.5-12mg/día.
 Comprimidos, solución, bucodispersable.
 Consta i.m.: 25-37,5-50-100mg/ampolla /14 días.
Latencia de 3 sem (precisa oral asociado).
Glúteo o deltoides.
SEP a dosis altas.
Incisivo (su predecesor es el haloperidol).
Rapidez intermedia.
Dosis 25-1200mg/día.
Cp y fórmula prolong.
Precisa altas dosis para efecto sobre síntomas positivos.
A dosis bajas pocos SEP. Útil en demencia, insomnio,
depresión.
Sedativo.
 Dosis oral: 2,5-40mg/día.
 Cp., bucodispersable.
 i.m. Acción inmediata (10mg) y de larga duración
(zypadhera 210mg) cada 2-4 sem. Sindrome
postinyección.
Incisivo y sedativo.
Úitl de forma urgente.
Mayor aumento de peso y vigilar síndr. metabólico.
 Dosis: 50-1200 mg /diaDosis: 50-1200 mg /dia
Cp 100,200 solucion 100mg/mlCp 100,200 solucion 100mg/ml
Incisivo. Aumento de PRLIncisivo. Aumento de PRL
 Rango de dosis: 50- 500mg/día.
 Psicosis resistentes. Prevencion suicidio.
Efectos adversos: hipotensión, sialorrea, síndrome metabólico.
Agranuloocitosis, necesita controles hematológicos.
Poco SEP.

25.  Dosis 300-400mg/mes i.m.
 Mantener tto oral los primeros 14 días.
La eficacia plena tarda semanas en aparecer.
 Dosis: 40-180mg/día.
 Administración imprescindible con las comidas para
correcta absorción.
Útil como antiobsesivo.
Escaso sindr. metabólico. Alteraciones cardiacas QTc
Formulación i.m. para urgencias.
Metabolito activo de risperidona.
Dosis 3-18mg/día.
Sistema de liberación prolongada.
Dosis única diaria.
Escasas interacciones.
Influye la administración con alimentos.
 Dosis: 5-30mg/día.
 Cp, bucodispersable y solución. 1gota=1mg.
 i.m. 7,5mg/ampolla. Útil para tranquilizar sin sedar.
Agonista parcial dopaminérgico y 5HT1A.
Escasos efectos secundarios.
Perfil activador; posible inquietud o insomnio.
 Dosis: 5-20mg/día.
 Siempre sublingual.
Sólo indicación en manía en Europa.
Buen perfil metabolico.
 Dosis 75-150mg/mes i.m.
 Primera dosis 150 mg deltoides– segunda dosis 8 días 100 mg
y seguir con mensual deltoides o gluteo.
Eficaz desde la primera inyección.
Pocos SEP y poco defecto cognitivo.