T. Afectivos

1. Tratamiento de los
trastornos afectivos
Taller 2

2. Objetivos del tratamiento
1. Garantizar la seguridad del paciente.
2. Efectuar una evaluación diagnóstica completa.
3. Iniciar plan de tratamiento del episodio agudo.
4. Tratamiento del mantenimiento.

3. Objetivos del tratamiento
“Si bien los tratamientos actuales destacan el empleo del
tratamiento farmacológico y la psicoterapia, las situaciones vitales
estresantes elevan la tasa de recidiva, por lo que el tratamiento
también debería abordar el número y la intensidad de los factores
estresantes que vayan apareciendo en las vidas de los pacientes”.
(Kaplan y Sadock, 2015, p. 812)

4. Hospitalización
Primera decisión a tomar: hospitalización o tratamiento
ambulatorio.
Indicaciones de hospitalización:
1. El riesgo de suicidio u homicidio.
2. La disminución evidente de la capacidad del paciente para
obtener alimento y refugio.
3. La necesidad de realizar procedimientos diagnósticos.
4. La historia de síntomas rápidamente progresivos
5. La ruptura del paciente con sus sistemas de apoyo habituales

5. Hospitalización
Se puede tratar con éxito la depresión o la hipomanía leves en
la consulta si puede evaluar al paciente con frecuencia.
Los signos clínicos de alteración del juicio, la pérdida de peso o
el insomnio deben ser mínimos, y debe contar con un buen
sistema de apoyo.
El más mínimo cambio negativo que se observe en los síntomas
o en el comportamiento del paciente, o bien en la actitud de su
sistema de apoyo, puede ser suficiente para justificar la
hospitalización.

6. Hospitalización
¿Acceden los pacientes a la hospitalización?
A menudo no están dispuestos a ingresar voluntariamente en
el hospital y podrían necesitar un ingreso involuntario.
Los pacientes deprimidos pueden no tomar decisiones debido a
su pensamiento lento, su visión del mundo negativa y su
desesperanza.
Los pacientes maníacos a menudo carecen completamente de
conciencia de su enfermedad, de manera que la hospitalización
les parece algo absolutamente absurdo.

7. Tratamiento psicológico
La mayoría de los estudios indican que la combinación de
psicoterapia y tratamiento farmacológico es el tratamiento más
eficaz para el trastorno de depresión mayor.
Ambas medidas terapéuticas son eficaces por separado, al
menos en pacientes con episodios depresivos mayores leves.

8. Tratamiento psicológico
Psicoterapias más utilizadas y estudiadas en el
tratamiento de la depresión:
1. La terapia cognitiva
2. La terapia interpersonal
3. La terapia conductual

9. Terapia Magnética Transcraneal
• La estimulación magnética transcraneal (EMT) se muestra prometedora
como tratamiento para la depresión.
• Supone el uso de energía magnética de pulsos muy cortos para estimular
las células nerviosas del cerebro.
• Está indicada de forma específica para el tratamiento de la depresión en
pacientes adultos que no han logrado una mejoría satisfactoria con un
antidepresivo ya utilizado anteriormente administrado a la dosis mínima
eficaz o por encima de ella y durante todo el episodio actual.

10. Terapia Magnética Transcraneal (EMTr)
• Produce una estimulación eléctrica secundaria focal de las
regiones corticales diana.
• Es no convulsiva, no requiere anestesia, tiene un perfil de
efectos secundarios seguro y no está asociada a efectos
secundarios cognitivos.
• Los pacientes no precisan anestesia ni sedación y
permanecen despiertos y alerta.

11. Terapia Magnética Transcraneal (EMTr)
• Es un procedimiento ambulatorio de 40 min de duración autorizado por
un psiquiatra y puede realizarse en la propia consulta.
• El tratamiento se administra típicamente de forma diaria durante 4 a 6
semanas. El suceso adverso más habitual relacionado con el tratamiento
es la presencia de dolor o molestia en el cuero cabelludo.
• El tratamiento con EMT está contraindicado en pacientes con dispositivos
metálicos implantados u objetos metálicos fijos en la cabeza o cerca de
ella.

12. Privación del sueño
• Los trastornos del estado de ánimo se caracterizan por
alteraciones del sueño.
• La manía tiende a caracterizarse por una disminución de la
necesidad del sueño, mientras que la depresión se asocia con
hipersomnia o insomnio.
• La privación del sueño precipita un episodio de manía en
pacientes con trastorno bipolar I y alivia temporalmente la
depresión en aquellos con trastorno unipolar.

13. Fototerapia
• La fototerapia (terapia con luz) se introdujo en 1984 como
tratamiento del trastorno afectivo con patrón estacional.
• En este trastorno, los pacientes normalmente muestran
síntomas depresivos cuando el período lumínico del día
disminuye al entrar el invierno.
• Las mujeres representan al menos el 75% de los pacientes
con depresión estacional, y la edad media de presentación es
de 40 años.
• Es poco habitual que el trastorno afectivo estacional se
presente en los pacientes después de los 55 años.

14. Fototerapia
• La fototerapia consiste en la exposición del paciente afectado
a la luz brillante en un intervalo de 1 500 a 10 000 lux o más,
normalmente con una caja de luz situada en una mesa o un
escritorio.
• Los pacientes se sientan delante de la luz durante 1 o 2 h
antes de la puesta del sol cada día, aunque algunos también
obtienen efectos favorables tras la exposición después del
anochecer.

15. Fototerapia
• La fototerapia suele tolerarse bien.
• Las fuentes de luz más modernas tienden a usar intensidades de
luz más bajas y vienen ya equipadas con filtros.
• Se dan instrucciones a los pacientes para que no miren
directamente a la fuente de luz.
• Al igual que sucede con cualquier otro fármaco antidepresivo, la
fototerapia podría participar, en raras ocasiones, en el cambio a
manía o hipomanía de algunos pacientes con depresión.

16. Otras indicaciones de la Fototerapia
• La otra indicación principal de la fototerapia pueden ser los trastornos del
sueño.
• La fototerapia se ha usado para disminuir la irritabilidad y mejorar la
disminución de la funcionalidad asociadas al trabajo en turnos.
• Los trastornos del sueño de los pacientes geriátricos parecen mejorar con
la exposición a la luz brillante durante el día.
• Asimismo, según algunos indicios, el jet lag también podría responder a la
fototerapia.

17. Tratamiento Farmacológico
• Es fundamental establecer un diagnóstico exacto, porque los trastornos
del espectro unipolar y bipolar requieren regímenes de tratamiento
diferentes.
• El objetivo del tratamiento farmacológico es la remisión de los síntomas,
no únicamente su reducción.
• Los pacientes con síntomas residuales, frente a los que entran en
remisión total, tienen más probabilidades de experimentar la recidiva o
recurrencia de los episodios afectivos y el deterioro continuado de la
funcionalidad diaria.

18. Trastorno de depresión mayor
• El uso del tratamiento farmacológico específico aumenta a
aproximadamente el doble las posibilidades de que un paciente deprimido
se recupere en 1 mes.
• Todos los antidepresivos disponibles en la actualidad tardan entre 3 y 4
semanas en ejercer sus efectos terapéuticos significativos, aunque
empiecen a notarse antes.
• La elección de los antidepresivos depende de su perfil de efectos
secundarios.

19. Trastorno de depresión mayor
• Existen numerosas clases de antidepresivos, muchos de ellos con
mecanismos de acción diferentes.
• Evidencia indirecta de la heterogeneidad de las disfunciones bioquímicas
responsables.
• Aunque se siguen utilizando los primeros fármacos antidepresivos, los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos
tricíclicos, los compuestos más modernos tienen un mejor perfil de efectos
adversos y una pauta de dosificación mejor.

20. Trastorno de depresión mayor
• Duración del tratamiento:
El tratamiento con antidepresivos deberá mantenerse al menos
durante 6 meses o el período de duración del episodio previo, el
mayor de ambos.
Este tratamiento profiláctico reduce el número y la intensidad
de las recurrencias

21. Trastorno de depresión mayor
Fase de mantenimiento: tratamiento profiláctico
1. Está indicado un tratamiento profiláctico de 5 años cuando los
episodios están separados por intervalos de menos de 2,5 años.
2. La gravedad de los episodios depresivos previos.
3. Los episodios en los que ha estado implicada una ideación suicida
significativa o el deterioro de la funcionalidad psicosocial

22. Trastorno de depresión mayor
Cuando se suspende el tratamiento con antidepresivos, se debe
reducir gradualmente la dosis durante 1 o 2 semanas,
dependiendo de la semivida de cada compuesto en particular.
En varios estudios se ha sugerido que es seguro y eficaz
mantener la medicación antidepresiva para el tratamiento de
la depresión crónica.

23. Antidepresivos
Dos primeros antidepresivos descubiertos:
1. IMAO: Iproniacida. Utilizada inicialmente en el tratamiento
de la tuberculosis por su estructura similar a la Isoniacida.
Finales de la década de 1950.
2. Imipramina: que se comenzó a estudiar como antipsicótico.

24. Antidepresivos: IMAO
1. IMAO: inhibidores no selectivos (MAO A y MAO B):
Isocarboxacida y Nialamida.
2. Inhibidores MAO A: Clorgilina
3. Inhibidores MAO B: Selegilina (Uso en tto del Parkinson)
4. Inhibidores selectivos de la MAO A reversibles (RIMA)
a. Moclobemida

25. Antidepresivos: IMAO
Mecanismo de acción: inhibidores de la monoaminooxidasa.
MAO A: metaboliza fundamentalmente noradrenalina,
serotonina y adrenalina y ambas; MAO A y MAO B
metabolizan la dopamina y la tiramina.

26. Antidepresivos: Tricíclicos 12
Mecanismo de acción: bloqueo no selectivo de la recaptación de
neurotransmisores.
Alta eficacia en la depresión mayor.
Numerosos efectos colaterales.
1. Imipramina
2. Desipramina
3. Amitriptilina
4. Clomipramina
5. Trimipramina

27. Inhibidores selectivos de la
recaptación de Serotonina (ISRS)
1. Fluoxetina: Prozac. Dosis: 20-60 mg. Primer AD de este grupo.
Propiedades activantes. Buena opción en pacientes con depresión inhibida o
atípica. Evitar si agitación o insomnio.
Vida media larga: cápsulas de administración semanal.
Mayoría de los ISRS: 1 día. Fluoxetina: 2-4 días
Metabolito activo: Norfluoxetina (7-15 días)
Menos síntomas de discontinuación
Para cambiar a un IMAO se debe esperar 5 semanas.

28. Inhibidores selectivos de la
recaptación de Serotonina (ISRS)

29. Inhibidores selectivos de la
recaptación de Serotonina (ISRS)
2. Sertralina: Xoloft. Dosis: 50-200mg
Farmacodinamia:
Inhibición de la proteína transportadora de Serotonina.
Perfil de efectos adversos similares:
Náuseas Cefalea
Somnolencia/Insomnio Sequedad bucal
Disfunción sexual
Categoría de riesgo C en embarazo.

30. Inhibidores selectivos de la
recaptación de Serotonina
(ISRS)
14

31. Antidepresivos inhibidores de la recaptación
de serotonina-noradrenalina (IRSN)
1. Venlafaxina
2. Desvenlafaxina
3. Duloxetina
4. Levomilnaciprán
5. Milnaciprán: fibromialgia

32. Antidepresivos e Ideación Suicida 14
Suicidio inducido por los tratamientos depresivos: gran atención.
Seguimiento a corto plazo (4-16 semanas): riesgo del 4% (grupos de placebo
2%)
Niños, adolescentes y jóvenes menores de 24 años.
Desde 2004 se incluye esta advertencia en todos los prospectos.
Se pone en duda esta relación.

33. Trastornos Bipolares
• El tratamiento farmacológico de los trastornos bipolares se
divide en una fase aguda y una de mantenimiento.
• El tratamiento también implica la formulación de
procedimientos diferentes para el paciente que está teniendo
manía, hipomanía o depresión.

34. Trastornos Bipolares
• El principal abordaje de la enfermedad ha sido el litio y su mayor
potencia con la administración de antidepresivos, antipsicóticos y
benzodiazepinas.
• Se han añadido tres anticonvulsivos eutimizantes: carbamazepina,
valproato y lamotrigina
• Antipsicóticos atípicos

35. Antipsicóticos
1. Neurolépticos o antipsicóticos típicos, de primera
generación o convencionales: antagonistas
dopaminérgicos.
2. Atípicos: antagonistas dopaminérgicos-serotoninérgicos.

36. Antipsicóticos
1. Clásicos, típicos, de primera generación o
convencionales.
Clorpromazina
Levomepromazina
Trifluoperazina
Flufenazina
Derivados de la Butirofenona: Haloperidol.

37. Antipsicóticos
2. Atípicos o de segunda generación
Clozapina Ziprasidona
Olanzapina Aripiprazol
Risperidona Paliperidona
Quetiapina.
Mecanismo de acción: antagonistas
serotoninérgicos-dopaminérgicos.

38. Eutimizantes
• Litio: puede actuar inhibiendo directamente la enzima inositol-I-
fosfatasa.
• Primer fármaco aprobado para la manía, en las fases agudas y para el
mantenimiento.
• Tratamiento complementario en el Trastorno Depresivo Mayor.
• Efectos adversos neurológicos, endocrinos, cardiovasculares, renales,
dermatológicos, gastrointestinales.
• Litemia:
Intoxicación leve a moderada: 1.5-2 mEq/L
Intoxicación moderada a grave: 2-2.5 mEq/L
Intoxicación grave: mayor a 2.5 mEq/L

39. Eutimizantes
• Carbamazepina: fue sintetizada como posible antidepresivo.
• Efecto anticonvulsivante: epilepsia del lóbulo temporal.
• Eutimizante de segunda elección: tratamiento y prevención de
ambas fases del TBP.
• Su absorción aumenta si se toma con alimentos.
• Efectos adversos:
Discrasias sanguíneas (anemia aplásica y agranulocitosis)
Hepatitis

40. Tratamiento de la manía aguda o la
hipomanía
• Los fármacos pueden usarse solos o en combinación para que el paciente
reduzca su estado más agudo.
• El mejor tratamiento de los pacientes con manía implica su
hospitalización, donde es posible utilizar posologías agresivas y alcanzar
una respuesta adecuada en un plazo de días o semanas.
• El cumplimiento del tratamiento sigue siendo un problema, porque los
pacientes con manía carecen de conciencia sobre su propia enfermedad y
se niegan a tomar la medicación.

41. Tratamiento de la manía aguda o la
hipomanía
• Como su juicio alterado, su impulsividad y su agresividad se combinan
para hacer que tanto el paciente como los demás corran peligro, muchos
pacientes que se encuentran en la fase maníaca reciben medicación para
protegerse a sí mismos y a los demás del daño que pueden causar.
• Carbonato de litio.
a. Se considera el prototipo de los «eutimizantes»
b. Debido a que el inicio de su acción antimaníaca puede ser lento, su uso
suele complementarse en las fases más precoces del tratamiento con
antipsicóticos atípicos, anticonvulsivos eutimizantes o benzodiazepinas
de alta potencia.
• Los valores terapéuticos de litio se sitúan entre 0,6 y 1,2 mEq/l.

42. Tratamiento de la manía aguda o la
hipomanía
• El uso de litio en la fase aguda se ha limitado en los últimos años por su
eficacia impredecible, sus efectos secundarios problemáticos y la
necesidad de analíticas frecuentes.
• La introducción de fármacos más modernos con efectos secundarios más
favorables, una menor toxicidad y una menor necesidad de controles
analíticos, ha hecho que disminuya el uso del litio.
• No obstante, sus beneficios clínicos siguen siendo notables en muchos
pacientes.

43. Tratamiento de la manía aguda o la
hipomanía
• Antipsicóticos atípicos y típicos. Todos los antipsicóticos atípicos (olanzapina,
• risperidona, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol) tienen una eficacia demostrada
• frente a la manía y han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)
• norteamericana para esta indicación. Comparados con los fármacos más antiguos
• como el haloperidol y la clorpromazina, los antipsicóticos atípicos son menos fiables
• para limitar el potencial postsináptico excitador y la discinesia tardía. Si bien muchos
• no aumentan las concentraciones de prolactina, tienen un amplio intervalo de riesgo,
• desde sustancial a nulo, para el aumento de peso, con los problemas que conlleva de
• resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia, hipercolesterolemia y deterioro
• cardiovascular. No obstante, algunos pacientes requieren tratamiento de
• mantenimiento con medicación antipsicótica.

44. Tratamiento de la manía aguda o la
hipomanía
Antipsicóticos atípicos y típicos.
Todos los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina,
ziprasidona y aripiprazol) tienen una eficacia demostrada frente a la manía.
Algunos pacientes requieren tratamiento de mantenimiento con medicación
antipsicótica.