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NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
- NAC -
GPS NEUMONÍA
ATENCIÓN PRIMARIA - ESPECIALIZADA
OSI BIDASOA
2018
¿CÓMO SURGE LA IDEA?
• DIVERSIDAD EN EL MANEJO
Y TRATAMIENTO ( AP, PAC,
URGENCIAS, PLANTA DE
HOSPITALIZACIÓN, HaD)
• REVISAR
ACTUALIZACIONES DE NAC
• REDACTAR UN GPS QUE
FACILITE EL MANEJO DE LA
NAC
• DIFUSIÓN DEL MISMO
AUTORES
 Idoia Alcorta ( MAP
y coordinadora)
 Josune Marín
(SUH)
 Juan Antonio
Miguel
(Neumólogo)
 Oihane de la Aldea
(SUH)
 Manuel Millet
(HaD)
 Cristina Ibeas
(PAC)
• DEFINICIÓN
• PACIENTES EXCLUIDOS
• NIÑOS
• SOSPECHA DE NEUMONÍA VÍRICA
• NEUMONÍA DG X TAC SIN CLÍNICA COMPATIBLE
• BRONQUIECTASIAS Y FIBROSIS QUÍSTICA
• INMUNODEPRIMIDOS GRAVES
• GRUPOS ESPECIALES
• EMBARAZADAS
• ANAEROBIOS
• PES
• VALORACIÓN CLÍNICA Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
• RX TÓRAX
• PRUEBAS DE LABORATORIO
• TRATAMIENTO EMPÍRICO DE ELECCIÓN
• MANEJO DE LOS GRUPOS ESPECIALES
TABLA
DE
CONTENIDOS
FUENTES DE
INFORMACIÓN
NAC - DEFINICIÓN
• Inflamación del parénquima pulmonar
debida a un agente infeccioso.
• Signos y síntomas clínicos como tos,
fiebre, expectoración, dolor pleurítico
e infiltrado en la RxT.
• Afecta a pacientes ambulatorios que
no han estado hospitalizados en los 14
días
previos, o si es un paciente ingresado
los síntomas aparecen a las 24-48h tras su
hospitalización.
NAC - GENERALIDADES
• Se estima una incidencia entre 1,6 y 13,4 casos por 1.000 hab/año.
• 40% ingreso hospitalario y 10% ingreso en UVI
• Concepto de “neumonía sospechada”
• Streptococcus pneumoniae es el germen más habitual
• Diagnóstico por sospecha clínica + RxT compatible
• Escalas pronósticas para manejo y ubicación del paciente
• Seguimiento clínico imprescindible y RxT de control “NO SIEMPRE”
NAC – FACTORES DE
RIESGO
FR PARA NAC
• Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/día).
• Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías,
cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias,
EPOC).
• Malnutrición.
• Demencia.
• Edad avanzada.
• Esplenectomía.
• Tratamiento crónico con corticoides.
FR GÉRMENES NO HABITUALES
• Senilidad.
• Comorbilidad.
• Falta de respuesta a tratamiento empírico
correcto a las 48-72 horas de iniciado.
• Presencia de signos radiológicos indicativos de
patógeno no habitual (cavitación).
• Sospecha de aspiración.
• Presentación inicial muy grave.
NAC – CRITERIOS DE INGRESO
DIRECTO
1) RxT: derrame pleural, cavitación, afectación multilobar
2) Descompensación de enfermedad de base
3) Dificultad para tratamiento oral o ambulatorio ( valorar HaD)
4) Falta de soporte social
5) Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
6) Insuficiencia respiratoria aguda
7) Hipotensión arterial no habitual mantenida
NAC – ESCALAS
PRONÓSTICAS
• CRB65: útil en AP
• CURB65: incluye la urea
• PSI (Pneumonia Severity Index) /FINE
son escalas pronósticas de mortalidad a los 30 días
• SMART – COP:para valorar tratamientos intensivos
CRB65 CONFUSIÓN
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TA
CR(U: urea)B65 EDAD
SI CRB65 ≥1
DERIVACIÓN A
URGENCIAS
OJO!!! CON LA
EDAD
PSI/FINE
EN LOS SERVICIOS
DE URGENCIAS
HOSPITALARIAS
NAC – UBICACIÓN DEL PACIENTE
I. CRB65 ≤1: AP
II. CRB65 ≥1: SHU
III. PSI I y II y/o CURB65 ≤1: ALTA CON SEGUIMIENTO EN AP
IV. PSI III : INGRESO CON HaD
V. PSI IV y V: INGRESO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
VI. SMART-COP: 1-4 INGRESO EN PLANTA Y ≥5 VALORAR UVI
NAC – PRUEBAS DE
IMAGEN
• 2 radiografías en bipedestación: PA y LATERAL
• Retirar objetos metálicos/sujetador
• Informada si es posible
NAC – PRUEBAS DE
LABORATORIO
PRUEBA ALTA DE URGENCIAS
a
ATENCIÓN PRIMARIA
INGRESOS EN
HaD /PLANTA
Urea SÍ SÍ
Antígeno en orina de
legionella y neumococo
SÍ SÍ
Cultivo de esputo VALORAR SÍ
Hemocultivos NO SÍ
Biomarcadores* NO SÍ
*: proteína C reactiva ( PCR) y procalcitonina (PCT) cuya disminución como marcador pronóstico es habitual, pero a
no cuentan con pruebas robustas que apoyen su uso rutinario frente al criterio clínico.
NAC – TRATAMIENTO
• Reposo
• Hidratación adecuada
• Abstención de fumar
• Antitérmicos
PACIENTE TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO
ALTERNATIVO
< 65 AÑOS
• SIN COMORBILIDAD
• SIN FR INFECCIÓN POR H
Influenzae (FUMADORES, EPOC)
• SIN FR NEUMOCOCO RESISTENTE
AMOXICILINA 1gr/8h LEVOFLOXACINO 500 mg/24h
SI SOSPECHA DIAGNÓSTICA
FUNDAMENTADA DE INFECCIÓN POR
GÉRMENES ATÍPICOS
AMOXICILINA 1 gr/8h
+
AZITROMICINA 500 mg/24h*
O
CLARITROMICINA 500/12h ó
1000 mg/24h**
LEVOFLOXACINO 500 mg/24h
> 65 AÑOS
• RIESGO ELEVADO DE INFECCIÓN
POR H Influenzae
• COMORBILIDAD
• INSTITUCIONALIZADOS
AMOXICILINA/CLAVULÁNICO
875 /125 mg/8h
LEVOFLOXACINO 500 mg/24h
SI SOSPECHA DIAGNÓSTICA
FUNDAMENTADA DE INFECCIÓN POR
GÉRMENES ATÍPICOS
AMOXICILINA/CLAVULÁNICO
875/125/8h
+
AZITROMICINA 500 mg/24h*
O
CLARITROMICINA 500/12h ó
1000 mg/24h**
LEVOFLOXACINO 500 mg/24h
* 3 días * * si comprimidos de liberación prolongada
NAC - SEGUIMIENTO
• CLÍNICO
• a las 24 -48 horas revisión en consulta por el MAP
• RADIOLÓGICO
• NO imprescindible
• SÍ en clínica persistente/fumadores/edad avanzada y/o FR cáncer de pulmón
• NO antes de 6 semanas
con / sin
NAC – EMBARAZADAS
• Diagnóstico con clínica sugestiva + RxT que lo confirme.
• Uso de escalas no recomendado.
• Ámbito de manejo en AP si neumonías leves ( BEG,
sat O2>95%) y sin FR, el resto ingreso hospitalario.
• Tratamiento convencional V.O( amoxicilina 1gr/8h +/-
azitromicina 500mg/24h si sospecha gérmenes atípicos/
7-10 días); en caso de alergia clindamicina y evitar
quinolonas
NAC – GRUPO PES
PSEUDOMONA AERUGINOSA, ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) Y STAFILOCOCO
AUREUS METICILÍN RESISTENTE (SAMR)
• Gérmenes multirresistentes
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• Paciente
institucionalizado/inmunodeprimido/hemodiálisis/comorbilid
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• Tratamiento ambulatorio con fluorquinolona si sospecha
de PA o amoxicilina/clavulánico. En los hospitalizados
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NAC – ANAEROBIOS
• Pacientes con nivel de conciencia disminuido / disfagia
/boca séptica…
• Inicio abrupto con afectación del estado general
• AP con crepitantes generalizados y RxT con infiltrado
cavitado
• Tratamiento
• Ambulatorio con amoxicilina – clavulánico 875/125
vo/8h
• Ingresados con amoxicilina – clavulánico 1-2gr iv/8h
• Si alergia moxifloxacino 400 vo ó iv/24h
ALGORITMO
ASISTENCIAL
BIBLIOGRAFÍA - I
• 1. Bartlett J. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. In: In: UpToDate, Stephen BC (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Acceso marzo 05, 2017).
• 2. Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodríguez de Castro F. Neumonía adquirida en la comunidad.
Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543-
558.
• 3. Neumonía adquirida en la comunidad. INFAC Vol 24 N 5. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/ad
juntos/INFAC_Vol_24_N_5_neumonia_adquirida.pdf. (Acceso marzo 12, 2017).
• 4. Pneumonia: Diagnosis and Management of Community- and Hospital-acquired Pneumonia in Adults. Clinical Guideline
CG191. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Disponible en:
https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/evidence/full-guideline-193389085 (Acceso marzo 20, 2017).
• 5. López-Torres E, Doblas PA, Cueto R. Neumonía adquirida en la comunidad durante el embarazo. Evaluación clínica del
tratamiento y la profilaxis. Clínica E Investig En Ginecol Obstet. 2007;34(4):142-146.
• 6. Bartlett J, Sethi S. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In: UpToDate,
Sexton DJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso abril 14, 2017.)
BIBLIOGRAFÍA - II
• 7. Yealy DM, Fine MJ. Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit. In: UpToDate,
Bartlett JG (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso abril 14, 2017.)
• 8. Querol-Ribelles JM, Tenías JM, Querol-Borrás JM, et al. [Validation of the Pneumonia Severity Index for hospitalizing
patients with community-acquired pneumonia]. Med Clin (Barc). 2004;122(13):481-486.
• 9. Bayo A, Sánchez I, Melero C. Guía Práctica de Radiología de Tórax Para Atención Primaría. Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hgal_neumo_docencia/es_
hgal/adjuntos/guiaPracticaRadiologiaTorax.pdf.
• 10. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter
Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. July 2016.
• 11. Menéndez R, Martínez R, Reyes S, et al. Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community-
acquired pneumonia. Thorax. 2009;64(7):587-591..
• 12. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia:
a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93.
• 13. Marrie J, File T. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of communityacquired pneumonia in adults. In: UpToDate,
Bartlett JG (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso octubre 8, 2017.)
BIBLIOGRAFÍA - III
• 14. Tratamiento empírico de las infecciones del adulto.
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90452604&pident
_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=45&ty=102&accion=L&origen=fmc&web=ww
w.fmc.es&lan=es&fichero=45v23nSupl.2a90452604pdf001.pdf. (Acceso marzo 26, 2017).
• 15. Guía clínica de neumonía adquirida en la comunidad. Fisterra. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-
clinicas/neumonia-adquirida-comunidad-nac/index.asp. (Acceso octubre 8, 2017).
• 16. Informe de la sensibilidad antibiótica de los microorganismos más comunes en el Hospital Bidasoa 2016.
• 17. Informe sobre resistencias antibióticas en Atención Primaria en Gipuzkoa 2016.
• 18. Sanroma P, Sampedro I, R. González C, Baños MT. Hospitalización domiciliaria: recomendaciones clínicas y
procedimientos. Disponible en: http://www.sehad.org/descargas.htm. (Acceso octubre 20, 2015).
• 19. Larson L, Powrie R. Treatment of respiratory infections in pregnant women. In: UpToDate, Ramin SM (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Acceso abril 14, 2017.).
• 20. Sheffield JS, Cunningham FG. Community-acquired pneumonia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;114(4):915-922.
BIBLIOGRAFÍA - IV
• 21. Kanj S, Sexton D. Pseudomonas aeruginosa pneumonia. In: UpToDate, Calderwood, SB (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
(Acceso diciembre, 2017.).
• 22. Bartlett JG. Aspiration pneumonia in adults. In: UpToDate, Sexton DJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso mayo 26,
2017.)
• 23. Shorr AF, Zilberberg MD. Role for risk-scoring tools in identifying resistant pathogens in pneumonia: reassessing the
value of healthcare-associated pneumonia as a concept. Curr Opin Pulm Med. 2015;21(3):232-238.
• 24. Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas. Comité de política antibiótica del Hospital Universitario
Donostia 2012.
• 25. Wen-Liang Y, Yin-Ching C. Clinical features, diagnosis, and treatment of Klebsiella pneumoniae infection. In: UpToDate,
Calderwood SB (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso diciembre, 2017.)
• 26. File T. Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization. In: UpToDate, Bartlett JG
(Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso diciembre, 2017.).
Neumonía adquirida en la comunidad

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Neumonía adquirida en la comunidad

  • 1. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD - NAC - GPS NEUMONÍA ATENCIÓN PRIMARIA - ESPECIALIZADA OSI BIDASOA 2018
  • 2. ¿CÓMO SURGE LA IDEA? • DIVERSIDAD EN EL MANEJO Y TRATAMIENTO ( AP, PAC, URGENCIAS, PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN, HaD) • REVISAR ACTUALIZACIONES DE NAC • REDACTAR UN GPS QUE FACILITE EL MANEJO DE LA NAC • DIFUSIÓN DEL MISMO
  • 3.
  • 4. AUTORES  Idoia Alcorta ( MAP y coordinadora)  Josune Marín (SUH)  Juan Antonio Miguel (Neumólogo)  Oihane de la Aldea (SUH)  Manuel Millet (HaD)  Cristina Ibeas (PAC)
  • 5. • DEFINICIÓN • PACIENTES EXCLUIDOS • NIÑOS • SOSPECHA DE NEUMONÍA VÍRICA • NEUMONÍA DG X TAC SIN CLÍNICA COMPATIBLE • BRONQUIECTASIAS Y FIBROSIS QUÍSTICA • INMUNODEPRIMIDOS GRAVES • GRUPOS ESPECIALES • EMBARAZADAS • ANAEROBIOS • PES • VALORACIÓN CLÍNICA Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO • RX TÓRAX • PRUEBAS DE LABORATORIO • TRATAMIENTO EMPÍRICO DE ELECCIÓN • MANEJO DE LOS GRUPOS ESPECIALES TABLA DE CONTENIDOS
  • 7. NAC - DEFINICIÓN • Inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. • Signos y síntomas clínicos como tos, fiebre, expectoración, dolor pleurítico e infiltrado en la RxT. • Afecta a pacientes ambulatorios que no han estado hospitalizados en los 14 días previos, o si es un paciente ingresado los síntomas aparecen a las 24-48h tras su hospitalización.
  • 8. NAC - GENERALIDADES • Se estima una incidencia entre 1,6 y 13,4 casos por 1.000 hab/año. • 40% ingreso hospitalario y 10% ingreso en UVI • Concepto de “neumonía sospechada” • Streptococcus pneumoniae es el germen más habitual • Diagnóstico por sospecha clínica + RxT compatible • Escalas pronósticas para manejo y ubicación del paciente • Seguimiento clínico imprescindible y RxT de control “NO SIEMPRE”
  • 9. NAC – FACTORES DE RIESGO FR PARA NAC • Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/día). • Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC). • Malnutrición. • Demencia. • Edad avanzada. • Esplenectomía. • Tratamiento crónico con corticoides. FR GÉRMENES NO HABITUALES • Senilidad. • Comorbilidad. • Falta de respuesta a tratamiento empírico correcto a las 48-72 horas de iniciado. • Presencia de signos radiológicos indicativos de patógeno no habitual (cavitación). • Sospecha de aspiración. • Presentación inicial muy grave.
  • 10. NAC – CRITERIOS DE INGRESO DIRECTO 1) RxT: derrame pleural, cavitación, afectación multilobar 2) Descompensación de enfermedad de base 3) Dificultad para tratamiento oral o ambulatorio ( valorar HaD) 4) Falta de soporte social 5) Falta de respuesta al tratamiento antibiótico 6) Insuficiencia respiratoria aguda 7) Hipotensión arterial no habitual mantenida
  • 11. NAC – ESCALAS PRONÓSTICAS • CRB65: útil en AP • CURB65: incluye la urea • PSI (Pneumonia Severity Index) /FINE son escalas pronósticas de mortalidad a los 30 días • SMART – COP:para valorar tratamientos intensivos
  • 12. CRB65 CONFUSIÓN FRECUENCIA RESPIRATORIA TA CR(U: urea)B65 EDAD SI CRB65 ≥1 DERIVACIÓN A URGENCIAS OJO!!! CON LA EDAD
  • 13. PSI/FINE EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIAS
  • 14. NAC – UBICACIÓN DEL PACIENTE I. CRB65 ≤1: AP II. CRB65 ≥1: SHU III. PSI I y II y/o CURB65 ≤1: ALTA CON SEGUIMIENTO EN AP IV. PSI III : INGRESO CON HaD V. PSI IV y V: INGRESO EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN VI. SMART-COP: 1-4 INGRESO EN PLANTA Y ≥5 VALORAR UVI
  • 15. NAC – PRUEBAS DE IMAGEN • 2 radiografías en bipedestación: PA y LATERAL • Retirar objetos metálicos/sujetador • Informada si es posible
  • 16. NAC – PRUEBAS DE LABORATORIO PRUEBA ALTA DE URGENCIAS a ATENCIÓN PRIMARIA INGRESOS EN HaD /PLANTA Urea SÍ SÍ Antígeno en orina de legionella y neumococo SÍ SÍ Cultivo de esputo VALORAR SÍ Hemocultivos NO SÍ Biomarcadores* NO SÍ *: proteína C reactiva ( PCR) y procalcitonina (PCT) cuya disminución como marcador pronóstico es habitual, pero a no cuentan con pruebas robustas que apoyen su uso rutinario frente al criterio clínico.
  • 17. NAC – TRATAMIENTO • Reposo • Hidratación adecuada • Abstención de fumar • Antitérmicos
  • 18. PACIENTE TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO < 65 AÑOS • SIN COMORBILIDAD • SIN FR INFECCIÓN POR H Influenzae (FUMADORES, EPOC) • SIN FR NEUMOCOCO RESISTENTE AMOXICILINA 1gr/8h LEVOFLOXACINO 500 mg/24h SI SOSPECHA DIAGNÓSTICA FUNDAMENTADA DE INFECCIÓN POR GÉRMENES ATÍPICOS AMOXICILINA 1 gr/8h + AZITROMICINA 500 mg/24h* O CLARITROMICINA 500/12h ó 1000 mg/24h** LEVOFLOXACINO 500 mg/24h > 65 AÑOS • RIESGO ELEVADO DE INFECCIÓN POR H Influenzae • COMORBILIDAD • INSTITUCIONALIZADOS AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 875 /125 mg/8h LEVOFLOXACINO 500 mg/24h SI SOSPECHA DIAGNÓSTICA FUNDAMENTADA DE INFECCIÓN POR GÉRMENES ATÍPICOS AMOXICILINA/CLAVULÁNICO 875/125/8h + AZITROMICINA 500 mg/24h* O CLARITROMICINA 500/12h ó 1000 mg/24h** LEVOFLOXACINO 500 mg/24h * 3 días * * si comprimidos de liberación prolongada
  • 19. NAC - SEGUIMIENTO • CLÍNICO • a las 24 -48 horas revisión en consulta por el MAP • RADIOLÓGICO • NO imprescindible • SÍ en clínica persistente/fumadores/edad avanzada y/o FR cáncer de pulmón • NO antes de 6 semanas con / sin
  • 20. NAC – EMBARAZADAS • Diagnóstico con clínica sugestiva + RxT que lo confirme. • Uso de escalas no recomendado. • Ámbito de manejo en AP si neumonías leves ( BEG, sat O2>95%) y sin FR, el resto ingreso hospitalario. • Tratamiento convencional V.O( amoxicilina 1gr/8h +/- azitromicina 500mg/24h si sospecha gérmenes atípicos/ 7-10 días); en caso de alergia clindamicina y evitar quinolonas
  • 21. NAC – GRUPO PES PSEUDOMONA AERUGINOSA, ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE) Y STAFILOCOCO AUREUS METICILÍN RESISTENTE (SAMR) • Gérmenes multirresistentes • AP de hospitalización reciente, o AB de amplio espectro • Paciente institucionalizado/inmunodeprimido/hemodiálisis/comorbilid ad • Tratamiento ambulatorio con fluorquinolona si sospecha de PA o amoxicilina/clavulánico. En los hospitalizados tratamiento ev con antibioterapia de amplio espectro
  • 22. NAC – ANAEROBIOS • Pacientes con nivel de conciencia disminuido / disfagia /boca séptica… • Inicio abrupto con afectación del estado general • AP con crepitantes generalizados y RxT con infiltrado cavitado • Tratamiento • Ambulatorio con amoxicilina – clavulánico 875/125 vo/8h • Ingresados con amoxicilina – clavulánico 1-2gr iv/8h • Si alergia moxifloxacino 400 vo ó iv/24h
  • 24. BIBLIOGRAFÍA - I • 1. Bartlett J. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. In: In: UpToDate, Stephen BC (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso marzo 05, 2017). • 2. Menéndez R, Torres A, Aspa J, Capelastegui A, Prat C, Rodríguez de Castro F. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543- 558. • 3. Neumonía adquirida en la comunidad. INFAC Vol 24 N 5. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/ad juntos/INFAC_Vol_24_N_5_neumonia_adquirida.pdf. (Acceso marzo 12, 2017). • 4. Pneumonia: Diagnosis and Management of Community- and Hospital-acquired Pneumonia in Adults. Clinical Guideline CG191. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/evidence/full-guideline-193389085 (Acceso marzo 20, 2017). • 5. López-Torres E, Doblas PA, Cueto R. Neumonía adquirida en la comunidad durante el embarazo. Evaluación clínica del tratamiento y la profilaxis. Clínica E Investig En Ginecol Obstet. 2007;34(4):142-146. • 6. Bartlett J, Sethi S. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In: UpToDate, Sexton DJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso abril 14, 2017.)
  • 25. BIBLIOGRAFÍA - II • 7. Yealy DM, Fine MJ. Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit. In: UpToDate, Bartlett JG (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso abril 14, 2017.) • 8. Querol-Ribelles JM, Tenías JM, Querol-Borrás JM, et al. [Validation of the Pneumonia Severity Index for hospitalizing patients with community-acquired pneumonia]. Med Clin (Barc). 2004;122(13):481-486. • 9. Bayo A, Sánchez I, Melero C. Guía Práctica de Radiología de Tórax Para Atención Primaría. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/hgal_neumo_docencia/es_ hgal/adjuntos/guiaPracticaRadiologiaTorax.pdf. • 10. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. July 2016. • 11. Menéndez R, Martínez R, Reyes S, et al. Biomarkers improve mortality prediction by prognostic scales in community- acquired pneumonia. Thorax. 2009;64(7):587-591.. • 12. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93. • 13. Marrie J, File T. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of communityacquired pneumonia in adults. In: UpToDate, Bartlett JG (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso octubre 8, 2017.)
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