Entendemos como enfermedad arterial periférica las manifestaciones clínicas derivadas de la disminución de la perfusión sanguínea de una extremidad, que puede aparecer de manera crónica o aguda. Se trata de dos patologías con prevalencia notable e importantes repercusiones en aquellos pacientes que las padecen, por lo que resulta imprescindible conocer sus características básicas y su manejo tanto desde Atención Primaria como en situación de urgencia.

1. ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA
Abordaje y manejo en Atención Primaria
Blanca Cabañuz Plo
Guilène Mallet Redín
Centro de Salud Torrero - La Paz
Sesión 4 diciembre 2018

2. •Disminución progresiva del flujo sanguíneo.
•+F  ASINTOMÁTICA.
•Importante problema de salud.
ENFERMEDAD ARTERIAL CRÓNICA

3. ETIOLOGÍA: ATEROSCLEROSIS 95%
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
• EDAD: principal
• RAZA: raza negra x2
• SEXO: varones
• Antecedentes familiares enfermedad aterotrombótica

4. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
TABACO Más importante
• Riesgo x2-6 dosis- dependiente
•80 % EAP fumadores o exfumadores.
•Aumenta
oOclusión
oAmputación
oRevascularización
oMortalidad
•ABANDONO  Reduce riesgo de EAP
DIABETES •Riesgo x2-4
1% HbA1c  Riesgo 25%
HTA Más frecuente
EAP 20-40%
DISLIPEMIA
FACTORES EMERGENTES Y PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• +F  ASINTOMÁTICOS
• SÍNTOMA PRINCIPAL  CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
• CUESTIONARIO DE EDIMBURGO

7. GRADOS III + IV  ISQUEMIA CRÍTICA
GRADO I Asintomático. ITB < 0.9
GRADO II
Claudicación intermitente.
IIA > 150 metros
IIB < 150 metros
GRADO III Dolor o parestesias en reposo
GRADO IV
Gangrena establecida, lesiones tróficas. Úlcera y necrosis en la
extremidad
CLASIFICACIÓN DE LA FONTAINE
Ausencia de síntomas no descarta EAP
• Colaterales
•Adaptación metabólica del músculo a la isquemia

8. LOCALIZACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN
Femoropoplítea  +F Ilíaca Síndrome de Leriche:
iliaca bilateral-aortoilíaca
Dolor pantorrilla Dolor muslo Dolor ambos glúteos
+
incapacidad erección estable

9. “
DETECCIÓN PRECOZ Y DIAGNÓSTICO
1. Despistaje de la enfermedad en asintomáticos: Índice Tobillo Brazo
¿CUÁNDO? en todo paciente SIN CLÍNICA de claudicación con FRCV
• Mayores de 70 años
• Mayores de 50 años con factores de riesgo cardiovascular
• Riesgo según la escala Framingham del 10%-20%
¿CÓMO?  ÍNDICE TOBILLO BRAZO
Barata
Sencilla
Tiempo

10. “
ÍNDICE TOBILLO BRAZO
• CRIBADO
• Cociente entre la presión sistólica máxima medida mediante Doppler a nivel
maleolar (arterias pedia y tibial posterior) y en el brazo (arteria braquial) con el
paciente en reposo y en decúbito supino.
• DIAGNÓSTICO EAP: ITB < 0.9
RESULTADOS ITB
1 Normalidad
< 0.9 Enfermedad arterial oclusiva
0.9-0.41 Moderada severidad
<0.4 Severa
> 1.4 Sugerente de calcificaciones arteriales (mayor riesgo de ECV)  Derivación para
pruebas diagnósticas más específicas

11. “
2. Búsqueda de signos y síntomas en pacientes con FRCV
1. Historia clínica: claudicación intermitente
2. Exploración de pulsos
- Ausencia  diagnóstica.
- Variabilidad y ausencia sin patología.
3. Confirmación de la EAP en los pacientes que consultan por clínica de
claudicación: ITB
• Claudicación o sospecha de EAP  ITB
• No relación con clínica
• Relación con gravedad de oclusión  predictor de evolucion
• Clínica compatible + ITB normal  derivación a cirugía vascular
*Desarrollo de ciruclación colateral*

12. “
REEVALUACIÓN ITB
ASINTOMÁTCOS
• Al menos cada 3 años.
• Si comienza con sintomatología en ese momento.
SINTOMÁTICOS
• De manera periódica.
• Si empeora la sintomatología.

13. “
4. Selección de pacientes que requieren valoración quirúrgica
A. Sospecha de EAP crítica
-Dolor isquémico de reposo.
-ITB < 0,4
-Lesiones tróficas.
B. Claudicación intermitente incapacitante a pesar de tratamiento médico óptimo.
VALORAR REVASCULARIZACIÓN
Cirugía vascular
Angiología
Grados IIB + III + IV La Fontaine

14. PRONOSTICO
PRONÓSTICO DE LA EXTREMIDAD
Progresión EAP idéntica en sintomáticos y asintomáticos
Mejor predictor de progresión: ITB
ITB < 0.4 isquemia crítica
25%  estados clínicos más graves (+F primer año)
5-10 %  isquemia crítica 1-3% amputación.
Aumento de morbi-mortalidad.
Estabilidad clínica
Colaterales
Adaptación metabólica del músculo.
PRONÓSTICO DEL PACIENTE
 Causas de muerte
20-30% causas no cardiovasculares.
40-60% enfermedad cardiovascular
10-20% enfermedad cerebrovascular
10% rotura de un aneurisma aórtico
Aumento de la morbi-mortalidad por todas las causas.
Aterosclerosis en otros territorios  alto riesgo de
recurrencias de EAP y de complicaciones
Aumento del riesgo de eventos cardiovasculares relacionado
con la severidad de la EAP

15. IMPORTANCIA
Mortalidad
• Deterioro de funcionalidad y calidad de vida
•Diagnóstico precoz (ITB)
•Control FRCV
•Ejercicio físico
•Tratamiento adecuado
Modificar pronóstico cardiovascular
Mejorar calidad de vida

16. TRATAMIENTO
OBJETIVOS
1. Evitar progresión a isquemia crítica
2. Reducir riesgo desarrollo enfermedad arterial en otros territorios
1. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO
• Abandono tabáquico
• Control de factores de riesgo cardiovascular clásicos
o HIPERTENSIÓN ARTERIAL  Objetivo < 140/90 mmHg
o DIABETES  Objetivo ADA HbA1c < 7% prevención enfermedad macrovascular
Pacientes seleccionados HbA1c < 6.5%
Mayor laxitud enfermedad macrovascular establecida HbA1C < 8%
o AAS  Enfermedad sintomática. En asintomáticos  prevención nuevos sucesos cardiovasculares

17. o DISLIPEMIA
 Modificaciones higiénico dietéticas : en todo paciente
 Tratamiento farmacológico: cuando no se alcanzan objetivos LDL
ESTATINAS
FIBRATOS O NIACINA  Si hipertrigliceridemia o disminución HDL
Objetivo LDL
Objetivo no-HDL (en
hipertrigliceridemia, LDL no
calculable)
EAP sintomática < 100 mg/dL < 130 mg/dL
EAP riesgo elevado (enfermedad
vascular en múltiples lechos
vasculares)
< 70 mg/dL < 100 mg/dL
EAP asintomática sin otra
evidencia de enfermedad
vascular
< 100 mg/dL < 130 mg/dL

18. 2. TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN
• Ejercicio físico
o Mejora la distancia máxima caminada y la distancia caminada sin dolor.
o 3 sesiones por semana, de 30 a 60 minutos 3 meses. Después ejercicio regular.
o No entrenamiento regular en pacientes clase IV de La Fontaine.
No disminución de la mortalidad, ni la amputación.
•Fármacos modificadores del flujo arterial en EAP

19. 3. TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN
• Derivación para valoración quirúrgica (revascularización endovascular o cirugía abierta)
Sospecha de EAP crítica
Claudicación intermitente incapacitante a pesar de tratamiento médico óptimo.
Cirugía  mejorar la funcionalidad pero nunca para evitar la progresión a isquemia crítica.
• Control posterior
o Pacientes revascularizados  control por angiólogo y cirujano vascular
¿Para qué?  para controlar la permeabilidad
¿Cuándo?  al menos los dos primeros años tras el procedimiento
¿Cómo?  ITB, eco-Doppler y/o pruebas de imagen según la técnica de revascularización realizada.
o Tratamiento médico posterior según la técnica realizada.
Bypass: antiagregar con AAS 100 mg/día (casos individualizados añadir anticoagulación oral o doble antiagregación).
Angioplastia: antiagregación con ácido acetilsalicílico.

20. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
Disminución súbita en la perfusión sanguínea de
una extremidad que puede comprometer la
viabilidad de la misma.
Es la urgencia vascular más frecuente
35 casos/100.000 hab./año

21. Mortalidad Amputación
25
50
75
100
Morbimortalidad:
Comorbilidad:
Cifras elevadas de morbimortalidad no son
atribuibles únicamente a la isquemia aguda,
sino a la situación previa del paciente.

22. FISIOPATOLOGÍA
Agrava la isquemia:
• Propagación distal del trombo
• Espamo en el teritorio arterial distal a la oculsión
• Edema de los tejidos isquémicos
Fenómeno de reperfusión:
Se vierten al torrente circulatorio los metabolitos producidos durante la fase isquémica:
- K arritmias cardiacas, parada cardiaca
- pH ácido
- Mioglobina Necrosis tubular aguda y fallo renal

23. ETIOLOGÍA
Embolia arterialTrombosis arterial
Origen cardiaco Origen no cardiaco

24. PRESENTACIÓN CLÍNICA

25. “
CLASIFICACIÓN DE LA ISQUEMIA
ARTERIAL AGUDA
DAÑO
IRREVERSIBLE
AFECTACIÓN
GRAVE
AFECTACIÖN
MODERADA
VIABLE
Afectación sensorial No Minima Extensa Intensa
Afectación motora No No Leve o moderada Intensa

26. “
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Intensidad
Comienzo
Localización
Tiempo de evolución
Dolor

27. “
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Anamnesis
Factores de riesgo
aterosclerótico
Antecedentes
cardiológicos

28. “
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Exploración física
Pulso femoral Pulso poplíteo
Pulso tibial posterior
Pulso pedio
- Auscultación cardiaca:
- Pulsos:

29. “
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

30. 30
Pruebas complementarias:
• Analítica general
• Radiografía de tórax
• ECG

31. TRATAMIENTO
OBJETIVO:
- Restauración del flujo arterial en la extremidad
1. TRATAMIENTO MÉDICO:
• Tratamiento analésico (opioides)
• Anticoagulación
o Bolo de Heparina Sódica IV (5.000U)
o Infusión continua de 500U/kg/24h
Mantener un TTPA en rango terapéutico: 2-2.5

32. 2. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR:
Fibrinolíticos (urokinasa, rt-PA)
3. TRAMIENTO QUIRÚRGICO:
• Embolectomía
• Endarterectomía
• By-pass
Cateter de Fogarty

33. BIBLIOGRAFÍA
33
• Surgery. Edited by Robert B. Rutherford. Fourth edition. W.B. Saunders Company. 1995
• Creager, M. A.,& Loscalzo, J. (2012). Enfermedades vasculares de las extremidades. En Harrison Principios de la
Medicin interna. New York: McGraw Hill.
• Mills, J. L. Classification of lower extremity peripheral artery disease
• Purushottam, B., Gujja, K., Zalewski, A., & Krishnan, P. (2014) Acute Limb Ischemia. Interventional Cardiology
Clinics.
• Van den Berg, J. C. (2010) Thromolysis for acute arterial occlusion. Journal of Vascular Surgery.
• Documento de consenso multidisciplinar en torno a la enfermedad arterial periférica. Suárez C, Lozano FS,
coordinadores, Bellmunt S, Camafort M, Díaz S, Mancera J, Carrasco E, Lobos JM. 1.ª ed. Madrid: Luzán 5, S.A.;
2012