Este documento resume la nefropatía lúpica, incluyendo su patogenia, manifestaciones clínicas, tipos histológicos, diagnóstico y tratamiento. La nefritis lúpica es la principal afectación orgánica y ocurre en alrededor del 39% de los pacientes con LES. El tratamiento depende del tipo y gravedad de la nefritis, e involucra el uso de esteroides e inmunosupresores como ciclofosfamida y micofenolato mofetilo.
Conferencia dictada el dia 13 de mayo para el Curso PRE ECAES Medicina 2008 por el Dr Hyalmar Plazas Residente de Pediatria, Universidad Surcolombiana. Agradecemos su colaboración
Características del síndrome nefrótico, principales cambios histológicos en las glomerulopatías primarias, principales manifestaciones clínicas del síndrome, alteraciones del laboratorio, fisiopatología. Lesiones o cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, membranosa, postestreptocócica y mesangial por IgA.
En esta ocasión aprovechamos para dejar una breve revisión de las glomerulopatías más comúnes, con un enfoque simple, analizando principalmente los aspectos morfológicos y de fisiopatología, teniendo siempre en cuenta la biopsia renal. Una introducción al campo de las glomerulopatías.
Conferencia dictada el dia 13 de mayo para el Curso PRE ECAES Medicina 2008 por el Dr Hyalmar Plazas Residente de Pediatria, Universidad Surcolombiana. Agradecemos su colaboración
Características del síndrome nefrótico, principales cambios histológicos en las glomerulopatías primarias, principales manifestaciones clínicas del síndrome, alteraciones del laboratorio, fisiopatología. Lesiones o cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, membranosa, postestreptocócica y mesangial por IgA.
En esta ocasión aprovechamos para dejar una breve revisión de las glomerulopatías más comúnes, con un enfoque simple, analizando principalmente los aspectos morfológicos y de fisiopatología, teniendo siempre en cuenta la biopsia renal. Una introducción al campo de las glomerulopatías.
Definición, Epidemiologia y Etiologias del Síndrome Nefrítico y Nefrótico con sus respectivas Manifetaciones Clínicas, basado en la Medicina de Harrison 19va edición
En todos los estudios incluidos se informó la variable principal compuesta de eficacia de todos los accidentes cerebrovasculares (tanto isquémicos como hemorrágicos) y eventos embólicos sistémicos no nerviosos centrales. El tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el número de accidentes cerebrovasculares y eventos embólicos sistémicos en comparación con la warfarina ajustada a la dosis en participantes con FA (OR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,97; 13 estudios; 67 477 participantes; evidencia de alta calidad). El tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el número de hemorragias graves en comparación con la warfarina (OR 0,78; IC del 95 %: 0,73 a 0,84; 13 estudios; 67.396 participantes; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, hubo una heterogeneidad estadísticamente significativa y alta (I2 = 83%). Cuando repetimos este análisis mediante un modelo de efectos aleatorios, no mostró una disminución estadísticamente significativa en el número de hemorragias graves (OR 0,88; IC del 95%: 0,66 a 1,17). Un análisis de sensibilidad preespecificado que excluyó todos los estudios abiertos mostró que el tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el número de hemorragias graves en comparación con la warfarina (OR 0,75, IC del 95 %: 0,69 a 0,81), pero también se observó una alta heterogeneidad en este análisis (I2 = 72%). El mismo análisis de sensibilidad mediante un modelo de efectos aleatorios también mostró una disminución estadísticamente significativa en el número de hemorragias graves en los participantes tratados con inhibidores del factor Xa (OR 0,76; IC del 95%: 0,60 a 0,96). El tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el riesgo de hemorragias intracraneales (HIC) en comparación con warfarina (OR 0,50; IC del 95%: 0,42 a 0,59; 12 estudios; 66 259 participantes; evidencia de alta calidad). Observamos moderado, pero estadísticamente significativo heterogeneidad (I2 = 55%). El análisis de sensibilidad preespecificado que excluyó los estudios abiertos mostró que el tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el número de HIC en comparación con la warfarina (OR 0,47, IC del 95 %: 0,40 a 0,56), con baja, no estadísticamente heterogeneidad significativa (I2 = 27%). El tratamiento con un inhibidor del factor Xa también redujo significativamente el número de muertes por todas las causas en comparación con la warfarina (OR 0,89; 95 %: 0,83 a 0,95; diez estudios; 65 624 participantes; evidencia de calidad moderada).
Bruins Slot KMH, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD008980. DOI: 10.1002/14651858.CD008980.pub3.
El Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K.
Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial
2. Nefritis Lúpica LES Enfermedad autoinmune crónica Causa desconocida Trastorno inmunológico ↓ de la habitual tolerancia a estructuras proteicas propias Función inmunológica Linfocitos T Nefritis lúpica Principal afectación orgánica 39% pacientes Establecer pronóstico global de la enfermedad
3. LES Pronóstico reservado o grave Corazón, cerebro o riñón. 40% pacientes con formas graves nefritis lúpica Muerte o IRC 5 años Pronóstico ha mejorado Enfoques clínico- terapéuticos
5. Investigaciones 30 años Aberraciones inmunológicas (únicas o compartidas) Trastornos genéticos heredados Factores ambientales
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7. Ac anti-ADN Nivel renal depositen Ig’s y complemento No todos son patógenos Tamaño, carga iónica, idiotipo, crioprecipitabilidad y capacidad fagocítica del mesangio.
8. Exceso de antígeno con pequeñas moléculas de ADN Inmunocomplejos no son eliminados rápidamente y anidan en diferentes órganos Inician y aceleran la inflamación glomerular Vía clásica del complemento = nuevo material inmunogénico ↑ de la apoptosis de linfocitos y queratinocitos Autoantígenos
13. Biopsia renal Opiniones diversas Tipo y extensión de la afectación renal Biopsia + clínica + estudios analíticos Pronóstico Tratamiento
14. Lesiones patológicas Proliferación celular (células mesangio, endotelio o epitelio) Epitelial Forma grandes semilunas que ocupan todo el espacio de la cápsula de Bowman Necrosis capilar Material eosinófilo muy a fin a la fibrina trombos capilares de fibrina
15. Depósitos inmunes: Mesangio, subendotelio y subepitelio Gruesos Rigidez capilar : «Asas de alambre» Inmunofluorescencia: IgG, IgAe IgM + factores de complemento Microscopia electrónica estructura granular Imágenes en «Huella dactilar» Parecidas con mixovirus Cambios degenerativos de componentes celulares
16.
17. Tipo I: Riñón ópticamente normal o con cambios mínimos No alteraciones Microscopia óptica Con depósitos inmunes
18. Tipo II: Glomerulonefritismesangial Discreto ensanchamiento del mesangio IIa: Glomérulos normales IIb: discreta hipercelularidadmesangial Paredes de capilares normales ID: depósitos mesangiales granulares de IgG y complemento. ME: pequeños depósitos en mesangio
19.
20. Tipo III: Glomerulonefritis proliferativa focal MO: Hipercelularidad con carácter segmentario en menos del 50% de los glomérulos. Acúmulo de células mesangiales y endoteliales. Áreas de necrosis celular con cariorrexis ID: depósitos de todas las Ig’s y complemento en mesangio y paredes capilares de todos los glomérulos.
21.
22. Tipo IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa Cambios similares al de tipo III > 50% de los glomérulos Depósitos de inmunocomplejos son más gruesos y diseminados. «Asa de Alambre» de los capilares + depósitos subendoteliales Cuerpos hematoxilínicos, necrosis fibrinoide y semilunas epiteliales glomérulos.
25. Fibrina en espacio de Bowman Inmunofluorescencia Depósitos de todas las Ig’s y factores de complemento a nivel mesangial y paredes capilares = engrosamiento de membrana basal
26.
27. Tipo V: Glomerulonefritis membranosa Idiopática Lesiones asociadas Nefritis lúpicamesangial, proliferativa focal y proliferativa granulares de Ig’s (IgG) y complemento en paredes de capilares. ME Estructuras tubulorreticulares en las células endoteliales Depósitos concurrentes subendoteliales y mesangiales
28.
29. Esclerosis glomerular + Tipo VI OMS Lesión glomerular directa sin afectación proliferativa previa. Estadios evolucionados de formas proliferativas 3 lesiones adicionales Nefritis tubulointersticial, enfermedad vascular (microangiopatíatrombótica y vasculitis) Nefropatía asociada a lupus inducido por medicamentos.
30.
31. Clínica Variables Ningún síntoma o clínica biopsia: lesiones patológicas típicas de Glomerulonefritismesangial Menor edad comienzo LES Nefritis lúpica
32.
33. Glomerulonefritis aguda Comienzo brusco Con o sin cambios en filtrado glomerular Siempre con sedimento urinario Proteinuria moderada HTA Pronóstico de la evolución de la nefritis lúpica hacia la muerte renal
34. Síndrome nefrótico Intensa pronteinuria e hipoproteinemia Sedimento urinario muy alterado y Filtrado glomerular normal o ↓ 60% Progresar IR
35. Glomerulonefritis rápidamente progresiva Afectación rápida del filtrado glomerular Hipertensión arterial Sedimento activo Proteinuria variable IRA oligúrica brote de enfermedad lúpica o por AINE’s
36. IRC Deterioro progresivo de la función renal con HTA Sedimento urinario con anomalías moderadas Proteinuria no nefrótica La actividad clínica de la enfermedad lúpica suele disminuir a medida que desciende el FG y es infrecuente en pacientes con uremia avanzada.
37. Microhematuria y proteinuria Mayoría de los pacientes + formas de afectación glomerular de poca extensión y gravedad Proteinuria inferior a 1g/día puede ser persistente TA y FG normales
38. Trombogénesis anómala Anticoagulante lúpico Microangiopatíatrombótica con depósitos glomerulares de fibrina = ↓ pronóstico Sx similar a púrpura trombóticatrombocitopénica con anemia hemolítica microangiopática, convulsiones e IR Brotes agudos de LES Embarazo
40. DIAGNÓSTICO Evolución de la enfermedad. 1) Análisis de la función renal: 2) Hemograma completo. 3) Análisis serológicos: * Sedimento. * Aclaramiento de creatinina. * Proteinuria de 24 h. * C3, C4, CH50. * ANA y anti-DNA.
41. Complemento sérico: * Consumo de C1q, C4 y C3. Concentraciones seriadas de IgG anti-DNA bicentenario: * Evolución de la nefritis lúpica. Anticuerpos anti C1q y anti-ADN: * Brotes del LES y factores predictivos de recidivas (2 a 3 meses antes). Pronóstico de enfermedad renal a largo plazo es bueno.
46. Esteroides: * Dosis variables y pulsos IV. * Prednisona: Dosis bajas o moderadas. - Formas mesangiales y proliferativas focales. Inmunosupresores: *Ciclofosfamida: Bolus IV mensuales. - Buena respuesta y menores complicaciones. *Azatioprina.
47. Dosis y Esquema de Acuerdo al tipo de Glomerulonefritis Nefropatía mesangial y glomerulonefritis focal: *Prednisona 20-30 mg/día por 6 sem a 3 meses. * Modificaciones en las manifestaciones extrarrenales. GNPF y GNPP: *Se tratan de forma similar y tienen el mismo pronóstico. * Riesgo de enfermedad renal terminal a los 10 años de un 50%. * Prednisona 1 mg/kg por 6 sem a 3 meses.
48. GNPF y GNPP: *Ciclofosfamida en bolus IV de 750 a 100 mg/m2 mensualmente por 6 meses mínimo. - Por 6 semanas, 8 semanas y a cada 3 meses por un lapso de hasta 3 semanas. * Paciente con síndrome nefrótico, respuesta parcial o nula. - Prednisona, cambiar la CFM I.V. mensual por CFM oral diaria 1-2 mg/kg y agregar azatioprina.
49. GN membranosa: *Prednisona 1 mg/kg/día por 6 a 12 semanas hasta llegar a los 10 mg/día por 1 o 2 años. * Administrar citotóxicos a menos que exista componente proliferativo.
50. MMF con prednisona: * Efectivo en GN proliferativa difusa. * Ciclofosfamida oral y prednisona. El tratamiento elegido estará relacionado con el grado de afectación renal y de otros órganos.
51. Formas graves: Proliferativa focal o difusa. * Tratamiento enérgico y sin demora. * Esteroides a dosis altas. (5-10 mg/día de prednisona) * Bolus IV de 6-metilprednisolona: - Afectación del FG. - Gran proteinuria. Considerar la administración de citotóxios combinados con esteroides.
52. National Institute of Health: * Prednisona oral diaria y ciclofosfamida IV (CFIV). -Bolus mensuales: * Mejor terapéutica para la nefritis lúpica. * Prevenir evolución de la IRC.