El documento define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por la reducción del calibre bronquial y episodios de tos, sibilancias y dificultad para respirar en respuesta a desencadenantes. Explica los factores de riesgo, los mecanismos fisiopatológicos, los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento farmacológico para el asma, incluyendo broncodilatadores, corticoides y otros medicamentos.

1. ASMA DEFINICIÓN: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por: Reducción del calibre bronquial, parcial o completamente reversible…….Limitación del flujo aéreo Episodios de tos , sibilancias , d i snea y opresión torácica en respuesta a desencadenantes específicos Hiperrespuesta bronquial a diversos estímulos ¡ Las altera cio n e s del flujo aéreo pueden ser persistent es o llegar a ser permanent es !

2. FACTORES DE RIESGO SEXO Los niños se afectan mas que las niñas ( 2 /1 ) En la pubertad la incidencia tiende a igualarse GENÉTICA Riesgo de padecer asma entre familiares 1 er grado=2,5-6. Concordancia entre monocigotos ~60%. Dicigotos ~25% FACTORES AMBIENTALES Alergenos. Alergia y asma: posible origen común. Expresión de una u otra según el ambiente. Marcadores de contacto : Endotoxinas bacterianas (granjas) o polvo, nº hnos, asistencia guardería, infecciones... potencian inmunidad tipo T H 1 Disminuyen la prevalencia

3. FACTORES DE RIESGO FACTORES AMBIENTALES (continuación) Tabaco. Hábito en la madre : incrementa el asma un 37% a los 6 años y un 13 % después. Contaminación. Contribuye poco al aumento de casos. Es mas un factor desencadenante

4. FACTORES DESENCADENANTES DIRECTOS INDIRECTOS Infecciones respiratorias (virales) . Los mas frecuentes en la infancia (Rinovirus, VRS y V. influenza). Irritantes: Humo del tabaco u hogueras, barnices,“sprays”, Gasoil, productos industriales... Cambios metereológicos : Frío, humedad.... Episodios de contaminación atmosférica (inversión térmica) o aumento de la carga alergénica Ejercicio : El más frecuente a cualquier edad Emociones : Risa, llanto, enfado, miedo...Hiperventilación Fármacos (salicilatos), conservantes, colorantes

5. ¡Inflamación bronquial!

6. Edema de la mucosa en la vía aérea P Jeffery, en: Asthma, Academic Press 1998

7. Fisiopatologia Asma es primariamente una enfermendad inflamatoria Tapones de moco Espasmo del musculo liso Edema via aerea

8. Fisiopatología del asma Broncoespasmo tardío Normal Broncoespasmo precoz Inflamación crónica Remodelado Inflamación aguda • E jercicio Infección Irritantes Alergenos Etc. Mastocito Susceptibilidad Genética Leucotrienos Prostaglandinas Tromboxanos Citoquinas y quimioquinas Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Neutrófilos Células epitelial y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrófagos Otras céls. Inflamat. Célula múscular lisa Vascularización Histamina Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad bronquial Disminución capacidad pulmonar • •

9. DAÑO VIA AEREA Hipersecrecion Daño epitelial con exposicion de terminaciones nerviosas Hipertrofia de cel caliciformes y glan. mucosas Fisiopatologia

10. NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA EL ASMA, NO SIEMPRE SILBA Di agnósti co diferencial con: Fibrosis quística Broncodisplasia pulmonar Aspiración de cuerpo extraño..... Tórax silente.......Crisis grave de asma Una auscultación normal no excluye asma

11. Asma de Difícil Control (ADC) Diagnósticos Diferenciales Fibrosis quística Bronquiectasisas EPOC Disfunción de CV I.C.C. Embolismo pulmonar ABPA Discinesia ciliar primaria Traqueobroncomalacia Anillos vasculares Parálisis de CV Tumores/Adenopatias Cuerpo extraño Bronquiolitis obliterante “ No todo lo que silba es asma”

12. Espasmo bronquial Edema de la mucosa Hipersecreción bronquial Aumento de la resistencia de la vía aérea (desigual) Alteración de la ventilación Cierre prematuro de la pequeña vía aérea Atrapamiento aéreo Alt. circulación Alt. perfusión Alteración V/Q Hipoxemia leve Hipocapnia Alcalosis metabólica Hiperventilación ETAPA INICIAL OBSTRUCCION BRONQUIAL Presión Alveolar Presión negativa I.P. Compliance Trabajo respiratorio Trabajo cardíaco

13. Espasmo bronquial Edema de la mucosa Hipersecreción bronquial Aumento de la resistencia de la vía aérea (desigual) Alteración de la ventilación Cierre prematuro de la pequeña vía aérea Atrapamiento aéreo Alt. circulación Alt. perfusión Volumen de cierre se Aproxima al espacio muerto Hipoventilación alveolar ETAPA Avanzada Alteración V/Q OBSTRUCCION BRONQUIAL Presión Alveolar Presión negativa I.P. Compliance Trabajo respiratorio Trabajo cardíaco Hipoxemia moderada “ Normocapnia” Acidosis respiratoria

14. Espasmo bronquial Edema de la mucosa Hipersecreción bronquial Aumento de la resistencia de la vía aérea (desigual) Alteración de la ventilación Cierre prematuro de la pequeña vía aérea Atrapamiento aéreo Alt. circulación Alt. perfusión Volumen de cierre se Aproxima al espacio muerto Alteración V/Q Metabolismo anaeróbico ETAPA TARDIA Depresión de SNC OBSTRUCCION BRONQUIAL Presión Alveolar Presión negativa I.P. Compliance Trabajo respiratorio Trabajo cardíaco Hipoxemia severa Hipercapnia Acidosis mixta

15. Efectos cardiovasculares de la crisis asmática Hipoxia Acidosis Atrapamiento aéreo Sobrecarga derecha Aumento de la presión Negativa intrapleural (en inspiración)  Gasto cardíaco  Postcarga Desplazamiento del Tabique interventricular  Resistencia vascular pulmonar  Trabajo respiratorio Sobrecarga izquierda Pulso paradojal

16. Interacciones cardiopulmonares Presion intrapleural negativa Edema pulmonar Pulso paradojico Hiperinsuflacion Hipotension Alteraciones Hemodinamicas

17. Interacciones cardiopulmonares Pulso paradojico (PP) Es el correlato clinico de la interaccion cardiopulmonar en el asma. Esto es definido como la exageracion de al caida normal de PA sistolica : normal < 5 mmHg, pero > 10 mmHg . Espir Inspir Nl P. paradoxus Inspir Espir

18. Metabolismo V/Q Desigualdad Hipoxia Deshidratacion Lactatos Cetonas acidosis metabolica Incremento del trabajo respiartorio Fisiopatologia

19. Clinica Tos Sibilancias Aumentodel trabajo respiratorio Ansiedad Inquietud Desaturacion de O2 Sibilancias audible : flujo razonable “ torax silente” : ominoso!

20. RADIOGRAFIA DE TORAX NO INDICADA DE RUTINA Excepciones: Pacientes intubados/ventilados Sospecha barotrauma Sospecha pneumonia Otras causas de sibilancias . EVALUACION

21. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL Difícil en la infancia La mayor parte: Asma leve intermitente o episódico ocasional Imposibilidad de colaboración en los mas pequeños Niños colaboradores (> 5 años) Espirometría y PBD: Patrón obstructivo Reversibilidad

22. Disminución del: FEV 1 PEF MEF (MEF < MIF) Incremento del FEV 1 entre 9-12% con salbutamol Curva flujo-volumen

23. Determinación PEF

24. TRATAMIENTO Objetivos. GINA 2005 Conseguir y mantener el control de los síntomas Prevenir las exacerbaciones Mantener la función pulmonar lo más cercana posible a la normalidad Lograr una normal actividad normal , incluyendo el ejercicio físico Evitar los efectos adversos de la medicación antiasmática Prevenir el desarrollo de una limitación irreversible del flujo aéreo

25. MEDIDAS DE PROTECCION AMBIENTAL

26. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Vía de administración ORAL INHALATORIA PARENTERAL Dosis menores Efecto más precoz Menores efectos secundarios

27. MDI Precisa coordinación presión-inspiración Sólo el 10% alcanza vía aérea Propelentes irritantes

28. CÁMARAS CON MASCARILLA No requiere coordinación Menores de 4 años Mejora depósito pulmonar Evaporación propelentes

29. CÁMARAS INHALADORES CON BOQUILLA POLVO SECO Niños mayores No requieren coordinación Mejoran depósito pulmonar No contienen propelentes irritantes

30. NEBULIZACIÓN Requieren aparatos flujo continuo O 2 (6-8L/m) Sólo en asma grave

31. Severidad de la exacerbación GINA 2002 Severidad Leve Moderada Severa Paro Respiratorio Inminente Disnea Al caminar Al hablar En reposo Postura Puede acostarse Prefiere sentarse Agachado Alerta Agitación posible Generalmente agitado Generalmente agitado Confuso o somnoliento FR + + + + + + (> 30 x’) Músculos acces. Raro Habitual Habitual Movimiento paradojal Sibilancias Moderadas fin espiratorias Marcadas Marcadas o en disminución Ausencia F. Cardiaca < 100 x’ 100-120 x’ > 120 x’ Bradicardia PEF post BD > 80 % 60-80 % < 60 % paO2 Habitualmente N > 60 mmHg < 60 mmHg pCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg sO2 > 95 % 91-95 % < 90 %

32. Factores de riesgo para asma fatal Medicos Ataques previos con rapido/severo deterioro o fallo respiratorio o convulsiones /perdida de conciencia. Psicologicos Negacion , no compliance Depresion u otros desordenes psiquiatricos Familia disfuncional Residente zona urbana

33. Factores de riesgo de muerte Historia pasada de exacerbación súbita severa. Intubación previa por asma. Admisión previa a Terapia Intensiva por asma. > 2 hospitalizaciones en los pasados 12 meses. > 3 Visitas a Emergencia en los pasados 12 meses. Hospitalización o visita a Emergencia en el mes. Uso de > 2 envases /mes de beta 2 agonistas corta acción. Uso crónico y actual de esteroides orales. Dificultad en percibir la obstrucción del flujo respiratorio o su severidad. Status socioeconómico bajo y residencia urbana.

34. OXIGENO Entrega de flujos altos de O2 en el asma severo mejora desigualdad V/Q (shunt) Oxigeno no suprime el drive respiratorio en niños con asma. Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9 TRATAMIENTO

35. 2.- Oxigenoterapia Conseguir una Sat O2 ≥ 92%

36. Fluidos Es necesario el uso juicioso de liquidoEV Mayoria de los asmaticos esta deshidratado ( rehidratar a eu-volemia) Sobrehidratacion puede causar edema pulmonar SIADH puede ser comun en el asma severo Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4 TRATAMIENTO

37. Antibioticos Mayoria de las infecciones que desencadenan asma son VIRALES . Antibioticos no son indicados de rutina. Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3 ? TRATAMIENTO

38. ß2-Agonistas Los agonistas B2 estimulan ß 2 -receptores en el musculo liso bronquial y producen relajacion muscular Epinefrina Isoproterenol Terbutalina salbutamol Relativamente ß 2 selectivos Efectos significativos ß 1 cardiovascular TRATAMIENTO

39. ß2-Agonistas Nebulizacion continuo es superior a la intermitente Mejoria mas rapida Mas costo efectiva Mas comididad del paciente Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86 Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4 TRATAMIENTO

40. CRISIS ASMATICA GRAVE Razones para usar nebulizadores En presencia de obstrucción bronquial con disminución importante del FEV1 no se obtendrían volumen y flujos inspiratorios adecuados para el uso de IDM. La disminución de la relación Ti/ Te no permite el deposito del aerosol. La broncodilatación obtenida seria mayor con la nebulización continua de broncodilatadores Requerimiento de altas FiO 2 de oxígeno

41. CORTICOIDES Asma es una enfermedad inflamatoria Los corticoides son un elemento de primera linea en la terapia aguda Fanta CH: Am J Med 1983;74:845 hidrocortisona ev vs. placebo TRATAMIENTO

42. Anticolinergicos Cambio en FEV 1 es significativamente mayor cuando se adicionan a ß-agonistas (199 adults) Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59 La funcion pulmonar mejora significativamente cuando el ipratropio se adiciona a salbutamol (128 niños). Los pacientes asmaticos mas severos experimentan mayor mejoria . Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45 TRATAMIENTO

43. Teofilina En la actualidad se considera un tratamiento de 2ª línea. La última revisión sistemática de Mitra y cols para Cochrane concluye que en niños con exacerbaciones graves de asma el añadir aminofilina IV a los β2 adrenérgicos y corticoides mejora la función pulmonar en las primeras 6 horas, pero no disminuye los síntomas, el número de nebulizaciones ni la duración de la estancia hospitalaria, por lo que se considera que su aportación es escasa. Está indicada cuando existe escasa mejoría con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos. Su dosis es 20 mg/kg/dia IV.

44. Sulfato de Magnesio Un reciente meta-análisis encuentra que su uso IV es efectivo para prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderada-graves cuando se añaden a β2 adrenérgicos y glucocorticoides (NNT 4). La Revisión Cochrane recomienda su utilización en las crisis graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional. Ninguno de los 4 ensayos clínicos publicados ha revelado EA significantes, tales como hipotensión, hipotonía o alteración de los reflejos, utilizando dosis IV de 25-75 mg/kg (máximo 2 gr) en 20 mn., por lo que se considera un tratamiento seguro en su utilización en el ámbito de urgencias. En cuanto a su uso inhalado una Revisión Cochrane realizada por Blitz y cols. concluye que puede ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada su nebulización junto con β2 adrenérgicos, especialmente en las exacerbaciones más graves, en las cuales mejora la función pulmonar.

45. Indicaciones de internación en UTIP Alteracion del sensorio Fatiga muscular Silencio auscultatorio Llanto entrecortado Ascenso de PaCO2 Signos de CRIA Paro cardiaco o respiratorio

46. Indicaciones de A.V.M. Fracaso de farmacoterapia maxima Movimientos toracicos minimos Respiracion en balancin Hipoxemia y cianosis Deterioro del estado mental Paro cardiaco o respiratorio

47. CONCLUSIONES El asma severo en niños ha aumentado en prevalencia y mortalidad. El tratamiento agresivo con ß2-agonistas, esteroides y anticolinergicos es buscado aun con el niño aparentemente enfermo Evitar la intubacion si es posible. La PREVENCION y tratamiento temprano de los sintomas constituyen el pilar fundamental en el manejo de esta, la enfermedad cronica mas frecuente de la infancia.