Nac urgencias

ANDERSON F. MONDRAGON
Residente Medicina Familiar

 Existen múltiples guías y consensos con
diferentes enfoques terapéuticos (Diez, 2010):
◦ Epidemiologia
◦ Emergencia de patógenos y antibióticos?
◦ Resistencia en gérmenes de la comunidad
◦ Criterios de estratificación
 Es una causa importante de hospitalización y
mortalidad
 Los altos costos se derivan de las
hospitalizaciones  UCI
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010

 Inflamación del parénquima pulmonar con
consolidación del tejido pulmonar causada por
un agente infeccioso y manifestada
generalmente por fiebre, tos e infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax.
Características del
huésped
• Edad
• Comorbilidad
• Integridad de los
mecanismos de
defensa.
Factores
ambientales
• NAC
• NAH
• Neumonía
adquirida en
ambientes
especiales
Características del
agente patógeno
• Virulencia
• Tamaño del
inoculo
• Resistencia
• Coinfeccion

 Neumonía adquirida por fuera del ambiente
hospitalario.
 Sin historia inmediata de procedimientos
médicos invasivos.
 Sin historia de hospitalización en los últimos 7
días.
 Manifestaciones en las primeras 48 horas de
hospitalización.

En Colombia la mortalidad en pacientes hospitalizados va
del 5 al 15%, en UCI: 20-46%
La incidencia en edades extremas: a los 75ª es de
30/1.000 personas/año
Es la tercera causa de atención por enfermedad
respiratoria en urgencias (Barahona, 2009)
El 80% se trata ambulatoriamente  mortalidad 1%
El Tto es frecuentemente empírico y solo entre el 7 al 15%
se establece etiología
Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español. Rev Pat
Res. vol 13 supplement 2 • may 2010

Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español
Rev Pat Res. vol 13 supplement 2 • may 2010

Gudiol F. Etiology, reasons for
hospitalization, risk classes, and
outcomes of community-
acquired pneumonia in patients
hospitalized on the basis of
conventional admission criteria.
Clin Infect Dis 2001; 33: 158-65.

 Factores de riesgo:
◦ Edad> 75ª
◦ Secuelas de ECV o enf. Neurológica
◦ Demencia
◦ Trastornos de la Deglución
◦ Pacientes institucionalizados
 Patógenos:
◦ Comensales de cavidad oral
◦ Polimicrobiana
◦ Bacteroides, Prevotella spp, Fusobacterium spp y
cocos grampositivos anaerobios

NAC Típica
•Clínica: Tos, fiebre, disnea, dolor
pleurítico, escalofríos
•Ex. Físico: Soplo
T, polipnea, tirajes, matidez, egofonía, estertores
finos
NAC Atípica
•Clínica: Tos seca, febrícula, disnea, otras…
•Ex. Físico: anodina, escasa, disociación clínico-
radiológica

En los jóvenes la NAC suele
presentarse con cuadros
agudos y floridos; en los
ancianos los síntomas son
más insidiosos, con alteración
del nivel de conciencia y
síntomas inespecíficos.

Básicos:
 Hemograma
 Radiografía PA y Lateral de Tórax
Complementarios:
 Gases arteriales
 Electrolitos, azoados, Glucemia
 PCR, Procalcitonina, biomarcadores
Microbiológicos:
 Hemocultivos, Cultivo de esputo
 Gram de esputo

 La Rx PA y Lat permite establecer el Dx, la
localización, extensión, complicaciones y
comorbilidades
 Sensibilidad reducida en infiltrados
escasos, especificidad reducida en el DX
diferencial
 Patrones radiológicos:
◦ Alveolar: algodonoso, broncograma aéreo
◦ Intersticial: difuso, reticular  virus, atípicos
 Indicada en ptes con tos productiva, disnea y
estertores, con o sin fiebre y dolor pleurítico

 Hemocultivos:
◦ Baja sensibilidad pero elevada especificidad
◦ Se indica en inmunosuprimidos, casos
graves, ERC, hepatopatía
 Tinción de Gram:
◦ Esputo purulento con menos de 10 células epiteliales
y más de 25 leucocitos PMNs x 100 aumentos
◦ Correlación con el cultivo en el 30% de casos
◦ Elevada variabilidad interobservador
 Cultivo:
◦ Permite definir germen y sensibilidad
◦ Demora del reporte

 Antígenos marcadores:
◦ Son específicos para cada serotipo de los gérmenes
◦ No se negativizan con el tto antibiótico
◦ IFD para Ag H1Nx tiene S y E: 85% y el 95%
◦ Pobre relación costo/efectividad
 Biomarcadores:
◦ Estiman la gravedad  riesgo de mortalidad
◦ Procalcitonina: discrimina mejor que score clínicos y
es útil para establecer fracaso en el tto a las 72h
◦ PCR  se eleva con inflamación e infección
◦ Proadenomedulina o neopterina

 Pacientes hospitalizados con:
◦ Sospecha de TBC o Influenza
◦ Presencia de cavitaciones o derrame pleural
◦ Inmunosuprimidos
◦ Historia de drogadicción
◦ Pacientes dializados
◦ Sospecha de gérmenes atípicos
 Pacientes hospitalizados en UCI

 Clasificación de acuerdo al:
◦ Tipo de huésped:
 Inmunocompetente
 Inmunocompremetido
◦ Ámbito de adquisición:
 Nosocomial
 Adquirida en comunidad
◦ Gravedad  Pronóstico  Nivel de atención:
Factores de riesgo asociados a > mortalidad:
Edad avanzada, pluripatologìa
SV: polipnea, fiebre, Sat O2, taquicardia

Infravalora la gravedad
en personas jóvenes y no
toma en cuenta los
factores psicosociales
Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-
risk patients with community acquired
pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50

 Confusión
 Urea en sangre > 7 mmol/L
 Respiración (frecuencia) ≥ 30/min
 Blood pressure (PAS ≤ 90 PAD < 60)
 65ª o mayores
Aujesky D, et al.
Prospective
comparison of three
validated prediction
rules for prognosis in
community-acquired
pneumonia. Am J Med
2005;118: 384-92.

Ochoa et al. Comparison of three
predictive rules for assessing
severity in elderly patients with
CAP. J Clin Pract, November
2011, 65, 11, 1165–1172

Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Grupo de trabajo de la
Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol 2004;40(8):364-74

Criterios mayores
• Ventilación mecánica
• Shock séptico que necesite
vasopresores
Criterios menores
• FR> 30 rpm
• PaO2/FiO2 = 250
• Infiltrados multilobares
• Confusión / desorientación
• Uremia (BUN > 20 mg/dL)
• Leucopenia (WBC < 4000)
• Plaquetopenia < 100,000
• Hipotermia (Tº< 36 ºC)
• Hipotensión que requiera
reanimación con líquidos
Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community
acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis
2007; 44 (Suppl 2): S27- 72.

Charles PG, et al. SMART-COP: Atool
for predicting the need for intensive
respiratory or vasopressor support in
community-acquired pneumonia.
Clin Infect Dis 2008; 47: 375-84
Predice riesgo de
fallo respiratorio
subsidiario de
ventilación o de uso
de fármacos
vasopresores, pero
no mortalidad

 El tratamiento antimicrobiano se debe ajustar:
◦ Gravedad de la infección  condición del paciente
◦ Presencia de comorbilidades
◦ Epidemiología (perfil de resistencia local)
 Se debe instaurar concomitantemente manejo
de soporte y de comorbilidades
 La falla en el manejo esta asociada a:
◦ Factores del huesped: inmunosupresion
◦ Factores del germen: Resistencia adquirida
◦ Factores del ATB: dosis, vía admón, duración
◦ Complicaciones: empiema, nosocomio

 Oxigenoterapia  Mantener Sat O2> 90%
 CPAP  Hipercapnia, Sat O2 <90%, fatiga
muscular
 Hidratación parenteral
 Manejo de la fiebre y dolor
 En NAC grave el uso de esteroide mejora
sobrevida a 30d (Confalonieri, et al, 2005)
 Se debe evaluar resultados a las 72h, en caso
de fallo  replantear tto y evaluar la
posibilidad de resistencia del agente

• Macrólido, -Lactamico (Amoxicilina), Doxiciclina
• Amoxicilina/clavulánico, Fluoroquinolona > 65ª
Paciente sano – No ATB en 3 meses
• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacino)
• Amoxicilina/clavulánico, Ceftriaxone + Macrólido
Comorbilidad – ATB en 3 meses
• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina)
• -Lactamico (Ceftriazone, Ampi-sulbactam) + Macrólido
• Paciente en UCI: -Lactamico (Ceftriazone, cefepime) +
Levofloxacina
Pacientes hospitalizados

 Riesgo de Pseudomonas aeruginosa:
 -Lactamico (Cefepime) o Carbapenem
(imipenem, meropenem) +
Fluoroquinolona/Aminoglucosido
 Carbapenem (imipenem, meropenem) +
 Piperacilina/tazobactam o Aztreonam +
 Riesgo de SARM:
 Vancomicina si CMI < 1mg/L
 Linezolid
 Neumonía por aspiración:
 Ceftriazone + Clindamicina, o Ertapenem

Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos:
Actualización de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de
Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010

 Mínimo por 7 días, debe estar afebril 48– 72h
y no tener más de 1 signo de inestabilidad
clínica antes de descontinuar la terapia
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA
Temperatura < 37,8ºC
FC < 100 lpm
FR < 24 rpm
TAS > 90 mmHg
SatO2 > 90% o pO2 > 60 mmHg
Tolerando vía oral
Estado mental normal

 Un inadecuado tratamiento antimicrobiano
inicial es un factor de pobre pronóstico
 Pobre red de apoyo es un factor de mal
pronóstico y falla en el Tto
Menendez R, et al. Risk factors of
treatment failure in community
acquired pneumonia: implications
for disease outcome.
Thorax 2004; 59: 960-5

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