El documento proporciona información sobre neumonías adquiridas en la comunidad (NAC). Define NAC, discute sus mecanismos de infección, clasificaciones y factores de riesgo. También describe criterios de diagnóstico y tratamiento para cuatro grupos de pacientes estratificados según su gravedad y riesgo de infección por ciertos agentes.

1. Neumonías Dr. Betulio Chacín Almarza Neumonólogo Clínico Profesor Titular de LUZ

2. Neumonía Definición Es un grupo de infecciones específicas del parénquima pulmonar, causada por diversas especies bacterianas (micoplasmas, clamidias, rickettsias), virus, hongos y parásitos; producidas a individuos en la comunidad, hospitalizados, inmunocomprometidos o en condiciones de comorbilidades.

3. Neumonías Mecanismos de Infección Microaspiraciones orofaríngeas. Infección por vía del árbol traqueobronquial. Infección por vía de la vasculatura pulmonar. Infección por diseminación directa o contigüidad.

4. Neumonías Clasificación Contexto Clínico Ambiental Adquiridas en la Comunidad. En individuos previamente sanos o Con una enfermedad que no afecte significativamente sus defensas. Desarrolladas en el Hospital. Adquiridas en la Comunidad y en Hospital. Individuos inmunocomprometidos.

5. Clasificación de las Neumonías Según el lugar donde se producen: Adquirida en la Comunidad (NAC). Adquirida en el Hospital (NAH). Según la inmunidad del paciente: Inmunocompetentes. Inmunocomprometidos. Según el agente etiológico. Según el patrón radiológico.

6. Neumonías Adquiridas en la Comunidad

7. Neumonía Adquirida Comunidad Criterios Dx en Consulta Ambulatoria Síntomas de una enfermedad aguda del tracto respiratorio bajo (tos y al menos uno de los otros síntomas del tracto respiratorio bajo); Signos focales nuevos a la exploración del tórax; Al menos una característica clínica sistémica (un complejo sintomático de sudoración, escalofrío, malestar y dolor y/o temperatura de 38 grados o más); Ninguna otra explicación para la enfermedad. British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults with Community Adquired Pneumonia. Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.

8. Neumonía Adquirida Comunidad Criterios Dx en Hospital Criterios usados para el diagnóstico en locaciones ambulatorias asociados. Opacidades radiográficas segmentarias o lobares, para lo cual no hay otra explicación (v.g. edema o infarto pulmonar). La enfermedad es la razón primaria para el ingreso al hospital. British Thoracic Society. British guidelines for the management of adults with Community Adquired Pneumonia. Thorax, 56(Suppl IV):1-64. 2001.

9. Neumonía Adquirida Comunidad Epidemiología en EE.UU. La sexta causa de muerte. La primera causa de muerte entre las enfermedades infecciosas. Incidencia de 5.6 millones de casos al año de NAC (5 – 11 por 1000 adultos), y 1.2 millones requieren hospitalización (22 – 42%). La mortalidad de NAC ambulatoria es baja (<1-5%), y en hospitalizado es >12%. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

10. Neumonía Adquirida Comunidad Epidemiología en Venezuela La novena causa de muerte, con una Tasa de 8.4 por 100.000 habitantes. La primera causa de muerte entre las enfermedades infecciosas. Morbilidad de 382.7 casos por 100.000 habitantes. Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.

11. Neumonía Adquirida Comunidad Criterios para la Estratificación de Pacientes Locación para aplicar la terapéutica. Presencia de Enfermedad Cardiopulmonar coexistente. Presencia de Factores modificantes para: Neumococo resistente a drogas. Infección por Gram negativos. Pseudomona Aeruginosa. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

12. Neumonía Adquirida Comunidad Factores Modificantes Neumococo resistente a drogas y resistente a penicilina Edad > 65 años. Terapia antibiótica 3 meses antes. Alcoholismo Enfermedad inmunosupresora (incluye terapia con esteroides). Comorbilidades médicas múltiples. Exposición en un centro de cuidado diario. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

13. Neumonía Adquirida Comunidad Factores Modificantes Gram negativos entéricos Residencia en un hogar de cuidados. Enfermedad cardiopulmonar subyacente. Comorbilidades médicas múltiples. Terapia antibiótica reciente. Pseudomona Aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasia). Uso de esteroides (> 10 mg/día) Terapia antibiótica de amplia espectro > 7 días en el mes anterior. Malnutrición. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

14. Neumonía Adquirida Comunidad Estratificación de Pacientes Grupo I: Pacientes ambulatorios sin historia de enfermedad cardiopulmonar y sin factores de riesgo modificantes. Grupo II: Pacientes ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar y/o factores modificantes. Grupo III: Pacientes hospitalizados no admitidos en UCI, quienes presenten: Enfemerdad cardiopulmonar y/o factores modificantes. Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificantes. Grupo IV: Pacientes admitidos en UCI que presenten: Ningún factor de riesgo para Pseudomona aeruginosa. Factor de riesgo para Pseudomona aeruginosa. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001.

15. Grupo I - Ambulatorio Sin Enfermedad cardiovascular ni factores modificantes. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001. Hongos endémicos Mycobacterium tuberculosis Legionella spp Misceláneos Virus respiratorios Hemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Macrólido de nueva generación: azitromicina o claritromicina o Doxiciclina Streptococcus pneumoniae Tratamiento Agente Etiológico

16. Grupo II - Ambulatorio Con Enfermedad cardiovascular y/o factores modificantes. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001. Moraxella catharralis, Legionella spp, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos. Misceláneos Virus respiratorios Gram negativos entéricos Hemophilus influenzae Infección mixta (bacteria + virus o atípicos) Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Betalactámico (cefpodoxime oral, cefuroxime, amoxicilina altas dosis, amoxicilina/clavulánico; o ceftrixone parenteral seguido de cefpodoxime oral) más Macrólido o doxiciclina o Monoterapia con una Quinolona antineumococo Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Tratamiento Agente Etiológico

17. Grupo III – Hospitalizado no UCI Con Enfermedad cardiovascular y/o factores modificantes. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001. Hemophilus influenzae Misceláneos Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos. Pneumicystis carinii. Legionella spp Virus Anaerobios Gram negativos entéricos Infección mixta (bacteria + virus o atípicos) Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Betalactámico endovenoso (cefotaxime, ceftraxona, ampicilina altas dosis, ampiicilina/sulbactam) más Macrólido oral o endovenoso o doxiciclina o Monoterapia con una Quinolona antineumococo endovenosa Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Tratamiento Agente Etiológico

18. Grupo III – Hospitalizado no UCI Sin Enfermedad cardiovascular ni factores modificantes. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001. Hemophilus influenzae Misceláneos Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos. Pneumicystis carinii. Legionella spp Virus Infección mixta (bacteria + virus o atípicos) Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Azitromicina endovenosa sola Si es intolerante o alérgico a macrólidos, use Doxiciclina y un Betalactámico o Monoterapia con una Quinolona antineumococo endovenosa Streptococcus pneumoniae Tratamiento Agente Etiológico

19. Grupo IV – UCI Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001. Legionella spp Misceláneos Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, hongos endémicos. Virus respiratorios Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Bacilos entéricos gram negativos Hemophilus influenzae Betalactámico endovenos (cefotaxime, ceftrixona) más Azitromicina endovenoso o una Quinolona endovenosa Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD) Tratamiento Agente Etiológico

20. Grupo IV – UCI Con riesgo para Pseudomona aeruginosa American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001. Betalactámico antipsudomona endoveno (cefepime, meropenem, imipenem, piperacillin/tazobactam) más una Quinolona antipseudomona endovenosa (ciprofloxacina) ó Betalactámico antipsudomona endovenoso (cefepime, meropenem, imipenem, piperacillin/tazobactam) más un aminoglicósido endovenoso más Azitromicina endovenoso o una Quinolona no antipseudomona endovenosa Todos los anteriores más Pseudomona aeruginosa Tratamiento Agente Etiológico

21. Neumonía Adquirida en la Comunidad Condiciones Epidemiológicas Asociadas American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001. SPRD, P. Aeruginosa S. Aureus, anaerobios, tuberculosis, P. Carinii P. Aeruginosa, S. Aureus. Enfermedad estructural del pulmón (Bronquiectasia, fibrosis quística) Anaerobios, neumonitis química, u obstrucción. Influenza, S pneumoniae, S aureus, H. influenzae Influenza activa en la comunidad Anaerobios S. Pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella EBOC/Fumador Terapia antibiótica reciente Uso de drogas inyectadas Sospecha de aspiración Higiene dental deficiente Streptococcus pneumoniae (Incluye SPRD), anaerobios, bacilos gram negativos, tuberculosis. Alcoholismo Patógenos encontrados Condición

22. Neumonía Adquirida Comunidad Evaluación de la Severidad Criterios de Morbilidad y Factores de Riesgo. Edad > 65 años Comorbilidades: EBOC, Diabetes mellitus. Insuficiencia Renal, Cardiaca, Hepática. Sospecha de Broncoaspiración. Estatus mental alterado. Postesplenectomía, Alcoholismo, Desnutrición. Condición social Imposibilidad de cumplir tratamiento en el hogar Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.

23. Neumonía Adquirida Comunidad Evaluación de la Severidad Criterios de Gravedad y de Hospitalización. Hallazgos Físicos Frecuencia respiratoria > 30 rpm Tensión Arterial Sistólica ≤ 90 mm Hg Diastólica ≤ 60 mm Hg Temperatura < 35 ó > 40 °C Afectación Extrapulmonar: Artritis séptica o meningitis. Confusión o alteración del estado mental. Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.

24. Neumonía Adquirida Comunidad Evaluación de la Severidad Criterios de Gravedad y de Hospitalización. Hallazgos de Laboratorio Leucocitos < 4.000 ó > 30.000 Gases arteriales PaO 2 < 60 mm Hg PaCO 2 > 50 mm Hg pH arterial < 7.35 Creatinina sérica > 1.2 Hematocrito < 30% o Hemoglobina < 9 g/dL Radiografía del Tórax Afectación multilobar, Derrame pleural, Absceso pulmonar. Condición social Imposibilidad de cumplir el tratamiento en el hogar. Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.

25. Neumonía Adquirida Comunidad Evaluación de la Severidad Criterios de Ingreso a UCI (Un criterio mayor ó 2 menores). Criterios Mayores Necesidad de ventilación mecánica. Shock séptico. Diuresis < 80 ml/4 horas o 2 mg/dL de creatinina. Criterios Menores Frecuencia respiratoria > 30 rpm. Insuficiencia respiratoria: Pa/FiO 2 < 250 mm Hg Rx de Tórax: afectación bilateral o multilobar. Tensión Arterial Sistólica < 90 mm Hg Diastólica < 60 mm Hg Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones Respiratorias. 2001.

26. Patrones de las Neumonías

27. Neumonías Patrón de los Espacios Aereos Clínica: Tos con expectoración, escalofríos, fiebre, y dolor pleurítico. Crepitantes, disminución del murmullo vesicular. Bacterias Frecuentes: Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Radiología: Afectación lobar. Consolidación homogénea, no segmentaria, adyacente a la pleura visceral. Bronquios llenos de aire (Broncograma aéreo). Fraser/Paré. Sinopsis de Enfermedades del Tórax. Editorial Marban Libros, 1996.

28. Neumonías Patrón Bronconeumónico Clínica: Tos con expectoración, escalofríos, y fiebre. No hay estertores. Bacterias Frecuentes: Staphylococcus aureus Hemophilus influenzae y bacterias gramnegativas Radiología: Distribución segmentaria, en parches, múltiples focos y sin broncograma aéreo. Fraser/Paré. Sinopsis de Enfermedades del Tórax. Editorial Marban Libros, 1996.

29. Neumonías Patrón Intersticial Clínica: Pocos síntomas y signos. Tos no productiva y fiebre. Bacterias Frecuentes: Virus, Pneumocystis carinii, Chlamydia, Mycoplasma y Legionella Radiología: Aspecto de vidrio esmerilado o patrón reticular fino Al progresar la enfermedad presenta una distribución en parcheada o difusa de lóbulos inferiores. Fraser/Paré. Sinopsis de Enfermedades del Tórax. Editorial Marban Libros, 1996.

30. Neumonías Complicaciones Pulmonares: Derrame Pleural Empiema Neumotórax Neumatocele Absceso pulmonar Extrapulmonares: Meningitis Pericarditis Sepsis Insuficiencia renal Fraser/Paré. Sinopsis de Enfermedades del Tórax. Editorial Marban Libros, 1996.

31. Causas Infecciosas de Cavitaciones Pulmonares Bacterias: Anaerobios bucales (Bacteroides, fusobacterias, Actinomyces, cocos anaeróbios. Bacilos entéricos aerobios gram negativos. Pseudomona aeruginosa. Staphylococcus aureus. Mycobacterium tuberculosis. Nocardia asteroides, Actinomices. Hongos: Histoplasma capsulatum. Coccidioides immitis. Principios de Medicina Interna de Harrison. 15ª Edición. Mc Graw Hill. 2001.