Migraña

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Introducción
l oír la palabra “migraña”, la mayoría de la gente piensa inmediatamente en “dolor
de cabeza”, pero el dolor de cabeza es sólo uno de los síntomas que caracterizan a
la migraña, que es una enfermedad neurológica.ALa migraña es un dolor de cabeza intermitente, pulsátil, que aparece principalmente en
un lado de la cabeza, de intensidad moderada a grave, y que puede verse empeorado por la
actividad física rutinaria.
El estudio de esta patología ha sido un tanto tedioso pues el amplio margen entre las
posibles causas ha imposibilitado el hallazgo de una causa única, de hecho, las investigaciones
van desde posibles canalopatías con los canales de Ca++
hasta trastornos en los receptores de
serotonina en el sistema nervioso central.
En el siguiente documento describiremos con gran minuciosidad los factores relacionados
con la migraña, desde su origen aparente y sus posibles causas, hasta su clasificación y
atinados tratamientos.

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Antecedentes
n nuestro país, la migraña no ha recibido una adecuada atención como una prioridad
de salud pública y su impacto en la sociedad ha sido subestimado, sin embargo, es
una de las causas más frecuentes de consulta en la práctica clínica, y es la primera
causa de consulta en el Servicio de Neurología en nuestros centros de salud.
E
Epidemiología es la evolución de un campo o evaluación médica relacionados con
enfermedades características. Describir la epidemiología es esencial en la evaluación de la
carga de una enfermedad y epidemiología analítica se refiere a la evaluación de factores de
riesgo.
La población basada en estudios sobre la incidencia de la migraña es escasa y no
concluyente debido a las dificultades en la realización de rigurosos estudios epidemiológicos.
En los Estados Unidos de América, el total de las tasas de incidencia para la migraña son 601
mujeres por 100.000 por año y 222 por 100.000 persona de sexo masculino por año.
En otros países como Dinamarca se han establecido márgenes más amplios entre la
incidencia de la migraña entre hombre y mujeres. Así por los datos establecidos,
independientemente del tipo de migraña, esta tiene un avance más lento en hombres que en
mujeres.
Estableciendo parámetros entre la prevalencia y frecuencia, estudios presentados por la
organización mundial de salud establecen que en la población general cerca del 20% de
pacientes con migraña sufren aunque sea un ataque al mes.

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Dentro de los factores de prevalencia y frecuencia hay factores raciales, de sexo, edad,
estado socioeconómico que la determinan, esto se planteara en el siguiente cuadro:
Sexo Esta es de 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
Edad En niños la prevalencia aumenta con cada año, que en hombres
será más posible antes de la pubertad y en mujeres después de la
misma. En adultos, en la mujer va a aumentar la incidencia con la
juventud y en los 40-50 años comienza a decaer (por efecto
hormonal), el momento más común para que aparezca en mujeres
es de los 20-30 años. En hombres es algo parecido recordando la
prevalencia de mujeres sobre hombres.
Raza La migraña es mas prevalente en caucásicos que en africanos o
asiáticos. Aquí se denota la preponderancia genética de la
patología.
Estatus Socioeconómico El factor socioeconómico no es un determinante en realidad,
aunque en tratados de neurología se establece una mayor
prevalencia en estados socioeconómicos bajos (costos de los
fármacos para el tratamiento) que en opulentos.
Otros factores que regulan la incidencia de esta neuropatía es el stress, pues estudios
científicos han comprobado que una de las principales causas es el sobre stress.
Factores no tan mencionados pero de real importancia son los determinantes genéticos.
Así se ha establecido que con la presencia de los genes que la determinan es cuatro veces más
posible desembocar en la patología. Agregando que como había mencionado y como se
detallara más adelante, una de las causas son las canalopatías que son aspectos biológicos que
se adquieren genéticamente.

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Ya por ultimo cabe la mención de factores que aunque su efecto no es de importancia
estos se mencionan como efectos relacionados con la morbilidad, dentro de estos podemos
mencionar los registrados en el siguiente gráfico:

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Clasificación de la Migraña
a pues sabiendo que la migraña es un tipo de dolor de cabeza, usualmente muy
intenso y capaz de incapacitar a quien lo sufre, según parámetros establecidos en la
lista de la clasificación de los dolores de cabeza presentada por la sociedad
internacional de dolores de cabeza (International Headache Society (IHS)) la migraña la
podemos clasificar en cuatro tipos principales que son:
Y
1. Migraña Sin Aura O Clásica
También llamada migraña clásica, esta se establece regularmente después de levantarse.
No aparece el aura (trastorno visual) que caracteriza la migraña con aura.
La migraña suele caracterizarse por algunos de los síntomas siguientes:
• Cefalea unilateral, localizada en la región frontotemporal.
• Dolor pulsátil o punzante.
• Crisis intensas con dolor moderado o intenso que puede impedir la actividad diaria.
• Empeoramiento con la actividad física habitual.
Y al menos uno de los siguientes:
• Náuseas y/o vómitos.
• Sensibilidad a la luz (Fotofobia) y al sonido (Fonofobia).
Recuerde que la migraña aparece en episodios diferenciados y que las personas con
migraña no presentan síntomas entre las crisis. Puede durar de 4 – 72 horas la crisis en la
mayor parte de los casos, en ocasiones más.

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2. Migraña Con Aura
Es la migraña que cumple los criterios anteriores y en la que, además, existe aura. El aura
se define como los síntomas del sistema nervioso (habitualmente visuales) que preceden a la
migraña y que suelen ir seguidos de la cefalea en el plazo de una hora. Pueden ser alteraciones
visuales como luces destellantes, manchas brillantes, visión borrosa o puntos ciegos. Sin
tratamiento esta puede llegar hasta:
• Parestesia unilateral
• Perdida visual durante la crisis o escotomas.
• Debilidad generalizada
• Disfagia
• Vértigo
• Rara vez confusión.
Puede estar intensificada por luz intensa, ruido, tensión, gran ingesta de alcohol, así pues
se alivia en la oscuridad y con el sueño.
3. Cefalea En Racimos O Cefalea Histamínica
La cefalea en racimos es un tipo muy doloroso de dolor de cabeza. Durante las crisis más
agudas, la intensidad del dolor es insoportable.
La cefalea en racimos debe su nombre a que aparece en racimos o grupos: una serie dura
semanas o meses. Las crisis se producen desde ocho veces al día hasta una vez cada dos días.
No obstante, los pacientes con cefalea en racimos tienen periodos de remisión que pueden
durar meses o años. El patrón de esta es por lo general nocturno iniciando una a dos horas
después de dormir.
La edad de aparición típica oscila entre los 20 y los 30 años. Aunque se desconoce la causa,
la mayoría de los afectados son varones. Estos son algunos síntomas típicos de la cefalea en
racimos:

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• Dolor unilateral intenso, ubicado en la región orbitotemporal.
• Dolor de 15 minutos a 3 horas de duración en cada crisis.
• Dolor habitualmente alrededor del ojo y/o temporal, que puede irradiarse a otras
regiones de la cabeza.
Al contrario de lo establecido por parámetros mundiales, esta patología es más común en
varones adolescentes y adultos en casi un 90%. Puede intensificarse con la ingesta prolongada
de alcohol. Factores acompañantes son por ejemplo:
• Epifora
• Ventana nasal congestionada
• Rinorrea
• Conjuntivas infectadas
4. Cefalea Tensional
La forma más frecuente de dolor de cabeza es la cefalea tensional, experimentada por
cerca del 69% de las personas. Se presentan uno o más periodos en meses o años. Quienes la
sufren experimentan un dolor que:
• Suele localizarse a los dos lados de la cabeza, también denominada dolor sordo.
• Sensación de apretura.
• Dura desde minutos a días.
• Tiene una intensidad leve o moderada.
• Es de tipo opresivo.

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No empeora con la actividad física habitual. Estos pueden durar desde días, semanas,
hasta meses, con intensidad variable. La mayoría de veces está acompañada de depresión,
pesar o ansiedad. Se trata utilizando fármacos para la ansiedad o con antidepresivos.
Prevalecen en adultos de ambos sexos, principalmente en mujeres.
5. Variedades No Comunes
Dentro de este grupo agregamos unos cuantos tipos de migraña que por su forma no se
agrupan con las demás:
• Migraña hemipléjica familiar
Caracterizada por ser una migraña con aura con hemiparesia y con al menos un familiar de
primer grado con idénticos ataques.
• Migraña basilar
Caracterizada por ser una migraña con aura con síntomas claramente originados en el
tronco del encéfalo o en ambos lóbulos occipitales. Se asocia a una arteritis de la arteria
basilar.
• Aura migrañosa sin cefalea
Caracterizada por ser una aura migrañosa no acompañada de cefalea.
• Migraña con aura de inicio agudo
Caracterizada por ser una migraña con aura que se desarrolla en menos de 5 minutos.
• Migraña oftalmopléjica u ocular
Caracterizada por ser una migraña con ataques repetidos de cefalea asociada a paresia de
uno o más nervios craneales oculares en ausencia de lesión intracraneal demostrable.
• Migraña retiniana
Caracterizada por ser una migraña con ataques repetidos de escotoma monocular o
ceguez reversibles en menos de una hora y asociados a cefalea. Sin trastornos vascular o
ocular estructurales.
La clasificación antes expuesta se establece en base a los signos y síntomas de la patología
y a sus causas posibles o aparentes, cosa que pudiera variar para un autor u otro.

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Complicación De La Migraña
Migraña Crónica
Los criterios de diagnóstico para migraña crónica incluyen ataques cumpliendo con los
criterios de migraña sin aura; se presentan con una frecuencia media mayor o igual a 15 días
por mes mayor o igual a tres meses.
La definición operacional o criterios diagnósticos para la migraña crónica representan el
cambio más importante a la clasificación de la novela de la migraña. El acomodar la migraña
crónica en los parámetros internacionales ha sido sujeto de discusión por la sociedad
internacional de dolores de cabeza.
Esta presenta los mismos síntomas que la migraña sin aura, la variabilidad entre una y
otra marca la diferencia que en este caso corresponde a unos extremadamente prolongados
lapsos.

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Fisiopatología
asta ahora no ha sido posible determinar, a partir de muchas observaciones e
investigaciones clínicas, una teoría unificadora sobre la patogénesis de las formas
ordinaria y clásica de la migraña.HAsí pues se han establecido parámetros internacionales marcados por la IHS que
establecen una posible relación de estos con los ataques migrañosos. Es evidente que existen
factores genéticos, familiares, ambientales y adquiridos los cuales tienen un peso especial en
la fisiopatología de la entidad que nos referimos.
• Causas Genéticas
Los factores genéticos en esta patología se han evidenciado hace mucho tiempo, cosa que
está por encima de aspectos psicológicos. Dentro de estos tenemos:
o Los canales de Ca++
tienen mucha importancia en el entendimiento de las
causas de la migraña, porque estos son los responsables de la modulación de
la vasodilatación o vasoconstricción del sistema nervioso central, así también
con la excitabilidad de las neuronas postsinápticas y se dice que cada tipo de
canal de Ca++
tiene función en los niveles de migraña. Por esto se cree que la
migraña es una canalopatía.
o Estudios recientes muestran que los cromosomas 1, 5 y 19 están asociados a la
patología migrañosa. Así el 1 y el 19 se asocian a migraña hemipléjica familiar.
En los cromosomas 1 y 5 se han encontrado genes que codifican canales de Ca+
+
, Na+, K- y Mg en el sistema nervioso central.

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o La alteración de los canales iónicos antes mencionados pueden afectar la
liberación de serotonina y alterar mecanismos moduladores responsables del
manejo de procesos, como por ejemplo el migrañoso.
• Relacionadas a la Fosforilación Oxidativa
Otro aspecto es el descubrimiento de las alteraciones en los mecanismos intrínsecos de la
actividad neuronal que desencadena una serie de eventos en el tejido cerebral:
‘‘Va desde la primera parte del tallo cerebral (o hipotálamo) y viaja por vía
nerviosa produciendo por el sitio por el cual discurre alteraciones en la
perfusión cerebral alterando los procesos circulatorios mediante una onda de
activación que conlleva a hipoperfusión cerebral focal, que empieza en el tallo
y difunde por la corteza cerebral’’
Puede provocar alteraciones de la fosforilación oxidativa mediante mecanismos
desconocidos, altera la energía de la célula neuronal afectando la mitocondria.
• Relacionadas a los Receptores de Serotonina
Las crisis migrañosas se relacionan con la eliminación de grandes cantidades de
serotonina. La serotonina 5 Hidroxi-Triptamina (5-HT) es un vasodilatador potente que
controla muchas funciones cerebrales que van desde la vasodilatación cerebral, ciclo sueño-
vigilia, comportamiento, depresión, ansiedad, etc. pueden verse alterada durante los eventos
migrañosos.
Desde hace cierto tiempo se conocía que en los pacientes con migraña luego de la crisis se
aumentaba en la orina el 5-OH Indol acético, que corresponde al metabolito de la serotonina y
que por eso la serotonina plaquetaria disminuía, así pues se dedujo que las crisis migrañosas
son provocadas por la acción de la serotonina y se puede aumentar el ataque con una simple
dosis de la misma intravenosa.
Incluso la mayoría de los fármacos futuristas para el control de la migraña se dicen
antagonistas de los receptores serotoninérgicos del sistema nervioso central.

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• Relacionadas a otros Neurotransmisores
En la migraña se han identificado una serie de neurotransmisores asociados al dolor. La
sustancia P que es un neurotransmisor que se produce en los núcleos de Rafé, es uno de los
neurotransmisores más importantes reconocidos en el dolor migrañoso, y es inhibido por las
endorfinas y opiáceos endógenos.
Otro caso es el del péptido del gen relacionado con la calcitonina que incluso aumenta su
masa en crisis migrañosas. Este junto con el polipéptido vasoactivo intestinal (VIP) es
primordial en la génesis del dolor en la migraña en racimos.
Otros neurotransmisores que actúan provocando el control de la serotonina son la
noradrenalina producida por el Locus Ceruleus modula la 5-HT, así como el neuropéptido Y.
• Relacionadas a la Inflamación
Un proceso desencadenado por la actividad neuronal viaja como una onda de activación
por vía nerviosa, alterando la llamada red trigémino-vascular, produciendo aumento del flujo
sanguíneo regional y causando un proceso inflamatorio del vaso sanguíneo que disminuyendo
su luz de manera transitoria.
Existe también aumento de la agregación plaquetaria provocada por el agotamiento
plaquetario de serotonina, lo que termina en una eliminación del 5-OH Indol acético.
Estudios han demostrado que uno de los sucesos iniciales en la migraña es la inflamación
en el vaso sanguíneo, lo que activaba las nervi vasorum y que los neurotransmisores (como la
sustancia P, el péptido del gen de calcitonina) producían inflamación, lo que provocaba
extravasación de líquido e inflamación perivascular.
De este grupo el más importante es el péptido del gen de calcitonina (CGRP) que se libera
en la salida venosa yugular a la sangre durante un ataque de migraña, así como en el grupo de
cabeza. Se considera como un marcador bioquímico de la activación de la Trigémino - sistema
vascular y se ha implicado directamente en la mediación de la cabeza con migrainous fenotipo.
Se ha demostrado que CGRP es un mediador de la Trigémino - sistema vascular, puede
interactuar con el sistema opioide y promover la tolerancia. El aumento de los dolores de

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cabeza pueden producir más CGRP facilitada a la tolerancia analgésica de las drogas que
actúan sobre el sistema de opioides, lo que lleva a un ciclo de escalada de dosis y dolor de
cabeza.
• Relacionadas a la Vasculatura
Las alteraciones vasculares se consideran una causa de la inflamación de los vasos y sus
periferias más que una causa de la migraña.
• Relacionadas a las Plaquetas
Las plaquetas provocan en los fenómenos migrañosos la cascada de tipo inflamatoria.
Estas se activan en las zonas de inflamación neurogénica cerebral.
Sistema Trigémino Vascular
De lo expuesto anteriormente deducimos la importación del sistema trigémino vascular,
así pues decidí incluirlo más detalladamente. Históricamente el estudio de las causas de la
migraña se ha volcado en dos vertientes:
1. Teoría Clásica o Vascular en la cual la migraña se debería a un cambio de calibre de las
arterias intracraneales y extracraneales con una primera fase de vasoconstricción,
responsable del aura migrañosa, en los casos en los que se produzca esto, cosa que no
es común, y una segunda fase de vasodilatación que sería la causante de la pulsación
común en las crisis.
2. Teoría Neurógena del Sistema Trigémino Vascular en la que se ha puesto de manifiesto
la existencia de fibras nerviosas amielínicas que acompañan y rodean a los vasos
intracraneales y extracraneales (Nervi Vasorum) dependientes del nervio trigémino,
que son las encargadas de la inervación algésica del cerebro; es el denominado
sistema trigémino-vascular. Este sistema no sólo actuaría de modo aferente sino que
también lo haría de manera eferente liberando mediadores químicos. En esta hipótesis
serían diversos estímulos químicos (serotonina, histamina, prostaglandinas) o físicos
(eléctricos a nivel experimental) los que activarían el sistema trigémino-vascular, que

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liberaría en sus terminaciones nerviosas sustancia P y el péptido relacionado con el gen
de la calcitonina (CGRP). Estos productos provocarían la degranulación de mastocitos
liberando histamina, liberación de serotonina por las plaquetas (cifras plasmáticas
elevadas durante la crisis de migraña) y servirían como factores quimiotácticos para la
atracción de polimorfonucleares. La histamina y la serotonina son mediadores
proinflamatorios que ocasionarían una vasodilatación y exudación de plasma a los
tejidos en la que también se cree que debe estar implicado el óxido nítrico. El
resultado final sería una inflamación vascular o "arteritis estéril" que produciría la
distensión de las arterias intracraneales y extracraneales.
Los desencadenantes expuestos con anterioridad actuarían directamente o por
medio de péptidos sobre el sistema trigémino-vascular. Un ejemplo de actuación
directa es la tiramina de los alimentos, mientras que ciertas situaciones como los
cambios atmosféricos provocan la liberación de serotonina y, al contrario, durante la
fase REM (del inglés Rapid Eye Movements) del sueño se frena la liberación de
serotonina del núcleo dorsal del rafe, lo que explicaría el hecho de que la migraña se
alivie con el sueño.
Otras causas como son el estrés y la ansiedad, el periodo hormonal en la mujer (por esto la
intensidad de la patología va conforme a la actividad hormonal del estrógeno), el consumo de
alcohol y una dieta descontrolada, cambios en los patrones del sueño (la mayoría de veces se
deben a trastornos en la serotonina lo que nos indica su rápido metabolismo o no).
Los ataques de migraña pueden ser desencadenados por:
• Reacciones alérgicas
• Luces brillantes, ruidos fuertes y ciertos olores o perfumes
• Hábito de fumar o exposición al humo del tabaco
• Saltarse las comidas

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• Fluctuaciones de los ciclos menstruales o el uso de píldoras anticonceptivas
• Cefalea tensional, provocadas por desordenes psiquiátricos.
• Alimentos que contengan tiramina (vino rojo, queso curado, pescado ahumado,
hígados de pollo, higos, algunas legumbres), glutamato monosódico (GMS) o nitratos
(como el tocino, los perros calientes y el salami.
• Otros alimentos como el chocolate (con feniletilamina), las nueces y la mantequilla de
maní, el aguacate, el banano, los cítricos, las cebollas, los productos lácteos y los
alimentos fermentados o encurtidos.

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Diagnóstico
l principal diagnostico de esta patología se trata del control de la sintomatología del
mismo caso. Según parámetros internacionales establecidos por la sociedad
internacional de dolores de cabeza (IHS), el diagnóstico se basa en lo siguiente:E• Migraña Sin Aura
Se sospecha de una migraña con aura cuando se presenta lo siguiente:
A. Al menos cinco ataques que cumplan los criterios B-D.
B. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (sin tratamiento o insuficientemente tratado).
C. Cefalea que reúna dos de las siguientes características:
1. Localización unilateral.
2. Característica pulsátil.
3. De moderada a severa intensidad del dolor.
4. Empeora por o causando evitar la actividad física habitual (por ej. caminar o subir
escaleras).

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D. Durante la cefalea ocurra uno de los siguientes:
1. Náuseas y/o vómitos.
2. Fotofobia o fonofobia.
E. No atribuida a otra enfermedad.
• Migraña Con Aura
Se sospecha de una migraña con aura cuando se presenta lo siguiente:
A. Al menos dos ataques que cumplan con el criterio B.
B. Migraña con aura que cumplan con los criterios B-C para alguna de las subformas
(migraña con aura típica, cefalea no migrañosa con aura típica, cefalea sin aura típica,
migraña hemipléjica familiar, o migraña tipo basilar).
C. No atribuida a otra enfermedad.
• Migraña Tensional Episódica Infrecuente
A. Al menos diez episodios que ocurran en menos de un día por mes en promedio (menos de
doce días al año) y cumpla con los criterios B-D.
B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días.
C. Cefalea que cumpla al menos 2 de las siguientes características:
1. Localización bilateral.
2. Característica no pulsátil (opresiva).
3. Intensidad leve o moderada.
4. No empeora con la actividad física habitual.
D. Ambos de los siguientes:
1. No náuseas o vómitos (anorexia puede ocurrir).

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2. No más que uno de fotofobia o fonofobia.
• Cefalea Tensional Episódica Frecuente
Como "Cefalea tipo tensional episódica infrecuente" excepto que al menos diez episodios
que ocurren uno o más pero en menos de 15 días al mes durante tres meses y cumple los
criterios B-D de la migraña tensional episódica infrecuente.
• Cefalea En Racimos
A. Al menos cinco ataques que cumplan con los criterios B-D
B. Dolor severo o muy severo unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal que duran de
15 minutos a 3 horas si no es tratado.
C. Cefalea acompañada por al menos uno de los siguientes signos:
1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo hemilateral
2. Congestión nasal y/o rinorrea hemilateral
3. Edema de párpado hemilateral
4. Sudoración frontal y facial hemilateral
5. Miosis y/o ptosis hemilateral
6. Sensación de ansiedad o agitación
D. Los ataques tienen una frecuencia desde 1 a 8 veces al día.
Problemas de Diagnóstico en la Migraña
Cuando la migraña presenta sintomatología que no va con los parámetros establecidos o
no muy claros el especialista debe recurrir a métodos diagnósticos de imágenes para
complementar su diagnóstico. En los pacientes remitidos a un centro por un dolor de cabeza

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ya había tenido un instrumental de exámenes antes de su visita. Estos incluyen examen rayos-x
del cráneo y la columna cervical (23%), tomografía axial computarizada (26,7%), resonancia
magnética nuclear (10,5%), electroencefalogramas (20,7%), y aspectos químicos de la sangre
(20,7%), representados así en el siguiente gráfico:
Los datos antes expuestos son tomados del instituto italiano de dolores de cabeza en base
al 41% de los pacientes que para su diagnostico ameritaban de otras herramientas
diagnósticas. Por el gran tamaño clase socioeconómica de escasos recursos incluso un simple
encefalograma se hace inalcanzable para individuos de orígenes humildes, esto lo quise
agregar para denotar la diferencia entre nuestra población y una población desarrollada.
Manejo de la Migraña

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Ya tratada la clasificación general de la migraña, en base a esta se aplicaran los
tratamientos que ameritan cada tipo de migraña.
Abordaje Terapéutico
Un aspecto fundamental en el tratamiento de la cefalea, y entre ellas la migraña, es
establecer una buena relación de confianza entre el paciente y el médico. Son múltiples los
fármacos disponibles en el mercado para el tratamiento de la migraña, pero lo que es
importante es conocerlos todos o, en su defecto, uno de cada grupo terapéutico. El
tratamiento se divide en dos grandes niveles: 1) tratamiento farmacológico, que consta de

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tratamiento de la crisis de migraña y de tratamiento profiláctico; y 2) tratamiento no
farmacológico, que casi siempre es de carácter profiláctico.
Tratamiento Farmacológico De La Crisis De Migraña
Como principio general, al igual que en cualquier otro tratamiento de cualquier otra
enfermedad, hay que elegir el fármaco más adecuado para el tipo de migraña que padece el
paciente en función de las características del paciente y teniendo en cuenta las posibles
contraindicaciones.
Podemos dividir el tratamiento de la crisis de migraña, dependiendo de la intensidad de la
misma, en tratamiento analgésico y tratamiento de los síntomas acompañantes.
Para las crisis leves-moderadas los fármacos analgésicos más apropiados son:
— Paracetamol (1.000 mg VO).
— Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES):
— Aspirina (500 – 1.000 mg VO).
— Naproxeno sódico (500 – 1.000 mg VO o VR).
— Ibuprofeno (600 – 1.200 mg VO).
— Ketorolaco (10 mg VO o 30 mg IV-IM).
— Dexketoprofeno (25 – 50 mg VO).
— Diclofenaco sódico (50 – 100 mg VO o VR).
Y para los síntomas vegetativos asociados se recomiendan los siguientes:
— Domperidona (10 – 30 mg VO).
— Metoclopramida (10 mg VO-IV-IM). Tiene mayor índice de aparición de trastornos
del movimiento, especialmente distonías.
Es importante comentar que el mal uso o abuso de medicación analgésica, en especial
aspirina, paracetamol, metamizol magnésico, codeína, meperidina o la combinación de ellos,

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desencadena con frecuencia la cronificación de la cefalea en forma de migraña transformada
con abuso de analgésicos, como ya vimos anteriormente en el gráfico. Más adelante
hablaremos del tratamiento específico de esta última.
Para las crisis de migraña moderadas-intensas disponemos del clásico tratamiento con
derivados ergotamínicos y el grupo de los agonistas de los receptores 1B/D de la serotonina,
que han propuesto un gran avance en la comprensión y tratamiento de la migraña.
Repasemos brevemente los conocimientos actuales acerca de los receptores
serotoninérgicos (5-HT). Existen al menos cinco subtipos de receptores 5-HT conocidos: 5-HT1
(5-HT 1A, 1B/1D, 1C), 5-HT2, 5-HT3, 5-HT4 y 5-HT5, sobre los cuales aún se desconoce gran
parte de su función y localización. Se sabe que la estimulación de los receptores 5-HT 1B/1D y
5-HT 1A es útil en la fase aguda de la migraña, mientras que si se actúa de manera antagonista
sobre los receptores 5-HT2 y 5-HT 1C se consigue un efecto profiláctico.
• Agonistas 5-HT 1B/D. Son el grupo denominado triptanes y actúan sobre los
receptores 5-HT 1B/1D de los vasos intracraneales y terminaciones nerviosas
craneales. Son efectivos tanto como analgésicos como para eliminar el componente
vegetativo. Ejercen su acción en cualquier momento de la crisis de cefalea. No se
deben dar durante el aura sino esperar al inicio de la cefalea. Tampoco se deben
administrar antes de que hayan pasado más de 24 horas del consumo de
ergotamínicos. Están contraindicados en casos de cardiopatía isquémica e hipertensión
arterial no controlada. Es importante hacer notar que no se deben prescribir en casos
de migraña basilar o migraña hemipléjica o siempre que no se tenga claro el
diagnóstico de que el episodio actual sea una crisis de migraña más, en referencia a la
posibilidad del infarto migrañoso.
— Sumatriptán VO 50 mg: 1–2 comprimidos en dosis inicial; repetir si es
necesario al cabo de 2 horas hasta una dosis máxima de 300 mg/día.
— Sumatriptán Nasal 20 mg: se puede repetir una sola dosis al cabo de 2
horas si no cede.
— Sumatriptán subcutáneo 6 mg: si no cede se puede inyectar otra dosis al
cabo de 2 horas.

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— Zolmitriptán: se administra 2,5–5 mg VO pudiendo repetirse la dosis si no
hay control, no pasando de los 10 mg/día.
— Naratriptán: la dosis inicial es de 2,5 mg VO y, si no cede, se puede tomar
otra dosis sin pasar de los 5 mg/día. Tiene una duración de acción de 24 horas,
por lo que las recibidas durante las siguientes 24 horas son menores.
— Rizatriptán: la dosis inicial es de 10 mg VO y de 5 mg en los pacientes en
tratamiento concomitante con betabloqueantes. No sobrepasar de los 20
mg/día.
• Tartrato de ergotamina. También actúa sobre los receptores 5-HT. Cada vez más en
desuso desde la aparición de los triptanes, en parte debido a la facilidad con la que
aparece dependencia y habituación con efecto rebote. No obstante, es un fármaco
muy eficaz para la crisis de migraña. La dosis inicial es de 1–2 mg VO o VR, pudiéndose
repetir la dosis tras 1 hora hasta un máximo de 4 mg/día y 6 mg/semana. Como ya
hemos comentado, no se debe dar con triptanes y está contraindicado en casos de
cardiopatía isquémica o hipertensión arterial mal controlada.
Tratamiento Farmacológico Profiláctico De La Migraña
El tratamiento profiláctico de la migraña está indicado en aquellos pacientes con migrañas
que interfieran en su vida cotidiana de manera importante o que les resulten incapacitantes,
bien por su intensidad o por su frecuencia. Se suele recomendar en pacientes con más de dos
crisis mensuales de migraña. El tratamiento profiláctico suele tardar entre dos y seis semanas
en ejercer su acción, y su administración se debe mantener de tres a seis meses. Los fármacos
más utilizados son los siguientes:
• Betabloqueantes. Están particularmente indicados cuando asocian enfermedades como
hipertensión arterial, temblor, hipertiroidismo y ansiedad. No se deben dar en pacientes
con asma, insuficiencia cardíaca, bradicardia ni bloqueos cardíacos.
— Propanolol, en dosis de 40–160 mg/día en 2 ó 3 tomas.
— Atenolol, administrando 50–100 mg/día.

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— Otros como nadolol y metoprolol.
• Calcioantagonistas. No se deben administrar en pacientes con insuficiencia cardíaca,
hipertensión arterial, arritmias ni insuficiencia hepática o renal.
— Flunaricina, 2,5 mg, 1 ó 2 comprimidos en la cena.
— Nicardipino, en dosis de 40–60 mg/día en dos dosis.
— Otros como nimodipino, verapamilo o diltiazem.
• Antidepresivos tricíclicos. Son un grupo de fármacos de segunda línea. Están
especialmente indicados en pacientes con componente ansioso-depresivo asociado.
— Amitriptilina, en una sola dosis nocturna con una pauta ascendente hasta
llegar a los 10–75 mg/día.
— Imipramina, del mismo modo oscilando las dosis entre 25–75 mg/día.
• Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. También son
fármacos de segunda línea, pero suelen ser mejor tolerados que los tricicíclicos.
— Sertralina, 50 mg/día.
— Paroxetina, 20 mg/día.
• Antiserotoninérgicos. Son fármacos de tercera línea, debido a sus efectos secundarios.
— Metisergida. Ejerce su acción sobre los receptores 5-HT2 y 5-HT 1C de
forma antagonista. Las dosis empleadas son de 2–6 mg/día. Se debe suspender
si después de 3 semanas no se ha observado mejoría. Si es eficaz se
administrará durante 6 meses, siendo preciso suspenderlo durante 3 semanas
antes de iniciar un nuevo ciclo.
Es un potente vasoconstrictor, por lo que está contraindicado en pacientes con
enfermedad arterioesclerótica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, renal o hepática.
— Pizotifeno. Se administran dosis de 25 –75 mg/día. Actúa de manera
agonista sobre los receptores 5-HT 1B/1D y 5-HT 1A.

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— Ciproheptadina. Su mecanismo de acción es similar al de la metisergida y
además tiene actividad antihistamínica. La dosis es de 4 mg/6–12 horas. Su
uso está más extendido en la población infantil.
• Ácido valproico. Su utilización está poco extendida, siendo un fármaco de segunda línea.
Se ha visto que es más efectivo en los casos de migraña intensa, pero es poco eficaz en los
casos leves-moderados. La dosis es de 400–1.500 mg/día repartidos en 2 ó 3 tomas.
• AINES. Son útiles en el tratamiento sintomático y como profiláctico. Se puede utilizar
cualquiera de los expuestos con anterioridad, pero el más usado es el naproxeno en dosis
de 500–1.000 mg/día. No se deben asociar con fenacetina ni paracetamol, debido al
peligro de aparición de nefropatía por analgésicos.
Tratamiento No Farmacológico De La Migraña
Las bases fundamentales del tratamiento no farmacológico son evitar o eliminar los
factores desencadenantes, individuales para cada paciente, de la crisis de migraña, como los
alimentos o el estrés, el sueño y una dieta equilibrada, que son otros aspectos comunes
fundamentales.
Técnicas de rehabilitación pretenden controlar actividades fisiológicas de funciones
corporales inconscientes mediante estímulos visuales o auditivos. En la migraña se les enseña
a los pacientes a aumentar la temperatura de las manos, con lo que se consigue disminuir el
tono simpático y atenuar la cefalea. Su actividad no ha sido lo suficientemente contrastada.
Otros procedimientos utilizados con distinta eficacia son la acupuntura, la administración
de vitamina B12 y magnesio como profilaxis, y este último también en la crisis de cefalea.
Tratamiento De La Migraña En Circunstancias Especiales
Migraña y embarazo

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Durante el embarazo el 70% de las mujeres migrañosas presenta una mejoría en la
frecuencia e intensidad de las crisis de migraña e incluso una remisión completa, sobre todo en
el tercer trimestre. Es más frecuente la mejoría en los casos de mujeres que presentaban
migrañas menstruales previas al embarazo. El problema diagnóstico y terapéutico ocurre en
los casos que empeoran con la gestación (20%) o, peor aún, en los que se inician en este
periodo (10%), y sobre todo si asocian aura. Los principales diagnósticos diferenciales son
preclampsia y los distintos trastornos vasculares. Los estudios de imagen con radiaciones
ionizantes están contraindicados hasta el octavo o noveno mes de gestación, siendo la técnica
de elección la resonancia magnética.
Tratamiento: en los casos de empeoramiento o inicio de la migraña la paciente debe ser
controlada y estudiada de manera conjunta por el obstetra y el neurólogo. Como norma
general debe evitarse, en lo posible, la utilización de fármacos, haciendo hincapié en la
eliminación de factores precipitantes y un hábito saludable de vida.
Si son necesarias medidas farmacológicas podemos recurrir al paracetamol. Los AINES se
pueden administrar excepto en el tercer trimestre. Fármacos antieméticos como la
metoclopramida y la domperidona no suponen ningún riesgo. El tratamiento profiláctico no
debe prescribirse salvo en casos muy excepcionales, utilizando para ello los betabloqueantes
(suspenderlos dos semanas antes del parto) o los inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina.
Migraña y anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales son uno de los grupos farmacológicos en los que se ha
constatado una clara relación con la migraña aumentando la intensidad, frecuencia y aparición
de aura, así como un mayor riesgo de complicaciones de la migraña. Se ha visto que aumentan
la agregabilidad plaquetaria y la tensión arterial. El uso de fármacos profilácticos de la migraña,
como los antagonistas del calcio, puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos como
norma general a este respecto hay que saber que la migraña no es una contraindicación para
el uso de anticonceptivos orales y que los más aconsejables son los preparados de estrógenos
y gestágenos a dosis bajas. En casos concretos puede ser necesaria la retirada de los
anticonceptivos.
Migraña y menstruación

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Es la denominada migraña menstrual. Es un concepto aún no bien definido, pero
podríamos decir que son los casos de crisis de migraña en los que es evidente una clara
relación con determinados momentos del ciclo menstrual. El momento más habitual es
durante las 24–48 horas previas al inicio de la menstruación y hasta el final de la misma. Para
hablar de migraña menstrual se requiere que más del 90% de las crisis de la paciente ocurran
durante este periodo. Otro momento en el que es frecuente la aparición de cefalea es en las
proximidades de la menstruación. Por todo ello, se deduce que son los cambios bruscos de las
distintas concentraciones de hormonas sexuales y gonadotrofinas los que actúan de alguna
manera sobre el desencadenamiento de la crisis de migraña.
Tratamiento: la estrategia más útil para el tratamiento de la migraña menstrual consiste
en la profilaxis con AINES administrados desde los 2–3 días previos al inicio de la menstruación
hasta el final de la misma. Una vez instaurada la crisis de cefalea el tratamiento de elección es
el sumatriptán, ya que el grupo de los analgésicos y los antieméticos suele ser insuficiente.
Migraña Crónica
Recordemos que el 80% de los casos están producidos por un abuso de analgésicos.
Si existe el componente de abuso de analgésicos, el primer paso es explicar bien al
paciente que la causa de su cefalea es ésta y que todo intento terapéutico pasa por su
supresión brusca (salvo barbitúricos o benzodiacepinas). Hay que advertirle de la frecuente
aparición del llamado síndrome de abstinencia (aumento de la cefalea, náuseas, vómitos,
ansiedad, diarrea, calambres...), que suele ser la principal causa de abandono del plan
terapéutico. Para prevenirlo se utilizan AINES, y en particular el naproxeno o ketoprofeno,
cada 8 horas durante 15 días asociados a protectores gástricos, dosis bajas de benzodiacepinas
y domperidona. Al mismo tiempo se debe iniciar un tratamiento profiláctico durante varios
meses con amitriptilina (50–75 mg/día), paroxetina o sertralina en las dosis ya comentadas.
Si se trata de una migraña transformada sin abuso de analgésicos, procederemos de
manera similar, aunque no suelen ser necesarios las benzodiacepinas ni la domperidona.
Una vez resuelta la cronificación retomaremos el caso como una migraña más y
estableceremos la estrategia adecuada a las características del paciente.

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Conclusión
a buena relación médico-enfermo es uno de los factores más importantes para el
abordaje terapéutico de estos pacientes. Hay que recordarle al paciente que la
migraña es una enfermedad crónica genéticamente determinada y para la cual aún
no existe tratamiento curativo. Le explicaremos que el principal objetivo es conseguir volver a
la fase de episodios de migraña y desde ahí tratar de disminuir la frecuencia e intensidad de los
mismos. La identificación de estos pacientes es importante, ya que deben ser tratados por un
neurólogo.
L
Los pacientes con migraña son pacientes que representan un alto porcentaje de los
pacientes que ingresan día a día a nuestras emergencias. La SESPAS le ha asignado el título de
emergencias de tercer y cuarto grado a las que se presentan con los ataques o llamadas
también crisis migrañosas.
Así pues el conocimiento de la migraña es de vital importancia, especialmente en
nosotros que somos el cambio generacional, y no solo eso, evidencias indican que la migraña
es el principal desencadenante de infartos cerebrales, y su conocimiento en urgencias nos
indica cómo tratarlos.
La migraña se inicia casi siempre en la adolescencia, con el paso de los años suele perder
sus rasgos característicos y los fenómenos acompañantes.
Es imprescindible estudiar cada paciente y buscar posibles factores desencadenantes,
para poder suprimirlos como primer paso para su tratamiento.
El costo de la migraña es significativamente elevado, tanto por la comorbilidad que
presentan los pacientes migrañosos (5 veces superior a los controles, según diferentes
estudios) como por los efectos negativos sobre la productividad escolar o laboral y sobre las
relaciones sociales o familiares.

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La migraña determina una disminución en la calidad de vida del paciente, incluso superior
a la de otros pacientes afectos de patologías crónicas, como la diabetes, hipertensión arterial y
la osteoartritis.
Los pacientes con migraña se pueden diagnosticar con la práctica de una buena
anamnesis y exploración física y neurológica.

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Bibliografía
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Corporación Para Investigaciones Biológicas, Medellín, 2008.-
• Fundamentos de Neurología, Gardner, E., Quinta Edición, Editora Interamericana, Ciudad
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• http://oniria.iespana.es/oniria/fases.htm

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