Este documento presenta el caso de un paciente de 23 años que consulta por tos seca y rinitis. Luego comienza a presentar episodios de dolor epigástrico y arritmias. Los exámenes revelan hipotiroidismo, disfunción ventricular izquierda y derrame pericárdico. El diagnóstico presuntivo es miocarditis, el cual es confirmado mediante resonancia magnética cardiaca. El paciente es internado para tratamiento de la miocarditis.

1. Ateneo Central
1º de Agosto de 2012

2. Datos personales
• Edad: 23 años
• Sexo: Masculino

3. Motivo de consulta
Tos seca

4. Enfermedad actual
Paciente de 23 años de edad, que 15 días previos a la consulta
comienza con tos seca y rinitis. Consulta con su médico de cabecera
quien indica antihistamínicos, mejora parcialmente. Posteriormente
agrega episodios de dolor epigástrico que no sabe caracterizar de
umbral variable, que cede espontáneamente tras varios minutos de
duración. Es evaluado y por presentar Rx tórax patológica es derivado
para evaluación por Cardiólogo.-

5. FACTORES DE RIESGO
• Niega

6. Antecedentes personales
• Hipotiroidismo (2 años de evolución)
– Enero de 2011: TSH: 21.4 uUi/ml- T4 libre: 0.7 ng/dl (0.8-1.8)
– Abril de 2011: Ac Antiperoxidasa 338.9 UI/ml (<34)
– Abril de 2012: TSH 1.19

7. Medicación previa
• Levotiroxina 150 mcg

8. Examen físico
• SIGNOS VITALES: TA:110/80 bilateral FC: 100 lpm irregular FR: 20 rpm
Tº: 36,3º
• PIEL Y MUCOSAS: pálidas.
• CARDIOVASCULAR: ingurgitación yugular 2/6, R1 y R2 conservados;
soplo sistólico en foco mitral 2/6. Latido apexiano desplazado 2 cm.
• RESPIRATORIO: Rales crepitantes hasta campos medios.
• ABDOMEN: blando, depresible, indoloro, RHA +, sin visceromegalias
• MIEMBROS: sin edemas, sin signos de TVP, pulsos disminuidos, tono y
trofismo conservado. Sin soplos periféricos.
• NEUROLOGICO: Vigil. GLASGOW 15/15

9. ecg

10. Laboratorio
• Hb 14 • TGP: 128
• Hto 41 % • TGO: 89 • pH 7,44
• Lc 14350 (80%) • CPK: 475 • Sat O2 95
• Glicemia 113 • LDH: 602 • PO2 75
• Uremia 36 • Colin: 3014 • PCO2 25
• Creatininemia 1,09 • Amilasa: 38 • Bic 17
• Na 136 • FAL: 313 • EB -5,2
•K4 • TP: 18 [47]
• Cl 100 • RIN: 1.76

11. Rx torax

12. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS?
ESTUDIOS?

13. Ecocardiograma doppler
1. Ventrículo izquierdo dilatado. No se observa hipertrofia miocárdica
2. Motilidad • Volumen de finhipoquinesia difusa 67 mm
parietal segmentaria: de diástole de VI:
3. F E de VI 28%
• Aorta ascendente: 32 mm
4. Aurícula izquierda dilatada
• Aurícula izquierda: 48 mm
5. Raíz aórtica de tamaño normal
• Fracción de eyección: 28%
6. Flujo en tracto se salida de VI disminuido
• Presión sistólica pulmonar: bajo flujo
7. Válvula aórtica de morfología normal. Signos de50 mmHg
8. Flujo aórtico laminar con velocidad conservada
9. Válvula mitral con signos de bajo flujo
10. Flujo laminar de onda E con velocidad máxima de 1.10 m/ seg y onda A de 0.15 m/seg.
Patrón diastólico restrictivo
11. Se observa regurgitación mitral que alcanza la pared posterior de la aurícula
12. Cavidades derechas dilatadas
13. Regurgitación tricuspidea con velocidad máxima de 3 m/seg
14. Presión sistólica de la arteria pulmonar de 50 mmHg
15. Flujo de la arteria pulmonar conservado
16. Se observa de derrame pericárdico mínimo
17. Vena cava inferior con escaso colapso
18. Se observa derrame pleural bilateral y ascitis

14. Se decide su internación en
Unidad Coronaria para control y
tratamiento

15. tratamiento
1. Furosemida 5 amp /250 ml D5% a 12 ml /hora por BIC
2. Espironolactona 50 mg/24hs VO
3. Levotiroxina 150 mcg /24 hs VO
4. Calciparina 0,3 cc /12 hs SC
5. Ranitidina 1 amp / 12 hs EV
6. Oxigeno por bigotera permanente a bajo flujo

16. LABORATORIO
• C 3: 106
• C4: 20
• VES: 3
• TSH: 10.6
• T4: 1,06
• T3: 0,55
• Ac Anti Tiroperoxidasa: 203
• Ac Anti Tiroglobulina: 24
• CMV IgM: - IgG 83,7
• PCR: -
• HIV: no reactivo

17. RMI cardiaca

18. Miocarditis

19. Miocarditis
 Inflamación del músculo cardiaco que puede ser identificada por criterios
clínicos o histopatológicos.
 El diagnóstico suele ser un desafío.
 La presentación clínica es heterogénea.
 Representa el 8,6 % de los casos de muerte súbita cardiaca.
 Es una importante y a menudo no reconocida causa de miocardiopatía
dilatada (9 %, criterio de Dallas).
 El diagnóstico de certeza se basa en la Biopsia Endomiocárdica, la cuál se
realiza en forma infrecuente.

20. Causas de muerte súbita en jovenes
Anomalía coronaria
(19%)
Miocarditis 3%
MCH
(36%)
Maron BJ et al. Circulation. 1996;94:850-56.

21. Miocarditis
Caforio A y McKenna WJ, Drugs 1996

22. Miocarditis: epidemiología viral
1948 1950 1990 2000 2007
CVA Enterovirus Adenovirus PVB19 HCV
CVB HHV6 EBV
CVA: coxsackievirus A
CVB: coxsackievirus B
EBV: Epstein Barr virus
HCV: hepatitis C virus
HHV6: herpes virus humano 6
PVB19: parvovirus B19

23. Miocarditis: epidemiología viral
 Virus cardio-trópicos son patógenos medio-ambientales comunes.
 Alta prevalencia de seropositividad en ausencia de enf. Cardiaca.
 Solo una minoría de individuos desarrollan miocarditis durante
epidemias.
 Probable predisposición inmuno-genética.
-Genes del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC)
-Deficiencia genetica o adquirida de distrofina
 Factores adicionales: sexo masculino, edad (extremos), embarazo,
malnutrición, deficiencia de selenio, etc.

25. Fisiopatología de la miocarditis viral
Persistencia viral
Autoinmunidad
Inmunidad Inmunidad adaptativa Inmuno patología cronica
innata
Mc Namara D, NEJM 2000

26. Mecanismos de inducción viral de
fenómenos autoinmunes cardiacos
VIRUS
Mimetismo Disminución Desarrollo Necrosis Inserción epitopes
molecular Mec. supresores Clones T tisular virales en la
autoreactivos membrana miocitica
Presentación de Inducción de
Reacción cruzada entre autoantigenos nuevos
anticuerpos antivirales y miocárdicos antigenos
antigenos cardiacos secuestrados miocardicos
Disiminución de la tolerancia de las células T hacia autoantigenos miocardicos

27.  IFI AHAs
 30% MCP DILATADAS AHAs +
 20-30% Familiares Asintomáticos AHAs + Circulation 2007

28. Fisiopatología de la miocarditis viral
INFECCION Y AUTOINMUNIDAD
DOS CARAS DE LA MISMA MONEDA

29. ¿Porqué debemos diagnosticar las
infecciones virales cardiacas?
….para poder tratarlas en forma
especifica y así mejorar el pronóstico

30. MIOCARDITIS
ASINTOMATICO ANGINA DE PECHO ARRITMIA ICC FULMINANTE
CURACION MUERTE MCP TX MUERTE
SUBITA DILATADA CARDIACO ICC
European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases:
(Herz 2000):
 Disnea 72%.
 Dolor precordial 32%.
 Arritmias 18%.

31. Clasificación
1) Cuadros clínicos / anatomopatológicos:
a) Clásico: Coxsackie B, Influenza
b) ICC aguda < 2 semanas:
fulminante linfocitica
(pródromo, compromiso hemodinámico, buen pronóstico)
linfocitica aguda
(sin pródromo, sin alt. Hemodinámica, mala evolución)
c) ICC semanas-meses
células gigantes (timoma) Bloqueos AV. Arrtimia V.
eosinofílica Falta respuesta al tto.
sarcoidosis Mal pronostico
linfocitica 10%, 30% genoma viral MCP dil, no arritmias, progresión
d) ICC con eosinofilia
eosinofilica o miocarditis por hipersensibilidad mal pronostico
e) Miocarditis simulando infarto de miocardico (Parvo B19, miocarditis linfocitica).
f) Muerte súbita cardiaca (bloqueo AV, TV): Borrelia, fulminante, infecciones dobles
g) Crónica inflamatoria: MCP dilatada (Parvo B19, Herpes Virus 6)
linfocitica 10%, 30% genoma viral MCP dil, no arritmias, progresión
h) Miocarditis por hipersensibilidad: eritma, fiebre, eosinofilia, ingesta de medicamentos
2) Clasificación Etiologica: viral, bacteriana, parasitos, autoinmunidad.
3) Perimiocarditis con síntomas dominantes pericárdicos.

32.  EF: taquicardia, desplazamiento lateral del latido apexiano, R1 disminuido, R3.
Linfadenopatia (sarcoidosis), eritema cutaneo (hipersensibilidad), poliartritis,
nodulos subcutaneos, eritema marginado (fiebre reumática aguda).
 Bio;marcadores cardiacos: Troponina (sensibilidad 34%).
 ECG: alt. ST/T, elevación ST, Bloqueo AV, onda Q, bloqueos de rama izq. .
Muerte-Tx.
 Ecocardiograma: - excluir otras causas de ICC, valvular, congénita, etc.
- hipoquinesia global con o sin derrame pericardico
- Fulminante: dimensión VI normal y aumento del espesor
septal (edema). Felker GM JACC 2000
- Función sistólica VD: predictor de Muerte y Tx. Skouri JACC 2006

33. DIAGNOSTICO POR IMAGEN
• ECOCARDIOGRAMA
- poca especificidad Función VI
- puede ser normal
-Normal
• MEDICINA NUCLEAR
- Indium Antic antimiosin, no especifico -Alt. Motilidad seg.
-Gallium, no especifico -Hipoquinesia
difusa
• RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (caracterización tisular)
- Realce temprano de contraste (60 seg)
Volumen intersticial aumentado, hiperemia
- T2 potenciada
Edema
- Realce tardío de contraste (10 min)
Volumen intersticial aumentado, fibrosis
 Diagnostico
 Severidad
 Identificar población con
mayor riesgo
 Pistas sobre la etiología

34. En el contexto clínico de sospecha de miocarditis, los hallazgos de la RMC son
indicativos de inflamación miocárdica si 2 de los siguientes criterios están presentes:
- Aumento regional o global de la intensidad de las imágenes potenciadas en T2.
- Aumento de la relación de realce temprano de contraste, entre el miocardio y el
músculo esquelético (imágenes de realce temprano de contraste potenciadas en T1)
- Realce tardío de contraste focal con distribución regional no isquémica (secuencia
de inversión recuperación potenciada en T1)
Si ninguno de los criterios están presentes o hay solo uno, y la sospecha clínica es alta,
se sugiere repetir la RMC en 2 semanas.
La presencia de disfunción ventricular izquierda o derrame pericárdico provee
información adicional que apoya el diagnóstico de miocarditis.

35. Secuencia potenciada en T2 (STIR)
EDEMA
Técnicamente no es muy robusta en todos los equipos
Problemas frecuentes con artefactos
Mayoría de la información disponible no proviene de biopsia (¿edema?)
15 mm espesor de corte
Comparar con Realce Tardío (interpretación no es independiente)
Edema Global puede pasar inadvertido

36. Realce temprano de contrate
control
paciente
Poca utilidad
Frecuentes problemas con artefactos
Mayoría de la información disponible no proviene de biopsia
Mecanismo no está claro
Realce tardío de contraste es una técnica más robusta

37. Realce tardío de gadolinio
• 32 ptes con sospecha clínica de miocarditis: RMC (RT) y Biopsia
• 88% RT en la RMC (mayoría lateral y epicárdico)
• Biopsia guiada por RT de la RMC (90 % miocarditis activa)
• Disminución en el área de RT con mejoría de la FEy luego de 2 meses.
Mahrholdt, et al. Circulation 2004

38. Realce tardío de gadolinio
Técnica robusta en todos los sistemas de RMC.
Resultados se basan en estudios de biopsias
Representa necrosis o fibrosis

39. ETIOLOGIA VIRAL
87 pts miocarditis • Parvovirus B19, IAM, RT lateral y
subepicardico, buena evolución
 Enterovirus y adenovirus • Herpesvirus o Hervesvirus-
Parvovirus B19 y herpes virus parvovirus, ICC, RT septal, evolución a
MCP dilatada .
Mahrholdt, et al. Circulation 2006

40. MIOCARDITIS SIMULANDO UN IAM
MIOCARDITIS PARVOVIRUS B19

41. Origen MCP dilatada:
1) Genética
Factor primario o Factor predisponente (virus-HTA)
2) Miocarditis
3) Autoinmunidad
4) Citotoxicidad y alteración en la señal intracelular.
30% realce tardío
intramiocárdico
McCrohon. Circulation 2003;108:54-59.

42. MIOCARDIOPATIA DILATADA Y FIBROSIS MIOCARDICA
Assomull et al, JACC 2006

43. DOLOR PRECORDIAL, AUMENTO TROPONINA Y CCG NORMAL
Resonancia Magnética Cardiaca
- 60 ptes.
- Edad promedio 44 años
65% causa identificable
• Miocarditis (50%)
• Infarto de miocardio (11,6%)
• Miocardiopatía (3,4%)
Takotsubo 1,7% - MCP dilatada 1,7%
• RMC normal (35%)
Assomull et al, EHJ 2007

45. ¿Necesitamos realizar biopsia endomiocárdica o la
RMC nos brinda toda la información necesaria?

46. ¿Qué nos aporta la RMC?
FUNCIONAL
DETECTAR EDEMA
DETECTAR FIBROSIS
ORIENTACION ETIOLOGICA Y PRONOSTICA
¿Qué NO nos aporta la RMC?
• Representación directa de la inflamación miocárdica
• Distinguir etiología autoinmune vs. Infecciosa (viral vs.
bacteriana)
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA

47. MIOCARDITIS DE CHURG STRAUSS
Tratamiento inmunosupresor

48. MIOCARDITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
Miocarditis por hipersensibilidad:
 Diuréticos: tiazidas, clortalidona, espironolactona.
 Antibióticos: penicilina, sulfonamida, ciclosporina, etc.
 Anticonvulsivantes: carbamacepina, fenitoina.
 Otros: cocaina, dobutamian, metildopa, antidepresivos
triciclicos

49. MIOCARDITIS DE LYME
Tratamiento antibiótico

50. MIOCARDITIS VIRAL
¿Tratamiento?

51. BIOPSIA Y CMR DEBERIAN COMBINARSE

52. BIOPSIA GUIADA POR RMC

53. Procedimiento diagnóstico comienza con la biopsia endomiocardica
Miocarditis fulminante
Miocarditis células gigantes
Cooper L et al, JACC, EHJ, Circ 2007

54. INFILTRADO INFLAMATORIO
NECROSIS MIOCITICA
Limitaciones:
• Error de muestreo
• Variabilidad en la interpretación (expertos)
• Variabilidad con otros marcadores de infección
viral y activación inmune
• Variabilidad en respuestas terapéuticas
- Persistencia viral (PCR), peor
pronostico y empeoramiento
con Tto inmunosupresor.  SENSIBILIDAD
- Activación inmune,
HLA , anti CD3,4,20,68   VALOR PRONOSTICO
Antic anticorazón 
Tto inmunosupresor

56. Miocarditis: CONTINUO
FASE I INFECCION VIRAL
FASE II AUTOINMUNIDAD
FASE III MIOCARDIOPATIA DILATADA
Infección viral
FASE AGUDA FASE
Autoreactividad CRONICA
antiviral inmunodepresión

57. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
-Sintomas: angor, disnea, arrtimias
-Eco y Resonancia Magnetica Cardiaca
-Cinecoronariografía: excluir enf. coronaria
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
Inflamación (biopsia) Inflamación Inflamación Inflamación
>14 linfocitos-monocitos >14 linfocitos-monocitos < 14 linfocitos-monocitos < 14 linfocitos-monocitos
PCR positivo para PCR negativo para PCR positivo PCR negativo para
virus cardiotrópico virus cardiotrópico para virus cardiotrópico virus cardiotrópico
MIOCARDITIS VIRAL MIOCARDITIS AUTOREACTIVA ENF. CARDIACA VIRAL NO MIOCARDITIS
Tratamiento Tratamiento
Tratamiento Tratamiento
anti-viral inmunosupresión o
anti-viral ICC
inmunomodulación

59. Myocarditis Treatment Trial (MTT), Mason et al,
NEJM 1995
 111 ptes con ICC reciente (2 años), criterios de miocarditis por BEM (Dallas)
randomizaron 6 meses a inmunosupresión (CsA o Azatioprina + PDN) VS. Control
• Punto final: Fey 6 y 12 meses, y sobrevida
 Pobre reproducibilidad de los criterios de Dallas: no inmunohistología
 Falta de caracterización de patogénesis: viral vs autoinmune mediada
 Falta de poder estadístico para detectar diferencia en puntos duros.

61. Insuficiencia cardiaca CRONICA:
-Tratamiento inmunosupresor / inmunomodulador
 Parrillo et al. NEJM 1989 (criterios clinicos) no beneficio
 Wojnicz R et al. Circulaton 2001 ( HLA) mejoría Fey., no muerte o Tx
-Tratamiento antiviral
Interferon beta BENEFICIO en Fey en MCP dilatada crónica con persistencia viral.
Kuhl et al. Circulation 2003

62. Limitaciones: no significativo para sobrevida (sin poder estadístico)
no caracteriza entre viral o autoinmune MCP dilatada

63. Respondedores Respondedores No respondedores
> 1 NYHA n:21 n:20
> 10% FEy
PCR + 3 (10%) 17 (85%)
Anticuerpos + 19 (90%) 3 (15%)
En pacientes con MCP dilatada y evidencia de miocarditis
linfocitica crónica, los pacientes con anticuerpos circulantes y sin
No
presencia de genoma viral, se benefician de la inmunosupresión.
randomizado
Retrospectivo
Circulation 2003

64. PROs:
CONs:
-Randomizado
-Unico centro
-Inmunosupresion segura en miocarditis con virus
-Sin poder para detectar
negativo, ICC crónica refractaria
diferencia en MACE
-Inmunosupresión mejora Fey y reduce volúmenes VI

65. Insuficiencia cardiaca CRONICA:
-Tratamiento inmunosupresor / inmunomodulador
 Parrillo et al. NEJM 1989 (criterios clinicos) no beneficio
 Wojnicz R et al. Circulaton 2001 ( HLA) mejoría Fey., no muerte o Tx
-Tratamiento antiviral
Interferon beta BENEFICIO en Fey en MCP dilatada crónica con persistencia viral.
Kuhl et al. Circulation 2003

66. PERSISTENCIA VIRAL EN EL MIOCARDIO SE ASOCIA CON PROGRESION DE LA
DISFUNCION SISTOLICA
Kuhl et al. Circulation 2005

67. Fase II
No randomizado, no
grupo control

68.  Eliminación viral
 Mejoría clínica
NYHA
Calidad de vida de Minessota

69. MTT Wojnicz, TIMIC
No beneficio de inmunosupresión
Miocarditis no definida viral vs Beneficio inmunosupresión
autoinmune Miocarditis Crónica / MCP dil
< 6 meses
¿Cómo identificar a los pacientes que
responderán a un tratamiento
inmunosupresor o antiviral
Frustaci Kuhl y Schultheiss
Beneficio inmunosupresión Beneficio antiviral (interferon)
Anticuerpos + y PCR viral − Miocarditis Cronica / MCP dil con
PCR viral persistente +

70. TRATAMIENTO
• Diagnosticar miocarditis viral para evitar un daño potencial de
la inmunosupresión.
• Tratamiento antiviral cuando existe persistencia viral y sintomas
de ICC refractaria a la terapeutica habitual. (clase IIb pendiente
publicación del BICC).
• Inmunosupresion (clase I):
Miocarditis células gigantes
Miocarditis eosinofilica
Miocarditis asociada con enf. Autoinmunes.
• Inmunosupresión (clase IIa):
Miocarditis con virus negativo con ICC/arritmias refractarias
al tratamiento habitual.

71. FUTURO
DIAGNOSTICO SOLO CON RMC
SIN BEM
RNA y Proteínas de sangre periferica SEÑAL INFLAMATORIA
SIN BEM
INMUNO-
RMC
HISTOQUIMICA
SUBPOBLACION
+ ESTUDIOS RANDOMIZADOS Tto miocarditis crónica viral /no viral
MEJORIA DE SOBREVIDA