Neumonía

1. NEUMONIAS EN
EL ADULTO

2. Concepto
 Condición caracterizada por inflamación y
consolidación del tejido pulmonar que es causada
por agentes infecciosos.
 Se considera “adquirida en la comunidad” cuando se
desarrolla fuera del hospital o durante las primeras
48 horas de hospitalización

3. Etiología
1) BACTERIAS: Streptococo Pneumoniae,
Haemophilus Influenzae, Stafilococo Aureus,
Bacilos Gram negativos, Anaerobios.
2) PATÓGENOS ATÍPICOS: Mycoplasma
Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae,
Legionella sp.
3) OTROS: Virus (Influenza), Hongos,
Micobacteria tuberculosa, Pneumocistis
jirovecii.
 El Streptococo Pneumoniae es el patógeno
más frecuente. En conjunto, los patógenos
atípicos pueden representar hasta un 30 % de
los gérmenes causales aislados. Aún con un
abordaje diagnóstico intensivo, en más del 40
% de los casos no es posible aislar el agente
etiológico de neumonía.

4. • Lo siguen en frecuencia:
 Mycoplasma pneumoniae (menores de 18 anos)
 Chlamydia pneumoniae
 Haemophilus influenzae
 Virus respiratorios (lactantes)
• Las infecciones por hongos son excepcionales en pacientes
inmunocompetentes, siendo más frecuentes en pacientes con
enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
Etiología

5. 1) Edad > 65 anos.
2) Inmunosupresión.
3) Terapia antibiótica recurrente y frecuente (resistencia anaerobios).
4) Asma
5) EVC
6) EPOC
7) IRC
8) ICC
9) Diabetes mellitus
10) Enfermedad hepática
11) Enfermedad Neoplásica
Factores de Riesgo

6. CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADO
ALCOHOLISMO S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter ssp.
EPOC Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae,
Legionella spp, S. neumoniae.
ASPIRACION Anaerobios, enterococos.
ABSCESO PULMONAR Staphylococo aureus metil resistente.
EXPOSICION GUANO Histoplasma capsulatum
EXPOSICION AVES Chlamydia psittaci
EXPOSICION CONEJOS Francisella tularenis
ANIMALES DE GRANJA Coxiella burnetti
VIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium
tuberculosis
VIH tardio Los anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus,
Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atipicas,
pseudomona aeruginosa.
Estancia en hotel, crucero, aire
acondicionado, torres de
enfriamiento
Legionella
USUARIO DROGAS I.V Staphylococcus aureus

7. Fisiopatologia (Video)

8. • La neumonía puede clasificarse de distintas maneras:
1) Forma de aparición.
a) Aguda.
b) Crónica
2) Lugar de contagio.
a) Adquirida en la comunidad (NAC).
b) Nosocomial
3) Agente causal.
a) Viral.
b) Bacteriana.
c) Fúngica.
d) Inmunológica.
4) Pacientes inmunocomprometidos.
a) VIH
b) Neoplasias.
Clasificación

9. • La sintomatología clásica consta de:
a) Fiebre
b) Tos
c) Astenia
d) Escalofríos
e) Disnea
f) Dolor torácico tipo pleurítico.
• Cuadro típico se caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24
horas, acompañándose de una clínica florida.
• Cuadro atípico los síntomas más comunes del cuadro atípico son una
presentación insidiosa con tos irritativa, molestias torácicas
inespecíficas y clínica extra pulmonar (cefalea, trastornos
gastrointestinales, artromialgias, etc.).
Cuadro Clínico

10. • El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una
neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una persona
sin enfermedad pulmonar subyacente.
• La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeruginosa
(>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter (30-
35%).
Cuadro Clínico

11.  El cuadro clínico característico incluye: fiebre, tos con expectoración
purulenta y dolor en punta de costado.
 A la exploración física se puede identificar un síndrome de
consolidación pulmonar. Puede presentarse cefalea y mialgias de
manera significativa, sobre todo en caso de neumonía por
patógenos atípicos.
 En mayores de 65 años, podemos encontrar manifestaciones
clínicas atípicas y en ocasiones solo manifestarse como
 desorientación o alteración en el estado de conciencia; por ello
siempre debe investigarse esta enfermedad en este grupo
Diagnóstico

12.  La radiografía de tórax en proyección postero anterior (PA) y
ocasionalmente lateral, es indispensable para el diagnóstico de
certeza de neumonía.
 Se requiere la presencia de un infiltrado radiológico nuevo o
progresivo en presencia de un cuadro clínico sugestivo de
neumonía (“diagnóstico clínico – radiológico”).
 La radiografía de tórax permite también detectar signos de
gravedad de la neumonía (infiltrado multilobar, cavitaciones,
derrame pleural).
Diagnóstico

13. • RAYOS X.
 El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo
sugiere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa.
Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumonía atípica) son
característicos de Mycoplasma, C. pneumoniae, Coxiella.
 En caso de Rayos X
Con Cavitación en lóbulo superior
= Tuberculosis.
 En caso Neumatoceles= S. aureus
 Abombamiento de cisuras =
Klebsiella
 Media luna (Cresent) = Aspergilus
Diagnóstico
Imagen: Neumonía lobar con
Broncograma aéreo

14. • En pacientes con neumonía no complicada y que se tratarán de
manera ambulatoria no suele ser necesario realizar estudios de
diagnóstico etiológico.
• En pacientes hospitalizados y principalmente en casos de
neumonía grave es recomendable realizarlos si se dispone de ellos
y si piensa que los resultados puedan modificar el
• esquema de tratamiento instalado.
En ningún caso se deberá
esperar hasta aislar un germen
causal para iniciar tratamiento.
Diagnóstico

15. • HEMOCULTIVO.
- Opcionales ya que son positivos únicamente en el 5% al 20% de los
casos.
- Su realización deberá ser previo al inicio de antibioticoterapia y de
preferencia solo en pacientes que lo ameriten y cuyo tratamiento
especifico sea determinante para la supervivencia (neumonías graves
en la UCI).
• GRAM Y CULTIVO EN ESPUTO.
- El cultivo en esputo y tinción de Gram NO es ni especifico, ni sensible
para S. pneumonie.
- Se realiza rutinariamente para tratar de cubrir infecciones por S. aureus
MR y Gram negativos.
• DETECCION DE ANTIGENOS EN ORINA.
- La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legionella es la
detección de antígeno en orina, que sólo es positiva para el serogrupo 1
de L. pneumophila

16. - Legionella pneumophila serogrupo 1 es responsablee del 85-95% de
las neumonias por Legionella
- Posee 99% de especifidad.
- La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina por ELISA tiene
una sensibilidad del 80% y una especificidad del 97-100% en pacientes
con neumonía neumocócica bacteriémica.
• SEROLOGIA.
- Los siguientes agentes etiológicos de neumonía son frecuentemente
diagnosticados por serología: M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Chlamydia psittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus
parainfluenza e influenza A.

17. • Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras no
invasivas.
- Las técnicas de PCR para identificar porciones de ADN de patógenos
productores de NAC en muestras biológicas como esputo, sangre,
líquido pleural u orina están fuera de la práctica clínica habitual en la
mayoría de los centros de nuestro medio y ofrecen problemas en la
valoración de su valor predictivo tanto positivo como negativo, por lo
que no se puede recomendar su uso rutinario.
• TECNICAS INVASIVAS.
- Sólo están indicadas en las NAC más graves, de curso fulminante o que
no responden al tratamiento antibiótico empírico inicial.
a) Aspiración transtraqueal.
b) La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica.
c) Técnicas realizadas mediante fibrobroncoscopio
1) Cepillo telescopado protegido (CTP)
2) Lavado broncoalveolar (LBA).
d) Biopsia

18. • En pacientes con neumonía no complicada y que se tratarán de
manera ambulatoria no suele ser necesario realizar estudios de
diagnóstico etiológico.
• En pacientes hospitalizados y principalmente en casos de
neumonía grave es recomendable realizarlos si se dispone de ellos
y si piensa que los resultados puedan modificar el
• esquema de tratamiento instalado.
En ningún caso se deberá
esperar hasta aislar un germen
causal para iniciar tratamiento.
Diagnóstico

19. • Es determinante en la evolución del paciente decidir dónde debe ser
tratado, lo que incluye la posibilidad de manejo ambulatorio,
hospitalización en sala o en cuidados intensivos.
• La aplicación de escalas pronosticas es recomendable para objetivizar
dicha decisión.
• El CURB-65 es una escala de fácil aplicación a nivel
hospitalario. Incluye cinco parámetros asignando un
punto por cada uno de ellos si están presentes:
Evaluación de la Gravedad y decisión de
Hospitalizar

20. CURB-65

21. 1. Insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilación
mecánica invasiva.
2. Choque séptico con requerimiento de uso de vasopresores.
1. Infiltrados multilobares.
2. Leucopenia, trombocitopenia.
3. Hipotermia.
4. PaO2/FiO2 < 250.
5. Frecuencia respiratoria >30/min.
6. Uremia
7. Confusión e hipotensión que requiere manejo agresivo con
líquidos.
Se ha determinado que con la presencia de tres criterios menores se
indica ingreso en una unidad de cuidados intensivos..
Criterios Absolutos para ingresar a Cuidados
Intensivos
Criterios Menores para ingreso Cuidados
Intensivos

22.  Considerando la dificultad y el tiempo
que se requiere para identificar un
agente causal en la neumonía
adquirida en la comunidad, el
tratamiento debe ser al menos
inicialmente EMPÍRICO.
 Para ello, se recomienda considerar los
gérmenes más frecuentes por grupos
de pacientes según características
clínicas y demográficas. Si se logra
aislar un germen causal, lo cual
ocurrirá en una minoría de los casos,
se debe considerar
• estrechar o modificar la cobertura
antimicrobiana de manera que se
DIRIGIDA AL PATÓGENO.
Tratamiento

23. Tratamiento para Px. Ambulatorios

24. Tratamiento para Px. Manejados en
sala de hospitalización

25. Tratamiento para Px. Que deben ser
manejados en UCI

26. Tratamiento para Px. Que deben ser
manejados en UCI

27. Tratamiento
La duración del tratamiento debe
ser de 7 a 14 días según el
probable gérmen causal y la
respuesta clínica observada. En
caso de iniciar con tratamiento IV,
se puede considerar el paso a
tratamiento PO cuando se
cumplan con parámetros de
mejoría definidos (“terapia
secuencia”): capacidad de tolerar la
vía oral, ausencia de fiebre,
estabilidad hemodinámica y
ausencia de confusión mental o de
comorbilidades inestables.

28. Tratamiento
Si la respuesta clínica y radiológica no es adecuada, considerar:
1. Tratamiento inapropiado o ineficaz (patógenos resistentes,
patógenos no cubiertos, falta de cumplimiento).
2. Alteración de los mecanismos de defensa del paciente
(inmunodeficiencias primarias o adquiridas).
3. Presencia de complicaciones (absceso pulmonar, empiema,
focos sépticos a distancia, flebitis, fiebre por fármacos, etc)
4. Diagnóstico incorrecto (embolia e infarto pulmonar,
insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer de pulmón,
hemorragia alveolar difusa, etc).

29. Prevencion
1. Abandono del hábito tabáquico
2. Vacuna antineumocóccica: en mayores de 65 años o con
comorbilidades que aumenten el riesgo de neumonía
(EPOC, diabetes, alcoholismo, asplenia).
3. Vacuna contra la influenza: en mayores de 55 años o con
comorbilidades que aumente el riesgo de neumonía;
personas en riesgo de contagiarse con influenza,
incluyendo personal médico y paramédico.