La nefropatía membranosa es una enfermedad glomerular caracterizada por depósitos de inmunoglobulinas e inmunocomplejos en la membrana basal glomerular. El tratamiento se adapta a cada caso y puede incluir un periodo de observación con medidas conservadoras, corticoides e inmunosupresores para casos persistentes sin deterioro renal, o tratamiento más agresivo si hay progresión de la enfermedad.

1. NEFROPATÍA MEMBRANOSA
EQUIPO: 1
INTEGRANTES:
CORTES NICHE NARA NAHIR
GALICIA ESPARZA MILTON DANTE
MARTÍNEZ RAMÍREZ DANIEL SIMEI
VEGA JASSO KARLA MARIANA

2. DEFINICIÓN
Enfermedad
glomerular de
complejos inmunes en
la cual hay depósitos
de IgG y complemento
por debajo de los
podocitos en la
superficie subepitelial
de la pared capilar
glomerular.
Depósitos Sin
celularidad.
Nefropatía
crónica
No
proliferativ
a
Formación
intrarrenal
de Ab-Ac
Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Edition (Richard J. Johnson; Jurgen

3. El daño a la MBG
incrementa la
permeabilidad a
proteínas
plasmáticas.
Esto lleva a
proteinuria y a
síndrome
nefrótico.
Existe
engrosamiento
difuso de la MBG
por
inmunofluorescen
cia y microscopia
electrónica.
Estos depósitos
son considerados
patognomónicos
de la nefropatía
membranosa.

4. EPIDEMIOLOGIA
Mas
común en
hombres
que en
mujeres
2:1
4-5ta década de
la vida.
Raro en niños
TA normal,
sedimento
urinario
benigno
Tendencia a
Tromboembolia
Sx
nefróti
co en
60-
70%
8-10
casos por
cada
millón/añ
o.

5. ETIOLOGÍA
Primarias
• Idiopática 20-30%
• Asociado a Anti-
PLA2R
70-80%

6. ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
INFECCIONES NEOPLASIAS
Nefritis lupicia clase
V
Hepatitis B Tumor solidos en
colon ,
estomago,mama,
pulmón y próstata.
Artritis reumatoide Hepatitis C Linfoma no Hodgkin
Enf sistémica
relacionada con
IgG4
VIH Leucemia linfocítica
crónica
Anti-MBG y ANCA
asociado a GNRP
Sífilis Melanoma
Tiroiditis de
Hashimoto
Schistosomiasis

7. TOXINAS O DROGAS MISCELÁNEAS ALOINMUNE
AINES
D-penicilamina
Sarcoidosis Enfermedad injerto
contra huésped
posterior a
trasplante de células
madre
hematopoyéticas.
Inhibidores de la
ciclooxigenasa 2
Suero bovino
anticationico
albumina
Aloinjerto renal
Captopril
Sales de oro
Aloimmunización
fetomaterna a la
endopeptidasa
neutra

8. INMUNOPATOGENIA
• Complejos inmunes de IgG y C’ en la región subepitelial de la pared capilar
glomerular.
• Se forman "in situ" a través de dos mecanismos:
1. Por Ag catiónicos, pueden atravesar
la barrera de carga aniónica de la
MBG e "implantarse", con el
posterior depósito de Ig.
2. Presencia intermitente de Ac’s
circulantes dirigidos contra Ag
glomerulares estructurales movibles.

9. Los Ag’ en la GNM idiopática en humanos se
desconocen.
El Ag intrínseco es una glucoproteína sintetizada por
la célula epitelial glomerular visceral (CEG), llamada
megalina (gp330).
En GNM secundarias, como en pacientes con
hepatitis B y tiroiditis, se han identificado antígenos
virales y tiroideos en los depósitos inmunes.

10. activación de C’
a nivel
subepitelial
daño glomerular
mediado por
C5b-C9
pérdida de la barrera
de tamaño y de carga
selectiva de la pared
capilar glomerular.
proteinuria no
selectiva
reducción del
volumen de
filtración
glomerular

11. daño glomerular
mediado por
C5b-C9
sobreestimulación
de la producción de
TGF-β y sus
receptores por la
CEG
sobreproducción
de matriz
extracelular
engrosamiento
de la MBG

12. • Infiltrado intersticial (linfocitos y macrófagos) y sobreproducción de
matriz por fibroblastos intersticiales activados  fibrosis intersticial.
sobrecarga
proteica
activación de
factores de
transcripción
NFk-B
y AP-1
sobreexpresión
de genes
proinflamatorios
profibrogénicos

13. • Las quimiocinas (MCP-1, RANTES y OPN) reclutan monocitos-macrófagos y
linfocitos a nivel intersticial.
• TGF-R y PDGF inducen transformación de fibroblastos en miofibroblastos:
principales efectores del depósito de matriz en el espacio túbulointersticial 
sintetizando colágeno I y III.
• Los miofibroblastos se reconocen por la expresión de α-actina de músculo liso
y su presencia en el intersticio constituye un marcador de progresión de la
enfermedad.

14. Cuadro clínico
25-30% de Sx nefrotico
80% comienzo insidioso
Proteinuria asintomatica
Trombosis venosas
Tromboembolismo
pulmonar
Hematuria microscopica
Proteinuria no
nefrotica

15. Remisión
espontánea
Desaparición de
Sx nefrótico
Mantenimiento
de función
renal
Remisión
parcial
Proteinuria
disminuye
<3.5 g /24 hrs
>0.3 g/24 hrs
Remisión
completa
Proteinuria se
estabiliza
<0.3 g/24 hrs

16. Compromiso agudo de función renal
• Trombosis aguda de la vena renal, acompañada de dolor en el
flanco
• Leucocitos, cilindros leucocitarios y posiblemente eosinófilos
en sedimento urinario
• Hipovolemia grave secundaria a Sx nefrótico

17. Anatomía patologica
• Microscopia óptica

19. Estadio I
• Depósitos de inmunocomplejos
• Pared capilar normal
Estadio II
• Engrosamiento de pared capilar glomerular
• Púas o spikes
Estadio III
• Púas rodean a inmunocomplejos
• Paredes con engrosamiento y desestructuración
Estadio IV
• esclerosis avanzada

22. TRATAMIENTO
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Galicia Esparza Milton
Dante

23. NEFROPATIA MEMBRANOSA
•Se acepta hoy en día debe adaptase a las características de cada paciente teniendo
en cuenta tres variantes evolutivas.

24. TRATAMIENTO CONSERVADOR
periodo de OBSERVACIÓN sin tratamiento inmunosupresor
Instalación de Tx
inmunosupresor
Proteinuria nefrótica en un periodo de
observación de 6 meses
Siempre que la proteinuria no tenga una clara
tendencia a la disminución durante dicho período

25. TRATAMIENTO CONSERVADOR
periodo de OBSERVACIÓN sin tratamiento inmunosupresor
En caminadas a
disminuir los
riesgos del Sx
Nefrotico
Disminuir el
edema
O facilitar la
aparición de
remisiones
espontaneas como
los IECAS Y ARA
En esta fase
deben
instaurarse
medidas
conservadoras
EXCLUSIÓN DE PACIENTES
• Progresivo deterioro de la función renal
• Incremento de creatinina de >30% del valor basal durante
los primeros 6-12 meses de evolución
• Los que presentan complicaciones causadas el Sx
nefrótico (trombembolismo pulmonar) o en los casos con
hipoalbuminemia extrema

26. TRATAMIENTO CONSERVADOR
periodo de OBSERVACIÓN sin tratamiento inmunosupresor
Durante el periodo de
observación
Los Px deberán seguir
una dieta sin Sal
Y recibir diuréticos
(tiazidas, furosemida,
antialdosteronicos)
En las dosis y
combinaciones
requeridas para
disminuir el edema y
permitir vida normal
Tratamiento con IECA
o ARA
Además de su
indicación en
pacientes hipertensos
Disminuye la cuantía
de la proteinuria y
facilita la aparición de
remisión espontanea
Ser cauteloso en px. Sin HTA o con volumen
efectivo comprometido por hipoalbuminemia severa

27. •El sodio en la dieta (llamado sodio dietético) se mide en miligramos (mg). La sal de
mesa contiene 40% de sodio. Una cucharadita de sal de mesa (5 mililitros) contiene
2,300 mg de sodio.
•Los adultos sanos debieran limitar la ingesta de sodio a 2,300 mg por día. Los
adultos que sufran GM con de presión arterial alta no debieran consumir más de
1,500 mg por día. Las personas que padecen insuficiencia cardíaca congestiva,
cirrosis hepática y enfermedad renal pueden necesitar cantidades mucho más bajas
• El papel de la dieta en general y de la restricción proteica en particular es incierto,
pero una recomendación racional es la de no superar los 0.8 g/kg día de proteínas,
que deben ser de alto valor biológico, sumando a dicha cifra la pérdida urinaria de
proteínas; el valor calórico total debe ser superior a las 35 Kcal/kg para evitar que el
paciente se desnutra. Resulta claro que las dietas hiperproteicas no tienen papel
alguno y sólo provocan un aumento de la proteinuria.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Dieta

28. Efecto nefroprotector de los IECAS
• Los IECA actúan en el riñón reduciendo la presión en las arteriolas eferentes, con lo que disminuye la
presión glomerular y la excreción de albúmina. Además, ejercen su acción en el endotelio, lo que provoca
una disminución del crecimiento del músculo liso vascular y de la secreción de endotelina, y un aumento de
la fibrinólisis y la liberación de sustancias vasodilatadoras, como el óxido nítrico y las prostaciclinas,
mediado por la bradicinina. Los efectos nefroprotectores de los IECA son el resultado de una menor
generación de angiotensina II, tanto plasmática como tisular. De todas formas, en algunos casos, la acción
de los IECA no es suficiente para controlar adecuadamente las cifras de PA ni para evitar la progresión a
insuficiencia renal terminal, lo que tiene su explicación en el fenómeno llamado «escape de angiotensina II»,
por la síntesis de angiotensina II por vías alternativas independientes de la enzima de conversión de la
angiotensina (ECA). En estas circunstancias parece obvio que la acción del otro grupo farmacológico que
bloquea el SRAA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), puede ser
complementaria a la de los IECA. Además, los ARA-II han demostrado que son tan efectivos o incluso más
que los IECA en la nefroprotección de los pacientes diabéticos tipo 2, como veremos en el apartado
siguiente

29. TRATAMIENTO DE LOS CASOS CON PERSISTENCIA DEL SX
NEFRÓTICO Y SIN DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL
cortico esteroides mas agentes alquilantes
Corticoides Ciclofosfamida y
clorambucil
Administrados
durante 6
meses
Esquema de
Ponticelli
1,3 y 5 meses 2,4 y 6 meses
Las guías KDIGO
basadas en estudios
multicentricos
determino que aumenta
la efectividad cuando se
comparan con el manejo
conservador
Se recomienda el
esquema cíclico de
Ponticelli como la
primera opción
terapéutica en NM . La
tasa de remisiones
alzanza hasta el 70-80%

30. TRATAMIENTO DE LOS CASOS CON PERSISTENCIA DEL SX
NEFRÓTICO Y SIN DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL
cortico esteroides mas agentes alquilantes

31. Anticalcineurinicos
•Se han visto estudios que la ciclosporina como el tacrolimus son efectivos en la NM.
Con remisión de 70-80%. Teniendo menores efectos secundarios que el ciclo de
Ponticell.
•La dosis habitual de ciclosporina es de 3.5-5.0 mg/kg/d acompañada de esteroides
•La dosis de Tacrolimus es de 0.05-0.075 mg/kg/d sin ser acompañada de esteroides
•Ademas de su efecto inmunosupresor tiene efecto antiproteinurico actuando sobre
el podocito.
•Hay elevada tasa de recaídas

32. Rituximab

33. Tratamiento en casos de proteinuria
no nefrótica