Aspectos básicos.

1. NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
Balarezo Martinez Jair

2. DEFINICION

3. Neumonía
 Es una infección del parénquima pulmonar, los
alveolos, así como de la parte distal de las vías
respiratoria.
 Manifestada por el aumento de peso del órgano, por zonas
de consolidación y presencia de
leucocitos, eritrocitos, fibrina dentro de los alveolos.
OMS

4. La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una
infección aguda del parénquima pulmonar, por
microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario
DISTRIBUCION ANATOMICA
Neumonía Intersticial
Bronconeumonía

6. EPIDEMIOLOGIA

7. La incidencia de las neumonías es de 1 a 2 % al año y es
mayor en estratos jóvenes y de edad avanzada,
Es la principal causa de muerte por enfermedades respiratorias
(60%), en los mayores de 65 años es el 80%.
De las causas de muerte por enfermedades respiratorias, la
letalidad global es de 5 a 15 %, la tasa de hospitalización 17%
a 35%, aquellos evaluados en el servicio de urgencia se
hospitalizan en un 50%.
En Perú, para los adultos mayores (de 60 a más años) considerados
como grupo de riesgo para neumonías, a la Semana epidemiologica 39-
2013, se han notificado 7724 episodios de neumonía con una
Incidencia Acumulada a nivel nacional de 27,5 x 10000.

8. ETIOLOGIA

9.  Lista extensa de posibles agentesbacterias, virus, hongos y
protozoos.
 En el 30 a 60 % de los casos tienen un diagnostico
etiológico.
 Agente más común:
 Streptococcus pneumoniae
 Mas útil separarlos en “típicos” y “atípicos”.
Típicos Atípicos
S. Pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
H. Influenzae Chlamydophila pneumoniae
S. Aureus Legionella sp.
Pseudomonas aeruginosa Adenovirus, influenza, VSR.
Klebsiella pneumoniae

10. Manifestaciones
Clínicas

11.  Puede variar de asintomático a fulminante(dependiendo del
estado inmunológico)
 Pcte frecuentemente presenta:
 Fiebre (80% a 90%) + rpta taquicárdica.
 Escalofríos e hiperhidrosis.
 Tos aveces productivo..
 20% sintomas de aparato GI.
 Otros síntomas: mialgias, artralgias, fatiga y cefalea.

12. Signos detectados: taquipnea, tirajes.
Sd. de consolidación:
Matidez a la percusión.
Murmullo vesicular disminuido.
Egofonia.
Estertores.

13. En los pacientes más ancianos:
Menos síntomas, o son Asintomáticos,
Único compromiso posible: alteración del
sensorio.

14. DIAGNÓSTICO

15. Dx. clínico
 Datos epidemiológicos + exploración física (58% y 67%;
sensibilidad y especificidad respectivamente)
 Ayuda de radiografía que puede orientar la etiologia:
Por ejm. neumatoceles  S.Aureus
 Suele ser necesario evaluacion clinica y radigrafica para
empezar tto. Pues no se obtiene con prontitud pruebas de
laboratorio como para influir en tratamiento inicial.

16. Dx. Etiológico
 No se han publicado datos que respalden que tto orientado hacia
patógeno especifico sea mejor estadísticamente que terapia
empírica.
 Sin embargo el reconocimiento de un patógeno inesperado
disminuye las posibilidades de un régimen empírico inicial con lo
que se disminuye la resistencia de estos.
 GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO:
- Idóneo para identificar algunos patógenos(s. pneumoniae, S.
aureus, gramnegativas)
- Muestra de esputo debe tener mas de 25 neutrofilos y menos de 10
células de epitelio por campo.
- Ancianos pueden no producir muestras correctas.

17. Dx. Etiológico
 HEMOCULTIVOS
- Indice de confirmacion diagnoistica es bajo
- Sin embargo, se recomienda en enfermos de alto riesgo.
 PRUEBAS CON ANTIGENOS
 PCR.
 METODOS SEROLOGICOS.

18. EXAMENES AUXILIARES

19.  Biometria hemática
 Hemograma
 Glucosa
 Urea
 Creatinina
 Radiografia de Torax
 AGA y E
 Electrolitos séricos
 Gram y Cultivo de expectoración
 Dos hemocultivos
 Pulsiometria: <92%

20. Estudios Especiales
 Aspirado Transtraqueal
 Fibroscopia
 Puncion Transtoracica aspiradora
SOLO PACIENTES GRAVES

21. Marcadores Biológicos
 Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteina C reactiva (PCR)
 PCT:
 > 0,36: predice Hemocultivos + , con una sensibilidad del 85% y
especificidad del 42%
 < 0,50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%

22. Pruebas de Imagen
 RX TORAX: Gran utilidad para:
 Diagnostico, localización, extensión y complicaciones
 Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles
diagnósticos alternativos
 Evaluar evolución
 Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas
 Afectación multilobar: NAC neumococicas
 Mayor deterioro radiológico: Legionella
 Cavitación / Neumotorax: S. Aureus

26. CLASIFICACION

27. La clasificación de la ATS utiliza los siguientes factores que
sirven para identificar cuatro grupos, que sirven para la toma de
decisiones: la edad, la necesidad de hospitalización, enfermedades
concomitantes, neumonías de gravedad extrema.
Grupo 1: menor de 60 años, sin comorbilidad, sin necesidad de
hospitalización por gravedad.
Grupo 2: mayor de 60 años, con comorbilidad, sin necesidad de
hospitalización por gravedad.
Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalización, pero no están tan
graves para ser internados en la UCI.
Grupo 4: requieren UCI.

28. Criterios de hospitalización de
laboratorio
Cualquiera de lo siguiente nos obliga a pensar en
hospitalizar.
Radiografía de tórax: multilobar, condensación excavada o
con derrame.
Saturación menor de 90% o
Gases arteriales: PaO2 menor de 60 PaCO2 mayor de 50.
Hematocrito menor a treinta
Glóbulos Blancos menores a 4000 o mayores a 30000.
Función renal con BUN mayor a 20.

29. Escala de CURB 65
Utilidad: determinar lugar de tratamiento.

30.  C: Confusión
 U: Urea (mayor de 44 mg/dl o BUN mayor 19 mg / dl)
 Tener especial cuidado en este espacio, NO confundir BUN con
UREA, recordando la formula siguiente:
 UREA = BUN x 2.146
 R: (Respiratory Rate) - Frecuencia respiratoria (Mayor de 30
por minuto)
 B: (Blood presure) - Presión sanguínea (PAS menor de 90 mmHg
o PAD menor de 60 mmHg
 65: Edad mayor de 65 años.

34. Cuando considerar UCI:
FR mayor a 30 o 35,
Aumento del trabajo muscular o fatiga.
Hipoxemia
PAFI menor a 250 o PaCO2 mayor a 50.
Rx de tórax con compromiso bilateral o multilobar.
Descompensación grave de enfermedades crónicas y o
asociadas.
Necesidad de ventilación mecánica.
Oliguria menor a 20 ml hora, o
Requiere drogas vasoactivas o
Presenta hipotensión sostenida,
Infección extrapulmonar severa.

35. TRATAMIENTO

36. Tratamiento NAC
 ABC
 Uso de oxigeno en caso necesario
 Medidas de soporte
 Tratamiento Antimicrobiano
 El tratamiento inicial de la NAC es empírico en la
mayoría de los pacientes.
 La elección del tratamiento empírico se
fundamenta en los microorganismos que causan
NAC y en los patrones locales de susceptibilidad
antibiótica.

37. Tratamiento ambulatorio
 S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L.
pneumophila.
- Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 días.
- Amoxicilina - amoxicilina/clavulánico - cefditoren(7 días)
+ Macrólidos (azitromicina 3–5 días o
claritromicina 7 días)

38. Tratamiento pacientes con NAC
hospitalizados
 Quinolona en monoterapia (levofloxacino,moxifloxacino)
 Cefalosporina de tercera generación (cefotaxima,ceftriaxona)
o
Amoxicilina- clavulanato
+
Macrólido (azitromicina, claritromicina)

39. Tratamiento pacientes con NAC en UCI
 Beta- lactámico (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6–8 h)
+
Macrólido (azitromicina 500mg/día , claritromicina
500mg/12h)
 Beta- lactámico
+
Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)

40. Sospecha de Pseudomona aeruginosa
 EPOC.
 BRONQUIECTASIAS GENERALIZADAS.
 ANTIBIOTICOS MULTIPLES EN ULTIMO AÑO.
 Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem
+
ciprofloxacino o levofloxacino o aminoglucósido.

41. Duración del tratamiento
 La duración del tratamiento puede ser de 7 a 10 días
para Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina
 14 días para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae o Legionella spp.

42. Prolongar tratamiento cuando…
 Persistencia de fiebre
 Inestabilidad clínica
 Cobertura inicial inadecuada
 Aparición de complicaciones extrapulmonares.

43. Criterios de mejoria
 Los datos clínicos de mejoría son la desaparición de:
 Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia
 Mejoría en la tensión arterial sistólica > 90 mmHg,
 Saturación arterial de oxígeno >90% respirando aire ambiente.
 La leucocitosis disminuye

44. THE NEW ENGLAND
JOURNAL OF MEDICINE
Community-Acquired Pneumonia
Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W.
Waterer, M.B., B.S., Ph.D.
N Engl J Med 2014; 370:543-551February
6, 2014DOI: 10.1056/NEJMcp1214869

45. ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO
ESPECÍFICOS CON NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD (NAC) QUE TENDRÁN
PATÓGENOS RESISTENTES?

46. -LA NEUMONÍA ES LLAMADA “EL ASESINO
OLVIDADO”. LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD ESTIMA QUE LA INFECCIÓN DEL TRACTO
RESPIRATORIO INFERIOR ES LA CAUSA DE MUERTE
POR INFECCIÓN MÁS FRECUENTE EN EL MUNDO
CON 3,5 MILLONES DE MUERTES ANUALES.

47. ¿Qué cobertura antibiótica es más
apropiado para los pacientes
ambulatorios con NAC?

48. La cobertura de los patógenos bacterianos atípicos es
lo más importante, especialmente para los adultos más
jóvenes dónde la vacunación pediátrica con vacuna
conjugada antineumocócica ha sido extensa por lo
cual las tasas de neumonía neumocócica han
disminuido.
Los macrólidos, la doxiciclina y las fluoroquinolonas
son los agentes más adecuados para los patógenos
bacterianos atípicos

49. GRACIAS