Conferencia de nuemonia

1. Neumonía

2. Definición
Infección del parénquima pulmonar. Se clasifica en:
▶ Origen extrahospitalario(CAP)
▶ vinculada con técnicas asistenciales(HCAP)
- tipo nosocomial
- vinculada con el uso de respiradores
▶ Neumonía intersticiales idiopáticas

3. Fisiopatología
La proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la
respuesta contra ellos desencadenada por el huésped
Estos microorganismos llegan a las vías aéreas:
▶ Aspiración
▶ propagación Hematógena
▶ Extensión
▶ Inoculación directa

4. Factores mecánicos en la defensa del
hospedador
▶ Bridas
▶ cornetes nasales
▶ epitelio de revestimiento

5. Mecanismos que brindan protección
contra la broncoaspiración
▶ Tos
▶ Náuseas

6. Patología
la neumonía clínica se puede dividir en 4 fases:
1. Edema: exudado y bacterias
2. Hepatización roja: Eritrocitos y neutrófilos
3. Hepatización Gris: neutrófilo y contención de infección
4. Resolución: macrofago y no inflamacion.

7. Neumonia adquirida en la comunidad
Enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones de individuos que no hayan
sido recientemente hospitalizados. está representa el 80% de casos

8. Epidemiología: incidencia y mortalidad
Incidencia 1,29 por 100 pacientes de 18-39 años; 13,21 por 1000 en pacientes
de 55 años o más.
la incidencia anual es de 5-11%. siendo los más afectados:
▶ varones
▶ los extremos de la vida
▶ invierno
▶ alcohólicos
▶ fumadores
▶ las persona que presenta EPOC

9. Mortalidad
▶ 1-5% de pacientes ambulatorios
▶ 5,7-14% pacientes hospitalizados
▶ 34 al 50% los de UCI

10. Etiología
puede ser por:
Típico
▶ bacterias: Gram+ o Gram -
Más comun
- Streptococcus pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Atípico:
▶ virus, hongos e incluso protozoos,
pero un gran número de casos es desconocida.
Bacterias:
Menos comunes
- Legionela spp
- Moxarella catarrahe
- Klebosiela pneumonea
- Mycoplasma pneumonia

11. Pacientes de UCI
▶ Staphylococcus aureus,
▶ legionella spp.
▶ neumococo resistente.

12. Etiología en pacientes ancianos
▶ Mycoplasma pneumoniae
▶ Legionella spp.
▶ Haemophilus influenzae

13. Etiología en pacientes con EPOC
Las más frecuentes son:
▶ Haemophilus influenzae
▶ Moxarella catarhalis
▶ Bacteremias por neumococo

14. Manifestación clínica
La sintomatología inicial puede variar de:
▶ Indolente a fulminante
▶ De leve a fatal

15. Síntomas
Los síntomas son inespecíficos pero en general se incluyen
los que afectan el estado genera:
▶ Fiebre >38
▶ Tos: productiva o no y que expulsa esputo mucoso,
purulento o hemoptoico
▶ Expectoración
▶ Dolor toracico
▶ Disnea
▶ Taquipnea

16. Pruebas de laboratorio.
▶ La saturación de oxígeno. normal: 95-100%
▶ El hemograma.
▶ Bioquímica elemental.
▶ Función renal y hepática.
▶ Electrolitos

17. Radiología de tórax
La presencia de un infiltrado en la
radiografía de tórax en un paciente con
manifestaciones clínicas compatibles
con NAC es el patrón oro para el
diagnóstico de esta enfermedad.

18. Evaluación inicial de la gravedad y escalas pronosticas.
Las escalas pronósticas mas conocidas son:
Pneumonia Severity Index (PSI): Edad, Sexo, Comorbilidades,
Signos vitales y alteraciones analíticas y radiológicas.
*I-III-NAC leve (riesgo de muerte bajo. 0,1-2,8%)
*IV-NAC intermedio (riesgo de muerte 8,2-9,3%)
*V-NAC grave (riesgo elevado. 27-31%)
-Tratamiento ambulatorio (I-II)
-Observación en unidades de corta estancia (III)
-Ingreso hospitalario. (IV-V)

19. CURB65:
Confusión
Urea (>7mml/l)
Respiratory rate (> o igual 30 respiraciones/min)
Blood pressure (presión arterial diastólica: < o igual 60mmHg; sistólica: <90mmHg)
Age (> o igual 65 años)
0-1: bajo riesgo (mortalidad1,5%)
2: riesgo intermedio (mortalidad 9,2%)
2-5: alto riesgo (mortalidad 22%)
Se recomienda INGRESO HOSPITALARIO cuando la puntuación es >1, sobre todo si existen otros
factores asociados de gravedad como hipoxemia o afectación multilobar en la radiografía de
tórax.

20. ¿Qué pacientes deben ser tratados en la UCI?
Escala de gravedad de la ATS/IDSA:
Criterios mayores:
1. ventilación mecánica invasiva y
2. shock séptico con necesidad de
fármacos vasopresores.
Criterios menores:
1. FR: >30r/m,
2. PaO2(80-100mmHg)/FiO2(Fraction
inspired oxygen): <250mmHg,
3. Infiltrado multilobar en radiografía de
tórax,
4. confusión/desorientación,
5. uremia: >20mg/dl,
6. leucopenia: <4,000 leucocitos/mm3;
7. trombocitopenia: <100,000
plaquetas/mm3,
8. hipotermia: >36 grados Celsius y
9. hipotensión requiriendo fluidoterapia
agresiva.

21. Escala SMART-COP
Una escala de variedad enfocada únicamente a la predicción de la necesidad
de soporte ventilatorio y vasopresor intensivo.
Presión sistólica baja: 2 puntos.
Afectación multilobar: 1punto.
Albúmina baja: 1 punto.
Frecuencia respiratoria alta: 2 puntos.
Taquicardia: 1 punto.
Confusión: 1 punto.
Oxigenación baja: 2 puntos.
PH bajo: 2 puntos.
▶ 0.2 puntos: riesgo bajo.
▶ 3-4 puntos: riesgo moderado.
▶ 5-6 puntos: riesgo elevado.
▶ >6 puntos: riesgo muy elevado.

22. Escala de SCAP
Predice la mortalidad durante el ingreso hospitalario y/o la necesidad
de ventilación mecánica y/o la aparición de shock séptico.
1) PH arterial: <7,5
2) Presión sistólica: <90mmHg
2) Confusión o estado mental alterado
3) Frecuencia respiratoria >30R/m
4) Urea: >30mb/dl
5) PaO2<54mmHg
6) PaO2/FiO2: <250mmHg
7) Edad: > o igual 80 años
8) Afectación multilobar en Rx de tórax
▶ Clase 0-1: Riesgo bajo.
▶ Clase 2: Riesgo intermedio.
▶ Clase 3-4: Riesgo elevado.

23. Estrategias para evaluar la gravedad de la NAC.
▶ La toma de decisión respecto al ingreso
hospitalario.
▶ Si procede la hospitalización, la
ubicación adecuada.

24. Decisión de ingreso en el hospital.
Después de haber establecido el diagnóstico de NAC, la
primera decisión se refiere a si el paciente debe ser
hospitalizado o no.
El PSI y e CUR65 son las escalas de gravedad más robustas,
validadas y recomendadas, habiéndose demostrado que
poseen una capacidad similar para discriminar a los
pacientes con respecto al riesgo de fallecer a los 30 días.

25. Ubicación en el hospital del paciente con NAC.
Los sistemas SMART-COP, ATS/IDSA o
SCAP son apropiados para identificar
precozmente a los pacientes candidatos
de precisar soporte inotrópico y/o
ventilatorio y/o ingreso en la UCI.

26. Marcadores biológicos de gravedad de la NAC
Los biomarcadores vinculados a la mortalidad de la NAC más
estudiados son la proteína-C reactiva y la procalcitonina,
aunque se investigan otro biomarcadores, tales como la
proadrenomedulina, neopterina, copeptina, y pro-péptido
natriurético atrial.

27. Diagnóstico microbiológico
Un diagnostico microbiológico precoz, rápido y fiable es
esencial para instaurar un tratamiento antimicrobiano
inicial adecuado, el cual es indispensable para disminuir la
elevada tasa de mortalidad de la NAC.
Las nuevas técnicas de detección de antígenos bacterianos
o la amplificación de ácidos nucleicos permiten la
detección del agente causal de forma mas rápida y
sensible, especialmente para aquellos patógenos difícil de
cultivar. El aislamiento de patógenos primarios como L.
pneumophila o Mycobacterium tuberculosis tiene valor
incluso en muestras de mala calidad.

28. Hemocultivo.
La practica de hemocultivo es
necesaria en el diagnostico de la
neumonía grave y para efectuar
un diagnostico con certeza de la
neumonía neumocócica
bacteriémica o neumonía por H.
influenzae, así como para poder
realizar el estudio de sensibilidad
in vitro.
Hemocultivo

29. Líquido pleural
Cuando existe derrame pleural se
aconseja la toracentesis o cultivo
aerobio y anaerobio del líquido
obtenido, ya que el desarrollo del
empiema es uno de los principales
factores asociados a la mala
evolución de la NAC.

30. Esputo
El esputo es la muestra respiratoria
que se obtiene con mayor
frecuencia, también es la más
problemática en su interpretación
ya que presenta una sensibilidad
baja debido a la pérdida de bacteria
por retraso en el procesamiento,
presencia de agentes etiológicos
difíciles de cultivar y, sobre todo,
por su contaminación con la
microbiota faríngea.

31. Pruebas obtenidas mediante técnicas broncoscopia
Está indicada en caso de
gravedad o de fracaso
terapéutico.
El cultivo se realiza de forma
cuantitativa (diluciones
seriadas o siembra con asa
calibrada)
Cepillado bronquial El lavado
broncoalveolar

32. Contexto
epidemiológico
Coxiella burnetti (fiebre
Q) o Francisella
tularensis (tularemia)
Pacientes jóvenes
Fase aguda
Elevación de IgM
M. pneumoniae y
Chlamydophila
pneumoniae
Seroconversión del
título de anticuerpos
IgG en el suero de la
fase de convalecencia
Serología

33. Seguimiento de la
evolución del paciente
Estratificación de la
gravedad
Orientación del
diagnóstico etiológico
Procalcitonina
Marcadores de la Inflamación

34. Resistencia
Infecciosa
Microorganismos resistentes
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Microorganismos infrecuentes
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios
Mycobacterium tuberculosis
Nocardia spp.
Hongos
Pneumocystis jirovecii
Hantavirus

35. S. pneumoniae resistente a la penicilina
Factores de riesgo:
• Tratamiento antimicrobiano reciente
• Edad menor a 2 años y mayor a 65 años
• Atención en guarderías
• Hospitalización reciente
• Infección por VIH
Aumento de
resistencia a
macrólidos
Disminución de la
sensibilidad a los macrólidos,
tetraciclinas y trimetoprim
sulfametoxazol

36. Sospecha clínica de NAC causada por S.
aureus resistente a la meticilina
Factor de virulencia
Panton-Valentine
Gen mecA
Toxina membrana tropica Tratamiento: linezolid o
vancomicina con levofloxacino

37. Tratamiento

40. Tratamiento ambulatorio
Moxifloxacino 400mg o levofloxacino 750mg: 5
a 7 días
Amoxicilina 1g o amoxicilina /clavulánico 2g o
cefditoren (todos ellos 7 días)
Macrólidos (azitromicina 500mg 3–5 días o
claritromicina 500mg 7 días)
Todos por vía oral
Tratamiento cuando se precisa ingreso en una
sala de hospitalización
Cefalosporinas de tercera generación
(cefotaxima 2g o ceftriaxona2g ) o
amoxicilina-clavulánico más un macrólido
(azitromicina o claritromicina)
Levofloxacino 750mg en monoterapia
En todos los casos inicio del tratamiento por vía
intravenosa
El levofloxacino puede iniciarse por vía oral
Duración del tratamiento 7–10 días

41. Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI
Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas
(ceftriaxona 2g/24h, cefotaxima 2g/6–8h) por via
intravenosa + macrólido (azitromicina 500mg/día
o claritromicina 500mg/12h) por vía intravenosa
Alternativa: levofloxacino por vía intravenosa
(500mg/12h) en vez de macrólidos
Duración del tratamiento 7–14 días
Sospecha de aspiración
Amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa
(amoxicilina 2g/8h) 14 días o moxifloxacino,
ertapenem o bien clindamicina

42. Consideraciones generales
• Ineficacia terapéutica: Reevaluar al
paciente al tercer día. Se debe hacer DX
diferencial
• Complicaciones:
➢ Insuficiencia respiratoria
➢ Choque
➢ Falla multiorgánica
➢ Hemorragias
➢ Exacerbación de enfermedades
subyacentes

43. Prevención
La lucha contra los
patógenos

44. Vacuna neumocócica
La prevalencia y la virulencia intrínseca del neumococo, así como la
progresiva resistencia a los antibióticos observada en las últimas décadas,
ha reavivado el interés por el desarrollo y perfeccionamiento de las
vacunas antineumocócicas.
Polisacárida 23-valente
(VP-23)
Heptavalente-conjugad
a (VC-7)

45. Recomendaciones:
Recomendaciones de uso de la vacuna polisacárida 23-valente:
• Edad ≥65 años
• Personas entre 2 y 64 años con algunos de los siguientes factores de riesgo:
– Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica
– Diabetes mellitus
– Alcoholismo o hepatopatía crónica
– Pérdidas de líquido cefalorraquídeo
– Asplenia funcional o anatómica
– Residencia en centros sociosanitarios

46. • Pacientes inmunodeprimidos de 2 o más años de edad
– Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
– Inmunodeficiencias congénitas
– Linfomas, enfermedad de Hodgkin, leucemias, mieloma
múltiple
– Neoplasias diseminadas
– Síndrome nefrótico e insuficiencia renal
– Tratamiento con inmunosupresores (incluyendo corticoides
sistémicos)
• Trasplante de órgano sólido o de médula ósea

47. Recomendaciones de uso de la vacuna heptavalente-conjugada
Todos los niños en edades comprendidas entre 6 semanas y 59 meses (4 años).
Especial énfasis en los diagnosticados de:
• Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o
adquirida, disfunción esplénica
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
• Situaciones de inmunodepresión
– Inmunodeficiencias congénitas
– Síndrome nefrótico e insuficiencia renal
– Tratamiento inmunosupresor (incluyendo los trasplantes)
• Enfermedades crónicas: Cardíaca, Pulmonar, Pérdidas de líquido cefalorraquídeo,
Diabetes mellitus
• Niños que acuden regularmente a guarderías

48. Neumonía por microorganismos de
ventiladores
(VAP)
Pamela Y. Díaz Reyes
100257773

49. Etiología

50. Epidemiología
• Surgen de 6 a 52 casos por cada 100 pacientes.
• Se estima que en un día en UCI cerca del 10% de
pacientes tendrá neumonía.
• La frecuencia de aparición de esta enfermedad
cambia con la duración de la respiración mecánica.
• El máximo de riesgo se encuentra en los primeros 5
días.

51. Factores decisivos en la patogenia de
VAP
● Colonización de la orofaringe por
microorganismos patógenos
● Aspiración de los mismos desde la
orofaringe a la porción baja de las vías
respiratorias
● Deterioro de los mecanismos normales
de defensa del hospedador

52. Manifestaciones clínicas
• Fiebre.
• Leucocitosis.
• Mayor volumen de secreciones .
• Consolidación pulmonar.
• Infiltrados nuevos o cambiantes en la imagen
radiográfica.
• Taquipnea.
• Taquicardia.
• Empeoramiento de oxigenación.
• Mayor ventilación por minuto.

53. Diagnóstico
• Estrategia de cultivos cuantitativos
Cuanto más distante del árbol respiratorio se obtenga la muestra más
específicos serán los resultados pero por el contrario estos serán menos
sensibles.
• Métodos adicionales como: Tinción de Gram, recuento diferencial,
tinción que busca microorganismos intracelulares y la detección de
proteínas locales mayores en la reacción a la infección.
• Estrategia clínica
• CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

54. Puntos Riesgo
0 a 6 Riesgo Bajo de Neumonía asociada al respirador
> 6 Riesgo Alto de Neumonía asociada al respirador

55. Diagnóstico diferencial
• Edema pulmonar atípico
• Hemorragia pulmonar
Signos clínicos ( fiebre, leucocitosis) que denotan otras causas en
pacientes con respirador como:
• Diarrea después de usar antibióticos.
• Sinusitis
• Infección de las vías urinarias
• Pancreatitis
• Fiebre medicamentosa

56. Complicaciones
• Prolongación de la respiración mecánica.
• Hemorragia pulmonar.
• Bronquiectasia y cicatrices del parénquima que
llevan a neumonías repetitivas.

57. Tratamiento de
neumonía por
ventilador mecánico
Angelica Blanco Montero.

58. Ceftazidima
Tratamiento Empírico
Con factores de
riesgo (MDR)
Sin factores de riesgo
(MDR)
Ceftriaxona o
Cefotaxima
Ampicilina Ceftazidima Gentamicina Linezolida

59. Tratamiento Específico
● Confirmar el diagnóstico
etiológico

60. ● Ineficacia Terapéutica
● Complicaciones
● Vigilancia
● Pronóstico
● Prevención

61. Neumonía de origen hospitalario

62. Otros tipos de neumonía
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía Intersticial descamativa
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa
Neumonía intersticial no específica
Neumonía intersticial aguda
Neumonía intersticial linfocitaria
Fibroelastosis pleuroplulmonar idiopatica