neumologia presentacion

1. Neumología
RESUMEN
El diagnóstico de las enfermedades del aparato respiratorio, se inicia, por una
historia clínica seguida por un examen físico.
Los pacientes suelen acudir por tener síntomas respiratorios o presentar alguna
alteración en una radiografía del tórax.
Los síntomas más frecuentes son la tos, con o sin expectoración, la disnea, el dolor
torácico y la hemoptisis.
Siempre se debe realizar una completa exploración física para descubrir todos los
posibles signos objetivos de enfermedad respiratoria.
Anamnesis y exploración física son las claves en el proceso diagnóstico y el uso
racional de pruebas diagnósticas disponibles.

2. Historia clínica
Historia clínica
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Como en cualquier otra especialidad, una historia clínica detallada y un examen
físico cuidadoso son la base del diagnóstico de las enfermedades del aparato
respiratorio.
En general, un paciente acude a la consulta por tener síntomas respiratorios o
alguna alteración en una radiografía del tórax.
El proceso diagnóstico inicia con una meticulosa y detallada anamnesis que
recogerá los antecedentes personales y familiares del enfermo y los síntomas que
refiere el paciente de forma subjetiva.
Realizar una completa exploración física del paciente para descubrir todos los
posibles signos objetivos de enfermedad respiratoria.
La anamnesis y exploración física son las claves en el diagnóstico así como el uso
de las diferentes pruebas diagnósticas disponibles.

3. Anamnesis
• ANAMNESIS (TABLA I)
• Antecedentes personales
• En la historia clínica siempre se debe recoger los antecedentes
familiares, ya que nos pueden orientar hacia algunas
enfermedades genéticas (fibrosis quística, déficit de alfa-1-
antitripsisna…) o con un componente familiar (atopia, asma) o
incluso en determinadas enfermedades infecciosas en las que
ha podido existir un contagio familiar (TBC).

4. Anamnesis
• Tóxicos, fundamentalmente el consumo de tabaco, conocer la
duración del hábito y el número Es imprescindible conocer los
antecedentes personales del enfermo. Los hábitos de cigarrillos
fumados, también el consumo de alcohol y otras drogas.
• La historia laboral es también clave en algunas enfermedades de
origen profesional. Conocer las características de la vivienda
habitual y el posible contacto con animales también es importante.
Asimismo, se debe preguntar por viajes realizados recientemente.
También se debe conocer la sensibilidad a medicamentos u otros
alérgenos.

5. Síntomas respiratorios
• Los síntomas más frecuentes de enfermedad respiratoria son
tos, expectoración, disnea, hemoptisis y dolor torácico. Otros
síntomas por los que también acuden a consulta son
relacionados con el sueño, como ronquido, apneas nocturnas y
somnolencia durante el día.

6. Síntomas respiratorios
• Además de síntomas propios de aparato respiratorio, pueden
aparecer síntomas generales, como fiebre, anorexia, pérdida
de peso y también otros síntomas que, aunque no sean
propiamente respiratorios, pueden tener importancia en
muchas enfermedades respiratorias (edemas, disfonía…).
Siempre hay que dar a los pacientes la posibilidad de que nos
cuenten cualquier otro síntoma que hayan notado y es
obligatorio, por tanto, realizar una anamnesis por aparatos.

7. Tos
• La tos es uno de los mecanismos de defensa del aparato
respiratorio dirigido a proteger contra la inhalación de
sustancias y partículas nocivas y liberar las vías respiratorias
del exceso de secreciones.
• En general es un acto reflejo, aunque también puede ser
voluntario. Consiste en una brusca expulsión de aire a gran
velocidad desde la región subglótica hasta el exterior de la
boca, acompañada de un sonido característico

8. Tos
• (1). Esta espiración brusca de aire se produce en dos fases,
una inicial contra glotis cerrada (fase compresiva) seguida de la
apertura de la glotis y la continuación de la espiración (fase
expulsiva)
• (2). Para que la tos sea efectiva se requiere una glotis
funcionante, una correcta permeabilidad de las vías aéreas y
una inspiración y espiración normales

9. Tos
• (3). La tos se considera patológica si es excesiva, no apropiada
o si produce expectoración.
• La tos es uno de los síntomas más frecuentes de las
enfermedades respiratorias; puede aparecer en una gran
variedad de procesos, por lo que es un síntoma inespecífico
• (4). Nunca debe infravalorarse la tos, aunque sea el síntoma
único de consulta

10. La tos pude ser causa de numerosas
complicaciones que incluyen alteraciones
• Cardiovasculares (arritmias, desplazamientos catéteres
intravasculares), neurológicas (síncopes, cefaleas, embolismos
aéreos cerebrales), musculoesqueléticas (fracturas costales,
rotura fibras musculares), gastrointestinales (perforación
esofágica) e incluso respiratorias (neumomediastino,
neumotórax, enfisema subcutáneo, pneumoperitoneo).

11. Tos
• Sobre la tos siempre hay que investigar su evolución en el
tiempo, si es productiva o no y las características de la
expectoración, los factores que la provocan y su asociación con
otros síntomas.
• Clínicamente es útil clasificar la tos en aguda o crónica.

12. Tos
• Se considera tos aguda aquella que tiene una duración menor
a tres semanas. La causa más frecuente de tos aguda son las
infecciones respiratorias, generalmente víricas, del tracto
respiratorio superior, pero también se asocia a otras infecciones
más graves, como neumonías, e incluso potencialmente
mortales, como la enfermedad tromboembólica y el edema
pulmonar.
• Tos crónica es la que dura más de tres semanas. Su etiología
puede ser muy variada, aunque en la mayor parte de los casos
suele deberse a bronquitis crónica, asma, goteo retronasal o
reflujo gastroesofágico, que pueden ser la causa de más del
90% de los casos de tos crónica

13. Tos
• . Otras causas de tos crónica son las bronquiectasias, en las
que se asocia abundante expectoración, fármacos, como los
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina,
enfermedades parenquimatosas pulmonares, cuerpos extraños
en la vía aérea y la tos psicógena, que siempre debe ser un
diagnóstico de exclusión.

14. Tos
• . El ritmo de tos a lo largo del día a veces también puede dar pistas
sobre la posible etiología, la tos de predominio nocturno se suele
asociar a goteo postnatal, asma o fallo ventricular izquierdo,
mientras que la tos matutina aparece más frecuentemente en
bronquiectasias y bronquitis crónica. Siempre hay que investigar
síntomas asociados: la fiebre puede deberse a neumonía o
tuberculosis; si aparece ronquera hay que pensar en procesos
laríngeos; si aparece con la ingesta nos hará pensar en posibles
aspiraciones; si se acompaña de hemoptisis hay que descartar
cáncer de pulmón y tuberculosis. En un 20% de los casos no se
puede encontrar ninguna causa de tos y entonces se clasifica la tos
como idiopática.

15. Expectoración
• La expectoración es el material que se expulsa por la boca, desde el
tracto respiratorio inferior, por medio de la tos.
• Muchas veces puede mezclarse con la saliva y debe diferenciarse
también de la expulsión de contenido gástrico.
• Muchas veces los pacientes no son capaces de expulsarlo y lo
degluten, dando por tanto la impresión de que no tienen
expectoración. Se deben recoger datos sobre su inicio, duración,
cantidad y distribución horaria y también sobre su color, su olor y
consistencia, y sobre cualquier contenido sólido que pueda incluir

16. Expectoración
• En general no es frecuente que se expectoren más de 50 ml al
día. Cantidades mayores se pueden ver en bronquiectasias,
fibrosis quística y algunos abscesos pulmonares. El carcinoma
bronquiolo alveolar también produce ocasionalmente una
expectoración muy copiosa.
• Es muy importante el aspecto macroscópico del esputo.

17. Expectoración
• El esputo, de aspecto mucoso tiene un color incoloro o blanco,
con una consistencia gelatinosa y generalmente está producido
por fenómenos irritativos de las vías aéreas, bronquitis crónica
o infecciones víricas; raramente es manifestación del
carcinoma bronquioloalveolar.
• El esputo purulento que tiene un color verde, amarillo o a
veces marrón es expresión de un proceso inflamatorio. El color
verde, provocado por el pigmento verdoperoxidasa, indica
presencia de pus, generalmente por una infección bacteriana.

18. Expectoración
• El esputo amarillento puede deberse al pus, pero también a
una alta concentración de eosinófilos en casos de asma.
• El color marrón aparece también en infecciones, típicamente en
las producidas por hongos.
• El esputo con aspecto herrumbroso, por contenido en sangre
modificada, aparece en neumonías neumocócicas y
ocasionalmente en el edema de pulmón. A veces el esputo
tiene color negro por contener carbón, como sucede en los
mineros del carbón, y en fumadores puede tener una
coloración grisácea.

19. Expectoración
• El esputo puede contener secreciones tan viscosas y espesas
que formen tapones e incluso moldes bronquiales, como sucede
en algunos casos de asma y aspergilosis broncopulmonar
alérgica. Ocasionalmente pueden aparecer sustancias sólidas en
el esputo que incluyen cuerpos extraños, material tumoral
necrosado o material calcificado (adenopatías calcificadas que
erosionan la pared bronquial, la atraviesan y llegan a la luz). El
olor fétido del esputo debe hacer sospechar infección por
gérmenes anaerobios, generalmente en bronquiectasias,
absceso pulmonar o empiema.

20. Disnea
• Es uno de los síntomas más frecuentes en la consulta del
neumólogo. Se define como una sensación subjetiva de
dificultad en la respiración, que engloba una amplia variedad de
sensaciones experimentadas por los pacientes. Al ser una
experiencia subjetiva, en su desarrollo se implican no sólo
factores orgánicos, sino también emocionales.

21. Disnea
• Los mecanismos patogénicos que operan en la disnea son
multifactoriales y actúan en diferente grado en las distintas
enfermedades que producen disnea. Estos mecanismos
patogénicos se pueden resumir en: sensación de esfuerzo
respiratorio, desequilibrio entre trabajo respiratorio y
ventilación, estimulación de los mecanorreceptores y activación
de los quimiorreceptores.

22. Disnea
• . La evaluación clínica de la disnea es, a veces, un problema
difícil debido a su carácter subjetivo, a la falta de correlación
entre el síntoma y la gravedad del proceso que la desencadena
y a los múltiples procesos que la pueden causar.
• Es imprescindible conocer la forma de presentación (aguda,
subaguda, crónica) e instauración (brusca, progresiva), la
frecuencia e intensidad de la misma, los factores precipitantes y
la posición corporal en que se manifiesta.

23. Disnea
• . La disnea aguda, que aparece en el transcurso de minutos a
horas, suele deberse a un número limitado de patología y
puede necesitar asistencia médica urgente y a menudo
requiere hospitalización.
• La disnea que se desarrolla en horas o en unos pocos días
puede deberse a neumonía, asma, derrame pleural,
insuficiencia cardiaca o atelectasia.
• La disnea crónica tiene un número de causas mucho más
amplio Las más frecuentes son: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, asma, enfermedad pulmonar intersticial y
cardiopatía.

24. Disnea
• . Es importante conocer también si la disnea tiene variaciones a
lo largo del día ya que nos puede orientar hacia ciertas
patologías.
• La disnea que ocurre durante la noche, sobre todo si se
escuchan sibilancias, suele deberse a asma, también en el
reflujo gastroesofágico puede ser causa de disnea nocturna. Si
aparece en horario de trabajo podremos pensar en asma de
origen ocupacional y si lo hace tras el ejercicio consideraremos
el asma de esfuerzo.

25. Disnea
• La relación de la disnea con la posición del cuerpo también es
un dato a valorar.
• La ortopnea, que es la disnea que aparece en decúbito, suele
deberse a fallo ventricular izquierdo y a disfunción
diafragmática.
• La platipnea, disnea que aparece en posición erguida y mejora con el
decúbito, es característica de la cirrosis hepática con shunt arteriovenoso
pulmonar y de los shunt interauriculares

26. Disnea
• Suele La trepopnea, disnea que aparece al adoptar una
determinada posición lateral, se deber a enfermedades
pleuropulmonares unilaterales.
• . También hay que tener en cuenta otros síntomas que
aparecen de forma concomitante a la disnea. Así, la fiebre nos
debe hacer pensar en una infección respiratoria; si se
acompaña de dolor torácico de aparición brusca pensaremos
en neumotórax o tromboembolismo pulmonar.

27. Disnea
• . El aumento de la tos y la expectoración acompañan a la
disnea en la exacerbación de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
• Para evaluar la disnea frente a un esfuerzo determinado el
método más sencillo es la escala analógica visual, que consiste
en una línea que puede variar entre 10 y 30 cm, en los que sus
extremos representan los límites de sensación de disnea; así,
un extremo representa “ninguna disnea” y el otro extremo de la
línea, la “máxima disnea”
• Otra herramienta que también valora la disnea frente al
esfuerzo es la escala de Borg

28. Hemoptisis
• Es la expulsión de sangre por la boca, procedente del tracto
respiratorio inferior; en general se acompaña de tos.
• Es uno de los síntomas más alarmantes, tanto para el paciente
como para el médico, porque puede indicar una patología
subyacente grave.
• Hay veces en que es difícil diferenciar la hemoptisis de la
expulsión de sangre por la boca de otro origen.
• con la hematemesis, sangrado de oro o nasofaringe o incluso
de una gingivorragia.

29. Hemoptisis
La sangre procedente del sistema respiratorio suele provocar
tos, es de color rojo brillante, tiene un aspecto espumoso, el
esputo tiene un pH alcalino y contiene macrófagos cargados de
hemosiderina.
hematemesis se asocia a síntomas digestivos y vómitos, es de
color rojo oscuro o negra y nunca es espumosa, suele estar
mezclada con restos alimenticios y su pH es ácido.

30. Hemoptisis
• Es indispensable cuantificar la hemoptisis por su valor
pronóstico, ya que va a condicionar la actitud que vayamos a
tomar frente a ella.
• se considera hemoptisis masiva si el sangrado es superior a
400-600 ml en 24 horas o mayor de 150 ml/hora

31. Hemoptisis
• Dependiendo de otras circunstancias el peligro de la hemoptisis
puede ser muy alto a pesar de existir un sangrado menor. Por
este motivo actualmente se prefiere el término de hemoptisis
amenazante, que define aquella hemoptisis que pude poner en
peligro la vida del enfermo, cualquiera que sea su cuantía.
• Las etiologías de la hemoptisis son muy numerosas. Ha ido
variando a lo largo del tiempo, y también puede ser distinta
según la localización geográfica.

32. Hemoptisis
• Las causas más frecuentes son la bronquitis crónica, el cáncer
de pulmón, las bronquiectasias y la tuberculosis. Hasta en un 5-
15% de los casos no se consigue dilucidar su etiología y se la
considera hemoptisis criptogenética.
• La forma de aparición de la hemoptisis, junto con otros
síntomas asociados, puede orientar hacia el diagnóstico.
• Las hemoptisis recurrentes a lo largo de años se suelen asociar
a patologías benignas.

33. Hemoptisis
• El antecedente de infecciones respiratorias repetidas y
expectoración purulenta nos debe hacer sospechar
bronquiectasias.
• La asociación con dolor torácico brusco y disnea sugiere un
tromboembolismo.
• La existencia de telangiectasias orienta hacia una enfermedad
de Rendu-Osler.
• También debemos pensar en cáncer de pulmón en el caso de
pacientes fumadores, mayores de 40 años y con sangrado
recurrente.

34. Hemoptisis
• . Una historia previa de contacto puede sugerir la tuberculosis
como causa. Es importante preguntar siempre por el consumo
de anticoagulantes o fármacos antiagregantes plaquetarios,
que pueden ser causa de hemoptisis

35. Hemoptisis
Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis

36. Dolor torácico
• El dolor torácico es una causa frecuente de consulta tanto en
atención primaria como en especializada.
• Dado que es un síntoma muy subjetivo, a veces es difícil valorar su
intensidad y calidad.
• El dolor torácico pude reflejar una patología banal o ser expresión de una
enfermedad muy grave con riesgo de muerte. Por lo tanto, cualquier dolor
torácico debe ser estudiado y, sobre todo, si el enfermo presenta signos
de gravedad.

37. Dolor torácico
• Debe identificar de forma urgente las causas de dolor torácico
potencialmente mortales como el infarto de miocardio o el aneurisma
disecante de aorta.
• El dolor torácico puede estar originado en la pleura, las estructuras
mediastínicas o la pared torácica.
• Las causas de dolor torácico son muchas y variadas y las podemos clasificar en causas
de etiología pleuropulmonar o no pleuropulmonar.

38. Dolor torácico
• El dolor de origen traqueobronquial, que aparece en las traqueobronquitis
tiene localización retroesternal con irradiación hacia ambos hemitórax,
aumenta con la tos y la inspiración profunda y se acompaña de tos.
• El dolor de origen pleurítico tiene su origen en la pleura parietal. Aumenta
con la tos, la inspiración profunda y los movimientos del tórax, se localiza
en la zona de la pleura afectada y se pude irradiar a hombros, cuello y
brazos.
• Si está afectada la pleura mediastínica, y al hombro homolateral o
abdomen si está afectada la pleura diafragmática.

39. Dolor torácico
• Si la etiología es infecciosa se puede acompañar de fiebre y tos con
expectoración purulenta.
• Si además aparece taquicardia, hipotensión, hipoxemia Si la etiología es
infecciosa se puede acompañar de fiebre y tos con expectoración
purulenta. o hipocapnia sospecharemos un tromboembolismo pulmonar.
• El dolor pericárdico es de localización retroesternal, a veces es parecido
al de origen coronario.
Suele mejorar al inclinarse hacia delante. Puede acompañarse de roce
pericárdico a la auscultación.

40. Dolor torácico
• En la cardiopatía isquémica el dolor de la angina es retroesternal, de
características opresivas, con gran sensación de angustia y de muerte
inminente; se acompaña de cortejo vegetativo con náuseas y sudoración;
se puede irradiar al cuello, espalda y brazos. Suele ceder con el reposo y
con los nitritos sublinguales.
• El dolor producido por la disección aórtica es de instauración brusca,
desgarrante, y puede ir migrando en relación con el avance de la
disección.
• El dolor de etiología esofágica, a veces, es muy difícil de diferenciar del
isquémico, sobre todo el debido a espasmo esofágico, que también es
retroesternal, opresivo y con irradiación a espalda, brazos y abdomen.

41. Dolor torácico
• El dolor de origen musculoesquelético suele ser fácil de diagnosticar.
Puede tener un carácter sordo o definirse como pinchazos. Su
localización es variable y pude tener irradiación intercostal o en
profundidad. Aumenta con los movimientos de tórax, con la respiración y
con la presión sobre la zona afectada. Mejora con el reposo y el calor
local.
• hay antecedente de traumatismo y suele ser sensible a analgésicos y
antiinflamatorios. El síndrome de Tietze.
• El dolor psicógeno es, siempre, un diagnóstico de exclusión. Suele darse
en personalidades neuróticas o hipocondríacas. Suele producir un dolor
muy variable e impreciso y muchas veces se asocia a síntomas de
ansiedad, como la hiperventilación.

42. Dolor torácico
anamnesis del dolor torácico.

43. Dolor torácico
Causas de dolor torácico