El documento describe la composición normal de los líquidos corporales, incluyendo el agua corporal total, la distribución de los líquidos corporales, la composición de electrolitos en los líquidos corporales, y el intercambio de líquidos entre los compartimentos intracelular, extracelular e intersticial. También cubre los principios de semiología para evaluar los trastornos hídricos y electrolíticos y las necesidades de líquidos y electrolitos de pacientes operados.

1. EQUILIBRIO DE LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y ACIDOBASICO COMPOSICIÓN NORMAL DEL ORGANISMO AGUA CORPORAL TOTAL : DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES - Adulto Normal: 60% del peso corporal es agua. - En la mujer : 50% del peso corporal es agua.

2. COMPOSICION NORMAL DEL ORGANISMO COMPARTIMIENTOS: 1. AGUA INTRACELULAR ( AIC) : 40% del peso corporal. 2. AGUA EXTRACELULAR (AEC) : 20% del peso corporal. - Intravascular o plasmático. - Intersticial 3. EL TRANSCELULAR , transcavitario: Volumen promedio de un litro.

3. b) COMPOSICION DE ELECTROLITOS EN LIQUIDOS CORPORALES: 95% de solutos corporales son: iones: cationes, aniones, sulfato, lactato, proteínas. Liquido plasmático: Predominio de electrolito Na Mayor cantidad de proteínas D7 grs Liquido intersticial : Mayor cantidad de Na Menor cantidad de proteínas

4. Liquido transcelular: Volumen promedio de un litro Circulación de líquidos que se secretan y luego se reabsorben 8 a 10 litros. Liquido intracelular: Principal electrolito POTASIO

5. a) INTERCAMBIO CAPILAR: Difusión por pared capilar : CO2, 02, agua. La presión coloidosmótica se equilibra con la presión hidrostática. INTERCAMBIO INTERNO DE LIQUIDOS

6. b) INTERCAMBIO CELULAR: Osmoralidad de los líquidos extracelular e intracelular son iguales. Transporte activo del Na y K por la membrana celular

7. Concentración normal de electrólitos en suero Varía con el método empleado (6.0-7.6 g por 100) (14-18 meq/l) Depende del nivel de albúmina Proteínas Varía con el método empleado (6-16 mg por 100) Lactato Varía con el método empleado. 0.8-1.2 mg por 100 (0.5 – 0.75 meq/l como SO4) Sulfato (como S) Variancia considerable por las dificultades del método analítico. 3.0 – 4.5 mg por 100 Fosforo (inorgánico) ± 0.2 meq 24-28 meq /l C02(contenido o CO2 total ± 0.2 meq 96-106 meq / l Cloruro Aniones ± 0.04 meq 1.5 – 2.5 meq / l (1.8 – 3.0 mg por 100) Magnesio ± 0.1 meq 4.5 – 5.5 meq /l (9.0 – 11.00 mg por 100) Calcio ± 0.2 meq 3.5 – 5.0 meq/l Potasio ± 3 meq 136-145 meq/l Sodio Cationes Fidelidad de la prueba de laboratorio- límites de confianza de 95 por 100 Limite normales incluyendo variancia del método de laboratorio Electrólitos

8. COMPOSICION QUIMICA APROXIMADA DE LIQUIDOS CORPORALES Na Cl HCO 3 HCO 3 HCO 3 SO 4 HPO 4 Proteinas Na Cl Mg k + ─ + ─ + ─ Proteinas Proteinas Na K Ca Mg Acidos Organicos SO 4 HPO 4 K Ca Mg Acidos Organicos SO 4 HPO 4 Miliequivalentes/litro

9. Necesidades de líquidos – clima templado 25 ml por Kg por día Más de 20 Kg * Los lactantes y niños que pesan menos de 10 Kg consideración especiales. 50 ml por Kg por día De 10 a 20 Kg 100 ml por Kg por día Hasta 10 Kg II.Para los niños desde un peso superior a 5 Kg. Hasta los 18 años * 25 ml por Kg por día > 65 años Ancianos 30 ml por Kg por día 55 a 65 ± Pacientes mayores 40 ml por Kg por día 16 a 30 Adultos jóvenes activos 35 ml por Kg por día 25 a 55 Adulto promedio I. Adultos – basado en el peso “ideal” según edad y peso Necesidades medias de agua Edad

10. Equilibrio de líquidos, electrólitos y acidobásico Concentración de electrólitos en las secreciones de tubo digestivo  70 76.6 4.6 141.6 Liquido pancreáticas promedio de tres casos  50 100 83-110 5.2 3.9-6.3 145 124-156 Bilis, promedio Límites 15-20 106 82-125 5.0 3.0-7.5 117 91-140 Ileon, promedio Límites  10 99 69-127 5.1 3.5-0.3 105 72-128 Intestino delgado alto, promedio Límites 0-1 89 52-155 9.3 4.3-12 59 30-90 Jugo gástrico, promedio Límites. 50 1 C 20 60 Saliva promedio de tres casos (en base a 1 ml por min) HCO3- eficaz meq por l Cl- meq por l K+ meq por l Na +, meq por l Secreción estudiada

11. Composicion de algunas soluciones concentradas. Aplicadas en hidratacion parenteral. (Concentracion de los sueros en meq/ml y de los electrolitos en meq/ml) Preparaciones Na + K + Mg + + Ca + + Cl - HCO Otros Suero Glucosado al 5% ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ Glucosa 50 g/1 Suero fisiologico 154 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 154 ─ ─ ─ Bicarbonato de Sodio al 3% 360 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 360 Lactato de Sodio 1/6% 167 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 167* Solucion de Ringer *147 4 ─ ─ ─ 4.5 156 ─ ─ ─ Lactato de Ringer 130 4 ─ ─ ─ 3 109 28* Haemaccel (R) 140 5 ─ ─ ─ 9.5 154 ─ ─ ─ Gelatina Dextran 40 /Suero fisiologico 154 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ 154 ─ ─ ─ Dextran 40 000 10%

12. INTERCAMBIO EXTERNO DE LÍQUIDOS Intercambio externo de líquidos entre el cuerpo y su medio ambiente: a) APARATO GASTROINTESTINAL: doble papel Fuente de ingreso de agua y solutos a 2.5 litros y 7 grs. de ClNa. Hay secreción de 8 a 10 litros de líquidos isométricos, luego se reabsorben a traves de la pared del aparato digestivo. Pérdidas excesivas de secreción gastrointestinal: vómitos, diarreas, alteración celular.

13. b) SISTEMA METABÓLICO : Produce agua: 300 cms. Produce urea 300 grs. Que se elimina por los riñones . c) PIEL Y PULMONES Pérdida insensible : 800 a 1,400 cc x 24 horas d) RIÑONES EXCRETAN : 1,500 cc x día Excreta úrea Regula secreción de agua y electrolitos.

14. PRINCIPIOS DE SEMIOLOGÍA DE LOS TRANSTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLITICOS: Toda una serie de parámetros clínicos y de laboratorio: SÍNTOMAS Y SIGNOS PARA RECONOCER SI HAY DEFICIT O EXCESO DE AGUA PRESIÓN ARTERIAL : Presión baja o acortamiento de la diferencial: reducción de volumen del plasma. Hipotensión postural: reducción a más de 20 mm/Hg. Indica contracción del volumen circulatorio.

15. 2. PULSO : Se torna rápido y filiforme. Pulso lleno e impulsivo, venas periféricas distendidas: sobrecarga circulatoria.

16. 3 .TURGENCIA Y ELASTICIDAD DE LA PIEL: Tensión del globo ocular, humedad de la piel y mucosas. 4. EDEMAS: Exceso crónico de líquido extracelular.

17. 5. CURVA DE PESO : Ganancia o pérdida de 150 a 300 grs/día, sospechosos de hiper o hipohidratación. 6. DIURESIS: Orina menos de 600 ml. : deficiencia hídrica. Diuresis superior a 1,500 a 1,800 ml.: indica hiperhidratación o diuresis osmótica.

18. MEDIDAS HEMODINÁMICAS 1. PRESIÓN VENOSA CENTRAL: Indicador del volumen. Normal: 2 a 8 cm. de agua. 2. PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR : Mide la presión de la aurícula izquierda. Corrige los datos de presión de la aurícula derecha (PVC)

19. MEDIDAS DIRECTAS DEL AGUA CORPORAL: No hay manera directa de determinar el agua corporal. Insistimos en Ejercicios de Equilibrio clínico del agua y electrolito.

20. Hacemos determinaciones bioquímicas aisladas: Densidad y osmolaridad urinaria. Urea. Sodio, Potasio. Ph. Clínico: Equilibrio de líquidos y electrolitos en 24 horas.

21. NECESIDADES DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS DE LOS OPERADOS: APLICACIÓN CLÍNICA : La terapéutica parenteral con líquidos se dividen en tres grupos: 1.- NECESIDADES BASALES: ¿Qué necesidades tiene el paciente en cuanto a agua, electrolitos, calorías y elementos huella?

22. 2 . PERDIDAS ANORMALES: ¿Qué necesita el paciente para sustituir las perdidas actuales de líquidos y electrolitos a consecuencia de la enfermedad, el tratamiento o ambos?

23. 3. DEFICIT O EXCESO: ¿ Que déficit o (exceso) presenta el paciente en cuanto a agua, electrolitos, volumen sanguíneo, proteínas plasmáticas y elementos huella? ¿Qué hay que hacer para corregir esta anomalías y con que rapidez debe efectuarse la sustitución?

24. Fiebre: Hiperventilación, mayor evaporación. Temperatura de 39.5 ° C : necesita 500 ml. Más agua al día. Sudación excesiva : Elevar a 500 ml. al día por cada 5°C por encima de la temperatura ambiente de 30°C Los pacientes obesos pierden mucho más agua con el sudor. FACTORES QUE MODIFICAN LAS NECESIDADES DE LIQUIDOS:

25. Aumento de metabolismo: En el hipertiroideo: aumento de agua endógena.

26. FACTORES QUE DISMINUYEN LAS NECESIDADES BASALS DE AGUA: Disminución de la actividad metabólica: Hipotiroidismo, el anciano. Espacio extracelular expandido: Insuficiencia cardiaca, inanición, Infección crónica, carcinoma, TD.

27. ELECTROLITOS BASALES Sodio (Na) : 75 a 120 mEq/1. Potasio (K) : 63 a 88. Magnesio : 15 a 25 mEq. Cloruro : 85 a 145 mEq.

28. a. NECESIDADES DE SODIO EN EL ADULTO: 500 ml. De CLNa a 0.9 % con 5% de glucosa (contiene 76 mEq. De Na y de cloruro). b. NECESIDADES DE POTASIO: Base : 40 mEq. Administración de glucosa: en 3 horas para Dext. 5% 1 litro. c. VITAMINAS: Vitamina C Vitamina del Complejo B Vitamina K NECESIDADES DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS DE LOS OPERADOS: APLICACIÓN CLÍNICA :

29. CONSIDERACIONES SOBRE NUTRICION Necesidades básales:1.5 a 1.2 gr por Kg. de peso por día (de 100 a 150 grs) Importante: hiperalimentacion intravenosa Regimenes a base de fórmulas fijas Meta energética es de 400 a 600 Kcal por día.

30. PERDIDAS ANORMALES Pérdidas anormales externas de agua, electrolitos y proteínas del plasma. Pérdidas internas de líquidos, pérdida funcional de liquido por secuestro en determinados sitios.

31. PÉRDIDAS ANORMALES EXTERNAS: Sondas, drenes, fístulas y heridas. Tubo digestivo. Heridas quirúrgicas. Evaporación por piel y vías respiratorias. Las quemaduras.

32. PÉRDIDAS POR TUBO DIGESTIVO: Pérdida de agua, electrolitos y proteínas. Reabsorción todos, excepto 100 a 200 ml. que se reabsorben en el intestino delgado y colon.

33. PERDIDAS ANORMALES INTERNAS “ Tercer espacio” secuestro de líquidos. Edema en los quemados. Lesiones por aplastamiento, peritonitis, infecciones pulmonares. Infecciones de tejidos blandos y de heridas

34. Intervenciones quirúrgicas : Líquido secuestrado en las heridas. Obstrucción intestinal o de íleo adinámico. Sustituir que si se tratara de un pérdidas externa con soluciones isotónicas de electrolitos. Líquido secuestrado no disminuye el peso, incluso lo aumenta.

35. DEFICITS O EXCESOS DESHIDRATACION AGUDA : Perdida aguda de liquido extracelular o por secuestro. Alteración aguda del volumen del agua corporal total. Rápida perdida de peso por deshidratación : 2%, 4% y 6% hay oliguria , taquicardia. Pone en peligro la vida.

36. El tratamiento: Soluciones salinas isotónicas. Solución de Lactato Ringer. Acidosis metabólica: Bicarbonato de Sodio y/o 500 ml de Lactato de sodio 1/6 molar.

37. DESHIDRATACION CRONICA : Se produce en un periodo de algunos días y semanas por escasa ingestión de agua y alimentos. El tratamiento: Hidratación hasta producir de 25 a 50 ml. de orina por hora, y normalizar el hematocrito.

38. DESHIDRATACIÓN POR PÉRDIDA DE AGUA: DESECACIÓN CAUSAS: Evaporación excesiva de agua en piel y vías respiratorias. Fiebre. Hiperventilación, administración por sonda de oxígeno. Sudación excesiva. Tratamiento abierto de las heridas.

39. CLÍNICA: Azoemia, fiebre, desorientación, coma, convulsiones y muerte. Aumento de osmolaridad, superior a 325 mOsm. Concentración de sodio en el suero más de 160 mEq/lt. Hematocrito sube proporcionalmente. Orina es muy concentrada y escasa.

40. TRATAMIENTO: Dextrosa al 5% por vía I V. Agua por la boca o por sonda nasogástrica.

41. EXCESOS HIPEREXPANSIÓN CRÓNICA DE LÍQUIDO EXTRACELULAR : CLÍNICA Se observa en pacientes con enfermedades crónicas: Cáncer, enfermedades del hígado, inanición prolongada. Enfermedades cardiacas. Son enfermos hiponatrémicos con un Na inferior a 130 mEq/lt.

42. Disminución de la osmolaridad del plasma: 260 a 270 mOsm/lt. La retención postoperatoria de agua y sodio es notable. Toleran mal las soluciones destinadas a expandir el L.E.C. : como solución de lactato Ringer, suero fisiológico. Dextrosa en agua, ocasiona aumento del agua y una disolución más grave.

43. TRATAMIENTO: Habrá restricción de la ingesta de agua, hasta nivel inferior al normal. Normalizar la masa de glóbulos rojos. Normalizar el volumen plasmáticos, transfusiones, plasma. Dar potasio para cubrir déficit intracelular de potasio.

44. HIPERTONICIDAD HIPERTONICIDAD POR SOBRECARGA DE SOLUTOS: Se debe a pacientes insuficientes de agua: Pacientes operados de cabeza y cuello. Pacientes alimentados con sonda nasogástrica. Alimentados con gastrostomía. Pacientes inconcientes alimentados con sonda.

45. Hipertonicidad por empleo de soluciones salinas hipotónicas, por Ejm. La solución de Lactato Ringer . Hay Hipernatremia: sodio sérico sube hasta 170 Meq/L. o más. Volumen urinario normal, orina de densidad alta.

46. TRATAMIENTO: Administrar grandes volúmenes de agua por vía oral. Glucosa al 5% en agua por vía parenteral.

47. HIPERHIDRATACIÓN , HIPOTONICIDAD O INTOXICACIÓN HÍDRICA: Por administración excesiva mal calculad de glucosa en agua por vía parenteral. Expuestos a retención de agua y electrolitos cancerosos, cardiópatas, enfermedades hepáticas, insufiencia renal. La intoxicación hídrica es una variedad aguda de dilución hipotónica.

48. CLÍNICA: Somnolencia, debilidad. Disminución del volumen urinario. Convulsiones y coma: por paso de agua hacia el liquido cefalorraquídeo. Aumento de peso, edemas periféricos y pulmonar.

49. LAB0RATORIO: Cifra baja de sodio en suero: inferior a 120mEq/1 Orina con gran cantidad de sodio. 30 mEq/l TRATAMIENTO: Suspender el agua o dar pequeña cantidad. Solución hipertónica de Cl al 5%, 300ml. En caso de urgencia: hemodiálisis con ultrafiltracion para eliminar el agua.

50. DEFENSA CONTRA LOS CAMBIOS DE CONCENTRACION DE IONES HIDROGENO Para evitar la acidosis o alcalosis : 1.Sistemas amortiguadores ácido-básicos : Que se combinan con ácidos o álcalis, evitando los cambios en la concentración de iones.

51. a) Sistema amortiguador de bicarbonato Na OH ´+ H 2 CO 3 - - - - Na HCO 3 + H 2 O ( H 2 CO 3 ….H − HCO 3 −) Bicarbonato de sodio mas agua. Sistema amortiguador fosfato Sistema amortiguador proteínas El aumento de la concentración de ion bicarbonato desplaza el equilibrio ácido básico hacia el lado alcalino.

52. b) Regulacion Respiratoria: El aumento de CO 2 ( dióxido de carbono ) , disminuye el pH hacia el lado ácido. C + O 2 ….CO 2 ( en las celulas ) … se difunde fuera, transporte hacia los pulmones Y la atmosfera por ventilación pulmonar. El sistema respiratorio: regulador automático: aumenta la ventilación y el CO 2 disminuye y se reduce la concentración de iones de hidrogeno.

53. c) Regulación renal : Los riñones regulan la concentración de iones aumentando o disminuyendo la concentración de bicarbonato en los líquidos orgánicos. Corrección renal de la alcalosis, disminuyendo los iones bicarbonato en el liquido extracelular . Aumentando la proporción de iones bicarbonato a los túbulos a iones H secretados. Corrección renal de la acidosis: filtra mas H a nivel mayor que la intensidad de la filtración de bicarbonato.

54. CAUSAS DE DESEQUILIBRIO ACIDOBASICO Las de origen respiratorio: por anomalías de excreción de CO 2 Las de origen metabólico, por anomalías de la producción, ingestión o excreción de iones hidrogeno 3. Trastornos mixtos, acidosis metabólica con alcalosis respiratoria.

55. CIFRAS EN PLASMA Y SANGRE COMPLETA PARA LOS ESTUDIOS ACIDOBASICOS X6 Limites normales Hemoglobina 12 – 16 Ph arterial 7.35 – 7.45 PCO 2 arterial 35 – 45 mmHg. HCO 3 del plasma 24 – 28 milios/l Bases amortiguadores 22.85 – 27.45 mEq/lt. Excesos de bases -3 a 4 mEq/lt.

56. ACIDOSIS METABOLICA La compensación es incompleta Ph arterial es inferior a 7.35 CO 2 total menor de 24 mEq/l. El PCO 2 desciende debajo de 35mmHg

57. Las causas de acidosis metabólica: 1. Mayor producción de ácidos orgánicos a) Cetosis diabética, inanición, hipermetabolismo, fiebre, infecciones, después de traumatismos, intervenciones quirúrgicas importantes. b) Hipoxia celular, incluye la acidosis láctica en oxigenación tisular inadecuada, insuficiencia pulmonar aguda o crónica: crisis convulsiva, fiebre, choque hemorrágico o por infección, insuficiencia cardiaca.

58. 2. Menor excreción de iones hidrogeno por alteraciones renales ( choque hipovolemico, insuficiencia cardiaca, nefropatias) 3. Perdida de una cantidad de base mayor que la de iones cloruro, fosfato, sulfato (en deshidratación por perdida de Na: diarreas, fístulas biliar, intestinal, pancreática, drenaje por sonda larga).

59. Mayor ingestión de ácidos: sales acidificantes como NH 4 CL y CACl2: administración de cloruro de sodio en un paciente con función renal insuficiente.

60. TRATAMIENTO Corregir la causa inicial del trastorno Reforzar la menguada reserva de bicarbonato Combatir la hiperkalemia Compensación de una acidosis metabólica: Respiratoria: por aumento de frecuencia respiratoria por aumento de profundidad respiratoria por menor hiperventilación.

61. ALCALOSIS METABOLICA Sube el pH si no se producen cambios compensados. La causa mas común es una perdida de ácidos por el organismo como iones cloruro: Perdida de ácidos como en el caso de vómitos, sonda gástrica, fístula gastrocolica. 2. Hay exceso de base en caso de aplicación de antiácidos: bicarbonatos, lactato y citrato-transfusiones.

62. La compensación de la alcalosis metabólica es respiratoria y renal. La ventilación disminuye y aumenta el PCO2. La alcalosis no compensada agrava la hipoxia. La compensación renal se logra por excreción de bicarbonato de sodio . La alcalosis metabólica aumenta la excreción de potasio.

63. TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABOLICA Si es por retención de sodio, se corrige al suspender el tratamiento y administrar Cloruro de Potasio. La alcalosis debida a perdida de cloruro, obliga administrar Cloruro de Sodio y Cloruro de Potasio.

64. ACIDOSIS RESPIRATORIAA 1. La retención de bióxido de carbono, llevaría a descenso del pH sanguíneo. 2. Aumenta la cifra de iones H y desciende el pH por elevación del pCO 2 y de la concentración de ácido carbónico. 3. El pH de la sangre es inferior a 7.38 con pCO 2 superior a 47. 4. El diagnostico es por medición de gases y de pH en sangre arterial.

65. CAUSAS MAS FRECUENTES DE ACIDOSIS RESPIRATORIA La hipoventilacion: obstrucción de vías aéreas , neumotórax, derrame pleural atelectasia, neumonitis, toracotomia, incisiones en abdomen alto. 2. Medicamentos que deprimen la respiración: anestésicos, narcóticos, sedantes, relajantes musculares.

66. 3. Ajuste inadecuado de la ventilación en de respiración artificial La compensación: el riñón aumenta resorción tubular de sodio y bicarbonato y las secreciones de iones, cloruro, hidrogeno. Como resultado aumenta el bicarbonato plasmático, normalizando parcial o completamente el pH.

67. TRATAMIENTO DE LA ACIDOSIS RESPIRATORIA Verificar la permeabilidad de las vías respiratorias. Administrar oxígeno Ayudar en la ventilación

68. ALCALOSIS RESPIRATORIA Consiste en un descenso primario del pCO 2 y el H 2 CO 3 Elevación del pH de la sangre. Se debe : al aumento de la ventilación, con baja del pCO 2

69. CAUSAS : Aprensión del dolor Fiebre ( atelectasia) Respiración artificial por hiperventilación Septicemia Intoxicación por salicilatos.

70. ALCALOSIS RESPIRATORIA GRAVE Vasoconstricción por hipocapnia. Hipoxia: dificulta la liberación de o 2 por hemoglobina. Tetania: por menor ionisacion del calcio. Descenso del potasio plasmático. Arritmias Compensación de la alcalosis respiratoria: A cargo del riñón: mayor excreción de bicarbonato de Na en la orina.

71. TRATAMIENTO: Operados hacen una alcalosis leve que no necesita tratamiento. Indicio clínico precoz de septicemia: iniciar el tratamiento enérgico con antibióticos. Resultan útiles los narcóticos para reducir la ventilación.