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1. TEMA # 5:TOS
DR. ELOY JIMÉNEZ CHUCA
MEDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
GESTIÓN 2022

2. TOS
• La tos desempeña una función protectora esencial en las vías respiratorias y los
pulmones de los seres humanos. Sin el reflejo tusígeno eficaz todos estaríamos en
peligro de retener secreciones de las vías respiratorias y material aspirado, lo cual
causaría infección, atelectasias y un cuadro de disfunción respiratoria. En el otro
extremo de dicha situación, la tos excesiva es agotadora; ésta puede complicarse
con vómito, síncope, mialgias o fracturas de costillas; agrava la lumbalgia, las
hernias abdominales o inguinales y la incontinencia urinaria; puede ser un
impedimento grave para cualquier tipo de interacción social. La tos es a menudo un
indicio de la existencia de una enfermedad de vías respiratorias. En muchos casos
es una manifestación esperada y aceptada de enfermedad, como ocurriría durante
una infección aguda de dichas vías. Sin embargo, la tos persistente, sin que existan
otros síntomas de tipo respiratorio, suele ser la causa por la que los pacientes
soliciten atención médica.

3. MECANISMOS DE LATOS
• La tos espontánea es desencadenada por la estimulación de las terminaciones
sensitivas que, en opinión de los expertos, son predominantemente los receptores y las
fibras C, de adaptación rápida. El reflejo tusígeno puede ser iniciado por estímulos
químicos (como la capsaicina) y mecánicos (p. ej., partículas en el aire contaminado).
En los receptores y las fibras C de adaptación rápida se identifica un canal catiónico
llamado receptor vanilloide de tipo 1 (TRPVl, transient receptor potential vanilloid 1), y
es precisamente el que corresponde a la capsaicina y su expresión se intensifica en
personas con tos crónica. Las terminaciones aferentes están distribuidas
abundantemente en la faringe, la laringe y las vías respiratorias y llegan a nivel de los
bronquiolos terminales e incluso al parénquima pulmonar. También se les identifica en
la rama auricular del nervio neumogástrico, llamada nervio de Arnold (meato auditivo
externo) y en el esófago. Los estímulos sensitivos cursan por el neumogástrico y los
nervios laríngeos superiores hasta la región del tallo encefálico en el núcleo y el
fascículo solitario, identificado de manera imprecisa como "centro de la tos".

4. MECANISMOS DE LATOS
• El reflejo tusígeno comprende una serie perfectamente concertada de acciones
musculares involuntarias, y también la posibilidad de recibir impulsos de vías
corticales. Las cuerdas vocales se acercan en la línea media, con lo cual hay oclusión
transitoria de la zona alta de las vías respiratorias. Los músculos de la espiración se
contraen, y generan presiones intratorácicas positivas incluso de 300 mm Hg. Al ceder
repentinamente la contracción laríngea se generan flujos espiratorios rápidos que
rebasan la franja "periférica“ normal de flujo espiratorio máximo que aparece en la
curva de flujo-volumen (fig. 34-1). La contracción de músculo liso bronquial, junto con
la compresión dinámica de las vías respiratorias, estrecha el diámetro de éstas y lleva al
máximo la velocidad de espiración. La energía cinética disponible para desalojar el
moco desde el interior de las paredes de las vías respiratorias es directamente
proporcional al cuadrado de la velocidad del flujo espiratorio. La inspiración profunda
que anteceda a la tos lleva a nivel óptimo la función de los músculos espiratorios; una
serie de tos repetitiva con volúmenes pulmonares cada vez menores desplaza el punto
de velocidad espiratoria máxima poco a poco a la periferia pulmonar.

6. TOS DEFICIENTE
• La tos débil o ineficaz aminora la capacidad de eliminar las
infecciones de la zona baja de las vías respiratorias, con lo cual
surge una predisposición a infecciones más graves y sus secuelas. En
la lista de causas de modificaciones de la tos, los primeros lugares lo
ocupan, cuadros como debilidad o parálisis de los músculos que
intervienen en la espiración (abdominales e intercostales) y el dolor
en la pared torácica o el abdomen (cuadro 34-1). La potencia de la
tos por lo común se valora en forma cualitativa; cabe utilizar como
un índice indirecto de tal potencia, el flujo o la presión espiratorios
máximos.

8. TOS DEFICIENTE
• A fin de mejorar la potencia de la tos se han creado dispositivos y técnicas
de auxilio que van desde los más sencillos (apoyar los músculos del
abdomen con una almohada muy ajustada para disminuir el dolor
posoperatorio mientras se tose), hasta los complejos (aparato mecánico
para facilitar la tos, que utiliza una mascarilla facial o una sonda traqueal,
que aplica un ciclo de presión positiva, seguida rápidamente de presión
negativa). Es posible que la tos no expulse secreciones a pesar de que no se
pierda la capacidad de generar velocidades espiratorias normales, y ello se
debe a anormalidades en las secreciones de vías respiratorias ( como
bronquiectasias por fibrosis quística), o anormalidades estructurales de las
vías respiratorias ( como traqueo malacia con colapso espiratorio durante la
tos).

9. TOS SINTOMÁTICA
• La tos puede surgir en el marco de otros síntomas de vías respiratorias que
en conjunto orientan hacia un diagnóstico, como el caso en la que se
acompaña de sibilancias, disnea o sensación de opresión retrosternal
después de la exposición a un gato u otras fuentes de alérgenos que
sugieren asma. Sin embargo, en ocasiones la tos es la manifestación
predominante o única de la enfermedad y puede durar y ser lo suficiente
intensa para que el enfermo solicite ayuda. La duración de la tos es un dato
que orienta a su origen. La tos aguda que dura <3 semanas proviene más
bien de una infección de vías respiratorias, broncoaspiración o la inhalación
de sustancias químicas o humos nocivos. La tos subaguda (que dura tres a
ocho semanas) suele ser secuela de una traqueobronquitis, como en el caso
de la tos ferina o el llamado "síndrome tusígeno posviral".

10. TOS SINTOMÁTICA
• La tos crónica, que es >8 semanas, puede provenir de muy diversas
enfermedades cardiopulmonares, incluidas las de origen inflamatorio,
infeccioso, neoplásico y cardiovascular. Si los datos de la valoración inicial,
con la exploración física y las radiografías de tórax son normales, entre las
causas más frecuentes de tos crónica están el asma con variante de tos,
reflujo gastroesofágico, drenaje nasofaríngeo y fármacos (inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina [ACE, angiotensin converting enzyme]).
En fumadores de cigarrillos, inveterados, la tos productiva en las primeras
horas de la mañana sugiere bronquitis crónica. Una causa muy frecuente de
la tos crónica y en particular en meses de frío es la tos irritativa y seca que
persiste por > 2 meses después de una o más infecciones de vías
respiratorias (las que ocurren después de bronquitis).

11. VALORACIÓN INICIAL DETOS CRÓNICA
• Salvo la capacidad del médico para identificar los ruidos de las
secreciones excesivas en vías respiratorias, muy pocas veces aportan
datos útiles sobre el origen del trastorno: detalles como la resonancia de
la tos, los momentos en los que sucede y las características intrínsecas
(como la que ocurre en paroxismos). Independientemente de su causa,
suele empeorar cuando el sujeto en primer lugar está en decúbito
durante la noche, cuando habla o con la hiperpnea del ejercicio; suele
mejorar con el sueño. Una excepción puede ser la tos que ocurre con
ciertas exposiciones a alergenos o con el ejercicio con aire frío, como en
el asma. En la anamnesis se pregunta por las situaciones que rodean el
inicio de la tos; los elementos que la mejoran o empeoran y si genera o
no esputo.

12. VALORACIÓN INICIAL DETOS CRÓNICA
• En la exploración física se buscan manifestaciones que orientan hacia la
presencia de enfermedad cardiopulmonar que incluyen signos como sibilancias
o estertores al auscultar el tórax. La exploración de los conductos auditivos y la
membrana del tímpano (la irritación de esta última estimula el nervio de
Arnold), las vías nasales (en busca de rinitis o pólipos) y las uñas (para buscar
hipocratismo digital), también permite identificar la etiología. La tos puede ser
una manifestación de enfermedad de índole general como sarcoidosis o
vasculitis, y por esa razón, asume igual importancia la exploración general
minuciosa.
• En la valoración de la tos crónica casi siempre está justificada una radiografía de
tórax. Es larga la lista de enfermedades que originan tos persistente sin que
causen otros síntomas y sin anormalidades detectables en la exploración física.

13. VALORACIÓN INICIAL DETOS CRÓNICA
• Incluye enfermedades graves como sarcoidosis o enfermedad de Hodgkin en
adultos jóvenes, cáncer pulmonar en pacientes de edad avanzada y tuberculosis
pulmonar ( en todo el mundo). Una radiografía de tórax anormal es indicación para
valoración dirigida al origen de la tos. En una persona con tos crónica productiva,
está indicado el estudio del esputo expectorado, porque asume importancia
decisiva la identificación de la causa de la secreción excesiva de moco. El de
aspecto purulento debe ser enviado para cultivo sistemático en busca de bacterias,
y en algunas circunstancias el cultivo de micobacterias. El estudio citológico del
esputo mucoide puede ser útil para identificar o detectar cánceres y también la
broncoaspiración bucofaríngea, y para diferenciar entre la bronquitis neutrofílica y
la eosinofílica. La expectoración de sangre, es decir, rasgos de ella, sangre mezclada
con secreciones de vías respiratorias o sangre pura, justifica emprender una
estrategia especial para la valoración y el 231 tratamiento.

14. TOS CRÓNICA CON IMAGEN
RADIOGRÁFICA NORMAL
• A menudo se afirma que el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina,
el drenaje posnasal, el reflujo gastroesofágico y el asma, factores solos o en combinación,
constituyen los elementos de origen, en >90% de pacientes con tos crónica y que tienen
una radiografía de tórax normal o que no aporta datos útiles. Sin embargo, la experiencia
clínica no apoya tal afirmación y la adherencia estricta a este concepto, desalienta
explicaciones alternativas, tanto por clínicos como por investigadores. En fecha reciente ha
surgido el concepto de un "síndrome de tos por hipersensibilidad“ en el que se destaca la
posibilidad de que intervengan las terminaciones nerviosas sensitivas y las vías aferentes
para la producción de tos crónica resistente, concepto similar al de dolor neuropático
crónico. Su aparición incluye tos seca o mínimamente productora, un cosquilleo o
hipersensibilidad de la faringe que empeora con el habla, la risa o el ejercicio. Es más
frecuente en mujeres que en varones y puede durar años. No se cuenta con criterios
diagnósticos específicos y se sospecha la identidad del cuadro cuando se descartan otras
causas por la práctica de estudios diagnósticos o lapsos terapéuticos ineficaces. No se sabe
si la tos diaria persistente desencadena una respuesta inflamatoria y un círculo vicioso de
tos-inflamación.

15. TOS CRÓNICA CON IMAGEN
RADIOGRÁFICA NORMAL
• La tos inducida por inhibidores de la ACE ocurre en 5-30% de los pacientes que reciben
estos fármacos, en un efecto que no depende de la dosis. La ACE metaboliza a la
bradicinina y a otras taquicininas, como la sustancia P. El mecanismo de la tos
relacionada con inhibidores de la ACE puede incluir la sensibilización de las terminales
nerviosas sensitivas, por la acumulación de bradicinina. Cualquier paciente con tos
crónica inexplicada que reciba inhibidores de la ACE debe tener un periodo de
interrupción del fármaco, sin importar el momento de inicio de la tos con respecto al
inicio del tratamiento con inhibidores de la ACE. En la mayor parte de los casos se
cuenta con una alternativa segura; los antagonistas de los receptores de angiotensina
no causan tos. La incapacidad para observar disminución de ella después de un mes de
haber interrumpido el fármaco es un apoyo fuerte contra esta causa. El drenaje
posnasal de cualquier origen puede causar tos como reacción a la estimulación de
receptores sensitivos de la vía de reflejo de la tos en la hipofaringe o broncoaspiración
de secreciones en la tráquea.

16. TOS CRÓNICA CON IMAGEN
RADIOGRÁFICA NORMAL
• Entre los datos que orientan hacia tal causa están síntomas de goteo posnasal,
despejar frecuentemente la faringe y los estornudos y la rinorrea. Al explorar las vías
nasales con espéculo el médico puede advertir exceso de secreciones mucosas o
purulentas; inflamación y edema de la mucosa nasal, pólipos nasales o ambas
entidades juntas; además, es posible visualizar secreciones o una imagen en
empedrado de la mucosa a lo largo de la pared faríngea posterior. Por desgracia, no hay
forma en la cual se pueda cuantificar el drenaje posnasal. En muchos casos todo lo que
queda es depender de un juicio cualitativo con base en la información subjetiva
aportada por el paciente; tal valoración debe ser atemperada por el hecho de que
muchas personas que tienen drenaje posnasal crónico no presentan tos.
• La relación del reflujo gastroesofágico con la tos crónica impone problemas similares.
Se piensa que el reflujo de contenido gástrico en la zona inferior del esófago pudiera
desencadenar tos por vías reflejas, iniciadas en la mucosa esofágica.

17. TOS CRÓNICA CON IMAGEN
RADIOGRÁFICA NORMAL
• El reflujo a nivel de la faringe (laringofaríngeo) con broncoaspiración de contenido
estomacal origina bronquitis por irritación química y posiblemente neumonitis, y
desencadena tos en los días siguientes, aunque es un hallazgo raro en personas con tos
crónica. El ardor retrosternal después del consumo de alimentos o con el decúbito, eructos
frecuentes, ronquera y dolor faríngeo, son manifestaciones que pueden orientar hacia la
presencia de reflujo gastroesofágico. No obstante, es posible que este último trastorno
genere síntomas mínimos o no los produzca. La inflamación de la glotis puede ser un signo
que oriente hacia la presencia de reflujo repetitivo a nivel de la faringe, pero es un signo
inespecífico. Para cuantificar la frecuencia y el nivel de reflujo se necesita practicar un
método medianamente invasivo para medir el pH esofágico (con la colocación nasofaríngea
de un catéter con una sonda o potenciómetro en el esófago durante 24 h o de una cápsula
radiotrasmisora por medio de endoscopia en el esófago) y con nuevas técnicas, el reflujo no
ácido. No hay consenso respecto a la interpretación precisa de resultados de pruebas que
permitirían vincular el reflujo con la tos como mecanismo causal. Una vez más, asignar la
causa de la tos a reflujo gastroesofágico debe ser sopesado con la observación de que
muchas personas con reflujo crónico no presentan tos crónica.

18. TOS CRÓNICA CON IMAGEN
RADIOGRÁFICA NORMAL
• La tos sola como manifestación de asma es frecuente en niños, pero no en adultos. La tos por
asma, en ausencia de sibilancias, disnea y sensación opresiva del tórax, ha sido conocida como JI
asma con variante de tos". El antecedente que sugiere esto último, relaciona el inicio de la tos
con la exposición a desencadenantes típicos de asma, y la resolución de la tos para interrumpir
la exposición. Por medio de estudios objetivos se puede corroborar el diagnóstico de asma
(obstrucción al flujo aéreo, detectada en la espirometría, que varía con el paso del tiempo o
muestra reversión en respuesta a un broncodilatador) o descartarlo con certidumbre (respuesta
negativa a la prueba de provocación bronquial como la que se hace con metacolina). En un
paciente capaz de realizar mediciones fidedignas cabe recurrir la monitorización del flujo
máximo espiratorio en el hogar, como un método rentable para reforzar o descartar el
diagnóstico de asma.
• La bronquitis eosinofílica crónica causa tos por largo tiempo, con signos normales en las
radiografías de tórax; se caracteriza por eosinófilos en el esputo, en un número >3%, sin
obstrucción del flujo respiratorio o hiperreactividad bronquial y se trata adecuadamente con
glucocorticoides inhalados.

19. TOS CRÓNICA CON IMAGEN
RADIOGRÁFICA NORMAL
• El tratamiento de la tos crónica en un sujeto con signos normales de las radiografías
simples de tórax suele ser empírico y se orienta a la causa o las causas más
probables de la tos como lo sugieran los datos de anamnesis, exploración física y tal
vez pruebas de función pulmonar. Las medidas para tratar el drenaje posnasal
dependen de su origen supuesto (infecciones, alergias o rinitis vasomotora) y
pueden incluir antihistamínicos con acción sistémica, descongestivos, antibióticos;
irrigación de vías nasales con solución salina y nebulizaciones con bomba nasal en
que se administren glucocorticoides, antihistamínicos o anticolinérgicos. Los
antiácidos, los antagonistas del receptor histamínico de tipo 2 (H2) y los inhibidores
de bomba de protones se utilizan para neutralizar o disminuir la producción de
ácido gástrico en la enfermedad por reflujo gastroesofágico; cambios en la
alimentación, elevación de la cabecera y la mitad superior del lecho durante el
sueño y fármacos para mejorar el vaciamiento gástrico son medidas terapéuticas
adicionales.

20. TOS CRÓNICA CON IMAGEN
RADIOGRÁFICA NORMAL
• El asma con variante de tos típicamente mejora con la inhalación de
glucocorticoides o el uso intermitente de broncodilatadores B agonistas,
también inhalados.
• En las personas que no mejoran con el tratamiento de las causas frecuentes de
la tos o en otros individuos en quienes se descartaron las causas por métodos
diagnósticos apropiados, se debe realizar CT de tórax. Entre las enfermedades
que causan tos y que tal vez no se identifiquen en las radiografías de tórax
están el tumor carcinoide, inicio de enfermedad pulmonar intersticial,
bronquiectasias y la infección pulmonar por micobacterias atípicas. Por otra
parte, los individuos con tos crónica en quienes se corrobora la normalidad de
los datos de exploración del tórax, de función pulmonar, oxigenación e
imágenes de CT de tórax, es explicar y señalar al paciente que no tienen
alteraciones pulmonares graves.

21. CONSIDERACIONESGLOBALES
• El contacto frecuente con el aire contaminado causa tos crónica e
irritación faríngea, así como enfermedades de las vías respiratorias bajas.
Entre las muchas formas de contaminación aérea como causa de tos
están inhalar el humo de cocinas y material de calefacción en lugares con
ventilación deficiente; contactos tóxicos en medios laborales en que no
se cumplen las normas corrientes de seguridad, sustancias químicas
ambientales y partículas en el aire fuertemente contaminado, en
espacios amplios. Son pocas las opciones terapéuticas disponibles; el
tratamiento se orienta a mejorar la calidad del aire ambiental (como el
empleo de alguna chimenea o dispositivo para eliminar el aire en el
hogar); alejarse de la fuente de contacto y el uso de una mascarilla
apropiada.

22. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA
TOS
• El tratamiento empírico de la tos idiopática crónica que incluye la inhalación de
corticosteroides y broncodilatadores anticolinérgicos, así como antibióticos
macrólidos, se ha intentado sin buenos resultados seguros y constantes. Los
antitusígenos con que se cuenta, muestran eficacia pequeña. Son más potentes
los antitusígenos narcóticos como la codeína o la hidrocodona, que, según se
piensa, actúan en el JI centro de la tos" en el tronco encefálico. La tendencia de
los antitusígenos narcóticos a originar somnolencia y estreñimiento y la
capacidad que tienen de generar dependencia y adicción los vuelve poco
atractivos para uso por largo tiempo. El dextrometorfano es un antitusígeno de
acción central que se adquiere sin receta y que tiene menos efectos adversos,
aunque es menos eficaz que los antitusígenos narcóticos. Se cree que el
dextrometorfano tiene un sitio diferente de acción que los antitusígenos
mencionados y puede combinarse con ellos si es necesario.

23. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA
TOS
• Se cree que el benzonatato inhibe la actividad de nervios sensitivos en la vía refleja
de la tos. Por lo regular no tiene efectos adversos, pero es variable e impredecible
su eficacia para suprimir la tos. Los intentos de tratar el síndrome de
hipersensibilidad a la tos se han orientado a la inhibición de las vías nerviosas. Los
resultados de pequeñas series de casos y de estudios clínicos con asignación al azar
han señalado beneficios con el empleo de gabapentina, pregabalina o amitriptilina,
fuera de los usos oficiales o recomendados. Los estudios recientes sugieren que
son útiles las modificaciones conductuales, con el uso de fonoterapia especializada,
pero no es práctica la aplicación amplia de esta modalidad. Se necesitan
urgentemente nuevos supresores de la tos que no tengan las limitaciones de los
fármacos actuales. Están en fase de exploración las estrategias que incluyen
obtención de antagonistas del receptor de neurocinina, antagonistas del receptor
vanilloide de tipo I, y nuevos agonistas de receptores opioides y similares a ellos.