Mejoría en la funcionalidad mental en población adulta mayor con terapias simples

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Fernando Alexis Cáceres Herrera Agosto de 2014
Introducción
La demencia en el adulto mayor viene presentando un crecimiento acelerado a nivel mundial del
orden de 4.6 millones de nuevos casos por año a una tasa de un casos cada 7 segundos; la incidencia
y la prevalencia han aumentado desde la segunda mitad del siglo XX aparejada al incremento en la
expectativa de vida siendo la edad el factor de riesgo más importante para el deterioro cognitivo1.
Motivo de preocupación del sistema sanitario y causa importante de estrés y sufrimiento tanto en
los pacientes como en su familia y altos costos sociales. Es un tema relevante que requiere una
mirada que trascienda el ámbito biomédico en busca de acciones que involucren a la familia tanto
en el terreno de la prevención como de la promoción de la salud. Y es la APS la llamada a hacer
frente a esta problemática ya que es la puerta de entrada al sistema sanitario y la única que tiene
contacto con todo el grupo familiar y con la comunidad en general.
Definición:
El deterioro cognitivo es un síndrome clínico caracterizado por la pérdida o el deterioro de las
funciones mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos tales como la memoria,
orientación, cálculo, comprensión, Juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad.
Visto como un síndrome geriátrico, es una alteración de cualquier dimensión de las funciones
mentales superiores de la cual se queja el paciente pero se puede o no corroborar por pruebas
neuropsicológicas, y que generalmente es multifactorial, tales como: depresión, déficit auditivo y/o
visual, hipotiroidismo, efectos adversos de medicamentos, entre otros dan lugar a una sola
manifestación. Este síndrome amerita una evaluación integral para determinar si el paciente cursa
con demencia o algún otro problema que pueda ser resuelto.
La demencia es un trastorno neurológico con manifestaciones neuropsicológicas y
neuropsiquiátricas que se caracteriza por deterioro de las funciones cognitivas y por la presencia de
cambios comportamentales. Dicho de otra manera, es un síndrome clínico que se caracteriza por
una pérdida adquirida de habilidades cognitivas y emocionales de suficiente severidad para interferir
con el funcionamiento social, ocupacional o ambos.
Deterioro cognitivo y demencia son conceptos similares, pero se deben diferenciar por el grado de
afectación en la alteración de la funcionalidad. Por ejemplo, el término “deterioro cognitivo leve”
inicialmente se utilizó para referirse a las personas con alteraciones cognitivas leves en las pruebas
de detección, pero no necesariamente la distinguía de la demencia leve. En la actualidad este
término se utiliza para referirse a las personas que presentan evidencia de deterioro cognitivo
principalmente de la memoria, en las pruebas neuropsicológicas pero no reúnen los criterios para
demencia. Este término también se utiliza para reconocer la fase transicional entre el envejecimiento
habitual y la demencia en etapas tempranas. El deterioro cognitivo leve puede ser una manifestación
temprana de Demencia tipo Alzheimer.
Los factores de riesgo para deterioro cognitivo se encuentran en tres dimensiones: 1. Envejecimiento,
2. Genética y 3. Ambientales.
Epidemiología:
Acompañado del envejecimiento global ha ido en aumento la demencia en los adultos mayores
tanto en países desarrollados como en visas de desarrollo. Se calcula que para el año 2006 había
alrededor de 24.3 millones de personas con este padecimiento y cuyo crecimiento estaba en unos
4,6 millones por año, que cada 7 segundos se hacia un nuevo diagnóstico. En diferentes estudios
epidemiológicos en Europa documentan que la prevalencia es del 1% ente la población de 60 a 65

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años, del 13% entre los 80 y 85 y alcanza un 32% entre la población mayor de 90 años con una
prevalencia global del 5% en mayores de 65 años y alcanza un 20% en mayores de 80 años.
Datos derivados de la Encuesta de Salud y Envejecimiento en Latinoamérica (SABE 2001) revelan que
el 11% de la población mayor de 60 años padece algún grado de deterioro cognitivo. En Chile la
prevalencia general del deterioro cognitivo es una condición importante en la población mayor de
60 años, se encuentra alrededor del 10.4% sin diferencias estadísticas entre hombres y mujeres
(Hombres 10.1% y mujeres 10.6%) situación que está inversamente afectada por el nivel educativo,
es decir, a más años de estudio es menor la prevalencia del deterioro cognitivo, descendiendo a un
3.0% a más de 12 años de estudio. Esto evaluado con el Minimental de Folstein (MMSE) <13 y
desciende al 4.5% en la población general al aplicar conjuntamente el Pfeffer, mientras que en la
población con estudios de más de 12 años desciende al 0.5%.
Diagnóstico:
Habitualmente el diagnóstico del deterioro cognitivo de realiza tras la consulta espontánea por la
preocupación por las alteraciones de la memoria que en la mayoría de los casos hacen parte del
proceso normal del envejecimiento, conocidos como olvidos benignos, y en otras ocasiones es
detectado dentro de la evaluación anual de la funcionalidad del adulto mayor (EMPAM), para lo cual
se utiliza el Minimental Abreviado de Folstein cuyo punto de corte es 13 para la población chilena y
la escala SPMSQ de Pfeffer al acompañante o cuidador del adulto mayor. Además realiza una
evaluación médica general especial para el adulto mayor (Evaluación Geriátrica Integral) y una serie
de exámenes dentro de los cuales se encuentran:
Hemograma.
Perfil Bioquímico (Calcemia, fosfemia, lípidos, pruebas hepáticas, pruebas renales).
Orina Completa
Serología (lúes)
Determinación de hormonas tiroideas TSH
Electrolitos plasmáticos
Serología VIH
HbA1c
Con el fin de descartar otras condiciones clínicas que pudieran estar causando la alteración de la
memoria (Deterioro cognitivo secundario) como:
Depresión
Depresión
Disfunción Tiroidea
Delirium
Hematoma subdural
Infección por HIV
Sífilis
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob ("enfermedad de las vacas locas")
Deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico
Hidrocefalia con presión normal
Tóxicos (metales pesados, monóxido de carbono, drogas o alcohol)
Enfermedades cardiovasculares (AVC, demencia multiinfarto, arteriosclerosis)
Insuficiencia renal, hepática
Esquizofrenia de inicio tardío (Parafrenia)

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Junto con esto se debe hacer una revisión de los fármacos que se están consumiendo enfocándose
en aquellos adultos con polifarmacia y evaluar especialmente los medicamentos psicotrópicos y los
que presenten alto riesgo de toxicidad. Entre un 1.5% y un 10% de los diagnósticos de demencia en
el adulto mayor son causados por efectos adversos de medicamentos como Benzodiacepinas
(Diazepam, Clonazepam), Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina), antihipertensivos
(Betabloqueadores).
Igualmente se debe constatar el deterioro cognitivo aplicando el Minimental de Folstein versión
completa con puntuación máxima de 30 y punto de corte de 24, esta tiene una sensibilidad del 90%
y una especificidad del 75% para la detección del déficit.
Se debe hacer una entrevista con la familia con el fin de precisar los síntomas y hacer una evaluación
sistémica, conocer como está afectando a todos los miembros de esta, conocer los recursos con los
que cuenta, su entorno y redes de apoyo; elementos todos que serán importantes a la hora de
plantearnos un plan de cuidado integral que contenga aspectos recuperativos de la salud,
promocionales y preventivos que deben ser consensuados con la familia.
Tratamiento:
El tratamiento de las personas con deterioro cognitivo pasa por una evaluación completa tratando
de identificar otras causas de la sintomatología y tratarlas en el nivel primario de atención cuando
existe la competencia para hacerlo, de lo contrario hay que contar con la evaluación de un Médico
de Familia en casos de deterioro cognitivo leve y reversible; Geriatra, Neurólogo, Psiquiatra o Médico
Internista en los casos más avanzados y que requieran medicación. Se contemplan tres aspectos en
el tratamiento:
1. Manejo no farmacológico,
2. Manejo farmacológico, y
3. Cuidado del cuidador
Se recomienda priorizar el manejo no farmacológico dentro de lo que estaría la actividad física, la
adecuación de los espacios de vivienda y ejercicios de memoria que pueden ser perfectamente
implementados a modo de talleres de memoria en los centros de atención primaria de salud, ya que
la experiencia ha mostrado que en los casos de deterioro cognitivo leve reversible detiene el proceso
y no permite que se llegue a un deterioro cognitivo irreversible. En los otros casos estos ejercicios
combinados con otras estrategias terapéuticas frenan el proceso de deterioro y lo hacen más lento,
experiencias las hay múltiples a nivel mundial y es fácil extraer ejercicios de los diferentes programas
para el manejo de la enfermedad de Alzheimer publicados en internet.
El manejo farmacológico es exclusiva competencia de los especialistas pero esto no impide que se
haga en comunión con los equipos de atención primaria.
El cuidado al cuidador debe verse como el acompañamiento y la preparación de la persona a cargo
del adulto mayor con este padecimiento y de toda su familia, con planes concertados que involucren
aspectos biomédicos, psicológicos y sociales.
Papel del médico de familia.
El médico de familia se ha formado con una mirada biopsicosocial y cultural que le permite acercarse
a los problemas desde la perspectiva sistémica y ecológica y proyectar su trabajo en equipo,
ejerciendo liderazgos aportando a la construcción de un modelo transdiciplinario.

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En el abordaje del deterioro cognitivo desde la atención primaria de salud, el médico de familia, tras
conocer la población con la que vive y trabaja (Epidemiología), debe individualizar a cada persona y
entenderla en su contexto familiar (sistémico), acercarse al papel que desempeña dentro de su grupo
primario y conocer su relación con otros sistemas (macrosistemas y subsistemas), con el uso de
instrumentos conocidos identificar el papel de la enfermedad en todo su contexto y acercar al equipo
y a la familia la interpretación desde la cual se han de plantear planes de cuidado que den cuenta de
las dimensiones biológica, psicológica y social respetando el contexto cultural.
Con el uso del genograma podemos acercarnos al entendimiento de la historia que ha llevado a este
punto en el que se encuentra nuestro adulto mayor y mirar hacia adelante para dibujarnos un
escenario posible de modificar con nuestra intervención; y, junto con los datos así obtenidos, agregar
los de otros instrumentos que nos permiten en conjunto conocer los recursos con los que se cuenta
para abordar de forma integral los problemas identificados.
Por lo tanto es tarea del médico de familia aprovechar los espacios que dan cada uno de los
programas organizados por ciclo vital para hacer análisis que involucren todos estos elementos y
nos permitan construir otro hacer, con otra lógica y que dé otros resultados.
Enfoque anticipatorio:
La familia de un adulto mayor que presenta un deterioro cognitivo debe verse en la perspectiva de
ese antecedente teniendo en cuenta que la herencia juega un papel importante en la construcción
de la enfermedad, que sumado a comportamientos que se transmiten de generación en generación
como pautas familiares, ya sean protectoras o no, y asociados a otros factores de riesgo o factores
protectores van a definir de que, cuando y como se enferma. En este sentido hay que aprovechar los
espacios de los programas preventivos por ciclo vital. El Chile crece con Tigo, control del crecimiento
y desarrollo, la ficha Clap, el EMPA adolecente y adulto y el EMPAM.
Pero también con el adulto mayor que ya presenta algún grado de deterioro cognitivo hay que
implementar algunas actividades con el fin de detener la progresión de la enfermedad o frenar su
avance, como los talleres de memoria, la actividad física, ejercicios lúdicos que estimulen la
creatividad y la memoria como encuentros de contadores de historias; el estímulo para participar en
grupos de su edad con implementación de terapia ocupacional.
Enfoque de género:
Llama la atención, desde la perspectiva de género, que en las diferentes series a nivel internacional
se encuentra una prevalencia de deterioro cognitivo más alta en las mujeres que en los hombre; en
Chile estas diferencias prácticamente no existen según la ENS 2009-2010, aunque en la práctica en
APS obtenida de los reportes de los EMPAM se encuentre mayor prevalencia en el sexo femenino.
Las explicación que se ha postulado apunta a que la expectativa de vida es más alta en el sexo
femenino que en el masculino y al más bajo nivel educativo en las mujeres que en los hombres, lo
que a todas luces deja ver una injusticia social que a la postre genera niveles sostenidos de estrés
por la frustración que conlleva, la baja escolaridad asociada a niveles más bajos de ingreso en una
sociedad cada vez más competitiva y consumista.

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Bibliografía
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5. Albala C, Lebrão ML, León Díaz EM, Ham-Chande R, Hennis AJ, Palloni A, et al. Encuesta Salud,
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