1) La trombocitopenia puede deberse a una disminución de la producción medular, destrucción periférica o secuestro esplénico. 2) Las plaquetas expresan varias glicoproteínas como GpIIb/IIIa y GpIb/IX que son blanco de los autoanticuerpos en la púrpura trombocitopénica inmune. 3) El tratamiento incluye corticoesteroides, inmunoglobulinas y esplenectomía en casos resistentes o graves.

1. Carrillo Baylón Rafael Enrique
UABC Medicina
371

2.  Recuento plaquetario normal: 150k-450k por µl
 Sobrevida en circulación: 7-10 días
 Trombocitopenia:
 Disminución de producción en MO➜ aplasia medular o LA
 Destrucción periférica➜ fenómeno autoinmune
 Secundaria a su secuestro➜ crecimiento esplénico secundario a cirrosis hepática
 Formación de auto-Ac dirigidos contra Ag plaquetarios presentes en la superficie de la
plaqueta y del Mk, pueden estar dirigidos contra una molécula GpIIb-IIIa modificada, lo que
se conoce como la teoría del antígeno críptico

3.  Celular, anuclear, de 3-4 µm de diámetro y con un volumen de 7 a 10 fl.
 Membrana celular bicapa fosfolipídica = carga (-) y fuente de Aaq
 Expresan mucopolisacáridos (glicoproteínas) en su membrana
 Capacidad para cambiar de forma de un disco aplanado a esfera con
prolongaciones
Gránulos Alfa:
 PF4 y betatromboglobulina con acción antiheparina
 Fx miogénicos y crecimiento que actúan sobre m. liso, fibroblastos y células
gliales
 Fibronectina, con intervención en adhesión
 Trombospondina, generación de trombina en pared plaquetaria

4. Glicoproteína Ib (GpIb)
- Rica en ácido siálico
- Receptor para vWF
- Receptor para Ac dependientes de fármacos
- Receptor de complejos inmunes
Complejo Gp Ia/IIa
 Receptor para colágeno tipo I y IV; su interacción conlleva a la
estabilización de plaquetas.
Complejo GPIb-IX-V
 4 subunidades GpIbα/β , V y IX
 GpIbα: sitio de unión al vWF, dicta la captura de plaquetas a la
pared vascular dañada

5. Complejo IIb/IIIa
 Plaquetas estimuladas con ADP o trombina
 Determinantes en el receptor para fibrinógeno en plaquetas y para el
receptor de vWF
 Agregación y adhesión plaquetaria en la superficie endotelial
 La activación del complejo inicia la agregación plaquetaria,
formación del tapón plaqueta rio subsecuentemente la producción
de la malla de fibrina

6. Púrpuras:
Extravasación de eritrocitos y acumulación a piel o
tejido subcutáneo
 Vasculares: fallo en el componente vascular
 Trombopáticas: fallo cualitativo en el componente
plaquetario
 Trombopénicas: fallo cuantitativo en el componente
plaquetario
 Origen central o periférico

7.  Enf. autoinmune: <100,000/µl y sangrado mucocutáneo
 100🚶/1 millón por año: ≈ 50% niños
 5 años: edad pico, previamente sanos con aparición súbita de petequias o púrpura
días/semanas normalmente precedido de proceso infeccioso agudo (IVRA)
 >70% se resuelven en ≈ 6 meses
 En adultos suele ser crónica, inicio insidioso
 Mujeres 2:1

8. 1) Glicoproteína IIb/IIIa es reconocida por un auto-Ac, los Ac que reconocen glicoproteina Ib/IX no han sido
generados en esta etapa.
2) Las plaquetas cubiertas de Ac se unen a APC (macrófagos o células dendríticas) a través de sus ® Fcγ y son
luego internalizados y degradados
3) APC no solo degradan la glicoproteina IIb/IIIa (óvalo) amplificando la respuesta inmune inicial, sino también
generando epítopos crípticos de otras glicoproteinas plaquetarias (cilindro)
4) APC activadas expresan péptidos en su superficie celular junto con ayuda coestimulante (interacción entre
CD154 y CD40) y citocinas que facilitan la proliferación de las células T-CD4 (+) que van iniciando (T-cell clone 1)
y aquellas con especificaciones adicionales (T-cell clone 2)
5) ® de Ig de células B que reconocen Ag plaquetarios adicionales (B-cell clone 2) son inducidos a proliferar y
sintetizar Ac anti-glicoproteina Ib/IX en adición a amplificar la producción de Ac anti-glicoproteina Iib/IIIa (orange)
(B-cell clone 1)

9. LEVE (50k-100k/µl)
Tiempo sangrado prolongado, pude resolverse eliminando la
causa coexistente (si la hay)
MODERADO (20k-50k/µl)
Fácil aparición de equimosis post-traumatismos leves,
gingivorragia (cepillado) y hemorragia post-traumatismo en
mucosas
5% riesgo hemorragia espontánea
GRAVE (<20,000/µl)
AUMENTA riesgo de hemorragia espontánea incluyendo
intracraneal

10. Panel A. Extensive petechiae and purpura on the legs of a child with ITP

11. Panel B. Conjunctival hemorrhage. Extensive mucocutaneous bleeding may be a harbinger of internal bleeding
Panel C & D. Typical changes after splenectomy in the erythrocytes (arrow C) include pitting and Howell-Jolly bodies
(arrow D) which are remnants of nuclear chromatin

12.  Niños previamente sanos entre 2-5 años, sin predilección por género
 >fc otoño-invierno, paralela a IVRA
 Cuadro purpúrico repentino
 Hemorragia petequial, púrpura, gingivorragia, equimosis, incluso hemorragia GI o urinaria
 “Teoría del espectador inocente”
 “Teoría de la alt. de la estructura plaquetaria por el agente infeccioso”
 Plaquetas estarán cubiertas de moléculas de IgG y serán eliminadas por los macrófagos
esplénicos a través de su ® Fc-γ
 Auto-Ac plaquetarios pueden unirse a Mk en la MO
 Sobrevida plaquetaria: minutos a 2-3 días

13.  Mujeres 2:1, 15-40 años
 Insidiosa con historia de hemorragia mucocutánea moderada o hipermenorrea;
hemorragias que duran días o semanas
 30-50% resistentes al Tx con esteroides
PRONOSTICO
 Mortalidad 3-5% por enfermedad refractaria
 43% continúa su curso crónico
 64% completa curación

14.  Cuantificación IgG relacionada con plaquetas: alta 80-90%
 Plaquetopenia
 Tiempo sangrado prolongado, TP y TPT (N)
 Retracción del coágulo anormal, prueba de torniquete (+)
 El examen de MO es conveniente en pacientes >60 años
 FSP: hallazgo fundamental = trombocitopenia aislada
 Aumento tamaño plaquetario, µplaquetas, formas irregulares y fragmentos de Mk

15. Se recomienda con concentraciones <20,000/µl o entre 20,000-50,000/µl en
presencia de sangrado significativo de las mucosas o factores de riesgo

16. CORTICOESTEROIDES
 Ø de la fagocitosis y < de la tasa de síntesis de Ac
 > producción de plaquetas y estabilidad del endotelio
 Dosis diaria VO 2 mg/kg, máxima de 60-80mg/d < 3 semanas ➜ reducción progresiva
IgG IV
 Terapia complementaria en resistentes a CEST y hemorragia masiva que amenaza la vida
 400mg/kg x 5 días
ESPLENECTOMÍA
 PTI crónica, considerar si: no responde a dosis MAX de prednisona, acompañado de
hemorragia y plaquetas <10,000/µl
 Extirpe después de 6 años

17. CORTICOESTEROIDES
 El 50 a 66% de los pacientes adultos responde con una recuperación plaquetaria
después de 1-6 semanas de prednisona VO, con una tasa de remisión completa del
15% al terminar el tratamiento
ESPLENECTOMÍA
 Medida terapéutica preferida para la mayoría de los pacientes adultos,
INMUNOSUPRESORES
 Ciclofosfamida: 50-200 mg/día/VO x 6m + prednisona 40-60 mg/m2/día
 Danazol: inmunomodulación induce disfunción del Sist. Fagocítico Mononuclear

19. INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Falta de respuesta a esteroides, recaida al
suspenderlos o reducirlos, o necesidad de usar dosis
>20 mg/día
Contraindicación a la intervención Qx, como en
cardiopatías graves
Cuenta plaquetaria persistentemente <10,000/µl En niños <2ª, debido a la posibilidad de sepsis letal por
µorg encapsulados
Cuenta plaquetaria <30,000/µl acompañada de
sangrado excesivo después de 4-6 semanas de Tx
Mujeres embarazadas
Cuenta de plaquetas <30,000/µl depués de 3 meses de
terapia y corticodependientes para mantener cifras
seguras
Pacientes con PTI y hemorragia incontrolable, debido a
la alta mortalidad
Contraindiciones absolutas al uso de esteroides: DM,
HTA o enfermedad ulceropéptica

22. 1) Bloquear destrucción de
plaquetas cubiertas de Ac
por los ® Fcy expresados en
macrófagos
1) CEST ø macrófagos en MO
que destruyen plaquetas
2) Actúan a nivel de célula T
3) CD154 vs. Molécula
coestimulante de la
interacción entre células T-B
que producen los Ac
4) Anti-CD20 ø función de Ac
1) Remueve Ac del plasma, y
transfusiones para controlar
el sangrado

23. Existe asociación familiar en relación a la producción de autoanticuerpos
 Alelo HLA-DR4: respuesta no favorable a CEST
 Alelo HLA-DRB1*0410: respuesta favorable a CEST
 Alelo HLA-DRB1*1501: respuesta no favorable a esplenectomía