Es importante realizar un diagnóstico temprano de la miocarditis fulminante (MF) para que el tratamiento médico dirigido, basado en las recomendaciones de las guías clínicas, pueda enfocarse en la inflamación y preservación de la función cardiaca, lo que eventualmente conduce a la remisión y/o sobrevida. La sospecha de que el cuadro puede ser parte del diagnóstico obliga a una evaluación rápida. La definición actual de MF es “inflamación súbita y severa del miocardio que resulta en necrosis miocítica, edema y shock cardiogénico”. La MF puede presentarse con síntomas que van desde disnea, dolor de pecho y arritmias hasta casos más graves como shock cardiogénico y muerte súbita.

1. Miocarditis Fulminante
Dr. Nicolas Luis Ugarte

2. • Es importante realizar un diagnóstico temprano de la miocarditis
fulminante (MF) para que el tratamiento médico dirigido, basado en
las recomendaciones de las guías clínicas, pueda enfocarse en la
inflamación y preservación de la función cardiaca, lo que
eventualmente conduce a la remisión y/o sobrevida. La sospecha de
que el cuadro puede ser parte del diagnóstico obliga a una evaluación
rápida.

3. La definición actual de MF es “inflamación súbita
y severa del miocardio que resulta en necrosis
miocítica, edema y shock cardiogénico”.
• La MF puede presentarse con síntomas que van desde disnea, dolor
de pecho y arritmias hasta casos más graves como shock cardiogénico
y muerte súbita.

4. • El Electrocardiograma puede mostrar alguno de los siguientes
hallazgos: QRS de bajo voltaje por edema miocárdico, elevación del
ST, extrasístoles frecuentes, arritimias ventriculares, trastornos de
conducción.

5. • Laboratorio: elevación de los valores de troponina,
eritrosedimentación, proteína C reactiva, péptidos natriuréticos.

6. • Ecocardiograma: Lo más frecuente es que los diámetros diastólicos
del ventrículo izquierdo (VI) sean normales, con aumento del grosor
de la pared del VI por edema miocárdico y derrame pericárdico o
dilatación del VI. Además, se puede encontrar disfunción segmentaria
del VI, disfunción diastólica, disfunción del ventrículo derecho (VD) y
trombos intracavitarios. Las imágenes de Doppler tisular suelen ser
anormales, aunque la mayoría de las veces los valores estarán
reducidos. La presencia de disfunción del VD y la disfunción diastólica
persistente son características de mal pronóstico.

7. • Resonancia Cardiaca: edema miocárdico, fibrosis e inflamación e
hiperemia miocárdica. Lo más cercano que se haga el estudio al inicio
del cuadro, lo más fidedigno que será la caracterización tisular del
estudio por resonancia.

8. • Imágenes nucleares: defectos de perfusión sin relación con el
territorio irrigado por una arteria epicárdica particular.

9. • Cateterismo derecho y angiografía coronaria:
Considerar la biopsia endomiocárdica (BEM) si el paciente tiene:
1) Insuficiencia cardiaca inexplicada de nueva aparición de menos de 2
semanas de duración asociada con compromiso hemodinámico,
2) Insuficiencia cardiaca de nuevo inicio, inexplicable entre 2 semanas y 3
meses de duración que se asocia con un VI dilatado y una nueva
bradiarritmia, nuevas arritmias ventriculares o una falta de respuesta al
tratamiento estándar dentro de las 2 semanas posteriores al diagnóstico.
3) Insuficiencia cardiaca rápidamente progresiva cuando existe alta
sospecha de que la causa puede solo confirmarse con la histología.

10. • Manejo temprano: estar preparado para tratar arritmias y shock
cardiogénico. Activar a los Equipos multidisciplinarios de atención de
shock (Shock Team) en el caso de contar con esta organización en el
centro. Tener disponible soporte hemodinámico mecánico
temporal/permanente cuando esté justificado. Si es necesario,
derivar al paciente a un centro de trasplante cardíaco de manera
oportuna. El objetivo es la recuperación hemodinámica y de la
función cardiaca.

11. Condiciones asociadas con MF:
1) Miocarditis linfocítica: etiologías autoinmunes, tóxicas e infecciosas (viral 30-40% de
los casos),
2) Miocarditis de células gigantes (MCG): pueden requerir soporte mecánico
biventricular. Es importante obtener un diagnóstico histológico ya que este tipo rara
vez se recupera. Existen datos limitados acerca de la dosis de inmunosupresión y la
duración optima del tratamiento a largo plazo en caso de remisión,
3) Miocarditis eosinofílica necrotizante aguda: miocarditis eosinofílica, hipersensibilidad
a fármacos. La presentación es más indolente, generalmente con menos arritmias,
4) Tratamiento oncológico: antraciclinas,
5) Si bien la sarcoidosis es una causa infrecuente de MF, debería ser considerada como
diagnóstico diferencial en pacientes que se presentan con insuficiencia cardiaca de
reciente comienzo, asociada con trastornos de la conducción, arritmias ventriculares o
compromiso hemodinámico.

12. Tratamiento:
La mayoría de los casos inflamatorios se tratan con dosis altas de
esteroides, sin embargo, dependiendo de la causa, se pueden
considerar otros agentes terapéuticos como los antivirales, pero no
están en las recomendaciones de las guías por falta de evidencia. No se
recomienda el uso de agentes inmunomoduladores empíricos, antes
del diagnóstico de miocarditis. En muchos centros se realiza
habitualmente PCR para valorar el tipo de virus, en la biopsia y guiar el
tratamiento. Para esta conducta aún no se cuenta con suficiente
evidencia como para generalizar su recomendación.

13. Los pacientes que se recuperan de la MF deben abstenerse de
practicar deportes competitivos durante al menos 3-6 meses debido al
riesgo de arritmias ventriculares e inflamación. Si después de 3-6
meses el paciente tiene una prueba de esfuerzo, ecocardiograma y un
holter normal, puede reanudar los deportes competitivos.

14. FIN