.

1. Giulio Allegretti
Anamnesis respiratoria

2. Giulio Allegretti
Antecedentes familiares y epidemiológicos
Es muy importante, especialmente en niños y
personas jóvenes, la pesquisa de un medio
familiar tuberculoso.
Además se investigará la existencia en la
familia de tosedores crónicos o con
antecedentes de hemoptisis o fiebres
prolongadas.
Se averiguara los antecedentes alérgicos
(asma y rinitis espasmódica) y de afecciones
contagiosas (sarampión. Coqueluche, etc.)

3. Giulio Allegretti
Antecedentes personales
• Es de importancia el antecedente de sarampión o de coqueluche,
actual o reciente, pues ambos pueden complicarse con neumonía o
favorecer la evolución de tuberculosis.
• La influenza, en especial por virus A, también podría complicarse
con neumonías agudas.
• El antecedente reciente de una operación, partos, fracturas, reposo
prolongado en cama o posición sentada, toma de anticonceptivos,
insuficiencia cardiaca, han de poner en guardia ante la posibilidad
de una embolia de pulmón.

4. Giulio Allegretti
Antecedentes personales
Deben hacer pensar en una posible tuberculosis:
• pleuresía serofibrinosa anterior
• adenopatías supuradas en el cuello de evolución lenta (más aún si
dejan fistula)
• Eritema nudoso
• Conjuntivitis fictenular
queratoconjuntivitis flictenular
Eritema nudoso Adenitis tuberculosa

5. Giulio Allegretti
Antecedentes personales
• El habito de fumar, su intensidad y antigüedad inducen a pensar en
la existencia de un cáncer broncogenico
• En un enfermo con neumonía, se investigara el contacto con
pájaros (loros y cotorras)
• En una operada de cáncer de mama se anotara su ha recibido
radiaciones postoperatorias capaces de provocar fibrosis pulmonar,
linfangitis carcinomatosa, o secuela de TBC

6. Giulio Allegretti
Antecedentes personales
• Un operado reciente, especialmente de
cirugía abdominal, podrá complicarse con una
atelectasia pulmonar, infarto de pulmón,
absceso subfrénico o absceso de pulmón.
• Debe establecerse la existencia de
antecedentes alérgicos: asma, urticaria,
rinitis vasomotora, etc.
• Un traumatismo reciente podría dar
explicación a dolor causado por fractura de
costillas o ser de origen neumotórax

7. Giulio Allegretti
Antecedentes personales
• Se averiguara la profesión actual y anteriores debiendo tener en
cuenta aquellas capaces de conducir a una neumoconiosis (mineros,
picapedreros, algodón, caña de azúcar, etc.)
• Los criadores de pájaros, fabricantes de artículos de limpieza, de
queso, trabajadores de madera o silos, etc. Están expuestos a
padecer alveolitis exógenas que pueden llevar a desarrollar una
fibrosis pulmonar
• Es necesario indagar en el estado inmunitario del paciente que
pueden dar complicaciones oportunistas : TBC, pneumocitosis carini,
micosis o sarcoma de kaposi

8. Giulio Allegretti
Enfermedad actual
• A los fumadores se les preguntara si tenían tos por el cigarrillo, pues
es habitual que nieguen dicho síntoma
• Si existe tos se averiguara si fue anterior a su enfermedad actual, si
se ha modificado, si es seca o húmeda, diurna o nocturna y horas de
aparición. Su fuera húmeda, cantidad y aspecto de la expectoración,
color, olor si algún decúbito la favorecida y si fuera alguna vez
sanguinolenta.
• También se averiguará si padece rinitis vasomotora o secreción nasal
purulenta

9. Giulio Allegretti
Características de la tos
• tos seca se observa especialmente en afectaciones del mediastino (adenopatías
tumor, aneurisma, que irritan al nervio neumogástrico), de la pleura, nerviosas
(histeria).
• Tos seca en decúbito dorsal a consecuencia de un a hipertrofia amigdalina,
adenosis o sinusitis se la denomina tos de Balne
• La tos ronca (perruna) especialmente se presenta en laringitis estridulosa y difteria
laríngea.
• Tos bitonal se perciben tonalidades cono consecuencia de una parálisis
recurrencial (tumor mediastinal, aneurisma de aorta) lo cual hace que las cuerdas
vocales vibren asincrónicamente

10. Giulio Allegretti
Características de la tos
• Tos húmeda En ella se perciben los rales húmedos debidos a la movilización de
secreciones: en cambio la tos productiva además se acompaña de expectoración.
Es el tipo de tos más frecuente y se presenta en la bronquitis aguda y crónica,
tuberculosis, bronquiectasias, neumonía, etc.
• La tos que acompaña a la coqueluche (tos convulsa, tos ferina). Consiste en una
serie de 3 a 5 golpes de tos seca (quintas), pero que tiene la particularidad de ser
efectuados durante un mismo movimiento respiratorio. Al final del mismo se agrega
una inspiración profunda y prolongada acompañada de sensación de ahogo y
estridor laríngeo. Muchas veces conduce al vomito.
• Una tos parecida a la tos ferina pero sin la inspiración profunda se da por irritación
del neumogástrico por compresión de un tumor o metástasis mediastinal

11. Giulio Allegretti
Características de la tos
• Tos reprimida es la que acompaña a un dolor. El enfermo trata de evitara por el
dolor que ella provoca y si no logra contenerla resulta superficial y breve. Es
frecuente en la pleuritis seca, al comienzo de un derrame, a veces en la neumonía,
fracturas costales y postoperatorios de afecciones de abdomen
• Tos apagada se presenta en ausencia de la fuerza de los músculos de la
respiración. Su causa más frecuente es la poliomielitis y también en estados
caquécticos
• Tos afónica Es la que pierde su intensidad y fuerza como en la tuberculosis o el
cáncer laríngeo, caquexia, parálisis bulbar, evolución posterior de la difteria laríngea,
etc.
• Tos emetizante es aquella capaz de producir el vómito y habitualmente se produce
después de comer. Es frecuente en la tos ferina , irritación del neumogástrico y
también se presenta en algunas tuberculosis cavitarias y en la intoxicación tabáquica
• Tos sincopal: Es la que lleva a un sincope durante el acceso de tos. Puede
acompañarse de crisis epiléptica (epilepsia tusígena) ictos tusígeno de charcot

12. Giulio Allegretti
expectoración
• El esputo seroso es claro, transparente, fluido; se lo observa en el edema agudo de
pulmón, siendo en este caso sanguinolento
• El mucoso es claro o blanco, tiene más consistencia y se puede apreciar su
viscosidad al levantarlo con una pinza; se quedara adherido a ella. Acompaña a las
bronquitis crónicas alérgicas o infecciosas. Cuando el esputo mucoso es abundante
se denomina broncorrea.
• Seromucoso en caso de carcinoma bronquiloalveolar
• El esputo mucoso-negro es mucoso con partículas de carbón inhaladas y se
observa en los que trabajan en minas de carbón y en menor grado en habitantes de
grandes ciudades en especial de zonas fabriles
• El mucho purulento es la mezcla de moco con pus: es frecuente en las bronquitis
agudas, bronquiectasias, cavernas, abscesos y gangrena.
• El purulento esta formado casi por pus puro; es de color amarillento opaco; si
presenta color verdoso significa que ha estado estacionado largo tiempo. Se
encuentra este pus en caso de una pleuresía purulenta, absceso de pulmón,
bronquiectasias y quiste supurado

13. Giulio Allegretti
expectoración
• Los esputos mal olientes, fétidos, deben sospechar una infección por anaerobios
(abscesos, bronquiectasia)
• Cuando el esputo presenta estrías de sangre se denomina hemoptoico, pero cuando
es sangre pura se llama hemoptisis. En los caos de neumonía por Serratia
Marcesens, el esputo puede tomar color rojizo
• Los esputos herrumbrosos tienen un color marrón rojizo, como el herrumbre; se
observan en la neumonía neumocóccica y en el infarto de pulmón. Con la evolución
de la enfermedad adquieren un color amarillento por la bilirrubina. Otra característica
del esputo de la neumonía neumocóccica es su gran adherencia
• Una expectoración achocolatada debe hacer sospechar de absceso microbiano de
hígado abierto en bronquio

14. Giulio Allegretti
expectoración
• Se denomina vómica a la brusca eliminación a través de los bronquios de una
abundante cantidad de pus o liquido, acompañada de violetos golpes de tos y con
desesperante sensación de ahogo
• La ruptura de un quiste hidatídico no infectado en un bronquio da lugar a la expulsión
de un liquido claro, límpido, transparente de sabor salado denominado vómica
hidatídica
• La vómica purulenta se observa en casos de ruptura en bronquio de una pleuresía
purulenta, de un quiste hidatídico supurado, de un absceso de pulmón, absceso
subfrenico y raramente absceso hepático
• Se denomina vómica fraccionada cuando la eliminación de pus, aunque muy
abundante, se realiza fraccionadamente en el transcurso del día. Se presenta en la
bronquiectasias infectadas, pleuresías purulentas en comunicación con bronquio,
absceso de pulmón o de su vecindad, con mal drenaje del bronquio, quiste hidatídico
supurado, absceso de hígado o subfrenico abierto en bronquio

15. Giulio Allegretti
expectoración
Cuando la expectoración es abundante, tiene tendencia a estratificarse y así se puede
observar en el absceso de pulmón, bronquiectasias y gangrena. Se forman cuatro
capas:
1. una superior, espumosa grisácea o clara
2. una segunda, mucopurulenta
3. Una tercera seromucosa
4. Una espesa formada por pus blanquecino o grisáceo

16. Giulio Allegretti
expectoración
El olor de la expectoración y del aliento de la gangrena de pulmón es característico y
tan intenso que impregna el ambiente, se asemeja al olor de pescado en
descomposición .
En el absceso pulmonar y en las bronquiectasias, puede ser fétido desagradable.
Este no debe confundirse con el olor que pueden adquirir los esputos una vez
eliminados y estancados en el recipiente

17. Giulio Allegretti
expectoración
La forma varia según las circunstancias:
• En el asma la expectoración mucosa se encuentra mezclada con bolitas de mucus,
semejantes a perlas de ahí el nombre de esputo perlado
• El esputo numular, en forma de discos o de monedas. Se observan generalmente en
enfermos con cavernas tuberculosas
La consistencia varia según su contenido de mucus, proteína y aire
• En el asmático suele ser tan pegajosa que se queda adherido al recipiente
• En los trasudados el esputo es poco consistente
• Cuando el esputo es espumoso con pequeñas burbujas debe sospecharse de que el
aire se ha incomparado al moco en los territorios alveolares o bronquiolares; cuando
las burbujas son grandes, la mezcla ha tenido lugar en bronquios gruesos o tráquea

18. Giulio Allegretti
expectoración
Elementos macroscópicos:
• se denomina lentejuela o granos fusiformes a corpúsculos blanco amarillentos,
cuyo tamaño varía desde la cabeza de alfiler hasta lenteja; son de consistencia
caseosa y frecuentemente ricos en bacilos de Koch
• Los tapones de Dittrich se observan en la gangrena y absceso de pulmón; se trata
de pequeños trozos de tamaño variable entre un grano de trigo y un poroto, de color
amarillento y olor pútrido
• Los espirales de Curshmann son filamentos espiralados con los extremos
deshilachados, transparentes, grisáceos o amarillentos de más de 2 cm. Se los
observa en el asma bronquial

19. Giulio Allegretti
expectoración
Elementos macroscópicos:
• En los procesos ulcerativos y necróticos (cáncer, gangrena) del aparato respiratorio,
pueden observarse trozos de tejidos
• Los moldes bronquiales son cilindros blanquecinos, ramificados y provienen de los
bronquios representando moldes de los mismos se observan en la bronquitis fibrinosa
• Los cálculos pulmonares son generalmente restos de secuela de primoinfeccion
tuberculosa calcificada. Su tamaño varia desde una arveja a un poroto; son de color
blanco amarillento
• La membrana hidatídica tiene aspecto de clara de huevo cocida, en medio de un
liquido claro, es de gusto salado. A veces se acompaña de expulsión de vesículas
hijas que tienen forma de pequeñas uvas
• En la difteria se puede observar expulsión de membranas, moldes bronquiales o
ramificaciones según a que altura de las vías respiratorias se originen
• Los granos actinomices son granos blancos o amarillentos, duros cuyo tamaño varia
entre el de una cabeza de alfiler y el de un grano de arroz

20. Giulio Allegretti
Molde bronquial expectorado
Quiste hidatídico-membrana germinativa
Espiral de curshmann
expectoración

21. Giulio Allegretti
Dolor torácico
Las lesiones agudas de la pleura provocan un dolor que suele tener las
características de la puntada de costado. En general es de comienzo agudo, localizado
habitualmente debajo de la tetilla, aumenta con la respiración. Su duración es de
pocos días y suele acompañarse de dolor con la compresión local. Se observa en las
pleuresías agudas secas de cualquier naturaleza y al comienzo de aquellas con
derrame. Es también síntoma de neumonía observándose con frecuencia en el infarto
de pulmón.
Cuando a pleura afectada es la diafragmática, la irritación del centro del diafragma
provoca dolor referido a nivel del hombro y el cuello del lado correspondiente pero en
la región periférica del diafragma el dolor referido se percibe en la pate baja del toras
y/o en la región alta del abdomen
Las lesiones crónicas de la pleura no dan generalmente dolor o solo dan molestias
que aparecen los días húmedos o con el cansancio

22. Giulio Allegretti
Dolor torácico
El dolor precordial de la angina de pecho no aumenta con la respiración profunda ni
con movimientos de la columna. En cambio el dolor de la pericarditis y de la
mediastinitis puede aumentar con los profundos movimientos respiratorios.
Otro dolor importante es e que puede presentarse con el cáncer de pulmón. Cuando
en esta afectación aparece dolor torácico intenso, continuo aun en la noche o con
exacerbación nocturna, hay que sospechar que existe una metástasis ósea ya sea
costal o en la columna dorsal.
Existe un síndrome provocado por la localización del cáncer del pulmón en el vértice,
denominado tumor de Pancoast, acompañado de intenso dolor en el hombro, espalda y
brazo correspondientes
Los tumores primitivos de pulmón sin invasión a los planos contiguos, raramente causan
dolor.

23. Giulio Allegretti
Dolor torácico
Un herpes-zoster puede presentar dolor torácico si el ganglio raquídeo afectado
corresponde a ese nivel
Las lesiones de la columna dorsal pueden provocar dolores irradiados al tórax como
también al abdomen (metástasis, mal de pott, mieloma. Etc.)
Un dolor localizado en un preciso lugar de una costilla puede responder a una
fractura de la misma, a una metástasis ósea o a en personas de edad a un mieloma
El dolor de la angina de pecho suele ser retroesternal, opresivo a veces irradiado a
cuello, hombros o brazos de corta duración a consecuencia de un esfuerzo o emoción.
Cuando aparece durante la noche, en la cama, despierta al paciente y se denomina
angina de reposo. El dolor del infarto de miocardio tiene características similares pero
de duración mayor

24. Giulio Allegretti
Dolor torácico
Los tumores de mediastino a veces provocan dolor mediano que puede irradiarse al
cuello, al dorso o a ambos hemitórax lo mismo sucede con la medistinitis, el
aneurisma de la aorta torácica, aneurisma disecante y la aortitis sifilítica. Por otra
parte, el dolor puede ser la irradiación de un dolor provocado por una afección de una
víscera abdominal (páncreas, hernias gástricas, ulcera o cáncer de estomago, uclus
duodenal, colelitiasis)

25. Giulio Allegretti
Causas de dolor torácico
Pulmonares: perlesía, neumotórax espontaneo, mediastinitis, tumores de pleura y
mediastino, tumores de pulmón con invasión de estructuras sensibles, neumonitis
traqueo bronquitis, trombo embolismo, hipertensión pulmonar
Cardiovasculares: Angina de pecho y variantes, infarto de miocardio, enfermedad
valvular aortica, aneurisma discante de la aorta, aneurisma de la aorta torácica,
pericarditis, miocarditis, síndrome de dressler, síndrome postpericarsiotomía
Gastrointestinales: pancreatitis, ulcera péptica, colecistitis, hepatopatías, esofagitis
por reflujo, espasmo del esófago, síndrome de la flexura esplénica del colon
Musculo esqueléticas: síndrome de pancpast-tobias, costocondritis, síndrome del
hombro doloroso pos infarto de miocardio, infecciones de la pared torácica, fracturas
costales, mialgias
Miscelánea: enfermedad de Mondor (tromboflebitis de la pared torácica o de la
mama) síndrome del arco aórtico (enfermedad de takayasu) astenia neurocirculatoria
(síndrome de dacosta, corazón de soldado o síndrome de esfuerzo) herpes zoster

26. Giulio Allegretti
Apnea e hipopnea
Se define como la cesación de flujo aéreo durante 10 segundos o más. Pueden
clasificarse según su mecanismo en:
• Apnea central: se deben a un transitorio y momentáneo cese de la respiración
debido al no funcionamiento del centro respiratorio (ej.: apnea en respiración de
Cheyne-Strokes) las enfermedades que las pueden provocar son heterogéneas y
desde un punto de vista clínico se las puede clasificar en 1) asociadas a
hipercapnia: tales como hiperventilación alveolar primaria o secundaria, encefalitis,
tumores del cuarto ventrículo, esclerosis lateral amiotrofica, debilidad muscular por
miastenia gravis, miopatías, síndrome post-polio 2)no hipercapnicas: Cheyene-
Stokes asociado a insuficiencia cardiaca o renal, lesiones cerebrales, en personas
recién llegadas a zonas de gran altitud, en fase de sueño REM, en casos de
hipotiroidismo y en los gerontes
Cuando la falta de impulso respiratorio es total, por lo general lleva a la muerte, salvo
intervención con medios ventilatorios artificiales. En los recién nacidos da origen al
llamado síndrome de muerte brusca del lactante

27. Giulio Allegretti
Apnea e hipopnea
• Apnea periférica u obstructiva: se define
como la cesación del flujo aéreo por más de 10
segundos a pesar de continuar el esfuerzo
ventilatorio diafragmático, en numero mayor a 5
veces por hora. El estrechamiento o cierre de la
vía aérea puede ocurrir en uno o más sitios de
la vía aérea superior. Los factores que la
provocan son el tamaño de la vía, sincronía de
contracción y etapa del sueño.
• Hipopnea obstructiva: se define como la
disminución del flujo aéreo mayor al 30-50% por
más de 10 segundos, en número mayor a 15
episodios por hora

28. Giulio Allegretti
Inspección, palpación, percusión y auscultación de un
tórax normal y patológico

29. Giulio Allegretti
Inspección
El tórax se debe inspeccionar preferentemente con el paciente de
pie o sentado, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo,
mediante la observación sucesiva de las regiones anterior y
posterior. Para exponer cada región lateral se coloca la mano del
paciente detrás de la cabeza

30. Giulio Allegretti
Inspección
Se debe observar la conformación torácica teniendo presente que el
tórax es ligeramente asimétrico con un mayor desarrollo del hemitórax
correspondiente a la mano dominante
A continuación se debe investigar la presencia de formaciones bilaterales
( tórax paralitico, tórax enfisematoso, tórax piriforme, etc.) o unilaterales
(abovedamientros, depresiones, retracciones)

31. Giulio Allegretti
Inspección
• En el tórax en tonel está muy aumentado el diámetro anteroposterior,.
Se observa con predilección en el enfisema pulmonar, pero a veces
también se presenta en la cifosis acentuada
• El pectus escabatum o pectus recurvatum o torax infundiliforme. Es
una anormalidad genética que se manifiesta solamente durante la
inspiración. De acuerdo a su magnitud puede presentar trastornos
como disnea, palpitaciones, dolores de pecho o bronquitis
• El tórax en carena o pecho de pollo es la inversa del precedente. El
esternón sobresale hacia adelante, las costillas acentúan su oblicuidad
hacia el atrás, formando con frecuencia un surco bilateral entre el
esternón y el resto de las costillas. Muchas veces es consecuencia del
raquitismo o mala nutrición asociada a infecciones bronquiales

32. Giulio Allegretti
Tórax en tonel
Pectus escabatum
Tórax en carena

33. Giulio Allegretti
Inspección
• El tórax paralitico o tísico presenta
disminución del diámetro anteroposterior y
aumento del vertical; llama la atención lo
acentuado de la depresión de las fosas
supraclaviculares y en especia de la infra
clavicular. Las costillas tienen marcada
oblicuidad hacia abajo, los espacios
intercostales son anchos, en cambio es
reducido el ángulo epigástrico.

34. Giulio Allegretti
Inspección
• La cifosis dorsal en la que aumenta el diámetro anteroposterior del
tórax
• La escoliosis, asociándose con frecuencia a la anterior, constituyendo
cifoscoliosis. Las causas de cifoscoliosis son: congénitas, secundarias a
lesiones de vértebras, tuberculosis, traumatismo, osteomalacia,
poliomielitis, neumonectomia, pero en realidad la causa más común es
idiopática

35. Giulio Allegretti
Inspección
• En el esternón no solo se apreciara
su deformación congénita o adquirida
sino también su sensibilidad a la
percusión, pues a veces se hace
dolorosa, constituyendo uno de los
signos de la endocarditis lenta y de
leucemia aguda

36. Giulio Allegretti
Inspección
El estudio de la piel nos informara sobre la presencia de coloración
anormal, circulación colateral, distribución pilosa, arañas vasculares,
estrías, fistulas y cicatrices.
Arañas vasculares

37. Giulio Allegretti
Inspección
En cuanto a los movimientos respiratorios, se inspecciona el tipo, amplitud, frecuencia
y ritmo; pueden observarse movimientos nerviosos (mioclonias, fasciculaciones, etc.)
El empleo de músculos respiratorios accesorios se hace visible por el engrosamiento
rítmico del esternocleidomastoideo en la fase inspiratoria y en ocasiones el
hundimiento también rítmico de las fosas supraclaviculares

38. Giulio Allegretti
Palpación
Podemos esquematizar la palpación del tórax en seis pasos sucesivos:

39. Giulio Allegretti
Palpación
1. mano de escultor: a través de este método se realiza la palpación
general del tórax, confirmando y enriqueciendo los hallazgos de la
inspección

40. Giulio Allegretti
Palpación
2. Alteraciones de la pared: comprende el examen del
trofismo, presencia de edemas, contracturas y atrofias
musculares, localización de enfisema subcutáneo, búsqueda de
adenopatías, investigación de la sensibilidad y puntos dolorosos
3.Resistencia torácica: depende de modificaciones de la caja
torácica o de su contenido

41. Giulio Allegretti
Palpación
4-.Expanción torácica: Se debe investigar en los vértices, las bases y
las regiones infraclaviculares. En condiciones normales la amplitud es
simétrica en ambos
5. Vibraciones vocales: es el estudio de las vibraciones generadas por
la transmisión de la voz del paciente y registradas mediante la palpación
de la pared torácica
6. Vibraciones pleurales: son un signo patológico especifico, que se
percibe con los movimientos respiratorios especialmente en la
inspiración

42. Giulio Allegretti
Percusión
Es la exploración de las variaciones de la sonoridad, con el
propósito de evaluar el estado del contenido del tórax y fijar los
límites y contornos de los órganos.

43. Giulio Allegretti
Percusión
Como dedo percutor puede usarse el dedo medio de la mano derecha
flexionando a manera de matillo a nivel de la articulación de la falange
con la falangina. El golpe percutorio debe caer justo detrás de la uña y
el dedo percutor deberá caer bien perpendicular sobre el otro dedo. Es
de muy mala practica que el golpe caiga oblicuamente
El movimiento de la mano debe ser ejercido por la muñeca

44. Giulio Allegretti
Percusión
Al percutir un tórax normal pueden obtenerse tres ruidos fundamentales:
1) Sonoridad pulmonar o sonido claro pulmonar: se obtiene al percutir
la región infraclavicular. Es un ruido intenso, grave, prolongado y sin
timbre
2) Matidez: se obtiene normalmente al percutir el hipocondrio derecho,
sobre el mismo hígado. Es un ruido poco intenso, agudo, breve y sin
timbre
3) Timpanismo: tiene timbre es un sonido. Se lo encuentra normalmente
al percutir el hipocondrio izquierdo sobre el espacio de Traube

45. Giulio Allegretti
Percusión
Para el que se inicia, es necesario que se haga el oído a estos
ruidos fundamentales; el sonoro, percutiendo la región
infraclavicular; el mate sobre la regio hepática y el timpánico
percutiendo sobre el espacio de Traube. Esta practica debiera
hacerse diariamente

46. Giulio Allegretti
Percusión
Y dos ruidos intermedios:
1) Submatidez o hipofonesis: es un ruido intermedio entre matidez y
sonoridad pulmonar
2) Hipersonoridad: es un ruido más intenso que el sonoro y más grave

47. Giulio Allegretti
Percusión
Los pasos de la percusión del tórax son los siguientes:
1. Percusión en los campos de krönig
2. Percusión de la región posterior del
tórax
3. Percusión de la región anterior del
tórax
4. Percusión de las regiones laterales
del tórax
5. Percusión de la columna
6. Percusión esternal

48. Giulio Allegretti
Percusión
1.Percusión en los campos de krönig: Investiga la sonoridad de los
vértices pulmonares

49. Giulio Allegretti
Percusión
2. Percusión de la región posterior del tórax: Se realiza de arriba
hacia abajo a partir del límite inferior de los campos de krönig, siguiendo
una línea que pasa por debajo del ángulo inferior de la escapula. Una vez
realizada la percusión de ambos hemitórax por separado, se
complementa con la percusión simétrica y comparativa. Establecido el
limite pulmonar inferior, se explora la excursión de las bases
(advertencia: la siguiente diapositiva tiene un video con audio)

50. Giulio Allegretti

51. Giulio Allegretti
3. Percusión de la región anterior del tórax: Se inicia con la percusión
digital directa de las clavículas, desde la articulación esternoclavicular hasta
la acromioclavicular. A continuación se percuten ambos hemitórax de arriba
hacia abajo, siguiendo la línea hemiclavicular. En el hemitórax derecho se
identifica el borde superior hepático y en el izquierdo se delimita el espacio
de Traube
(advertencia: la siguiente diapositiva tiene un video con audio)
Percusión

52. Giulio Allegretti

53. Giulio Allegretti
Percusión
4.Percusión de las regiones laterales del tórax:
con la mano del paciente detrás de la cabeza, y
expuesta la región lateral, se percute desde el
hueco axilar hacia abajo por la línea axilar media

54. Giulio Allegretti
Percusión
5. Percusión de la columna: La columna se
debe percutir de arriba hacia abajo sobre las
apófisis espinosas, con dedo plesímetro o en
forma directa

55. Giulio Allegretti
Percusión
6. Percusión esternal: El esternón se percute de arriba hacia abajo, colocando el
dedo plesímetro perpendicular al eje mayor.

56. Giulio Allegretti
Los ruidos que se aprecian durante la percusión del tórax son:
a) Sonoridad: es generado por la vibración de las estructuras pulmonares
normales
b) Hipersonoridad: es un ruido más intenso y grave que el sonido
pulmonar normal, se observa cuando el contenido gaseoso del pulmón
se encuentra aumentado
c) Timpanismo: es un sonido similar al obtenido al percutir una cavidad
llena de aire a través de na membrana tensa (tambor o caja de guitarra)
d) Matidez: es un sonido similar al obtenido con la percusión de un cuerpo
sólido
e) Submatidez: es un sonido de vibraciones intermedias entre la
sonoridad y la matidez
Percusión

57. Giulio Allegretti
Percusión
En condiciones normales se observa sonoridad en los campos de
krönig, la región dorsal hasta las bases, las clavículas, el hemitórax
derecho hasta el cuarto espacio intercostal, el hemitórax izquierdo hasta
el tercero y regiones laterales. La columna es sonora desde la séptima
vertebra cervical hasta la undécima dorsal. La excursión de las bases es
de 4 a 6 centímetros

58. Giulio Allegretti
Percusión
La submatidez se percibe entre el cuarto y el quinto espacios
intercostales derechos (por presencia del hígado), en la región
precordial y el las áreas laterales a las convexidades de la
columna.
La matidez se encuentra por debajo del quinto espacio
intercostal derecho (matidez hepática) y en la región precordial
(matidez cardiaca)
El timpanismo es característico del espacio semilunar

59. Giulio Allegretti
Auscultación
La auscultación del aparato respiratorio comprende la valoración de la
respiración normal o profunda, de la voz hablada o cuchicheada, y de la
tos.
De preferencia se realiza con el paciente en posición sentada, respirando
con la boca entreabierta sin hacer ruido alguno y en forma más profunda y
rápida que lo que habitual.

60. Giulio Allegretti
Auscultación
En la auscultación del dorso:
• se comenzará por el vértice, es decir la fosa supraespinosa
• a continuación, se ausculta un pulmón de arriba abajo, luego el otro,
seguido de una comparación en zonas simétricas. Es útil repetir la
auscultación mientras se hace toser al enfermo para movilizar las
secreciones
• Se pasa luego a auscultar una región axilar y luego la otra se comienza
del vértice de la axila, pues ahí convergen los 3 lóbulos del pulmón y con
frecuencia se observan alteraciones en esta región

61. Giulio Allegretti
Auscultación
Finalmente se auscultara la región anterior de arriba hacia abajo,
primero un lado y luego el lado opuesto, repitiendo la maniobra
después de un golpe de tos; es conveniente además auscultar el
cambio en los ruidos agregados que pueden ocurrir con los
cambios de decúbito

62. Giulio Allegretti
Ruidos respiratorios normales
Esta categoría comprende la respiración bronquica, el murmullo vesicular y la
respiración broncovesicular
a) La respiración bronquica es más prolongada en la espiración que en la inspiración.
Se ausculta normalmente en el hueco supraclavicular y en la región dorsal superior
b) El murmullo vesicular tiene una duración de mayor en la inspiración que en la
espiración (por una relación 5/1). Se ausculta en las regiones anterior, posterior y
laterales del tórax, con mayor intensidad en las zonas infraclaviculares,
interescapuloventriculares y submaxilares. El murmullo puede estar aumentado o
disminuido por las condiciones de la pared torácica
c) La respiración broncovesicular es la superposición del murmullo vesicular y la
respiración bronquica. Se ausculta preferentemente a nivel de las articulaciones
esternoclaviculares, sobre todo a la derecha, en las regiones supraescapulares e
interescapulovertebrales superiores (a nivel de la bifurcación traqueal)
(advertencia: la siguiente diapositiva tiene un video con audio)

63. Giulio Allegretti

64. Giulio Allegretti
Auscultación
En la auscultación del pulmón es fundamental prestar atención al principio
solamente al murmullo vesicular: establecer si está presente o abolido,
disminuido o aumentado, alterado, prolongado, o si se acompaña de una
respiración soplante, debiendo hacer caso omiso de los ruidos
sobreagregados
• Se encuentra abolición o disminución un hemitórax, en el
neumotórax, enfisema ampolloso gigante, obstrucción de un bronquio
fuente, extenso derrame pleural, fibrosis pleuropulmonar y a veces en
grandes tumores

65. Giulio Allegretti
Auscultación
• Las causas capaces de ocasionar una disminución localizada son:
neumotórax parciales, derrames pleurales, enfisema localizado,
obstrucción de un bronquio de segundo orden, tumores, quistes,
procesos exudativos pulmonares, fibrosis, dolor hemitoraccico,
deformaciones de la columna dorsal (cifoscoliosis). La discusión del
murmullo vesicular localizada en un vértice debe hacer sospechar de
tuberculosis

66. Giulio Allegretti
Auscultación
• Se encuentra aumentado bilateral en el niño, disnea de origen
central, acidosis metabólica (diabética, urémica, intoxicación por acido
salicílico, etc.)
• Un aumento unilateral o localizado se observa en el caso de la
respiración supletoria por encima de un derrame pleural, en el
parénquima restante de una neumonía, en el pulmón opuesto a un
gran derrame o neumotórax, etc.

67. Giulio Allegretti
Auscultación
• Se denomina murmullo vesicular con espiración prolongada,
cuando la espiración se alarga ya sea igualando o sobrepasando el
tiempo de inspiración. Se observa en EPOC, broncoespasmo y durante
la crisis de asma. Cuando esta localizado cerca de un hilio pulmonar
suele exteriorizar estrechez incompleta de un bronquio grueso; en un
vértice debe sospecharse tuberculosis

68. Giulio Allegretti
Auscultación
• Cuando el murmullo vesicular se encuentra entrecortado, se llama
respiración entrecortada. Si es generalizado, no tiene valor
semiológico pues son capaces de provocarla el frío, temblor,
nerviosismo, dolor. En cambio, la localizada traduce la dificultad del
parénquima pulmonar en su distención inspiratoria (adherencias y
engrosamientos pleurales o fibrosis pulmonar). Nuevamente su
localización en el vértice obliga a detectar una tuberculosis fibrosa.

69. Giulio Allegretti
Ruidos respiratorios patológicos
a)La auscultación de la respiración brónquica fuera de los sitios
antes descritos, se considera patológica y se denomina soplo
briónquico o tubario
b)Se denomina soplo pleurítico a una modalidad del soplo
brónquico, que se ausculta sobre el borde superior de un
derrame pleural, es espiratorio y tiene tonalidad en “e”
c)El soplo cavernosos adquiere su timbre característico (como
soplando por un tubo) por la presencia de una cavidad
d)El soplo anafórico es similar a la cavernosa, pero dotada de
un timbre metálico

70. Giulio Allegretti
Auscultación
El soplo tubario patológico o respiración bronquina se presenta con
frecuencia en un bloque neumónico y a veces una bronconeumonía
confluente, infarto de pulmón de cierto tamaño, tuberculosis pulmonar,
neumonía tuberculosa, fibrosis, cavernas en comunicación con un
bronquio etc.
El soplo cavernoso tiene como causa más común a la caverna
tuberculosa, también puede observarse en el absceso de pulmón y es
posible auscultarlo en ausencia de cavidad en grandes derrames con
colapso del pulmón, en tumores grades o adenopatías mediastinales o
esclerosis densa pulmonar

71. Giulio Allegretti
Ruidos respiratorios agregados
Se auscultan en condiciones patológicas y pueden originarse en los
bronquios, parénquima pulmonar y pleural. En este grupo se incluyen:
a)Roncus: se asemejan al ronquido. Son intensos y de tonalidad grave, y
ocupan ambos tiempos respiratorios.
b)Sibilancias: se asemejan al silbido. Son de tonalidad aguda y
predominan al final de la espiración.
c)Estertores crepitantes: Pueden imitarse frotando entre sí la superficie
de dos telas. Se auscultan habitualmente al final de la inspiración, son
múltiples, homogéneos y no se modifican por la tos

72. Giulio Allegretti
Ruidos respiratorios agregados
a)Estertores de burbujas: llamados también estertores húmedos, pueden
reproducirse soplando por un tubo en un recipiente con liquido. Se
clasifican en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Ocupan las
dos fases respiratorias, son heterogéneos y se modifican por la tos
b)Frotes pleurales: son similares al ruido producido al arrugar un trozo de
cuero o pergamino. Se diferencian de los estertores en que tienen
carácter de sequedad, son superficiales, se auscultan en los dos tiempos
respiratorios y se intensifican con la presión del estetoscopio

74. Giulio Allegretti
Auscultación de la voz
Se ausculta ésta mientras el paciente pronuncia con voz natural o
cuchicheada las palabras treinta y tres o cuarenta. En condiciones
normales no puede percibirse con nitidez la palabra. El aumento de la
resonancia se denomina broncofonía. Se llama pectoriloquia a la
auscultación nítida de las palabra emitida, y pectoriloquia áfona cuando
la misma a sido cuchicheada, Cuando la voz se ausculta en forma de
palabra entrecortada o temblorosa se dice que hay egofonia
Treinta y
tres

75. Giulio Allegretti