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![NUTRIClQG.lj MmICA8
AUTORES
lUI tlt.uiol de ~gil
Nutridiklp «niflald.!., dorton I'n Cienci.u de' Stlud Pl.iblitJ
1n1'Mig.-dor-(Idl'l D:p.utunentodt5.dud
dt11 Uni'"fldd.ld IbtrwmtriQt,l.
<llU.dl'l'I'g:iliJ'ui.l.1n'O
AlejAndro Cr.1;oIo
M&Iieo drujoWl (on C'lIp«i(llidoldI'n Paii(lm... It'IU!Itro
I'll-5.llud Ntuca y ~ I'n Mitrotiolugiol
DitffiOf EjmIth'(l dd Cmlto Intlem.Jcioo.ll dt InTatigMiOn
I'n tn6:rmtd.-d~ Obmic~ I'nDb.tb.S.-.gbdnfl
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Rieudo Com,·RottC!f
MMiro cpC'ri.:lli5l(lm Mtdidllol Inttmlly en N"I'&ologi(l
fefl" del Derart.lmtllto& Ndtoiopol Y Mt'lIIbuIb;mu
Mintr;)1dtt I~titllto NMionAI deGnd.u
M~III 'I Nutrici6n 5.t1,..ldurZubirin
OoaontC'de IolFarnltad de ),Wirina de!III
Uni,'C'fSid1ld Nadon.ll AUI6r..'1moldeMb:ko
Mkmbl'l &1 Si:oklfnllNMionAlIk Invtstipi!!m.
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1doria t."i.1Cu-':IVC"fI·IitIl;q~1
NutriOlop «nifirlld.i,m.llC'S1TolI'n Cie!nciu
en el i~(I deNutrici6n HumllnJ
00a0ntC'de 1111 uni'C!f'icid.adtslbc-ru.wl'nrnlU y I... S.
Coruuilor;t indl'p"ndimtl'
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Z,,1i C~ldC'rcin·lt1tnO$
Nutri6logA
Ooaontl' C" im't'll'lig.Jd:>ra de' IA UniY'l!l'lid.-d
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N"utriOlugAdinirn en Jtaultoldas )'Udi~
Drlr.woIb C" In'C'Stig«iOn
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AdoQ.e'idn ISC'n.ito-T~io
Nutriialop «rtifltlld.l.
Coruu}Iot;) indl'~ndimlt
lialpitAl Angdec del I'tdft'Soll
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Hidot B_rgt"·Rodrlpn
MikliroinkmbtA. dodor conNutriobgb
DitMor de NII-1riciOn<kllnstitutoNadONl de
CiendM M~ y Nutridiin 5.l1,..ldurZubirin
ProfCWlr <'mirilodd Otp.u1I1me'1ltodeSollud
dt11Unh"tf'ilid.ld Ib:tmll1o'riQt,l.
MkmblO del Sj,;,klfllol NMioMI de In'~tiptom.
<fIboursttquC'lullMl1..mX>
Sim.cin B.uquC'n
Midico riruj.tno connptci.lidld conEpidemiologia. moll'lltro
y doctorI'n Cil'ncl.!$I'n el w dt lipilkminlop. Nutridm.tl
Idl' dd D:p.uttmtnto de £nfl'rm~ Crdnklll
y Dil'b <klln:orituloNadONl de SJ.Iudliblic.l
®MqUer;Jilinop,mo
H&tor J.vii.. itOIu
Medico riru~ moll'lltroen 5.llud P6bIirn
Enrnrp:lo ddD:p.mIlmC'IlUI& In'ectipd6n C'Il
Epidtmioiopol del IrublUlo N.tdulllli de twLltril.
<dnvib@'prodigy,lWLmX>
Mig__] A1u;owd.. Ay,ab
Midiro md«rinOloso
Ho.;pit.ll Ang'bdd ~I
M.-mro t'mirilo de IolFao:ultlld~iQt,l. de
Mtdidllll de LI.Um'ft!lidlld IA Sollit
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COLA8MAOORES
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Midico intemist.t. mllC'tlroen Cltnciu )' m SAlud PUbIkA
Coonfinlldor dtntifico <kl Fondo NeJtli p.trn IIINutridcin
C~ullDr de-LI.Fundadlin ),it:k;tINI p(lralA5.dud
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NUlridklgola'rti6r.-u. m.lt!Itr.l tnCimcb, dtlol5.tlud
Dim1or.1 <klOtp.UImlmlO dt5.t1ud de
1(1Uni~n«bd lbem.tmtri::allol
SociJ .k0&lIi Comultom conNutrici6n
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M..utholKolUfC'I'"HoMiu
NutriOlog.l«ni6~d.a lUI ecpffl,didold C'nIn~i~ con
NUiridcinaink~molNlraftI Cltnrilll SoxiomNitu Y dodor.l
ftI C~ de ta Sollud..lmb.lsm1'1oi~.l de £pidcomilklgi.l
In'clipdura & 1(1Clink" dt~old Y Tr.ts1llmoJ
de AlimtntMiOn <k11""il11loN.ldoo.d dt Cienci.ls
M&tw), NUlriddn 5.lIVllwr ZubirJn
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Nutri6lo&ola'rtifkmLl. d.xtI:Iroltn CitnriaiO de b
SAlud cond .molde Epidemiolog:iaClink:.
SubditMnrol dt Im~ripciOn conSAludPUbIkAdel imtil11to
NMionA1de~rin,lIl1losi1.lsidro Espirw:l'lolde h.lI.tyts
~fiC'mbrodd Si*mol NadONl de Im't'll'lig.ldurf'J
EOfTORES](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-8-320.jpg)
![NUTRICl.OGJA t.1ttI1CA1~
l. RC"pl'"$C'nbel primC't' ront«to del t'$tudiiUlle' dC'
mediclN con d ampo de b nutriologi:., Por 10tanto, C'$
un libm que" pmendco bri:nd.r 10$ dC'mmto:c l'll"n":lilrio:c
p.1-fiI qlX' d ""udi:.n~ oldquiC'rnd Imgu:.jC' propio deesea
.i~ dcl cmocimknto y $C' C't'ICUmtA!m rondiriont'$ de'
estabjecer un didlogo ildccuado ron otro:c mic!mbl'O:$&!I
C"quipo de salud,
2. E:l un I.ibro de mroider intmdul-'1orio, que por
)0 tilnlo pn"Stntil un:. p:.nor;imial :.mpli. de 10$ kmM
nut~ Con csta pc'np«liv:., el "wdi«ttC' pc>dr;i
idconlifk:.t I... multi1ud dc.o ;upc'dO:c dOMC' b salad $C' "C'
inRuid.a en ma)'O" 0 mmor mC'd.ida por l.a nutrici61'1.Como
ocum- con nli11quiC't'OCmtC'Xtointrodudorio, el jector quC'
desee profundinr en .alguno de b ~:.,quC' aqtIi $C'
;Word:.", ddl.-r;i ~itiDC' iI fumtC"ll C$J1«l:.lu;wM.
Desde hilCC'';'Iri.u dmdil' ha lIido motivo dC' I"'«Upil'
ci6n Iii d&il pl'"M!nciildeb nutriologi;l, m :IUS Mp«t0$
biJ;iOO5YpC'oiirnro.,. en b program;u de' C'n~ de'
l.a U'M'didn:. bnto de' ~1bi('Oromo de' olro$ pai~ I.:.
ron~:. inmffiiilt:. de esta c.aA!ncia C"lI 101.porn par-
Iiclp¥i6n dd m&iiro m blIOlucl6n de" bIpntiC'ma:s de'
nutriri6n q"C' .aqucjan a la f.vnili.a conl.u diftn"ntd t'Cilp-u
dd cido de la vida,
En f«h.u n"Cientl"S., esta Pf1.'O("p;lci6n $CO h. rra-
ducldo conacdOfN$C'O!1orn'ti1ll en b$ divffll.u (¥llbdc:c)'
C$C'Ue'.1:.:cde mffiicin:. dC'1 ~i:c, EI di~, la dolboracl6n
y iii rC'ri:ri6n del p~te' tatOo (onn .... p.tr~ dC' C'$('
cs(ucom) ronj"nto,
NIl1rM"'S. 'lMiirn es una 00 ... di:cc'nilda ~do
conC'U:.tmi1lIpt'CWIIfundilmentale!E:
C~1II1'doII"(ffOIm'" •.m 1Il~ iJaU punili "If 111'$""'_ t'$la "",,,,,,riot, )., Ill)JIl"«Iito._,W ""
IltidinlUr." $(II blll"iNr. A/wrtt ift''" tDfMIkill1lt$w srJ"'" "I'ti'Itd yillm tit' 1i.!.llPl'tlil~.sj"n.w,
Ill)11111411-srifll pldo Iff 114ps(fIJ,l'$;primrnJ. "I~ ,.... tIkmois rJt 1mmidial,111'_Ill. [., dtrir-fimil,MW
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ft'S"TlWU'JIt (My.IlINrl.u.J1-*lflN .it "" Sbltll'l, Ll1 .IlIiltko:l ddotT.uul 1-0M14J'1"~rilffll(lfrt,!f lK.-pUr
If~.t:<t,.nlI',tflpl'll('.iQUroJi JU(.IlIiI4l14,
A LA PRIMERA EDICION, 1995
,
INTRODUCCION](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-14-320.jpg)
![35LA NUTRICION EN MEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA
H: hombres, M: mujeres.
a Segun glucemia venosa, 8.2% sequn curva de tolerancia a la glucosa.
b ;" 80 afios: 5.2% en mujeres y 4.0% en hombres.
c ;" 240 mg/dL.
d ;" 200 mg/dL.
e;" 50 aiios: 31.4%en mujeres, 13.9%en hombres.
f Bajo peso.
9 Valores internacionales. Mayor riesgo para slndrorne metab6lico.
h Por diagn6stico medico previo. Falta aun contabilizar los diagn6sticos nuevos a partir del analisis de las muestras de sangre (es decir, por la encuesta).
Fuentes: 1988: ENN 1988;11993: ENEC;'5 1999: ENN 1999;92000: Ensa 2000:'6 2006: Ensanut 20062
GRUPO DE EDADIDIAGNOSTICO 1988 1993 1999 2000 2006
% % % % %
~Adultos ~tio ~"l.~.•
Obesidad - 21.4 - 23.7 -30
Hipertension arterial - 26.6 - 30.0 30.8
Diabetes mellitus tipo 2 - 7.2a 10.7 7.0b
-llpet colesterolemia L5d
"''lill!.I1 . t]~;::;HMf'<?:"{;iE;,t3_>":>('";'
Anemia - 20.2e 15.6
Embarazadas - - 26.2 - 20.6
No embarazadas - - 20.0 - 15.5
Desnutricion 29.01 1.7 1.4b
<'
16.4 30.6 38.4 37.4vVU' "'tJ"'''V
i 18.7 41.4 21.2 28.9 34.5
Sobrepeso y obesidad 35.1 51.8 66.3 71.9
Cintura alta SSA (> 80 em) - 1.6
Cintura alta ATP III (> 88 ern)" - - - 61.99
HtJ"'""''''''V' arterial - 25.1 26.3 30.8-
Diabetes mellitus tipo 2 - 7.2 7.8 7.3h
10.0c 28.8d
(;
renr uea
,....,......: ," '-:","':'" ..( ;'. '",b;~~
Desnutricion - .5b
Anemia - - 5.3e
Sobrepeso - - 40.3 42.5
Obesidad - 28.5 - 19.4 24.2
Sobrepeso y obesidad - 59.7 66.7
Cintura alta SSA (> 90 em) - - - - 63.8
Cintura alta ATP III (> 102 ern)" - - - - 24.19
Hipertension arterial - 28.5 - 34.2 31.5
Diabetes mellitus tipo 2 7.2 7.2 6.5h
-iipercolesterolernla 8.1c 22.7d- -
TABLA 3. Continua. Cambios en el perfil epidemiol6gico de la poblaci6n mexicana, a partir de las encuestas
nacionales (1988-2006)](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-35-320.jpg)
![49LA NUTRICI6N EN M~XICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA
5. En el extremo de los excesos, cada vez se observa
mas -en los distintos estratos socioecon6micos, en todas
las edades, en las diversas regiones del pais y en las zonas
urbanas y rurales-la presencia de la obesidad y las enfer-
medades cr6nicas degenerativas como resultado, entre
otros factores, de una modificaci6n de la dieta hacia un
mayor consumo de alimentos de alta densidad energetica,
muy refinados, carentes de fibra y abundantes en grasas y
azucares, as! como de un estilo de vida sedentario.
8. La g1obalizaci6n ha influido de forma notable en
la alimentaci6n, al grado que la dieta de los individuos
de diferentes estratos revela menos diferencias que en las
decadas anteriores, mas alia de su nivel de ingresos.
El perfil epidemio16gico de Mexico muestra la
persistencia de problemas de salud infantil y una elevada
frecuencia de sobrepeso y obesidad en todos los grupos
de edad.v' Aunado a 10 anterior, hay que considerar que
las sucesivas crisis econ6micas provocan que en algunos
casos las familias tengan limitaciones econ6micas para
la compra de sus alimentos; adernas, existe abandono y
desprecio por los patrones tradicionales de alimentaci6n,
as] como una gran desinformaci6n y desorientaci6n entre
lados y de los cambios generales que se han registrado en
Mexico en los ultimos 40 aiios (tabla 11), se derivan una
serie de conclusiones que contribuyen a conformar un
panorama de la situaci6n alimentaria de Mexico:
1. La llamada dieta del mexicano, que se basaba de
manera principal en el consumo de maiz (ingerido sobre
todo como tortilla de nixtarnal), frijol y chile, es una
quirnera. Entre los distintos nucleos de poblaci6n existe
una gran diversidad de patrones dieteticos, que van de
10 mon6tono -y, por 10 mismo, pobre e inadecuado- a los
franc os excesos, pasando por 10 correcto y variado.t"
2. La desnutrici6n tiene una mayor presencia en el
medio rural.
3. Los grupos mas afectados por la desnutrici6n
son los constituidos por nifios menores de cinco afios. Las
mujeres en edad reproductiva, embarazadas y mayores de
50 afios son las mas afectadas por la anem ia.
4. Se ha explorado poco sobre la situaci6n nutricia
de los ancianos, aunque es probable que entre ellos haya
una gran incidencia de desnutrici6n y enfermedades cro-
nicas, como la ateroesclerosis, la hipertensi6n arterial, la
diabetes y el cancer.
Censos • Censo General de Poblacion y Vivienda (Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica)
• Conteo de Poblacion y Vivienda (Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica)
• Censos de talla en escolares (Secretaria de Salud, Secretaria de Educacion Publica, Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia)
Estadisticas de mortalidad • Anuales nacionales y por entidad federativa (Secretarla de Salud)
• Par grupo de edad
Estadisticas de morbilidad • Anuales nacionales y par entidad federativa (Secretaria de Salud)
• Por grupo de edad
Encuestas nacionales • Encuesta Nacional de Nutricion 1988 y 1999 (Secretaria de SaIud)
• Encuesta Nacional de Nutrlclon y Salud 2006 (Secretaria de Salud)
• Encuesta Nacional de Alimentacion en el Medio Rural 1996. 2004-2006 (Instituto Nacional de
Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran)
• Encuesta Urbana de Allrnentaclon en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico 1995 y 2002
(Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran)
• Encuesta Nacional de Enfermedades Cronicas 1993 (Secretaria de Salud)
• Encuesta Nacional de Salud 2000 (Secretaria de SaIud)
• Encuesta Nacional de Adicciones (Secretaria de SaIud)
• Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (Instituto Nacional de Estadistica,
Geografia e Informatica)
Otros • indice de Precios al Consumidar (Banco de Mexico)
• Cuenta de la Hacienda Publica Federal, Gasto en salud y programas sociales
• Sistema Integral de InformacionAgroalimentaria y Pesquera (Secretaria de Agricultura, Ganaderia,
Desarrollo Rural, Pesca y Alirnentacion)
TABLA 11. Algunas fuentes de informaci6n de la situaci6n alimentaria y nutricia en Mexico](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-49-320.jpg)
![57LA NUTRICION EN MEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA
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![NUTRIOLOGIA M~DICA60
Para la ingestion diaria de energia en nifios menores de un
afio de edad, las recomendaciones mas utilizadas por la
comunidad pediatrica son las que publicaron de manera
conjunta en 1985la Organizacion de las Naciones Unidas
"para la Agricultura y la Alimentaci6n, la Organizaci6n
Mundial de la Salud y la Universidad de Naciones Uni-
das (FAO/OMS/UNU).1 Estas se basan en el consumo de
energfa observado en series publicadas entre 1940y 1980.
De acuerdo con un buen mimero de expertos, estas
recomendaciones estan sobrecalculadas; en apoyo de este
argumento aducen las siguientes dos razones: a) varias
de las poblaciones que se estudiaron fueron alimenta-
das con sucedaneos de leche humana y las practices de
alimentaci6n estaban lejanas de las aconsejadas e n la
actualidad por los organism os internacionales de sa lud,
y b) se agreg6 5% a los consumos que se observaron, a fin
de compensar una posible subestimaci6n de la ingestion
de leche. Debido a que mediciones posteriores mas preci-
sas resultaron mucho menores a los calculos anteriores, en
1994se form6 un grupo de expertos: el International Die-
tary Energy Consultative Group (IDECG), que exarnin6
los datos disponibles de gasto total de energfa medido por
is6topos estables, asf como los calculos del contenido de
energia de la grasa y las proteinas depositadas durante el
crecimiento de nifios menores de dos aii.osde edad origi -
narios de paises industrializados y no industrializados.i
A partir de este analisis, el IDECG pro puso una nueva
recomendaci6n de energia, que nunca ha sido publicada
de forma oficial por alguna autoridad internacional; en
general, las recomendaciones de este grupo resultaron
menores (de 9 a 39%) a las de FAO/OMS/UNU.
Finalmente, en 2001 la FAO public6 nuevas reco-
mendaciones, tras encomendar a un grupo de expertos
otra revisi6n formal de la informaci6n disponible. Tales
recomendaciones se basan sobre todo en los requerimien-
tos derivados de mediciones longitudinales del gasto total
de energia, masa y composici6n corporales, medidas por
is6topos estables, obtenidas en nifios estadounidenses
bien nutridos, a los tres, seis, nueve, 12, 18Y24 meses de
edad.3 Los calculos que ernpleo la FAOpara sus recomen-
daciones tienen algunas diferencias con los datos publica-
dos en primera instancia por los autores de los es tudios.
Los expertos de la FAO dividieron la media del gasto
total de energfa entre la media del peso de una referencia
RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES
Durante el primer ano de vida, la
aiimentacion significa una transiclon
radical en el modo como obtiene
sus nutrimentos el infante. Antes del
nacimiento, la transferencia materno-
fetal mantiene una continua oferta
de nutrimentos, con escasa variacion,
gracias a fa homeostasis materna.
Despues del parto, ef aporte de
nutrimentos es episcdlco y proviene
de alimentos que el recien nacido
debe digerir y absorber antes de
metabolizarlos. Durante los primeros
meses de vida, la leche -prioritariamente
humana- es el unico alimento de la
dieta. A partir de los seis rneses de
edad, a la dieta del nino se agregan
otros alimentos, hasta que cerca del
ario de edad queda incorporado ya por
completo a fa alimentacion familiar.
En este capitulo se revisan algunos
aspectos referentes a la fisiologia de la
lactancia, asi como las caracteristicas de
la leche humana que repercuten en la
anmentaclon del nino, las alternativas a
la lactancia humana (sus sucedaneos], asi
como algunas pautas que contribuyen al
transito hacia la ablactacion y el destete.](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-60-320.jpg)
![63NUTRICI6N EN EL PRIMER ANO DE LA VIDA
La composici6n de acidos grasos de la leche humana varia
notablemente en respuesta a la composici6n de acidos
grasos de la dieta materna. Los hidratos de carbona resul-
tan afectados en pequefta magnitud, de acuerdo con e1
consumo energetico total de 1amadre. Las proteinas y los
compuestos nitrogen ados tienden a mantenerse estab1es.
Algunos nutrimentos, como el zinc, e1 selenio y e1
cobre, asf como las vitaminas A, B]' 82, B6'C Y 0, presen-
Efecto de la dieta
temprana, del primero al quinto dia despues del parto- es
rico en proteinas, sobre todo IgA, y en componentes celu-
lares como macr6fagos; en tanto, su contenido en 1actosa
y lipidos es bajo. EI contenido proteinico de 1aleche tien-
de a disminuir, y el de lactosa y grasa a incrementarse a
medida que el calostro pasa a ser leche de transici6n (del
quinto al trigesimo dias posparto) y leche madura (del dfa
30 en adelante),lO-12
Existen diferencias en la composici6n de 1aleche humana
a 10 largo de la lactancia. As!, el calostro -secrecion lactea
Efecto de las etapas de la lactancia
la composici6n de la leche humana con la de la leche de
vaca. Existen diferencias sustanciales en la concentraci6n
de proteinas, lactosa y nutrimentos inorganicos entre las
dos leches; en particular, la re1aci6n caseina/proteinas del
suero y la proporci6n calcio/f6sforo son mayores en 1a
leche de vaca. Esta, ademas, contiene 1actoglobulina, que
no existe en 1a 1eche humana. La concentraci6n de 1actosa
es significativamente mayor en esta Ultima, mientras que 1a
grasa es similar en ambas. La leche humana tiene en pro-
medio 70kcal/IOO mL.
Existen factores que pueden afectar la composici6n
y el volumen de la leche humana. Entre ellos se encuen-
tran: la etapa de 1alactancia, el estado nutricio de la madre
y la respuesta inmediata a 1a dieta.
COMPONENTE LECHE HUMANA LECHE DE VACA
---------------------------------------------
CALOSTRO DE TRANSICION MADURA
TABLA 3. Cornposicion de las leches humana y de vaca por 100 mililitros](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-63-320.jpg)
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rece sobre todo en los adolescentes. Cuando hay acne se
produce hiperconificaci6n de los conductos pilosebaceos,
incremento en la producci6n de Jas secreciones de las
glandulas sebaceas, colonizaci6n de la piel por parte del
Propionibacterium acne y, como resultado de todo 10 ante-
rior, inflamaci6n.9~% Uno de los principales detonantes de
todos estos cambios es la presencia de andr6genos; por ello,
los problemas de acne son mas frecuentes en los varones.
El tratamiento mas efectivo del acne es el cuidado
de la piel, en particular la limpieza y, en algunos casos, las
dosis bajas de antibi6ticos por periodos cortes." En algu-
nos casos se emplean para este efecto dosis que van de
7500 a 60 mil microgramos de vitamin a A. Esta medid a es
el tratamiento farmacol6gico que ha demostrado mayor
efectividad, ya que eJretinol reduce la producci6n de sebo.
Cabe mencionar, sin embargo, que esta practica puede lle-
gar a ser perjudicial, ya que se corre el riesgo de inducir
toxicidad de esta vitamina liposoluble y efectos teratoge-
nicos.P Tambien se ha utilizado bajo supervisi6n medica
la apJicaci6n t6pica de vitamina A junto con eritromicina,
con buenos resultados, siempre y cuando no se trate de
una adolescente embarazada.F'Otro tratamiento efectivo
es la tretionina, derivado sintetico de la vitamina A; sin
embargo, uno de sus efectos adversos secundarios puede
ser eJ aumento en la concentraci6n de triacilgliceroles y
colesterol total, el cual es revertido una vez que se sus-
pende el medicamento; asimismo, no debe ser consumido
durante el embarazo por ser teratogenico.P
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taci6n y la nutrici6n durante la pubertad revisten ciertas
peculiaridades que merecen ser atendidas de manera opor-
tuna con el fin de prevenir en forma efectiva las enferme-
dades que se expresan en etapas posteriores de la vida. Esto
tiene particular relevancia en el caso de Mexico, ya que se
calcula que cerca de 20% de la poblaci6n tiene entre 15 y 24
afios de edad, 10 que equivale a 22 millones de j6venes en
busca de oportunidades y en proceso de formaci6n.
PAIS DE J6VENESla boca afectan menos que los que permanecen por mas
tiempo, como los almidones. Se comprende asf por que
algunos productos preferidos por los adolescentes, como
las papas fritas 0 los chicles con azucar, pueden contribuir
en mayor medida a la formaci6n de la caries dental, pues
la ingesti6n de hidratos de carbono, aun en pequefias canti-
dades pero a intervalos cortes, es mas nociva que una canti-
dad mayor ingerida en una sola ocasi6n. Para ampliar esta
informacion, consultar el capitulo Salud dental y nutrici6n.
Aquf es preciso recordar que las medidas preven-
tivas deben incluir la vigilancia sobre el tipo de hidratos
de carbono que se consumen, sugerir no hacerlo a inter-
valos cortos durante el dia y hacer enfasis en la necesi-
dad de un correcto aseo dental posterior a su ingesti6n.](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-136-320.jpg)
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![NUTRIOLOGiA MEDICA142
El incremento en la esperanza de vida en el mundo en
general, y de la poblaci6n mexicana en particular, ha dado
lugar a un cambio en el tipo de enfermedades que padece
el pais. En Mexico, las enfermedades cr6nicas no trans-
misibles (0 enfermedades cr6nicas degenerativas) han
cobrado mayor importancia en las tasas de morbilidad y
mortalidad, al grado de que en la ultima decada han figu -
rado entre las principales causas de mortalidad general
(enfermedades del coraz6n, diabetes mellitus, tumores
malignos y enfermedades cerebrovasculares)."
A partir de los resultados de las encuestas nacio-
nales de Enfermedades Cr6nicas (1993), la de Salud 2000
y la de Salud y Nutrici6n 2006, enfocadas en adultos
mexicanos de uno y otro sexo de areas urbanas y rurales
de todas las regiones y estados del pais,4,5ha sido posible
identificar a la obesidad, la hipertensi6n arterial y la dia-
betes mellitus tipo 2 como los principales problemas de
salud asociados con la alimentad6n y la nutrici6n en la
poblaci6n mexicana.
En relaci6n con Ia obesidad, en Mexico se ha docu-
menta do un rapido aumento en su prevale ncia en los
ultimos afios. En adultos del sexo masculino se observa
un incremento de alrededor de 51% en 12 afios (de 1994
a 2006). Este aumento fue ligeramente superior al obser-
vado en mujeres en el mismo periodo (49.5%), aunque
estas tienen una prevalencia de obesidad mayor en casi
11 puntos porcentuales con respecto a la de los hombres
(35 y 24%, respectivamente). La mayor frecuencia de
obesidad se presenta en los adultos de 40 a 59 afios y es
superior en la zona norte del pais. EI problema sigue sien-
do mas acentuado en el area urbana; sin embargo, ya se
registra una prevalencia alta en el ambito rural (tabla 1).6
Las prevalencias de diabetes mellitus, hipertensi6n
arterial, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia ta~-
bien aumentaron de 1994 a 2000. Aunque se observa una
prevalencia mayor de diabetes mellitus en mujeres, los
hombres tienen una prevalencia superior de hipertensi6n
arterial, colesterol y triacilgliceroles altos. Asimismo, las
prevalencias de estas condiciones son mayores a medida
que avanza la edad en ambos sexos. En el afio 2000, mas
de 50% de los hombres tuvo concentraciones de triacil-
gliceroles elevadas y 48.2%, colesterol elevado. Estos
aumentos en periodos de tiempo tan cortos sugieren que
dichas condiciones se asocian mas a un origen ambien -
ASPECTOS EPIDEMIOL6GICOS
* Organizacion de las Naciones Unidas para la Agri-
cultura y la Alimcntacion/Organizacion Mundial de la
Salud JLlniversidad de las Naciones Unidas.
La edad adulta, etapa comprendida
entre el fin de la pubertad y el inicio
de ra senectud. es el periodo mas
largo de la vida. Por ello, para abordar
su estudio desde el punto de vista
de la nutriologia conviene dividirla
de acuerdo con las posibilidades de
prevenir las enfermedades cronicas
degenerativas, aumentar fa esperanza de
vida y disminuir la morbilidad. EI Comite
FAO/OMS/UNU * delimita dos intervalos;
de los 18 a los 29 anos y de los 30 a los
59 anos.' Sin embargo, por considerar
que es importante fa prevenclon a '0
largo de toda la vida adulta , en este
capitulo no haremos esa clasiftcacion. La
esperanza de vida al nacer en Mexico
aumento en promedio cuatro anos a
partir de 1990, de modo que en 2005
ascendia ya a 78 anos para las mujeres y
73 anos para los homores.? Esto significa
que una proporcion cada vez mas
importante de Ia existencia corresponde
a la etapa de adulto y durante ella el
estilo de vida saludable {que comprende,
entre otros factores, una vida activa y
una anmentacion correcta] es primordial
para lograr un envejecimiento exitoso
que resulte en una vejez con ca'idad y
contribuya al aumento de la esperanza
de vida en el futuro.](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-142-320.jpg)
![149NUTRICION DELADULTO
La alimentacion en esta etapa de la vida, al igual que en
todas las edades, debe reunir las caracteristicas generales
de la alimentacion correcta; es decir, debe ser completa,
equilibrada, sujiciente, variada, inocua y adecuada a las cir-
cunstancias particulares del adulto. Para ello, en cada tiempo
de comida se deben incluir cantidades suficientes de ali-
mentos de los tres grupos, con la mayor variedad posible
de alimentos de cada uno de los grupos, a fin de obtener
los nutrimentos necesarios en las proporciones optimas.
Esto es muy importante en el caso de las vitaminas y los
nutrimentos inorganicos (ver el capitulo Los alimenios, la
dieta y la alimentaci6n).
Por otra parte, la dieta debe ser tal que permita el
mantenimiento del peso de los individuos que tienen un
peso adecuado 0 que se ajuste a las condiciones-particula-
res para quienes requieran aumentar 0 disminuir el peso.
Los efectos de la alimentacion y el estilo de vida en
general tardan decadas en manifestarse; por ella es dilicil
convencer a la poblacion de la importancia de adoptar
medidas preventivas tempranas. Entre estas, la alimenta-
cion y la actividad fisica frecuente desempefian un papel
muy relevante, ya sea para prevenir 0 bien para aminorar
o retardar la evolucion de las enfermedades cr6nicas que
deterioran la calidad de vida y conducen a una muerte
prematura (figura 2). Los resultados de las encuestas
nacionales recientes han servido para que tanto las auto-
ridades como la poblacion en general empiecen a tomar
conciencia de esta situacion y a adoptar medidas encami-
nadas hacia una vida mas activa, donde ]a alimentaci6n
correcta desempefie un papel esencial.
A continuaci6n se mencionan algunas modificacio-
nes alimentarias que, aunadas a las reglas generales de ]a
alimentacion correcta y a un estilo de vida saludable, pue-
den ayudar a disfrutar de la comida y, a la vez, prevenir
enfermedades cr6nicas no transmisibles y gozar de una
buena salud para tener la oportunidad de alcanzar y dis-
frutar la vejez con la mejor calidad de vida posible:36-ID
1.Equilibrar el consumo de energia con la actividad
fisica para alcanzar 0 mantener un peso saludable. Asi-
mismo, evitar dietas de reduccion demasiado restringidas
en energia asi como grandes fluctuaciones en el peso
corporal.
2. Consumir una variedad de alimentos en canti-
dades moderadas, combinando todos los grupos de ali-
Prevenci6n a traves de la alimentaci6n
Como se menciono, la edad adulta ofrece nuevas opor-
tunidades para la prevencion de enfermedades, parti-
cularmente de aquellas que evolucionan con lentitud
y se incrementan en las sociedades a medida que estas
alcanzan un cierto nivel de desarrollo, situacion en la cual
las enfermedades infecciosas disminuyen y la esperanza
de vida se incrementa. La ausencia de sobrepeso, la vida
activa, la erradicacion del tabaquismo, la moderaci6n
en el consumo de alcohol y la alimentacion correcta son
componentes del estilo de vida que ofrecen beneficios
para lograr una mejor calidad de vida, mas saludable y
con menos enfermedades.
EL ESTILO DE VIDA DEL ADULTO SANO:
PREVENCION DE ENFERMEDADES
los pacientes con obesidad. No obstante, en algunos casos
la exploracion fisica puede sugerir alteracion tiroidea; de
ser asi, debera solicitarse el perfil correspondiente para
descartar algun padecimiento. Las pruebas de mayor
utilidad en este ambito son la determinacion de hormona
estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en ingles)
y tiroxina libre.
Las pruebas bioquimicas encaminadas a la detec-
cion de deficiencias especfficassolo seran necesarias ante
la sospecha de una alteracion particular 0 en comunida-
des donde se haya documentado una elevada prevalencia
de alguna deficiencia en particular.
Con frecuencia, las enfermedades cronicas suelen
tener una etapa "silenciosa", durante la cual es posible
detectar y comenzar a tratar el padecimiento si se hacen
las determinaciones adecuadas. Con esta medida pueden
evitarse mayores complicaciones a la vez que se mejora la
calidad de vida.
Debido a la importancia de la prevencion 0 la detec-
cion temprana en esta etapa de la vida, es deseable que el
adulto sana se someta a una evaluacion periodica (anual
o mas frecuente, de acuerdo con su estado de salud y sus
riesgos particulares), que incluya, ademas, la toma de la
tension arterial, la determinacion de la concentracion de
hemoglobina y glncosa en la sangre, un perfil de lfpidos
que comprenda la cuantificacion del colesterol y los tria-
cilglicerolos sericos, asi como la evaluacion de las lipopro-
teinas de alta y baja densidad (tabla 4). En los varones, es
trascendentalla deteccion oportuna del cancer de prostata
y en las mujeres, la del cancer cervicouterino y mama.](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-149-320.jpg)
![153NUTRICI6N DEL ADULTO
estas trabajo, estudio u otras) sin tener sensaciones de
hambre que conduzcan a la urgencia de tomar un tentem-
pie 0 una colaci6n matutina.
Por otra parte, alargar el ayuno puede resultar con-
traproducente si se pretende controlar el peso corporal, en
necesita rellenar sus reservas de combustible, muchas per-
sonas argumentan que en la manana no sienten apetito 0
no tienen tiempo para desayunar. Sin embargo, desayunar
es la mejor manera de proveer a] organismo de suficiente
energia para !levar a cabo las actividades matutinas (sean
o Chihuahua
Tocino canadiense, locino de pave, pavo ahumado
Sopas a base de leche descremada. Preferir sopas a base de caldos claros que se
pueden espesar con papa, zanahoria 0 chicharo cocidos y molidos
5. Algunos ejemplos de sustituci6n de ingredientes](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-153-320.jpg)
![NUTRIOLOGiA MEDICA]164
La desnutrici6n es el resultado de un aporte inadecua-
do de protefnas, de combustibles energeticos 0 de otros
nutrimentos, 10 que ocasiona efectos adversos en la com-
posici6n y funcionamiento corporal. Incluye un espectro
de manifestaciones clinicas condicionadas por la edad de
la persona, la gravedad y la duraci6n de las deficiencias,
su causa y asociaci6n con otras alteraciones 0 procesos
infecciosos.
El origen de la desnutrici6n puede ser primario
-cuando es el resultado de un consumo inadecuado de
alimentos- 0 secundario a alguna enfermedad que impli-
que una disminuci6n en el consumo de alimentos, una
inadecuada absorci6n 0 utilizaci6n de los nutrimentos,
o bien un aumento en los requerimientos de estes 0 un
incremento en su perdida.65
Aunque la desnutrici6n es mas frecuente en los
paises en vias de desarrollo y en los nifios menores de
cinco aries, hay situaciones en las que la poblaci6n adulta
tambien la padece. Entre estas destacan:
• Las hambrunas que involucran a toda la poblacion
de un lugar en especffico y que son el produc-
to de una serie de factores: la situacion politica )
econ6mica, los niveles de educaci6n y salubridad
las condiciones climaticas y de estacionalidad, la
produccion y distribuci6n de alimentos, los compo-
nentes culturales y religiosos, entre otros.96
• EI alcoholismo y la drogadiccion/"
• Las enfermedades que afectan el consumo de ali
mentos, 0 bien la absorcion, utilizaci6n y excreci6n
de nutrimentos.
Desnutricion
Por otro lado, la cafefna se ha relacionado con un
mejoramiento en el desernpeno y rendimiento depor-
tivos. Esto sucede a traves de varios mecanismos: un
incremento en las concentraciones plasmaticas de acidos
grasos libres, cortisol y epinefrina; una mayor utilizaci6n
de estos acidos grasos libres y del triacilglicerol intra-
muscular, con una reducci6n de la tasa de glucogen6lisis
muscular, as! como algunos cambios en el sistema ner-
vioso central y la funci6n neuromotora (aumento en las
concentraciones de doparnina y disminuci6n en las de
serotoninal" El consumo de cafeina esta regulado mas
no prohibido en deportes de competencia por el Comite
Olimpico Internacional.
La droga psicoactiva de uso mas extendido es la cafefna.92
Es un alcaloide de la familia de las metilxantinas que se
encuentra en las semillas del cafeto, el cacao, la cola y las
hojas de te, entre otros vegetales. En la tabla 1 del capitulo
Alteraciones gastrointestinaies y nutrici6n se muestra el con-
tenido de cafeina de una selecci6n de productos.
La cafeina actua como estimulante del sistema ner-
vioso central, con 10 cual provoca estados de alerta y vigi-
lia mediante la inhibici6n de la acci6n de la adenosina"
Cuando se deja de consumir se puede ocasionar un sfn-
drome de abstinencia, cuyos sintomas tambien aparecen
cuando se consume en exceso: dolores de cabeza, irritabi-
lidad, insomnio, nerviosismo, excitaci6n, rubor, aumento
de la diuresis, contracciones musculares involuntarias y
dolor muscular, entre otros.'"
En cuanto a la asociaci6n entre la cafefna y el
desarrollo de problemas de salud, no se han hallado
suficientes pruebas cientfficas que relacionen el consumo
moderado de esta sustancia con el aumento en el riesgo
de padecer cancer 0 males cardiovasculares. Tambien se
ha vinculado la ingesti6n de cafefna con un incremento
en el riesgo de desarrollar osteoporosis; al respecto, cabe
sefialar que si bien la cafefna causa una mayor perdida de
calcio a traves de la orina y las heces, este efecto se puede
contrarrestar si se agrega una cucharadita de leche al
cafe.94El consumo de 250 miligramos de cafeina provoca
vasoconstriccion, con 10 que disminuye el fIujo sangufneo
central de 20 a 30%; por este motivo la cafeina se emplea
para tratar migrafias. 92
Consumo de cafelna
Se ha encontrado que el tabaquismo puede causar ele-
vaciones transitorias de las concentraciones de glucosa e
impedir la sensibilidad a la insulin a; asimismo, los fuma-
dores son propensos a tener concentraciones mas altas de
hemoglobina glucosilada. Todas estas condiciones pueden
incrementar el riesgo de desarrollar diabetes."
Glucemia
enfermedad cardiovascular.i" Los fumadores tienden a
consumir mayor cantidad de grasas saturadas, por 10 que
suelen tener concentraciones plasmaticas mas altas de
colesterol y de lipoprotefnas de muy baja y baja densidad
y mas reducidas de LAD.89](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-164-320.jpg)
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Con el aumento en la esperanza de vida, la edad adulta
representa ahora una praporci6n importante de la exis-
tencia -quiza la que abarca mayor numero de afios- y es
justo en esta etapa cuando se expresan las consecuencias
de problemas gestados en etapas anteriores, ademas de
que aparecen nuevos riesgos para la salud. De la misma
manera, en la adultez las oportunidades de prevenci6n
son enormes, gracias a 10 cual es posible evitar 0 ami-
norar las incapacidades en la vejez. De am la relevancia
de la promoci6n de un estilo de vida saludable que con-
temple una alimentaci6n correcta, una vida ffsicamente
activa y un adecuado manejo del estres, que permita a
los individuos cubrir todas sus necesidades, incluyendo
las espirituales.
EN RESUMEN
recomendable el uso de multivitaminicos, entre ellos las
maillamadas "vitaminas para el estres".](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-168-320.jpg)
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![NUTRIOLOGiA MEDICA204
DMO. densidad mineral 6sea.
a Cuando se utilizan valores de referencia de una poblaci6n compuesta por mujeres j6venes se emplea la califlcacion t· si, por el contrario, se utilizan valore
de referencia correqidos por edad se utiliza la calificacion z. Para fines diagnosticos se recomienda utilizar la calificaci6n t ya que la densidad mineral ose
disminuye con la edad y se puede subestimar el riesgo de fractura.
Normal DMO entre +1 y ~1desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta [oven-
Osteopenia DMO entre -1 y -2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta joven
Osteoporosis DMO menor a 2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblacion adulta joven
Osteoporosis grave DMO menor a 2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta joven y una 0 mas
fracturas de tipo osteopor6tico.
TABLA 12. Criterios para el diaqnostico de la osteopenia y la osteoporosis
del sector privado. El primero es un estudio multicentrico
de 10 centros ubicados en el centro, norte y sureste del
pais, que abarc6 a 4 460 mujeres. El segundo incluyo a
3 396 mujeres y solo se realiz6 en la ciudad de Mexico. De
acuerdo con estos estudios, entre las mujeres mayores de
50 afios, la prevalencia de osteoporosis fue de 20%, mien-
tras que la de osteopenia fue de 50%.110 Cabe destacar que
esta prevalencia no es distinta de la informada en otras
poblaciones. En 1a tabla 12 se muestran los criterios que ha
establecido la OMS para el diagn6stico densitometrico de
la osteopenia y la osteoporosis.
Es importante destacar que el diagn6stico y trata-
rniento de la osteoporosis y la osteopenia deben depen-
der mas de la evaluaci6n de riesgo de fractura que de la
evaluaci6n densitometrica. De hecho, se recomienda no
realizar estudios densitometricos cuando el resultado de
estos no afecte el manejo que debe darse a la mujer.
Los factores de riesgo de presentar fracturas osteo-
por6ticas se dividen en modificables y no modificables.
Los potencia]mente modificables ineluyen: tabaquismo,
bajo peso (IMC < 19), deficiencia de estrogen os, meno-
pausia temprana (menos de 45 aiios), amenorrea pre-
menopausica prolongada (por mas de un afio), escaso
consumo de calcic, caidas recurrentes, actividad fisica
insuficiente. Por su parte, entre los factores de riesgo no
modificables estan la historia personal de fracturas, as
como las fracturas en farniliares de primer grado, ser de
origen caucasico 0 asiatico, tener edad avanzada (mas ('13
afios) y ser mujer.
En la figura 9 se muestra 1a relacion entre el riesg
de fractura, la densidad mineral 6sea y la velocidad de
perdida de hueso. Como se puede observar, el alcanzar una
buena densidad mineral6sea no necesariamente constituv
un factor adecuado de protecci6n frente a la enferrneda
6sea, sobre todo en el caso de las mujeres que son perde-
La osteoporosis afecta a millones de personas en el
mundo. Se define como una enfermedad esqueletica sis-
temica, caracterizada por baja mas a 6sea y deterioro de 1a
microarquitectura del tejido 6seo, que origina fragilidad
6sea aumentada, con el consecuente aumento en eI riesgo
de fractura.
Ala fecha de carece de estudios epidemiol6gicos que
inform en sobre la prevalencia de osteoporosis en la pobla-
cion mexicana; no obstante, se cuenta con informacion
derivada de dos estudios de densidad 6sea que provienen
Osteopenia y osteoporosis
de entrenamiento, no muestran disminucion en su sensi-
bilidad a la insulina.U"
Por otra parte, se ha demostrado que los patrones
alimentarios estadounidenses y europeos tienden a incre-
mentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en las
mujeres climatericas. En Mexico existe poca experiencia al
respecto, sin embargo se ha inform ado que las mujeres que
desarrollan sindrome metab6lico en el climate rio tienden a
consumir mayor cantidad de energfa que sus contrapartes
sanas. Un estudio realizado en e] Instituto Nacional de
Perinatologfa mostr6 que las mujeres con sindrome meta-
bolico consumian mayor cantidad de alimentos de alta
densidad energetica (lacteos enteros, alimentos fritos) y
mayor cantidad de hidratos de carbona refinados (refres-
cos), mientras que las que no desarrollaron intolerancia a
la glucosa ingirieron mayor cantidad de verduras, frutas y
cere ales enteros (28 contra 36 kcal/kg de peso esperado).
De esta forma, queda claro que el personal de salud
debe promover la practice de la actividad ffsica en muje-
res adultas -yen especial entre las climatericas-, asf como
el consumo de una dieta correcta como una manera de
disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-204-320.jpg)
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REFERENCIAS
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(ver el capitulo Plan alimentario para el individuo sano y el
individuo enfermo). A manera de corolario se puede indi-
car que la alimentaci6n de la mujer adulta debe incluir,
como en cualquier otro grupo, una gran diversidad de
alimentos que guarden un equilibrio adecuado entre
ellos.
En afios recientes, el uso de la terapia hormonal de reem-
plazo se volvio un tema de debate debido a que a pesar
de que se ha demostrado con amplitud que previene
efectivamente las fracturas por osteoporosis y el cancer
colorrectal, algunas formulaciones se asocian con un
incremento en el riesgo cardiovascular y de cancer de
mama, especialmente entre las mujeres mayores de 60
afios que tienen por 10 menos un factor de riesgo y mas de
cinco aries de uso (tabla 13).112
Al respecto, se debe indicar que la seleccion del
tipo de terapia hormonal de reemplazo debe ser indivi-
dualizado y que el tipo de esta depende los factores de
riesgo presentes en la mujer. Independientemente de 10
anterior, 10 relevante desde el punto de vista nutricio es
la necesidad de orientar a la usuaria de terapia hormonal
de reemplazo para que consuma una dieta de muy bajo
Terapia de reemplazo hormonal
En la seccion destinada a la mujer no embarazada
ya se han mencionado algunas de las caracteristicas de
la alimentacion que promueven una adecuada densidad
mineral osea y tal vez solo baste agregar que una vez que
cesa la menstruacion, el hecho de ingerir suplementos
dieteticos de calcio sin acornpafiarlos de estrogenos ex6-
genos no previene la osteoporosis y sf puede condicionar
la formaci6n de calculos renales.
En mujeres con osteoporosis 0 con riesgo de pade-
cer dicha enfermedad, se recomienda que el manejo
medico incluya:
• Consumo de alimentos ricos en calcio (ver tabla 1)
y suplementos dieteticos de calcio (no mas de 1 200
miligramos al dfa).
• Adrninistraci6n de vitamina D (400 a 800 illal dia)
en caso de ser porta dora de polimorfismos de los
receptores de vitamina D.
• Promoci6n del ejercicio regular (principalmente
aquel que implica cargar el peso del cuerpo, como
caminar).
• Prevencion de cafdas.
• Disminucion 0 eliminacion del consumo de tabaco
yalcohol.
• Manejo farmacologico con bifosfonatos (alendrona-
to y risedronato), estr6genos, raloxifeno, ca1citoni-
na; hormona paratifoidea 0 tibolona, dependiendo
del perfil de cada mujer,](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-206-320.jpg)
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![219NUTRICI6N DELANCIANO
Fuente: Kenney54
7525 50
Edad (alios)
o
80~----~----~-
Q) Agua extraceletar
~ 60 h,.."..,.",..,,~"':;;···C
C
~o
0..
Grasa
FIGURA 5. Variaciones en la composici6n corporal,
sequn la edad
100r---------------------------------~
Fuente: Kenney64
• Consumo de 02 mUmin OK intercambiable mEq
806040
Edad (arias)
20o
o
c
'E 250
::J
E
ON 200
Q)
'0
o
E
iil 100
c
o
o 50
K mEq/L
FIGURA 4. Relaci6n del potasio intercambiable con el
consumo de oxfgeno
Fuente: Kenney64
806040
Edad (arias)
0.2
~ 1.0
n;
Z 0.8
c
-0
.~0.6
£ 0.4 '"
• '"_.•_..'"._ .._ ._.~'. ..'"" ....o.... ~ .......o--••-- ...
----~:-7=--~~-·--
1.2
FIGURA 3. Edad y relaci6n sodio/potasio
1.4 ,-_- -...~--~-~-~....,__......"~,....... .~..-'--~---'-'-----:<"'"-""'-----"-'~"'-
or el contrario, conforme avanza la edad la mas a corpo-
al grasa aumenta y sufre una redistribucion.s? que cons is-
e en el desvfo de la grasa subcutanea de las extremidades
acia el tronco. La proporci6n entre el tejido adiposo
rofundo y la grasa subcutanea tambien se incrementa en
una proporci6n que depende en gran parte de la actividad
fisica y del consumo energetico de cada persona.
En suma, los fen6menos organicos que ocurren con
1 proceso de envejecimiento conducen a una reducci6n
significativa en la masa metab6licamente activa. Los cam-
ios en la relaci6n sodio / potasio, que se muestran en la
igura 3, revelan la presencia de una desviaci6n a favor del
omponente extracelular conforme decae la masa de celu-
las metab6licamente activas.P
La disminuci6n en el consumo de oxfgeno en
reposo expresa la cafda paralela de la masa magra, repre-
entada en la figura 4 por las concentraciones de potasio
asa grasa
, eas atras se dijo ya que el envejecimiento se asocia
bien con una disminuci6n en la densidad 6sea, mucho
as ostensible en las mujeres despues de la menopausia.
i bien se ha reconocido que la osteoporosis esta Intima-
ente vinculada con el envejecimiento, se sabe que por 10
enos cinco facto res participan en su genesis:
• El efecto del envejecimiento en sf mismo, que aca-
rrea un balance negativo de calcio y vitamina D.
• La perdida de la actividad gonadal en las mujeres.
• La fatiga 6sea.
• La laxitud de la conexi6n entre las trabeculas.
• Los factores extern os, en especial el bajo consumo
de calcio, el tabaquismo y la vida sedentana/"
asa 6sea
, 60%. Esta reducci6n puede tener efecto sobre algunas
nciones corporales (la distribuci6n de los medicamentos
hidrosolubles en el organismo, la administraci6n de diu-
eticos y la regulaci6n termica).
Algunos estudios transversales refieren que la perdi-
a total tiene su origen principalmente en el descenso del
gua intraceJular, que se presenta conforme disminuyen las
'lulas metab6licamente activas.64,65 Sin embargo, los estu-
ios ]ongitudinales han demostrado que se debe en gran
arte a la perdida de lfquido extracelular.66,67](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-219-320.jpg)
![NUTRIOLOGiA MEDIC)226
Con el peso y la estatura -ya sean reales, derivados 0 auti).
informados- se puede obtener el IMC: peso (en kg)/ estanp-
ra (en m)? Tanto la interpretaci6n como los puntos de cOrla
Indice de masa corporal
La hemi-envergadura se obtiene al medir la distars
cia que hay de la escotadura yugular a la punta del ded
medio, mientras la persona estira el brazo a la altura d
hombro formando un angulo de 90 grados con el troncOl
la mana debe estar abierta y la mirada hacia el {rente.
Estatura actual = hemi-envergadura x 2 .
Estatura derivada de Lahemi-envergadura:
La altura de rodilla se obtiene con el individuo acoss
tado 0 sentado, con la pierna doblada formando un angulo
recto entre el tal6n y la rodilla; con un antrop6metro 5ej
mide la distancia que existe entre la superficie anterior deJ
muslo, encima de los c6ndilos del femur, y el tal6n.
Mujeres: 1.83 x altura de la rodilla (em) - 0.241
x edad (afios) + 84.88
Hombres: 2.02 x altura de la rodilla (ern) - 0.04
x edad (afios) + 64.19
Estatura calculada a partir de la altura de la rodilla:48
columna vertebral, perdida 6sea (12% en hombres y 25%
en mujeres) y cifosis. Su medici6n en los ancianos presen-
ta algunas complicaciones, como la presencia de escoliosis
o cifosis que le impiden al individuo adquirir una postura
erecta, problemas de equilibrio 0 falta de cooperaci6n en
personas con demencia, entre otras. En estos casos se pue"
den hacer calculos de la estatura a partir de la altura de
rodil1a 0 de la hemi-envergadura de la siguiente manera:
I
TIEMPO MOOERAOA IMPORTANTE
% %
Una semana 1 a 2 >2
Un mes 5 >5
Tres meses 7.5 > 7.5
Seis meses 10 10
TABLA 7. Perdida de peso como riesgo de fragilidad
Al igual que el peso, la estatura por sf sola no es de gran
utilidad, debido a que unicamente inform a acerca del cre-
cimiento que alcanzo la persona y de los cambios produc-
to de la edad 0 de padecimientos como la osteoporosis.
La estatura se reduce con la edad por acortamiento de la
Estatura
Otra forma de identificar el riesgo de fragilidad
es considerar una perdida de 4.6 kilogramos 0 mas en el
ultimo afio.
Perdida de peso: porcentaje de perdida de peso =
[(peso usual- peso actual) / peso usual] x 100.
El peso es la suma de los distintos componentes
corporales (agua, rmisculo, hueso y grasa), por 10 cual
para efectos de una evaluaci6n antropometrica se tiene
que relacionar con otras medici ones (estatura, paniculos
adiposos y perimetros). Por sf solo se emplea iinicamente
para conocer los cambios de peso en el tiempo, por 10 que
su utilidad principal reside en que permite indagar si el
individuo ha disminuido 0 aumentado de peso en fecha
reciente, 10 que constituiria un factor de riesgo que debe
llevar a realizar una evaluaci6n mas detallada.
Para conocer el riesgo de fragilidad en relaci6n con
la perdida de peso, se pueden utilizar los valores que se
muestran en la tabla 7, despues de aplicar la siguiente
f6rmula:
En donde:
PP = perimetro de la pantorrilla (ern)
AR = altura de la rodilla (em)
PMB = perimetro medio braquial (cm)
PS = paniculo adiposo subescapular (mm)
(Ver el capitulo Evaluaci6n del estado de nutrici6n).
Mujeres: (1.27 x PP) + (0.87 x AR) + (0.98 x PMB)
+ (0.4 x PS) - 62.69
Hombres: (0.98 x PP) + (1.16 x AR) + (01.72 x PMB)
+ (0.37 x PS) - 81.69
se puede disponer de basculas especiales. Si no es posible
obtener el peso por medici6n directa se puede hacer un
calculo a partir de otras mediciones antropometricas de
acuerdo con la siguiente f6rmula:99](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-226-320.jpg)
![NUTRIOLOGiA MEDICA236
contribuyan al deterioro nutricio; esto ocurre con frecuen-
cia en el caso de los regimenes hipos6dicos.
Recursos para reeducar. Se cuentan entre ellos el
personal capacitado y suficiente, as! como la variedad y
flexibilidad en los menus. Las consideraciones de orden
gastron6rnico mas que dietetico suelen hacer la diferencia
entre una alimentaci6n inaceptable y otra que sera recibi-
da con placer.
SupLementos accesibles.Es uti] considerar una varie-
dad de suplementos accesibles en el comercio habitual,
de facil preparaci6n y administraci6n y elaborados por
10 general a base de casefna, que permiten cubrir 0 com-
plementar las necesidades energeticas y protefnicas con
pequenos volumenes de alimento lfquido.
Tratamiento terapeuiico de Lasarcopenia.La interven-
ci6n nutricia tiene un potencial significativo tanto para
la prevenci6n como para el tratamiento de la sarcopenia
debido a su facil aplicacion y su seguridad. Los arninoaci-
dos que provienen de la ingesti6n de protefnas estimulan
directamente la sintesis de las proteinas musculares. Los
ancianos saludables responden al estfmulo de los ami-
noacidos con un aumento en la sintesis proteinica museu-
lar.139 Cabe sefialar que lograr el incremento de la masa, la
fuerza y la sintesis protefnica muscular con suplementos
comerciales 0 dietas elevadas en proteinas ha resultado
poco exitoso hasta ahora,140aunque en pequefios estudios
se ha reportado aumento en la masa muscular con la
suplementaci6n de nutrimentos.lv' Pero, en definitiva, el
incremento tanto de la masa como de la fuerza muscular
en asociaci6n con el ejercicio de resistencia progresiva es
el tratamiento con mayor efectividad.W En los ancianos
que reciben suplementos en ausencia de un aumento en
la actividad fisica disminuye la ingesti6n proveniente de
la dieta y su ingesti6n diaria de energia total permanece
igual. La terapeutica de la sarcopenia esta encarnina-
da a su prevenci6n 0 al retardo en su aparici6n e incluso a
su reversi6n mediante entrenamiento neuromuscular con-
tinuo (ejercicios de equilibrio y entrenamiento de resisten-
cia progresiva) y el mantenirniento y mejoria del estado
de nutrici6n.
El tratamiento de la sarcopenia con ejercicio de
entrenamiento de resistencia progresiva es efectivo,
pero a veces es dificil de poner en practice por 10 que
las intervenciones para prevenir la sarcopenia deben de
iniciarse en eta pas tempranas de la vida adulta mediante
el mejoramiento de la actividad ffsica y una alimenta-
Ademas de que el apoyo nutricio tenga las caracteristicas
citadas, cuando la suplementaci6n sea necesaria se deben
considerar las siguientes medidas:
Auxilios para Laalimentacum. Evaluar la necesidad
de ayuda directa proporcionada por el personal de salud,
quiza alimentando en la boca al enfermo 0 con el empleo
de elementos para el apoyo nutricio -como las sondas
enterales- 0 mediante gastrostomias.
Justificaci6n de las restricciones vigentes. Siempre que
se inicia un nuevo regimen es necesario revisar el actual,
as! como las restricciones vigentes cuya pertinencia puede
haber sido rebasada por cambios en el estado del paciente.
No es raro que las restricciones mantenidas a ultranza
Medidas basicas para la suplementacion
Integrado a los requerimientos fisiol6gicos y psicosocia-
les. Es decir, personalizado y basado en el conocimiento
sobre el individuo y su entorno inmediato.
Humaniiario. Con frecuencia no basta con proveer
10 necesario para la alimentaci6n. Se requiere todo un
proceso de rehabilitaci6nnutricia, donde la socializaci6n y
el contacto afectivo tienen un papel determinante.
En el caso de los ancianos cuya ingesti6n normal
de agua y alimentos esta muy comprornetida, puede ser
necesario el uso de alimentaci6n artificial; sin embargo, la
decisi6n de dar este tipo de apoyo nutricio no siempre es
sencilla y esta influida por la tecnologia, la etica biomedi-
ca y la legislacion.l'"
La tecnologia en este campo ha tenido un desarrollo
muy rapido en el tipo de soluciones y formulas, en las
tecnicas y el acceso, y en el equipo para administrar la ali-
mentaci6n. Legal y eticamente el apoyo nutricio debe ser
considerado como una terapia medica y tanto el paciente
como su representante legal tienen el derecho de aceptarlo
o rechazarlo.
Por otra parte, es muy importante que se reflexione
sobre la futilidad de algunas intervenciones, ya que en
ciertas circunstancias la nutrici6n e hidrataci6n pueden
ser iruitiles como tratamiento medico, pues el fin ultimo
de las intervenciones medicas es mejorar el pron6stico, la
comodidad y el bienestar 0 el estado de salud general del
paciente. Una intervenci6n puede ser considerada iruitil
si no cumple con alguno 0 todos los objetivos siguientes:
mantener 0 restaurar el estado flsiologico, posponer la
muerte, prolongar la vida 0 mejorar la calidad de vida.l38](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-236-320.jpg)
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![NUTRIOLOGiA MEDICA278
• Desnutrici6n cr6nica-agudizada: cuando existe baio
peso y baja estatura (peso para la estatura bajo ~
estatura para la edad baja).
Finalmente, con el prop6sito de evaluar el estado
de nutrici6n de los nifios y realizar el diagn6stico com-
pleto de la DEP desde el punto de vista antropornetrico
es necesario utilizar la combinaci6n correcta de los tres
indicadores: peso para la edad, peso para la estatura ~
estatura para la edad. Ademas, es indispensable el segui-
miento longitudinal en la clmica, por 10 que se debe hacer
una grafica de los indicadores en el tiempo y vigilar el
carril de crecimiento del nifio.
Las tablas de referencia de peso y estatura para
edad y sexo recomendadas en el ambito mundial son las
aceptadas por la Organizaci6n Mundial para la Salud
(OMS) y generadas por el Consejo Nacional de Salud
Estadfstica de Estados Unidos (NCHS, por sus siglas en
mgles), que estan disponibles en su pagina de Internet
-cwww.cdc.gov/richs/c-Pv y que se emplean en la Norma
Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la
nutrici6n, crecimiento y desarrollo del nino y del adoles-
cente. Criterios y procedirnientos para la prestaci6n de
servicioP? Sin embargo, es importante sefialar que estas
tablas se elaboraron con nifios alirnentados con suceda-
Si e1peso para 1aestatura es mayor de 90%, se con-
sidera que es norma] y que no existe peso bajo: cuando el
porcentaje disminuye y se llega a la clasificaci6n de grave
(menos de 70% del peso), se consider a que el nino tiene
bajo peso (tabla 5). Asimismo, si la estatura para la edad
es mayor de 95%, se considera al nino dentro del intervalo
normal; cuando el porcentaje disminuye y se llega a la cla-
sificaci6n de grave (estatura menor de 80%), se considera
que el nifio tiene baja estatura (tabla 5).
Al combinarlos, estos dos indicadores permiten
Ja identificaci6n del estado de nutrici6n del nino, que se
puede clasificar desde normal, hasta la presencia simulta-
nea de bajo peso con baja estatura. Esto permite establecer
la cronicidad del problema, asf como su pron6stico. Las
combinaciones posibles son (figura 5):34
• Normal: cuando no existe baja estatura ni bajo peso
(peso para la estatura normal y estatura para la
edad normal).
• Desnutrici6n presente 0 aguda: cuando existe peso
bajo pero sin baja estatura (peso para la estatura
bajo y estatura para la edad normal).
• Desnutrici6n cr6nica-arm6nica: cuando se presenta
baja estatura pero sin bajo peso (estatura para la
edad baja y peso para la estatura normal).
Adaptada de: Waterlow34
NORMAL DESNUTRICION DESNUTRICION DESNUTRICION
PRESENTE 0 AGUDA CRONICA-ARMONICA CRONICA-AGUDIZADA
Peso para la edad 100% 70% 70% 70%
Peso para la estatura 100% 70% 100% 70%
Estatura para la edad 100% 100% < 90% < 90%
-
FIGURA 5. Clasificaclon de la desnutncion de acuerdo con diferentes parametres](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-278-320.jpg)
![289DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA
Joaquin Cravioto155
... lapresenciade niiios desnuiridos en una sociedad{... ] tras-
torna las nonnas de la moral. Creasituaciones que conducen a
reconsiderar los valoresadmitidos hasia el momenta como base
de la igualdad entre los indiuiduos y [lleuan] a la generaci6l1.
de seres inferiores deftsico y de mente, condenados social, cul-
tural y economicamente aser de la clase exploiada por III clase
dominanie, integrada por lospriuitegiodos,bien nutridos, cuyo
numero es menor...
la discriminacion hacia las mujeres y las nifias en aspec-
tos tales como educacion, empleo y condiciones labora-
les, y apoyarlas con estancias infantiles 0 guarderias.152
Sin embargo, la experiencia ensefia que los nifios
pueden estar desnutridos aun cuanuo en sus hogares se
cuente con alirnentos adecuados y sus familias vivan en
ambientes sanos, salubres y dispongan de acceso a los
servicios de salud, dadas las caracterfsticas de maltrato
y desintegracion familiar. En sentido inverso, existen
menores con un estado de nutricion y salud adecuados,
a pesar de que viven en comunidades muy pobres.
Al parecer la diferencia deriva de un proceso que se
denomina divergencia positiva, donde se desarrollan prac-
ticas 0 conductas empfricas que permiten que los nifios
que viven en una situaci6n de marginaci6n se adapten
y sobrevivan con un estado nutricio y de salud acepta-
bles.153,154
Los factores que se sabe intervienen sobre el creci-
rniento adecu](https://image.slidesharecdn.com/nutriologamdica-150401111603-conversion-gate01/85/Nutriologia-medica-289-320.jpg)
Nutriología médica
- 2.
- 3.
- 4. ISBN: 9n.96S.79SB.74.<l o2008 Editoriod~f&lk.PmA_riom.., $.A. dI' C.V. ISBN: 97S-968.5661.56.l Q xm funhd6n ,!t.Ur>.m.fII";Il.SIIbI.:J:. TodQS,loIdC!n'tboJ mc-n.,oo.. Uttlibro 0 rnaq:itnl dt _ Pl'l'Irs 00 podrin tel repmducilb !:Ii .n:hmliM til mb'me rMlpetablfll. ni mmsmilidoJtn nintulUl flllm.(1pol' nin.¢n mafiQ.,.._n mtd. niOOlC"l'I«tt6nicos., lOtocopbldoras.pblCiont.s(1emlqJirt otto.$iQ el po:n1Ii:IC> ptmo dI' Editllriotl}.tedk. Itn.llllC'tk.1U, S.., dI' C.V. Ic::.pn"'O en Mexico I PrinftdiQ Mtxico 61!.J«df20 ~dric!11Ifibmedical cd. &k,c-o.~~.Itl ~.,"•• J.cd. •• Mexico:FunJllCicinMnr.m. p.lIlI b s.t.I : Ediklriaillidiu ~ lOO&. MSp.:iL:lI6c:a. ISBN97S-9f4.ms.14-OIEdiklnat ~Iidiu ~) ISBN97S-96S.!066I..s6.1i~ Mtliaupn Ia5.1ludj I.N..m..1.C_,.,otbe,.flI. Il f;mdxiCcl MncUi. pllll Q 5.l1111i Vbill' nlltm'll piginll 'Mil: ....ww.lUll'dieup.uumtrie..l1L('JQm ~ Nbo,........o....r......atlloC""""-.1I__ t..C._ r.............1:11In_ 10'.-.,",""",,_ C_co. I)C ,.~....I~':.:.J.llI)1 _, $dIIIJ; ,_ r...,~,:) 1"J!l.$oU,S.... Q,.ock " Y~ntUld.. EdillM'ild),lc1dkll PIItlllflltriclln. CA. ,,,,"I "1.'-' p....,<:h.1pol,.._*_C.r.II.,,"._n.l': n..., .)l-~)~'''''''''''111 Y.,()l>U) :«1+:.0:' 1 ,,,r...""-uu.-m............._ ~:~A *-.. ,II._,. ,...,QOC. ,....'()1·.I.'lU~ 'JI~·)I)'~Y:IH•••JI.,,"u.'~.(IIJIII Inr..ml'li'_...,_..I<;0 ... __ Colombia Editori.a1 Medica fntem.dolUl, LmA "......,,"-_, l4 t:-'"~ato1J, ....,..... ,..,.,I~·III.UIf_ r , (;wl111·131:...,)'()4)II' .. '11HI.. '''f4_dlU_on... . E.pW Ediiori.&l Matkll P.nau"","tlUlll S..A, M._T • ..u.u.l'~'(IIUl,_ ... A'.... """,,'Iou ,.......("..II)~.sll_ UlII Y""'I"I'.~','n4 'nfo,f;_~mr.. ...._ .. llmco Editorilll r.,lidieu l'INmt!rKilIU S.A. dt C.V. ArJe"ntin. Editon..! MediCllP.lUlllI:'rieutlllSA. l.tIs ediDtw, !unh«ho bins 10. C'lIfiIeI'Mlpullondiw ~to. ~ de! CC0~" dtl nUlCria1 !Utnll' Uli!Wdo.Si iIudl'rbbmelfJl' IutWnnc.itidoiIIlrUIlQ. «Ia!UJlIIhuoin Ie. ~sm~ N 'b p~ Clp:rtulid:.Jque II: ItJf"'l'l'* pm.bill.. • La MedJ:inaeo a:Iril:r.:b tn p:~ff:I: ",lib>.Amtdid. ~ lu _vu .v~¥kalll:S ).II ~xp:ri:r.:b dinin unp!bn nue,1rO~1f:I>. ..: ~"IN .odir.ca:kanesN tuIOOIblidadtsII:'~ ) .tn Ius InIalIt ..... fltllUCUlQPcos.E1WUlI"de C'IIb ofn Iu~rilklW II.'dI.b illlannlinOO I.W fuenlu ('(II,f,;:j. bItJ Pu;!MfgtnrSC de que ~,.. U'<! coepItb r X'I.'IIk COlI t..~ KI:~ ~n el lIl.."'mtlliOdt 10:1pubIicaida. Sin ~ ~n ,w de Ia..-umd dt .. too,lIiIlIUfI(I0 dt c;ambioJ~n Ia(iaKiu atdicas. niloa 1I1ft.lm.ni b Cditorid0 cwlql*'t (lin penon. illpl~ N II.FPuxiOn IIII pltiicxi;in dt C'IIIt InhIp>. ~.-.ntinncpt I. kJt:IlidJddt b iafOnnan6n lItfIi 1.Wkndi1 tel eXXbIIco.pld:;)YM iC tHpplIQbiliun pelt ~ftI)ft'JII~tII 0 pot ~ obknilb dt! "'" dr tIIla plbi;K'iOt. SeXIlfIIiI:p.II 10. kdoR, mIIInnwl.W <hi ruenltll.IW ejtmplo. YN p.ltb:ubr. tttu.el PI!XI:'$(Idt (_lid. rinn.xo qut pI<1IIC'U1a!tniniJlt.ll (WI mrionnoe dt cpt II. infontllCn (I)ff:I:nid.:I N C'S1t 1m _ ~ r'P' M iC 1w9- ~ cU ... ~n Iadt.oa slf:-"'t'ridl0 tn lu I.'QIItlindicaen.e.pUll'u minisullclCin. E:obI«Omt~ htl1C'ftf«id iIrpJtt.:Ir.:i.en ~I'- c. r.,,_ *,"'0$ IIdt _ i.cm:ue1U.. r.Nd....p...r .,....."......d ..,'!ttl..".. 1'.'" Ii"", b ......." d """"flo'> (jf~""" f......'.. ...,.....". _ ..,..r....,~. '"'..." ...."" ""nMlIlilfl't.Te.~~ ~_u ijillt r_"'wloI"".,..rlllu. '''''IM'!.......fb , .. roll", d~~ """""'" 1",.1«'11110""'. TIwlo dt1:1ctn:NJltitq:ia }1Mia. J'lidiciOn.. "''''''''"""""'"C lOO8Fu..an Mnr.m. (WI b Sdud.A.C. Pc-tditko 511,4819.Col AI!eIUlTtfC'P'L I~IO. ''lhiea.D.f. ge~~m~P.munefi:uu. 5.:.dt C.~ Htgfll.&I.2o:iopiJCI.Col. CIupu1II'pKMoIlb.lIS7tl. Mbi."fI.D.E PrilUl'llflliriM 1m Se£Ulh Nkft 2001
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- 6. NUTRICl.OGlI"ElICA6 CONTENIDO UI Nutrici6n ddadn Ito r,..,u. Pfrffrr .unJ.. Ktuljtr-HDnI'lt: Si~ B.lTqlllml 173 Nutrici6ndl" la mujer4dulta &Jfttr (4_II~.I'tU ,h"'~(11$""'" Fw.,·~dj.r1fO 211 Nutrici6ndd anci;mo Ll(u ,Iiglltl C~.'imr..·&6{t.do I..ilwwRI(L-~'.i CD/':IIIIdIJVn'.r_qw: UJ S;'lluddmt,,1 y nutrici6n r.{,",mJ. l:.tS",rll"-frll,.mdr: 2S La nutrid6n m "'Ilxiro: pououfo. preseete r~'"'' ,"rd.K<wjtr-Hilnl'lt: ,"nilf:Jnv c",""'m-CD"tII 59 Nutrici6n C'nd primtr MlO de la vida SirlANlDr V'YWJ)fI!w.U.rr,liml.t:: s..Iredor Vi(J",IJIfI!~ 77 Nutrici6nddp~ryelo:'$oobr .Uik P.k:as SlIlIIwJaI,mfl!I 119 AIimmtaci6n )' n"'tridOn del adoJo:'$OI":n.tj," &JiWrC-'Ult'nt ,una uuiJi~JtnJd~Soh-rd!l CJ.INW UJ'fktoI 1. ASPECTOS GfN.ERAlES Y PRfVENTIVOS 13 Prnklgo 1-1 lntroducri6n a 14primITa edid6n. 16 Introduai6n 4 14M'SUnd4«tici6n 18 Intrndu«i6n a la ~~r;'l codici6n 20 &t.hC':rC~nt'j,"·n. II ~txi6n PROlfOOMENOS
- 7. ~JI . ....,.__1ft.,rlu,n.:kIn ., A.."."1.,,-<' ...... ......,,,-.....,.... )t .,,,.,..._"'_~y ~_oIfbIWuI lai. ... ,-w '" .,.,.,..,..........."'..............'_"''-'w --..... .7 AlliInmIMkmYnl.llnnJn", La mlttmrd~ !vrp.lk; •• At.,.., Uti"" u:.j..,.,..'" RrP .In ~ .... ","'hrut,. rlUlnddn J-4~rflW1·"""""'" l"'J~a.- f,,,,,,,C_Wl .... ,!I ;1~~~tiN""'Y"""r'kiM ~I"" Gl61tt.- A... ","1M1YIn.w..r "_,, ...",,"-rt"" It.ASHCTCK DIAONOsncos y ltJlAll(uncos IL ADt-CTOSaASKOS "., n .......... aw •• _p kb ..... "'. ..._-..... ____~.c... r_c-.. ,..,~~..... ---,., '- .......--- .., ...----..~,..... ==r_c- ---till JMr • ...,. .., , ___ y attmr.:I.1d...... ......._......... .ii_,.... 3D ttn.,._, ........ --_.,__ _...... ,_....... ... -- .,_.tt ........._r .. ....._.- -....-,........_. A-f ..... "l1li_ '.._r_c- """'......... '" ~-"" ...... ~,.. [~dri~ ......... ~".,.. '''.of] -.-'-r. C4-n' ,"'-'C.,.._C-£_...-:;: ,..... Arw-a- "'_,w..; '_ ,.. r,,*~C~~T_1IkwIIft ~T~"_ N~~ ,... ........ALt-f~ ...... ..t... JImfIIIIl't'm.,_
- 8. NUTRIClQG.lj MmICA8 AUTORES lUI tlt.uiolde ~gil Nutridiklp «niflald.!., dorton I'n Cienci.u de' Stlud Pl.iblitJ 1n1'Mig.-dor-(Idl'l D:p.utunentodt5.dud dt11 Uni'"fldd.ld IbtrwmtriQt,l. <llU.dl'l'I'g:iliJ'ui.l.1n'O AlejAndro Cr.1;oIo M&Iieo drujoWl (on C'lIp«i(llidoldI'n Paii(lm... It'IU!Itro I'll-5.llud Ntuca y ~ I'n Mitrotiolugiol DitffiOf EjmIth'(l dd Cmlto Intlem.Jcioo.ll dt InTatigMiOn I'n tn6:rmtd.-d~ Obmic~ I'nDb.tb.S.-.gbdnfl <.Icmiutoi'iOOdrb.a'S> Rieudo Com,·RottC!f MMiro cpC'ri.:lli5l(lm Mtdidllol Inttmlly en N"I'&ologi(l fefl" del Derart.lmtllto& Ndtoiopol Y Mt'lIIbuIb;mu Mintr;)1dtt I~titllto NMionAI deGnd.u M~III 'I Nutrici6n 5.t1,..ldurZubirin OoaontC'de IolFarnltad de ),Wirina de!III Uni,'C'fSid1ld Nadon.ll AUI6r..'1moldeMb:ko Mkmbl'l &1 Si:oklfnllNMionAlIk Invtstipi!!m. "'lrorflr~igy,IlC!I,1lU'> 1doria t."i.1Cu-':IVC"fI·IitIl;q~1 NutriOlop «nifirlld.i,m.llC'S1TolI'n Cie!nciu en el i~(I deNutrici6n HumllnJ 00a0ntC'de 1111 uni'C!f'icid.adtslbc-ru.wl'nrnlU y I... S. Coruuilor;t indl'p"ndimtl' <;'('IIr;n'«l«1Il11m..ml(> Z,,1i C~ldC'rcin·lt1tnO$ Nutri6logA Ooaontl' C" im't'll'lig.Jd:>ra de' IA UniY'l!l'lid.-d AII-kinomll<klEsbdo deJ1.dlllgo N"utriOlugAdinirn en Jtaultoldas )'Udi~ Drlr.woIb C" In'C'Stig«iOn <XQ)..i1'1Ont;lm<:ltfly.lh:oo.com.tnX)' AdoQ.e'idn ISC'n.ito-T~io Nutriialop «rtifltlld.l. Coruu}Iot;) indl'~ndimlt lialpitAl Angdec del I'tdft'Soll <.ldorarionbtO'y.'Ihoo.o:om,mD Hidot B_rgt"·Rodrlpn MikliroinkmbtA. dodor conNutriobgb DitMor de NII-1riciOn<kllnstitutoNadONl de CiendM M~ y Nutridiin 5.l1,..ldurZubirin ProfCWlr <'mirilodd Otp.u1I1me'1ltodeSollud dt11Unh"tf'ilid.ld Ib:tmll1o'riQt,l. MkmblO del Sj,;,klfllol NMioMI de In'~tiptom. <fIboursttquC'lullMl1..mX> Sim.cin B.uquC'n Midico riruj.tno connptci.lidld conEpidemiologia. moll'lltro y doctorI'n Cil'ncl.!$I'n el w dt lipilkminlop. Nutridm.tl Idl' dd D:p.uttmtnto de £nfl'rm~ Crdnklll y Dil'b <klln:orituloNadONl de SJ.Iudliblic.l ®MqUer;Jilinop,mo H&tor J.vii.. itOIu Medico riru~ moll'lltroen 5.llud P6bIirn Enrnrp:lo ddD:p.mIlmC'IlUI& In'ectipd6n C'Il Epidtmioiopol del IrublUlo N.tdulllli de twLltril. <dnvib@'prodigy,lWLmX> Mig__] A1u;owd.. Ay,ab Midiro md«rinOloso Ho.;pit.ll Ang'bdd ~I M.-mro t'mirilo de IolFao:ultlld~iQt,l. de Mtdidllll de LI.Um'ft!lidlld IA Sollit <.Ahum(ld(lmiffhotlllolilo:mr>' COLA8MAOORES Ptdro Af1'Oyo Midico intemist.t. mllC'tlroen Cltnciu )' m SAlud PUbIkA Coonfinlldor dtntifico <kl Fondo NeJtli p.trn IIINutridcin C~ullDr de-LI.Fundadlin ),it:k;tINI p(lralA5.dud <'p.lm'J)"OfHund!!notlmUlridonJ)'S.mlP AIIJ BC'rth,Pcirn·lliolur NUlridklgola'rti6r.-u. m.lt!Itr.l tnCimcb, dtlol5.tlud Dim1or.1 <klOtp.UImlmlO dt5.t1ud de 1(1Uni~n«bd lbem.tmtri::allol SociJ .k0&lIi Comultom conNutrici6n ~rthA.peru«Ui.l.mx> M..utholKolUfC'I'"HoMiu NutriOlog.l«ni6~d.a lUI ecpffl,didold C'nIn~i~ con NUiridcinaink~molNlraftI Cltnrilll SoxiomNitu Y dodor.l ftI C~ de ta Sollud..lmb.lsm1'1oi~.l de £pidcomilklgi.l In'clipdura & 1(1Clink" dt~old Y Tr.ts1llmoJ de AlimtntMiOn <k11""il11loN.ldoo.d dt Cienci.ls M&tw), NUlriddn 5.lIVllwr ZubirJn <..f.uth.lbuhrif-..1.n1m> Eslber C,UolnUtn1 Nutri6lo&ola'rtifkmLl. d.xtI:Iroltn CitnriaiO de b SAlud cond .molde Epidemiolog:iaClink:. SubditMnrol dt Im~ripciOn conSAludPUbIkAdel imtil11to NMionA1de~rin,lIl1losi1.lsidro Espirw:l'lolde h.lI.tyts ~fiC'mbrodd Si*mol NadONl de Im't'll'lig.ldurf'J EOfTORES
- 9. 9AUTORES ~wiltPlilt ... NutriOlclp «rtiflrnw Di~de liduc..Jci6nAlimentaria m CpU CoIl5lJItxri1 C'Il. .NutritiOn <maitw:plu:.uEropli.mm.> /Iow.riloiiAItlmiru·Nru QuimkllindUi<'lriil~~ll en Cimd.u I!nel .irm de £toIog:iII YC~ AmbiC'ntilb Il'ffeftigAdorn <kILAborolloriodl! PiltogniddAd Bold!!riallil dd Ot-p.ut.unmlo dl' S.tludNblia. dt1AF.lC'Ultaddt Mtdidn.:.& 11. Uni'ersidoldNMi«laI AuIOnom.Jde ~fhico .:maritoll.lfh:niioc.ult.lm.nlx> Ff.lni.t Pfdfet NutriOlclp «rtiflrnd.l. ductara en Cimdu Billmcidk.u en el .i~;1dt Bioqufmirn Oottntc-dt IAUni·I!~d.ld Ltti~ <.p6efferfifwon·idor,UI'IAm.mo Cuoli."" ~""t-fC'rrer N"ultiiUogA.mM':S1rn m 5.l1udPUtti::aY~ de L1. Salud Ditmorndd pnsyl'do Senido NDIliII de 5.l!ud (,NHS, por'UlI sigl.u I'n i.n&Il$~en Itdno Unido .:auolin.l.po:'l'n·fC'rft'rirlt1..·ismpd.nJu..ub Otm", Perichut Nu~ mM':S1rn mC~nd.um Nutrid6n y Ptomoci6n de la S.tlud In~AdIlrn dd !llI<litulONadon.tl de ~rinMuIogi.t bidro EoIpin.Ha de II.. ~ <o.pcrich..uthrvidut.inper.tdu.mo AUriAPiltt:II-C.lrritdo N"utriOJop«rtiik:.d.s, ductora en FilOKIfiilm Nutrid6n. OinkA I!nel aft'iIck L1.£nhnntdlldcs Cninie;u; Degmer.ttiVilS CClniullln indl'pc'ndimtt Hospital Ang_dt'S del ~dl'SA <Xinl.Alici.1PAmlggnwi.l.alm> JI'Anl'ttt P.ttdlo NutriOlop Consultor-ildtl Fondo Nl'lItIi ~ b Nulrici6n & b Fund.tric.inMaiQM p.lra IIIS.tlud .q,:,illIC'tri~lC'nutrirbn.ors.1m:> Kourio Monl« Doo(lra en Cimdu Bil-'ft'tNiusen el .irt'.ldt Bioiopa ~ ..rndimirn I'Im~ig..ldorll I!nel LloorAtmo de Cm6mk11 ~ del OtpoUUmI!ntode !.ticKlbilllop:. '1PuuitoiopA de III F"acultildde Mtdidllil de la Unh'tniitildN.tcion.tlAuten....mllde Mb:ito <m.ltm.l~dor.un.:.m.mo SUSoUIfOMJOn Oud(lra en Cil!nciu de IANutrioon Prof'C'SOr.l~ r dirMor.t dt 1ht Child~n', r...ting Llb:>r.l.wrv de I", Uni't'Bid.ld dt Cobr.tdu, m Dm~ EllA <Su,.,~ucNudu> Edlltol..f'do J. wpirtt-FemSndtt ClNj.lno d¢ll_ri$b MlIMro m C~ci.tI m tolifcAde Cilriologi.ty Mim-bblogi;l Dirmor dd Con:oultorio wg.uir~ Umw;...,OOOn16l1lp' ~mdi&y,l)elmll:> Lua Iu-Lun.ht Midico dtuj.lno smt'f.u Ho.;pitd Msrhdd ~I Oon!t* & prtgf.tdu m III FMI.1ltilddl' Mtdidllil &:- b Um"l'nidild Ll Sallt duivuril'prodigy,l)eUllX> Mw EltJlAGunir..Corttil Nutric.ilogAct'rti&"d.." m.u"IItr",C'Il. Sdud PUblirn DDn-1ltIe o.k 11 Uni"I"flIid.ldIbel'Nmme.m.t <all.wi:N.pI~il.RlI!II.> Lua Mill-__l CWIiEmI·Robltdo Wdico ('Ont:<ptdllid~ m ~k...ticillilInlcffiil y en Gtri.uri.J.mbC"101rom G:ronIlllog,it Social YI!nBiIIlogil &1 £n,..qffimimto r dCld!lrm Ckndu MEdkOlllcon orienbd6n en s,,!ud PIlHirn y Epidemioklf>io1 Ide dd Ikp.ubmmlo de Geriiltti.1.dtllnltituto NMi«laI de Gnd.u M&Ik~ YNulrid6n S'IIv.ld!!rZubirin dui:osrt'qudl.alillnr.t.mo flKi AI.bl!rtoGUciil·Ar.llldA Midico pl!di.tttilg;~Iromt.e1'li1oso('(11'1i<QmpmAiid.Jd ee C.uU'umkmlugj'" r 1I.'utricidn PWiitoo Idt dd Ot-p.utunmlo de SinmlMiOn m IiiF"MUltiIdde MC'didlt.:lde b Um't'f'ilidadN.tcion.tl AUldNmil de M6:ito 4lg.t_#y~> Silnli",o C.llJo·Rtynoto Gutmmlcr6los" tn.;II,1«I)fUt.l Hospit.tlAn~h C~uls!lr en el hutitukl N"DlliIlde Gmd;u Midw YNUlriri6n.s,,!r.u.br Zubir.in o.ltIti.lg;I!W~m> M.uil de I~ Anp £spi_..cut· ... NUlridklg:Ateni~~.t I!n DeJ.umU....de 101.Nulriclot;iA RtNl In'C'S~rA del Dropilrl'UUI!IOOIi:- N"l!f:mlogi'iI YMC'lilbe6mo .).tillC'ral del irualulo N..oollill dt Cllmcill'lMedius y Nulrioon s"lvild« Zum.in 00n!1llII' dd ~t.odl! Atmddn", b $.dud de 101. Uni~.td AIl-16nom.l Mt'I"'f'OIibIW.·X«himilro uopinm4fqu:tulinnamo M.uia E!J.SI''''l.1Ron-vQuijmo NutriOlog:Ateni&.lIb. m.M':!Itr.tC'Il. CimriiI.con ~Iidbd I!ns"lud M,*mo-In(.mtil Id", dcl D:p.utAmmto de Inwslipci6n. I!nN"utricidndel InsritUklN"DIliII de Pf!rinolloiopAIMd",&pinIl'r.l de 10. Rtyt'$ <all.tru_fqi'y.m.:....,.alm>
- 10. NUTRICl.OGlI"®ICA10 Consutlo r.-IhqUi'1 M&Ii:a cin.f.m.1.m...-,;tr.a tn Cimci;u am e$p«i.aIii.1d tn ~IltriciitnlA1imtntnc Ou«me dtI.. Iin-nciatuu en N"utriciOnen b Uni'tr.dd.ld AlltOOom.1Mt'tropoliIM'I.t-Xoxh:imikoy de 11mM!!l'lri... co N"ulrid6nainiea m la Llni~idad AlIoihu.-: <dtdO'fdnprodig)tntl.mll> S.Jvador Vilblp.ltldo< ...rri6n C~ln:Icnll:niIoso, ron nptrialid.ad ftI Nutrici6n Pi'di.ilriu "~it.1llnfi'"til 0:- Mb:ioo Ftdtoriro C6mtll' S.Jvador VtU.aJp.ltldo-Httn.iMtl r..tEdiro.d«tori'n Cimci.as DiR'dOf dt Im'Mig,lci6n en Mili:.uy Ptog:ramMdo: NlIlrici6n dd Instilulo N".1M1.11de 5.llud P6blirn ovillllpQ'imp,mlI> M.auro '~Itllti.a QuiIllkQ. d«l«en Cimci.u 1n~.1dor ddCmlto de ImutipdOn ftI Alimmbci.ln Y00.m0lIa de "t~!Iq. Smara MitmblO &1 Sis1em.1NiKional de In'e$If&ldaR'$ qn.l~lci.ld,1M> Roan.. 1.aJdft.R.1l:nos NIlIrlOlop nortitkad.l, doctora tn Cimriu de 1liolagi.1Oink.1 C«ttdiNdnra &:1CtmlO de Inv~ad6n)' &tudh. A...~ en Otnd.u&: LI.5.llud Y<It la mill"l<lri.l en G:ndM 0:- LI.5.llud dt la FoKUltadde ~io:dici:n.de b Unh'tniimi Aut6nom.1&1 £Jt.ldu & ~ii:dfXI <I)·aaInf.'lIIIIu~mtx.mlC> ~ti~d lIriblll' r.l&l.iroimer'nbu s~romtmilOS(l InVestig.1dOf ddI",titolo NMional de- Citnd:.s M&lkllll)' Nulrici6n 5.l1....tdnr Zubirin Fundad6n Cliniea M&liu Sur M~IO &1 Sisk'm.1NMion.1lcit In'~R'$ <;IIIun1Jcol'mtdituur.otg.mx> O.lu.di.aUnikd NulriOlop. dPdorn m l'$koIogi..de 1.1S.llud IrIYt$tlg.-..iorn&: LI.Di~ de1n~tig:llcimN Epidemiol6gku)' ~dd Imtimkl NiIrion..1 de PJiqIli.1lti.lltlmdn 0:- LI.Fumllll'MUI'Iill' <Ilnil;dfinpJ:du.mx> C~rg.ina TOIiIISNin.I·M..rtinu dill'Cu1to NutriOIog..cmi6r.1d..1.lUI C'lSptddi..1mitn In'C'lSripd6ntn NutritiOn Qinka Ptdiitrit.1 Itb dd Senidodt NutridOn &:1tktsjital Infantil deMixial FtdtrituCi6mtll' q;1m:f1hatmailCl:!m> Diulwth Ttj_B.1rrer4 Nutri6log:", m-'C'lS1raen CM!ndllllm d Jrt ..de Nutrici6a Hum.1N y duaura m C~nciu de 1.1Nutrici6n In'C'lSlipdoradd Orp;ertuntnm de Cmiorit.1 deta SouIhwM Found.lltim for8i!lmtdkal ~tth..tns.mAntunia,. TtQI" EUA dt~lkg.tlll'tnmv loIl'd..n.1 Tav..~Cobiu:i Nutri6log:..cmi6rnd.l. Cootdill.'ldclrade ...I.kmriOIluram No.mci6n y Gmri.:I deloll A1imtlllUJde b Unh'tniimi IbtlOMn1'rirn1l.'l <J,:,1'dana.lln'II!I(lQ""ia,mx> C.Mbl.pt Sumu li:mri.ld..tn Tr.tb.1juSori.U InvC'lSlipdora&1 Drp.ut'lln,:mo 0:- 5.l!ud Pdblkolde LI.F.lCUltld deMt'diciN & 11Uni'er.sid.ldN~ AllhSnonw.dt Mb:iaI qu~ndorifyahoo.com> Lili..11.1 Rub.-Arttgui Nutriaog", m.-1ra en Mtdidll.'l Sod.U. InvC'lSlipdora&1 Drp.ut'llntmo 0:- Gmltri.1 dd ImtiluUl NiIrion.lldeCi:nd.u M6:lkllll)' Nutrid6n 5.l1......J,.,rZI!bir.in <lruiur«ho:>tmollil.tom> 'od Rod.tis.o.u:-S.1ld ..~ Dirmor de Rtsu!t'IIJI)~ M6.i~ 0eJ;;urn1lo t In'r'CtigllciOn <jot:1tdA'mxjlltl:UW"I> Mw Emili.1R~dki-Sobomirl Nutridloga cmi6rnd.l. In'C'lStipIora dd Orop.1tl,uno:mude In~g.tri6n ftI Nutriricin dcll",litlllO Nolcion.ll de i't-riNtologi;t Isidro EspiTW:l!Llde kif Ikyn; <tIlltrirn.m.«'y.tbo.:t.('01ll>
- 11. 11PRESENTACION • EI conoeptode' S~" m;unla ~ de' gAlIWl:Iriiu '! (Mili~, Con II $<r inknb compl'mlkr d Mtu,,1pllC'C'JOde' tr,md~ ronlOun e'ng.mT min' Lt dinimka I«~Y Lt gklblll:10Ioe.tlpna en ~i&nitk.ldo ponJlM'debt polnirip.1ren un !UlnUlllC'l'Cl dt lug;u'l"ll m Ltrompt'lmriaglobal por Ie.. MUnot. &la, dinimic.1$ di.<minuy~n1.11$p!l$itilid.ub de ~n cklupef'On.u. de' un proo:ao de globaliUldcin y gkx:idi:t.«:i&n" !'O'ibili· tan compoIlrtir bendiciO$ )' riesgos ck m;mC'l'a di.r~da 01 ~;dil glal);ll. ron p;srtiwlarid..lodt, individu~ll'$,. dcpen- dil'ndo dt Iii rq;;6n o~, de' que' $C' !rollte TodO$ C'5Q5 eambio. IimmC!XpR!:dcinm 1M pobl ...• donl'fi; ..ntR! oIfO$ rub""" t'n el iI.Wl'lmI de' 1M ..nferm .... d.uk:s crOniQS m !rnnsmi,ibb y e1 umbio m Ins C'ltibs de' vid~o:un tmdmd01 ~1lI"t1tlitd.hilda el f.'ClIt1$umode'O1li' men!O$ proC'l:'l'adO$y ron dc-vadnsron!midm de' mersi~ b'pido.l y $aI, 10qlM' 'fa al.l pM ~ Iiiadqubid6n de' h.ibiWel pooo ,ahJd.lble", romo d IaNquilmQ y el wd1'ntarbmo, Todos dins ccn~tituyen fao:t.otft de' mgo qlM' rompr~ tne!lm 1;1. salud de' I... pobbcicin )"01'(lf'ff!m t'Iinm'menlo om 101indd~ del ~ )'111obmdlld, fM"l(lfl:'$que' 01 IIU va rontribu~n 41 ~naldom;tr Iii hipnbr'rui6n. I;l$ omkrmcoi,bd..., Qt'({io~',uculaR$)' Ia di*tc$lipo 2. mt~ ol::rolc p.ld«imkntos.. En Iii R!gi6n de' liI~ Amt!ricM, induido l4exko, ",1 p.mor.tmil es bipobr. ptIft lie mrncllC'ri:r..per 111per:d:>ten- cia lIimull.ine'il de' pnlble'm"u tanlo de' dC'lumtrid6n como de' sobn";t}ilMnt«i6n. La prilMr01 oUt"ct.1 m01yormC"flte'a beIiIcbntC':S y los nil'lO$me'nOR!' de' dCI:J .lb, ron rolUC'- Qlw" (II_II _ r..IllilWlfJIJyd IIIi-,wnIO'..»ctWri"" Hip6aolltel Agr:.dc!zroinfinitalfM'nk'ladefe~ qIU' me oWfg;ln"- NitO,"" ck esta magnifica cbca que' I:aQ dh'tMlOllkm;u d.. la nutriologi.:l mediCI. Estoy .M'1j.urode' que' mriqu«n;i ~I queM(1'f de tad~ 1Iqudb que':tienen. .:I)go'" murno qIU' yC'tconnloIIl~r:. ck au aM.., ",I~.u ron IOlm.:lt..na. Como profC'l'ianll1 de 1.:1 nWiriMC'nd .:in-a de- Iii ~slmcnk!rQtop.. $Of un ronvenddo dto 1.:1import~a d.. I",ntrtriologi.:lccmo h~mienb podc!ros.l q~ ron- trib,)'t en Ii!. plt'"'enci&n, m;uwjo)' trolitAmJl'nto de gr.m eantidad de- C'nrC'I'mItd:ldC'l'.PM.. 1(1$trab.ljadon"$ d.. Iii ..aludy par.! el m&.iko en p.utirul.u,e obliplo rot'IOQ!t "I lemay m:lnknc'1'1II'COI'IlAntemenk aduOll.b:ildo. Como (uncionilrio p'lblioo felCpclII<J;lbl.. de IoUpolin' r.lS de' salud C'n Mexico C'lCWy rompromdido y R"rono:t.ro de' mMefOl cimti/ka )' cbjdiv.l 14It'lc~'nlnciilde' impukar 101nutriolllgi" C' indtrirb en I~ mralq;iu y W()fIC$ qUI' oontriluy;m a klg:r.u mqores nh"":)e,delIitlud yadid",d de vid.lde' b mc!l(iranoI<. AlirMnt~ nutrid6nYAIId .wn pr~ :lis- k1~ rom~ qUI' es n«l"$;uioidIord.u y Nludiar b4;o Un.ldimen:si6n holistkil. En ('.110$inlll'!mmmfa~ biopelirol6g:iC'CeJ. rultutal~ ",1~ «ano min»y poIi. tiece, & UNtrbd# indisolubl~oonun c.ltikkr hi:>t6riro- MJci;t1.que' debemce rontl!Xtu..lliUlr bnto en C'I tkmpo romo en C'-ItC'rR!1'IOgcq;:r.if.ro. Hoy. Yi1 inst"bdos en C'I~s'DXXI, .,xpc'rimentMnlllC un.l gr.m V.UiN~ dC' , ..IQCC$ammo, conpr&dieamm.tco tOOoslO$&mbitO$ckl ~pC'oo hum.ll'lO -C'-It'ilOn6miro, C'Ipolitico.",I~i;tl. el wltu rolly .,1dim.moo--, que' 01 ttl""k PRESENTACION
- 12. NUTRIClOG1llttDlCA11 •OMS.1'royt'Ctode Pmupunto potProgrMn,u 20:&-2009. ot;l" tiro F'.ilr.lltgito 9; Mc;.-.r.wLl Nutridcin. {)rgillni:ucidn ~tundi..1 de- bs,,1ud; MDi. Dt. JOIJe Angd Ccit(h.,.." Vm"lobo!l SccR!l.uio de! Salud liI:lpolitic", de-desarecllo ddlm ~idetiU' Iii p:lt- Ikip-'ci6n 1I«t0rial, puCllllcilo ~i M'ri ~b'" 4VilnJ:ilr m b mejori.1 deIa nutrici6n.. Iii 'OItllbridild de b illimmtll<'l y Iii Jq;urid:ld .l1imC'nlOlria01k> 10Iq.;0de todo d cido de' b v;es.. )' en ilI'O)'O de ... salad pUblica Y d desatrulb _tenible-, PotqlM'ddIC'-tnIl<'I en(.ltiut y mnllk«r liI:l "cciQ'M"$ m I~ mlidOld nutricia y I" hiSietlC' de "'" "limenlOf;; I" promooon de pt.idk_ "limmtOlriOl' $ollud:lblCll en lou di~~nk5 rl:lpou de-brid a, en lolldih'C'-tJOJgTllpolI.M)QiI- b; Iii nutrid6n ifl,(fCClWldilde IoU muje"'" emb:lfil.7:.:Id~ 1:1 ptOmodon de- 101laetanei .. hum""" y <£to 1.1"limenlild6n romplemC!nLuia .1d«U.:Id:l, ronliidtTilndo 14 dkta en l;u mkmwd"dCll ~r6ni~ b pR',-end6n,. dn«don y c0n- trol de- 1M ttil:ltomDl' nutridos,. con miouh' e!n kl<l Stupllel 'ult1l:"r.:I.blClly ponimdo tambim ClI~"1 .ltenri5n m I~ C'mC!rgenrias )' Iii ep_mia de VIH l,idOI; I", ptn'mcion y d ronlrul de l,u enfermnlildes ZIOOn6tkil:l)' nt) t:QOn6licM cl'iU'Cmitidil:lpot 10$"Iimmta&> el fomento de-.1dh;d~ intC'n«tcriilkll qtM' promuC'VM Iii produodo6n y eleereu- rna de' .llimmtus ron I" calidOld y M'gurid~ .1d«Uolldil$ Y do«l'SO a10$millmos,. Mi romo bpl'UlTllXi6n de mOl)~ roonto:J de- in~mcin. en miltmil cfco,nutrici6n, inlXUidOld de- 1011illime-ntos y lIC'guricbd .llimc'n14ri.- en 1M .ambitll<'l mundial.~.u y n.,don"l· POt tooo e!lb, .$ot'~bie'n...-nid" Iii pl.lblirnci6n de- ett" teroera edki6n de Nll/ril1lPsiolllllidi')I, obr" qIIIC' "".Roo t1f.IC' ,.·:lme'nk fn'Ndil y iId'Il.li~ qUI:"inrofJ'Orn de- mOlI'lO''' il«rtlId" be~ lIOri.lelI ~J pnKl:'110de- b nulnoon. qUI' h....lIC'I"'idoen 1" f«m.:ld6n. de mumns ~ m&.iintJ )' ctl'Q:Spro(l"lIion,aleJ de b.!01lud_y m bque- he p"rtidp;sdo indim1;unenk d~.m pritM!r.l t'dki6n..-n d:loo 1995. ClU!ndOl'inde-.. ~bks. como eltdr.uo en d ammiento. En el eere atft'mC), el lIObn-pelIO Y 101obc$idOld $(In ya un pro- blC'fN de-~Iud pUbliC'! qUI' OIqUl'j...de mOlntTod~t.:l.ald~ " 14pobbdOn OIdult",y mUClItrn unOI preeeeperue tendenri" crmmte! entre loseMObrecy 1(1$adolescentes, Di"-:l"$()IIorgani:lmOllint~~ romolOlOrgOl' ni7.llci6n de! b, N"cione:s UnidOll,. I" Org;miI:OId6n ~tun' dial de- I" ~ud, b OtgOlniucicin d.. laJ N"donell L'nidil$ p"",) I" Agrkultu r" y I...AlimentOlcicin y el BilnC'O~hmdi .... h"n A!'rornxido I.. impot1;mci~ qUI' ti~ I...nutridon pol.~ ~I dNiltrollo humOlno. el ammknto .-.:un6m.iro y 101di!;- m.inuci6n ~ I...pob~I:'" POf'dlo, h"n "«ptOldo y apoyOldo 1011«hi> ObjC'th~ de ~rrolJo del Milmio, cfco,lPro- gr.UM de lo)SNadonCll UnidOl' pOIr.:I.el~ollo. qUI' hOln "doptado lOOos lollpol.&e!s mitmbros de I...QfSiU1it."dcin. pot wptlll"lltQ. Mb:iro incluid'l). Sirle- de- ClIIOII objC'!i-"" .M' R!bcioNn di~iUl.'IC!n~ ron 101""tridon: e'trndkar b pobft7..l1 C"Xttem...Y elhOlmbn-; logrOl.. I~ m~ru;" primOl- ril'l universal; pr<lmQ'C't I... iguilkbd eeee 10$ .$C"l(()$ )' II'l autmwmiOl de-b mujn; rC'dudr la ~ ...lid~ de-IOIInino,; mcionr 101,,,too nwlfln,,; vrOlnliur 101_tenibilidad del mC'dio "mbit:nte. y rombiJrit 101inCttti6n por el VIH/,id.. I~m4li1ri" y otr.ume'nrl~l.bdC"ll. rOl..a ",'OInl:iU'de rMllC'r.:I.efcdivOI e'n el .:umplimim- to de-bs mcobsqUI' induym esolIobjC'!i,·Qt e!n10$pbnell )' prov"mo)S de desa rmIIo y de-lIidud de liI:l n.uionC'l' d.-boe- mo. ~ y iUign.u.llil nutridOne!! p"pd fund.lmm- tal qUe' Ie-COm":lpondi'. EI mfoque- de- b "'$q;uricbd illiment ariil )' nutri· dONI~ esrabjece que tOOOl'1;Ieepersonil:l de'bC'n SOl:iI(, en f«mil OportuN y perm.anente- ~.1«C'$O ~ 10$41immtll!' que' nc'C~t"n. en cillid.ad y amridl'ld p" ..o$U .:Id«U:ldo ron,umo)' utiliu.d6n biol~ 8"...mliJ:.indoICll un ('$COI' do de-~ ..r quC' ro;uIyu"...-1~tn)lIo hum:ll'll).
- 13. 13PROlOGO Dt. Pedro Arroyo Coordi.f1.ldQrdentirJm fondo ~IE pMi, b Nutricion de fun,,,,lud pr.ictirns p.lta la promoci6n, pA'"'ef1ci6n. trntilmiento y A'hilbiljt.-i6n tk IllII problmw; de lIIItud n-bcion.utM C'<ln la nutrici6n. lnididmenb:-, NII'"''''OSlll MtkrI ~ pm$lida pMa apoyar la numiU1:ti1de bnutricion C'fIla Ql'Tl."f'ade medi· cina, Su.imbito ~ f'Xtiendlt' ahorn ~ b pro(elion.'lles de la nutrici6n que: no .MJn~nlI' pere JI:' -en in'olucrn~ Qda 'I!l- m.is en dttilb.ljo diniro_ .sodal ycpidcmiologioo. y quknt:l demandan molabrn ~n num~ mecimta &ta Icm':rn ,"-diei6n, .,1 ig.u.,1 que: I¥ anh:riora,. C"l' d n"$ultado del trabajo (Uhf.lodo.olodenume~ .,u~ qui~ han combin ..do la mirnda cliniQ del mwko ron b cunocimienloll del nutri6log.n. A:limi,mo, este obra busea dar n"SpUC$la a la, p«UUaridooC"l' ~ I., cui tura ali· mentaria de ~lbiro.la ru.al rompar~ mudiil$laa'til$ ron la cultura btinNmerieana, La Fund«i6n lbiQna p.lrn la Salud. pot m«iio del Fendo Nestle potrn la Nutrici6n. ~f'I'$lI $II ~mimlu a WdClll la, pnl'CltI;u que: fUtticiP.ltun. en la ebborncicin de esta ~ oedki6n,. a la Editol"i.lllll&liea P'.:In.uneri';IIn.'1 Y- en elp«illi. .1.Nestle M6:ko, pelf' eI apoyo irrmrido ot«- SIIdQ .1.1~ fibntt6piro tidFonoodC'l'dt .RIestilhleci· miento. hOI« pcee ma, de IS ol~ QueA'mOll dediQr C''Itil ""rcern ~ki6na bmmwtlol de &lher C;Ullnl,K''i'I,quien.1. 10loltS-ode.m vidol prof~ nlll bu~ b excelenria y b olplkolcion delconocimiento en nutrici6n p.lti, mejorolr brnlicbd de viel" y dnMoeIde III ,,,,,ud de 1.1.pobl..lci&n de Mbiro_ en ecpecial delas d~ lUXialec mcl'lOll ravo~id.u. uFund«i6n lkxk.:m.a parll la ~Iud A'CCn0Cle.m mol Y $II Iq;;Wo. Dr,~LlnudRuu de Ch,h'ex ~ic£ente ,"-j«uri"'O Fund.1dcin lkxi~ pina la ~Iud La tereera edicion de' NatrdnfllgftlIlfiodi(!lllC'oI~ ~l pUbIi. 00 en d m.l'ro de'des M'nlimimtO$,; ('I primlef'Q,~ hond .. tri$l"~: d ~undo.de' 5i1tUiMci6n plm .... Poco antes de- oonduir b t'didOn de' este lib,...., hubimo. de l""roml':'T el dt'O:aO de la deetera EJthcr Ca$lll~ ;unis" mrwbk de' 101Fund.:lclon ~1e.xiam;1 p.,,:. 1115.llud, in-mi~""a l"t'C'OOOCid", por InUiIflOnC" a lol nutrici6n,. molQc C' ita- pitOlCion de' ellA bio. quim fin.almmll" $uwmbi6 01. un:. pt'1'IIlIS.l otnfe:rm..-d4dtras vlltioel oloo, de' Iueha. EI$C'g:undolImtimi.-nto PtU'Wnede' haber ;'Itrib"do ., una nUM'.. ~ilp;1de' eJU pUblk«i6n, cOOSC"CUC'nci...del dt'lllempdlo de IoU C'didone, pR"'i;u: I.l ktn'1'i1 C'dicl6n de' NIIJlillr"Sli'miltkfl. que' ilh«a .M' plftll"nla C$ UN cbf'a IIUtoMl,tentable -10 (1;11implia que'b dem:md ...rodmal C' inbernMion.liI de- ('11.,C$ ~ .Ilidenletnt'nlc" amplb romo p.ulIl'"$pald..u $U fl:fWlnriilmienro-; de dIo d.:mtmimonio 11)$m.u de 22 mil ,,;emplatl:'$ ~idO$ d.. Lu dee pritlW'~ cdkiClnC'$, ($I .. ",,",'01C'diri6n .1Ictu.di7...lel cononmimlo sob", 1.. makri a p.l-r.I que' cootirni:C' romo 00"'" de' n-f~ nona;),.no $1»)0 dC'1 mEdiro., :dno t.lmbim del pro~;tl de' b nutrici6n y. en S'I"flC'r.II.de tadill' IIqudla, pel'lllOn;U ink'n"$ad.u en '"-I t.-m:., t." dmw1d.l m'rimt~de ~plamc de- Nlltn'llfll,'llI lIfMim ~ 10 largo de 13iIlIolI ronfirma I~ propO$i1~ ini· dab cpt' motivaron .RI ~;lcion: atend« la dm,~ de- oonocimienlo$ mod~ r ddamenk' ,us;knbdm lIPb,.. numdm en IIlbiro y AmErirn I...1t~ ~ndet a los eambi~ recim~ del P"fiI ,"-pidm'liol6pro <k ~lbiro)' de- la rq;i6n; rorutituir un rorplU inkgtm de cmorimim· ~ tlknicu ). ma~riakls de ,..~ oI~ opdClOe' PROLOGO
- 14. NUTRICl.OGJA t.1ttI1CA1~ l. RC"pl'"$C'nbelprimC't' ront«to del t'$tudiiUlle' dC' mediclN con d ampo de b nutriologi:., Por 10tanto, C'$ un libm que" pmendco bri:nd.r 10$ dC'mmto:c l'll"n":lilrio:c p.1-fiI qlX' d ""udi:.n~ oldquiC'rnd Imgu:.jC' propio deesea .i~ dcl cmocimknto y $C' C't'ICUmtA!m rondiriont'$ de' estabjecer un didlogo ildccuado ron otro:c mic!mbl'O:$&!I C"quipo de salud, 2. E:l un I.ibro de mroider intmdul-'1orio, que por )0 tilnlo pn"Stntil un:. p:.nor;imial :.mpli. de 10$ kmM nut~ Con csta pc'np«liv:., el "wdi«ttC' pc>dr;i idconlifk:.t I... multi1ud dc.o ;upc'dO:c dOMC' b salad $C' "C' inRuid.a en ma)'O" 0 mmor mC'd.ida por l.a nutrici61'1.Como ocum- con nli11quiC't'OCmtC'Xtointrodudorio, el jector quC' desee profundinr en .alguno de b ~:.,quC' aqtIi $C' ;Word:.", ddl.-r;i ~itiDC' iI fumtC"ll C$J1«l:.lu;wM. Desde hilCC'';'Iri.u dmdil' ha lIido motivo dC' I"'«Upil' ci6n Iii d&il pl'"M!nciildeb nutriologi;l, m :IUS Mp«t0$ biJ;iOO5YpC'oiirnro.,. en b program;u de' C'n~ de' l.a U'M'didn:. bnto de' ~1bi('Oromo de' olro$ pai~ I.:. ron~:. inmffiiilt:. de esta c.aA!ncia C"lI 101.porn par- Iiclp¥i6n dd m&iiro m blIOlucl6n de" bIpntiC'ma:s de' nutriri6n q"C' .aqucjan a la f.vnili.a conl.u diftn"ntd t'Cilp-u dd cido de la vida, En f«h.u n"Cientl"S., esta Pf1.'O("p;lci6n $CO h. rra- ducldo conacdOfN$C'O!1orn'ti1ll en b$ divffll.u (¥llbdc:c)' C$C'Ue'.1:.:cde mffiicin:. dC'1 ~i:c, EI di~, la dolboracl6n y iii rC'ri:ri6n del p~te' tatOo (onn .... p.tr~ dC' C'$(' cs(ucom) ronj"nto, NIl1rM"'S. 'lMiirn es una 00 ... di:cc'nilda ~do conC'U:.tmi1lIpt'CWIIfundilmentale!E: C~1II1'doII"(ffOIm'" •.m 1Il~ iJaU punili "If 111'$""'_ t'$la "",,,,,,riot, )., Ill)JIl"«Iito._,W "" IltidinlUr." $(II blll"iNr. A/wrtt ift''" tDfMIkill1lt$w srJ"'" "I'ti'Itd yillm tit' 1i.!.llPl'tlil~.sj"n.w, Ill)11111411-srifll pldo Iff 114ps(fIJ,l'$;primrnJ. "I~ ,.... tIkmois rJt 1mmidial,111'_Ill. [., dtrir-fimil,MW III trtriHr I'ditmr- ..,~ rI ""'Iitv,,"'SUI/fifO. d t'....n,,,, Y p"sa""'" tTJtjmf'tJnl'CII, 'II: IIn11'111J.~ m II it ,m niwl~ dNiNtt~. '*1m{trillr tUi.b,,, .,ltt ...,dm.,mr~ "" "'" dt$JIOJllj(u."IN r"" nrt.r1"SM 4r NIr."-IfIllfN,. .It am """til*'pl'JlfQ'IflIitw'" tllJ'lf:'*l'rsotrM 1mdii! .."UI1' 4( ''' ....If Ihi,_ r,ullfllIo fill nKl7Wtndo u.t'''''''rUQII /til: 11111'11'.. 11/;'::111'lin $,j"U",M'. Y "tS1l1fllio.91(0' $4"!niSl"' II tnd,.,..rl.'O.ll""SIl, ... xptialnw 1"If'"N "roo'_UlIfIIlIf'tT(ll'Ullip Y I" Iflltp;nu... ,lit: II -.s«"!!'_'. R. inll'l'M~. y" rrdlllllU tl pm'iIrt'''. ;w:!llnl1(, 1'Mf'" ~ m-/t: it dNd"ohmni,.lIl" y si lfWy ,*"o:'DII-' I'll'_' dtjtti:1'/WNtt Y "'If ftiflld,m. Adt.,m Ntot' "'Sit'" do'If'It ~ pWl/rl "Y,td.fTJt• »1;"';.dial,rJ.r fU" "'finlf..wFW fl,plrdll J''''lllIrnlmllrlt M.lM ~ fblllllfWl,Jt, d llllidko IfW "" (liallt' OUi mi lIIJrJigtlfC'i1l<'St. t~Id.i" M mlt(II'AlJI",d q.llt fUMm nt!'lll"llllt:lin mol/llr rolf !If;mmpll"lIlJi61f• .,.... IYJINlldt, l.D.,.... IIIIIlftq'ttmi mmtt, ,tijidtmtl'u t.,I!'IIN m ..., tr."/~ T'" n m; mild" 4t '"-]I ft'S"TlWU'JIt (My.IlINrl.u.J1-*lflN .it "" Sbltll'l, Ll1 .IlIiltko:l ddotT.uul 1-0M14J'1"~rilffll(lfrt,!f lK.-pUr If~.t:<t,.nlI',tflpl'll('.iQUroJi JU(.IlIiI4l14, A LA PRIMERA EDICION, 1995 , INTRODUCCION
- 15. INTROOUCCIONA LA PRAI£RA£D1CION Esthtt Caunue''11 • ~1,uth.A Kllufu·HOt'Wit% An .. B..tthll pete'x·Uuur • Pe'dro Arro)'o Ed.itat'C"ll Enb tereera p;trl.e de l.a ba $I" incluye unit !I«ri6n sOOn- .up«to, b,bico$,. ..n III qUI", como $U nombn- b indiQ, $C' rompmdi;tn b fund.unenlolC de' 111ntrtriologill. EJprop6lli to dl" pn-sml;tr C"S'" informaciOn C'nun:. ~ indtpc'ndimk' C"II farilitllr que d alumno COl'SUhe'cuant"" ,_ $C'iI. ~rio III inlonn4lci6n "h( rontenidll, .a b largo dl" IIIlC'dur.l del teco. E~II fo«Ci6n indu)'t' .1Ide-m_,i, un "Plltti:ldO ~ plsmn ""i"""'tt.-'1;';' pornl tl,lf'ditWI,., ""'III) y tI bldh'i,tllll rofrlflfll qUe' ;luxili;tr& "I m&iiro ..n 101.prer cripciOn doe reg(ml'n'" die'tffi~p;tr" ..1ttat:.amnto de 1;1.'1 aJlc!r.lciones "nbl'$ mencioNdll'. ~ dh'eDO$ mllkri.ll.., que conform.,n I~ Qpitu· b fuC'ron C'SCrit""t.Y ~ p;tu este I.ibro, por 10quI" Io:s dimnlc'll n-pc!tt"" tomilrnn m cuesua IIImte'oo6n diniQ aplk.uiva d.. III m:.. II~ ccmo l.u rnrllden·,tiC.IIs ck- 1., aJimenlM6n m nUC'Strop,u,. Es de-cit, NI,tritA"'&MlUtWm rontnnplll I~ h.ibilm de QI.immt;tci6n )' III "oviC'd.uf dl" lI!imentos di,ponibks en "'texiro y e"atullimm .. m lbero.ammea. los ediecees dC'$l'''m~ .-grlldC'n'r a wd.as 4Iqudl.u JlI"flIOn.u qt.III' de m;tne"" dirfi111 0 indirmll hici..ron ~bk IIIR!Mi:t.«i6n de esea cbn.Pur ..IJo, numro ~ nocimil'nlo a tod~ l~ ,ujclolC "'n~ 0 mkl'mOll qu .. hlln filcilit"do IIIide-ntifkad6n de: losQmil'lOll deI" p"-,"ef1ri6n o ellrnt"mimto oportuno m ..I Qmpo de l.a nutrici6n; ;t b IIUtO"", deQd" uno d.. Jo"Qpihl II» por lIUd«iic;ui6n )' soIide'7.;'" b doctOf'C'ShwAngC'1&lIl1brig,l. d .. Elq)lIi'lll; lllC'ullr Larn, dl" V..neluC'la. y Sih'esl~ Ff't!nk,.d.. ""texico, quiC'l'l<"$~ron ron mil'i1d.l rntiea I", mil; II 101$instj. tudoMe$ qt.III' SC'ne~menl.e coillborlll'm con 101.in&_ tructum y bI ~UI'llP$ ~ri(l$ par;t fi~t este libro: ;t "'brth.:l P~, qu .. tumaibi6 inrontabks v_ Io:s tatos; II Bert"" TR'jQ. ql.M'hi7.0 po:sibk III prooum6ndl" un bello libm y. finMmmk.. a n"C'$ltclel~ hip,y ;unigoes. a qui~ I", ~ muchll' h«oIIIl de' conviven- cill pllrll I" ..liiIornri6n de ..:>I.. kxlo. 3. Per ~r en libro de' eal'ikkr dinieo, om-n- unll vildon C"quilibl'i1d.lmtn-III' ;wciones dC' P"-'~' dillS' n6eIlico)' Irlltllmienlo dC' I~ tl'iUlllf'tlOlS ntltrici~ ponim' do infllSis e'n b.lplioo6n de I~ oonorimimlos.. 4. EI mlllc'ri.:l1qu .. ronmtuye elll obrll dC'bn~ .M'!r rco'i",do de prriC'rconci;ldepuk de que el elIIudiilnk hlll'II C'Ul'lQdoIII' m;lteri.u dd .iR!II b.iliea y per 10 Imo ~II los cooocimimWll de biIlquimiQ l' fUioJopa ~IIric» p"ta compr.-ndIT Y IIpmvcd!.lr elIbillmenl.e I",ma. EI objmvo del texlo NJltn'rJrllsM l'IIIiidiar e. por 10 tanio, brind....IIl~ otudi:lnlel de miISIici.n.lC'np;trtirul.u y de III' rit.ndll' doe IIIsalad m generlli. infonnild6n tknti· (jell 4IdUII!i.7Adilsebee be ~ de nutriallls('" ql.M'''' n-quicnon ron milyor 1'nnIC!t1CM pam l.a :.tenci6n inlt'grnl dd p;lcime deJde' UN penp«th':. dinka. &til bll md divididll en t~ p.lttes: L'I primlT~ dC'diQdll " los :,'peelIK prJdiroli de' I:. .Alime'nl"cMin. r I:. nulricicin norm.Ales :. 10 l.Argo dtl cido de' I.. "id:.. ronsidITII I" di,trib,cicin dC' I" pitdmide de' pobbcicia. t'n nuC'Slro p~, m III que' si bien f'($Ulla C''idmk qtlIt I" m"yoN de Io:s h"bit"n~ $(WI j6'C'nC'$, tambim C"Sp;tlp"bl .. que' Io:s $Ujclm de-l.a tereera C'd')({ h"n ido ildqIiriendo un;l importOlncill ~te'. DI! mil mllnC'- ra, $C' induyC' inform4lli6n ~ el grupo m"tt'mO'i.niilntil Y p5gin.u IIckl;mtl" se "OON'" .llgu""" "'pn1os $Obn- l.a nutriri6n del .mri"no. U~ P""e' se onJp'" de p.....,.-nbt y ronw:nt;lr los .up«tIK (j,iap.alolopcIK r ptkticIK dd ~.Aumimlo nUlrido de I", enferm ..d.lide" mu impol1"nl'" e'n Ie,. minM de' motbiJidotd y morl.tlid.td ",n. llexko. Con:d· dITo¥Wo d pc'rlil C'pidemiol6g;iro p""'IIlm~ .. indu)' ..n upitub ""I.uionosdos ron b llamad.l patolClg(" de III pobft7A (dC'tntltricioo Y diatn'1I,. mtft' otrn,). junto ron up(tu)o, rebth'O$ ;t 14ISQU~ de- mUffle' m.is ir«uent", en I"" pai~i.ndtmri.llilUldl)$,.m~IIII"kn·'e',demli' y IIItlbmd.:sd. ~ Qbon!.ln tambim 101$mkrmot'dlld", p;trn l.as qtH! "I P"tI:"ClTnUC'lltu pobbci6n. Jl""'ml;t un;l m;l)"Ot ~plibi1id~ SC'n.'tica. C(llnOI" diabt1", mellitus..
- 16. NUTRIOCOGll MttltCA16 ~nkrmed;'ldoe$ c:rOniCbS,de' rMnt .....tal quI:"IIUe-"lu;ui6n ).lIli promodon <fdI.,n .M":r4dividildes cbfig;'llon.u, junto con d C'lItudio de 105hdbit05 idimentilri05. m b.1ltenri6n tanto del indkiduo AI'IOromo del mkrmo. De ;'ICIM'NOcon 5.llvo)d« Novo, bI: n...huil!! dis- pon(;m de' Ymil!! p.d...brM p"rn ali6cat 1;'1}wo:rmosurn y IIC!Nlar el vo))orde 1..., c~ el y!'bo nw es UNde' dloU. CI"" :significalo quI:"<k.lri1a y .1lpro'C':d!;'Ino :1610;'1I...,'isb, ,ino ...1C'OC',,:r6n,:;'I1C$piritu Y ;'II...0ImC"; RgnifiOl "romC!t"'. Por ellQ, " 10 ....rgo de oe$l.il*"-).C'lIp«iillmmk m bs (;'Ipittlb dedicades ala nulricion Y la 4limmt ...don en I.l$ di~l'C!nk'!s etap..u dC'1delo dl:"1;'1vid ..., II<" h.a puoe$lo enf.uis m 105 ~ pJiool6t;iCO!!. «Iitut"I.eII y m41oe$ de 1;'1 aliml!nt¥i6n par;'l qlM' d 4dje'liYO n",U;adquin''' ~ "C'f'" d.l&!rn cOMoOt...cion...1 ihmrnt 10 a!limibbk, 10 que' hiKe' bim y f'O*' elJo ellbu<'fIOpara e! ser hum ...no. Por otra p...rk.,elollbonbje de' las m~rmt'dildoe$ en l.as qlM' b nutrid6n y 101...limml.ilCi6n in~nen romoO r~ R"IIrondiciun;u,tco aquElLu en l,u «I;'II(II!Ie'~'" deun ~ nutririo pam $U trnt...mim.lo. t...mbien:le' h;'l U'Vis;t. do 01101luI. dC'1conocimmo diliponillC' en C'SI01.ilt'a,5C' h.:I ~ hinr.~ en que Iil!!f'C.'C'Omc-ndaciol'll'$~n "pt'giId_ ;'I nUoe$trm patren..., rolturnl.ell ck ilIiment;'lrim. Como m I... primC'ti:l. edirio6n. wlo .. h4n ~idtel'~ "'qlM'llat. m~rmt'dad~ '11M' R'prelC!ntom pmbkm.u de' 54lud publica Laprimer.. ~id6n de NM1rio7I"'S" »tldicu fu,e rornbid.. tome) un libm de' t-txto para introducir " 11)$C":SI:udiMter; de" tnoI"diciro en el ('Ot1QcimimtD mltrlol6gKo ~l'II!raI; -I'inC'mbiugQ. en 1:. prktiQ ~ ~llAdo.Sl:l' un fibro de oon$ulu.pitt .. tllClMI~ ~tudi.nt~ del oilY" de 1...",iud, induidO$ mMi~ nutri61og.O$,.ooon~. mkl'mC'taS y psk6log~ entre otros, C' indu$O polf.. pro(l"ICion.:lle&en pleoo f'jemdP bboc'al.Pot b mmo" 0:'$"" .M'Stl"doledi- ci6n hI!prufundiUldo m.u en algunPICkm~ ron dfin de' o~ " 1()$knOI'6 u:n.a iSiQn. mob amplkllllPbn- I" form .. oomo inltuyen 141 alimcnt.llci6n y 1;'1nut.ncidn en lat'XplT- Rem dd potend;'ll ~MriCO;'l 10 l;'ltgo del cido de I" "ida.. ~n perdet 1;'1"i,d6n pf'C!"enliY"Y "plie:.tiY;'I de 1;'1cbr.a,;es dffic, sin dcopr de! ~ mb5i!! en ;'IqlM'O;'l5prkricu qlM' h;'ln mostf;'ldo seedediy;'I!! tlmlo en elOImpo diniro romo en elepidcmiologko p"r.!. Pmmo'n' 1;'I!IlIiuden d "mplio .m.lido del tlrmino y ill mis;;mo lkmpo e'ibt 0 1"fiU"d.tb ;'Ipanrion de 101$enrermt'd~ mob romunoe$ en b dife- m'lk$ gNpeli' de eded. En C':Jte mu.1nO Hnrido e imporlank 1I;un;'lt b ;'Itc!nci6n sobf'C!b indtuicin dC' un c.:lpilulo dc-dkMo " lol "di;dild t'Uia. &ta !Ie' debe tom;'lt en C'umt;'l no $010 por $«drompontnbe m.u import;'lnle' y y""""bk dC'lg.l5lo ent~ricf), :eino potque c..IId;'l-elf_ron m;'lyor ~ l'I."lIuit;'l~ un ("dot (u:nd.mmt;'ll m 1;'1plt"'C':nci6n de' I".." p".,., (IfNI (I:J l',tdilTil trlWf.u, So-lfunl. d,.IOJ1lWn'tuJ nortllnda 91i' hi ~,/'l<iotrt<l t'$oo"(,, Sllli:r.m4o' V"".,'If"!IfJ.wtV ~ 11M!Ifrit tJI """,,t«u" tit .-«sft y. pot d (PIIlnfTW, 1< d..~ titrlllfll'UNu; A'T 4W pliN ",.td llUinrr ~ ro'I'$tI"t'tjIJ.liffil toofll.tll'«holf I(JIII»JMy lIIJilil.llll,wrtt Ik "SI"' "'I" fIIr)'l nJ,lIm tit _lItbrif/" II Oft. !Tld'll "Still (..., BIrJI dip LI.","", lMI,"nfD, 9'1t bit" Sf' "WIlt ftJawfor !I IIdtTaIlT JII«l1li. Y!p slid" ,iml tWIflWnJll1 (1;1$'/": IfW Ii An'1J'dtnJ"Sfw,*,- SlIIiJoJlf",wll&dhJ.uW J,ubirlJll"KriJD. A LA SEGUNDA EDICION, 2001 INTRODUCCION
- 17. 17INTROOUOCION A LASEGUmAEOICION &llMor~nut"'a. • f1arthoAKolUfu-HOfWitx An.l BtcttholPitt'x·Uuu.r • Pt'dro Arroyo lidiklft'll ..n la akndcin dt' los indh.'iduus bIlp lIUcuidildo, SG quoe b permitt' brind.u UN oltenci6n intq;rall..l intmci6n doe N«r p;ttc'n~ ~ol cololbcw.ld6nes oin"n'r .l los C'lIludia.ntes de di~rint;u diJripliN~ b tie:mcntus Pol,...que duranteJIll formooon p~oln ide:'n1ifiearcon cb~ d polpd r lOiS limit('$ dC' ild'lWoci6n de lOlldirc'n'nteo micmbms dd «juipo de salad, A 'u ~ &- dlA (OtnWIM!rontribuyt' olronfonnolT un IengUol~ronUn qut' i.lcitik' la comuniCo1ldclnentre IQI fI:'lIP""$,!iC'l' de:'!ruidado de la wlud. & importMtt', IambiC", ~r d .l·a~ quoe ha tC'nido l.l nutriologi.l e:'nIQIultimus ~ qut' ha Jll"f'" mitido ick!nli(ieaT ron molY« pf't'd.orionIQI mt'(".mim'lOll fi..dol6gicns ). mol«ulolrc'$ que dc:'lerm.inolnl.l R$~tol dd indi'iduo al Im'dio .unbimle:'. Un cbjc'ti'o doeetol c'dici6n ha sidoi.nc'orpornr e:'nCo1Idolunodoeb alpihduslol infomw.cion dR' esecshotll.ug05 n~dmtc'$en lolmak'riol; :dn e:'mboltSl),d pR'ciso ftt~r qllt' .tun quc'd.l mudlo por uplornr m ~I estudio de «'$oloomplc'ja. tNlquinolriol U;un.lda.St'rhl(.!,IWIftJ,POt 10qut' esta c'd.id6n t'lI, Jin dud.., una. 001";1iniICoWolda... Por ultimo. quC'ft'mCllla.g~ ol Bertha TR'jo Dcliltbt'c:')· 'mttldilO I-Itu'rtolLUCllriob C1IidoldOAY oj· tita. niid6n doeeee !ibm, y olAgustin,. Lui~ Erika. ~ • San1iolgoSr...5.mwgo fe, I~uin, 19n.lrio y Ricudo por Lu id~.u..lOlloommlarios )' loluperimcia. 'Mdol e:'nlol aplkiICi6n de Ius ronct>plOllMc:'nbl.iolJen etta 00..... e:'n~t6droYpmb.lblC'mmtc:'m AmmCo1llAtina,; a ~ la c,ie,;;nutrid6nylilSmk~~potunolpolltc:', y la obeddild Y l.asomfc!tmniild«'$cronm dc:'gmff.ltiv.l:c. pot laatm. En eee punto es impottiUltc:' ",,",non'tque m el ultimo luJtro ~ ~ gmlToldo e:'n1I1b:icogran eantidad de:' infonnolcioo e-pide:'miolPgiCo1l50,,",lilS«Indi~ de:'51lud y nulrici6n tk- la poblOOo", 10 «loll h.l pc:'tmitido dibujat ron mol'fO"pn"ci:d6n el polnoram;1.e:'pidcmiol6sico de I~ rondiciorc de:'nu1ridcin de:'nutSttol pOOlOOol'l.EMa inmr- ma.ri6n ee p~b ,,1MkdoA"llen ionnol oonde:'~a.da m r.:.doluno dC' 10$~tulac. Pot to qut' M' rdit:R' .l IQI C"lIqllt'm;ude ma.nt'j:o pmpl.K$lus en etta 00"" ~ ~ncicm"u qllt' m ... .:imbito mundioll en be I1ltimcl$.ltlcxs.M'h:ln pmduddo mUltipl«'$ CClnM'1UOS ron lolintJenci6n dIt' brind.lr tr"t.unimtos uni· Iieades cpt' pt'ftflila.n b C'Vi1luOO6nde- 1;1.d«tividild de:' l.as ntoN.iid.asaplka.d.u en diktmlC t't"ntros ). distinlil.oc rondi~ Ll mayolia de-1Mronsm_ que:'lit' no1it'R'n olllnarlt'jo nulmo dd p;srit.ntt' holnsido CO!'Iidernduse:'n esta M"gUndaC'diri6n. Una arad..mtirn de {I,j".IIfn·<Ws"twidlmquoeimportol dc$tilalr ec el 11«110doequoela mayc:rioldoe1Meapirubs h.,n .Ado l"lIITiw. pot p.lR'jilS midiro)nutriiilogo. EMa rolol' bor.Ici6n no hol :sido nosultildo del a.:T..lr, par el ronlrario, se ha. bu~cMod olpOYOde:'olquellos proloionolb qllt' de- m:..nna rotidi;uu n';diza.n un IraNio ronjunto doe.-,:It' dpo
- 18. NUTRICl.OG14lc:D1CA18 iteKlltllt C'luoIINjodC'1dccecr Podt'6nCorrea n"l5Ult;t d...p.rtkular nie...anria. no ~Io por 1.11vigenri;t qtM' po:sc'C' La d~pri6n clfnica 100iIiIos dt$pu.& ck.mpubliClld6n, :dno eebee tcdo per ..I m(;t$i, qu.e pm...en C"'MUllr... IIl!$ indh'idUP$ desde UNJIC!OP«CiVi!.hum~ka. Cil.da ~r con m.i, h~roC'ncill b diagnOmOO$ ~ MA!n en el tfflil.do de 1.1.roml'1I1ad«a m lugllr de prop~ C'nb a.b«erll dd parientl', ""l/n'pfos'" ,,~ C$ un., obra qul' dode$U di~oo fucoCO~IIfi;r_lId.l Fa brindar101' C'lcmoenlllolbiOfll'i~ ci...eqtlC' ee ~mnC''II}wr rond find!' C'lI~diag- n6eItiOO$difC'tmcillb deI~ mf~lIIksen nl)'iI gin$s oM:oluci6n inkrviel'lC!n (;t~ de urden nutricio. ~i rome> Fa WSJ!rir ~ iIlimmt;trkl$ de,ti.n.ldos .l :cu p~.....n- cim y control, En un inlmlo lk Mnr.v .1.1m pOO~ M III nutriologi.a Il'N!XklInll,s.,_1·~ Zullir;;.,. FtdC'riro GOmer, ~uin Cr.lviPto, R.lfolellUmll$ClIlcin YSih~ft" Frmk, mtf1' otros., en a.d ... capitulo M inclu~ un ... dC'Wripci6n de 111"f$ll)f1':S ~icJcoooc,6lUiCClelY p:lirol6giml ,uod;tdl1" ron lIl$ prt:lblem~ de la nutrili6n, .ui como I." rarndl'risti· eas id6nI':lIlCde.mmmtllci6n Fa und~ g rupode ~ rondicim fiRol6g:ia. 0 mr..rmtdil.d. ron NK' m los pUroMoI"!C MimmtllrioJd .. nueJtl'il pobbcicin.. Llittform.wion C'pidC'miologica que se preentll m eada Qpit-ulo tim ...d propc;,itodC' ~ un marro d... n"f~ ) 'tmt ...r de idmifirar poblolriont'$ con molyor mgo de pn"$C'ntar di ...C'l'1Qsenfnmoed.acks.. Enf':I~oIIh..~ ra wid6n. grllci~ 0111Sist.-ma d ... EnrootllS Nitrion ...tes de 5.lb,d Y IIotr.u et'iruC'$t..;!$poblaricm.l.b file' posabll' inoot' pIlr.v a raa tOOos b rapiwb inform.ld6n q*lC'mk1&6- gk;1 ~ d brnI.l qul' ahi $C' .morda. CdIc- dC"lltllc...r qul' m MgtUlOJrnpi'l:ulos lie' p~nta I...inmnnllcion molt'CUbr qlle' lCulitmtll b nlil.drQl d iniro:s prC'K'tltlldc.. Un.a d .. I." fl(wwitde:l d~ t'$ta «Iici6n C$ qul' .. l~ Oklfgll un luS;t! emll'ill a los (UMC'IUQ$ intem;tciondl'll Est;!. teeeera Nici6n de' NuuJCbt., ImV.ic:sI coincide' em C'-l centmolm de' lol publk •.,d6n del que mil)' pmbilblt'mle!lk .MIad pritnl'!l ttxto ~ desnutrici6n quC' lie W)'l'I eerie.., C'nMbiro. E1.u1kub lie' intitub" (Que o:'$l.lrulebriOlI?" )' fu,e puNk4llo m C'Inum~ .K'is dd eereer uuU'len ~ I.:. Rn>,1t.f Alidi .... 4f Y.w.r.I,m,en 1S18.Se tl'iUol de' un 1a10 de- rotW:diniro_m el qu.e d dectcr J~ Pottn'tn COn't!1Ipmmb unll dbc-:rt.mon~ a de'la NtuQku de un.IIenkmotd..)d 00nt6:n em", )os tnc'non'$ de dnoo MillS, por 10lIW'f'IOSC"n b pc-ninM,l:.deYtK.u.:inC'n~ ~ T;II), oomoll mmo:ianol C'n.tUinttoduod6n. rorutituy.- un C'jncldo m el qu.' immb cona.tm.u el ft'lIultMio ck _ o~rvacionC'!l dink a, ron IoUddlTi~ "tml'ilct..M de'b tl'iltMiQf de'~olog)a. EI deetcr PoltrOn initiol ron ~ dC'$Qipri6n de' b n4ldtfllJtr -que' hoy CIl¢1()(1!mosooroo desnu1rici6n-- lilI y romod 1;1hilbia.~ad'l)m $U pr.:ictkOldink ....Llama. b IIkncicia que' ..-ntA' 5U' primc."fO$lII"Aal.tmiClllIlS$I:' incluyC' un:. I1'lkx,iOn .JObA'b coooki6n m.ll de be p.lCientl"$, Asi,. indnque' C'1 p.ld«im;mto .•... lie' t'n«M!ntrn(tanto) en 1.. elese tnc'nesll'fO!Qromo eeee las f ...mili~ de' bllen... po9d6n $Od.ili.n1iUldo Lu pf'ffl(U~l"$ Q 1:.,nllpilblC'$ WktiUlci-. h.ln hed!o que' b nibeslm somdidlJlJ .l un". ilIinw.nt:aci6n iNdecu;tda"', Esta ~ A'!Ikj;t C'I oont;tCW dit~dl) qu.e C'lIU!'medico mmmia con .MU pacientC'$ y IIIimpott;tncia que' at- dllN ;tl entmdimimto dd C'nwmo :uxi,;tl en qtlC'III' dC'll;trrollaban, EI gllkno d~ribC' l.mto 10$ ~gl'l()5 dininl$ de b rnlC'brilbromo d estadcoIInimiro de:- I<lIl ~cic:nla. Sq;:un w lmQ, "d estado gen.ernl del C'n""rmlla C'mpiorna.1modi, fklltsc' dIC' un., mann'oII profundll: d ptqt,C1'o org:llni,mo ~ mmua dl' d.-a C'ndia, la pie! "dqlli~ un litttl' p.iHdo. C'IlIC!mbl.mtl' C'lIlJ lriste (",I d nioo p.l«n' un "nci.mo dC'fMcrlldo", Pc. ultimo. procutoll dar u:no ~lklIcicSn a los signM diniCClelkk:nlifia.dM y pmpom' tm;t hip6tC'lli, p;tta lIlI"nl.uLuNsec dl' un trntllmimlo. A LA TERCERA EDICION , INTRODUCCION
- 19. 19INlROOUCCION ALA TERC£RAElICJON &t.h.er ~nue''''ol • (1arthol KolU(t'r-HotWitx An.l 8t'.rthol Pire'x·Unur· Pe'dro Arro)'o Editon'$ tui5. En"b,. 0Kar..Solnti.:.go 5c'~S.lnti4go y Ct'cilia. Isna- rio y Dian:.. JOolqUm. RieoltOO, bJuel, Pfl" las hcKolSde' ...m'li~nciol rob.ld..u C!nd pm«'SO cLe t"bboc~cion do."est(' texto. Tambien h~ p;llmtc' nUC!StroR'a'nonmknto 01. tOOosnuelu'UscoIaboc~dor('S y amip qu.t' dC'llintc'~ ,oldiUl'll'ntC' holn ayud.o)({o tomto m I.l t'did6n romo en lol produ«i6n d... t'SColobr:.. entre dlos p.lttiruloltmmtc' ol &rt.h.a T.qo, (Uyo ttab;sjos;it'mptc' pro('l'Sion.a1 hilCe'brilbr d de' los dt"m.is, ....-bcimwl!.io!lron dh...-nos il$pKlo$ nr.Itriol6gicnc ron el fin de pl'mno" ..r lolunifllrMi6n ~n 105 crit<"f'io:lde m~io de lol' dk'e"fSU encid4de$. Confiamos ~que- estM n"C!'os~kmoentN,junto olla oldualiuri6n de' todOIS1(1$ !emol' que lie' olbord.m ~10largo de' en ~a oora. rontl'i!uyan" h.la!1' de .'u1rin1os,1lmlItkll unol ~rr.unimtol mds utU p;u'~ b kdof'fto. Por "himo, qUl'tm'Kl<'ldqar ron,bnda de nUl'lStro olgl'ildmmimlo" nUC'lItru qUl'ridu iolmi1i;u: ., Agustin.
- 20. NUTRIOlOG1l .. .mICA20 Al(in:.1 del pron"SQ de p~r.lcion de ell" tem-rOl C'did6n,. I'IU1$Ira rom",mrr .. de' viajc:. e,thc!r C;ua1UI"''ol.IU"Ou:n.a nuC''ol~Qfd.lm unol liltS>' C!n""tm~d y falkri6"I ultimo di:. at' m.-ro de 2008, En nuestra calidad de ~i tores qIt'R"m11'lft!fIdirk un tffJPnocim.knlo ;1$U lr.WoljOII UIIWde esta b",,~ .IlembbnTA. E,tMr Iue cit"ntific;1y olttWIOl 01 Ii!."'-:z, V-~rH'a cuente b p~gunL del doctor Ruy Pkn T,ltMYO C'n $U libro S<n'Jldipl.: ".!qui distingue al dc-ntiliro &01uti,t.a?". 011lu que ronl6tol: "d artista J:>er.liguC'ap~r un:. C'U'lodon o:'$l~lkil dt' la R'ollidlld que O~tYol)' ",1 rientifko pef'.RSUC'(Ol'lOlTr la vC'rd.lodde 14n-alidiKI qtlC' obelc'rYIl(".)Ia ",iltidlld. sin embar- go. ~ 1:1mi,mil ~rn ambO$"', A,i,en '" (Mrla de cimtirk~ I!$ther o:lICUdtiil614 R'ollid.1ld par ...C".l(~rl.1l; romo olniolt""lolpi;"m6 en una C'mooOn a!~iea,Pan"CC'nCOlI'" difC'rmt~, poem C'nel roundo tok nueslrn romp.-II'n" fueo:ronigu.alll'lC'n.tc'esomri"ks C' intm, .., )', sin dud...rompltmc!nt.ui,u, Como cmudi.lnt~, desde 'u jl.l"'eni11d.sol~ de nUotV()I;rorKXimimt~ culminO pronto sus estudio:s de:' licmci;lblt~ en Nl.ltrici6n 'f Cienci .. de:'b Alimmtc.s en b Uni"eniclild lbe- !'OiImeric..n.. -fue b prime .... ti«nci ..d.. m NutriciOn m r..Uxi~ )' con el ril"mPO ~ndri;l coldceecr ..do m Ck!nci .., de:' I.. 5i'11ud per p;t~ dC' b l:'nh·cor.cidild N ..rioni'll Aut600m~ dC' r..ib:ioo. Como pmfesillnift .., ino;ur.Ii(lflc)conmultiplC'$ f')m;1$ del conodmiento. 5u int.!rb ciee- tifiro wcentf6 m Ii'I nutm6ndr 101mu~ kJ que:'C"'o'_nci6$u 'OCaCl6nromo nutriOlog01 Ct'f' tificada. File'mkmbro lundi'ld(lf del Colqjo ~JniaU'lo dC'Nutri6Jos~ que pmoidj6)' dondC' ccntinu6 hi'l,ta col6NIromo inkgri'lntC' de:'b Junta de- Hono.' y JU$tiri.l.. PC'tkl'lC'ciotambim 011 5islt'ma Nilrionill de:'In'elri~dofU y " bAcademi" N ..riani'll dC' tol.-didnil. En 101fi'lCC'tadentifiea $C' di'ltingui6 no fo6Io con M6:ico, ,ino que:' )og:t6 p~ri" )' rt'I.'OnQCimimtl) ..Iknck nUol'lltrn."IITont.!rn,. tnt"' .Rlslogtos costaC'Ih"ber et"bl«ido la ~ mend.llci6n mundi,,1 pi'lfa 101ing.C'$tion diillia de drido ~rbko polr.. I" mUjC'tI"mNrtlW.l.. 10 que pl1!'knc' 101nlptufa premature de moembC'olNr.. Tambim. $loti ..mpliammtC' oonocib $US ~tldio.s ~ de 101i'lnnnii'l ptlt de'.lieknci .. de- hkrro, mknnC'dold qlle' no ""'f'da fron· reras ni cl..~ ~i'I~ $1.1' traNjO$ ptll<'lflC'dh'Ce'del6tado de' nutricicia conhierro durante:' el combat,);!:odiC'fOn WlltC'nto a I.. lOUplC'mC'ntaci6nC"n un C'$'fUI'ma ~m.mal, estr ..tq;ia que:' fuC' An...lkrthol Pcru·Liuur • r<.1.arthllKolUf"r-Horwitx • PNI'O Atn'lytI CASANUEVA ESTHER
- 21. 21ESTJ.IERCASANU£VA oldapt:.d ...como norm... int1!mooQNI p:.rar ft'dudr lumilnirm.lCiol'le$ de intoktiU1oci.a... I:. ing.0esti6ndbri:. de- ~e- nutri.lnC!nto. lint'llnslitul0 Nolcional de- l'WinoltoJoga fuoe$ubdi~or.. de- Inn~$Ii~ciOn t'n Salud Publia. E$tM C;u:.n,e·:' Mlor um ","~:. formoldot:. ck pror~ioni$ta$,_ Sif'mpre muy bie'n t'·:.lu.adol por $U$ alum~ rontn'buyO" I:. oon~dild6n ...ClIdknki'l de un gr.m numo:-ro de' pUpilM m.m ClIHd;w <k prok_a de licmri.ttura y de' pow~o,_ A 10 liltSo de 25 i'lb imp.ttli61.l rJt.'drn de N trtririon Hum;ma en I:.L'nivI"r:ddil.d Ibnu.tmenana. t.1e!U'R'~"I mend6n $U dl"diC'«i6n romo ~rn dI" m.i$ de! 70 tC!Sl1l.cUJO$ "'1.110'""$C' distinguif'ron por b collid.td de' $US in·C!5tig;lricln~. Iml»rtio rimtO$ de' oonkrmri.u en rons~ naciro.alC'lCe' int~IC'II. il.dC!ln.i,de' CUr.lClll.pone!'ICQ$ Y pl.itiru C!n unh'C!l'lIid~C!So. En nI:.nll)".u ~~ C'diWri.lI,..t Esther Ie-c'nCiuu...ron dC'mpre 10$rero'«O$ dd ro __ dmie'nto. Pue mC'tku.klM e'n el UIIOdd knguajC' y m ('I pC'f'r«don.lmiC'nto de' Lupublia.cionto. ('n 1_ qUC'p.ttricip6 romo t"ditor.1 y rol:.oorndoti'l. Pubtico alr«IC'd« de 140artirulO$ m ~ loUn:.rionollC!$y extr ...njC'r~ Fue'"editor.1 de' I.t R!Vist.. d.t:ll:n$tituto N.lCionill de' Pninoltologi:. durante! mudIM ab t' intt'gr.mtt'., a to largode!des d&.adil$ Ymt'di;t. dt'l Comiti f.ditDrial de' I" f'C'rut...C~ dt"',dTiriJlI. donde' oontribuyo ala diftui6n de b ronorimientO$~ I:. .'lIirnentilci6n y 1.1.nutrition e'ntf'C'C'lItudi.mtl"l'. pro(~C'lI y publko e'ngmC"l'al. PtomokH'a enlt,m.lelta de' 1.1.inki:.rivol p:.rn editar este libm. oomo p...ne dd tquipD de- t"dit()f"C'$&iher trnb.tjo sin d~1Ul'I par a h.ln't tm. ma lIlMid.tlTlC'nlc'_tC!ntad.t desde el puntl) do:';$Ii'1 rimifioo y .laIdemico. q'" ...1...Ve'Xfuera ...~). etr ...cth·~ I"inclulIO-m ccngrumri" ron 'u ar.in de' Mmoniur b cimri ... ron d arte-- bello. l.udm; primC"l'U edi- dol'le$ de ~·..trioll~iIIMiltka hotn side urili:;ut.u nl),olo m much.l$ C"SCUC'I.l$y f...cultilde:s de- mt<didn;t. sino tambim C'nl.ulin-nd.tturn, de nutrki6n y e'nfermm.l. AsimililnO. la primer.. e'dici6:n.fu~mC'~r:. de'l pl1!mio lu:.n P.lbb.ll Arte Editorial e'n la ClItC'gcri.. de' libttl$ de tuto. gr.lCi.u m grnn ~id.a ol111not.lblt dtdir«iOn <k Esthe"(, quien .,port6 tit'mpo. ideas. Y cl1!.trivicl.ld p.lr.1d:.rk un mIItro propo ...ell:.obr .... E,thC'r ~'1arg;trir.t C ",nUC''fa y LOpt"i( rue una mujl"r MnciD.t. pC'fO muy StjOlC de' 111 :dmplC'u. Fue ~ y l.l 'C"xduefl,a de una ot;dh;dil.d rontundente'" r ut),;'lC!.X~I Iortalna. La SC'nC'ros;id.td e'rn un.:.. de $US pl1!nd.t' m.i, ClIractC'ri$lia.,.- con nilturnlid.:.d $C' JI'C'lIbN iI .tyudar ...quif'n 10 n~tll""" ya Ieera 1»171. .lpoyarlo, darte un ronJIC'jD.Mo.-rle'" un ...c"liell COI'1eItructivaoC!lnpn-nder un.t «rion dirm;t.que' ,iempn- RIolliotocon ...IectO)· ron gilnol' de' iI".,nut r oonlribuir al avaace de b dtmi" [k",;ar6 por $U r.lpilrid.:.d de' .tprende'r de m"'l'IC'rn.mWdidllda. Fue unll pC'flllOl!Wlp!leIit~ ptro nunm ingenua. Am61.tlilt'rntura y I:. Iologrolfi.t )' 1ogr6 upn'lIi'Ir $U n'I:'.:..tividil.d.1.tnwh d.. olmb.u .ldivid~. Antt' todD. $CO <lev l.tcO por.m .irido sesuido dC'Jhumor y por IIU$ganoU dI" 'wir y c:re.u, gr ...ri.u a 10cual $igui6 dC'ndo producri,·:. hiUl.t b ultimo. d~ "nte ~ $I p.ttlid.t.
- 26. NUTRIOLOGfA MEDICA26 A partirde 1940 se incluyeron en los censos de poblaci6n algunas preguntas que permitieron conocer, en peque- fifsima escala, ciertos aspectos de la alimentaci6n de la poblaci6n mexicana. Hay que aclarar que el objetivo de introducir estas interrogantes acerca del consumo de ali- mentos especificos no tuvo el prop6sito de hacer un diag- n6stico de la situaci6n alimentaria del pais, sino tan s610 poseer algunos datos indicadores de modernidad; de ahf la particular forma de presentaci6n de esta informaci6n en los censos, la cual impide analizar'ra dieta de la pobla- ci6n y s610da a conocer, de forma aislada, el consumo de determinados alimentos. La ausencia de datos acerca de la ingesti6n de algunos alimentos -por ejemplo, el maiz y frijol- Ie resta " Datos censales Indicadores indirectos LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACI6N Evaluar la situaci6n nutricia de una poblaci 6n es una tarea compleja debido a la gran cantidad de variables que intervienen en esta problernatica. Las fuentes id6neas de informaci6n para evaluar la situaci6n alimentaria y nutricia de una poblaci6n son las encuestas alimentarias, antropometricas, de ingresos y gastos -sobre todo la fracci6n del gasto destinado al rubro de alimentos-, de nutrici6n y de salud. Tambien son utiles las encuestas bioqufmicas -aunque mas dificiles de realizar- y en forma indirecta los censos y las estadisticas vitales y de salud. En el pasado, la informaci6n disponible para conocer la situaci6n alimentaria y nutricia de la poblaci6n mexicana estaba mas enfocada a grupos de poblaci6n espedficos en zonas predeterminadas, identificadas por su alto grado de marginaci6n. A pesar de su indiscutible valor, s610en contadas ocasiones la informaci6n generada era represen- tativa de la comunidad nacional. Hace dos decadas, en 1988, se levant6 la primera Encuesta Nacional de Nutri- ci6n (ENN 1988);1 a partir de esta se han desarrollado otras encuestas representativas de la poblaci6n nacional, las cuales, al utilizar el mismo marco muestral, permiten comparar y evaluar las tendencias a 10largo del tiempo. En este campo, los datos mas recientes con los que se cuenta son los que provienen de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n 2006 (Ensanut 2006).2
- 27. 27LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA En la decada de los cincuenta se comenzaron a efectuar infinidad de encuestas dirigidas a conocer la situaci6n ali- mentaria y nutricia del pais. Al ser evaluaciones transver- sales, las encuestas representan el fen6meno -en este caso, la situaci6n alimentaria y nutricia de una poblaci6n- en un momento determinado. Proporcionan informaci6n rapida y confiable sobre la magnitud y distribuci6n de un problema; sin embargo, tienen una limitaci6n: por el hecho de ser transversales no estiman tendencias, ni ries- gos, niproporcionan factores de causalidad del fen6meno estudiado.f Hay que reconocer que, aunque valiosos, los alcances de las encuestas realizadas antes de 1988 (como se indic6 antes, las encuestas nacionales modernas se llevan a cabo a partir de ese afio), son lirnitados, debido, entre otras, a las siguientes tres situaciones: 1. Para fines practices, las encuestas que se efectua- ron antes de 1988 no son representativas de toda la pobla- ci6n. La informaci6n de estas encuestas, proveniente de distintas regiones y grupos de poblaci6n 0 de edad es, por esas razones, parcial, por 10 que no deben extrapolarse los resultados a otras poblaciones y mucho menos a la poblaci6n nacional. En general, para estas encuestas se seleccionaron las zonas mas pobres y deterioradas, con un enfoque principal hacia las areas rurales -sobre todo aquellas mas aisladas, donde la nutrici6n estaba mas comprometida-; por este motivo, en elIas se encuentra poca informaci6n de las zonas urbanas y de los diferentes estratos socioecon6micos, en especial del medio y el alto. El valor de estas encuestas radica en que se reali- zaron en comunidades representativas de zonas preselec- cionadas, en las que se esperaba documentar los efectos de la desnutrici6n, sobre todo -como ya se dijo- en el medio rural. Algunas de ellas, como la del valle del Mez- quital," tenian la oportunidad, por su naturaleza, de alcanzar una mayor profundidad al explorar de forma sincr6nica aspectos del ambiente geogrMico, econ6mico y social, a la vez que registraban informaci6n clinica (peso, estatura, perimetros, tensi6n arterial y exploraci6n elf- nica), dietetica (con instrumentos muy estandarizados e incluso registro in situ del consumo real de los diferentes Indicadores directos aun cuando pueden ser indicadoras de la situaci6n nutri- cia aproximada de una poblaci6n, deben tomarse con la debida cautela. El uso de otros indicadores indirectos (estadfsticas vitales y de salud, acceso a servicios de salud, etcetera) ayuda a enmarcar la problernatica de la poblaci6n en un contexto socioecon6mico y demogrMico util en el disefio de poli- ticas especificas, aunque los hallazgos no siempre son atribuibles a problemas nutricios per se. La desnutrici6n tiene una gran influencia en las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones diver- sas (como la tuberculosis), asi como en las de mortalidad materna, infantil y perinatal, las esperanzas de vida y algunos indicadores estadisticos mas. Por ello, varias de las estadisticas vitales y de salud se pueden utilizar como indicadores indirectos del estado nutricio de la poblaci6n, a fin de detectar tanto el efecto de la nutrici6n sobre las infecciones (y viceversa) como la genesis de las enferme- dades cr6nicas degenerativas. Entre las informaciones que pueden ser empleadas con fines nutrio16gicos se cuentan las tasas de mortalidad por grupos de edad y las tasas de morbilidad y mortalidad por causa especifica. Aunque esta informaci6n es valiosa para usarla en la evaluaci6n indirecta del estado nutricio de una comunidad, se deben considerar los siguientes aspectos, muchos de los cuales son aplicables a otro tipo de datos, incluidos los estudios de laboratorio.! 1. Comprobar la confiabilidad de los datos antes de emplearlos, dados los obstaculos en su recolecci6n, sobre todo en las zonas tecnicamente menos desarrolladas. En algunas regiones, por ejemplo, el registro del mimero de muertes tiene una gran confiabilidad, mientras que la informaci6n sobre sus causas es poco confiable. 2. Realizar una interpretaci6n cautelosa de los datos, pues coexisten factores que interactuan con el esta- do nutricio y pueden distorsionar la informaci6n; entre ellos, la alta incidencia de enfermedades infecciosas, el hacinamiento y las malas condiciones en el trabajo. 3. En vista de todas las fuentes de inexactitud, analizar las estadisticas vitales y de salud de acuerdo con la regi6n, la estaci6n del afio, el sexo y el grupo de edad; ESTAOrSTICAS VITALES utilidad a la informaci6n derivada de los censos. Por otra parte, esta no es uti! para conocer la situaci6n alimentaria de la poblacionxdebido a la falta de sistematizaci6n en el planteamiento de las preguntas -que suelen ser muy generales- y a la forma de presentarlas.l
- 28. NUTRIOLOGfA MEDICA28 mantenimiento dela salud. Ademas, se requiere conocer la frecuencia de ingesti6n de cada alimento y su consumo integrado a cada una de las dietas a considerar, ya que la combinaci6n de los diversos alimentos dentro de la dieta perrnitira establecer el perfil alimentario del 0 de los gru- pos evaluados. Es importante insistir en que resulta crucial cono- cer el conjunto integrado de alimentos que componen la dieta habitual de un individuo y las cantidades que ingiere; solo de esta manera se podra saber si los alimen- tos cubren 0 no sus necesidades de nutrimentos para as! calificar a la dieta de correcta 0 incorrecta, de acuerdo con las caracterfsticas particulares del sujeto. Esto tambien se puede hacer en una poblacion a traves de encuestas de alimentaci6n y nutrici6n. Una vez obtenida la informaci6n acerca del con- sumo de alirnentos en una poblaci6n determinada, debe procesarse de tal manera que cumpla con la funcion para la cual fue disefiada: el establecimiento del perfil alimentario de esa poblacion. Para ella es necesario convertir el consu- mo de alimentos en consumo de energia y de nutrimentos con el fin de determinar en que medida la dieta contribuye a cubrir las necesidades de energia y nutrimentos de la poblaci6n en estudio y, en caso necesario, poder comparar- la con la de otras poblaciones. Para saber si la dieta aporta cantidades adecuadas y suficientes de los distintos nutri- mentos es menester contar con patrones de referencia 0 cifras de recomendaciones para cada nutrimento; es decir, las concentraciones 6ptimas de consumo para permitir el mantenimiento de la salud y el desarrollo adecuado del individuo (en fecha reciente se publicaron las nuevas reco- mendaciones de nutrimentos para la poblaci6n rnexicanaf al respecto, ver el capitulo Losnutrimentos). Si se quiere ir mas lejos y conocer no s610el perfil alirnentario de la poblaci6n sino tambien su estado de nutrici6n (recordemos que la alimentaci6n es solo parte del todo que constituye la nutrici6n), es necesario com- plementar las encuestas alimentarias con cierta informa- cion acerca del efecto que tiene la alimentaci6n sobre la nutrici6n -y, por ende, sobre la salud de los individuos- y, por supuesto, tarnbien de los otros factores ambientales a veces diliciles de separar. En estos casos se deben utilizar los indicadores que representen diversos componentes del estado de nutrici6n. Los indicadores mas utiles para evaluar el estado de nutrici6n de la poblacion son los antropometricos, y los mas valiosos entre ellos son el miembros de la familia} y bioquimica. Las encuestas rura- les tertian. adem as, la ventaja de tomar a la familia como unidad de analisis. Tambien es importante mencionar las encuestas realizadas en grupos especiales seleccionados por su condid6n fisiologica (varones adultos, mujeres no embarazadas, embarazadas y lactantes) 0 su demanda energetics (obreros y atletask? aunque estos ejercicios estadisticos no son representativos de la poblaci6n gene- ral, dan una idea de las necesidades nutricias de diferen- tes grupos de poblaci6n. 2. La metodologia utilizada para el levantamiento de las encuestas antes de 1988 no es homogenea, por 10 que resulta diffcil compararlas entre sf 0 con estudios internacionales. Adernas, las diversas encuestas dividen al pais en regiones diferentes, 10que dificulta las compa- raciones. 3. Las encuestas previas a 1988 no se disefiaron para realizarse en forma peri6dica a manera de tener un seguimiento y poder evaluar posibles cambios en el estado nutricio de la poblaci6n. Tarnpoco se levantaron en la misma temporada del afio, 10 que impide compa- rar una encuesta con otra. Esto se debe a que el estado de nutrici6n -sobre todo en poblaciones agricolas- difiere en funci6n del momenta de la encuesta: si esta se levant6 antes, durante 0 despues de la cosecha, pues depende en gran medida del acceso a los alimentos cuando las necesi- dades de energia son mayores. Varias de las desventajas y problemas de las encues- tas de alimentaci6n y nutrici6n realizadas en el pasado se solventaron con el establecimiento de un sistema de encues- tas nacionales de salud, en el cual se hall an las encuestas nacionales de nutrici6n. Estas se han levantado a partir de un marco muestral maestro disefiado por el Instituto Nacional de Estadfstica, Geografia e Informatica (INEGI), donde se asegura la representatividad nacional; asimis- mo, se ha conservado la misma regionalizaci6n en todas las encuestas nacionales de salud y los levantamientos han sido peri6dicos, a fin de permitir mostrar tendencias y evaluar los efectos de programas 0 acciones concretos. Para hacer un diagn6stico de la situaci6n alimenta- ria y nutricia se requiere de un instrumento que proporcio- ne informaci6n acerca del consumo de todos los alimentos que conforman la dieta de distintos grupos sociales. No hay que olvidar que cada uno de los alimentos que inte- gran la dieta contribuye de forma muy especifica en el aporte de energia y de nutrimentos indispensables para el
- 29. 29LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA Los factores que afectan el estado nutricio de una pobla- ci6n son diversos. Entre ellos se puede mencionar, por un lado, a la estructura de la poblaci6n, considerada como una piramide de edades, es decir, la proporci6n de indivi- duos de los distintos grupos de edad, la predominancia de un grupo sobre otro, por ejemplo, de nifios 0 de personas de edad avanzada (figura 1); por otro lado, la esperanza de vida al nacer, pues a medida que las poblaciones viven mas se presentan con mayor frecuencia las enfermedades de tipo cr6nico y de lenta evoluci6n. Estas dos condicio- nes son determinantes para que se presente una transici6n epidemiol6gica, donde poco a poco se abatan las enfer- medades infecciosas (que predominan en la infancia) y se pase a un aumento en la prevalencia de las enfermedades cr6nicas degenerativas (que predominan en la adultez). La figura 2 muestra los cambios en la esperanza de vida de la poblaci6n mexicana de 1930 a 2005. Ahi se puede apreciar un incremento considerable en la esperan- za de vida, que creci6 mas de 40 afios en siete decadas y media. De acuerdo con los censos nacionales de pobla- ci6n, el porcentaje de mexicanos que tenian 65 afios 0 mas aument6 68% en s61025 afios (pas6 de 3.7% en 1980 a 5.4% en 2005). Esto, aunado a los cambios epidemiol6gicos que han ocurrido en el pais, se traduce en modificaciones en el perfil de la poblaci6n en cuanto a las enfermedades que mas la aquejan y a las principales causas de mortalidad. EI desarrollo del pais se ha traducido, en parte, en cambios en las tasas de mortalidad, sobre todo en la refe- rida a causas especificas (tabla 2). En los ultimos afios las causas de mortalidad que han tenido una reducci6n mas acentuada son las referentes a las enfermedades infeccio- sas, en tanto que las que han mostrado mayores incrernen- tos son las de las enfermedades cr6nicas degenerativas. Mientras que en 1970 la influenza y la neumonia, la enteritis y los padecimientos diarreicos, junto a los acciden- tes, eran las primeras tres causas de mortalidad general en Mexico, en 2004 estas no figuran practicamente entre las primeras 10 causas de defunci6n (la neumonia ocupa el noveno lugar y las otras dos ya no aparecen en la lista).22.24 Desde fines de la decada de los ochenta se indicaba ya en la obra La salud en Mexico: "De hecho, las enfermedades cardiovasculares [...J y la diabetes tienden a reemplazar a las enfermedades transmisibles por 10 que toea a su contri- bud6n proporcional a la rnortalidad" .23De esta manera, las SITUACION NUTRICIApeso y la estatura, asi como los indices derivados de estas mediciones y, en ocasiones, el perimetro del brazo 0 perf- metro braquial, sobre todo en los grupos mas vulnerables, pues la suficiencia 0 insuficiencia en la alimentaci6n se refleja en la capacidad de crecer. En fecha mas reciente se emplea el perimetro de la cintura, pues se le asocia con el dep6sito de grasa en la regi6n abdominal y el riesgo de enfermedades cr6nicas no transmisibles. Los indicadores bioquimicos permiten hallar cam- bios sutiles en el estado de nutrici6n antes de que los individuos presenten manifestaciones abiertas 0 clinicas, y pueden ayudar en la evaluaci6n del estado nutricio de una poblacion, Sin embargo, su uso para estos fines es Iimitado debido a su gran costa y a las dificultades tee- nicas para el almacenarniento y la transportaci6n de los liquidos fisiol6gicos involucrados. La hemoglobina sigue siendo el indicador bioquimico mas empleado; su utilidad radica en que denota la presencia de anemia (en especial la ocasionada por el aporte insuficiente de hierro), que es una de las deficiencias aisladas mas frecuentes en nuestro medio, sobre todo en las mujeres en edad fertil y en nifios pequefios (ver los capitulos Aspectos nutricios de Laanemia y Evaluaei6n del estado de nutricion). Como se mencion6 Ifneas arras, los cambios que ocurrieron en la aplicaci6n de las encuestas nacionales de salud a partir de 1988 han contribuido a que poco a poco se cuente con informaci6n mas completa, sobre todo de grupos particulares. La primera Encuesta Nacio- nal de Nutrici6n se realiz6 en 1988 (ENN 1988);1la segun- da, en 1999 (ENN 1999),9 Y la tercera y mas reciente, en 2006: la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n (Ensanut 2006),2 de la que se han publicado resultados prelimina- res, aunque al cierre de esta edici6n aun se encontraba en proceso de analisis. Gracias a la homogeneidad de su metodologia, las encuestas de nutrici6n de 1988, 1999 Y 2006 se pueden comparar entre sf. Adernas, se han levantado encuestas nacionales de alimentaci6n en el medio rural (1979, 1989, 1996) y, entre 2004 y 2006, en diversas entidades de la republica,l(}-Uy en el medio urbano (1995 y 2002).13,14 Es importante, sin embargo, tener conocimiento de los aspectos metodol6gicos de las distintas encuestas para decidir de manera informada si son comparables. En la tabla 1se presenta una breve descripci6n de los objetivos y las particularidades de algunas de las encuestas de las ultimas dos decades.
- 30. NUTRIOLOGiA MEDICA30 Continua Mismo marcomuestral deIINEGI, 1995 y mismas regiones que en la ENN 1988Observaciones Peso/edad, peso/estatura, estaturaledad, indice de masa corporal, perimetro de cintura, hemoglobina, hierro, zinc, vitaminas A, C Y E Y acido f6lico, tensi6n arterial, glucemia, colesterol, actividad fisica, dieta, programas de ayuda alimentaria Indicadores principales Cuatro regiones y localidades rurales y urbanas Ninos, adolescentes y adultos de los dos sexos Menores de cinco anos de edad, de cinco a nueve afros, de 10 a 19 aries y de 20 anos y mayores Poblaci6n Conocer la frecuencia y distribuci6n de indicadores positivos de salud, faclores de riesgo de enfermedad, lesiones y discapacidad. Contribuir a la evaluaci6n de programas y politicas de salud. Identificar factores ambientales, socioecon6micos, culturales y de estilo de vida asociados con la salud y las enfermedades estudiadas, entre otros objetivos Objetivo Instituto Nacional de Salud Publica Encuesta Nacional de Salud y Nutrlcion 2006 (Ensanut 2006)2 Dependencia Marco muestral deIINEGI. 1995 y mismas regiones que en la ENN 1988Observaciones Peso/estatura, estaturaltalia, estatura/edad. indice de masa corporal, hemoglobina, hierro, zinc, vitaminas A, C y E Y acido f6lico, programas de ayuda alimentaria Cuatro regiones y localidades rurales y urbanas Ninos menores de cinco anos de edad, escolares de 5 a 11afios y mujeres de 12 a 49 anos Indicadores principales Poblaci6n Cuantificar las prevalencias de desnutrici6n, deficiencias de nutrimentos y mala nutrici6n por exceso, asi como sus determinantes. Estudiar las tendencias de las prevalencias en el tiempo y guiar la formulaci6n de politicas sociales y programas de alirnentacion y nutrici6n Objetivo Instituto Nacional de Salud Publica e INEGI Encuesta Nacional de Nutriclcn 1999 (ENN 1999)9 Oependencia Muestreo probabilistico mediante la creaclon de un marco muestral maestro (INEGI), para poder hacer inferencias en los arnoitos regional y nacional Regiones: 1. Ciudad de Mexico: Distrito Federal y municipios conurbados del Estado de Mexico. 2. Norte: Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo Le6n, Sonora y Tamaulipas 3. Centro: Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, Estado de Mexico (excepto los municipios conurbados al Distrito Federal), Michoacan, Morelos, Nayarit, Queretaro, San Luis Potosi, Sinaloa y Zacatecas. 4. Sureste: Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz y Yucatan21 Observaciones Ninos: peso/edad, peso/longitud 0 estatura, longitud 0 estatura/edad Mujeres de 12 a 49 anos de edad: indice de masa corporal y hemoglobina Encuesta de frecuencia y recordatorio de consumo de alimentos Programas de ayuda alimentaria Indicadores principales Cuatro regiones y localidades rurales y urbanas, sin representaci6n estatal Ninos menores de cinco anos de edad y mujeres de entre 12 y 49 aries Poblaci6n Evaluar la situaci6n nutricia de grupos vulnerables, asi como identificar problemas, tendencias y factores asociados para promover aceiones efectivas con fundamento cientifico Objetivo Direcci6n General de Epidemiologia de la Secretaria de Salud Encuesta Nacional de Nutricion 1988 (ENN 1988)1 Dependencia TABLA 1. Descripcion de encuestas que evaluan el estado de nutricion y salud de la poblacion mexicana
- 31. 31LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA No es comparable con la Enurbal 1995, salvo en los estratos inferiores Continua Observaciones Peso/estatura, estatura/edad, peso/edad, indice de masa corporal, consumo familiar de alimentos, hemoglobina Indicadores principales Zona metropolitana de la ciudad de Mexico Familias residentes en Areas Geoestadisticas Basicas (AGES), correspondientes a 50% de todas las familias ubicadas en la zona metropolitana del Distrito Federal; es decir, las familias que registraron las peores condiciones socioeconomicas en el Censo Nacional de Poblacion 2000 Ninos menores cinco aries de edad, escolares, adolescentes, adultos yancianos Poblacion Conocer los patrones de alirnentacion y el estado de nutriclon de familias en condiciones socloeconomicas bajas de la zona metropolitana de la ciudad de Mexico, para orientar los programas de prevenclon tanto de las enfermedades cronicas no transmisibles como de las carencias nutrimentales. Adquirir informacion acerca de la prevalencia de desnutricion y de mala nutricion por exceso y desequilibrio alimentario, asi como de los patrones de alimentaci6n y los riesgos de enfermedades cr6nicas degenerativas. Contar con datos referentes a la frecuencia de anemia en menores de 12 aries de edad y de diabetes mellitus en mayores de 30 aries Evaluar los conocimientosde la poblacion acerca de la relaci6n entre la alimentaciony el riesgo y la prevencion de las enfermedades cronicas no transmisibles.Conocer el acceso de las familias a programas de asistencia social alimentaria Objetivo Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador ZublranDependencia Encuesta Urbana de Alimentaci6n y Nutrlclon en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico 2002 (Enurbal 2002)11 Gasto en allmentacion Diela (energia, nutrimentos, fibra) Alimentos y grupos de alimentos Urbana: zona metropolitana de la ciudad de Mexico Grupos familiares y sus integrantes, de todos los estratos socioeconornlcos Indicadores principales Poblaci6n Conocer los patrones de alimentaci6n y el estado de nutrici6n de diversos grupos sociales de la zona metropolitana de la ciudad de Mexico para orientar los programas de prevenci6n de enfermedades cronicas y de carencias nutrimentales. Determinar el consumo de nutrimentos, la adecuaci6n de la dieta, el aporte de grupos de alimenlos, las determinantes de la decisi6n de consumo del patron alimentario familiar, los conocimientos nutrioloqicos de la poblaci6n Objetivo Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrici6n Salvador ZubiranDependencia Encuesta Urbana de Alimentacicn y Nutricion en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico 1995 (EnurbaI1995)12.14 En las encuestas de 1979 y 1989: comunidades rurales con menos de 2 500 habitantes Encuestasde 1996y 2004-2006: todas las familias residentes en localidades rurales de 500 a 2 500 habitantes Unidad primaria de muestreo: las localidades de cada municipio De la encuesta de 2004-2006 solo se tienen datos preliminares de algunos estados de la republica En la encuesta de 1979: estatura y perimetro mesobraquial En las encuestas de 1989, 1996 Y2004-2006: pesolestatura, estatura/edad y pesoledad Observaciones Indicadores principales Rural. En las encuestas de 1974 y 1979: nirios de uno a cinco arios de edad En las encuestas de 1989, 1996 Y2005: menores de cinco anos de edad y mujeres de 12 a 49 afios Poblacion Obtener informaci6n acerca de la alimentaci6n, la salud, los minimos de bienestar y la magnitud de la desnutricion de la poblaci6n marginada, as! como las diferencias qeoqratlcas Objetivo Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrici6n Salvador ZubiranDependencia Encuesta Nacional de Allmentacion 1974, 1979, 1989, 1996, 2004-2006 (Enal)10.12 TABLA 1. Continua. Descripci6n de encuestas que evaluan el estado de nutrici6n y salud de la poblaci6n mexicana
- 32. NUTRIOLOGiA MEDICA32 A lafecha se han hecho numerosos intentos por cuantifi- carla; sin embargo, la tarea no ha sido facil, A traves de los censos de poblaci6n no es posible determinar su magni- tud, ya que estos no incluyen indicadores para evaluarla. Por otra parte, las encuestas que se han realizado desde la decada de los cincuenta, en un principio por el Hospital de Enfermedades de la Nutrici6n y mas tarde por otras instituciones, dan informaci6n muy diversa. Ademas, la desnutrici6n no tiene una distribuci6n homogenea a 10 largo del territorio nacional, entre las zonas rurales y las urbanas, ni entre las distintas areas rurales, don de su prevalencia es mayor. Sin embargo, en fecha reciente se han conocido los resultados de varias encuestas que proporcionan un panorama mas cercano de la situaci6n de la desnutrici6n en el Mexico actual (ENN 1988YENN 1999; Ensanut 2006; Encuesta Nacional de Alimentaci6n, La desnutrici6n, sobre todo cuando ocurre en la infancia, constituye un serio problema de salud publica en Mexico. Desnutrici6n Mala nutricion por carencia causas mas £recuentes de mortalidad tienden a desplazarse hacia los padecimientos que afectan con mayor frecuencia a los grupos de edad avanzada; en tanto, la reducci6n de causas de fallecimientos se ha dado en aquellas enferrne- dades que mas afectan a los nifios, La mortalidad entre los pequefios podria ser aun menor si se impulsaran mejoras sanitarias, nutricias y de atenci6n medica.P En la tabla 3 se resumen los cambios en el perfil epidemiol6gico de la poblacion en Mexico en los ultimos 18afios. En 2004 se evalu6 95% de la matricula escolarObservaciones Estatura/edadIndicadores principales Nacional, estatal, regional y municipal Escolares de primero y sexto alios de primaria Poblaci6n Evaluar el estado nutricio de la poblaci6n infantil mexicana mediante el indicador estatura para la edadObjetivo Secretaria de Educaci6n Publica y Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) Censo Nacional de Talla 1993, 1994, 1999, 200418.20 Dependencias Hubo una Ensa II en 1994Observaciones Peso, estatura, indice de masa corporal, tensi6n arterial, glucosa en sangre capilar, general de orina, microalbuminuria Indicadores principales Nacional y por entidad federativa Hombres y mujeres Poblaci6n urbana Edad: de 20 a 69 alios Actualizar los datos que se derivaron de la ENEC y conocer nuevos datos epldemloloqlcos'? Instituto Nacional de Salud Publica Pobtacion Objetivo Encuesta Nacional de Salud 2000 (Ensa 2000)1617 Dependencia Indice de masa corporal, triacilgliceroles, glucosa, insulina, fructosamina, lipoproteinas, apolipoproteinas A, y B, colesterol total Urbana Indicadores principales Poblaci6n Conocer prevalencias nacionales y regionales de diabetes tipo 2 e hipertensi6n arterial, asi como identificar padecimientos cronicos asociados con frecuencia con estas enfermedades. Contribuir al conocimiento e identiflcacion de factores de riesgo de tabaquismo, obesidad, actividad fisica y consumo de alcohol, y definir las estrategias de prevenci6n Secretaria de Salud Objetivo Encuesta Nacional de Enfermedades Cr6nicas 1993 (ENEC)15 Dependencia TABLA 1. Continua. Descripcion de encuestas que evaluan el estado de nutncion y salud de la poblacion mexicana
- 33. 33 Fuente: INEGI26 * Mujeres 19301950 1970 1990 2000 200 3 20 05 O+--r----r----r----.----.----~--~~ 77.6 7 1.4 77.9 33.0 Fuente: Partida25 LA NUTRICION EN MEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA Alios devida FIGURA 2. Cambios en la esperanza de vida al nacer. Mexico, 1930-2005 +Hombres 2050 Edad 100,------,--------, 95 ~g Hombres Mujeres 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5OL---'--"--__ -"--'- '--~ 1.21.0O.S0.60.4 0.20.00.20.40.60.81.01.2 Poblaci6n (millones) 2015 0.3 0.2 0.1 0.0 0 .1 0 .2 0.3 0.4 Poblaci6n (millones) Enal, 1996 Y2004-2006; Encuesta Urbana de Alimentaci6n y Nutrici6n en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico, Enurbal, 1995 y 2002; Censo Nacional de Talla 1994, 1999 Y 2004) (tabla 1). Por 10 general, cuando se habla de la magnitud de la desnutrici6n en el pafs, en realidad se alude a la prevalencia de la desnutrici6n en la infancia, en especial entre los nifios menores de cinco afios, que es el grupo mas vulnerable y del que se tiene generalmente mas infor- maci6n. Por desgracia, en ocasiones los medios masivos de comunicaci6n -aunque tambien algunos medios de divulgaci6n cientifica- tratan la magnitud del problema con gran ligereza, al ofrecer al publico cifras escandalosas y datos fuera de contexto. Para hacer un diagn6stico de la desnutrici6n es necesario contar con una diversidad de instrumentos que no se utilizan de manera habitual en las encuestas de 100,------,--------, 95 ~~ Hombres Mujeres 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 o~~~-----~~--~~~1.21.00.80.6 0.40.20.00.20.40.60.8 1.0 1.2 Poblaci6n (millones) Edad 100,------v--------, 95 ~~ Hombres ("" Mujeres 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 OL--~-----~~~~--~ 1.21.00.80.60.40.20.00.20.4 0.60.81.0 1.2 Poblaci6n (millones) Edad 2000 2030 100,-------.--------, 95 ~ Hombres Mujeres 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5OL-~ __~ __ ~ ~~~ 1.21.00.80.60.40.20.00.20.40.60.81.0 1.2 Poblaci6n (millones) 1970 Edad MujeresHombres 100,-------.--------, 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 OL-~-----~-----~~~ 0.4 Edad 1930 FIGURA 1. Cambios en la pirarnide de edades en Mexico, 1930-2050 (proyeccion)
- 34. NUTRIOLOGIA MEDICA34 Continua TABLA 3.Cambios en el perfil epidemiol6gicode la poblaci6n mexicana,a partir de las encuestas nacionales(1988-2006) a Decima causa de mortalidad en este afio: desnutrici6n y otras deficiencias nutrimentales. n.a.: no aplicable (no aparece entre las primeras 10 causas de defunci6n). Los numeros entre parentesis indican ellugar que ocuparon entre las causas de rnortalidad en el afio correspondiente. Fuente: Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica <www.inegLgob.mx>. 1990 1994 1998" 2000 2002 2004 % % % % % % Enfermedades del coraz6n 12.5 (1) 14.5 (1) 15.4 (1) 15.7 (1) 16.2 (1) 16.4 (1) Diabetes 6.1 (4) 7.2 (4) 9.4 (3) 10.7 (3) 11.9 (3) 13.1 (2) Tumores malignos 9.7 (2) 11.1(2) 11.8 (2) 12.6 (2) 12.7 (2) 12.9 (3) Accidentes 9.3 (3) 8.9 (3) 8.0 (4) 8.1 (4) 7.8 (4) 7.4 (4) Enfermedades del higado 4.2 (9) 5.0 (6) 6.1 (5) 6.3 (5) 6.2 (5) 6.2 (5) Enfermedades cerebrovasculares 4.7 (8) 5.4 (5) 5.6 (6) 5.8 (6) 5.8 (6) 5.7 (6) Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.5 (5) 4.9 (7) 4.5 (7) 4.4 (7) 4.0 (7) 3.5 (7) Enfermedades pulmonares obstructivas cr6nicas n.a. n.a. n.a. 2.5 (9) 2.6 (8) 3.0 (8) Influenza y neumonia 5.3 (6) 4.6 (8) 3.4 (8) 2.8 (8) 2.5 (9) 2.6 (9) Insuficiencia renal n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 2.0 (10) Homicidios 3.4 (10) 3.8 (9) 3.1 (9) 2.5 (9) 2.2 (10) n.a. Enfermedades infecciosas intestinales 5.2 (7) 2.4 (10) n.a. n.a. n.a. n.a. TABLA 2. Porcentaje de defunciones generales por causa, de acuerdo con el orden registrado en 2004
- 35. 35LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA H: hombres, M: mujeres. a Segun glucemia venosa, 8.2% sequn curva de tolerancia a la glucosa. b ;" 80 afios: 5.2% en mujeres y 4.0% en hombres. c ;" 240 mg/dL. d ;" 200 mg/dL. e;" 50 aiios: 31.4%en mujeres, 13.9%en hombres. f Bajo peso. 9 Valores internacionales. Mayor riesgo para slndrorne metab6lico. h Por diagn6stico medico previo. Falta aun contabilizar los diagn6sticos nuevos a partir del analisis de las muestras de sangre (es decir, por la encuesta). Fuentes: 1988: ENN 1988;11993: ENEC;'5 1999: ENN 1999;92000: Ensa 2000:'6 2006: Ensanut 20062 GRUPO DE EDADIDIAGNOSTICO 1988 1993 1999 2000 2006 % % % % % ~Adultos ~tio ~"l.~.• Obesidad - 21.4 - 23.7 -30 Hipertension arterial - 26.6 - 30.0 30.8 Diabetes mellitus tipo 2 - 7.2a 10.7 7.0b -llpet colesterolemia L5d "''lill!.I1 . t]~;::;HMf'<?:"{;iE;,t3_>":>('";' Anemia - 20.2e 15.6 Embarazadas - - 26.2 - 20.6 No embarazadas - - 20.0 - 15.5 Desnutricion 29.01 1.7 1.4b <' 16.4 30.6 38.4 37.4vVU' "'tJ"'''V i 18.7 41.4 21.2 28.9 34.5 Sobrepeso y obesidad 35.1 51.8 66.3 71.9 Cintura alta SSA (> 80 em) - 1.6 Cintura alta ATP III (> 88 ern)" - - - 61.99 HtJ"'""''''''V' arterial - 25.1 26.3 30.8- Diabetes mellitus tipo 2 - 7.2 7.8 7.3h 10.0c 28.8d (; renr uea ,....,......: ," '-:","':'" ..( ;'. '",b;~~ Desnutricion - .5b Anemia - - 5.3e Sobrepeso - - 40.3 42.5 Obesidad - 28.5 - 19.4 24.2 Sobrepeso y obesidad - 59.7 66.7 Cintura alta SSA (> 90 em) - - - - 63.8 Cintura alta ATP III (> 102 ern)" - - - - 24.19 Hipertension arterial - 28.5 - 34.2 31.5 Diabetes mellitus tipo 2 7.2 7.2 6.5h -iipercolesterolernla 8.1c 22.7d- - TABLA 3. Continua. Cambios en el perfil epidemiol6gico de la poblaci6n mexicana, a partir de las encuestas nacionales (1988-2006)
- 36. NUTRIOLOGIA MEDICA36 En ellapso de dos decadas se pueden ver cambios interesantes en el patr6n de desnutrici6n de Mexico en el ambito tanto national como regional. Para el indicador peso para la edad existe una disminucion sustancial en las regiones norte, centro y sur, as! como en el ambito national, donde la reduccion es de casi 50% en eJ periodo de 1988 a 1999. Para eIIapso de 1999 a 2006, Ja diferencia nacional es de 2.6%, y de 1988 a 2006, la disminucion es de casi tres veces. Hay que recordar que este es el indicador mas sensible en cuanto a la disponibilidad inmediata de alimentos y en relacion con la morbilidad en el momento de la encuesta. En cuanto a la desnutricion cronies 0 el indicador estatura para la edad en poblacion menor de cinco afios, la disminuci6n en la prevalencia no ha sido tan pronun- ciada como fuera deseable. En el ambito nacional su prevalencia fue de 22.8% en 1988, de 17.8% en 1999 y de 12.7% en 2006. Aunque hay mejorias (disminuyo casi a Ia mitad en 18 afios), se debe considerar que un retardo en el crecimiento lineal en este grupo de edad se asocia con un menor rendimiento escolar y reducci6n en la capacidad de trabajo en la edad adulta. Asf pues, Ia desnutrici6n infantil en Mexico sigue siendo un problema que debe ser atendido por las autoridades de salud. EI indicador peso para la estatura es un foco rojo para Ia atencion inmediata del menor, ya que este se encuentra en mayor riesgo de enfermedad y rnuerte.? La prevalencia en el ambito nacional disminuyo de 6% a 1.6% entre 1988 y 2006; esta prevalencia se encuentra por deba- jo de 2%, cifra considerada para una pobIaci6n de nifios bien alimentados.? nutricion, Por razones primordialmente tecnicas, no se puede diagnosticar la desnutricion en forma tan ingenua y superficial a partir solo de la evaluaci6n del peso y la estatura. Aun cuando estes son indicadores muy utiles, antes de extraer conclusiones es necesario contar -por fuerza cuando se trata del ambito clfnico y de pacientes individuales- con una evaluaci6n clfnica previa, ademas de hacer una serie de consideraciones acerca de la confia- bilidad de los datos y de las tablas de referencia utilizadas (ver eJ capitulo Desnutrici6n energetico-proteinicat'' En la ENN 1988 se encontr6 que utilizando los puntos de corte de la clasificaci6n de Gomez,27basad a en el peso esperado para la edad, cerca de 40% de los nifios menores de cinco afios estaban desnutridos; mientras que segun los criterios de Waterlow,28que se basan en la com- binacion de dos indices: el peso en relacion con la estatura y la estatura en relaci6n con la edad (ver los capftulos Desnutrici6n energetico-proteinica en este volumen y La nutricion en Mexico en los alboresdel siglo XXI en la segunda edicion de Nutriologia medica), alrededor de 30% de los nifios evaluados (un poco mas de 2.5 millones) cursaban con algun tipo de desnutricion, Por otro lado, el puntaje Z ha sido recomendado por la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) para utilizarse en los indicadores peso para la edad, peso para la estatura y estatura para Ia edad, pues es un procedi- miento mas sensible a los cambios que Ia clasificaci6n de Waterlow (ver el capitulo Desnutrici6n energetico-proteini- ca); por ello, en la tabla 4 se presenta una comparaci6n de los datos derivados de la ENN 1988, la ENN 1999 Y los resultados nacionales preliminares de la Ensanut 2006 mediante el empleo de la puntaje Z. • Valores aproximados derivados de las graficas. Fuentes: ENN 1988,1ENN 19999 Y Ensanut 20062 REG/ONES PESOIEDAD ESTATURAIEDAD PESOIESTATURA % % % -~~-~~----- -------- ---~~~~~~~-~- -~~~~--------- 1988" 1999 2006 1988' 1999 2006 1988a 1999 2006 Ciudad de Mexico 6.5 6.8 - 10.0 13.1 11.9 3_3 2.3 - Norte 10.5 3.3 - 11.0 7.1 7.1 9.5 2.2 - Centro 14.0 6.1 - 25.0 14.5 10.8 7.1 2.3 - Sureste 20.0 12.0 - 34.0 29.2 18.3 5.0 1.7 - Nacional 14.2 7.6 5.0 22.8 17.8 12.7 6.0 2.1 1.6 TABLA 4. PobJaci6nmenor de cinco afios, sequn distribuci6n de puntaje Z, nacionaJy por regiones
- 37. 37LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO. PRESENTE Y PERSPECTIVA mas aItas (34.2%).21Por otro lado, en la ENN 1999 se haII6 una frecuencia de desnutrici6n de 1.7% en mujeres de 12 a 49 afios de edad, siempre de acuerdo con el mismo Indi- ceoLa Ensanut 2006 recab6 informaci6n de mujeres y de hombres mayo res de 20 afios y encontr6 una prevalencia nacional de desnutrici6n en mujeres de 1.4% y en hombres de 1.5%. Cabe mencionar que la frecuencia de desnutri- ci6n en los adultos mayores de 80 aii.os supera la media nacional en casi cuatro puntos porcentuales, pues fue de 5.2% en mujeres y de 4% en hombres.s En cuanto al medio rural, en la Enal de 1996 se observ6 que, de acuerdo con la clasificaci6n de G6mez, casi 50% de la poblaci6n menor de cinco afios residente en esas regiones estaba desnutrida. Si se empleaba la clasificaci6n de Waterlow, la cifra era cercana a 40%. Cabe sefialar que para las encuestas nacionales de ali- mentaci6n se seleccionaron comunidades muy pobres, por 10 que estos resultados no representan necesariamente la condici6n rural en general y mucho menos expresan la situaci6n nacional. En los ultimos tres 0 cuatro lustros ha habido, sin lugar a dudas, un abatirniento de la desnutrici6n infantil en el medio rural; en la tabla 6 se puede apreciar que si se utiliza el indicador peso para la edad (con un criterio de valores menores ados desviaciones estandar para definir ala desnutricion), su prevalencia en el ambito nacional fue de 21.9% en 1979,de 16.6% en 1989 y de 16.9% en 1996. Se puede apreciar un estancarniento entre 1989y 1996,aunque habria que tomar los datos con cautela pOI 10 expuesto al inicio de este capitulo en 10relativo a las condiciones de comparaci6n de las encuestas. El indicador estatura para la edad aument6 siete puntos porcentuales (0 casi 27%) en el periodo de 1979 a 1996, 10que denota un deterioro rele- vante en el estado de nutrici6n de Jos menores de cinco afios de zonas rurales, aunque las metodologias de ambas encuestas y la poblaci6n estudiada pueden no ser del todo cornparables.i? En la zona metropolitana de la ciudad de Mexico, a pesar de la irnposibilidad de comparar de manera objetiva la primera y la segunda Enurbal por las razones expuestas antes, en un intervalo de siete aii.oshubo una disminuci6n en la prevalencia de desnutrici6n de alto riesgo en nifios menores de cinco afios de acuerdo con el peso para la edad, de 5.9 a 3.7%; de estatura para la edad, de 16.3 a 11.1%,y de peso para la estatura, de 7 a 3.3%.13,14,29Es necesario recor- dar que en la prirnera encuesta se contempl6 a pobJaci6n de s.d.: sin datos, debido a que cuando se prepar6 este capitulo aun no estaban disponibles. Fuentes: ENN 19999 Y Ensanut 20062 TABLA 5. Poblaci6n menor de cinco aries con desnutrici6n. sequn distribuci6n de puntaje Z. en zonas urbana y rural Estos mismos indicadores demuestran que las diferencias que existen entre las zonas rurales y urbanas son muy evidentes (tabla 5). Cabe destacar que aunque el desmedro (estatura baja) en areas urbanas no present6 practicamente cambios, no se debe descuidar este aspecto en esas poblaciones. En general, el sureste del pais parece ser la regi6n mas afectada por problemas de nutrici6n, debido en parte a que una gran proporci6n de la poblaci6n habita en zonas rurales pobres. Ademas, es bien conocido que las parasitosis intestinales suelen ser frecuentes en las areas mas empobrecidas de esta regi6n, 10 cual contribuye a la desnutrici6n infantil. A fines del siglo XX, la prevalencia nacional de des- nutrici6n segun peso para la edad, estatura para la edad y peso para la estatura en escolares (de cinco a 11 aii.os de edad), de acuerdo con la ENN 1999, fue de 4.5%,16.1% Y 1.0%, respectivamente. Cabe recordar que en la ENN 1988 no se tomaron datos de escolares. La prevalencia actual de desmedro (baja estatura) en escolares (Ensanut 2006) es de 10.4% en los nifios y de 9.5% en las nifias: comparada con la de 16.1% detectada en la ENN 1999. La disrninuci6n en los ultimos siete afios ha sido considerable: cerca de cinco puntos porcentuales 0 alrededor de 60%. En mujeres ado- lescentes (de 12 a 17 afios de edad), la prevalencia de esta- tura baja disminuy6 de 19.5% en 1999 a 12.3% en 2006.2,9 En cuanto a la desnutrici6n en el adulto, hay que sefialar que se han dirigido pocos esfuerzos hacia el estudio de su prevalencia, pese a ser tan irnportante para la economia y la paz social de los paises, pues se conoce su efecto en el rendimiento laboral. En la ENN 1988 se encontr6, a partir del Indice de masa corporal (IMC), que 29% de las mujeres en edad fertil en el ambito nacional ternan peso bajo; en la zona centro se detectaron las cifras
- 38. 38 NUTRIOLOGIA MEDICA Fuente:Encuesta Nacional de Nutrici6n 1988, citada en Sepulveda at. aPl REG/ONES PISO TIERRA AGUA ENTUBADA EXCUSADO CONAGUA REFRIGERADOR I % % % % Ciudad de Mexico 8.6 98.0 92.6 76.3 Norte 16.7 89.2 66.6 74.6 Centro 20.1 83.1 61.3 53.2 Sureste 36.4 68.0 37.6 39.6 Nacional 21.9 82.9 61.9 57.9 TABLA 7. Proporci6n de viviendas con piso de tierra, agua entubada, excusado con agua corriente y refrigerador, en diferentes regiones de Mexico, 1988 Las viviendas con piso de tierra, sin agua entubada, carentes de bafios con agua corriente y de refrigerador, se relacionan en forma indirecta con la frecuencia de desnu- trici6n. El fecalismo al aire libre y la descomposici6n de los alimentos perecederos son responsables, en gran medida, de la gran frecuencia de diarreas en estas zonas. Los nifios pequefios son muy vulnerables a las diarreas, pues con facilidad les causan deshidrataci6n que, si no se maneja de manera oportuna y adecuada, puede ocasionarles la muerte. Por otra parte, las diarreas frecuentes provocan desnutricion. De ahf la cadena desnutricion-diarrea-des- hidratacion que en general desemboca en la mu erte; por ello, la disponibilidad de agua potable debe ser un punto crucial en cualquier politica alimentaria, pues contribuye a romper esa cadena mortal. Como se aprecia en la tabla 8, aparentemente las condiciones generales de la vivienda han mejorado; hoy dia, 56108.6% de las viviendas tienen piso de tierra, en contraste con casi 22% en 1988. De la misma forma, la proporci6n de viviendas con drenaje y agua entubada ha aumentado en los ultimos 17 afios. La estatura 0 ta11aes un indicador de desnutrici6n cr6nica 0 de retardo del crecimiento, que tiene bajo costo y es facil de medir por parte de p ersonal entrenado y estandarizado (ver el capitulo Desnutrici6n energetico-pro- teinicay. La medicion de la estatura en nifios de alrededor de siete afios de edad proporciona informaci6n util sabre la calidad del crecirniento en los prirneros afios de la vida. La evaluaci6n peri6dica de la estatura para la edad en escolares permite conocer la evoluci6n de la desnutricion infantil, contar con informacion objetiva para establecer politicas sociales encaminadas a resolver problemas de pobreza, marginacion y desnutrici6n, as! como evaluar el efecto de estas acciones. todos los estratos socioecon6micos, mientras en la segunda s610se incluy6 a la poblaci6n mas desfavorecida. Mas que un simple problema de disponibilidad de alimentos, la desnutrici6n es con frecuencia un asun- to de insalubridad y de malas co ndiciones de vida en general. Asf, algunos indicadores de naturaleza sociol6- gica (vivienda con piso de tierra, agua entubada dentro de la vivienda, drenaje, etcetera) pueden ayudar a esclarecer la raz6n de la distribucion desigual de 1a desnutrici6n a 10 largo del territorio nacional. La ENN 1988 mostr6 hallazgos interesantes en este rubro, como se indica en la tabla 7, donde se muestra la proporci6n de varios de los indicadores mencionados en las cuatro regiones en que se dividi6 eJ pais para fines de este ejercicio estadfstico. Am se puede observar que las peores condiciones se registran en la regi6n sureste. s.d.: sin datos. En el periodo 2004-2006 se efectu6 una nueva Encuesta Nacional de Alimentaci6n; sin embargo, los datos estan planteados por estados de la republica y aun no se publican los resultados a escala nacional. Fuente: FA029 ENCUESTA PESOIEDAD ESTATURAIEDAD PESOIESTATURA % % % Enal 21.9 26.7 s.d. 1979 Enal 16.6 35.3 5.6 1989 Enal 16.9 33.9 7.0 1996 TABLA 6. Datos antropornetricos en menores de cinco aries residentes en zonas rurales de Mexico. Encuesta Nacional de Alimentaci6n 1979,1989 Y 1996
- 39. 39LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA o 15 Q) :§' c: Q) 10 e0 a, 5 20 FIGURA 3. Prevalencia nacional de estatura baja en escolares de primer ario de primaria, sequn los censos nacionales de talla de 1994, 1999 Y2004 En la ENN 1999 se encontr6 que 27.2% de los preescolares y 19.5% de los escolares cursaban con anemia; es decir, uno de cada cuatro preescolares y uno de cada cinco escolares presentaron este padecirniento. No se detectaron diferen- cias por regiones ni por localidades urbanas 0 rurales. Siete alios despues, la Ensanut 2006 mostr6 una ligera disminuci6n en la prevalencia de anemia, pues esta se detect6 en 23.7% de los nifios preescolares y en 16.6% de los escolares. En cuanto a las mujeres en edad reproductiva, en la ENN 1999 se encontr6 que 20.2% de ellas cursaban con Anemia es casi ocho veces mas que la hallada en las entidades del norte. Este contraste entre los nifios que habitan en el norte del pais y los que viven en el sur expresa la condici6n de inequidad que aun aqueja ala sociedad mexicana. En el Primer Censo Nacional de Talla (1993)18se encontr6 una prevalencia nacional de 18.4%de nifios con deficit de estatura, 10 que significa que a1rededor de la quinta parte de los nifios de primero de primaria en el pais tenian una estatura menor a la esperada. Chiapas y Oaxaca tuvieron las prevalencias mayores (45.1 y 42.0%, respecti- vamente), mientras que las menores correspondieron a Baja California Sur (3.5%) y Baja California (4.5%). Es menester aclarar que se estudiaron nifios de seis a nueve alios de edad que cursaban el primer afio de prima- ria, por 10 cuallos datos se deben tomar con la debida cau- tela dado que no se hizo correcci.6n por edad. De cualquier forma, es preocupante que 10 estados (en orden ascen- dente: Tabasco, Veracruz, Hidalgo, Campeche, Quintana Roo, Puebla, Guerrero, Yucatan, Oaxaca y Chiapas) hayan presentado prevalencias de deficit de estatura superiores a la media nacional.l" El censo se repiti6 en el ciclo escolar 1994-1995; se hallaron basicamente los mismos resultados en el ambito nacional; Chiapas y Oaxaca fueron las entidades que presentaron frecuencias mas altas de estatura baja (44.1 y 43.4%, respectivamente).'? A partir de 1994, los censos nacionales de talla se han efectuado cada cinco afios, En la figura 3 se yen las tendencias de las prevalencias nacionales de estatura baja en los censos de 1994, 1999 Y 2004.20 Ahi se observa una disminuci6n de la estatura baja de casi 50% en un periodo de 10 alios. Es conveniente mencionar que, aunque considera- ble, la reducci6n no ha sido homogenea a 10largo de todo el pais; mientras que en los estados del norte, incluyen- do el Distrito Federal, la prevalencia en 1994 fue de 7.1% y en 2004 de 3.3%, en Guerrero, Yucatan, Oaxaca y Chiapas fue en 1994 de 39.1% yen 2004 de 24.2 %. Esta Ultima cifra • Dentro 0 fuera de la vivienda. b Excusado con agua. Fuentes: ENN 1988, citada en Sepulveda;21ENN 1999;9 Ensa16y Ensanut2 ENCUESTA PISO TIERRA AGUA ENTUBADA DRENAJP % % % ENN 198821 21.9 82.9 61.9b ENN 19999 14.2 84.3" 68.7b Ensa 2000 (urbano/ruratj'" 23.9/3.0 98/77.2 95.3/58.3 Ensanut 20062 8.6 92.0· 72.0 TABLA 8. Caracteristicas de la vivienda, sequn diferentes encuestas, 1988-2006
- 40. NUTRIOLOGiA MEDICA40 La faltade lactancia humana 0 su pronto abandono (ablactaci6n temprana) tienen una influencia decisiva en el estado de nutrici6n de los ninos, principalmente en los menores de un afio. En la ENN 1988 se encontr6 que 11.6% de los nifios menores de un afio en el pais nunca fueron alimentados al pecho.P Cuando se analizan los resultados por regiones, se observa el doble de frecuencia de falta de lactancia en la zona norte (16.9%), en comparaci6n con los estados del sureste (8.6%). En relaci6n con la ablactaci6n temprana, 40% de la poblaci6n menor de un afio inici6 el consumo de alimen- tos distintos de la leche durante sus primeros cuatro meses de vida; en la region sureste la ablactaci6n se present6 en forma tardia. Los datos anteriores parecen contradic- torios, sobre todo si se considera que la prevalencia de desnutrici6n es menor en la regi6n norte que en la sureste; esto se debe en gran medida a las mejores condiciones socioecon6micas en el norte del pais, ya que el sureste comprende areas de extrema pobreza. En la ENN 1999 se encontr6 que 7.7% de los nifios de zonas urbanas 0 rurales nunca fueron amamantados, 25.7% recibieron lactancia exc1usiva por menos de cuatro meses y 30% por men os de seis meses. La mediana de duraci6n de la lactancia fue de siete meses para las zonas urbanas y de 14 para las rurales (la median a nacional fue de nueve mesesj." Segun con datos de la Ena11996,1l en el medio rural 66.1% de las madres lactaban a sus hijos exclusivamente al pecho hasta el tercer mes de edad. En el norte (Tamau- lipas, Baja California, Coahuila, Chihuahua, Nuevo Le6n y Tamaulipas) se observ6 un uso precoz del biber6n, dado que en promedio 40% de los lactantes 10reciben en el pri- mer meso Los estados con menor uso del biber6n fueron Oaxaca, Chiapas, Puebla, Yucatan y Tlaxcala. El promedio nacional de edad de ablactaci6n fue de 5.1 meses. El 75% de las mujeres dieron el pecho a sus hijos por 10 menos durante tres meses. Nuevamente se observ6 una frecuencia menor en la frontera norte, donde s61040% de las mujeres lactaron a sus hijos durante por 10 menos ese lapso. La ablactaci6n tardfa en el medio rural fue muy frecuente en Hidalgo, Veracruz, Puebla, Guerrero, Oaxaca y Chiapas. En este mismo contexte, en la Enurbal 2002 se encontr6 que al mes de vida 85% de los menores de la zona metropolitana de la ciudad de Mexico recibi6 leche materna; 14%, alimentaci6n mixta (biber6n y leche mater- Lactancia insuficiente La Enal 198910 encontr6 que cerca de 23% de los nifios habia tenido diarrea en algun momento de las dos sema- nas previas al ejercicio estadfstico. Al evaluar la ocurrencia de diarreas en las dos semanas anteriores a la realiza- ci6n de la ENN 1999, se observ6 que alrededor de 18% de los nifios la presentaron y las cifras mas bajas se regis- traron en la ciudad de Mexico, mientras que en la region sureste tuvo una prevalencia 1.9 veces mayor." De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (Ensa 2000),16la prevalencia de diarrea en nifios meno- res de cinco afios fue de 11.5%, y segun la Ensanut 2006, ascendi6 a 12.9% (destaca Chiapas, donde 21% de los nifios menores de cinco afios tuvieron diarrea en las dos seman as previas a la encuesta; en tanto, Zacatecas present6 una prevalencia de 5.9%).2 Todo esto habla de los grandes contrastes que aun existen en Mexico en 10 que respecta a las condiciones socioecon6micas y su influencia en la salud de la pobla- ci6n, asf como de la ausencia de resultados de los esfuer- zos de las autoridades sanitarias para abatir la incidencia de diarreas en los nifios. Diarrea anemia. Si se divide a las mujeres en embarazadas y no embarazadas, los resultados son: 26.2% y 20.0%, respecti- vamente. En la Ensanut 2006 la frecuencia de anemia dis- minuyo, aunque no tanto como hubiera sido deseable; las prevalencias mas recientes son de 20.6% para las mujeres embarazadas y de 15.5% para las no embarazadas. Estos datos son relevantes, pues indican que la proporci6n de mujeres con deficiencia de hierro que aun no cursan con anemia es de por 10 menos el doble de las prevalencias de anemia aqui citadas (ver el capitulo Aspectos nutricios de la anemia). Las mujeres de 50 afios 0 mas presentaron una frecuencia de anemia de 31.4%.2 En el grupo de varones de 20 a 49 afios de edad, la prevalencia de anemia, segun la Ensanut 2006, es de 5.3%; en tanto, para los de 50 afios y mas es de 13.9%.2 La anemia sigue siendo un problema de salud publica en Mexico, relevante en particular en nifios meno- res de cinco afios, as! como en mujeres. Hay que resaltar la elevada prevalencia de anemia en mujeres de 50 afios y mas, por 10que este grupo de edad se debe considerar en los program as de salud publica disefiados para combatir esta condici6n.
- 41. 41LA NUTRICI6N ENMEXICO: PASADO,PRESENTE Y PERSPECTIVA En la ENN 1999 se encontr6 que 5.5% de los nifios meno- res de cinco afios cursaban con sobrepeso (definido como un puntaje Z mayor a dos): en la Ensanut 2006 esta cifra practicamente no se modific6. Sin embargo, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nifios de cinco a 11 afios (si se emplean los criterios del International Obesity Task Force, IOTF)32fue cercana a 26% en los dos sexos: 26.8% en las nifias y 25.9% en los nifios. Esto representa un incremento notable en relaci6n con 10hallado en la ENN 1999, donde la frecuencia de sobrepeso y obesidad en esta edad fue de 18.6%: 20.2% en nifias y 17% en nifios, 10cual significa un incremento de casi 40% en la prevalencia de sobrepe- so y obesidad en nifios y nifias. Ademas, la prevalencia aument6 conforme la edad fue mayor.? La prevalencia de sobrepeso y obesidad en adoles- centes (12 a 19 afios de edad), segun la Ensanut 2006, fue de 31.2% en varones y 34.2% en mujeres. Si se contrastan estos resultados con los encontrados siete afios antes en mujeres (ENN 1999), se nota un incremento modesto en el sobrepeso (7.8%) pero re1evante en la obesidad (33.3%).2 Por otro lado, en la ENN 1988 se detect6 que 16.4% de las mujeres en edad fertil presentaba sobrepeso y 18.7% tenia algun grado de obesidad, a partir del !Me (peso Iestatura/). Diez afios despues, en la ENN 1999 se registr6 un incremento notable en la proporci6n de muje- res con sobrepeso u obesidad: una de cada dos presentaba esta condici6n. Segun la Ensa 2000, casi dos terceras partes de la poblaci6n tenia un !Me por arriba de 10 normal; 1a prevalencia de obesidad era de 23.7% y la de sobrepeso, 38.4%; es decir, 63.1% presentaba sobrepeso u obesidad; s61036.2% tenia un !Me adecuado. La prevalencia de obe- sidad era casi 50% mayor en las mujeres, en comparaci6n con los hombres, mientras que el sobrepeso era mayor en Sobrepeso y obesidad en los estratos de 1a sociedad que tienen mayor capaci- dad adquisitiva, y ya se manifiestan tambien de manera sobresaliente en los estratos menos favorecidos, donde, ademas, el acceso a los sistemas de detecci6n y manejo oportunos es limitado, por 10que los riesgos para la salud son mayores. Se calcula que mas de 70% de la pobla- ci6n mexicana padece en la actualidad algun grado de sobrepeso u obesidad, que en sf misma es una condici6n de riesgo para un sinnumero de enfermedades cr6nicas degenerativas.I En los ultimos afios se ha acumulado gran cantidad de informaci6n relacionada con la mala nutrici6n "por exce- so". Incluso, podrfa sefialarse que este no es precisamente un terrnino afortunado para las enfermedades que se ubi- can en este rubro, pues aunque en efecto se desencadenen debido a excesos, la idiosincrasia de estos padecimientos es compleja y en ocasiones se deben a periodos de caren- cia seguidos por una mala alimentaci6n y escasa actividad fisica (ver los capitulos Obesidad en el adulio, Enfermedades cardiovascularesy nutrici6n y Diabetes mellitus y nutrici6n). La creciente informaci6n en este terreno se debe en parte a que en Mexico el problema de los excesos en materia de alimentaci6n y nutrici6n ha rebasado con creces a1 de las carencias, al grado de que en los iiltimos tiempos las enfermedades cr6nicas degenerativas son relevantes en un gran segmento de la pob1aci6n nacional, mas alla del nivel socioecon6mico. Se puede afirmar que el espectro de las enferme- dades relacionadas con la abundancia ha cobrado fuerza Mala nutrici6n por exceso El peso bajo en el momenta del nacimiento es una mani- festaci6n de retardo en el crecimiento intrauterino y refleja la condici6n de la madre en eta pas previas a la concepci6n y durante la gestaci6n. El peso al nacer determina la pro- babilidad y las condiciones necesarias para que el neonate sobreviva la etapa perinatal y neonatal. Un recien nacido de bajo peso que sobrevive la etapa neonatal tiene un mayor riesgo de desarrollar, en el curso de su vida, enfermedades cr6nicas como obesidad, hipertensi6n arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad renal, entre otras. La frecuencia de bajo peso al nacer disminuy6 de 9.5% a 6.4% entre los afios 1999 Y2004.31 La reducci6n en la prevalencia de bajo peso puede atribuirse a una diver sidad de factores; entre ellos, la disminuci6n de embarazos en adolescentes, la planeaci6n del embarazo, el cuidado perinatal y las condiciones de nutrici6n de la madre antes de la concepci6n desempefian un papel relevante. Bajo peso al nacer na), y 0.2%, s610 biber6n. Al afio de vida, todavia 43% era alimentado con leche materna. La media de edad de la ablactaci6n fue de 4.3 meses.P
- 42. NUTRIOLOGIA MEDICA42 Esta enfermedad,a su vez, ha cobrado fuerza en los ultimos afios como una de las principales causas de mortalidad en los adultos. Esto se pudiera deber en parte a que ahora se conoce mas su prevalencia gracias a la eficacia de las cam- panas de detecci6n; sin embargo, esa no puede ser la unica raz6n. De hecho, se ha demostrado que al aumentar Ja esperanza de vida se incrementa la incidencia de las enfer- medades cr6nicas degenerativas. Este aumento en la espe- ranza de vida se traduce naturalmente en un incremento en la incidencia de las enfermedades de lenta evoluci6n, que se presentan en edades avanzadas. Aunado a esto, desde hace tiempo se sabe33 que la poblaci6n mexicana tiene una predisposici6n genetica a desarrollar diabetes mellitus cuando existen las condiciones necesarias. En 1993, segun la ENEC,15 8.2% de los adultos padecian diabetes mellitus tipo 2 (evaluada mediante una curva de tolerancia a la glucosa) y en los mayores de 55 afios de edad la prevalencia fue mayor de 20%. Para el afio 2000, las cifras ascendieron a 7.5% en sujetos de 20 afios 0 maS,16aunque en una publicaci6n posterior se inform6 una prevalencia de 10.7%.34La frecuencia mas alta se encontr6 en las personas de entre 70 y 79 afios de edad (22.4%), y la mas baja, en las de 20 a 39 anos (2.3%). La enfermedad estuvo mas presente en algunos estados de la zona norte; en tanto, San Luis Potosi, Chiapas y Oaxaca arrojaron las prevalencias menores. Hay que reconocer que, a pesar de encontrar una elevada prevalencia de diabetes, estos datos subestiman la frecuencia real por cuestiones tecnicas y ausencia de muestra en casi 6% de la poblaci6n encuestada." Segun datos preliminares de la Ensanut 2006,27% de los adultos mexicanos presenta un diagn6stico medico previo de dia- Diabetes mellitus tipo 2 frecuencia en un lapso menor a 10 MOS, la Ensa mostr6 que a edades tempranas Ja prevalencia de hipertensi6n arterial ya es alarmante, pues fue de 20% en varones y de 10.5% en mujeres de 20 a 24 afios de edad. Al parecer, la frecuencia de la enfermedad no se ha incrementado notablemente en estos ultimos afios, pues la Ensanut 2006 encontr6 que la padecen 30.8% de los adultos de 20 afios 0 mayores. A1rededor de 60% de los mayores de 60 afios sufren hiper- tensi6n arterial; en cuanto a la distribuci6n regional del padecimiento, los estados del sur del pais tienen frecuen- cias menores que los del centro y noroeste.' La informaci6n disponible acerca de la frecuencia de las enfermedades cardiovasculares e hipertensivas en Mexico proviene fundamentalrnente de la Encuesta Nacional de Enfermedades Cr6nicas (ENEC) de 1993,15la Ensa 200016 y la Ensanut 2006.2 En la ENEC se encontr6 una prevalen- cia nacional de hipertensi6n arterial de 26.6%. SegUn esa encuesta, la prevalencia de hipertensi6n arterial es mayor en hombres que en mujeres, afecta casi a 40% de los adultos mayores de 45 afios y continua aumentando con la edad; a la vez, de manera sistematica se ha informado que existe una elevada proporci6n de poblaci6n adulta con exceso de peso u obesa.P Segun la Ensa, en el afio 2000 la prevalencia nacional de hipertensi6n arterial en la poblaci6n urbana aument6 a 30.05%. Peor aun, ademas del incremento en la Hipertensi6n arterial los varones. En forma consistente con resultados de encues- tas anteriores, se hal16 que este problema se manifiesta con mayor frecuencia a medida que avanza la edad. Amen de 10 anterior, preocupa que en esta encuesta aparezca un porcentaje significativo de casos de menores de 29 afios de edad con sobrepeso (33.3%) u obesidad (14.4%).16 Los datos de la Ensanut 2006 muestran un panora- ma poco alentador. La prevalencia nacional de obesidad en personas mayores de 20 afios es de 30% (24.2% en hom- bres y 34.5% en mujeres). Si se suma el sobrepeso (IMC de entre 25 y 29.9), se tiene que alrededor de 70% de la pobla- ci6n adulta padece sobrepeso u obesidad.? Estos datos son alarmantes, sobre todo si se considera que la obesidad -una enfermedad en sf misma- es factor de riesgo para una gama de enfermedades cr6nicas degenerativas (ver el capitulo Obesidad en el adulto). Estas cifras ponen a Mexi- co en los primeros lugares en el ambito mundial en este tipo de condiciones, 10 que deben encender las sefiales de alarma para poner en practica estrategias efectivas de prevenci6n y control. La obesidad y los padecimientos relacionados con ella (ateroesclerosis, diabetes, hipertensi6n arterial, ciertos canceres, entre otros), que no discriminan por estratos, en general son mas frecuentes en las entidades del norte y el centro del pais, aunque se presentan a 10 largo del territorio nacional. Ademas, la prevalencia de estos pade- cimientos se incrementa con la edad, raz6n por la cual es mayor conforme aumenta la esperanza de vida de las poblaciones (figura 2).
- 43. 43LA NUTRICI6N ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA al de mafz, a la par q ue ha disminuido la ingesti6n de alimentos aut6ctonos. Estas tendencias de cambio se han dado en los medios tanto rural y como urbano, quiza con mas fuerza en este ultimo. Debido tal vez a que se ha estigmatizado a la dieta denominada en forma tradicional (aunque err6nea) como "mexicana", la poblaci6n ha visto como un ejemplo a seguir la dieta de los pafses industrializados (con predominio de alimentos muy refina dos, ricos en energia, proteinas, azucares refinadas, grasas saturadas y colesterol, as! como muy pobres en fibra), que cons- tituye un sfrnbolo de abundancia. Ahora se sabe que, contrariamente a 10 que se pensaba, la dieta mexicana promedio es equilibrada y valiosa, y resulta mas recomen- dable que la de los pafses de gran desarrollo industrial, siempre y cuando se de en condiciones de suficiencia y diversidad. Es decir, una alimentaci6n con predominio de cereales y leguminosas, con abundancia y variedad de verduras y frutas, y la adici6n de pequeftas cantidades de alimentos de origen animal, como ocurre en la dieta tradicional mexicana, es mas recomendable que las die- tas con gran densidad energetics, que habitualmente se consumen en naciones industrializadas y que se basan de manera fundamental en productos de origen animal, ricos en grasas saturadas y colesterol, con cereales muy refinados -y por ende pobres en fibra- y excesivo con- sumo de azucar (como tal 0 en refrescos, pasteles, etce- tera). Se puede observar una marcada tendencia hacia el fomento de este tipo de alimentaci6n, incluso en los pafses industrializados. En el medio rural mexicano, el efecto de la influencia externa ha sido ligeramente menor; sin embargo, ha tenido repercusiones negativas en el estado de nutrici6n de sus habitantes. En el pasado eran muy marcadas las diferencias ali- mentarias entre pafses industrializados y aquellos en vias de desarrollo; mas aun, era posible notar variaciones simi- lares entre las poblaciones de alto y bajo nivel socioeco- nomico. No obstante, en la actualidad las diferencias en la dieta entre naciones industrializados y en desarrollo (en diversas fases de la transici6n epidemiol6gica y nutricia) y las distintas poblaciones de pafses en vias de desarrollo son cada vez menores y tienden a homogeneizarse en el sentido de la dieta caracteristica de las sociedades indus- trializados (ver el capitulo La nutricitm en Mexico en los albores del siglo XXI, en la segunda edici6n de Nutriologia medica}.37 En los afios recientes se han modificado de manera sus- tanciallos habitos alimentarios de la poblaci6n mexicana. La cultura alimentaria nacional, con un amplio mosaico de expresiones regionales y locales, asurni6 tendencias de cambio orientadas a homogeneizar los patrones de consu- mo mediante la incorporaci6n paulatina de nuevos com- ponentes en la alimentaci6n cotidiana.P"Asi, por ejemplo, el consumo de trigo ha ido sustituyendo en cierta medida Patrones de consumo y sus efectos en la nutricien Los datos disponibles acerca de la producci6n de alirnen- tos en Mexico indican que el pais cuenta -ya sea a traves de la producd6n nacional 0 de la importaci6n- con sufi- cientes alimentos para garantizar su disponibilidad a toda la poblaci6n. A pesar de contar con los alimentos necesa- rios, la distribuci6n de los recursos no es 6ptima y existen sectores de la poblaci6n que carecen del acceso suficiente a los alimentos. Algo similar sucede con los precios al consurnidor, donde se observa un encarecimiento de los mercados en las zonas mas alejadas del paiS.35 Hay que hacer hincapie en que la seguridad alimentaria no s610 debe asegurar el abasto de alimentos sino que tambien estes lleguen a las mesas de todos los mex icanos. SITUACION ALiMENTARIA El aumento en la esperanza de vida tambien ha provocado que la incidencia de ciertos tipos de canceres sea mayo r en la poblaci6n adulta. Hoy se sabe que la dieta desernpefia un papel preponderante en el desarrollo de estos padeci- mientos, que en la actualidad ocupan el tercer lugar de importancia en la mortalidad global (tabla 2). Cancer betes mellitus tipo 2 (6.5% de los hombres y 7.3% de las mujeres): en personas de 50 a 59 afios de edad, la pre- valencia asciende a 13.5% y a 19.2% en el grupo de 60 a 69 afios. Es claro que esta es una subestimaci6n de la prevalencia si se considera que falta agregar a estos datos los casos diagnosticados durante la encuesta, por 10que se esperan prevalencias mayores, sobre todo si se toma en cuenta que en 2000 la prevalencia nacional de diabetes tipo 2 fue de 10.7%.34
- 44. NUTRIOLOGiA MEDICA44 2. Queel gasto en alimentos considerados como buenas fuentes de proteinas es distinto entre uno y otro grupo (34.5% en el decil I contra 26.2% en el X) y que, adernas, su distribuci6n presenta grandes diferencias. Mientras que en el decil X se observa el predominio de las proteinas de origen animal, en el decil I se encuentra un mayor consumo de proteinas vegetales. La relaci6n proteinas animal/vegetal es de 6.8 en el decil I frente a 41.7 en el decil X.Esto significa que el decil X obtiene una mayor proporci6n de las protefnas de fuentes animales y muy pocas proteinas provenientes de leguminosas, en comparaci6n con los individuos del decil I. Las leguminosas, ademas de ser buenas fuentes de proteinas, aportan gran cantidad de fibra al tiempo que contienen pocas grasas y, al ser vegetales, no poseen colesterol. Por el contrario, los productos de origen ani- mal son excelentes fuentes de proteinas; sin embargo, no contienen fibra -tan escasa en las dietas muy refinadas- y proporcionan cantidades variables de colesterol y acidos grasos saturados, cuyo efecto en la genesis de las enferme- dades coronarias es bien conocido. 3. Que el gasto destinado al consumo de frutas y verduras es de 13.5%en el decil I y de 8.1 en el decil X. Como era de esperarse, debido a que en general las fru- tas suelen ser mas caras que las verduras, los sujetos de mayores ingresos prestigian el gasto en frutas sobre el de verduras, mientras que una situaci6n contraria se observa en el decil de menores ingresos, donde el gasto predominante es el destinado a las verduras. Asi, la rela- ci6n verdura/ fruta para el decil I es de 3.7 mientras que para el decil X es de 1.9.Las verduras y frutas son buenas fuentes de vitaminas y nutrimentos inorganicos y ricas en antioxidantes; por otra parte, se ha visto que las poblacio- nes que tienen consumos abundantes de estos alimentos tienen menor prevalencia de obesidad y de enfermedades cr6nicas no transmisibles. Entre los principales cambios alimentarios que se presentan en Mexico en la actualidad, destacan un menor consumo de tortilla y frijol y una mayor ingesti6n de pan blanco, pastas, arroz, azucar, sal, aceite y grasas, golosinas, refrescos embotellados y comidas rapidas. De esta forma, la dieta pierde fibras y almid6n, a la vez que incrementa su aporte de sodio, sacarosa, colesterol y acidos grasos, en particular los saturados. En las encuestas nacionales de alimentaci6n de 1979 y 1989 se encontr6 que el mayor aporte de energia Cuando se analiza la Encuesta Nacional de Ingre- sos y Gastos efectuada en 2005 por el INEGI,38se obser- va que alrededor de 10% de la poblaci6n concentra cerca de 33% del ingreso nacional. Este sector de la poblacion destina alrededor de 18%de sus percepciones a la compra de aJimentos, mientras que los sectores menos afortunados deben invertir en este rubro mas de 40% de sus ingresos. La distribucion porcentual del gasto en alimentos y bebidas es de 29.3%.El segmento de la pobla- ci6n que concentra la mayor proporci6n del ingreso y que a su vez tiene el menor gasto proporcional en la cobertura de sus necesidades basicas corre un gran riesgo de pade- cer obesidad y sus consecuencias, as! como las diversas enfermedades cr6nicas degenerativas que tienen gran prevalencia en las naciones con mayor desarrollo indus- trial. Hoy dfa, aunque por razones en cierta forma distin- tas, las personas de menores niveles de ingreso sufren ese mismo riesgo por su elevado consumo de alimentos de alta densidad energetica y bajo costo. Para analizar los datos de esta encuesta se toma como premisa que la poblaci6n con mayores ingresos (decil X) consume mayor cantidad de energfa que la poblaci6n de menores ingresos (decil I).Entonces, cuando se examina la distribuci6n del gasto total en alimentos de este sector de la poblaci6n (decil X) en relacion con el sector de menores ingresos (dedi I), destacan varios aspectos: 1. Que el gasto en cereales y tuberculos (princi- pales fuentes de almid6n y por ende de energfa en la dieta) es superior en el decil de menores ingresos (22.5% contra 8.2%), mientras que el nivel mas alto consume alrededor de tres y media veces mas aziicar refinada, miel y refrescos que el nivel mas bajo. Esta situaci6n tiene repercusiones en la salud. Por una parte, el consumo de cereales y tuberculos debe ser la base de la dieta; es decir, la ingesti6n de estos productos tiene que ser mayor que la de los demas alirnentos, pues son la principal fuente de energfa. Ademas, cuando el consumo de tortillas de nixtamal es suficiente, el aporte de fibra y calcio a la dieta es el adecuado (ver el capitulo Los aLimentos, Ladieta y La aLimentaci6n). EI segrnento de nivel de ingresos mas ele- vado no cumple con 10 anterior. Por ello, las dietas de los individuos del decil X son particularmente bajas en fibra, 10 que produce estrefiimiento y enfermedades derivadas de este, que son la regIa en los paises industrializados y en las poblaciones de altos ingresos de las naciones de econorrua agricola.
- 45. 45LA NUTRICI6N ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA Nota: las columnas no suman 100% debida a que en esta tabla no aparecen todas las fuentes sino s610las tres principales. Fuente: Avila et al.14 ENERGiA H/DRATOS DE CARBONO PROTEiNAS tinoos ---------------------- ----------------------- ---------------------- ----------------------- FUENTE % FUENTE % FUENTE % FUENTE % Cereales 37.5 Cereales 58.1 Camicos 31.1 Grasas 33.7 Grasas-azucares 16.4 Azucarss 9.7 Cereales 24.0 Carnicos 27.1 Carnicos 14.3 Leguminosas 8.0 t.acteos 18.0 l.acteos 15.2 TABLA 9. Principales fuentes de energia, hidratos de carbono, proteinas y lipidos en la dieta, sequn la Enurbal 2002 Como se ha comentado, Mexico es un mosaico constituido por grupos culturales muy diversos. Entre ellos estan los conformados por la poblaci6n indigena, que se compone de cerca de medio centenar de etnias que hablan mas de 60 lenguas diferentes y representan 10% de la poblaci6n nacional. Cabe destacar que los municipios mayoritaria- mente indigenas son los de mas alta marginaci6n en el pais. Los patrones de alimentaci6n de los grupos indige- nas son muy diversos; sin embargo, presentan variaciones similares a las de la alimentaci6n del resto de 1apob1aci6n. Aunque 1abase de su alimentaci6n sigue siendo el maiz, el frijol y el chile, la introducci6n de otros alimentos en la dieta depende sobre todo de su costo y disponibilidad. En condiciones econ6micas mas favorables, los indigenas incorporan a su dieta otros alimentos, como carne, huevo, frutas, verduras, 1eche,queso, asi como algunos productos ind ustrializados. El tipo de carne, frutas 0 verduras que se consu- me varia de acuerdo con cada regi6n geografica. Por 10 general, los indigenas, mas que sustituir sus alimen- tos tradicionales por otros, tienden a introducir alimentos adicionales." Si se comparan los patrones de a1imentaci6n que se han registrado en las diferentes encuestas, se puede observar que: • Tanto en zonas urbanas como rurales e1 grupo de alimentos mas consumido es el de los cereales, seguramente representado por la tortilla. Alimenteciot» de grupos indigenas observan datos preocupantes, como los que indican que el mayor consumo por tipo de alimentos era: productos industrializados y bebidas, cereales, productos lacteos, frutas, carnes y leguminosas. 29 provenia de alimentos de origen vegetal: 83% y 77%, res- pectivamente, para uno y otro afio. En 1979 el orden del consumo de alimentos, de mayor a menor, era: cereales, frutas y hortalizas, productos industrializados y bebi- das, productos lacteos, carnes y leguminosas. En 1989 los alimentos de origen animal ya aparecian antes que los lacteos, y los productos industrializados y las bebidas estaban despues de las leguminosas. El consumo de car- nes y huevos, asi como de leguminosas, aument6 de 1979 a 1989.29,12 En la Enal1996,ll la distribuci6n de protein as, lipi- dos e hidratos de carbona en las zonas rurales del pais fue de 12.8%, 23% Y 65%, respectivamente. Esta distribuci6n es semejante a la de la Enal 1989 (13%, 23% y 64%). Si se toma a la poblaci6n nacional urbana y rural, la ENN 1999 encontr6 una distribuci6n de proteinas, lipidos e hidratos de carbono de 12.9%, 29.7% Y 56%, respectivamente, 10 cual indica un gran consumo de lfpidos. En la Enurbal 2002 se observ6 un patr6n distinto. El porcentaje de adecuaci6n para consumo de proteinas en los cuatro estratos socioecon6micos consider ados en el disefio de la encuesta (hay que recordar que todos ellos son de nivel bajo) estuvo en un intervalo que va de 150.6% a 158.7%; este ultimo correspondi6 al nivel socioecon6- mico mas alto evaluado en la encuesta. Las proteinas provinieron principalmente de los productos carnicos: en segundo lugar, de los cereales; en tercero, de los lacteos, y en cuarto, de las leguminosas y el huevo. Las fuentes prin- cipales de !ipidos fueron los aceites comestibles, los pro- ductos carnicos y los lacteos, en ese orden de importancia (tabla 9). Si se hace el analisis por frecuencia de consumo de alimentos especificos, se tiene, en orden descendente: tortilla, leche, azucar, aceite, jitomate, cebolla, huevo, chile, frijoles y pan dulce. Por otro lado, cuando se examinan los resultados de la ENN 1999 en mujeres de 12 a 49 afios de edad, se
- 46. NUTRIOLOGIA MEDICA46 En todoel mundo existe la tendencia hacia la adopci6n de una dieta mas dulce y mas dens a en energia. Ala vez, los alimentos ricos en fibra estan siendo reemplazados con versiones mas procesadas. A pesar de la gran variabilidad que existe en los patrones de alimentaci6n en el ambito global, los temas de discusi6n parecen ser los mismos en la mayona de los paises.43 Tanto la riqueza como la pobreza tienen efectos profundos en la dieta, la nutrici6n y la salud. Conforme aumenta el ingreso y las poblaciones se vuelven mas urbanas, las sociedades entran en etapas distintas de 10 que se ha llamado transici6n nutriol6gica. Efedo de la globalizacion sobre la allmentacion Uno de los programas de mayor cobertura fue el Pro- grama Oportunidades, que se inici6 en 1997 con el nombre de Progresa (Programa de Educaci6n, Salud y Alimenta- ci6n) (figura 4). Este programa fue disefiado para coadyu- var en la soluci6n de los problemas basicos de bienestar de las familias mexicanas que viven en condiciones de pobreza extrema en local ida des con altos grados de mar- ginaci6n. En general, la titular beneficiaria de Oportunida- des es la madre de familia, salvo en casos excepcionales. El componente educativo esta orientado a permitir la incorporaci6n y permanencia en la escuela de los nifios inscritos en prirnaria y secundaria, con enfasis en la equi- dad de genero y a traves de becas educativas y de apoyo monetario para la adquisici6n de utiles escolares. En 10 que respecta a la salud, Oportunidades inclu- ye la aplicaci6n de un paquete basico de servicios, que se muestran en la tabla 10. Segun la informaci6n del propio programa, el componente alimentario incluye un apoyo monetario mensual unico por familia para contribuir a que mejore la cantidad y diversidad del consumo de alimentos; una dotaci6n mensual de suplemento (para preparar una papilla) para todos los nifios de cuatro meses ados afios de edad y para los de dos a cuatro afios que presenten algun grade de desnutrici6n. Asimismo, se proporciona una dotaci6n mensual de suplemento (para preparar una bebida) para las mujeres embarazadas y en periodo de lac- tancia. Tanto el suplemento como la papilla aportan 100% de las necesidades de vitaminas y nutrimentos inorganicos y 20% de las necesidades de energia. Las evaluaciones del programa indican que este se asocia con mejor crecimiento y menores tasas de anemia en nifios de £arnilias de bajos ingresos residentes en zonas rurales de Mexico.t" Diversos organismos del Estado mexicano se han dado a la tarea de responder ante los principales problemas de alimentaci6n y nutrici6n que aquejan al pais mediante programas de apoyo en estos rubros. En 2006, el Cole- gio Mexicano de Nutriologos efectu6 una compilaci6n exhaustiva en este terreno, a fin de emitir una postura con respecto a la relaci6n entre los problemas prioritarios en alimentaci6n y nutrici6n y los program as para atender- los. En el anexo al final de este capitulo se presenta una sinopsis de las acciones principales en este ambito.P La utilidad de los programas radica en los criterios de selecci6n de la poblaci6n beneficiaria, as! como en la ausencia de duplicidad de los beneficiarios (la importancia de contar con un padr6n unico) y la evaluaci6n peri6di- ca de sus resultados. Se ha tendido a evaluar los programas en funci6n de medidas de insumo, tales como las canti- dades de comida distribuida 0 el monto de los recursos financieros invertidos; sin embargo, 10 mas relevante es la calidad de los beneficios. Esto tiene particular importancia para retroalimentar al sistema y hacer los ajustes necesa- rios para la continuaci6n del programa, si asf se determina. Programas alimentarios • Mientras que en las zonas rurales las frutas y hor- talizas se ubi can en el segundo grupo de consumo, en las areas urbanas pasan a tercer termino. • Los productos lacteos representan el segundo grupo de consumo en las zonas urbanas. • Las leguminosas ocupan el quinto 0 sexto lugar en ambas areas. Cuando se examinan los resultados de los recorda- torios de 24 horas realizados en las diferentes encuestas (Enurbal, ENN), se observan porcentajes de adecuaci6n para las protefnas de 100% 0 mayores, cosa que no ocu- rre con los lfpidos 0 los hidratos de carbono. Tanto en la Enurbal como en la ENN se inform6 de un bajo consumo de frutas y verduras, 10 cual se expresa en un escaso con- sumo de fibra. Esta informaci6n !leva a la conclusi6n de que el patr6n de alimentaci6n de los mexicanos ha cam- biado en forma drastica en los ultimos afios, No es ya una dieta de tortilla, frijol y chile, como se pensaba tradicional- mente, sino que ahora estan involucrados otros alimentos como la leche, los productos carnicos y los industrializa- dos. Estos cambios quiza han contribuido al aumento en las estadisticas sobre enfermedades cr6nicas.
- 47. 47LA NUTRICI6N ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA Fuente: Barquera et al.41 - Aumento en la cobertura de Atenclon - Mejora del desempelio acadernico - Disminucicn de la prevalencia de Primaria en Salud - Aumento de la asistencia desnutricion ", - Mejoria de la atenci6n de la salud y - Aumento de permanencia - Mejora del crecimiento infantil practicas preventivas - Disrninucion del abandono. en particular - Mejora de las decisiones sobre nutricion - Incremento de la educacion en salud del femenino en el hogar - Educacionen salud - Becas de sducacion - Beca familiar para mejorar la nutricion - Atenci6n a la salud y seguimiento de las - Fondos para mejoras en la escuela - Suplemento al1mentariopara los grupos comunidades Progresa - Control de asistencia a la escuela mas vutnerables (menores de cinco - Control de la participaci6npara recibir alios y mujeres embarazadas y en la beca ..Iactancia). - Disminuci6nde incidenciasde - Mejora del grado de alfabetismo - Mejoria del estado de salud enfermedades - Aumento en el nivel educativo - Mejoria de la capacidad intelectual - DiSminuci6nde la tasa de mortalidad - Prornocion de los derechos de la mujer ~':._ Reducci6n de la tasas de morbilidad y infantil mortalidad - Incrementode conductas de salud positivas .., , NutncionEducaci6nSalud Nivellocal Comunidades Progresa seleccionadas Nivel estatat Cornite Coordinador Interseccional del Progresa Secretaria de Hacienda ,Nivel federal Secretaria de Desarrollo Social GURA 4. Esquema del Programa de Educaci6n, Salud y Alimentaci6n (Progresa), despues lIamado Oportunidades+' Fuente: Progresa42 • Manejo de infecciones respiratorias agudas • Prevenci6n y control de la tuberculosis pulmonar • Prevenci6n y control de la hipertensi6n arterial y la diabetes mellitus • Prevenci6n de accidentes y manejo inicial de lesiones • Capacitaci6n comunitaria para el autocuidado de la salud • Detecci6n y control del cancer cervicouterino • Saneamiento baslco en el ambito familiar • Planificaci6n familiar • Atenci6n prenatal, del parto y puerperio y del reclen nacido • Vigilancia de la nutrici6n y del crecimiento infantil • Inmunizaciones • Manejo de cas os de diarrea en el hogar • Tratamiento antiparasitario a las familias TABLA 10. Paquete basico de servicios de salud del programa Oportunidades
- 48. NUTRIOLOGIA Mt:DICA48 Fuente: Drewnowskiy Popkin44 80 20 70 30 60 40 90 100 10 ._ M 50 50 40 60 Porcentaje de la energia total 30 70 20 80 M~10 100 90 50 90 200 150 ~~~-~--,.-l--------t~..._.._...-~- -+-- +l---~ -!-----.:L....f----""I *';ffi~"'cf--__+~- -n=..""",+--- - --l-~I 400 1-",,--,,-+ 3001-~~ Del analisis de las encuestas realizadas desde 1957, tanto alimentarias y nutricias como de ingresos y gastos, as! como de la informaci6n obtenida a partir de estudios ais- CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS Por otra parte, las dietas ricas en almidones y fibra dan lugar a dietas mas variadas, con una mayor propor- ci6n de lipidos, acidos grasos saturados y azucares. Los alimentos con alta densidad energetica, como los ricos en almidones, azucares simples 0 grasa resultan ser mas baratos para los consumidores que alimentos como carnes magras, pescados, frutas y verduras. Mientras esta sea la regIa, sera muy diffcil abatir el problema de obesidad entre la poblaci6n de menores ingresos. En resumen, el desarrollo econ6mico mundial se ha asociado con un mejoramiento y una progresiva glo- balizaci6n de la dieta humana. A medida que la economia crece y que la urbanizaci6n se generaliza, las diferencias en la estructura de la dieta entre las naciones se vuelven menos marcadas+' 800 I-""'-____"-+-~ 600 I·-~~--+- 2000 1500 I-,--~--+--- 1100.l2 .0. '" -<Il CIl () '"....c CIl CIl 0.-0 - 'c(I) ::s ::s 0 C-o (I) rn co u; C CIl -§ ~(I) .... c.£l 0-0 ",-0 CIl C o,CIl .E FIGURA 5. Estructura de la dieta en relaci6n con el ingreso Estas modificaciones en Ia estructura de la dieta acompanan a los cambios demograficos resultantes de una mayor esperanza de vida y del abatimiento de las tasas de fertilidad. La transici6n nutriol6gica se asocia con la Hamada transici6n epidemiol6gica, donde los patrones de enfermcdad se alejan de las enfermedades infecciosas y de las deficiencias nutrimentales y se presentan mayores tasas de enfermedades cr6nicas (obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades coronarias y algunos tipos de cancer). Estes son s610algunos de los efectos de la occiden- talizacion 0 incluso de la globalizaci6n de la alimentaci6n. Mientras en la decada de los sesenta las dietas con elevada proporci6n de lipidos (especialmente provenientes de productos lacteos y de carnes) se asociaban con un nivel de ingreso alto (figura 5), Drewnowski y Popkirr'" prop or- cionaron a fines de los afios noventa una prueba de que la estructura de la relaci6n ingreso-dieta habfa variado en forma importante. El consumo de lipidos es ahora menos dependiente que antes del producto interno bruto (figura 6). Esta situaci6n -propuesta por autores de otras latitudes- se aplica a pafses como Mexico.
- 49. 49LA NUTRICI6N ENM~XICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA 5. En el extremo de los excesos, cada vez se observa mas -en los distintos estratos socioecon6micos, en todas las edades, en las diversas regiones del pais y en las zonas urbanas y rurales-la presencia de la obesidad y las enfer- medades cr6nicas degenerativas como resultado, entre otros factores, de una modificaci6n de la dieta hacia un mayor consumo de alimentos de alta densidad energetica, muy refinados, carentes de fibra y abundantes en grasas y azucares, as! como de un estilo de vida sedentario. 8. La g1obalizaci6n ha influido de forma notable en la alimentaci6n, al grado que la dieta de los individuos de diferentes estratos revela menos diferencias que en las decadas anteriores, mas alia de su nivel de ingresos. El perfil epidemio16gico de Mexico muestra la persistencia de problemas de salud infantil y una elevada frecuencia de sobrepeso y obesidad en todos los grupos de edad.v' Aunado a 10 anterior, hay que considerar que las sucesivas crisis econ6micas provocan que en algunos casos las familias tengan limitaciones econ6micas para la compra de sus alimentos; adernas, existe abandono y desprecio por los patrones tradicionales de alimentaci6n, as] como una gran desinformaci6n y desorientaci6n entre lados y de los cambios generales que se han registrado en Mexico en los ultimos 40 aiios (tabla 11), se derivan una serie de conclusiones que contribuyen a conformar un panorama de la situaci6n alimentaria de Mexico: 1. La llamada dieta del mexicano, que se basaba de manera principal en el consumo de maiz (ingerido sobre todo como tortilla de nixtarnal), frijol y chile, es una quirnera. Entre los distintos nucleos de poblaci6n existe una gran diversidad de patrones dieteticos, que van de 10 mon6tono -y, por 10 mismo, pobre e inadecuado- a los franc os excesos, pasando por 10 correcto y variado.t" 2. La desnutrici6n tiene una mayor presencia en el medio rural. 3. Los grupos mas afectados por la desnutrici6n son los constituidos por nifios menores de cinco afios. Las mujeres en edad reproductiva, embarazadas y mayores de 50 afios son las mas afectadas por la anem ia. 4. Se ha explorado poco sobre la situaci6n nutricia de los ancianos, aunque es probable que entre ellos haya una gran incidencia de desnutrici6n y enfermedades cro- nicas, como la ateroesclerosis, la hipertensi6n arterial, la diabetes y el cancer. Censos • Censo General de Poblacion y Vivienda (Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica) • Conteo de Poblacion y Vivienda (Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica) • Censos de talla en escolares (Secretaria de Salud, Secretaria de Educacion Publica, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia) Estadisticas de mortalidad • Anuales nacionales y por entidad federativa (Secretarla de Salud) • Par grupo de edad Estadisticas de morbilidad • Anuales nacionales y par entidad federativa (Secretaria de Salud) • Por grupo de edad Encuestas nacionales • Encuesta Nacional de Nutricion 1988 y 1999 (Secretaria de SaIud) • Encuesta Nacional de Nutrlclon y Salud 2006 (Secretaria de Salud) • Encuesta Nacional de Alimentacion en el Medio Rural 1996. 2004-2006 (Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran) • Encuesta Urbana de Allrnentaclon en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico 1995 y 2002 (Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran) • Encuesta Nacional de Enfermedades Cronicas 1993 (Secretaria de Salud) • Encuesta Nacional de Salud 2000 (Secretaria de SaIud) • Encuesta Nacional de Adicciones (Secretaria de SaIud) • Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica) Otros • indice de Precios al Consumidar (Banco de Mexico) • Cuenta de la Hacienda Publica Federal, Gasto en salud y programas sociales • Sistema Integral de InformacionAgroalimentaria y Pesquera (Secretaria de Agricultura, Ganaderia, Desarrollo Rural, Pesca y Alirnentacion) TABLA 11. Algunas fuentes de informaci6n de la situaci6n alimentaria y nutricia en Mexico
- 50. NUTRIOLOGIA M~DICA50 el estadode nutrici6n y de salud de la poblaci6n mexi- cana. Incluso, se tiene informaci6n valiosa que permite establecer tendencias. En resumen, es posible decir que las enfermedades por carencia van en franca disminuci6n, mientras que las enfermedades cr6nicas, anteriormente sefialadas como padecirnientos de la abundancia, van en aurnento. Ha llegado el momento de aprender las leccio- nes que dejan los datos de las encuestas y traducirlas en acciones encaminadas a controlar y prevenir los proble- mas que aquejan a Mexico. la poblaci6n acerca de 10 que debe considerarse una ali- mentaci6n correcta y, mas aun, la manera de lograrla. Es necesario promover modificaciones en el estilo de vida de los mexicanos, donde la alimentaci6n correcta, la acti- vidad ffsica habitual y el abandono del habito de furnar sean estrategias utiles para prevenir e incluso manejar la mayoria de las enfermedades cr6nicas que aquejan hoy dia a la poblaci6n. Como se pudo apreciar a 10 largo de este capitulo, se cuenta ya con informaci6n suficiente para caracterizar Fuente: Drewnowski y Popkin'" 100908070605040 Porcentaje de la energia total 302010 700 1000 1300 1700 2700 2200 4500 7300 6300 10000 FIGURA 6. Relacion entre el ingreso y la proporcion de energia proveniente de distintos insumos ,
- 51. 51LA NUTRICI6N ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA Uneas de acci6n • Educacion para la salud - Actualizacion de libros de texto - Actualizacion y utilizaci6n de normas oficiales mexicanas para la prornoclon y educacion para la salud en materia alimentaria • Prevenclon, detecci6n y referencia de casos - Orientacion alimentaria y vigilancia del crecimiento (peso, estatura, obesidad, deficiencia de hierro, entre otras) - Atencion de la parasitosis • Promoci6n de ambientes escolares saludables y seguros - Higiene de los alimentos que se consumen en la escuela - Consumo de agua potable - Areas de recreaclon y deporte • Participaci6n social Poblaci6n objetivo • Escolares, con enfasis en grupos indigenas, rurales y urbanos de bajos ingresos Programa Programa Intersectorial de Educaci6n Saludable SECRETARiA DE SALUD D/RECC/ON GENERAL DE PROMOC/ON DE LA SALUD • Vigilancia nutricia a menores de 20 anos • Orientaclon alimentaria a desnutridos y obesos • Admlrusfraclon de micronutrimentos • Desparasitacion • Detecclon de enfermedades cr6nicas no transmisibles • Vigilancia epidemiol6gica de poblaciones rnoviles mayores de 100 habltantes Lineas de acci6n MigrantesPrograma SECRETARiA DE SALUD CENTRO NAC/ONAL PARA LA SALUD DE LA /NFANC/A Y ADOLESCENCIA Uneas de acclon • Vigilancia del crecimiento (indice de masa corporal) • Orientaci6n alimentaria • Adrninistracion de micronutrimentos (hierro, acido follco) • Desparasitaci6n • Prevenci6n y control de la obesidad Poblaci6n objetivo • Ninos y jovenes de 9 a 18 arios Programa Adolescencia SECRETARiA DE SALUD CENTRO NAC/ONAL PARA LA SALUD DE LA /NFANC/A Y ADOLESCENC/A Uneas de accion • Evaluacion del estado nutricio • Orlentacion alimentaria para la prornocion de la lactancia materna y la ablactacion oportuna • Admlnistraclon de micronutrimentos (hierro, zinc, megadosis de vitamina A) en forma perlodica Poblacion objetivo • Menores de 5 aries • Nines de 5 a 9 anos Programa Infancia SECRETARiA DE SALUD CENTRO NAC/ONAL PARA LA SALUD DE LA /NFANC/A Y ADOLESCENC/A ANEXO Algunos programas de apoyo a la allmentaclon y a la nutricion de la poblaclon en Mexico
- 52. NUTRIOLOGiA MEDICA52 • Estrategiamedica de caracter preventivo, fomenta la cultura del autocuidado de la salud • Nitios. Promoci6n de la salud (alimentaci6n, desde la etapa de reclen nacido -mediante lactancia materna- hasta la integraci6n de los nifios a la dieta familiar). Prevenci6n de riesgos y enfermedades (como raquitismo), nutrici6n (registro de peso yestatura, administraci6n de vitamina A y hierro, desparasitacion intestinal), salud bucal • Adolescentes. Prornocion de actividad fisica, desparasitaci6n, deteccion y control de sobrepeso y obesidad, salud bucal • Mujeres. Prornoclon de actividad fisica, salud bucal, orientaci6n alimentaria, detecci6n y control de sobrepeso y obesidad, detecci6n de anemia, diabetes mellitus e hipertensi6n arterial • Hombres. Orientaci6n alimentaria, prornocion de actividad fisica, detecci6n de diabetes mellitus e hipertensi6n arterial, detecci6n y control de sobrepeso y obesidad, salud bucal • Adultos mayores. Promoci6n de actividad flslca, control de la diabetes mellitus y la hipertensi6n arterial; deteccion y control de desnutrici6n, sobrepeso y obesidad; salud bucal Lineas de acci6n En 2004: 97.7% de la poblaci6n adscrita a las unidades de medicina familiar y 96% de los beneficiarios del programa IMSS-Oportunidades Cobertura • Ninos menores de 10 anos • Adolescentes de 10 a 19 alios • Mujeres de 20 a 59 aries • Hombres de 20 a 59 anos • Adultos mayores de 60 y mas anos Poblaci6n objetivo PREVENIMSS INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Programa • Atencion primaria en salud a poblaci6n derechohabiente • Detecci6n oportuna de obesidad, hipertensi6n y enfermedades cardiovasculares • Orientacion alimentaria • Ayuda para la lactancia, leche en polvo durante los seis primeros meses de vida por prescripci6n medica cuando la madre esta incapacitada fisica 0 laboralmente para alimentar a su hijo • Vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nines Uneas de accion 21 prestaciones a los trabajadores del Estado INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Programa • Programa de accion conformado por un conjunto de estrategias y medidas que permiten identificar y detectar los dartos y riesgos para la salud. Su importancia radica en la capacidad de generar informacion util para la orientacion de los programas, las intervenciones que se requieren en la atencion de los padecimientos, situaciones de riesgo que afectan a la comunidad en forma grave y frecuente Uneas de accton Sistema Nacional de Vigilancia Epiderniologica SECRETARiA DE SALUD Programa • Adminlstracion de micronutrimentos (hierro, acido folico, zinc y vitamina C) 0 suplemento alimenticio • Promocion de la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida • En el recien nacido, administracion de vitamina A y micronutrimentos • Capacitacion de las madres en tecnicas de estirnulacion temprana y en la identiticaclon de signos de alarma de enfermedades diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas y desnutricion Lineas de accion • Mujeres embarazadas • Recien nacidos • Menores de dos anos Poblacion objetivo Arranque Parejo en la VidaPrograma SECRETARiA DE SALUD CENTRO NACIONAL DE GENERO Y EQu/DAD REPRODUCTIVA • Poblacion en general Uneas de accion Poblacion objetivo • Difusion de informacion relacionada con el sobrepeso, la obesidad y el riesgo cardiovascular Paqina en Internet Todo en sobrepeso y obesidadPrograma SECRETA RIA DE SALUD CENTRO NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOU)GICA
- 53. 53LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA Lineas de accion • Clinica de Especialidades de la Mujer - Sensibilizar a las madres sobre los beneficios de la lactancia • Unidad de especialidades medicas - Cllnicas de Hipertension y Diabetes - Proporcionar un servicio medico integral a los pacientes con estas enfermedades SECRETARiA DE LA DEFENSA NACIONAL Lineas de acci6n • Entrega mensual de una despensa que aporta 20% de las necesidades de las familias • Participan por parte del gobierno federal, la Sedesol y Diconsa; por el gobierno del estado, las secretarias de Educacion, de Salud y de Desarrollo Social y Protecci6n del Medio Ambiente, y cuenta con la colaboracion de organismos internacionales como la Organizaci6n de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentaclon (FAO) y el Banco Mundial, y con el apoyo de los institutos nacionales de Ciencias Medicas y Nutrici6n y de Salud Publica Cobertura 222 mil familias Poblaci6n objetivo • Poblacion que vive en localidades de alta y muy alta marginaci6n, que por 10mismo padece pobreza alimentaria, y donde no opera el programa Oportunidades Programa Programa de Apoyo Alimentario (PAL) SECRETARiA DE DESARROLLO SOCIAL Lineas de acci6n • Distribucion de cuatro litros de leche semanales por beneficiario. La leche esta fortificada con hierro, zinc, acioo folico y vitamina C Cobertura 5 millones de personas Poblaci6n objetivo • Poblacion menor de 12 aries • Discapacitados • Adultos mayores Programa Liconsa SECRETARiA DE DESARROLLO SOCIAL Uneas de accion Tres componentes: ecucaclon, salud y asistencia alimentaria. Aunque el componente de alirnentacion proporciona apoyos econornicospara la adquisicionfamiliar de alimentos,el programa de suplernentaclonesta enfocado a los nines (Nutrisano)y a las mujeresembarazadas y lactantes (Nutrivida), que son grupos con alta vulnerabilidaden 10que se refiere a requerimientosde nutrimentos Los suplementos se distribuyen a todas las mujeres embarazadas 0 lactantes, a todos los nines menores de dos anos de edad y a los ninos de dos a cinco anos que tengan alqun grado de desnutrici6n La suplementaclon ha sido dlseriada para proporcionar 25% de los requerimientos diarios de energia y 100% de los requerimientos diarios de hierro, zinc, acido felice y vitaminas A, C, E Y B12. Cobertura 4.24 millones de familias Programa Oportunidades INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Programa IMSS-Oportunidades Poblacion objetivo • Poblacion rural e indigena que no cuenta con acceso a los servicios de seguridad social Cobertura 10.2 millones de mexicanos Lineas de accion • Servicios de salud integrales de primer y segundo nivel, oportunos y de calidad, a la poblacion abierta de zonas rurales marginadas sin acceso regular a los servicios de salud. EI Modelo de Atencion Integral a la Salud se sustenta fundamentalmente en la partlcipaclon comunitaria para la realizacion de actividades tendientes a mejorar las condiciones de salud de los individuos y su entorno familiar y comunitario SECRETARiA DE DESARROLLO SOCIAL
- 54. 54 NUTRIOLOGfA MEDICA SISTEMANACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Programa Programa Integrado de Asistencia Social Alimentaria (PIASA), Programa de Raciones Alimenticias (PRA) Poblacion objetivo Preescolares, escolares y adolescentes, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, adultos mayores y personas con discapacidad que habiten en municipios de alta rnarqinacion Lineas de accion • Distribucion de desayuno frfo 0 caliente a la poblacion objetivo Lineas de acci6n • Enfoque de desarrollo rural integrado. Promovido por la FAO, inicia con la firma del Acuerdo Nacional del Programa Especial para la Seguridad Alimentaria, 2002. Sus objetivos son: - Suministro y disponibilidad de alimentos suficientes - Estabilidad en el suministro, sin f1uctuaciones0 escasez de una cosecha a otra - Acceso y poder para adquirir los alimentos. Calidad e inocuidad de los alimentos Programa Programa Especial para la Seguridad Alimentaria (PESA) SECRETARiA DE AGRICULTURA, GANADERiA, DESARROLLO RURAL, PESCA Y ALIMENTACION Uneas de accton • Financiamiento a la Fundaci6n Campo y Salud para promover dicha camparia Poblaci6n objetivo Poblacion en general Programa 5 x dia Verduras y Frutas SECRETARiA DE AGRICULTURA, GANADERiA, DESARROLLO RURAL, PESCA Y ALiMENTACION Uneas de accion • Apoyos directos a los productores de ganado bovino para carne, en sistema extensive Poblaclon objetivo Ganaderos Programa Programa de Estfmulos a la Productividad Ganadera (Progan) SECRETARiA DE AGRICULTURA, GANADERiA, DESARROLLO RURAL, PESCA Y ALiMENTACION Con respecto al servicio del Procampo: • 58.9% de los productores indicaron que la atenci6n a los beneficiarios del programa es buena; 28.5% senalaron que es muy buena • 35.6% afirmaron que el Procampo les representa una cuarta parte de su ingreso • 24.1% consideraron que el apoyo que les brinda el programa representa la mitad de su ingreso. Con respecto al uso que se Ie da al apoyo del Procampo: • 42.4% de los productores indicaron que dicho apoyo 10 usan en alimentos, transporte y ropa; 25.8% senalaron que 10 destinan a la preparaci6n de tierras • 96.6% declararon que Procampo les ha permitido continuar con su actividad • 51.4% manifestaron que no reciben ningun otro apoyo del gobierno federal. De los que si reciben, 21.2% indicaron que son beneficiarios del programa Oportunidades Evaluacion del ario 2002Evaiuacion Uneas de acclon • Subsidio directo que el gobierno federal otorga a traves de la Sagarpa. Tiene como objetivo especffico apoyar el ingreso de los productores rurales. Dicho apoyo no influye en las decisiones de producci6n; permite que el agricultor elija libremente el tipo de cultivo que siembra y la forma como produce. Ademas, incorpora a un sector de productores rurales mas amplio y diversificado. Entre aquellos que reciben el apoyo, la mayor parte son de bajos ingresos y mas de la mitad usan toda 0 casi toda su produccion parl! el consumo familiar Adernas, Procampo coadyuva al logro de otros objetivos, como los de capitatizacion: frenar la daqradacion del medio ambiente al promover la conservaci6n del suelo, agua, bosques y selvas; la conversion productiva de aquellas superficies en las que es posible establecer actividades de rentabilidad mayor, y la reqularizacion de la tenencia de la tierra. Por efecto de la continuidad que se Ie ha dado a sus operaciones, propicia que los beneficiarios usen el subsidio para planear su actividad productiva Poblacion objetivo Productores rurales Programa Procampo SECRETARiA DE AGRICULTURA, GANADERiA, DESARROLLO RURAL, PESCA Y ALiMENTACION
- 55. 55LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA Fuente: Bertran35 Uneas de acci6n • Realiza en su propio laboratorio estudios sobre la calidad de diferentes tipos de alimentos y los publica en la Revista del Consumidor ylo en su el sitio web en formato PDF • Monitorea los precios de los productos por entidad federativa y por cadena de ventas • Publica el boletin informativo Brujula de Compra con analisis de precios, estudios comparativos y articulos relacionados can el consumo • En la secci6n "Comer rico, comer bien" de su paqina web promueve la preparacion y consumo de platillos sabios y la cornbinacion de alimentos econ6micos. Tarnbienrecomienda tecnologias dornesticas y ofrece consejos practices sabre higiene, cocina, salud y sugerencias para ahorrar Poblaci6n objetivo Consumidor PROCURADURiA FEDERAL DEL CONSUMIDOR Uneas de acci6n • Primer nivel de atenci6n. Unidad medica a la que se encuentra adscrita la poblaci6n derechohabiente de acuerdo con su domicilio • liene la finalidad de promover,proteger y fomentar la salud, diagnosticar y resolvercon oportunidad los padecimientosmas frecuentes tanto agudos como cr6nicos en individuosambulatorios. La atenci6n es proporcionada por medicosgenerales, pediatras, odont6logos,ginec610gosy especialistasen medicina preventiva • Segundo nivel de atenci6n. Unidades de referencia para resolver padecimientosde mediana complejidad tanto de pacientes ambulatorios como de aquelios que requieren hospitalizaci6n.La atenci6n es otorgada por especialistasen cirugia general, pediatria, ginecobstetricia, medicina interna, ortopedia, otorrinolaringologiay oftalmologia. Cuenta con auxiliaresde diagn6stico y tratamiento, asi como personal de anestesiologia • Tercer nivel de atenci6n. Unidad de referencia para pacientes con estados patol6gicos graves, complejos, que requieren alta tecnologia 0 que presentan padecimientos poco frecuentes • Pagina web con informacion sobre prevenci6n y control de diabetes, hipertension arterial, osteoporosis y promoci6n de actividad fisica y alimentaci6n saludable PETROLEOS MEXICANOS Uneas de acci6n • Distribuci6n de un paquete alimentario mensual para fortalecer la economia familiar Poblaci6n objetivo Familias de escasos recursos que habitan en municipios prioritarios 0 zonas marginadas Programa Programa Integrado de Asistencia Social Alimentaria (PIASA), Programa de Asistencia Social Alimentaria a Familias (PASAF) SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA
- 56. NUTRIOLOGIA MEDICA56 15 Secretarfade Salud. Encuesta National de Enfermedades Cr611i- cas 1993. Mexico: SSA; 1995. 16 Olaiz G, Rojas R, Barquera 5, Shamah T, Aguilar C, Cravioto P et al. Encuesia Nacional de Salud 2000. T. 2: La salud de los adu/tos. Cuernavaca, Morelos: Instituto Nacional de Salud Publica; 2003. 17 Velazquez Monroy 0, Rosas Peralta M, Lara Esqueda AI Pas- telin Hernandez G, Grupo Ensa 2000, Attie F et al. Hiperten- si6n arterial en Mexico: resultados de la Encuesta Nacional de Salud (Ensa) 2000. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84. 18 Secretarfa de Educaci6n Publica, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Primer Censo Nacional de Talla en Nifios de Primer Grado de Primaria1993. Mexico: SEP- DIF; 1994. 19 Secretarfa de Educaci6n Publica, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia. Segundo Cellso Nacional de Talla 1994. Mexico: SEP-DlF; 1994. Disco compacto. 20 Cuarto Censo Nacional de Talla, Resultados 2004 y analisis comparative 1994-2004.SSA, SEP, DlF, INNSZ, FAO. Material en Disco compacto. 2006. Disponible en: <http://www.dif. gob.rnx/ cenddif/ default.asp?id=61&mnu=61>. 21 Sepulveda-Amor J, Lezana MA, Tapia-Conyer R, Valdespino JL, Madrigal H, Kurnate J. Estado nutricional de preescolares y mujeres en Mexico: resultados de una encuesta probabilfs- tica nacional. Gae Med Mex 1990;126(3):207-25. 22 Secretarfa de Salud. Estadisticas vitales. Mexico: Direcci6n General de Epidemiologfa/SSA; 1987 y 1996. 23 Sober6n G, Kumate 1, Laguna J, compiladores. La salud en Mexico: testimonies 1988. T. 2: Problemas y programas de satud. Mexico: FCE; 1988. 24 Secretarfa de Salud. lNEGl. Estadisticas vitales. Mexico: Direc- ci6n General de Epiderniologia/SSA; 2006. 25 Partida Bush V. La transici6n dernografica y el proceso de envejecimiento en Mexico. En: Consejo Nacional de Pobla- ci6n. La situacion demogrtifica de Mexico. Mexico: Conapo; 2004. Disponible en: <http://www.conapo.gob.rnx/publica- ciones/2004/sdrn23.pdf> y <http://www.conapo.gob.rnx/ publicaciones / 2004/ sdmOO.pdf>. 26 INEGI-Instituto Nacional de las Mujeres. Mujeres y hombres en Mexico, 2005. Mexico: lNEGI; 2005. 27 Gomez F. Desnutrici6n. Bol Med Hosplnjant Mex 1946;3:546. 28 Waterlow [C. Classification and definition of protein calorie malnutrition. Br Med /1972;3:566-9. 29 FAO. Organizaci6n de las Naciones Unidas para la Agricul- tura y la Alimentaci6n. Perfiles nutricionales por pafses. Mexico. Mexico, agosto de 2003. Disponible en: <http://www.nutri- cionenmexico.org.rnx / >. 30 Conzalez-Cossfo T, Moreno-Macias H, Rivera JA, Villalpando 5, Sharnah-Levy T, Monterrubio EA et al. Breast-feeding prac- 1 Secretarfa de Salud; Direcci6n General de Epidemiologfa. Sistema Nacional de Encuestas de Salud. Encuesta Nacional de Nutrici6n 1988. Mexico, SSA; 1988. 2 Olaiz-Pernandez G, Rivera-Dommarco J, Sharnah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernandez 5, Hernandez-Avila M, Sepulveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricion 2006. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publi- ca,2006. 3 Cop lam ar. Necesidades esenciales de Mexico. Situaci6n actualy perspectivas al aiio 2000. Vol. 1:Alimentacum. Mexico: Siglo XXI editores; 1982. 4 Jelliffe DB, Jelliffe EFP. Community nutritional assessment. Oxford, Inglaterra: Oxford University Press; 1989. 5 Feinstein AR. Scientific standards and epidemiologic methods. Am / Clin Nutr 1987;47:1080-8. 6 Zubiran 5, Chavez S. Algunos datos sobre la situaci6n nutri- cional en Mexico. Bol Ofna Sanit Panam 1963;101-13. 7 Perez-Hidalgo e. Encuestas nutricionales en Mexico. Vol. 3: Estudios en grupos especiales. Mexico: Division de Nutrici6n/ Instituto Nacional de la Nutrici6n; 1977. Publicaci6n L-33. 8 Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingesti6n de nutrimentos para la poblaci6n mexicana.T. 1. Mexico: Medica Panamericana; 2005. 9 Secretarfa de Salud; Instituto Nacional de Salud Publica; Instituto Nacional de Estadfstica, Geograffa e Informatica. Encuesta National de Nutrici6n 1999. Estado nuiricio de niiios y mujeres en Mexico. Mexico: Instituto Nacional de Salud Publi- ca; 2000. 10 Instituto Nacional de la Nutrici6n Salvador Zubiran, Corni- si6n Nacional de Alimentaci6n. Encuesta Nacional de Alimen- taci6n en el Medio Rural, 1989. Mexico: Divisi6n de Nutrici6n de Comunidad/INNSZ; 1990. Publicaci6n L-86. 11 Avila-Curiel A, Shamah-Levy T. Chavez-Villasana A. Encues- ta Nacional de Alimentaci6n y Nutrici6n en el Medio Rural 1996. Mexico: Departamento de Nutrici6n de la Comunidad/Insti- tuto Nacional de la Nutrici6n Salvador Zubiran: 1977. Dispo- nible en: <http://www.nutricionenmexico.org.rnx/>. 12 Acervo de encuestas de nutrici6n. En: Nutrici6n en Mexi- co. Disponible en: http://www.nutricionenm.exico.org.mx/ encuestas. php. 13 Instituto Nacional de la Nutrici6n Salvador Zubiran. Encuesta Urbana de Alimentacion y Nutrici6n en laZona Meiropoiitana de la Ciudad de Mexico (Enurbal, 1995). Mexico: lNNSZ; 1995. 14 Avila Curiel A, Shamah Levy T, Chavez Villasana A, Galindo G6mez e. El1cuesta Urbana de Alimeniacion y Nutrici6n en la Zona Metropolitana de laCiudad de Mexico 2002. Mexico: Ins- tituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrici6n Salvador Zubiran, Institute Nacional de Salud Publica; 2003. REFERENCIAS
- 57. 57LA NUTRICION ENMEXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA 38 Instituto Nacional de Estadfstica, Geograffa e Informatica. Encuesia Nacional de lngresos y Gastos de los Hogares, 2005. Mexico: INEGI; 2005. Disponible en: <http://www.inegi. gob.mx / est / contenidos / espanol / sistemas / enigh / enigh_ 2005/ de£ault.asp#>. 39 Bertran Vila M. Cambio alimentario e identidad de losindigenas mexicanos. Mexico; UNAM; 2005. Colecci6n La pluralidad cultural de Mexico, 8. 40 Rivera JA, Sotres-AIvarez D, Habicht JP, Shamah T, Villalpan- do S. Impact of the Mexican Program for Education, Health, and Nutrition (Progresa) on rates of growth and anemia in infants and young children: a randomized effectiveness study. JAMA 2004;291:2563-70. 41 Barquera 5, Rivera-Dommarco J, Gasca-Garda A. Politicas y programas de alimentaci6n y nutrici6n en Mexico. Salud Publica Mex 2001;43:464-477. 42 Progresa. Lineamientos generales para la operaci6n del Pro- grama de Educaci6n, Salud y Alimentaci6n. 43 Popkin B. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable dis- eases. Am] Clin Nutr 2006;84:289-98. 44 Drewnowski A, Popkin BM. The nutrition transition: new trends in the global diet. Nutr Rev 1997;55:31-43. 45 Bourges H. Nutrici6n y salud en diferentes metropolis latinoamericanas: la ciudad de Mexico. Arch Laiinoam Nutr 1998;42(SupI4):74-86. tices in Mexico: results from the Second National Nutrition Survey, 1999. Salud Publica Mex 2003;45 suppI4:S477-89. 31 SSA. Recien nacidos con bajo peso al nacer 1999-2004. Boletin de Informaci6n Esiadistica. Programas sustantivos. Disponible en: <http://www.inegi .gob.rnx / est / contenidos/ espanol/ rutinas / ept.asp ?t=msal07 &e=3359>. 32 Cole TJ, Bellizzi Me, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity world- wide: international survey. BM] 2000;320:1240-3. 33 Puffer RR, Griffith Gw. Patterns of urban mortality. Was- hington, DC: Organizacion Panamericana de Ja Salud; 1967. Publicaci6n Cientifica, lSI. 34 Velazquez-Monroy 0, Rosas Peralta M, Lara Esqueda A, Pastelin Hernandez G, Grupo Ensa 2000, Castillo C et al. Prevalencia e interrelaci6n de enfermedades cronicas no transmisibJes y factores de riesgo cardiovascular en Mexico. Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77. 35 Bertran M, Perez-Lizaur AB, Rose1l6 ME. Postura del Colegio Mexicano de Nutri6/ogos sobre los problemas prioritarios de ali- meniacum y nutrici6n en el parsy los programas para aienderlos. Mexico: Colegio Mexicano de Nutri6logos; 2006. Disponible en: <http://www.colegiodenutriologos.org.mx/post.pdf>. 36 Comisi6n Nacional de Alimentaci6n. Programa Nacional de Alimentaci6n 1990-1994. Mexico; 1990. 37 Bengoa JM. Calorias y una vision de conjunto. En: Fundaci6n Cavendes. La nutrici6n ante la crisis. Caracas; 1987. p. 327.
- 60. NUTRIOLOGIA M~DICA60 Para laingestion diaria de energia en nifios menores de un afio de edad, las recomendaciones mas utilizadas por la comunidad pediatrica son las que publicaron de manera conjunta en 1985la Organizacion de las Naciones Unidas "para la Agricultura y la Alimentaci6n, la Organizaci6n Mundial de la Salud y la Universidad de Naciones Uni- das (FAO/OMS/UNU).1 Estas se basan en el consumo de energfa observado en series publicadas entre 1940y 1980. De acuerdo con un buen mimero de expertos, estas recomendaciones estan sobrecalculadas; en apoyo de este argumento aducen las siguientes dos razones: a) varias de las poblaciones que se estudiaron fueron alimenta- das con sucedaneos de leche humana y las practices de alimentaci6n estaban lejanas de las aconsejadas e n la actualidad por los organism os internacionales de sa lud, y b) se agreg6 5% a los consumos que se observaron, a fin de compensar una posible subestimaci6n de la ingestion de leche. Debido a que mediciones posteriores mas preci- sas resultaron mucho menores a los calculos anteriores, en 1994se form6 un grupo de expertos: el International Die- tary Energy Consultative Group (IDECG), que exarnin6 los datos disponibles de gasto total de energfa medido por is6topos estables, asf como los calculos del contenido de energia de la grasa y las proteinas depositadas durante el crecimiento de nifios menores de dos aii.osde edad origi - narios de paises industrializados y no industrializados.i A partir de este analisis, el IDECG pro puso una nueva recomendaci6n de energia, que nunca ha sido publicada de forma oficial por alguna autoridad internacional; en general, las recomendaciones de este grupo resultaron menores (de 9 a 39%) a las de FAO/OMS/UNU. Finalmente, en 2001 la FAO public6 nuevas reco- mendaciones, tras encomendar a un grupo de expertos otra revisi6n formal de la informaci6n disponible. Tales recomendaciones se basan sobre todo en los requerimien- tos derivados de mediciones longitudinales del gasto total de energia, masa y composici6n corporales, medidas por is6topos estables, obtenidas en nifios estadounidenses bien nutridos, a los tres, seis, nueve, 12, 18Y24 meses de edad.3 Los calculos que ernpleo la FAOpara sus recomen- daciones tienen algunas diferencias con los datos publica- dos en primera instancia por los autores de los es tudios. Los expertos de la FAO dividieron la media del gasto total de energfa entre la media del peso de una referencia RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES Durante el primer ano de vida, la aiimentacion significa una transiclon radical en el modo como obtiene sus nutrimentos el infante. Antes del nacimiento, la transferencia materno- fetal mantiene una continua oferta de nutrimentos, con escasa variacion, gracias a fa homeostasis materna. Despues del parto, ef aporte de nutrimentos es episcdlco y proviene de alimentos que el recien nacido debe digerir y absorber antes de metabolizarlos. Durante los primeros meses de vida, la leche -prioritariamente humana- es el unico alimento de la dieta. A partir de los seis rneses de edad, a la dieta del nino se agregan otros alimentos, hasta que cerca del ario de edad queda incorporado ya por completo a fa alimentacion familiar. En este capitulo se revisan algunos aspectos referentes a la fisiologia de la lactancia, asi como las caracteristicas de la leche humana que repercuten en la anmentaclon del nino, las alternativas a la lactancia humana (sus sucedaneos], asi como algunas pautas que contribuyen al transito hacia la ablactacion y el destete.
- 61. 61NUTRICION EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA • International Dietary Energy Consultative Group. A partir de los datos compilados por Butte.2 b Basada en un estudio longitudinal de gasto total de energia y compostcion corporal mediante el uso de isotopes estables, por Butte.3 C Calculada con el peso de los nines del estudio (Ia cifra entre parentesis, calculada con la media del peso de una poblaci6n de referenda de nirios alimen- tados al pecho). EDAD FAO/OMS/UNU IDECGa FAO/OMS/UNUb 1985 1994 2001 ----------------------------- ---------------------------- ----------------------------meses kcal/dia kcal/kg kcal/dia kcal/kg kcal/dia kcal/kgC 0-2 520 116 404 88 536 88.9 (83.0) 3-5 662 99 550 82 617 81.7 (77.5) 6-8 784 95 682 83 685 79.3 (77.0) 9-11 949 101 830 89 781 81.9 (77.5) TABLA 1. Ingesti6n diaria recomendada de energfa para nifios menores de un ana de edad forma exclusiva al pecho hasta los seis meses de edad; en el caso de los de siete a 12 meses de edad, a las vitarninas y nutrimentos inorganicos contenidos en 600 mililitros de leche humana (se supuso que este seria el consumo pro- medio de este alimento en ese intervalo de edad) se sum6 la ingesti6n de vitarninas y nutrimentos inorganicos con- tenidos en alimentos diferentes a la leche humana. Es muy probable que estos calculos esten sobreestimados deb ida a la influencia cultural sobre las practices de alimentaci6n a esas edades. Un ejemplo de este posible sesgo son algu- nas incongruencias que se perciben, en especial, en las recomendaciones para las vitaminas Ay C, pues estas son 200 y 300% mayores para los nifios de siete a 11meses, en comparaci6n con las destinadas a los de 12 a 24 meses. Al inicio de esta decada, un grupo de expertos mexicanos analizo la informaci6n disponible a fin de emi- tir recomendaciones adecuadas para la poblaci6n mexi- cana, a partir de los mismos principios que rigieron a las referencias que se comentan lmeas atras. En la tabla 2 se comparan las recomendaciones del Instituto de Medicina, la OMS y los expertos mexicanos; en terminos generales hay diferencias mfnimas entres ellas. Las recomendaciones de vitaminas y nutrimentos inorganicos para los primeros seis meses de vida tienen una importancia relativa en la practice diana, debido a que estaran cubiertas si las madres dan a sus hijos alimentaci6n exclusiva al pecho 0 sucedaneos de leche humana, En el primer caso, porque la lactancia al pecho es la base para cal- cularlas y,en el segundo, porque los sucedaneos tienen que considerar las IDR para su elaboraci6n. La mayor utilidad de esas recomendaciones es su uso para disefiar la alimen- taci6n complementaria durante los segundos seis meses de Las recomendaciones de ingesti6n de nutrimentos inor- ganicos y vitaminas para nifios de un afio de edad, publi- cadas por el Instituto de Medicina de Estados Unidos+? y la OMS,S poseen como caracteristica principal que no estan elaboradas a partir de datos experimentales que permitan calcular los requerimientos nutrimentales pro- medio (RNP); en consecuencia, las respectivas ingestiones diarias recomendadas (IDR) no pueden ser calculadas. Ambas instituciones utilizaron dos procedimientos para emitir sus recomendaciones: mediante una extrapolaci6n de datos de los RNP disponibles para adultos u otros grupos de edad 0 a partir de la observaci6n de la inges- ti6n diaria por parte de grupos presumiblemente bien nutridos. A esto ultimo se le conoce como ingesti6n diaria sugerida (IDS). En el caso de la referencia estadounidense se emple6 el consumo observado en nifios alimentados de Vitaminas y nutrimentos inorganicos internacional de nifios alimentados al pecho, en lugar del peso de los nifios estudiados originalmente. De cualquier manera, estos calculos -expresados por kilogramo de peso corporal- resultan tarnbien significativamente meno- res a las recomendaciones vigentes, como se muestra en la tabla 1. En conclusion, las nuevas recomendaciones de energfa estan elaboradas sobre la base de medici ones mas precisas de los requerirnientos y a partir de pruebas que indican que estes son menores a los que se utilizan como referencia en la actualidad. Es probable que estas nuevas recomendaciones puedan influir en la prevenci6n de la creciente epidemia de obesidad en los nifios.
- 62. NUTRIOLOGIA M~DICA62 en elvolumen producido par unidad de tiempo en relaci6n directa con el tamafio de sus camadas y las caracterfsticas de crecimiento de sus crias. Asf, 1aleche del conejo tiene una notable concentraci6n de proteinas, 10que guarda relaci6n can la acelerada velocidad de crecimiento del gazapo, tanto longitudinal como de masa muscular. En la leche humana, la gran concentraci6n de lactosa parece tener relaci6n con el rapido crecimiento del cerebro, proporcionalmente muy grande, mientras que, en comparacion, ellento crecimiento corporal se satisface con un bajo contenido de proteinas. Para ejemplificar estas diferencias, en la tabla 3 se compara La constituci6n de la leche es excepciona1mente compleja. Hasta ahora se conocen mas de 200 de sus componentes y con frecuencia se afiaden a la lista nuevos constituyentes. La leche de las distintas especies varia en su composici6n y Composicion de la leche humana LACTANCIA vida. Este aspecto se analizara con mas detenimiento en la secci6n correspondiente en este mismo capitulo. s.i.: sin informacion suficiente para emitir una ingestion diaria sugerida. "lJg ER: microgramos equivalentes de retinol. b IJgEFD: microgramos equivalentes de folato dletetico. C Basada en calculos de ingestion segura de los valores de referencia britantcos. d Basada en biodisponibilidad media (10%). e Basada en biodisponibilidad media (30%). Fuentes: 10M, 4-7 OMSB y Bourges et a/.9 NUTRIMENTO RECOMENDACION DIARIA --------------------------------------------------------------------------- INSTITUTO DE MEDICINA ORGANIZACION MUNDIAL REFERENCIAS MEXICANAS DE ESTADOS UNIDOS DE LA SALUD 2005 1997-2000 2001 Vitamina A (I-IgER)a 500 400 s.i. Folatos (I-IgEFD)b 80 80 96 Niacina (mg Eq) 4 4 4 (0.4 mg Eq/kg) Acido pantotenico (mg) 1.7c 1.8 1.8 Riboflavina (mg) 0.4 0.4 0.4 Tiamina (mg) 0.3 0.3 0.3 Piridoxina (mg) 0.3 0.3 0.3 Vitamina B'2 (I-Ig) 0.5 0.5 0.5 Vitamina C (mg) 50 30 50 Vitamina 0 (I-Ig) 5 5 10 Vitamina K (I-Ig) 2.5 10 2.5 Calcio (mg) 270 400 270 Cobre (I-Ig) 220 - 220 Yodo (I-Ig) 130 90 130 Hierro (mg) 11d 9.3 16d Magnesio (mg) 75 54 90 Manganeso (mg) 0.6 - s.i. F6sforo (mg) 275 - 275 Selenio (I-Ig) 20 10 21 Zinc (mg) 3.0e 4.1 3.8 TABLA 2. Ingesti6n diaria sugerida de vitaminas y nutrimentos inorqanicos para nines de seis a 11 meses
- 63. 63NUTRICI6N EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA La composici6n de acidos grasos de la leche humana varia notablemente en respuesta a la composici6n de acidos grasos de la dieta materna. Los hidratos de carbona resul- tan afectados en pequefta magnitud, de acuerdo con e1 consumo energetico total de 1amadre. Las proteinas y los compuestos nitrogen ados tienden a mantenerse estab1es. Algunos nutrimentos, como el zinc, e1 selenio y e1 cobre, asf como las vitaminas A, B]' 82, B6'C Y 0, presen- Efecto de la dieta temprana, del primero al quinto dia despues del parto- es rico en proteinas, sobre todo IgA, y en componentes celu- lares como macr6fagos; en tanto, su contenido en 1actosa y lipidos es bajo. EI contenido proteinico de 1aleche tien- de a disminuir, y el de lactosa y grasa a incrementarse a medida que el calostro pasa a ser leche de transici6n (del quinto al trigesimo dias posparto) y leche madura (del dfa 30 en adelante),lO-12 Existen diferencias en la composici6n de 1aleche humana a 10 largo de la lactancia. As!, el calostro -secrecion lactea Efecto de las etapas de la lactancia la composici6n de la leche humana con la de la leche de vaca. Existen diferencias sustanciales en la concentraci6n de proteinas, lactosa y nutrimentos inorganicos entre las dos leches; en particular, la re1aci6n caseina/proteinas del suero y la proporci6n calcio/f6sforo son mayores en 1a leche de vaca. Esta, ademas, contiene 1actoglobulina, que no existe en 1a 1eche humana. La concentraci6n de 1actosa es significativamente mayor en esta Ultima, mientras que 1a grasa es similar en ambas. La leche humana tiene en pro- medio 70kcal/IOO mL. Existen factores que pueden afectar la composici6n y el volumen de la leche humana. Entre ellos se encuen- tran: la etapa de 1alactancia, el estado nutricio de la madre y la respuesta inmediata a 1a dieta. COMPONENTE LECHE HUMANA LECHE DE VACA --------------------------------------------- CALOSTRO DE TRANSICION MADURA TABLA 3. Cornposicion de las leches humana y de vaca por 100 mililitros
- 64. NUTRIOLOGiA MEDICA64 poca variabilidadetnica, Debido a ello, la OMS establecio un grupo de trabajo para construir datos de referencia mediante la observaci6n de poblaciones de nifios alirnen- tad os de acuerdo con las recomendaciones de este orga- nismo internacional (Iactancia al pecho exclusiva hasta los cuatro a seis meses e introducci6n de alimentos s6lidos a partir de los seis meses de edad), que vivieran a menos de mil metros sobre el nivel del mar. Ya se han publicado algunos resultados de ese estudio.19,20 Las diferencias entre el crecimiento de los nifios ali- mentados al pecho y los datos del NCHS sugieren que los prirneros alcanzan pesos corporales mas bajos a la misma edad. Esto se asocia tambien con una menor proporci6n de grasa corporal. Es decir, los nifios alirnentados al pecho son mas magros, 10cual se relaciona probablemente con el riesgo mas bajo de que sean obesos en la infancia tardia, la adolescencia 0 la adultez temprana.F' AI tener un papel en la reduccion de la prevalencia de obesidad, la lactancia tarnbien contribuye a prevenir las complicaciones asocia- das con ese problema, como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensi6n arterial y las enfermedades vasculares cr6ni- cas. Una lactancia exitosa mantiene un crecimiento corpo- ral saludable. Varios investigadores22,23 han encontrado que la ingestion de energia y divers os nutrirnentos por parte de nifios alimentados al pecho es igual entre los que viven en sociedades privilegiadas y aquellos que pertenecen a sociedades con mayores lirnitaciones. Mas aun, cuando a nifios hondurefios alimentados al pecho se les dI0 un suplemento con cantidades adicionales de energia, no se observ6 un aumento en su consumo de energia 0 en su velocidad de crecimiento.s' Estudios en infantes alimentados al pecho, ori- ginarios de la ciudad de Mexico, demostraron que su crecimiento resulto mejor que el de los alimentados con sucedaneos de leche humana que vivian en el mismo vecindario.P Esta condicion se atribuyo a la disminucion de la tasa de infecciones agudas asociada a la lactancia natural, 10 que evit6 el efecto negativo de estos padeci- mientos sobre el crecimiento. Es indudable que los nifios alimentados al pecho aumentan su peso con mayor lentitud; por 10 tanto, son mas delgados. De esta manera, se disminuye el riesgo de que sean obesos en etapas posteriores, con todas las consecuencias de las enfermedades cr6nicas vinculadas al estilo de vida. Los patrones de crecimiento de los nifios lactados al pecho son distintos a los de aquellos alirnentados con suceda- neos de leche humana_17,18De acuerdo con los datos del Centro Nacional de Estadisticas sobre Salud de Estados Unidos (NCHS, por sus siglas en Ingles), los infantes ali- mentados al pecho crecen con mayor rapidez durante los cuatro a seis primeros meses de vida y con mas lentitud posteriormente. Esta diferencia en el crecirniento es mas notable en el peso que en la longitud. Grupos de expertos han concluido que el patr6n de crecirniento de los nifios alimentados exclusivamente al pecho debe ser conside- rado como el patron natural de crecimiento de la especie humana. La referencia del NCHS se sustent6 en datos sobre nifios alimentados con sucedaneos de leche humana y con Crecimiento de los ninos alimentados al pecho Hace tres decadas se aceptaba que cuando el estado nutricio de la madre era deficiente, en especial en comu- nidades pobres, tanto la composici6n como el volumen de la leche resultaban afectados de manera negativa. Los estudios que realizaron varios grupos desde 1975 con una metodologia mas precisa han demostrado que el estado nutricio materna evaluado a partir del nivel socioecon6- mico, la antropometna 0 la cornposicion corporal, afecta poco el volumen de leche, inc!uso en mad res con indice de masa corporal de 18.2La leche de madres con desnu- trici6n marginal tiene una concentraci6n ligeramente mas baja de lipidos (2.5%) y mas alta de lactosa (7.5 g/dL) en comparacion con la de madres nutridas de manera 6ptima (3 a 5% y 6.8 a 7.0 mg / dL, respectivamente). Esta diferencia en la concentraci6n de !ipidos es compensada por la producci6n de un mayor volumen de leche. Por 10 anterior, se infiere que no hay contraindicaci6n para que las mad res con nutricion suboptima alirnenten a sus hijos al pecho, excepto quiza en los casos de emaciaci6n extrema.15,16 Efecto del estado nutricio de la madre tan mayor variaci6n en la leche en relaci6n con la dieta. Existen variaciones de tipo circadiano en la concentraci6n de !ipidos y lactosa de la leche; sin embargo, en terminos absolutos estos cambios no son significativos des de el punto de vista del balance total de energia.13,14
- 65. 65NUTRICION EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA Es corruin que en las primeras ocasiones el bebe localice el pez6n por medio del reflejo de busqueda y la madre espe- re a que sepa tomarlo y prenderse firmemente de el. Este proceso de aprendizaje requiere de la ayuda de la madre o de alguna consejera en lactancia que pueda establecer una relaci6n calida con ella. En la secci6n de lactancia del capitulo Nutrici6n de la mujer adulta se encuentran algu- Inicia de la lactancia Las razones expresadas por las mujeres que no amamantan a sus hijos son, en orden de frecuencia, la falta de leche, el consejo medico y los conflictos por los horarios de trabajo, entre otras. Pero quiza la causa subyacente mas importante es la falta de apoyo familiar y sodal,40 si se toma en cuenta que a medida que la poblacion se transforma en urbana, tiende a desaparecer el apoyo tradicional brindado a la nueva madre por su propia madre, hermanas y otros farni- liares con experiencia de lactancias previas. Debido a la necesidad de sujetarse al horario de un empleo y al realce actual del papel er6tico de la glandula mamaria, se puede entender por que la pareja se desalienta ante la perspectiva de la lactancia. El medico es a quien se consulta con mayor frecuencia en este aspecto. Por desgracia, la informaci6n recibida por los profesionales de la salud acerca de la lactancia es escasa, poco precisa y, en muchas ocasiones, inexacta. Mas aun, con frecuencia esta mezclada con expe- riencias anecdoticas y, en la mayor parte de los casos, no existe una solida experiencia practice derivada de la aten- ci6n a mujeres cuyas lactancias han sido exitosas. LA LACTANCIA AL PECHOEN LA PRACTICA DIARIA Algunos otros investigadores han serialado que la ali- mentacion al pecho tambien podrfa proteger contra la otitis media29,31-33y las infecciones del aparato urinario.P En conclusi6n, existen datos suficientemente soli- dos para poder afirmar que la alimentaci6n al pecho reduce la frecuencia de los episodios de padecimientos infecciosos y, en algunos casos, disminuye su gravedad. Se considera que el numero de episodios de infecci6n que se evitan con la practice de la lactancia exclusiva varia en funci6n de si se trata de nifios de un pais desarrollado 0 de uno en vias de desarrollo, pero esa cantidad oscila entre 0.22 a 5.6 episodios por infante al aii.o.37-39 Se ha demostrado de modo incontrovertible que la lac- tancia natural protege a los nifios contra la diarrea. Este efecto protector beneficia tanto a los infantes de paises en vias de desarrollo,26-28 como a los de naciones desa- rrol1adas.29-32Lactantes escoceses alimentados al pecho durante por 10menos 13semanas tuvieron una incidencia menor de diarrea -de 6.6 a 16.8%, en funci6n de su edad-, en comparaci6n con los pequerios que fueron alimen- tados con sucedaneos de leche humana.P Incluso, esta protecci6n se mantuvo mas alia del periodo de amaman- tamiento y se acompafio tambien de una menor tasa de hospitalizaci6n. En paises en vias de desarrollo, el riesgo de sufrir un episodio de diarrea es tres veces mayor en nifios alimentados con sucedaneos de leche humana que en los amamantados. Tanto la incidencia como la preva- lencia de diarrea son menores en los alimentados al pecho y los episodios individuales tienen menor duracion.P' La capacidad protectora de la leche humana es indudable durante los primeros seis meses de vida, pero no es tan clara en el segundo semestre, a pesar de que algunos investigadores han encontrado que la interrupci6n de la lactancia durante este periodo se asocia con mayores ries- gos de sufrir diarrea." La protecd6n de la lactancia natural contra las infec- ciones respiratorias agudas es menos evidente. En dos estu- dios que se llevaron a cabo en naciones desarrolladas no se hall6 que la alimentaci6n al pecho protegiera contra estas enfermedades, una vez que se controlaron las variables de confusi6n;33,34sin embargo, en otra investigacion no s6lo se encontro esa protecci6n, sino que adernas esta perdur6 aun despues de haberse suspendido la lactancia.P Otros tres estudios, uno realizado en Canada34 y dos efectuados en pacientes hospitalizados en Estados Unidos'" y en Italia,36 confirmaron que existe una asociaci6n negativa entre la ali- mentaci6n al pecho y la incidencia de infecciones del tracto respiratorio tanto alto como bajo. A fines de la decada pasada, Lopez-Alarcon y sus colaboradores-" estudiaron a lactantes de una zona depauperada de la ciudad de Mexico y encontraron que la incidencia y prevalencia de las infec- ciones respiratorias agudas, as! como la duraci6n de cada episodio, eran significativamente menores en los nines alimentados al pecho desde el nacimiento hasta los cuatro meses de edad, en comparaci6n con los alimentados con sucedaneos de leche humana. PROTECCI6N CONTRA LAS INFECCIONES
- 66. NUTRIOLOGiA MEDICA66 Son muyescasas las razones fundamentadas para reco- mendar la suspensi6n de la lactancia al pecho y estan asociadas a condiciones muy especificas: a) cuando la madre sufre una infecci6n cuyo organismo causal se transmite a traves de la leche (como el virus de inmuno- deficiencia humana y el sfndrome de inmunodeficiencia adquirida), aunque cabe aclarar que bajo determinadas condiciones sf podria darle el pecho a su hijo; b) algunos errores innatos del metabolismo, tales como la galactose- mia, la feniIcetonuria y la tirosinemia; c) exposici6n de la madre a medicamentos, drogas 0 contarninantes que se excretan por la leche, como ocurre en el caso de farma- cos como la ciclofosfarnida, doxorrubicina, ciclosporina, metrotexato, fenciclidina 0 litio, Es importante aclarar Contraindicaciones para la lactancia at pecho de color amarillo 0 verde, casi siempre asociadas a cada tetada; esto se interpreta muchas veces como diarrea. La recuperaci6n del peso que se pierde inmediatamente des- pues del nacimiento ocurre en los primeros siete a 15 dfas en los bebes que se alimentan con sucedaneos de leche humana, mientras que en los amamantados toma un poco mas de tiempo. Cuando el peso no se ha recuperado en la tercera semana es necesario investigar con detenimiento la causa; esto suele deberse a que la madre sigue un hora- rio rfgido para alimentar al bebe (cada cuatro horas), a que no 10 despierta por la noche para alimentarlo, 0 bien a que 10 amamanta con un solo pecho en cad a ocasi6n. Uno de los aspectos que hay que evaluar en las primeras semanas de lactancia es la presencia de un buen reflejo de eyecci6n de la leche. Es frecuente que la madre sienta una secreci6n con endurecimiento 0 cosquilleo en los pechos, seguida de la aparici6n de chorros de leche a traves de los orificios del pez6n. Cuando hay dificultades para alcanzar el reflejo debido a tensi6n 0 angustia, se Ie recomienda a la madre realizar alguna actividad placen- tera que Ie permita relajarse y aplicar un masaje suave en ambos pechos antes de iniciar la tetada. Entre los cuatro y seis meses de edad la mayoria de los nifios crecen normalmente con alimentaci6n exclusiva del pecho; en los casos en que esto no ocurre asf, se debe vigilar el peso y estatura de los infantes. En la tabla 4 se ofrecen recomendaciones a los profesionales de la salud para que ayuden a las madres a facilitar la iniciaci6n y el mantenimiento exitoso de la lactancia. Entre el primero y el tercer dia posparto, las mamas suelen congestionarse e inflamarse como resultado de los cam- bios funcionales que sufren, mismos que se acornpafian de una elevaci6n moderada de la temperatura corporal. Esta congesti6n casi siempre se alivia con un vaciamiento sistematico y frecuente de los pechos; el uso de compre- sas tibias antes de las tetadas y frias entre tetadas, ayuda a mejorar esta condici6n. Otro problema habitual es la inflamaci6n dolorosa de los pezones, que puede progre- sar hacia la aparici6n de grietas, sangrado y ampollas. Las causas mas frecuentes de ello son: incapacidad para mantener los pezones secos; uso de elementos irritantes, como el jab6n; empleo de protectores de plastico y exce- siva presion negativa durante la succi6n vigorosa. Estas molestias se reducen con la exposici6n de los pezones al aire para su secado, tetadas mas frecuentes y uso de cre- mas de lanolina entre tetadas.V Acerca del efecto de la lactancia natural sobre la ictericia neonatal, no se cuenta aun con informacion definitiva; mientras algunos estudios no hallan diferencia entre el pico maximo de bilirrubina serica en los bebes que recibieron pecho y los alimentados con sucedaneos, otros detectan una mayor presencia de hiperbilirrubinemia en los primeros, 10 cual parece relacionarse mas con una frecuencia inadecuada en la alimentaci6n, deshidrataci6n y un patr6n inapropiado de las evacuaciones. Esta situa- ci6n se resuelve ofreciendo tetadas cada dos 0 tres horas, seguidas de la administraci6n oral de soluciones glucosa- das en los casos de ictericia "fisio16gica" exagerada.P Una vez que la lactancia natural esta bien estable- cida, el nino alimentado a libre demanda toma de seis a 10 tetadas cada 24 horas, dos a tres de elIas durante la noche. Sus evacuaciones son semiliquidas 0 semipastosas, Problemas tempranos nas sugerencias practices para la consejeria en lactancia. El calostro que secreta la madre durante los primeros dias posparto, contiene una gran cantidad de inmunoglobu- linas, celulas blanc as y mayor cantidad de lipidos. Estos componentes tienen efectos importantes para la protec- ci6n contra las infecciones y la salud del nino. EI establecimiento de un buen reflejo de eyecci6n de la leche es necesario para que la mama se vade de manera eficaz. Para ello es recomendable que la madre de masaje a sus pechos antes de dar de comer a su hijO.41
- 67. 67NUTRICI6N EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA El usa seguro de los sucedaneos de leche humana supone contar con agua bacteriol6gicamente inocua, asf como con botellas y chupones esterilizados. Estos productos han sido elaborados para algunas condiciones especificas de los nifios: es el caso de las f6r- mulas para bebes prematuros, las cuales contienen una mayor proporci6n de energfa, calcio y fosforo, y estan adicionadas con acidos grasos indispensables. Los recien nacidos consumen entre dos y tres onzas en cada episodio de alimentaci6n y por 10general deman- dan que se les alimente cada cuatro horas; sin embargo, este horario puede ser muy variable y los padres deben adoptar la practica de alimentarlos a libre demanda. Algunas veces piden el alimento a las dos 0 tres horas, y en otras 10 hacen despues de periodos mas largos. En el caso de que en forma sistematica ocurran lapsos muy lar- gos entre los episodios de alimentaci6n se debe verificar con cierta frecuencia la ganancia de peso corporal, a fin de asegurarse de que el nino este consumiendo una cantidad adecuada de alimento. A medida que el infante crece aumenta el volumen de sucedaneo consumido por episodio de alimentaci6n, hasta alcanzar cerca de 240 mililitros (ocho onzas), pero, a la vez, disminuye la frecuencia de los episodios de ali- mentaci6n. Estes varian de seis a siete durante los prime- ros meses, hasta cuatro a cinco a los seis meses de edad, de tal manera que se cubran los requerimientos de energia dellactante, los cuales van de 632 kilocalorfas al dfa en el primer mes, a 940 kilocalorfas diarias a los seis meses." La allmentaclcn con sucedaneos en la practica diaria y la lactoferrina-, anticuerpos y molecules funcionales, como algunos oligosacaridos y acidos grasos, Quiza la unica ventaja de los sucedaneos de la leche humana adicionados es que son capaces de satisfacer los requeri- mientos diarios de hierro en una etapa critica para la cons- trucci6n de las reservas corporales de este nutrimento. Los nines alimentados con sucedaneos aumentan de peso mas rapidamente y forman una mayor adiposidad. Por 10anterior, como se indic6lineas atras, el riesgo de desarro- liar obesidad es mayor para estos infantes, en comparaci6n con los que reciben alimentaci6n al pecho;45 asimismo, tienen mas probabilidades de sufrir episodios frecuentes de infecciones agudas y de mayor gravedad." Cuando, por cualquier razon, ya sea biologica, social 0 personal, la lactancia human a no es la forma primaria de alimentaci6n del bebe, el uso de sucedaneos de la leche humana es la mejor opci6n disponible, Estos preparados industriales estan diseriados a partir de modificaciones y adiciones a la leche de vaca, con el prop6sito de simular la composici6n de la leche humana.13,44 Hay que sefialar que esta imitaci6n, aunque es bastante exitosa en terminos nutricios, carece de la mayor parte de los elementos funcionales de la leche humana. Estes contribuyen de manera importante a la protecci6n contra las infecciones, al crecimiento y, en terminos gene- rales, a la salud de los lactantes; entre ellos se incluyen enzimas, hormonas y otros mensajeros bioqufmicos, sus- tancias bacteriostaticas y bactericidas -como la lisosima usa DE SUCEDANEOS DE LA LECHEHUMANA que otras infecciones maternas, incluso la mastitis y el uso de antibi6ticos u otros medicamentos diferentes a los enlistados arriba, no contraindican la lactancia ni obligan a su suspensi6n. • Vigile el establecimiento del refJejode eyecci6n de leche antes de las dos semanas posparto • Proporcione informaci6n practice acerca de la alimentaci6n durante la noche, las expectativas sobre la ganancia de peso del bebe y las caracteristicas previstas de sus evacuaciones. EN LAS PRIMERAS SEMANAS POSPARTO (ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA) • Permita el contacto temprano de la madre y el nino en el hospital • Facilite las tetadas tempranas • Promueva el alojamiento conjunto • No establezca horarios; fomente la libre demanda • Evite el uso rutinario de soluciones glucosadas orales 0 sucedaneos de leche humana EN LAS PRIMERAS HORAS POSPARTO (INICIO DE LA LACTANCIA) • Proporcione informaci6n acerca de las ventajas de la lactancia • Examine fisicamente las mamas antes del parto; en caso necesario, indique ejercicios profilacticos ANTES DEL NACIMIENTO TABLA 4. Factores que promueven una lactancia exitosa: recomendaciones para los profesionales de la salud
- 68. NUTRIOLOGIA MEDICA68 La ablaetaci6nes el proceso mediante el eual se introdu- cen a la dieta del nifio, de manera progresiva, alimentos diferentes a la leche, hasta incorporarlo a la dieta familiar. A veces se utilizan indistintamente los terminos suple- mentaci6n y complementaci6n de alimentos. SegUn Ia OMS, los alimentos complementarios son "aquellos alimentos s6lidos 0 liquidos diferentes a la leche humana que se administran a los nifios durante la lactancia 0 simulta- neamente durante la alimentaci6n al seno rnaterno". Este DESTETEY ABlACTACION Con cierta frecuencia, al termino de la lactancia al peeho o como complemento de esta se introduce el uso de leche entera de vaca. Sin embargo, es importante saber que esta practica se asocia con varios riesgos para la saIud de los nifios menores de un afio. Cuando se administra en los primeros meses de vida, la leche de vaca produce hipocalcemia e hiperfosfatemia. Se ha demostrado que los nifios menores de un afio alimentados con esta leche sufren con frecuencia sangrado del tuba digestive, con intensidades que van desde sangrado microsc6pico hasta sangrado visible; asimismo, presentan un mayor riesgo de alergia a las protefnas de la leche y de padeeer mas ade- lante diabetes mellitus tipo 1. La raz6n de esto ultimo es que la casefna gama es capaz de inducir anticuerpos que se cruzan con protefnas estructurales de las celulas beta del pancreas, que son productoras de insulina. Debido a 10anterior es poco recomendable emplear Jeche entera de vaca, lfquida 0 en polvo durante el primer afio de vida. Uso de leche entera de vaca durante el primer ano de vida tos a la leche humana es deseable para lograr un adecua- do crecimiento. En el mercado hay a la venta pequefios sobres con mezclas de estos nutrimentos, las cuales se afiaden a la leche de la madre previamente extraida y antes de darsela al pequefio. La adici6n de nutrimentos a la leche humana ha resultado ser una intervenci6n suma- mente exitosa para mejorar el crecimiento y sobrevida de los recien nacidos prematuros. Otra opci6n es utilizar los diversos sucedaneos de la leche humana disefiados para satisfacer las neeesidades de los bebes prematuros; estos productos se deben administrar de la misma manera que la leche humana, como se describi6 antes. Como se mencion6 con anterioridad, la leche humana no alcanza a satisfacer los altisimos requerimientos diarios de energia, proteinas y algunos nutrimentos inorganicos, como calcio, f6sforo y hierro (adernas de zinc) del recien nacido prematuro. Por ello, la adici6n de estos nutrimen- Adici6n de nutrimentos a la leche humana La microestimulaci6n 0 estimulaci6n enteral minima consiste en la administraci6n de un aporte continuo de alimento, a raz6n de 0.5 a 1 mL/kg/hora (12 a 24 mL/kg/dia) a traves de una sonda nasogastrica. Este metodo de alimentaci6n ha demostrado ser efectivo para establecer una pronta recuperaci6n del peso al nacer, y una menor utilizaci6n de alimentaci6n parenteral y de tiempo de hospitalizaci6n, con bajo riesgo de enterocolitis necrosante. La introducci6n de la microestimulaci6n en las primeras 24 0 48 horas de vida aun resulta contro- versial. Sin embargo, se ha demostrado que es seguro iniciarla despues del segundo dia de vida, incrernentan- do de forma paula tina el volumen hasta alcanzar 150 mL/kg/ dia. Algunos autores recomiendan comenzar los incrementos cinco dfas despues de haber empezado la microestimulaci6n. Estimulaci6n enteral minima Hay varias razones para abordar por separado el tema de la alimentaci6n del recien nacido prematuro 0 que tiene muy bajo peso para la edad gestacional. En primer lugar, las condiciones de desarrollo del prematuro menor de 32 semanas de edad gestacional no le permiten establecer la succi6n y degluci6n del alimento. Ademas, la inma- durez del aparato digestivo y las frecuentes alteraciones pulmonares asociadas con su condici6n de prematuro impiden la utilizaci6n temprana de la via enteral para alimentarlo. Anteriormente, la prematurez por sf sola era una contraindicaci6n absoluta para la alimentaci6n ente- ral. Sin embargo, a la luz de nuevas pruebas cientificas se ha establecido que la introducci6n temprana de alimento al tubo digestivo (leche humana, sobre todo) no s610 es segura sino que incluso mejora la sobrevida del recien nacido. A partir de estas observaciones se han desarrolla- do diversas tecnicas que se comentan a continuaci6n. ALiMENTACION DEL NINO PREMATURO
- 69. 69NUTRICION EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA a Fuente: Brown et al.48 EDAD VOLUMEN DE LECHE INGERIDO' ENERGiA PROVENIENTE DE LA LECHE gldia -------------------------------meses kcalldia kcal lkgldia 0-2 690 ± 124 442 ± 78 104 ± 21 3-5 786 ± 134 490 ± 83 78 ± 13 6-8 750 ± 146 472 ± 92 68 ± 16 9-11 663 ± 187 420 ± 120 56 ± 14 TABLA 5. Ingestion diaria de energia proveniente de la leche humana por parte de nirios de paises en desarrollo La OMS sefiala que el momenta apropiado para comenzar a introducir alimentos distintos de la leche es a partir de los seis meses de edad. Esta recomendaci6n se basa en las pruebas de que la alimentaci6n exclusiva al seno materna es capaz de mantener un buen crecimiento de los lactantes hasta esa edad.50 La introducci6n de alimentos s61idos, bacteriol6gi- camente seguros, a partir de los cuatro meses de edad, no hace diferencia en el crecimiento ni en la ingesti6n total de energia de los lactantes.50-52 Sin embargo, en cada caso individual existen otros indicadores que permitiran guiar la decisi6n de cuando iniciar la ablactaci6n. Uno de los mas importantes es la ganancia de peso. Si el nino ha dejado de ganar peso a la velocidad esperada para su edad, eso indica que es momenta de comenzar la ablactaci6n, una vez que se hayan descartado otras razones para la desaceleraci6n del crecirniento, tales como la presencia de infecciones subdinicas. El grado de desarrollo neuroconductual y las Cuando iniciar la ablactaclon de acuerdo con la cultura de la familia, y Ie proveer esti- mulos sensoriales gratificantes. Con frecuencia se pregun- ta que cantidad de energfa, cuantas tomas al dfa y que alimentos son los recomendables durante este proceso. K. Dewey y K. Brown, por encargo de la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, reunieron infor- maci6n publicada a partir de la cual los profesionales de la salud pueden calcular de manera objetiva la cantidad de energfa, el mimero de tomas diarias y los alimentos segun su densidad energetica y contenido de vitaminas y nutrimentos inorganicos que pueden recomendar.w'? Estas recomendaciones se basa.n en los requerimientos de energia, la cantidad de leche humana consumida y la capacid ad gastrica de los lactantes (tablas 5 y 6). concepto incluye el uso tanto de sucedaneos de la leche humana (formulas), como alimentos s6lidos y tisanas; por 10 tanto, tambien se podria incluir 10que las madres suelen 11amar coloquialmente "probaditas". A su vez, la Academia de Pediatrfa de Estados Unidos define como alimento compiementario a todo aquel alimento de conteni- do energetico que desplaza a la lactancia y reduce el con- sumo de leche materna". De acuerdo con estos conceptos, los sucedaneos de la leche humana serian consider ados alimentos complementarios. Para prop6sitos de este texto, se utilizara el terrnino alimentos complementarios, mismo que comprende aquellos alimentos, tanto liquidos como s6lidos, diferentes de la leche humana y los sucedaneos administrados a los lactantes en el primer afio de vida. Durante el proceso de ablactaci6n -y de acuerdo con sus caracterfsticas- se inician muchas de las deficien- cias nutricias que se hacen mas evidentes entre los 12 y 24 meses de edad. Tal es el caso de la desnutrici6n aguda y las deficiencias de algunos nutrirnentos inorganicos.47,48 En particular, en los ambientes mas desprotegidos la ablactaci6n se asocia con la introducci6n de alimentos contaminados -que favorecen una mayor frecuencia de infecciones gastrointestinales- y alimentos con baja densi- dad de energfa y de vitaminas y nutrimentos inorganicos, condici6n que conduce a la desnutrici6n. El problema con estos alimentos es que desplazan a la leche de manera no proporcional, es decir, las unidades de energfa que apor- tan resultan menores a las que provee la leche. Entre las deficiencias de nutrimentos inorganicos mas frecuentes estan las de hierro y zinc. La ablactaci6n no s610 permite el consumo de nutrirnentos necesarios para el infante sino que tambien coadyuva a la maduraci6n de funciones motoras que tienen un alto grado de complejidad, como son la masti- caci6n y la degluci6n de s6lidos. Asirnismo, contribuye a educar el gusto dellactante por los alirnentos disponibles,
- 70. NUTRIOLOGfA MEDICA70 La ablactaci6nes tambien un proceso de educaci6n para que el nino aprenda a apreciar las texturas y los sabores de los alirnentos. La aceptaci6n depende de la gradualidad y variedad, pero tambien de un ambiente de comunica- ci6n relajada entre el nino y la persona que 10 alimenta. Las primeras texturas que se Ie dan a probar al pequefio deben ser adecuadas a su grado de desarrollo motor; par 10 general son papillas y pures, pues aun no puede ni sabe masticar. Es recomendable que al principio los alimentos se ofrezcan uno por uno, es decir, sin combinarlos con otros, can el prop6sito de que el nifio aprenda a reconocer el sabor particular de cada uno. En la actualidad no hay certeza suficiente acerca del numero de dias adecuados para probar la tolerancia a un alimento. Algunos grupos de expertos sugieren de dos a tres dias por cada alimento. Otros estudios han mostrado que la repetici6n en 10 ocasiones de un mismo alimento mejora su aceptabilidad. Por esta razon, se recomienda dar un alimento durante dos 0 tres dias y repetirlo a pesar de que haya un rechazo inicial. A medida que aparecen los dientes y el reflejo de masticacion, la textura de los alimentos puede cambiar: Gradualidad y variedadactitudes del nino hacia los alimentos constituyen otros indicadores utiles, La capacidad para mantenerse sentado y la desaparici6n del reflejo de protrusi6n de la lengua ante la introducci6n de una cuchara a la boca muestran el grado de madurez necesario para empesar a probar los alimentos s6lidos. Esto suele ocurrir entre los cuatro y los seis meses de edad.53 Cuando el nino manifiesta interes por los alimen- tos mediante gestos de agrado, se acerca ellos 0 trata de tomarlos can las manes, se considera que esta listo para la exploraci6n alimentaria. La madurez intestinal indis- pensable, la cual se revela por una producci6n adecuada de enzimas digestivas (a los tres 0 cuatro meses de vida), por 10 general precede a la etapa de desarrollo neurocon- ductual que se ha descrito. Asirnismo, se ha discutido mucho con respecto a la necesidad de que exista cierta madurez renal del nino para manejar la carga osmolar de los solutos contenidos en los alimentos complementarios, que excede a la de la leche humana, El consenso actual es que los lactantes menores no estan en riesgo cuando se les expone a elevadas cargas renales de solutos. Estas podrian representar un problema en condiciones poco comunes, como la deshidrataci6n 0 la fiebre del bebe, 0 los climas extremes, entre otras. a Densidad necesaria para alcanzar el nivel de energia requerido de los alimentos complementarios por medio de una a cinco comidas al eta b Capacidad gastrica asumida (30 g/kg de peso de referencia) de 249 gramos por comida de los seis a ocho meses de edad; 285 gramos por comida de los nueve a los 11 meses. EI requerimiento total de energia esta basado en los datos de Butte at al.3 Adaptada de Dewey49 257 601 858 altamediaaltamediabajaEnergia proveniente de la leche humana EDAD ----------------------------~ ----------------------------- 6-8 meses 9-11 meses TABLA 6. Densidad minima de energia que debe tener la dieta de acuerdo con la edad y el grado de ingestion de energia proveniente de la leche hurnanas?
- 71. 71NUTRICION EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA Entre los cuatro y los seis meses de edad, la desaparici6n de la hemoglobina fetal y eL rapido crecimiento de la masa muscular y la mas a de eritrocitos condicionan una rapida utilizaci6n de las reservas corporales de hierro. Algo similar ocurre con las reservas de zinc. En terminos generales, la leche humana contiene hierro con una eleva- da capacidad de absorcion, aunque en una concentracion relativamente baja; por otro lado, la concentraci6n de zinc disminuye con el tiempo. Debido a 10 anterior, ambos nutrimentos resultan insuficientes para cubrir los grandes requerimientos de este periodo de crecimiento. Por ese motivo, con frecuencia se desarrolla defi- ciencia de hierro y anemia en los siguientes meses de la vida, con graves consecuencias en el desarrollo fisico y Anemia y deficiencia de hierro Elcontacto temprano del tubo digestivo inmaduro del bebe con particulas de origen proteinico, principal mente, puede resuJtar en un proceso activo de intolerancia que podria 0 no ser inmunitaria. Se ha demostrado que la introduccion temprana de ciertos alimentos se asocia con una mayor frecuencia de intolerancias y alergias a los alimentos. Ademas, este contacto temprano puede dar lugar a respuestas inmunitarias mas graves, como 10 demuestra la relacion entre el consumo temprano de leche entera de vaca y la mayor frecuencia de sangrado del tubo digestivo y de la diabetes mellitus tipo lola asociaci6n del consu- mo de ciertos alimentos con la mayor presencia de asma y atopia.P Con el prop6sito de minimizar estos riesgos se recomienda que no se introduzcan ciertos alimentos en la dieta del nino antes de que cumpla un afio de edad. Tal es el caso del huevo, la leche entera de vaca y sus derivados (queso, yogur), los mariscos, los citricos, las fresas, las nueces y el chocolate, que son capaces de causar alergias permanentes. Asimismo, se debe recomendar que se elijan alimentos ricos en nutrimentos que suelen ser poco abun- dantes, como hierro, zinc y calcio. Intolerancias y alergias gramos diarios) a partir de los ocho 0 nueve meses de edad son las mejores fuentes para que el nino pueda cons- truir sus reservas corporales de hierro, zinc y vitaminas A, D, B12Yacido f6lico. Las frutas y verduras son los alimentos recomendables para iniciar el proceso de ablactaci6n debido a su textura, sabor y contenido de vitaminas y nutrimentos inorgani- cos; no es conveniente endulzarlas con azucar y, de ser el caso, agregarles solo pequefias cantidades de sal, a fin de que sepan ligeramente desabridos. Los cereales para bebe constituyen la segunda selecci6n en este orden, con preferencia por aquellos adicionados con hierro y otros nutrimentos. Una manera mas de introducir los cereales y la grasa necesaria en la dieta del nino es darles sopa de pasta y arroz guisado en los pures 0 picados. El consumo de galletas y trozos de pan 0 tortilla a los seis meses de edad constituye un buen entrenarniento para Lamastica- ci6n. Los pures 0 machacados de leguminosas, como el frijol, el chicharo 0 el garbanzo, son fuentes importantes de proteinas. La carne (de res, polio 0 de otros animales) y las vfsceras, como el higado, en porciones pequefias (30 Orden de introducclon de los alimentos solidos Es necesario evitar que se establezca una lucha entre el nino y la persona que 10 alimenta. EI pequefio, al igual que todos los humanos, tiene mecanismos muy finos que regulan su apetito y saciedad.S Por 10 tanto, el nino regula el ritrno y la cantidad de alimento que desea tomar, as! como la velocidad a la que quiere ser alimentado. Algunos son glotones y toman el alimento con voracidad, otros son mas de tipo gourmet y 10 saborean despacio. La persona que se enCarga de la alimentaci6n debe ser sensible y paciente frente a estas caracteristicas. Asimismo, cuando el nino se aleja de la cuchara, la retira con la mano, voJtea la cara 0 cierra con fuerza la boca, esta dando sefiales de que su apetito ha quedado satisfecho. Esta decisi6n tiene que ser respetada y de ninguna manera se debe iniciar una lucha para forzarlo a comer la cantidad que se considera conveniente. De no ser asf, esta batalla podria durar toda la vida y extenderse peligrosamente a otros campos de las relaciones humanas. Atencion al apetito del bebe de colados a picados y mas tarde a la preparaci6n culi- naria ofrecida en la mesa familiar. Tambien se aconseja variar el tipo de alimentos que se ofrece al nino, pero siempre procurando repetirlos con frecuencia para mejo- rar su aceptaci6n.
- 72. NUTRIOLOGIA MEDICA72 Al igualque el crecimiento y desarrollo ffsicos, el desa- rrollo neuroconductual es un buen indicador del estado de salud y nutrici6n de los nifios, Aunque en ocasiones es recomendable la evaluaci6n especializada por parte de un profesional de la salud mental, el examen periodico de un nino sano en el primer afio de vida debe incluir la exploracion de algunos hitos del desarrollo neuroconduc- tual, tales como la etapa en la que aparecen las capacida- des para sostener la cabeza, mantener erguido el tronco, rodarse sobre S1 mismo, gatear, pararse -con ayuda y sin ella- y caminar, as! como algunas actividades explo- ratorias y sociales, entre las que estan Ia aparicion de la sonrisa, la capacidad de seguir con la vista a las personas cercanas y llevarse objetos a la boca. Existen varias esca- las y pruebas psicometricas que orientan en este sentido, como la escala y la prueba de Bayley, cuya discusion va mas alla de los propositos de este capitulo. Evaluacion del desarrollo neuroconductual mediciones centrales; sin embargo, hay algunas mas que resultan de gran ayuda para evaluar otros aspectos del crecimiento; por ejemplo, sefialar el perimetro cefalico para evaluar el crecimiento cerebral. Estos indicadores deben ser comparados con datos de referencia para estar en condiciones de emitir una evaluacion. Se ha propuesto medir la longitud de 1a tibia cuando alguna alteraci6n ffsica irnpide medir la longitud completa. Las evaluacio- nes pueden ser puntuales con una sola medici6n, 10cual permite saber ellugar que ocupa el nino con respecto a la distribuci6n de la poblacion de referencia. Esta se expresa con frecuencia como valor percentilar 0 como puntua- cion Z del peso y la longitud. Quiza la evaluaci6n mas valiosa se obtiene cuando se tienen dos 0 mas mediciones separadas en el tiempo, las cuales permiten medir la velo- cidad de crecimiento (ganancia en peso 0 longitud en una unidad de tiempo, por 10 general gramos por dia 0 centi- metros por mes). Los datos de referencia de velocidad de crecimiento tambien se expresan en valores percentilares o en puntuaci6n Z. Se recomienda que estas evaluaciones se realicen mensualmente durante el primer afio de vida, de modo que sea posible detectar desviaciones del patr6n esperado y tomar las decisiones pertinentes. Las tablas de referencia se pueden consultar en el sitio web del Centro Nacional de Estadisticas sobre Salud de Estados Unidos: <http://www.cdc.gov/nchs/Default.htm>. EI mejor indicador de la nutricion y la salud de un nino es la evaluaci6n de su crecimiento. Para ello se utilizan medi- ciones simples, facilmente realizables y que por 10 general forman parte de la rutina de evaluaci6n clfnica de nifios tanto sanos como enfermos. El peso y la longitud son las Evaluacion del estado nutricio del lactante Para los nifios que ya han cumplido un afio, los alirnentos diferentes a la leche son preponderantes y ya no com- plementarios en la dieta. Este estadio se alcanza cuando el nino ya tiene dientes molares, cuenta con la madurez para masticar razonablemente los alimentos y domina la cuchara y otros utensilios de mesa. Entonces se puede decir que el nino ha pasado con exito la transicion de la lactancia a su incorporacion a la dieta familiar. tncorporacten plena a la dieta familiar neuroconductual de los nifios. En Mexico, la prevalen- cia de anemia por deficiencia de hierro oscila, depen- diendo de la fuente de informacion, entre 13 y 20% en los infantes de seis a 11 meses de edad.56-59A su vez, otras fuentes sefialan que la prevalencia de deficiencia de hierro en este mismo grupo es de 66% y la de zinc, alrededor de 30%.56,59 De esta manera, es recomendable incorporar a la dieta despues de los seis meses de edad alirnentos que aporten cantidades significativas de hierro y zinc. Este serfa el caso de los cereales adicionados con hierro, aun- que la carne y los tejidos animales son buenas fuentes de hierro y zinc altamente biodisponibles; la cantidad diaria que puede ser consumida a esta edad es pequefia, pero aun aSI debe incluirse. Practicamente todos los suceda- neos de leche hurnana, tanto de primera etapa como de seguimiento, estan adicionados con hierro, 10 cual debe ser tornado en consideracion, Segun calculos de algunos investigadores, la ingestion diaria de hierro necesaria para evitar la anemia en pafses en vfas de desarrollo no se puede alcanzar mediante la sola dieta; debido a ello reco- rniendan afiadir preparados de nutrimentos que incluyan hierro y zinc.48 En Mexico, ellnstituto Mexicano del Segu- ro Social evalua la eficacia de la medida de adrninistrar preparados de hierro a nifios mayores de cuatro meses, a fin de reducir la anemia y deficiencia de hierro (H. Marti- nez, comunicacion personal, 2004).
- 73. 73NUTRICION EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA 1 FAO/OMS/UNU. Energy and protein requirements. Ginebra: Organizacion Mundial de la Salud; 1985. Technical report series 724. 2 Butte NF. Energy requirements of infants. Europ 1Clin Nutr .1996;50:S24-36. 3 Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Heinz CM, Mehta NR, Smith EO. Energy requirements derived from total energy expenditure and energy deposition during the first 2 years of life. Am J Clin Nutr 2000;72:1558-69. 4 Institute of Medicine. Dietary referenceintakesfor calcium,phos- phorous, magnesium, vitamin D, andfluoride. Washington, DC: National Academy Press; 1997. 5 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin,niacin, vitamin B6'fa/ate, vitamin BI2, pantothenic acid, biotin, and choline.Washington, DC: National Academy Press; 1998. 6 Institute of Medicine. Dietary referenceintakes for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids.Washington, DC: National Academy Press; 2000. 7 Institute of Medicine. Dietary referenceintakesfor vitamin A, vitamin K arsenic, boron, chromium, copper, iron iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 8 FAO/OMS. Human vitamin and mineral requirements. Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. Bangkok, Thailand. Roma: FAO; 200l. 9 Bourges H, Casanueva E, Rosado JL, editores. Recomendacio- nes para Laingestion.de nuirimentos para Lapoblaci6nmexicana. Basesfisiol6gicas.T. 1. Mexico: Editorial Medica Panarnerica- na: 2005. 10 Atkinson SA. Effects of gestational stage at delivery on human milk components. En: Jensen RG, editor. Handbookof milk composition.San Diego: Academic Press; 1995. p. 222-36. 11 Allen JC, Keller RP, Archer P, Neville Me. Studies in human lactation: milk composition and daily secretion rates of REFERENCIAS meros afios de la vida tienen una probabilidad mas alta de seguir siendo obesos durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta. Debido a 10 anterior, la prevenci6n primaria de la obesidad debe incluir una intensa promoci6n de la lac- tancia aJ pecho y un juicioso programa de abJactaci6n. En este capitulo se ha hecho enfasis en Jos linearnientos para el manejo de la alimentaci6n de los nifios durante el primer ano de vida. EI apego general a tales linearnientos seguramente contribuira a la prevenci6n primaria de la obesidad. La obesidad y el sobrepeso han aumentado a una velocidad alarmante tanto en la poblaci6n con recursos econ6micos altos como en la mas desprotegida. Aunque el origen de la obesidad es multifactorial, la alimentaci6n desempena un papel muy relevante. Los nifios que nacen con bajo peso tienen mayor riesgo de sufrir obesidad a 10 largo de la vida. El bajo peso al nacer esta intimamente relaciona- do con la nutrici6n de la madre durante el embarazo, en particular durante los ultirnos dos trimestres. Los bebes alimentados con sucedaneos de leche hurnana y los que son ablactados de forma temprana tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad; aquellos que la padecen en los pri- Prevencion de la obesidad La desnutrici6n energetico-protefnica ha dejado de ser un problema de salud publica en Mexico; sin embargo, aun se observa en zonas muy depauperadas, asf como en algunos casos aislados de desnutrici6n primaria en las ciudades. La etapa de mayor riesgo para la aparici6n de este trastomo es la transici6n entre la lactancia (periodo durante el cualla leche es el unico alimento de la dieta) y la introducci6n de alimentos s6lidos. Las practices de alimentaci6n infantil de los grupos de poblaci6n que tienen mayor riesgo de sufrir desnutrici6n energetico-protefnica contemplan la intro- ducci6n tardia de alimentos s6lidos y el empleo inicial de alimentos con muy baja densidad de energia e insuficientes vitaminas y nutrimentos inorganicos (atoles, caldos, sopas, etcetera). El problema se agrava debido a que estos alimen- tos muchas veces son vehiculos de la contaminaci6n microbiologies del ambiente, condici6n que incrementa la morbilidad por infecciones intestinales y,en consecuencia, afecta de forma negativa el estado de nutrici6n. Algunas recomendaciones que pueden reducir el riesgo de desnutrici6n, en especial en intervenciones comu- nitarias, son: promover el mantenirniento de la lactancia al pecho de preferencia mas alia del afio de edad, introducir alimentos s6lidos con una densidad adecuada de energia y vitarninas y nutrimentos inorganicos, y prom over el mane- jo sanitario de los alimentos. La mayor parte de los casos de desnutrici6n primaria son prevenibles con un buen manejo del des tete y orientaci6n para la madre acerca del uso de los recursos alimentarios disponibles en el hogar. Prevencion de la desnutricion
- 74. NUTRIOLOGIA MEDICA74 diarrheal andother diseases in Huascar (Lima), Peru. Pedia- trics 1989;83:31-40. 27 Popkin BM, Adair L, Akin JS, Black R, Briscoe J, Flie- ger W. Breast-feeding and diarrheal morbidity. Pediatrics 1990;86:874-82. 28 Lopez-Alarcon M, Villalpando S, Fajardo A. Breast-feeding lowers the frequency and duration of acute respiratory infec- tion and diarrhea in infants under six months of age. J Nutr 1997;127:436-43. 29 Kovar MG, Serdula MK, Marks JS, Fraser DW. Review of the epidemiological evidence for an association between infant feeding and infant health. Pediatrics 1984;74(Suppl):615-38. 30 Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CD. Protective effect of breast feeding against infection. BMJ 1990;300:11-6. 31 Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen-Rivers LA. Differences in morbidity between breast-fed and formula-fed infants. J Pediatr 1995;126:696-702. 32 Beaudry M, Dufour R, Marcoux S. 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Exclusive breast-feeding for at least 4 months pro- tects against otitis media. Pediatrics 1993;91:867-72. 39 Aniansson G, AIm B, Andersson B, Hakansson A, Larsson P, Nylen 0 et al. A prospective cohort study on breast-fee- ding and otitis media in Swedish infants. Pedialr Infect Dis J 1994;13:183-8. 40 Villalpando S, Flores-Huerta S, Lopez-Alarcon MG, Cisne- ros-Silva 1. Social and biological determinants in establishing lactation. FoodNuir Bull 18:1996;328-36. 41 Neifert MR. Breastrnilk transfer: positioning, latch-on, and screening for problems in milk transfer. Clin Obstet Gynecol 2004;47:656-75. macronutrients in the first year of lactation. Am J Clin Nutr 1991;54:69-80. 12 Villalpando S, Butte N, Flores-Huerta S, Thotathuchery M. Qualitative analysis of human milk produced by women consuming a maize-predominant diet typical of rural Mexico. Ann Nutr Metab 1998;42:23-32. 13 Jensen RG, editor. Handbook of milk compositions. San Diego: Academic Press; 1995. 14 Jensen RG. 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Growth faltering is preven- ted by breast-feeding in underprivileged infants in Mexico City. J Nutr 2000;130:546-52. 26 Brown KH, Black RE, Lopez de Romana G, Creed de Kanas- 000 H. Infant feeding practices and their relationship with
- 75. 75NUTRlClON EN ELPRIMER ANO DE LA VIDA 52 Lanigan JA, Bishop J, Kimber AC, Morgan J. Systematic review concerning the age of introduction of complemen- tary foods to the healthy full-term infant. Eur J Clin Nutr 2001;55:309-20. 53 Vazir S. Behavioral aspects of development of eating beha- vior and nutrition status. Nutr Rev 2002;60:595-101. 54 Cripps RL, Martin-Gronert MS, Ozanne SE. Fetal and perina- tal programming of appetite. Gin Sci (Lond) 2005;109:1-11. 55 Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin lmmunol 2005;115:1238-48. 56 Villalpando 5, Shamah T, Ramirez CI, Mejia F, Rivera J. Pre- valence of anemia in children 6 months to 12 years of age. Results of a nationwide probabilistic survey in Mexico. Salud Pub Mex 2003;45:490-8. 57 Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando Hernandez 5, Gonzalez de Cossio T, Hernandez Prado B, Sepulveda J. Encuesta Nacional de Nutrici6n 1999. Estado nutricio de nifios y mujeres en Mexico. Cuernavaca, Morelos, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica, 2001. 58 Duque Lopez MJ, Flores Hernandez 5, Garcia Morales RA, Mendoza Ortiz ME, Mendez Ramirez I, Flores Huerta 5 et al. Prevalencia de anemia, de deficiencia de hierro, acido f6lico y cincoEn: Prdciicas dealimeniacion, estada de nutrici6n y cuidados a la salud en niiios menores de 2 afios en Mexico. Atendidas por el lnstituto Mexicana del Segura Social. Mexico: IMSS, 2004. p.lSS-200. 59 Villalpando 5, Garda Guerra A, Ramirez CI, Mejfa F,Matute G, Shamah T et al. Iron, zinc, and iodide status in Mexican children under 12 years and women 12-49 years of age. A probabilistic national survey. Salud Pub Mex 2003;45:520-9. 42 Postpartum care of the mother and newborn: a practical guide. Technical Working Group, World Health Organiza- tion. Birth 1999;26:255-8. 43 American Academy of Pediatrics Subcommittee on hyper- bilirrubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297-316. 44 Newton ER. Breastmilk: the gold standard. Clin Obstet Gyne- col 2004;47:632-42. 45 Arenz 5, Rucker) R, Koletzko B, Von Kries R. Breast-feeding and childhood obesity--a systematic review. Int JObes Relat Metab Disord 2004;28:1247-56. 46 Prentice AM, PaulAA. Fat and energy needs of children in deve- loping countries. Am J Clin Nutr 2000;72(5Suppl):1253S-65S. 47 Nestel P, Briend A, De Benoist B, Decker E, Ferguson E, Fontaine 0 et al. Complementary food supplements to achie- ve micronutrient adequacy for infant and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:316-28. 48 Brown KH, Dewey K, Allen L. Complementaryfeeding ofyoung children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Ginebra: WHO/NUT /98; 1998. 49 Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concer- ning complementary feeding of young children in develo- ping countries and implications for intervention programs. FoodNutr Bull 2003;24:5-28. 50 Dewey KG. Nutrition, growth, and complementary feeding of the breastfed infant. Pediatr Clin North Am 2001;48:87-104. 51 Dewey KG, Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL. Age of intro- duction of complementary foods and growth of term, low- birth-weight, breast-fed infants: a randomized intervention study in Honduras. Am J Clin Nutr 1999;69:679-86.
- 78. NUTRIOLOGIA MEDICA78 Durante losprimeros 12 meses de vida, el infante tiene un crecimiento muy rapido que contrasta en forma notable con el crecimiento de menor velocidad que acontece en la etapa preescolar, entre el primero y los seis afios de edad. Desde el nacimiento hasta alrededor del primer afio, la estatura del nino aumenta cerca de 50%. A partir de ese momento, requerira de cinco afios para incrementar su estatura otro 50%. Con la masa corporal sucede algo semejante: al afio, el nino triplica el peso que tenia al nacimiento; sin embargo, necesita toda la etapa preescolar para duplicar de nuevo su peso. Conforme disminuye la velocidad de crecimiento, el apetito tambien decrece y la cantidad de alimento que consume el pequefio puede volverse impredecible.' Del primero al segundo afio de la vida, el cuerpo del nino experimenta grandes cambios. A los 12 meses empie- za a mantenerse erguido sin ayuda y a dar sus primeros pasos. A los dos afios carnina con mas firmeza y mayor rapidez, y sus movimientos son mas seguros; aprende a brincar sobre el piso y a subir y bajar escaleras.V Desde el punto de vista fisico, el desarrollo de estas habilidades ocurre gracias a la disminuci6n de la grasa corporal, el incremento de la masa muscular y el aumento de la densidad 6sea. Estos cambios, aunados a un incremento mayor en la estatura que en el peso, son respons ables de la modificaci6n de la silueta." A esa edad no hay diferencias notables entre nifios y nifias en 10 que respecta al peso y la estatura, aunque sf Particularidades del preescolar CARACTERisTICAS FislCAS Y DE CRECIMIENTO El enfoque que aquf se propone implica la convicci6n de crear una alianza entre el profesional de la salud, el nino y la familia. De ahi que este capitulo pretenda ofrecer las bases te6ricas y las herrarnientas practicas para ayudar a que el profesional establezca dicha sociedad y refuerce el papel que tiene la familia como la principal educadora, promotora y proveedora de cuidad os para los nifios, Cad a contacto de los miembros del equipo de salud con el nino y su madre --0 la persona encargada del cuida- do del menor- constituye el vehiculo ideal para promover estilos de vida saludables, vigilar el crecimiento y desa- rrollo del nino, y proveer consejerfa alimentaria de forma individualizada de acuerdo con la edad del pequefio, EI presente capitulo parte de los siguientes supuestos: • La alimentaci6n, la nutrici6n y la salud tienen implicaciones a largo plazo: 10 que sucede en la infancia y la ninez repercute en la adolescencia y en la edad adulta. • La naturaleza redundante de la alimentaci6n hace que las practices alimentarias cotidianas tengan efectos profundos en el crecimiento, el desarrollo, el desempeno y la calidad de vida de los runos. • La mayor parte de los padres de familia y de las personas que se hacen cargo de los ninos estan interesados en responsabilizarse del cuidado de estes. • EI cuidado de la alimentaci6n y nutrici6n de los ninos forma parte esencial de la atenci6n a su salud integral. Es importante que el enfasis sea puesto, no en solucionar los problemas, sino en prevenirlos y promover la saIud atendiendo los detalles de la vida diaria. De esta manera, el cuidado es un proceso continuo que, a diferencia de las acciones para solucionar problemas, tiene un caracter permanente.
- 79. 79NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR El peso para la edad y la estatura para la edad son los indices utilizados cornunmente para monitorear el creci- miento; sin embargo, para tener una visi6n completa se deben usar en combinaci6n con el indice de mas a corpo- ral (IMC)_7Este se ha utilizado desde hace muchos afios para definir el sobrepeso y la obesidad en adultos; en cambio, su uso en nifios y adolescentes es reciente.f Entre sus ventajas, cabe mencionar que se puede emplear de manera continua desde los dos afios de edad hasta la etapa adulta y a que utiliza la estatura y el peso, medidas que por 10 general se conocen con facilidad. Aun cuando el IMC no mide directamente la grasa corporal, provee una estimaci6n razonable acerca de la adiposidad, que a EI indice de masa corporal para evaluar el crecimiento brazo.s En las nifias ocurre un brote de crecimiento entre los seis y los nueve afios, que se debe a un aumento de grasa. En el area muscular experiment an un incremento menor entre los nueve y medio y los 12 afios, que despues decrece. En los varones, el brote se da entre los siete y los 12 afios y se debe tambien al aurnento de grasa. Mas ade- lante se producira un segundo brote, que en las mujeres acontece despues de la etapa escolar, gracias a un nuevo aumento de grasa, y en los hombres ocurre alrededor de los 12 afios y se debe a un incremento del area muscular acompafiado de un balance negativo de grasa. En esta etapa, el incremento en la longitud de los rniembros inferiores tiende a ser mayor que el correspondiente a la longitud del tronco. Esto se hace mas evidente hacia el final de este periodo. Es conveniente que los padres conozcan estos cambios para que propicien en sus hijos el desarrollo de una imagen corporal positiva, acorde con su herencia y crecimiento. En cuanto al desarrollo dental, cabe sefialar que la dentici6n permanente empieza a aparecer alrededor de los seis afios. Los incisivos brotan entre los seis y los ocho afios; el primer molar a los seis; los caninos entre los nueve y los 12; los primeros y segundos premolares entre los 10 y los 11 afios, Y los segundos molares despues de la edad escolar. En este periodo es muy elevada la frecuencia de caries, por 10 que resulta necesario adoptar medidas preventivas (consultar el apartado "Caries", paginas mas adelante, asi como el capitulo Salud dental y nutrici6n). Ala etapa escolar se le ha denominado periodode crecimien- to latente porque durante ella son muy estables las tasas de crecimiento somatico y los cambios corporales se efectuan de una manera gradual. En este periodo se acennia el dimorfismo sexual y son evidentes las modificaciones en la composici6n corporal; se almacenan recursos en prepa- raci6n para el segundo brote de crecimiento y los indices de crecimiento varian de manera significativa. En esta etapa, que va de los seis a los 10 u 11 IDOS de edad, los incrementos en el peso y la estatura se man- tienen constantes; conforme aurnenta la edad, estes son mayores en las mujeres que en los hombres. A los seis afios practicamente no hay diferencias en el peso y la esta- tura entre los nifios y las nifias. Es a los 10 anos cuando empiezan a ser notorias esas diferencias. Estos cambios hacen evidente la maduraci6n mas temprana de las nifias, En ellas, la velocidad maxima de crecimiento se da a los 11 afios, rnientras que en los varo- nes ocurre alrededor de los 13 afios, Por 10 tanto, se puede afirmar que las mujeres crecen mas rapido durante menos tiempo, en tanto que los hombres crecen a menor veloci- dad durante mas tiempo. Por otro lado, la individualidad del indice de crecimiento se vuelve muy notoria en unas y otros conforme avanza la etapa escolar. En las areas grasa y muscular, las diferencias por sexo son notables y se evidencian en el area total del Particularidades del escolar existen pequefias variaciones en la composici6n corporal. Por ejemplo, desde esta etapa es notable la diferencia en el area grasa, que se incrementa mas en las nifias que en los nifios.l' Sin embargo, no hay divergencias en cuanto a las necesidades nutricias en uno y otro sexo, pues estas se empiezan a manifestar hacia el final de la etapa escolar. En 10 que se refiere al desarrollo dental, al inicio de este periodo el nino tiene todos los incisivos (ocho piezas dentarias) y a los tres afios ha completado las 20 piezas de la dentici6n primaria. Cerca de los seis afios brotan los primeros molares permanentes, para 10 cual no es necesa- rio que se pierda previamente pieza alguna. Alrededor de esta edad se exfolia el primer diente. Durante esta etapa es necesario fomentar un cuidado especial de la salud bucal, con enfasis particular en el uso de fluoruro y en la formaci6n de habitos correctos de higiene (ver el capitulo Salud dental y nutrici6n).
- 80. NUTRIOLOGiA MEDICA80 Fuente: Bourgeset al.15 71.5 74.519.7 1467 76.817.7 1 360 15.7 1252 79 .7 83.6 73.9 TABLA 2. Recomendaciones aproximadas de energia para preescolares La cantidad de energia que se recomienda para los nifios de uno a tres afios de edad es de alrededor de 80 kcal/kg. Para los pequefios de cuatro a seis afios la recomendaci6n gira en torno a las 75 kcal/kg.14,15 La tabla 2 presenta las recomendaciones de energfa para nifios mexicanos de uno a seis afios. Cabe destacar que las recomendaciones mexi- canas son bajas porque se derivan de la recomendaciones emitidas de manera conjunta por la Organizaci6n de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentaci6n, la Organizaci6n Mundial de la Salud y la Universidad de las Naciones Unidas (FAO/OMS/UNU),16 las cuales establecen sus datos a partir de estudios con agua doble- mente marcada. En la tabla 3 se anotan las raciones de los alimentos de cada grupo que deben ingerir los nifios de diferentes edades con el fin de cubrir las recomendaciones de ener- gfa. La tabla 4, por su parte, ofrece un menu a manera de ejemplo. Como punto de comparaci6n, se apuntan las raciones recomendadas para la madre, con el fin adicio- nal de que se aprecie la distribuci6n intrafamiliar de los Requerimientos enerqeticos del preescolar Energia cual enseguida se desglosa el tema tanto para preescolares como para escolares. Mas adelante se comentan los casos de otras reco- mendaciones nutrirnentales. Asimismo, en el capitulo Los nutrimentos se pueden consultar otras recomendaciones de ingesti6n de nutrimentos para los nifios mexicanos. Fuente: Health Resources and Services Administration Maternal and Child Health Bureau13 IMe PARA LA EDAD Y EL SEXO Bajo peso Menor al percentil 5 Normal D el percentil 5 al 85 En riesgo de sobrepeso Del percentil 85 al 95 Sobrepeso Mayor al percentil 95 TABLA 1. Puntos de corte para interpretar el indice de masa corporal en los nifios Las recomendaciones de nutrimentos no son una meta estricta. Se les debe utilizar como una gufa para disefiar la dieta 0 como un punto de referencia para valorar el grado de adecuaci6n de la ingesti6n de nutrimentos. Lo correcto o incorrecto de una alimentaci6n se pondera por sus resul- tados y para ella es necesario evaluar el estado nutricio (ver el capitulo Evaluaci6n del estado de nutrici6n). Cubrir los requerimientos de energfa en estas eta- pas de crecimiento y desarrollo es fundamental, por 10 RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES su vez predice los riesgos de complicaciones relaciona- das con la obesidad. El IMC en los nifios se compara de manera adecuada con medidas de peso para la estatura y medidas de grasa corporal; ademas, se correlaciona con la tensi6n arterial? y con las concentraciones de lfpidos e insulina. El IMC no es constante, pues la grasa corporal cambia con el paso de los afios y entre los sexos, confor- me maduran los nifios.l'' raz6n por la cual se registra en graficas de crecimiento espedficas por sexo y edad.1U2 En la actualidad, las tablas mas utilizadas son las de los Centros para el Control y la Prevenci6n de Enfermedades de Estados Unidos (CDC, por sus siglas en Ingles), las cua- les estan disponibles en: <http:/ / www.cdc.gov / nchs / about / major / nhanes / growthcharts / clinical_charts.htm> (ver el capitulo Evaluaci6n del estado de nutrici6n). Los pun- tos de corte para interpretar el IMC en nifios se muestran en la tabla 1.13 Diversos comites de expertos recomiendan que se utilice el IMC de manera peri6dica en nifios y adolescen- tes con riesgo de sobrepeso 0 sobrepeso para identificar a los que pueden requerir una evaluaci6n mas profunda y, quiza, un tratamiento.
- 81. 81NUTRICI6N DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR TlEMPO DE COMIDA ALiMENTOS Desayuno • Papaya • Quesadillas de champiriones (tortilla, charnpinones, queso Oaxaca) Colaci6n matutina • Yogur • Galletas de animalitos Comida • Arroz blanco • Polio en salsa verde con calabacitas • Tortilla • Gelatina de agua • Agua de naranja Colaci6n vespertina • Manzana Cena • Molletes (bolillo, frijoles, salsa de jitomate) • Licuado de platano TABLA 4. Ejemplo de menu familiar nutrimentos. La tabla 6 indica las raciones de cada grupo de alimentos que deben ingerir los escolares para cubrir el aporte energetico requerido en cada etapa. Las recomendaciones anteriores estan destinadas a nifios sanos; aquellos con necesidades especiales suelen tener otros requerimientos de energfa. Mas adelante. en el apartado que se ocupa de los menores con esas caracte- rfsticas, se muestran algunas recomendaciones especfficas de acuerdo con el diagn6stico. Tanto para nifias como para nifios de siete a 10 afios de edad, la recomendaci6n de energia es de alrededor de 70 kcal/kg/ dia. En la tabla 5 aparecen las recomenda- ciones de energia para escolares mexicanos de diferentes edades.P Conviene recordar que las necesidades de energia varian de un nifio a otro, de acuerdo con su propio ritrno de crecimiento, aetividad ffsica y tamafio corporal. Por ello, debe tenerse presente que las recomendaciones sir- yen solamente como referencias. Cuando se consume una dieta variada que satisface las necesidades de energia, por 10 general se cubren las necesidades de todos los demas Requerimientos energeticos del escolar alimentos. Asf, el menu que se muestra es para toda la familia, siempre y cuando se adecuen las cantidades de los alimentos para cubrir las necesidades de cada uno de los miembros. Para disefiar el plan alimentario, el equipo de salud debera basarse en todo momenta en las caracterfsticas de la dieta correcta (ver el capitulo Los alimenios, la dieta y la aiimentaci6n), pero adernas es menester que considere la disponibilidad, la aceptaci6n y el precio de los alimentos en cada caso, asf como los habitos alimentarios de los consumidores. a Consulter el capitulo Plan a/imentario para el individuo sana y el individuo enfermo con el fin de establecer el tarnano de las raciones. EI calculo de las raciones se lIev6 a cabo con el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. Verduras y frutas Verdura 2 I 3 3a4 Fruta citrica 2 2 3a4 Otra fruta Cereales y tuberculos Arroz cocldo, papa, tortilla, bolillo 6 7 10 a 12 Leguminosas y alimentos de origen animal Frijoles, lentejas, garbanzos, etc. 1 2 1 a 2 Leche y derivados 2 2 3a4 Huevo, carne, pescado, polio 2 2 Aceites y grasas 2 3 2a3 Azucares 1 1 2a4 Energia (keal) 1200 1500 1900 a 2 200 GRUPOS DE A LIMENTOS EJEMPLOS EQUIVALENTES" 1- 3 atlas 4-6 atlas madre TABLA 3, Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de energia de los preescolares
- 82. NUTRIOLOGIA MEDICA82 • Consultarel capitulo Plan alimentaria para el individua seno y el individuo enfermo con el fin de establecer el tarnano de las raciones. EI calculo de las raciones se lIev6 a cabo con el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. Calculo realizado por Mirza Maya Vargas. GRUPOS DE ALiMENTOS EJEMPLOS EQUIVALENTES· ----------------------7-10atlas madre Verduras y frutas Verdura 3 3a4 Fruta citrica 3 3a4 Otra fruta Cereales Arroz cocido, papa, tortilla, bolillo 8 10 a 12 Leguminosas y alimentos de origen animal Frijoles, lentejas, garbanzos, etc. 2 1 a 2 Leche y derivados 2 3a4 Huevo, carne, pescado, polio 4 Aceites y grasas 3 2a3 Azucares 3 2a4 Energia (kcal) 1800 1 900 a 2 200 TABLA 6. Raciones necesarias de cada grupo de alimentos para cubrir las recomendaciones diarias de energia de los escolares dades.P Por otro lado, un estudio con preescolares ilustr6 que mientras mayor era el consumo de fibra, mejor era la calidad de la dieta, pues se aumentaba su densidad nutrimental.l? A 10 largo de los MOS ha habido controversia en cuanto al consumo de fibra20 y las propuestas han sido muy variadas. Por ejemplo, se habl6 de 0.5 g/kg de peso corporal" 0 del calculo de La edad + 5, que se desarro1l6 en 199522 y fue adoptado por la Academia de Pediatria de Estados Unidos.P Posteriormente, en el afio 2002 la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos publi- co sus recomendaciones de consumo de nutrimentos.ls am se sugiere una ingesti6n de 14 gramos de fibra total por cada mil kilocalorias de energia de la dieta. Esta La escasez de alimentos ricos en fibra en la dieta puede contribuir al estrefiimiento -problema muy corruin entre la poblacion infantil-, a deficiencias nutrimentales y a un aumento en el riesgo de sufrir obesidad u otras enferme- Fibra En condiciones habituales de gasto energetico y clima, la ingesti6n diaria sugerida (IDS) para los menores de uno a tres afios de edad es de 1 150 a 1 500 mililitros; para los de cuatro a ocho afios, de 1 600 a 2 000 mililitros; en tanto, para los de nueve a 13 afios es de 2 000 a 2 700 mililitros.'? Liquidos Fuente: Bourges et al.15 EDAD NUl/AS NINOS ---------------------------------------- ---------------------------------------- PESO REQUERIMIENTO DE ENERGiA PESO REQUERIMIENTO DE ENERGiA --------------------------- --------------------------- atlas kg k calldta kcallkg ldia kg kcal ldia kcal lkgldia 6-7 20.6 1428 69.3 21.7 1573 72.5 7-8 23.3 1 554 66.7 24.0 1692 70.5 8-9 26.6 1698 63.8 26.7 1830 68.5 9-10 30.5 1854 60.8 29.7 1978 66.6 10-11 34.7 2006 57.8 33.3 2150 64.6 TABLA 5. Recomendaciones aproximadas de energfa para escolares
- 83. 83NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR En los ultimos alios de la decada de los ochenta, divers os organismos publicaron recomendaciones sobre el consu- mo de lipidos para los nifios mayores de dos afios. Esto se debi6 a que se habia acumulado informaci6n sobre la rela- ci6n entre este componente dietetico y las enfermedades cr6nicas degenerativas en la edad adulta. Dado que aun se desconoce el porcentaje de ingesti6n de lipidos necesa- rio para un crecimiento y un desarrollo adecuados y que ala vez reduzca el riesgo de ateroesclerosis.P' el Comite de Nutrici6n de la Academia de Pediatria de Estados Unidos y la Asociaci6n Estadounidense de Dietetica29,30 elabor6 recomendaciones para los nifios mayores de dos afios. De acuerdo con ellas, los infantes deben adoptar de forma gradual una dieta que a los cinco afios de edad tenga menos de 300 miligramos de colesterol por dfa y que menos de 10% del total de la energia provenga de Upidos En cuanto a las proteinas, tanto las recomendaciones estadounidenses como las mexicanas coinciden en sugerir un consumo de proteinas de alrededor de 1 g / kg / dia. El Consejo de Alimentos y Nutrici6n del Instituto de Medicina de Estados Unidos recomienda un consumo de 13 g/ dia para los niiios de uno y otro sexo de uno a tres alios de edad (1.05 g / kg), 19 g/ dia para los de cuatro a ocho alios y 34 g/ dia para los de nueve a 13 alios (en ambos casos, corresponde a 0.95 g/kg).14 A su vez, las recomendaciones para la poblaci6n mexicana publicadas en 2008 sefialan una ingesti6n diaria recomendada (IDR) de 1 g/kg/ dia de proteinas para nifias y nifios de uno a ocho afios y para varones de 9 a 13 afios, asf como 0.95 g/kg/dia para nifias de nueve a 13 afioS.15 Proteinas la ingesti6n de fibra por medio de los alimentos es segura, pues el consumo exagerado es poco probable; sin embar- go, advierten que la ingesti6n de alimentos adicionados o suplementos con fibra es inadecuada para los niiios.27 De ahi la importancia de que el consumo de fibra se man- tenga dentro de los limites sugeridos. La recomendaci6n debe cubrirse a traves de la ingesti6n de frutas, verduras, leguminosas, cereales y sus derivados -como la tortilla-, ademas de suficientes liquidos, como parte de una dieta correeta. recomendaci6n es la misma tanto para los nifios como para adultos, en virtud de la falta de pruebas cientilicas que apoyen valores espedficos para cada grupo de edad. Hasta ahora no se cuenta con informaci6n que apoye la mencionada recomendaci6n para los nifios: ademas, en la literatura los investigadores 5610 se refieren al consumo de fibra dietetica, En la actualidad, las recomendaciones de ingesti6n de fibra para diversas edades no s610 son mayores a las anteriores, sino ademas se bas an el concepto de fibra total, el cual incluye a la fibra dietetica y a la fibra funcional. Las recomendaciones previas se elaboraban considerando la fibra dietetica, medida por procedimientos estandares de extracci6n. La fibra dietetica esta constituida por los hidratos de carbona no digeribles y la lignina presentes de manera natural en los alimentos. La fibra funcional, en tanto, es por 10 general fibra que se adiciona a los alimentos 0 pro- viene de suplementos, es decir, no suele estar presente en los alimentos 0, por 10 menos, no se registra en las tablas de composici6n de estes y tampoco se analiza mediante los procedimientos habituales. La inulina se encuentra de manera natural en varias plantas comestibles y se identifi- ca, por 10 tanto, como fibra dietetica: sin embargo, cuando se produce de forma sintetica y se afiade, por ejemplo, al yogur, se considera fibra funcional (que tiene efectos fisiol6gicos conocidos). En varios estudios se ha encontrado que los nifios que consumen mas fibra dietetica tienen mejores dietas; empero, no hay claridad acerca de la cantidad de fibra necesaria para lograr un efecto bene fico significativo. Hasta la fecha se carece de datos precisos sobre la canti- dad de fibra funcional que ingieren los nifios, pero si se calcula que tienen un consumo de cinco gramos, puede concluirse que es menor a 10 recomendado. Por las razo- nes anteriores, esta es un area que requiere mas trabajo de investigacion.P En la actualidad las recomendaciones de ingesti6n de nutrimentos para la poblaci6n mexicana, publicadas en 2008,15 sefialan un consumo diario de 14 gramos de fibra total para los nifios de dos a cuatro afios, 18 gramos para los de cinco a ocho afios, y 22 gramos para los de nueve a 13 afios Se debe evitar el excesivo consumo de fibra, ya que puede poner en riesgo la absorci6n de energia y de algunos nutrimentos inorganicos.25,26 Algunos autores sefialan que
- 84. NUTRIOLOGfA MEDICA84 Se considerannifi.os con necesidades especiales aquellos que tienen riesgo elevado de presentar -0 presentan ya- condiciones cr6nicas desfavorables, bien sea fisicas, de desarrollo, conductuales 0 ernocionales, por 10 que requieren servicios de salud de tipo diferente 0 mas fre- cuentes, en relaci6n con los que necesita la mayoria de los nifi.os.46 De toda la poblaci6n mexicana con alguna disca- pacidad, 13% corresponde a menores de 15 afi.os (que en 2006 sumaban cerca de 236 mil};47si a esta cifra se le suma Evaluaci6n del crecimiento NINOS CON NECESIDADES ESPECIALES mento para incrementar la densidad 6sea en los nifios y por 10 tanto disminuir el riesgo de que desarrollen osteo- porosis en etapas avanzadas de la vida.38 Varias investiga- ciones retrospectivas muestran que los sujetos con mayor densidad 6sea en la madurez 0 la vejez son aquellos que durante su nifiez tuvieron consumos de calcio mas elevados." Un beneficio adicional del consumo adecuado de este nutrimento inorganico es que contribuye a que los nifi.os tengan una menor tensi6n sistolica.s" La informaci6n sobre la dieta, obtenida mediante la Encuesta Nacional de Nutrici6n 1999 (ENN 99},41indica que la mitad de los preescolares tenia una ingesti6n pro- medio de calcio de 521 a 636 mg/ dia; es decir, 94% de ade- cuaci6n. Para los escolares, el porcentaje de adecuaci6n fue de 68%; los resultados mas bajos se registraron en las zonas rurales y en las regiones norte, centro y sur del pais. Para evaluar el consumo de este nutrimento se utiliz6 a la IDS como referencia, la cual refleja la ingesti6n promedio de una poblaci6n sana con sexo y edad espedfica; por 10 tanto, el porcentaje de nifi.os por debajo de la IDS no expresa por fuerza una ingesti6n inadecuada.V Es importante mencionar que en la practice resulta diffcil cubrir las necesidades de calcio si no se incluyen lacteos en la dieta,43 ya que para obtener 250 miligramos de calcio es necesario consumir cerca de una taza de leche o yogur, 30 gramos de queso, 15 gramos de charales u ocho tortillas de maiz. En este senti do, cabe decir que la lactosa estimula la absorci6n de calcic, en especial en los nifios, y aunque algunos de ellos presentan intolerancia a este azucar sf pueden admitir la ingesti6n de un vasa de leche en dos ocasiones a 10 largo del dfa, junto con otros alimentos.44,45 La actual IDS de calcio para los nifios mexicanos'? es de 500 mg/ dia para los que tienen de uno a cuatro afios de edad; de 800 mg/ dia para los que se encuentran entre los cuatro y los ocho afi.os,y de 1300 mg/ dfa para los que van de los nueve a los 13 afios de edad, sin importar el sexo. Estas ingestiones sugeridas son mayores a otras publica- das con anterioridad-" 10 cual se debe a que la evidencia indica que se requiere un consumo mayor de este nutri- Calcio acidos grasos saturados; ademas, los lipidos totales a 10 largo de varios dfas no deben superar 30% de la energfa total de la dieta. Sin embargo, algunos estudios advierten que los lfpidos totales en las dietas de nifios y adolescen- tes no deben estar por debajo de 30% de la energfa total, ya que una cantidad menor puede producir falla en el crecimiento." Despues de una revisi6n de las pruebas cientfficas disponibles, el Cornite de Nutrici6n de la Asociaci6n Esta- dounidense del Coraz6n determin6 en 1997 que las reco- mendaciones son seguras para la mayona de los nifi.os.32 Cabe recordar que son seguras siempre y cuando la dieta proporcione la energfa necesaria a traves de una varied ad de alimentos de los diferentes grupos. Hay que afi.adir que algunos estudios sugieren que las dietas bajas en lipidos -donde estes aporten menos de 30% de la energia- pueden provocar que los nifi.os tengan un consumo insuficiente de ciertos nutrimentos. Por otro lado, un exceso en la ingesti6n de lfpidos -que propor- cionen mas de 35% de la energia- puede incrementar el riesgo de obesidad y enfermedades cardiovasculares.P Se recomienda una transici6n gradual de la elevada ingesti6n de hpidos durante la infancia a un intervalo aceptable al llegar a la edad adulta (20-35% de la energfa ingerida). Por 10 tanto, la recomendaci6n para los nifios de uno a tres afios de edad es que los lipidos aporten de 30 a 40% de la energfa consumida, y para los de cuatro a 18 afios, de 25 a 35%. Con frecuencia surge la duda de si los nifios pueden seguir estas recomendaciones y tener un consumo adecuado de energia, vitaminas y nutrimentos inorganicos. Hasta ahora los estudios muestran que ello es posible;34,35incluso, algunos resultados demuestran que cuando los nifios disminuyen la ingesti6n de lipidos, aumenta el contenido de vitaminas y la densidad nutri- mental de su alimentacion.P"
- 85. 85UTRICI6N OEL PREESCOLARY EL ESCOLAR percibe s610 cuando surgen complicaciones medicas gra- ves. De alii la importancia de vigilar el estado nutricio de estos nifios, para 10cual siempre se debe realizar una eva- luaci6n antropometrica, Asimismo, se han desarrollado graficas especificas para una serie de condiciones en las que se alteran los patrones de crecimiento (por ejernplo, la trisomfa del par 210 sfndrome de Down=? el sfndrorne de Turner,5o la acondroplasia.N la paralisis cerebral.V entre otras).53,54 Las graficas especiales son utiles para comparar a un nifio con otros que tengan diagn6sticos similares; sin embargo, no se deben emplear de manera aislada. Es reco- la de los nifios con otras condiciones -como el sfndrome de Down-, se tendra una cantidad notable de pequefios que necesitan atenci6n. Es corruin que estos menores pre- senten problemas de desarrollo y crecimiento, asf como aJimentarios y nutricios; por ello, su identificaci6n y trata- miento temprano son muy importantes.t'' Con frecuencia sucede que la atenci6n de los padres .' el equipo de salud se dirige a resolver los continuos pro- blemas medicos que padecen estos menores, 10que auna- do a las expectativas de que tengan un crecimiento menor, provoca que no se reconozca a tiempo el deterioro gradual de su estado de nutrici6n; incluso, en ocasiones este se Preocupaciones sin resolver en relacion con la dieta, la nutricion 0 el crecimiento Fuente: Story et al.55 Aversion notable a alimentos 0 alergias Oieta terapeutica Dieta restringida por aversion a allmentos 0 por alergias Inhabilidad para alimenlarse a sl mismos a la edad de dos anos Allrnentacion por sonda 0 parenteral Oieta terapeutica Problemas alimentarios Via de alimentacion(oral, enteral, parenteral) Condicion medica que afecte el estado de Enfermedades cardiovasculares, cancer, diabetes mellitus, VIH/sida, parallsis nutricion (vornito, reflujo, por ejemplo), problemas cerebral, errores innatos del metabolismo, labio leporino y paladar hendido, de excrecion, rnedicacion, apetito 0 dentales sindrome de mala absorcion, fibrosis quistica, enfermedad renal 0 espina bifida Vornitos 0 reflujo recurrentes, diarrea cronica 0 estrenimtento. caries dental grave, presencia de caries en la infancia temprana (sindrome de biberon), usa prolongado de medicamentos que pueden afectar el estado de nutricion, empleo de megadosis de vitaminas, disrninucion prolongada del apetito acompanada de perdida de peso 0 falla en el crecimiento Pliegue tricipital indice de masa corporal (IMC) Pliegue tricipital (si existe atrofia de extremidades inferiores) > 85 percentil :S 5 percentil ~ 95 percentil Pesollongitud 0 estatura Peso al nacer (para nines mayores de 18 meses) S 1 500 gramos Cambio inapropiado de peso 0 estatura: (Iongitud 0 estatura)/edad s 5 percentil > 85 percentil Longitud 0 estatura INDICADORES CRITERIOSPARAPEDIRLA INTERVENCIONDEL NUTRIOLOGO ~~~_tk'%h%'t~W _"%II~~~~ ~~ ~ ~~ TABLA 7. Indicadores nutricios para identificar a nlnos y adolescentes con necesidades especiales de salud y criterios que se deben considerar para referirlos con el nutri61ogo
- 86. NUTRIOLOGfA MEDICA86 la vida.De ahf la importancia de obtener una orientaci6n adecuada del medico, el nutriologo y, en general, de los miembros del equipo de salud. As! como las recomendaciones nutrimentales res- ponden a la pregunta: que comer, la conducta alimentaria obedece a otro cuestionamiento: como comer. En nuestra cultura, por 10 generalla madre -0, en su ausencia, familiares, guarderias, etcetera- es la encargada del cuidado del nino. Es ella quien decide que va a comer el pequefio: c6mo, cuando y d6nde 10 hara. Hacia ella, entonces --0 hacia el responsable del cuidado del nifio-,se debe dirigir la orientaci6n para brindarle elementos que le permitan desempefiar de mejor manera la tarea que ya realiza. La opinion de los integrantes del equipo de salud suele tener una gran influencia sobre la madre; conviene aprovechar esta circunstancia para propiciar que establez- ca una relaci6n alimentaria benefice con su hijo. La re1aci6nalimentaria es un proceso interactivo en el que participan la madre --0 quien la sustituya- y el nifio, y se conforma con todas aquellas interacciones que suce- den en torno a la alimentaci6n: se1ecci6n, compra, inges- La conducta alimentaria de cada nino se deriva de sus propias caractensticas ffsicas, sociales y psicologicas. En las etapas preescolar y escolar se forman los habitos y actitudes que predominaran a 10 largo de toda CONDUCTA ALIMENTARIA Los nifios con necesidades especiales suelen tener requeri- mientos particulares de energia. En la tabla 8 se muestran algunas recomendaciones especificas de acuerdo con el diagnostico.s" Requerimientos de energia mendable, primero, registrar los datos en las graficas de los CDC y despues en las especificas; ademas, en varias de estas no se considera el IMC, por 10 que se debe registrar en las de los CDC. En la tabla 7 se anotan los indicadores para identificar a los nifios con necesidades especiales y los criterios que se deben considerar para pedir la inter- venci6n de un nutriologo. Fuente: Story et a/.55 DIAGNOSTICO MEDICO CALCULO DE ENERGiA Sindrome de Down NiflOs de entre 5 y 11alios de edad Ninas: 14.3 kcallcm Ninos: 16.1 kcallcm Espina bifida Nifios y ninee mayores de 8 alios de edad can actividad fisica minima Para mantenimiento de peso: 9-11 kcallcm 0 50% de la recomendaci6n para la edad Para promover perdida de peso: 7 kcal/cm Sindrome de Prader-Willi Nifios y ado/escentes Para mantener la velocidad de crecimiento constante: 10-11kcal/cm Para disminuci6n de peso, manteniendo una velocidad de crecimiento constante: 8.5 kcallcm Fibrosis qulstica Nifios y adoJescentes Calcular el peso ideal con base en la estatura, utilizando tablas pediatricas Multiplicar por la recomendaci6n de energia por edad Multiplicar por el factor 1.3-1.5 (dependiendo de la gravedad de la enfermedad) para compensar el incremento de la demanda de energia Infecci6n pediatrica de VIH/sida Nifios y ado/escentes Vigilancia de crecimiento, consumo enerqstico y sintomas clinicos Ajuste del requerimiento enerqetico Para nines y adolescentes sin sintomas de infecci6n de VIH: ajustar de 1.5 a 2 veces la recomendaci6n si la velocidad de crecimiento es inapropiada para la edad Para nlnos y adolescentes con sintomas de moderados a graves: aumentar la energia, mas alia de la que requieren los que no presentan sintomas, particularmente aquellos que tienen perdida de peso, musculo 0 fiebre TABLA 8. Recomendaciones de energia para ninos con necesidades especiales, sequn el diaqnostico
- 87. 87NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Fuente: Satterli°.61 • Decidir que cantidad come el nino • Decidir si el nino come 0 no • Como se transforma el cuerpo del nino LOS ENCARGADOS NO SON RESPONSABLES DE: • Seleccionar y comprar los alimentos • Preparar y ofrecer las comidas • Regular el horario de las comidas • Ofrecerlos alimentosde maneraque el nino puedamanejarlos • Facilitar rnetodos de alimentaclon que el nino logre dominar • Hacer agradables las horas de las comidas • Apoyar al nino para que participe en las comidas familiares • Propiciar que el nino este atento a su alimentaclon • Establecer ciertas reglas de comportamiento en la mesa • Determinar el 0 los lugares donde se come • Verificar que no existan problemas de salud que interfieran con el apetito 0 la alimentaclon LOS ENCARGADOS SON RESPONSABLES DE: TABLA 9. Responsabilidades en la alimentaci6n del preescolar de acuerdo con la edad de los pequenos. En el caso de los preescolares la regIa se desglosa en la tabla 9. A grandes rasgos, se puede afirmar que para el nino de uno a tres afios, una relaci6n alimentaria adecuada es aquella que ofrece libertad y apoyo para favorecer su autonornia y marca limites claros que Ie den seguridad. Entre los tres y los seis afios, la conducta alimentaria Ie debe dar la oportunidad de desarrollar habilidades para alimentarse, aceptar una varied ad de alimentos y sociali- zar en torno a la comida. Corresponde a los medicos, nutriologos, dietistas, enfermeras, maestros y personal affn brindar informaci6n a los padres de familia acerca de las actitudes que pueden esperar en las diferentes edades, asf como crear conciencia sobre la necesidad de que la persona encargada de la ali- mentaci6n del nifio confie en la informaci6n que proviene del pequefio. Si se exige un comportamiento para el cual todavia no existe la madurez necesaria, se corre el riesgo de comprometer la salud fisica y mental del menor. De la misma manera, al pedirle menos de 10 que ya esta en capacidad de ofrecer, se interfiere con el desarrollo de su confianza basica, su autonomfa y su autoestima. En cam- bio, si se conocen sus necesidades, capacidades e intereses, sera posible brindarle una mejor asesoria que promueva su salud fisica, emocional y social. Esta regIa basica: los encargados que, los nifios cUlinto,61 es valida en todos los casos, aunque requiere ciertos ajustes Conduda alimentaria del preescolar ti6n, actitudes y comportamientos.F Una buena nutrici6n depende de una relaci6n alimentaria positiva. Muchos de los problemas alimentarios tienen su origen en etapas tem- pranas de la vida y se deben, por 10 general, a una relaci6n deficiente entre el nino y la persona que se encarga de su alimentaci6n. Una orientaci6n oportuna puede evitar que estos problemas se presenten 0 se desarrollen. Al inicio de la decada de los ochenta, Birch y sus colaboradores observaron que las madres de nifios obesos respondfan de manera inapropiada a las sefiales alimen- tarias de sus hijos; por ejemplo, ternan menos comunica- ci6n verbal con ellos y ambos cornian mas y a un ritrno mas rapido. Estas conductas sugieren que para los nifios obesos y sus madres las comidas tienen significados dife- rentes que para los chicos de peso adecuado y sus madres. Para estos ultimos, las horas de la comida, adernas de un momento para ingerir alimentos, son una oportunidad para la interacci6n.58 Por otra parte, Pollitt y Wirtz sugie- ren que cuando se observa un crecimiento anormalmente insuficiente, se preste atenci6n a la conducta alimentaria, pues parte del problema puede residir alIi.59 Una relaci6n alimentaria sana apoya el desarrollo del nifio y contribuye a que forme actitudes positivas con respecto a su persona y al mundo que 10 rodea; 10 ayuda a que aprenda a discriminar las sefiales alimentarias de hambre y saciedad, y a responder de manera apropiada a ellas, a que consuma una alimentaci6n correcta y a regular en forma conveniente la cantidad de alimentos que ingiere. La relaci6n alimentaria alberga un gran potencial para pre- venir y tratar los problemas nutricios. Ellyn Satter, nutriologa y terapeuta familiar dedi- cada a la consulta clfnica desde hace mas cuatro decadas, ha encontrado que para lograr una relaci6n alimentaria positiva es conveniente una divisi6n de responsabilida- des, que se resume aSl:60 • Los encargados (padres, equipo de salud, maestros) son responsables de que alimentos ofrecen a los nifios y c6mo los ofrecen. • Los nifios son responsables de cudnio comen. Mas aun, son responsables de comer 0 de no hacerlo.
- 88. NUTRIOLOGfA MEDICA88 As! comoexisten un momenta y un modo de introducir los alimentos en la dieta del bebe, tambien hay una tecni- ca para ofrecer los alimentos al preescolar, basada en sus capacidades y habilidades. El nino de uno a seis afios centra su interes en socia- lizar mas que en alimentarse. En ocasiones se encuentra tan absorto con el juego que se olvida de comer, 10 que aunado al apetito escaso propio de esta edad, le origina problemas con sus padres 0 quienes 10 cuidan. A fin de evitar conflictos, es necesario preparar al pequefio para la hora de la comida; con ese prop6sito, se Ie debe permitir que se tome un tiempo de transici6n para sose- garse y descansar. Esto hara que se presente a la mesa con mayor disposici6n. En caso de que el nino no tenga harnbre, se debe respetar su inapetencia, pero aun as! debera sentarse a la mesa y compartir ese momento con la familia. Suele ocurrir que despues de unos minutes, al serenarse, el nino descubre que sf tiene apetito. A este pequefio explorador se le debe presentar una variedad de alimentos que pueda ver, tocar, oler, ofr y saborear (en especial cuando son nuevos para el), Esta practica Iepermitira desarrollar sus sentidos y adquirir un conocimiento mas amplio de su mundo. A la vez, en estas circunstancias es mas probable que el nino acepte de buen grado los alimentos. La masticaci6n merece atenci6n especial, ya que es el primer paso para una buena degustaci6n, digesti6n y apro- vechamiento de los alimentos. Una masticaci6n adecuada es la que convierte al alimento en pure 0 papilla. Confor- me brotan los dientes y el nino adquiere mayor habilidad neuromotora, se debe aumentar la consistencia de sus alimentos (colados, molidos, picados.S' en trozos, con cas- cara y de consistencia firme), Algunas veces la digesti6n es incompleta y sellegan a encontrar pequefios trozos de fruta o verdura en la materia fecal. Si esto no causa diarrea, no debe ser motivo de preocupaci6n: el nino puede continuar alimentandose con trocitos de comida. Desde el punto de vista fisio16gico, para realizar de manera adecuada la degustaci6n, la masticaci6n y la degluci6n de los alimentos, el nifio requiere de un tiem- po considerablemente mayor que el adulto. Segun datos proporcionados por Ramos-Tercero, mientras un adulto deglute de 15 a 20 mililitros de agua en cada ocasi6n, un nino de 15 a 40 meses de edad no puede deglutir mas de Tecnicas de alimentaci6n El estilo de vida actual, en especial en las zonas urbanas, dificulta que se lIeven a cabo comidas familiares. Pese a ello, es importante procurar que todos los miem- bros de la familia se reunan para comer con la mayor asiduidad posible, cuando menos una vez por semana 0 en alguna de las comidas del dfa. Como se indica con tina en las Gu(as de alimentaci6n para Venezuela: "Si el acto de comer es una satisfacci6n material, hacerlo en familia es una satisfacci6n espiri- tual" .62 Cuando el nino tiene alrededor de un afio, se le debe integrar a la comida familiar. Para entonces ya no come a libre demanda y se puede adaptar al ritmo de vida de la familia. Su capacidad gastrica es reducida y su actividad ffsica constante, de modo que las comidas pequefias y frecuentes se adaptan mejor a sus necesidades. As!, par 10 general conviene que ingiera tres comidas mayores (desayuno, comida y cena) y dos colaciones (a media manana y a media tarde). La ventaja de que el pequefio se acostumbre a tener un horario de comidas en lugar de comer a cua1quier hora de manera desordenada, reside en que aprende a sentir hambre y a saciarla y, en consecuencia, a regular sus habitos de ingesti6n de alimentos. En el nucleo familiar, el pequeno tiene sus prime- ras experiencias de socializaci6n en torno a las comidas; experimenta con nuevos alimentos y aprende c6mo debe comportarse. En otras palabras, las comidas fami- liares desempefian un papel decisivo en la transmisi6n de habitos y costumbres, a la vez que otorgan al nino seguridad y sentido de pertenencia a su familia y grupo social. Horerlos y comidas en familia Para lograr una relaci6n alimentaria benefice se deben considerar los siguientes puntos: • Horarios y comidas en familia • Tecnicas de alimentaci6n • Introducci6n de nuevos alimentos • Preferencia, selecci6n y consumo de alimentos • Presentaci6n de alimentos y metodos de alimenta- ci6n • Desarrollo de habilidades En los siguientes apartados se desarrollan estos aspectos.
- 89. 89NUTRICI6N DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Los patrones de preferencia, selecci6n y consumo de ali- mentos son unicos para cada nifio y dependen de varios factores, algunos innatos y otros aprendidos. Entre los primeros esta la predilecci6n por alimentos duIces -que es universal-Z' y salados, as! como el rechazo por los sabores amargos y acidos.f? Los nifios no necesitan apren- der el gusto por los alimentos dulces y salados, pero en los alimentos en los que predominan otros sabores, las preferencias dependen del contexto y las consecuencias posteriores a su ingesti6n.69 La selecci6n y el consumo de alimentos por parte de los preescolares dependen en gran medida de la influencia que ejercen los habitos y preferencias de otros nifios, como 10muestra el estudio de Birch que se comenta enseguida.P Se reuni6 a un grupo de nifios y se les pidi6 que determinaran su grado de preferencia con respecto a diversas verduras. Posteriormente se les sent6 a comer con pequefios que tuvieran predilecciones opuestas; por Preferencia, selecci6n y consumo de alimentos • Observar en que momenta del dia el nino esta mas dispuesto a probar un alimento nuevo. • Ofrecerle el alimento cuando tenga hambre, pero no demasiada, pues un nino hambriento se vuelve intolerante. • Darle el nuevo alimento junto con otros alimentos que ya conoce. • Servirle una porci6n pequena del nuevo alimento. • Considerar que no es suficiente que el nino mire y huela los alimentos; s610 cuando los pruebe se producira mayor aceptacion.f • Usar los alimentos en contextos positivos, ya que esto potencia la aceptaci6n y la preferencia.t? En contraste, el contexte negativo -como hacer que un nifio consuma un alimento para poder acceder a otro 0 a alguna actividad atractiva- produce una declinad6n en la aprobacion.f • Dar por hecho que el nifio va a probar el alimento; no titubear ni mostrarse a la expectativa. • Ofrecerle el alimento, no forzarlo a que 10pruebe. EI nifio de esta edad es perfectamente capaz de distin- guir cuando se le esta tratando de obligar, por mas sutil que esto se haga (no importa si es por medio de ruego, suplica, chantaje, premio 0 castigo). Aunque los pequefios tienen predisposici6n a rechazar los alimentos 0 platillos nuevos 0 en preparaciones novedo- sas (neofobia), esta reacd6n se puede modificar. Para ello, es importante saber que este rechazo inicial se debe a que los nifios perciben que la ingesti6n de los alimentos que no conocen puede implicar un riesgo, y el miedo natural que sienten hacia 10extrafio los hace acercarse al alimento con extrema precauci6n. Esta reacci6n es fuente de preocupaci6n para los encargados de la alimentaci6n de los nifios, ya que la ven como reflejo de un disgusto permanente e inmutable. Sin embargo, la experiencia y la investigaci6n demuestran que con la exposici6n repetida muchos de los alimentos seran aceptadosr= quiza el nino se niegue a probar el alimento nuevo la primera vez que se le ofrece, pero con- forme aumente la exposici6n al alimento y este se vuelva familiar, se incrementaran tambien las probabilidades de que el pequefio 10pruebe y le guste.66 Adernas, hay que recordar que la naturaleza del infante 10estimula a desarrollar su autonomfa y cualquier imposici6n sera un atentado contra ella. En consecuencia, se negara a probar el nuevo alimento, no por el alimento en si, sino como una manera de reafirmarse. A continuaci6n se indican varias estrategias para promover que el nifio acepte alimentos nuevos y, con ello, se logre que consuma una dieta variada. • Facilitar que el nino tenga varias oportunidades de probar los alimentos nuevos. Se ha calculado que por 10general se requiere un mfnimo de ocho a 10 exposiciones para que los nifios los acepten, y que se produce mayor aprobacion despues de 12 a 150casiones.63,67 Introducci6n de nuevos alimentos cinco mililitros cada vez.64 Por ella es necesario que ingie- ra bocados pequefios y que se respete su particular ritmo para comer. Cabe recalcar que el respeto es un ingrediente indispensable para que el nino aprenda a regular su con- sumo de alimentos. Adernas de la escasez de apetito propia de esta edad (debida a la desaceleraci6n del ritmo de crecimien- to), se deben esperar variaciones en el. Por 10 general, estas fluctuaciones se autolimitan y no representan pro- blema, siempre y cuando el pequefio este sano y activo, y crezca y se desarrolle de manera adecuada.
- 90. NUTRIOLOGfA MEDICA90 Las siguientesrecomendaciones estanencaminadas a lograr una mayor aceptaci6n de los alimentos y un mejor dominio de las tecnicas de alimentaci6n por parte del preescolar: • Ofrecer al nino pequeno la misma comida que con- sume el resto de la familia. • Destinar suficiente tiempo a la comida, con el fin de tomar los alimentos en un ambiente de tranqui- lidad. • Ayudar al nino a cortar trozos del tamafto de un bocado, cuando todavia no es capaz de hacerlo por sf solo. • Ofrecer al nino raciones pequefias para que el las pueda consumir sin problemas y pida mas si asf 10 desea. • Servir los alimentos a la temperatura ambiente. • Preparar alimentos que el nino pueda tomar con las manos. • Variar las texturas de los alimentos que se le ofrecen al menor: suave, firme, jugosa. Aumentar la dureza de los alimentos conforme se incremente su habili- dad masticatoria. • Combinar colores para hacer mas atractiva la comi- da. Las frutas y las verduras son de gran ayuda para este prop6sito. • Ser tolerante ante ciertos caprichos; por ejemplo, cuando el nino rechaza un alimento que entr6 en contacto con otro (el caldo de los frijoles moj6 el arroz) 0 se niega a comer un emparedado que ha sido cortado en mitades y 10 acepta cuando esta cortado en cuartos. • Preparar las sop as 10 suficientemente espesas para usar cuchara a 10suficientemente liquidas para que se puedan beber. • Dar una presentaci6n sencilla a los alimentos. Poner por separado las salsas y los caldillos; usar pocos condimentos. Por 10 general, a los nifios les gustan los sabores delicados. Presentaci6n de los a/imentos y metodos de alimentaci6n como respuesta a la densidad energetica de 1adieta. En el apartado "Autorregulaci6n del consumo de energia", en este mismo capitulo, se describe la informaci6n disponible sobre la autorregulaci6n; asimismo, se explican los factores que inciden sobre ella y las tecnicas que la promueven. ejemplo, a un nino que preferia la verdura A se le ponia a comer con tres 0 cuatro compafieros que tenian gusto por otro tipo de verdura. A todos se les ofreci6 una variedad completa de verduras y se les pidi6 que escogieran una. Los nifios objetivo mostraron cambios significativos: el primer dia eligieron su alimento favorito; sin embargo, para el cuarto dia 10 dejaron de lado y optaron por el alimento preferido de los demas nifios, Ademas, mantu- vieron esta nueva conducta incluso en ausencia de sus compafteros. Se observ6 que los menores de tres alios son mas influenciab1es que los preesco1ares mayores. De acuerdo con 1a misma investigadora, aumentar 1a farni- 1iaridad con los alimentos= y presentarlos en situaciones positivas son estrategias que permiten grandes cambios en las preferencias de los preescolares de menor edad en comparaci6n con los mayores. Se ha encontra do que la predilecci6n que mani- fiestan los preescolares hacia los alimentos es un buen predictor de su consumo, situaci6n que difiere de la de los adultos, quienes aunque prefieran un alimento pueden privarse de el. En los nifios, la proclividad hacia un alimento esta determinada principalmente por dos dimensiones: en primer termino, la familiaridad, y en segundo, la dulzura, si bien hay matices de acuerdo con la edad." Aunque se sabe que la preferencia por ciertos ali- mentos puede tener un componente genetico.Ylas influen- cias predominantes estan determinadas por la cultura. Por ejemplo, los nifios adquieren gusto por alimentos con gran densidad energetica a traves de condicionamientos asociativos." Cuando los alimentos ricos en lipidos estan disponibles todo el tiempo, es facil que se consuman con frecuencia, por 10que se vuelven familiares y por 10 tanto tienen mas probabilidades de ser aprobados. Ademas, la asociaci6n sistematica de dichos alimentos con contextos sociales positivos (fiestas, prernios, regales, recreo, vaca- ciones, diversi6n) incrementa su preferencia. Es muy con- veniente que tanto el personal de salud como los padres y encargados de la alimentaci6n utilicen las estrategias comentadas en los parrafos anteriores para que los nifios incrementen su consumo de verduras y frutas, que suele ser muy bajo. Se ha observado que si bien los nifios comen mayo- res cantidades de sus alimentos favoritos, el consumo tambien esta influido por 1a densidad energetica. Desde pequefios tienen 1a capacidad de regular su ingesti6n
- 91. NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR • Ofrecerle oportunidades de escoger; por ejemplo, entre dos verduras 0 trutas, 0 entre lavarse las manos con agua caliente 0 tria • Invitarlo a identificar los alimentos a traves de sus colores, formas y texturas 91 • Responde mejor a las opciones que a las imposiciones • Reconoce los colores, las formas y las texturas • Alentarlo a expresar sus sensaciones acerca de los alimentos y la alimentaci6n • Avanza su desarrollo del lenguaje • Ofrecerle ejemplos positivos, como la forma de sentarse a la mesa, comer una variedad de alimentos, masticar bien la comida • Invitarlo a poner 0 quitar la mesa 0 a lavar la vajilla • Imita a los mayores, en especial a sus padres • Mejora su coordinaci6n motriz gruesa • Permitirle que se alimente solo, prestarle ayuda para servir los liquidos y cortar la carne. Ofrecerle un cuchillo pequerio con poco filo. Apoyarlo para que sirva liquidos 0 tome porciones de un plat6n y las sirva en un plato. Darle oportunidades de envolver alimentos, mezclar, untar, pelar, cortar, aplastar, romper huevos, rallar • Mejora su coordinaci6n motriz fina • Puede restregar, rasgar, sumergir, trocear • Ofrecerle oportunidades de ayudar a preparar los alimentos; por ejemplo, lavar verduras, desmenuzar polio, sumergir verduras en una salsa -~~Ia~ • Ayudarlo a distinguir entre 10que es alimento y 10que no 10es. Ensefiarle 10 que puede representar un peligro • Explora su entorno; se IIeva objetos a la boca • Darle liquidos en taza y despues en vaso. Evitar el biber6n• Mejora su destreza para usar la taza • Apoyarlo en el empleo de este utensilio, aunque en los primeros intentos una parte del contenido no IIeguea la boca • Inicia y mejora el uso de la cuchara • Ofrecerle una variedad de alimentos con diferentes texturas. Evitar los alimentos muy fibrosos 0 muy secos • Mejora su capacidad para morder, masticar y tragar TABLA 10. Habilidades y actividades de los nitios pequenos en torno a la alimentaci6n En esta etapa sigue vigente la regIa basica de la divisi6n de responsabilidades: los encargados (padres, abuelos, maestros, equipo de salud, cooperativa escolar) son res- ponsables de que comida se ofrece y c6mo se hace esto. Los nines, por su parte, son responsables de cudnio comen y, de hecho, de comer 0 no hacerlo. En la edad escolar es necesario hacer algunos ajus- tes a esta regia,61pues en esta etapa se suma un objetivo Conducta alimentaria del escolar La alimentacion ofrece multiples oportunidades para que el nino desarrolle habilidades y aprenda a hacer las cosas por S1 mismo. En la tabla 10 se incluyen algunos ejemplos. Desarrollo de habilidades• Dar a las verduras presentaciones atractivas para facilitar su aceptacion. Una forma de lograrlo es servirlas crudas 0 cocerlas solo ligeramente y con poca agua para que no pierdan su textura crujiente y color brillante. • Utilizar cubiertos y vajillas de material y tamafto adecuados para el nino, con el proposito de que Ie resulten seguros y faciles de usar. Por ejempio, vasos y tazas con la base ancha y de un diametro pequefio para que el nino los rodee con las manos y pueda tomarlos sin problemas, vajillas irrompibles, cubiertos con los mangos cortos y las puntas romas, etcetera. • Sentar al nifio en una silla alta en la que pueda apoyar los pies, de manera que se sienta comedo, este a la altura de la mesa y se mantenga atento a la comida.
- 92. NUTRIOLOGIA MEDICA92 Los ninesaprenden, paso a paso, las siguientes capacidades. La labor tanto de los padres como del equipo de salud es enseriarias, Para ello es necesario tener una actitud positiva hacia los alimentos y la alimentaci6n. • Permanecer tranquilo durante las horas de las comidas • Participar en las horas de las cornidas • Adquirir destreza en los mecanismos para alimentarse (por ejemplo, en el manejo de cubiertos y vajilla) • Probar alimentos nuevos y aprender a disfrutarlos • Adecuarse al patr6n de comidas y refrigerios de la familia • Conducirse de manera adecuada en comidas con otras personas conocidas, como parientes, amigos, personal de la escuela • Escoger que incluiran en sus refrigerios, entre los alimentos que los padres proveen en casa • Manejar los refrigerios • Seleccionar sus alimentos, con la guia de sus padres. Primero, los que incluiran en los refrigerios, luego los que tomaran en las comidas en casa y despues los que habran de consumir en las comidas fuera de casa • Entender cada vez mas sus capacidades intuitivas para regular el consumo de alimentos • Entender y mejorar cada vez mas sus habilidades para aceptar los alimentos • Aplicar por si mismos los principios de la planeaci6n, selecci6n y consumo de alimentos y comidas en diversos escenarios y con diferentes personas (escuela, restaurantes) • Manejar los horarios de sus comidas, incluyendo su participaci6n en las comidas de la familia • Planear comidas para la familia y para ocasiones diversas • Cocinar alimentos CAPACIDADES APRENDIDAS Los nines nacen con las siguientes capacidades. La labor tanto de los padres como del equipo de salud es conservarlas. • EI impulso de comer • La habilidad para regular su consumo de energia basandoss en las senates de hambre, apetito y saciedad (ver el apartado "Autorregulaci6n del consumo de energia") • La habilidad para crecer de acuerdo con su naturaleza CAPACIDADES INNATAS TABLA 11. Capacidades de los nirios en relaci6n con la alimentaci6n El horario de las comidas se ajusta a las actividades familia- res y escolares. Cuando existe un lapso de cinco 0 mas horas entre las comidas mayores (desayuno, comida y cena), con- viene que los nifios tomen una colaci6n (ver, mas adelante, el apartado "Colaciones y cooperativas escolares"). Aunque al final de la etapa escolar el nino prefiere tomar los alimentos en compaiUa de sus amigos y pierde interes por las comidas en familia, estas siguen siendo muy importantes, pues le proporcionan la seguridad de que hay comida en casa y de que alguien se ocupa de el, Se ha observado que el menor que realiza la comida prin- cipal en su hogar, con la familia, tiene mas probabilidades de consumir una alimentaci6n correcta: registra consumos mayores de verduras, frutas, fibra, folatos, calcic, hierro y vitaminas B6'B12, C YE, as! como ingestiones menores de Horarios y comidas en familia capacidades con las que el nifio nace 0 las que puede desa- rrollar en relaci6n con la alimentaci6n (tabla 11). basico, que es lograr una mayor participaci6n del peque- no, de modo que a medida que madure asuma poco a poco la responsabilidad de su propia alimentaci6n. Aillegar a esta edad, el mundo del nino se amplfa y las oportunidades de comer fuera del ambiente familiar se multiplican (escuela, calle, amigos). Se expone a dife- rentes alimentos y divers as formas de prepararlos, con distintos horarios y lugares. El que comer, c6mo y d6nde hacerlo, ahora depende en ocasiones de una comunidad mas extensa que la familia. Durante este periodo es muy importante propor- cionar al nino un marco de referencia. Esto es posible si se observan en la casa las medidas que se mencionaron en el apartado anterior, relativas al preescolar, y se aurnenta la participaci6n del nifio en elias. Al mismo tiempo, se le debe ofrecer orientaci6n para que maneje las comidas fuera de la casa de manera que no s610 contribuyan a integrar una dieta correcta, sino que ademas 10ayuden a desenvolverse en su mundo. Es necesario que los miembros del equipo de salud ofrezcan a los padres informaci6n practica sobre las
- 93. 93NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Como ya se mencion6, en los ultimos afios de la et apa escolar el nino pasa mas tiempo fuera de su casa en com- pallia de sus compafieros, quienes adquieren una gran influencia sobre el. Comer con los a migos es una forma de recreaci6n y sociabilidad importante en esta edad; el grupo define que alimentos se comen, d6nde y c6mo se ingieren. Por 10general, al final de la infancia los nifios son muy susceptibles a la influencia de la publicidad y tienden a copiar modelos foraneos no s610en cuanto a la comida sino tambien en 10 que respecta a las formas de diversi6n y al tipo de imagen corporal deseable. En este contexto, se han popularizado los lugares de cornidas rdpidas, que se caracterizan por tener una disponi- bilidad permanente y una decoraci6n atractiva, ademas de que cuentan con servicio inmediato y estan apoyados por intensas campafias publicitarias. Por 10general las comidas que se ofrecen en estos sitios tienden a ser pobres en calcio y vitamina A y abun- dantes en sodio, lipidos saturados y colesterol.80,81 Tam- bien se ha comprobado que su contenido de azucar es muy elevado, mientras que el de fibra y vitamina C es escaso. Cuando las cornidas rdpidas se consumen con moderaci6n y como parte de una dieta correcta, no ponen en riesgo el estado de nutrici6n del nino, pero si se convierten en parte principal de la dieta, deben ser motivo de preocupaci6n. Otro aspecto que se debe considerar es el econ6mico: el precio de venta de este tipo de alimentos es muy elevado con respecto a su contenido de nutrimentos. EIreto de los padres 0 encargados de la alimentaci6n de los nifios es motivarlos para que aprendan a seleccionar una dieta correcta, sin importar d6nde, con quien 0 cuando van a comer.Dado que tienden a optar por aquello que esta disponible y no requiere preparaci6n, esta en manos de la familia y la escuela ofrecer alimentos listos para comerse que constituyan una buena altemativa y que se apeguen a sus costumbres y situaci6n econ6mica. Mientras mas activamente participe elescolar,mayor sera su aprendizaje, al mismo tiempo que se fomentara su Comidas rapidas todavia utiliza los dedos para empujar y Ie cuesta trabajo masticar y tragar alimentos secos 0 chiclosos, amen de que la variedad de alimentos que acepta es limitada. Sin embargo, en estos afios aprendera a gustar de mas alimen- tos, siempre y cuando no se le fuerce a comerlos. lipidos saturados, refrescosy alimentos fritos,?7,78Ademas, aJ comer en casa es mas facil que aprenda a comportarse de acuerdo con 10socialmente aceptado y que asimile los habitos y costumbres de la familia y del grupo social al que pertenece. En un estudio con escolares de la ciudad de Mexico se encontr6 que 80% comia con sus madres, situaci6n que se relacion6 con una mayor preferencia por ciertos alimentos: sandia, carne y pollo." Al igual que en la etapa preescolar, el apetito en esta edad suele tener variaciones; puede cambiar de un dta para otro e, incluso, entre una comida y otra. De cual- quier manera, el nino se debe sentar a la mesa con la fami- lia, aunque no tenga apetito, ya que las comidas, ademas de ser momentos para tomar los alimentos, son oportuni- dades para socializar. Cuando la condici6n de inapetencia se vuelve frecuente, es necesario verificar que los refrige- rios no esten interfiriendo con el apetito para las comidas mayores. Si asf ocurriera, se debsran preparar colaciones ligeras, con predominio de hidratos de carbono (mas que lipidos 0 protein as), cuya digesti6n es mas rapida. Durante los ultimos afios de la etapa escolar el ape- tito mejora debido a que la velocidad de crecimiento va en aumento, en especial en las mujeres, 10que facilita la aceptaci6n de la dieta familiar y la introducci6n de nuevos alimentos. En ocasiones algun alimento 0 platillo resulta des- agradable para el nino, y los padres con tal de que no se quede sin comer le ofrecen un alimento alternativo. Esto se debe evitar por las siguientes razones.v! • De acuerdo con la divisi6n de responsabilidades, el nino tiene la opci6n de comer 0 no comer. Si se sustituye el alimento con el prop6sito de que coma, se elimina la opci6n de no comer. • Probar diferentes alimentos y gustar de ellos es un proceso que requiere cierto tiempo. Si se reemplaza el alimento es probable que el nino nunca se decida a probarlo. Debe tenerse presente que en caso de que el nino rechace algun alimento 0 platillo, su salud y su nutrici6n no corren riesgo alguno: siern- pre habra una colaci6n 0 comida posterior para que se reponga. Aunque el escolar tiene mayor coordinaci6n y es mas tranquilo que el preescolar, sus modales pueden dejar mucho que desear, sobre todo en opini6n de algunos adul- tos. Las expectativas a este respecto deben ser realistas, en particular en la fase temprana, durante la cual e l nino
- 94. NUTRIOLOGiA M~DICA94 Fuente: Plazas92 •Estar convencidos del beneficio de desayunar para poder transmitir esa conviccion a los nirios • Programar el desayuno con anticlpacion • Reservar el tiempo suficiente para preparar y consumir el desayuno • Procurar que el desayuno sea variado • Dejar la mesa puesta desde la noche anterior • Hacer desayunos sencillos • Adelantar alguna parte de la preparacion desde la vispera • Utilizar "sobras" de dlas anteriores y combinarlas con otros alimentos • Acostar mas temprano al nino • Despertar al nino un poco antes, para que Ie de tiempo de comer sin prisa • Desayunar senlados • Procurar que el nino desayune con la familia 0, por 10 menos, acornpafiarlo mientras desayuna TABLA 12, Sugerencias para fomentar en los nirios la costumbre de tomar desayuno Se conoce por colaci6n 0 refrigerio a una porci6n de ali- mento proporcionalmente mas pequefia que las comidas mayores.P La colaci6n desempeiia un papel importante en la alimentaci6n de los preescolares y los escolares. La cantidad de alimento debe ser suficiente para proveer a los nifios la energfa necesaria, pero no tanta que les impi- da tener apetito para la siguiente comida. Colaciones y cooperativas escolares recomendaciones de calcio, tiamina, hierro, acido folico, zinc y vitamin as A y B6.9o Pese a su importancia, en la actualidad pocas fami- lias conceden atenci6n a esta primera comida del dia. Entre las razones que se arguyen para eliminarla estan la falta de apetito, la escasez de tiempo para preparar y con- sumir el desayuno y, sobre todo, que los nifios prefieren aprovechar el tiempo para dormir un poco mas." Incluso en niveles socioecon6micos altos se presenta esta omision. Si eso ocurre entre los nifios bien alimentados y con posi- bilidades economicas, cabe suponer que la situacion sea mas seria en estratos de menores recursos econ6micos 0 entre aquellos nifios con un consumo marginal de alimen- tos, Ante este panorama, la pregunta es: Lcomoestimular el habito de desayunar? En la tabla 12 se presentan algu- nas sugerencias para contribuir a este objetivo.92 Con frecuencia se observa que los nifios que asisten a clases sin haber tornado alimentos tienden a mostrarse apaticos y manifiestan dificultades para mantener la atencion, 0 bien son inquietos y molestos, 10 que, en cualquiera de los casos, provoca un de sernpefio esco- lar deficiente. Varios estudios han constatado que el desarrollo escolar de los nifios que no desayunan sufre un deterioro, aun cuando esten bien alimentados.83,84 En tanto, se ha comprobado que los escolares que desa- yunan a diario tienen mayor concentraci6n, cometen menos errores, obtienen calificaciones mas altas en las evaluaciones, son mas creativos y trabajan mas rapido. Es decir, aprenden mejor, adernas de que tienen un comportamiento mas adecuado en la escuela (provocan menos peleas, son mas cooperativos, se relacionan mejor con sus companeros).85,86 En diferentes estudios sobre los efectos de los desa- yunos escolares en el rendimiento de los nifios en el colegio se ha mostrado mejoria en varios campos, entre los que destacan la lectura, las maternaticas, el vocabulario, la memoria, la discriminaci6n visual y la afluencia verbal,82,87 as! como en el aumento de la asistencia a los planteles educativos. Diversas investigaciones han explorado tarnbien los efectos que tiene el desayuno de acuerdo con el momenta en el que se consume. En Israel se observ6 que los nifios que ingirieron un desayuno escolar 30 minutos antes de las pruebas cognitivas tuvieron puntuaciones significa- tivamente mas altas que aquellos que 10 omitieron 0 10 consumieron con anterioridad, Otros investigadores han identificado efectos positivos en las pruebas incluso tres horas despues del desayuno.P Se afirma tambien que los escolares que desayunan tienen mas probabilidades de integrar una alimentaci6n correcta que aquellos que suprimen esta primera comida del dia.89 Los datos del Estudio del Coraz6n de Bogalusa revelaron que un alto porcentaje de nifios que omitieron el desayuno no alcanzaron a cubrir ni dos tercios de las EI desayuno Conductas alimentarias comunes en el preescolar y el escolar creatividad, cuyo desarrollo tiene una importancia par- ticular en esta etapa de la vida.82
- 95. 95NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR En el mercado prolifera una amplia variedad de comes- tibles cuyo precio es desproporcionado con respecto a su aporte de nutrimentos.P? Entre ellos se encuentran las botanas, los refrescos, las golosinas, los polvos azucarados o salados y los pastelillos industrializados. EI consumo de estos productos se ha elevado en forma notoria debido al gran despliegue publicitario que los respalda y a que estan disponibles casi en cualquier lugar. Ademas, se les suele emplear de manera err6nea como premios 0 para entretener a los nifios. Cabe recordar que si se les ingiere con demasiada frecuencia pueden atentar contra la salud bucal, desplazar la ingesti6n de otros alimentos y deteriorar el presupuesto familiar. Beber en exceso refrescos u otras bebidas azucaradas puede causar obesidad en los nifioslOOy provocar una menor ingestion de leche y,con ello, afectar el consumo de calcio, f6sforo, folatos y vitaminas A y ClOl Llama la atencion que 7.4% del consumo total de energia de los nifios de entre cinco y 11afios de edad pro- venga precisamente de la ingesti6n de refrescos, bebidas azucaradas, azucar, chocolate y polvo para preparar bebi- das.102 Datos de la Asociaci6n Nacional de Productores de Refrescos y Aguas Carbonatadas revelan que en 2004 el consumo per capita anual de refrescos en Mexico fue de 148.1litros, el segundo mas alto en el mundo, apenas superado por Estados Unidos. Por las razones expuestas lineas atras, es recomen- dable restringir la ingesti6n de estas bebidas; sin embargo, esto no significa erradicarlas, acci6n que adernas de ser imposible, resulta innecesaria. Si se priva al nino de los productos que comen sus compafieros, esos alimentos se volveran muy importantes para el y los deseara aun mas. Lo mejor es que este tipo de productos se induyan en su alimentaci6n de manera ocasional, sin darles mayor importancia.P'' G%sinas, botanas y refrescos con el, ya que es allf donde se practican las ensefianzas del programa. Pocas materias afectan de manera tan directa la salud de los nifios como el aprendizaje de habitos alimentarios a traves de las cooperativas esco- lares. La escuela se convierte asi en un lugar donde el nino adquiere y pone en practica conocimientos, habitos y actitudes alimentarios adecuados con respecto a la alimentaci6n. El refrigerio del nino pequefio sueIe estar contro- lado por los adultos tanto en su casa como en el a ula preescolar 0 la estancia infantil, por 10que cornera aquello que se Ie de. Muy distinto es el caso de los nifios mayores que asisten a la escuela y llevan dinero para comprar ali- mentos en el recreo 0 a la salida de dases. En estos casos, la influencia del hogar disminuye y aumenta la de los compafieros y la publicidad. De acuerdo con la informacion recabada en la deca- da de los ochenta por la Secretarfa de Educaci6n Pub lica (SEP)y el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologfa,70% de la poblaci6n que iniciaba la educaci6n formal en el Distrito Federal solia lJevar algun alimento para consumir a la hora del recreo y 80% adquiria cada dia por 10menos un producto de la cooperativa escolar. EI mismo estudio inform6 que 16.4y 5.4% de los escolares del turno matu- tina y vespertino, respectivamente, asistfa a la escuela sin antes probar alimento alguno. Estos datos dan una idea de la importancia que tiene el consumo en la escuela. De heche, para un elevado porcentaje de nines la colaci6n del recreo sustituye a una de las comidas mayores.?! En multiples ocasiones los alimentos que se expen- den en las escuelas distan de ser los mas indicados para lograr una dieta correcta; la varied ad es muy limitada y con frecuencia las condiciones de higiene poco satis- factorias. Por todo esto, conviene recor dar los dos obje- tivos primordiales que debe cumplir todo servicio de alimentaci6n en una instituci6n educativa, en especial si atiende nifios: • Facilitar a los alumnos la dispo nibilidad de una variedad de alimentos y bebidas que contribuyan a lograr patrones alimentarios consistentes con la Norma OficialMexicana para la orientaci6n alimen- taria95 y con el desarrollo de habitos alimentarios saludables para toda la vida.96,97 • Educar, formar habitos y actitudes positivos con respecto a la alimentaci6n y los alimentos. A la luz de estas consideraciones, es evidente que las cooperativas escolares no son s610 lugares donde se presta un servicio de alimentaci6n, sino tambien sitios de aprendizaje que complementan una educaci6n integral. Asi se cumplirfa tambien con la "finalidad eminentemente educativa" que marca en Mexico el Reglamento de Coo- perativas Escolares." La cooperativa debe formar parte del programa educativo en materia de alimentacion y ser congruente
- 96. NUTRIOLOGiA MEDICA96 El mediofamiliar, social y alimentario influye sobre el tipo de alimentos que consume el nifio, la forma como se los ofrecen y la cantidad que ingiere. Los padres y cuidadores seleccionan y compran los alimentos; asimismo, modelan y establecen las reglas de comportamiento en el hogar relacionadas con la alimentaci6n. Los adultos tambien control an la exposici6n que tienen los nifios a otras influen- cias sociales, tales como la frecuencia can la que comen en restaurantes y el grado en el que se exponen a la publici- dad a traves de diversos medios (televisi6n y radio, entre otros).n6 Los resultados de las investigaciones sugieren que los factores ambientales actuan desde las primeras etapas de desarrollo de los pequefios mediante la modulaci6n de sus preferencias y comportamientos alimentarios. Mennella y sus colaboradores demostraron que la alimentaci6n de las madres durante el embarazo y la lactancia puede influir en la inclinaci6n de los nifios hacia ciertos sabores y alimentos.P? Los investigadores compro- baron que los sabores aromaticos provenientes de la dieta estan presentes tanto en elliquido arnni6tico de las mujeres Efecto del medio ambiente de hidratos de carbono y energfa, mientras que la otra conterua 10 opuesto. En una ocasi6n se les pidi6 a los nifios que comieran una versi6n de precarga y despues consumieran ad libitum el platillo principal. Se pesaron los alimentos ingeridos para determinar la cantidad de energia. La siguiente ocasi6n los nifios consumieron la otra versi6n de precarga y se volvi6 a medir el consumo energetico del platillo principal. Se consider6 como prue- ba de autorregulaci6n que los nifios ingirieran menos del platillo principal despues de haber comido la precarga de alta densidad energetica. En este laboratorio los nifios pequeftos demostraron de manera consistente que eran capaces de autorregular su consumo de energfa con pre- cargas de diferente densidad energetica (derivadas de la manipulaci6n del contenido de hidratos de carbona y lipidos)_llO-112Ademas, manifestaron una conducta similar en la vida cotidiana, fuera del ambito del estudionO-114 Sin embargo, hay que recalcar que el grado en el que los nifios compensan 0 autorregulan su consumo de energia varia de manera considerable entre los individuos y pare- ce estar relacionado con la adiposidad y la edad.F' Los nifios delgados y de menor edad tienden a mostrar mayor autorregulaci6n. La autorregulaci6n de la ingesti6n de energfa se puede definir como la habilidad de consumir suficiente energfa para cubrir las necesidades; es decir, la ingesti6n corres- ponde al gasto energetico derivado del gasto basal y de la actividad ffsica. El mecanismo exacto de autorregulaci6n energetics difiere entre los individuos; en el caso de los nines y j6venes se piensa que se logra con seguir las sefia- les de hambre y saciedad. Se afirma con frecuencia que los lactantes son los unicos que realmente se rigen por la depleci6n 0 agotamiento: lloran cuando tienen hambre y dejan de comer cuando estill satisfechos.104,l05La primer a investigaci6n que registr6 la habilidad de los lactantes para su autorregulaci6n energetica fue publicada por Fomon y sus colaboradores.P" quienes demostraron que los infantes alimentados con f6rmulas lacteas de diferen- tes densidades energeticas alteraban -como mecanismo de compensaci6n- la ingesti6n del volumen de leche durante una comida, 10 que daba como resultado un consumo energetico constante. Se considera que el lac- tante alimentado al seno tiene todavia mas control sobre su consumo energetico, en parte porque quien le da de comer encuentra dificultades para determinar la ingesti6n total en cad a tiempo de comida y, por otro lado, no tiene la oportunidad de comparar los consumos de varias teta- das, 10 que motiva que sea mas complicado imponer un control externo, Esta situaci6n explica, al menos en parte, par que al parecer la alimentaci6n al seno protege contra la obesidad en etapas mas avanzadas de la vida.107,108Se cree que la lactancia al pecha promueve que la madre este atenta a las sen ales del infante, 10 que refuerza el meca- nismo de hambre y saciedad de este, asf como la relaci6n que establece entre estas sensaciones internas y el inicio y terminaci6n de la ingesti6n de alimentos.P? La prueba de que los nifios son capaces de regular suopropia ingesti6n energetica despues de la transici6n hacia alimentos s6lidos se ha presentado principalmente en nifios pequefios, de dos a cinco afios de edad.110,111En estudios de laboratorio se solicit6 a grupos de nifios que participaran en una comida de dos tiempos: el primero conocido como platillo de precarga, seguido por el plato principal. En estas investigaciones se formularon por 10 menos dos variedades de precargas, en las que se mani- pul6 el aporte energetico y de nutrimentos. Por ejemplo, una versi6n se caracteriz6 por un contenido reducido AUTORREGULACI6N DEL CONSUMO DE ENERGiA
- 97. 97NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Si presionar al nifio para que coma debilita su recono- cimiento de las sefiales de saciedad, serfa logico pensar que para contribuir a su autorregulaci6n del consumo de energfa conviene emplear estrategias que faciliten su atenci6n hacia las sefiales de hambre y saciedad. El tra- bajo original de Birch y sus colaboradores demostr6 que cuando se provoca que los nifios centren su atenci6n en sefiales externas -como insistir en la cantidad de alimento que queda en el plato, hacer enfasis en la hora que marca el reloj u otorgar premios a quien deje limpio el plato-, se interfiere con su habilidad para autorregular la ingesti6n de energfa durante una comida.I'" Sin embargo, en la misma investigaci6n a nifios de otro grupo se les trans- mitieron durante la comida mensajes destinados a que Factores que promueven la autorregulaci6n EI tamafio de las raciones que se ofrece a los nifios tam- bien afecta su habilidad de autorregulaci6n. En un estudio realizado con nifios de cinco y tres afios, se observ6 que un incremento en el tamafio de la raciones ocasionaba que los preescolares mayores consumieran mas comida y energfa, aunque no ocurria 10 mismo con los nifios de menor edad. Esto sugiere que los preescolares mas pequenos quiza son inmunes al efecto ambiental del tamafio de la raci6n.124 A su vez, una investigaci6n de seguimiento revel6 que los nifios de dos a seis afios de edad consumian mas energfa cuando se les ofred a una porci6n mayor; durante una serie de comidas se duplic6 el tamafio de la porci6n del primer platillo y se via que los nifios incrementaron el tamafio promedio de las mordidas, a la vez que aumenta- ron en 25% el consumo de ese platillo+" e hicieron pocos comentarios en relaci6n con los cambios en la magnitud de las porciones, pues al parecer no se percataron de ello. Los efectos anteriores se han observado tanto en nifios con sobrepeso como en aquellos con peso normal, 10 que sugiere que la exposici6n habitual a grandes porciones de alimentos puede contribuir a la obesidad.F" Tamano de las raciones concluyeron que la regulaci6n cognitiva cuando se selec- cionan y consumen los alimentos puede ser productiva en un ambiente alimentario donde la disponibilidad y composici6n de los alimentos, as! como el entorno social, afectan de forma negativa el peso corporal. embarazadas como en la leche de las lactantes, y que el bebe amamantado adquiere una amplia experiencia con los sabores de la dieta de su madre. Cuando los nifios alimen- tados al seno llegan a la etapa de la ablactacion, aceptan con mayor facilidad los sabores a los que estuvieron expuestos por medio de la leche de su madre y acceden a consumir mayor cantidad de los alimentos que poseen sabores pre- viamente conoddos.l'<"? Asf pues, las madres, desde la gestaci6n y durante la crianza tienen la capacidad de influir en el gusto y consumo de alimentos de sus hijos. Los cuidadores tambien moldean la alimentaci6n de los pequefios mediante la interacci6n que tienen con elios durante las comidas y las instrucciones que dan respecto de la alimentaci6n y los alimentos. El grado de autonomia que se permite a los infantes durante la alimentaci6n es un aspecto de las practices alimentarias que parece tener gran importancia en la autorregulaci6n. Estudios experimenta- les y observacionales han demostrado que cuando se ejerce demasiado control durante las comidas, parad6jicamente se obtiene el resultado opuesto del que se buscaPO,121 Tanto la presi6n para comer ciertos alimentos, considera- dos "saludables" 0 'buenos", como la restricci6n excesiva de la ingesti6n de du1ces y alimentos con un escaso aporte nutrimental pueden desequilibrar la autorregulaci6n de la ingesti6n energetica del nino. De igual manera, las conduc- tas de la madre para animar al nifio a que coma, tales como la insistencia en ofrecer el alimento 0 en otorgarle "ayuda" para que coma, se han relacionado con la ingesti6n de energia durante la comida y se sugiere que repercuten de manera negativa ala autorregulacion.W Los habitos alimentarios de los cuidadores tambien pueden moldear el estilo de comer de los nifios. En un estudio realizado por Johnson y Birch,l15 los padres con un grado importante de desinhibici6n dietetica (difi- cuItad para controlar su propio consumo de alimentos) mostraron mas probabilidades de tener hijos con menos autorregulaci6n. Esto sugiere la transmisi6n del compor- tamiento alimentario de los padres hacia sus hijos, ya sea a traves del ejemplo 0 por un mecanismo genetico. Con- tento y sus colaboradores-P encontraron que la restricci6n al comer (control cognitivo de la ingesti6n de alimentos) entre mujeres latinas en Estados Unidos se relacion6 con una mejor elecci6n de alimentos para ellas y sus hijos. La desinhibici6n dietetica se relacion6 con el con sumo de alimentos ricos en lfpidos e hidratos de carbono en nirios y con un mayor IMC en el caso de los hombres. Los autores
- 98. NUTRIOLOGiA MEDICA98 en esaetapa tiene la capacidad de seguir reglas, gusta de los rituales y disfruta del contacto con el agua. EI escolar, por su parte, cooperara con mas agrado si se le explica la relaci6n entre la falta de higiene y la enfermedad. Lavarse las manos con jab6n puede reducir de 42 a 47% el riesgo de padecer diarrea.P? 2. Cepillarse los dientes. Es primordial ensenar a los nifios a remover la placa dentobacteriana para evitar dafios a los dientes. Durante los tres primeros afios de edad, los padres de familia deben realizar el cepillado porque los pequefios no tienen la habilidad necesaria para hacerlo solos. Despues, es conveniente supervisarlos hasta los siete alios 0 un poco mas tarde. Se sugiere el uso de una pasta fluarada en canti- dad reducida y que los nifios tengan acceso a un espejo a su altura. Se deben cepillar los dientes despues de cada comida y par la noche siempre se deben lavar los dientes antes de irse a dormir, pues se inicia un periodo en el que los mecanismos bucales de protecci6n (salivaci6n y movi- mientos de lengua y carrillos) estan en reposo y por ende se incrementa el riesgo de que se produzca la caries.F" Lo importante es que el preescolar adquiera el habito de cepillarse los dientes y no necesariamente que aprenda una tecnica espedfica. El uso del hilo dental como auxiliar de la limpieza se debe dejar para la fase tardfa de la edad escolar. Se recomienda el empleo de fluoruro en la medida que 10indique el odontopediatra. El uso de tabletas revela- doras de placa bacteriana es muy util, ya que asf los nifios constatan la presencia de esta placa y pueden eliminarla con facilidad (ver el capitulo Salud dentaly nutrici6n). 3. Desarrollar habitos regulares de defecaci6n. El aprendizaje del control de esfinteres no significa s610 la adopci6n de un habito de higiene; tarnbien contribuye a la adquisici6n del control sobre el propio cuerpo. Esta etapa anal es fundamental en la estructuraci6n de la per- sonalidad y los modos de relaci6n social. Es aconsejable que en este periodo los padres tengan una actitud flexible y tolerante.V? El aprendizaje se debe llevar a cabo en un ambiente libre de presiones en el que no se fije una hora determina- da, sino que el nino tenga la libertad de evacuar cuando sienta la necesidad de hacerlo. De 10contrario, se corre el riesgo de producir estrefiimiento.P" Para facilitar la evacuaci6n se debe procurar que el nifio flexione las rodillas y pegue los muslos al abdomen, Las etapas preescolar y escolar son fundamentales para el aprendizaje de habitos de higiene correctos, por 10que se debe poner enfasis en los siguientes: 1. Lavarse las manos siempre antes de comer y despues de ir al bafio. Para el preescolar, el aprendizaje de este habito puede resultar muy importante, ya que el nifio HAslTOS DE HIGIENE prestaran atencion a sus sefiales de hambre y saciedad y estos pequenos mostraron una solida autorregulacion. En un estudio de seguimiento, Johnson revel6 que los nifios que en un principio mostraron escasas habilidades de autorregulaci6n, rnejoraron luego de participar en una intervenci6n para incrementar el reconocimiento de sus seiiales internas.F' Los resultados de estos estudios deben considerarse al disefiar las estrategias que padres y cuidadores utilizan para promover la aceptaci6n de alimentos, estructurar el ambiente de las horas de las comidas y motivar a los nifios para que coman de manera correcta, pues sugieren que el control excesivo sobre la alimentaci6n no promueve patro- nes alimentarios sanos y puede tener efectos negativos en la alimentaci6n del infante. Tan contraproducente es el ambiente de excesos, los estilos de vida con poca estruc- tura en la alimentaci6n y la falta de supervision, como las imposiciones derivadas de una educaci6n rfgida. De acuerdo con el conocimiento actual, las estra- tegias que en apariencia apoyan el desarrollo de habitos alimentarios saludables y un peso normal incluyen: • Ofrecer porciones de comida apropiadas a la edad del nifio, • Permitir que los nifios decidan cudnio comer y, para ello, ayudarlos a estar en contacto con sus sefiales de hambre y saciedad. • Modelar una alimentaci6n saludable por medio de las comidas familiares, 10que coadyuvara a que los nifios aprendan por medio de la observaci6n y de las influencias sociales. • Determinar norrnas para comer y para las comidas familiares. Por ejemplo, comer sentados a la mesa, con sillas y utensilios adecuados a la edad de los nifios y establecer horarios para las comidas. • Tener disponibles alimentos que son apropiados para el consumo diario y evitar la presencia en la casa de productos de consumo restringido.
- 99. 99NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Por las graves consecuencias que Ia anemia tiene en el desarrollo ffsicoy mental de los preescolares y esco- lares, se Ie considera un problema de salud publica en Mexico.131-133 Cabe recordar que la anemia es una manifestaci6n tardfa de la deficiencia de hierro , por 10 que las cifras anteriores estan por debajo de la prevalencia real de esta deficiencia. Los datos antes mencionados adquieren mayor rele- vancia cuando la deficiencia de hierro se relaciona no s610con los sintomas mas evidentes -como fatiga, debili- dad muscular, irritabilidad y paJidez-, sino tarnbien con una menor resistencia a las infecciones, retardo psicomo- triz,134,135retraso en el crecimiento, efectos negativos en la capacidad de trabajol36y problemas en el aprendizaje y el desempefio escolar, as! como un incremento en la susceptibilidad a la intoxicaci6n por plomo_137-139Algunas investigaciones informan que despues de que la anemia fue corregida hubo incrementos significativos en la velocidad de crecimiento y una notable disminuci6n de la morbilidad de los escolares.P" Es importante anotar, sin embargo, que en un estu- dio realizado en Chile con un grupo de lactantes a lo s que se les aplic6 la prueba de Bailey, que mide el mdice de desarrollo intelectual y la capacidad psicomotora, se encontr6 que los nifios anemicos tenian indices mentales y motores significativamente inferiores a los de los nifios no anemicos, Cinco afios despues se evalu6 el cociente intelectual de los mismos pequefios por medio de la prue- ba de Stanford-Binet, con Ja que se corrobor6 que quienes habfan padecido anemia tenian una calificacionmenor que los nifios sin anemia.141,142Otros estudios.P" realizados en diferentes ambitos socioculturales, confirman que el riesgo de deterioro intelectual sigue siendo elevado a pesar de que se corrija la anemia. Los autores de Jas investigaciones sugieren que si la anemia por deficiencia de hierro se pre- senta en un periodo critico de crecirniento y diferenciaci6n del cerebro puede producir anormalidades irreversibles. En los ultimos aflos se ha sefialado que una baja reserva de hierro corporal puede contribuir al desarrollo del trastorno de deficit de atenci6n con hip eractividad y que los nifios que presentan dicho problema pueden bene- ficiarse si se les administran suplementos de hierro (ver, mas adelante, el apartado "lntoxicaci6n por plomo")_143 Para integrar el diagn6stico y el tratamiento para la anemia por deficienciade hierro se utilizan pruebas de labo- A fines de los afios noventa, la ENN 99 mostr6 una pre- valencia de anemia de 27.2% en los nifios menores de cinco afios de edad. Al realizar el desglose por edades se observ6 que de los seis a los 11meses la prevalencia fue de 13.1%,mientras en el segundo afio de vida se increment6 casi cuatro veces, a 48.9% (que ascendi6 a 52% en la zona sur del pais), para despues disminuir, hasta llegar a 16.4% en el cuarto ano de vida. No se encontraron di£erencias notables entre poblaciones rurales y urbanas. En el caso de los escolares de cinco a 11 afios, el promedio nacional fue de 19.5%,con una prevalencia mayor en las regiones norte y sur y en las zonas rurales.f Siete afios despues, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n 2006 (Ensanut 2006)131encontr6 cierta dis- minuci6n de la presencia de anemia en relaci6n con la encuesta de 1999. De acuerdo con los datos recabados en esta encuesta, la prevalencia nacional de anemia en los preescolares es de 23.7%, con un porcentaje mayor durante el segundo afio de vida (37.8%). Esto significa que la prevalencia nacional de anemia en este grupo de edad disminuy6 3.5 puntos porcentuales en comparaci6n con 1999. En los infantes de 12 a 23 meses se registr6 la reducci6n mas importante, con 11.1puntos porcentuales. En las cuatro regiones estudiadas (norte, centro, sur y ciu- dad de Mexico) se registr6 disrninuci6n entre una y otra encuesta; sin embargo, esta fue mucho menor en la regi6n sur (menos de medio punto porcentual). En cuanto a los escolares, en la Ensanut se registr6 una prevalencia de anemia de 16.6%,10 que implica una reducci6n de 2.9puntos porcentuales entre una encuesta y otra. No obstante, la prevalencia sigue siendo muy alta, en especial en los escolares de seis a siete afios de edad. Asi- mismo, sigue existiendo mayor prevalencia de anemia en las zonas rurales que en las urbanas, aunque la diferencia entre una y otra se ha reducido. Deficiencia de hierro y anemia PREVENCI6N Y MANEJO DE PROBLEMAS FRECUENTES ya sea mediante un inodoro de su tamafio 0 bien apoyan- do los pies sobre una superficie alta. Tarnbien es impor- tante instruir al pequeno sobre las medidas de higiene tanto para limpiar la regi6n anal como para lavarse las manos.
- 100. NUTRIOLOGIA MEDICA100 Ante laelevada prevalencia de esta deficiencia en los nifios y las graves consecuencias que puede ocasionar en el rendimiento escolar y la capacidad de trabajo, se hace prioritaria la prevenci6n y el tratamiento oportunos. Varios programas que proporcionan suplementos de hierro una o dos veces por semana han resultado eficaces tanto en la prevenci6n como en la curacion de anemia en preescolares y escolares. Ademas, han mostrado otros efectos positivos en comparacion con la suplernentacion diaria.148,149 A la par de la correccion de la deficiencia, es necesa- rio hacer enfasis en la composicion de la dieta y los habi- tos alimentarios. Asimismo, se debe verificar el estado de nutrici6n en relaci6n con la vitamina A, ya que si hay deficiencia de este nutrimento, la administration de hierro Prevencion y tratamiento En los nifios mayores muy probablemente la defi- ciencia se deb a a una baja biodisponibilidad de hierro y a la perdida cronica de sangre. De acuerdo con la informa- cion de la ENN 99, el consumo de hierro en este grupo se acerco a la recomendaci6n; sin embargo, hay factores que indican una biodisponibilidad reducida: las fuentes que se identificaron fueron de hierro no heminico y su alimenta- cion con tenia gran cantidad de sustancias que interfieren con la absorcion del hierro (acido fftico, taninos y caleio) y pocas que la facilitan (vitarnina C).146 Las parasitosis por helmintos, como el Ascaris lumbricoides y la Trichuris tri- churia -que alcanzan su maxima prevalencia e intensidad en los afios escolares- y por Necator americanus y Ancylos- toma duodenale, parasites conocidos como ganchosos, cau- san perdida de hierro en cantidades proporcionales a la gravedad de la infecci6n.147 Fuente: Boutry145 Si la respuesta a la pregunta 1 es negativa 0 la respuesta a las preguntas 2 0 3 es positiva, el nino puede padecer una deficiencia nutrimental 1. LEI nino consume carne, cereales 0 pan, verduras y frutas cuando menos cinco veces a la semana? 2. L8ebe mas de dos tazas (0 500 mililitros)de leche por dia? 3. 1.Ingierebotanas fritas 0 dulces 0 bebe mas de dos vasos de refresco al dia? TABLA 13. Cuestionario dietetlco para identificar nifios en riesgo de padecer anemia Una premisa para el diagnostico es considerar la causa mas frecuente de la deficiencia: En los nifios mas pequefios es de indole dietetica, como 10sugieren los resultados obtenidos por la ENN 99, los cuales sefialan que en los preescolares la ingestion de hierro de la dieta alcanzo s610 45.2% de la IDR y aument6 a 69.8% para los escolares de nueve a 10 atlos.41Adernas, la aIimentaci6n complementaria que recibian estos nifios era rica en sustancias que interfieren con la absorci6n del nutrimento. Por las razones anteriores es importante sefialar que para la obtenci6n de la IDS mexicana de hierro se consideraron tanto las estimaciones de la biodisponibi- lidad de este nutrimento inorganico como los datos de su ingesti6n dietetica encontrados en la poblaci6n infantil del pais:" asi, se establecieron en 13 mg/ dia para los nifios de uno a tres afios, y de 15 mg/ dfa para los de los cuatro a ocho afios de edad. Conviene que el equipo de salud indague acerca de cuales son las principales fuentes de hierro en la dieta, asf como la frecuencia, cantidad y forma de consumo, ademas de los habitos de ingestion de te, cafe y leche. En algunas regiones de Mexico se acostumbra beber te negro (no infusiones), que al interferir con la absorci6n de hierro puede ser una causa de anemia en los infantes.P' Se ha visto tambien que el consumo excesivo de leche entera de vaca puede desplazar a otros alimentos con mayor conte- nido de hierro, adernas de que reduce la absorci6n de este nutrimento y puede causar sangrado intestinal. En una investigaci6n con nifios afroamericanos de entre 15 y 60 meses de edad, se utilize una breve historia dietetica como herrarnienta para identificar a aquellos con bajo riesgo de padecer anemia microcitica (tabla 13).145El cuestionario reconoci6 correctamente a los nifios con bajo riesgo en 97% de los casos; solo 3% de los nifios que pasa- ron la prueba tuvieron ese tipo de anemia. Los autores indican que este cuestionario es util para hacer una pre- selecci6n que permita reservar las pruebas de laboratorio para aquellos cuyas dietas sugieren que estan en riesgo de sufrir deficiencia de hierro. Diagnostico ratorio y manifestaciones clinicas, que se describen en el capitulo Aspectos nutricios de la anemia.Sin embargo es per- tinente indicar aqui ciertos elementos para la prevencion, el diagnostico y el tratamiento de la anemia en los nifios,
- 101. 101NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Se ha identificado un numero creciente de habitos ad qui- ridos en la infancia que se convierten en factores de riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares en la edad adulta. Aun cuando las enfermedades del coraz6n por 10 general no se manifiestan en edades tempranas, desde la nifiez pueden desarrollarse los factores de riesgo asociados, tales como hipercolesterolemia, hipertensi6n, diabetes, sedentarismo, sobrepeso, obesidad y tabaquis- mo. Esta situaci6n llev6 a la Asociaci6n Estadounidense del Coraz6n a publicar nuevas pautas para la prevenci6n de enfermedades cardiovasculares en nifios y adultos j6venes. Estos lineamientos estan integrados por dos , .Enfermedades cardiovasculares Pica es el termino latin para designar a la urraca, ave cono- cida por 10 variado de su dieta. De allf se deriva el nombre de la conducta que se observa en algunas personas -en par- ticular embarazadas y nifios pequenos- a las que les gusta ingerir sustancias no comestibles, como barro, arena, gis, crayones, yeso, cabellos, papel, carton, cerillos apagados y briznas de pintura, entre otras. Es mas comiin encontrar este habito en pafses subdesarrollados y en nifios con una inadecuada atenci6n por parte de sus padres.158,159 Se ha sugerido que la falta de hierro y zinc se puede relacionar con esta conducta.W sin embargo, varios estudios controlados no 10 han po dido confirmar. La pica tambien se asocia con discapacidad mental. Por otro lado, los nifios que padecen este trastorno alimentario ponen en riesgo su salud al consumir sustan- cias poco higienicas: ademas, al consumir yeso y pintura pueden sufrir envenenamiento con las pinturas que con- tienen plomo (saturnismo). La pica cada seis meses durante 10 afios, Ahf se encontr6 que los nifios que presentaron concentraciones mas elevadas de plomo fueron aquelIos cuyas familias utilizaban ol1as de barro vidriado, pertenecfan a los estratos econ6micos mas bajos 0 vivian en la zona norte de la capital mexicana.P? Debido a la presencia de plomo en los recipientes de barro vidriado, se debe recomendar que no se empleen utensilios elaborados con este material y, en caso de hacer- 10, que nunca se cocinen 0 sirvan en ellos alimentos con un pH acido, pues promueven la liberaci6n del plomo. El plomo se absorbe por ingesti6n 0 inhalaci6n y la mayor parte se deposita en los huesos. En los nifios puede produ- cir efectos adversos, como deficit intelectual y problemas de comportamiento. Los resultados de un estudio con escolares realizado en Mexico indicaron que el efecto del plomo en el desempeno cognitivo es directo e indepen- diente del estado de nutrici6n y de la deficiencia de hierro y anemia'P! En concentraciones altas puede causar ence- falopatfa y muerte_l52 Hay que subrayar que los nifios con deficiencias de protefnas, hierro, calcio 0 zinc absorben y retienen plomo con mayor facilidad.P" Asimismo, el consumo elevado de hierro a traves de la dieta se ha asociado con menores concentraciones de plomo. En los aries recientes se ha puesto enfasis sobre la relaci6n entre la exposici6n a este metal y la conducta de los nifios.P" Esto lIev6 a que un grupo de investigadores realizara un estudio con escola- res mexicanos de primer grado de prima ria que habfan estado expuestos a plomo -vivian en areas cercanas a una fundi dora- para saber si la administraci6n de un suple- mento con hierro y zinc durante seis meses podrfa incidir en la conducta de los nifios: sin embargo, no se encon- traron mejorfas consistentes en las evaluaciones de com- portamiento.l'f Los investigadores concluyeron que esto podrfa deberse a que el dafio producido por la exposici6n cr6nica al plomo en los periodos mas vulnerables del desarrollo es irreversible si se trata en edades posteriores. Cabe sefialar que los nifios que recibieron el suplemento experimentaron una reducci6n en las concentraciones de plomo sangufneo, a pesar de que no mostraron modifica- ciones en su conducta. La intoxicaci6n por plomo es un problema presente en muy divers as partes del mundo: 10 irnportante, sin embargo, es tomar conciencia de que se puede prevenir.P'' En Mexico se han realizado investigaciones en torno al uso de recipientes de barro (ollas, cacerolas) para coci- nar, puesto que en algunos talleres artesanales se utiliza plomo en el proceso de elaboraci6n del barro vidriado. Por ejemplo, en un estudio se midieron las concentracio- nes de plomo en sangre de 321 nifios nacidos en la ciudad de Mexico entre 1987 y 1992; esta operaci6n se efectu6 lntoxlcaclon por plomo podria aumentar la intensidad de nuevas infecciones 0 exacerbar las existentes.P''
- 102. NUTRIOLOGiA MEDICA102 En lasultimas decadas se han utilizado diversos terminos para nombrar a este sindrome; entre ellos: hiperactividad, problemas de aprendizaje, hiperquinesis y disfunci6n cerebral minima. Finalmente, se ha llegado al acuerdo de designar- 10trastorno de deficit deatenci6n conhiperactividad. La cuarta edici6n del Manual de diagn6stico y esiadistica de los trastor- nos mentales de la Asociaci6n Estadounidense de Psiquia- tria (DSM-IV) establece como rasgos esenciales de este sfndrome de conducta la falta de atenci6n, las reacciones impulsivas y la hiperactividad. Otras caracteristicas para calificarlo son: el inicio antes de los siete afios, la duraci6n no menor de seis meses y la comprobaci6n de ausencia de enfermedad 0 retraso mental. La proporci6n de incidencia var6n-mujer va de 4:1 hasta 10:1.168 Aunque aun no se conoce la causa, se sabe que es biol6gica y multifactorial. En relaci6n con este trastomo, a mediados de los afios setenta se suscit6 un gran interes par los hidratos de carbono, pues se creta que su consumo estaba rela- Trastorno de deficit de atenci6n con hiperactividad demuestran que las medidas propuestas por el Programa Nacional de Educaci6n en Colesterol de Estados Unidos para las personas con concentraciones elevadas de lipo- protein as de baja densidad (una dieta donde los Ifpidos saturados aporten menos de 7% de la energia total y con un contenido de colesterol por debajo de los 200 miligra- mos diarios) son fisica y psicologicamente seguras para los ninos.l61,165 En el caso de la hipertensi6n, el Cuarto Informe sobre el Diagn6stico, Evaluaci6n y Tratamiento de la Hipertensi6n en Nifios y Adolescentes=" recomienda en general el consumo de una dieta abundante en verduras, frutas, leguminosas, cereales integrales y lacteos con bajo contenido de !ipidos, asf como la reducci6n de peso para aquellos que presentan sobrepeso u obesidad. Diversos estudios epiderniol6gicos indican que existe una relaci6n entre el bajo peso al nacimiento y un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovascula- res en etapas posteriores de la vida.l67 Este hecho resalta, por un lado, la importancia del cuidado de la salud de Ia mujer a traves de toda la etapa reproductiva y, por otro, las repercusiones que tienen en la edad adulta la alimentaci6n, la nutrici6n y la salud durante la infancia (ver el capitulo Nutrici6n de Lamujer adulta). Fuentes: American Academy of Pediatrics,29,164American Heart Associa- tion guidelines160y NCEp163 • A los nilios mayores de dos alios cuyos padres 0 abuelos tienen una historia de enfermedad coronaria 0 vascular periferlca 0 dislipidemia a edades previas a los 55 alios se les debe practicar un perfil de lipidos (colesterol total, colesterol-LAD, colesterol-LBD, triacilgliceridos). La muestra de sangre se debe obtener despues de 12 horas de ayuno • A los nilios cuyos padres 0 abuelos tienen una concentracion de colesterol mayor 0 igual a 240 mg/dL se les debe practicar una prueba de concentraclon de colesterol total (sin ayuno) • En el caso de los nlnos y adolescentes cuya historia familiar no se pueda determinar y tengan varios factores de riesgo para desarrollar en el futuro enfermedad cardiovascular (tabaquismo, vida sedentaria, hipertensi6n, obesidad, diabetes mellitus), se les debe realizar una evatuacion de lipidos y Iipoproteinas TABLA 14. Prueba selectiva para identificar el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en nirios de dos aries de edad a traves de la historia familiar En la actualidad se cuenta con linearnientos dieteticos para el tratamiento de ninos en quienes se ha establecido la presencia de factores de riesgo. En el capitulo Enferme- dades cardiovascularesy nutrici6n se indican los puntos de corte para diagnosticar dislipidemia e hipertensi6n. La primera terapia indicada para los nifios con hipercolesterolernia es la dieta,162,163supervisada de cerca por un nutriologo experimentado que oriente al nino y a su familia a 10 largo de varios meses;164s610 cuando esta medida no haya resultado eficaz y se agreguen otras condiciones, se considerara la conveniencia de emplear la terapia con medicamentos. Hasta ahora no se ha actua- lizado el Informe del Comite de Expertos en Con centra- ciones de Colesterol Sangufneo en Nifios y Adolescentes publicado en 1992; sin embargo, existen estudios que Cambios en ef estilo de vida para ef tratamiento de la hipertension y fa hipercofestero/emia secciones: la primera, con recomendaciones generales, y la segunda, con indicaciones para identificar y tratar a los nifios con mayor riesgo.160,161Se sugiere hacer la prueba de colesterol total de manera selectiva de acuerdo con los criterios que aparecen en la tabla 14.
- 103. 103NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Es deseable que tanto en el diagn6stico como en el tra- tamiento de las aJergias aJimentarias se involucren un alergologo 0 inmunologo y un nutriologo. El diagn6stico se basa en una historia clfnica minuciosa, una historia dietetica y un examen ffsico: tarnbien se pueden induir pruebas inmunol6gicas, ademas de las tradicionales expo- siciones al alimento y la dieta de eliminaci6n. Se ha demostrado la utili dad de llevar un diario durante cinco a siete dias, en el que se registre todo 10 que el nino con- sume (incluso medicamentos y suplementos), asf como los signos y sfntomas alergicos que presente. La dieta de eliminaci6n se debe seguir s610 hasta que los sintomas desaparezcan; en algunos casos un lapso de siete a 14 dfas es suficiente, aunque en otros puede requerirse hasta de cuatro semanas. En nifios menores de siete afios no se recomienda seguir dietas muy restrictivas durante mas de 10 mas. A continuaci6n se deben ir incorporando a la dieta, uno por uno, los alimentos, para as! identificar al 0 los antagonis- tas y desarrollar una alirnentaci6n que cubra las necesida- des de crecimiento y desarrollo del nino sin los productos que producen aJergias. En cuanto se diagnostique la aler- gia se debe advertir a los padres que es menester que las personas encargadas del cuidado del pequefio y quienes Diagnostico, tratamiento y prevenci6n considera una situaci6n medica que requiere atenci6n urgente. Durante los tiltimos afios se ha observado un incre- mento en la prevalencia de alergias alimentarias en todo el mundo.V' mismas que se presentan con mayor frecuen- cia en los primeros IDOS de la vida. Conforme avanza la edad, algunas a veces desaparecen (las alergias al huevo, la leche y la soya); en cambio, otras por 10general perma- necen (cacahuate, nuez, pescado y mariscosj.F'' A su vez, la intolerancia a los alimentos representa la rnayorfa de las reacciones adversas de este tipo; aunque la respuesta depende de la dosis, pues no es una reacci6n de naturaleza inmunitaria, e induye: a) reacciones meta- b6licas anormales (por ejemplo, la intolerancia a la lactosa por deficiencia de lactasa); b) susceptibilidad inusitada a sustancias farmaco16gicas presentes en ciertos alimentos (como la cafeina y el glutamato monosodico), y c) reac- ciones a compuestos t6xicos presentes en los alimentos (como las afIatoxinas). Existen dos grandes categorfas de reacciones adversas a los alimentos: la aJergia alimentaria (hipersensibilidad) y la intolerancia a los aJimentos. La primera es una con- dici6n en la que el sistema inmunitario de la persona responde al consumo de una proteina particular de un alimento y puede 0 no estar mediada por la inrnunoglo- bulina E (IgE). Las proteinas que se han identificado como los principales alergenos provenientes de alirnentos son la casefna y el suero de la leche de vaca, la ovoalbumina de la clara del huevo y la tropomiosina de los mariscos. Por 10generaJ, los sintomas (prurito, eczema, v6mito, diarrea, dolor abdominal, e hinchaz6n de labios, lengua y cara) se presentan desde segundos hasta 72 horas despues de haber estado expuesto al alergeno, aun cuando sea en pequefias cantidades. La anafilaxia es la manifestaci6n mas grave de la reacci6n alergica, se presenta de manera sub ita y a menudo con gran intensidad, por 10 cual se Alergias alimentarias cionado con la hiperquinesis en los nmos. En 1995 se publicaron los resultados de un metanalisisl=' que incluy6 16 estudios realizados entre 1982 y 1994, cuyo objetivo fue examinar los efectos de los hidratos de carbono -sobre todo la sacarosa- en el comportamiento de los nifios. A partir de ese analisis y de los realizados posteriormente, es posible afirmar que hasta ahora las pruebas disponibles no demuestran que el consumo de azucar cause hiperqui- nesis ni otros trastornos de la conducta.F? Sin embargo, dado el reducido numero de estudios aJ respecto, no se puede llegar a una conclusi6n definitiva y tampoco se elimina la posibilidad de que exista un efecto pequefio, Conviene sefialar que se han llevado a cabo otros estudios can edulcorantes artificiaJes y tampoco se ha encontrado que su consumo tenga relaci6n con la hiperactividad. En algunas investigaciones se ha observado que personas con concentraciones bajas de acidos grasos n-3 tienen significativamente mas problemas de conducta, aprendizaje, suefio y saJud en comparaci6n con aquellas con concentraciones mas altas; no obstante, la relaci6n de esta situaci6n con los trastornos de comportamiento de los nifios todavfa no esta clara.!" Se ha registrado que la deficiencia de hierro puede contribuir a una fisiopatologia de deficit de atenci6n con hiperactividad y que los nifios que presentan dicho problema pueden beneficiarse aJ tomar suplementos de este nutrimento inorganico.U"
- 104. NUTRIOLOGiAM~DICA104 De acuerdo convarios estudios realizados en la poblaci6n infantil mexicana, la prevalencia de caries dental es muy alta; por ejemplo, se ha encontrado que en el Distrito Federal es de 90.5% en escolares.!" asf como de 91.6% en nifios de 10 afios de edad de zonas urbanas y de 54.4% en los de localidades rurales.F" La menor prevalencia en zonas rurales puede deberse a una menor ingestion de azucares libres, ya que la informacion dispo- nible muestra que la frecuencia de caries es baja cuando el consumo de estos productos es menor de 15 a 20 kilo- gramos al afio (equivalente de 6 a 10% de la energia total de la dieta).177 Un estudio efectuado en el estado de Campeche con nifios de seis a 13 afios de edad encontr6 caries en 77.4% de la denticion decidual y en 49.4% de la permanente. Los factores asociados con la caries para ambas denticiones fueron: defectos en el esmalte, presencia de placa dento- bacteriana, bajo estrato socioeconomico, sexo femenino, mas edad y haber presentado caries en los dientes no per- manentes. En cambio, se observe que a mayor escolaridad de la madre se registraba menor riesgo de caries.178 En una investigacion con preescolares y escolares se encontro que aquellos que acostumbraban consumir refrigerios dulces mas de cinco veces al dfa, presentaban un indice significativamente mas alto de caries en com- para cion con el grupo control. Este fenomeno se exhibio aun cuando los niftos ternan buenos habitos de higiene bucal.F? Otro estudio que se llevo a cabo con preescolares y escolares en una comunidad suburbana de Tijuana, Baja California, descubrio que la alimentacion de los pequefios por 10 general inclufa gran cantidad de colaciones y bebi- das canogenicas.P" Cabe hacer notar que el aumento en los patrones de consumo de bebidas (refrescos, polvos para preparar bebidas y jugos) incrementa el riesgo de caries entre los nifios, sobre todo cuando se trata de refrescos.l'" A traves de la primera Encuesta Nacional de Salud y Nutricion de Estados Unidos se hallo que quienes bebian refrescos tres o mas veces entre comidas durante el dia, aumentaban las probabilidades de padecer caries en 179%. La recornenda- cion obvia es que los menores reduzcan de manera signi- ficativa el con sumo de refrescos y bebidas; cuando esta medida no sea posible, se sugiere seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a dilucion y uso, tomar el refresco solo durante las comidas, beberlo durante periodos cortos, evitar retener elliquido en la boca, utilizar popote cuando Es bien conocido que el estado de nutrici6n afecta el desa- rrollo de los dientes; por ejemplo, la desnutricion puede exacerbar la enfermedad periodontal y los padecimientos infecciosos bucales. Sin embargo, el efecto mas importante ocurre en el ambito local, por el contacto directo de los alimentos con los dientes. Caries tengan contacto frecuente con el se capaciten para apoyar la adhesion a la dieta, asf como para reconocer los sinto- mas de reaccion, en especial los que indican anafilaxia. Es indispensable que el nino con alergia y su fami- lia cuenten periodicamente con la consejeria alimentaria de un nutriologo que evahie la adecuacion nutricia de la dieta, prevenga 0 trate problemas relacionados con la conducta alimentaria y los ayude a ser competentes en el manejo de esta condicion. Dicha consejeria debe ofrecer orienta cion practica para evitar el alimento ofensor (por ejemplo, para identificar las fuentes escondidas de este y aprender a leer las etiquetas), incluir alimentos que con- tengan los nutrimentos que podrfan llegar a faltar, prepa- rar platillos con alimentos alternativos, modificar recetas y comidas, evitar la contaminacion cruzada y desarrollar habilidades para afrontar situaciones riesgosas, como las comidas fuera de casa, las fiestas y las invitaciones a pro- bar alimentos por parte de los compafieros de escuela. Se debe investigar tambien acerca de la relacion alimentaria, pues con frecuencia la ansiedad derivada de la natural preocupacion de los padres por la alimentacion y salud de sus hijos, los !leva a presionarlos para que coman, 10 que es una fuente de problemas. Se ha tratado de ubicar las causas del aumento en la prevalencia de alergias alimentarias y aunque se sabe que este se relaciona con varios factores, una de las explicacio- nes proviene de la llamada teorta de la higiene, que sefiala que las infecciones pueden inmunizar la manifestacion de asma, alergias y enfermedades autoinmunitarias, en tanto que un medio aseptico llega a favorecer las alergias.V" En cualquier caso, se han propuesto las siguientes medidas preventivas: alimentar al bebe con leche de su madre por 10 menos durante un mes y hasta por mas de seis meses, iniciar la ablactaci6n despues de los seis meses de edad e introducir tardfamente posibles alergenos: en los ultimos afios se estudia el empleo de formulas hipoa- lergenicas y las aplicaciones de probioticos.F"
- 105. 105NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Las consecuencias de la obesidad son ffsicas y psicosocia- les; entre las principales estan: aislamiento social, presi6n psicologica, imagen corporal distorsionada, limitaciones ffsicas, problemas de salud y disminuci6n de habilidades, 10que dificulta que los nifios obesos se involucren en el desarrollo de los deportes y otras actividades fisicas.187,188 Tambien se asocia con diversos factores de riesgo para la salud cardiovascular futura, as! como con otros padeci- mientos cronicos, como hiperlipidemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulin a, diabetes mellitus tipo 2, hiperten- si6n arterial y ateroesclerosis temprana.189,190 Lo mas preocupante de la obesidad en la nifiez es que continue en la edad adulta.'?' pues en esa etapa esta bien establecida la relaci6n entre obesidad y enfermeda- des cr6nicas degenerativas, que se cuentan entre las prin- cipaJes causas de morbilidad, mortalidad y discapacidad en la adultez_l67,192,193La probabilidad de que un nifio obeso llegue a ser un adulto obeso aumenta mientras mas temprano aparezca la obesidad y mayor sea su magnitud; tambien se incrementa cuando esta persiste en la adoles- cencia tardfa. Par otro lado, la informaci6n actual sugiere que la desnutrici6n en la infancia puede relacionarse con la obesidad en la edad adulta.194,195Por eso, lograr un peso Consecuencias En un estudio con escolares de la ciudad de Mexi- co, se registr6 una prevalencia de sobrepeso de 48.5%,79 mayor que las observadas en la capital del pais por la ENN 99 (27.2%) y la Encuesta Urbana de Alimentaci6n en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mexico 2002 (34.2%).185En esta ultima se hall6 que para los nifios de cinco a seis mas de edad la tasa fue de 15%, mientras que para los de 11 a 12 aries fue de 27.5%,10 cual muestra un incremento importante conforme se avanza en edad. Cabe hacer enfasis en que el aumento en el numero de escolares can sobrepeso y obesidad registrado por las encuestas de 1988, 1999 Y2006 es alarmante, mas aun si se piensa que s610transcurri6 una decada entre la primera y la segunda, y siete afios entre esta y la Ensanut 2006 (ver el capitulo La nutrici6n en Mexico: pasado, presente y perspec- tiva). Estos incrementos tan notables en periodos relativa- mente cortos son indicativos de que estan involucrados los fadores ambientales, entre los que probablemente esta el consumo de dietas con alta densidad energetica y escasa fibra, en combinaci6n con una menor actividad fisica.186 En la actualidad, la obesidad es W10 de los problemas mas dificiles a los que se enfrenta el equipo de salud. Su prevalencia tanto en los pafses desarrollados como en aquellos en vias de desarrollo es elevada y va en aumen- to. En Mexico, de acuerdo con la ENN 99, la prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad para los menores de cinco afios de edad era de 5.3% al final de la decada de los noventa, y la regi6n norte y las zonas urbanas resultaban mas afectadas." Siete afios mas tarde, la Ensanut 2006 registr6 un ligero descenso en la prevalencia de sobrepeso en este rango de edad a escala nacional, que sin embargo se increment6 en la regi6n centro.P! En el caso de los escolares de entre cinco y 11 afios, la prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad, que en 1999 era de 18.6% (cerca de uno de cada cinco), ascendi6 a 26% (uno de cada cuatro), 10que significa un incremen- to de casi 40% en tan solo siete mos. La prevalencia fue mayor en las nifias (26.8%) que en los nifios (25.9%).131 Conviene anotar que en la ENN 99 se encontr6 una asociaci6n positiva con el nivel socioecon6mico, la edad de los nirios, el alfabetismo del padre y la escolaridad de la madre. 184 Obesidad sea posible, tomarlo frio ya que as! tiene menor potencial erosivo, evitar beber del biber6n, terminar las comidas con un neutralizador de acidos como leche 0 queso y pro- bar bebidas alternativas con bajo poder erosivo.182 Es conveniente hacer menci6n de una forma espe- cifica de caries que se presenta en los dientes de los nines, en particular en los preescolares. Se le conoce como sin- drome del biber6n. Su apariencia clinica es muy particular, pues los incisivos superiores muestran una mayor des- trucci6n. Es mas frecuente encontrarlo en nifios a quienes se les permite dormir 0 permanecer largos periodos con un biber6n en la boca, cuyo contenido puede ser leche sola 0 endulzada con azucar 0 miel, agua azucarada, te azucarado, jugo de frutas 0 refresco.P" Otro habito que puede causar el sfndrome del biber6n es el uso prolonga- do de un chupon que ha sido endulzado (el capitulo Salud dental y nutrici6n aborda este tema con mas amplitud). En el estudio en la comunidad suburbana de Tijuana mencio- nado antes, tambien se encontr6 que 22.2% de los nifios menores de tres afios presentaba caries asociada con el uso inadecuado del biberon,
- 106. NUTRIOLOGiA MEDICA106 * Seconsidera actividad ffsica cualquier rnovimiento del cuerpo a traves del cual este gasta mas energfa que si estuviera en reposo. Por consiguiente, subir y bajar escaJeras, barrer 0 caminar a la escuela son actividades ffsicas, asf como 10son el ejercicio 0 la prac- tica de algun deporte (ver el capitulo Nuiricion y actiuidadfisica). La mayona de los estudios sobre la actividad ffsica" que realizan los nifios mexicanos indica que esta es insufi- ciente,207,208siempre de acuerdo con la recomendaci6n de Inactividad ffsica porcional la obesidad general, mientras otras muestran que los nifios con IMC extremos poseen cantidades simi- lares de grasa.202,203Tambien el bajo peso al nacimiento esta asociado con adiposidad central, sindrome metaboli- co, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular duran- te la edad adulta.P" Aun cuando los factores geneticos tienen un papel central indudable en la determinaci6n del peso corporal, el incremento reciente en las prevalencias del sobrepeso y la obesidad en la poblaci6n ha ocurrido de manera tan rapida que no puede atribuirse a ellos, 10que irnplica, por 10tanto, a los numerosos factores ambientales que desempefian un papel complejo. Entre estos ultimos se encuentran la dina- mica familiar, el estrato socioecon6mico bajo, una estimula- ci6n cognitiva limitada y la obesidad materna.20S En la nifiez temprana, la obesidad pronunciada puede estar relacionada con patrones de disfunci6n fami- liar.197 Se ha encontrado que en estos casos la relaci6n entre padres e hijos casi siempre se distingue por la ineficiencia en los Iimites establecidos, que puede acompatiarse de otras caracterfsticas, entre las que se encuentran: desorga- nizaci6n familiar, separaci6n de madre e hijo, cuidado del nifio por parte de terceros, depresi6n materna, negaci6n de la anormalidad del crecimiento del nino, hostilidad hacia los profesionales de la salud y seguimiento medico inconsistente. Algunos autores Haman a este padecimien- to obesidad severa de origen psicosocial, por su parecido con el defecto de crecirniento de origen psicosocial.P" Por otro lado, cada vez se acumula mas informaci6n sobre los efec- tos negativos que tiene la interferencia que pueden ejercer los padres y cuidadores con la autorregulaci6n del consu- mo de energia que, de manera natural, poseen los nifios, Dada la importancia de esta autorregulaci6n, el tema se aborda con detalle en este capitulo (ver, paginas atras, el apartado "Autorregulaci6n del consumo de energia"). La obesidad es una enfermedad multifactorial y com- pleja en cuyo desarrollo intervienen factores geneticos, conductuales y ambientales (ver el capitulo Obesidad en el adulto). Evoluciona de manera lenta y gradual, y de acuer- do con la informaci6n proveniente de las investigaciones mas recientes, incluso en los nifios mas susceptibles es el resultado de un desequilibrio entre el consumo y el gasto de energia, 10 que se caJcula como un pequefio exceso en la ingesti6n de 27 kcal/ dfa, equivalente a cerca de 2% del flujo diario total de energia.196 La literatura medica sugiere que existen tres perio- dos criticos para el desarrollo de la obesidad y sus compli- caciones: la gestaci6n y la infancia temprana, la etapa de "rebote de tejido adipose" y la adolescencia.197,198 Un perio- do entice en este caso se refiere a una etapa de desarrollo en la cual diversas alteraciones fisiol6gicas aumentan el riesgo de sufrir obesidad en etapas posteriores. Se ha encontrado que la alimentaci6n al seno esta inversamente asociada con el riesgo de sufrir sobrepeso afios mas tarde.199 Existe tam- bien una asociaci6n entre la obesidad adulta y el momento en el que se presenta el segundo incremento en la adipo- sid ad, que usualmente ocurre alrededor de los seis afios de edad. Un rebote temprano, definido como un rapido crecimiento del IMC 0 de los paniculos adiposos antes de los cinco afios y medio de edad sugiere la posibilidad de que el nino llegue a ser obeso en la edad adulta, mientras que un rebote mas tardio indica un riesgo bajo de presentar obesidad en la adultez.2OO La maduraci6n temprana es un factor de riesgo para ambos sexos; en las nifias durante toda la pubertad, mientras que en los varones s610 en la etapa prepuberal y puberal temprana.P' La obesidad que se inicia en los periodos criticos parece aumentar los riesgos tanto de que persista como de que provoque complicaciones. Sin embargo, el conocimiento de su existencia puede servir para concentrar los esfuerzos preventivos y terapeuticos durante esas etapas, con 10cual habra mas probabilidades de lograr eficacia en esas acciones. Algunas investigaciones sugieren que en los nifios el tejido graso intraabdominal incrementa de manera pro- Factores que determinan fa obesidad saludable en este periodo de la vida se vuelve un factor importante para prevenir en etapas posteriores tanto la obesidad como las enfermedades asociadas con ella.
- 107. 107NUTRICI6N DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR Se ha senalado al exceso de tiempo frente a una pantalla (television, videojuegos y computadoras)220,221como fac- tor importante responsable de la falta de actividad ffsica que conduce a la obesidad y del incremento en el consu- mo de alimentos con alta densidad energetica.214 Un estudio realizado con nifios de nueve a 11 afios de edad en la ciudad de Mexico concluy6 que el promedio de tiempo que pasaban los pequefios ante el televisor fue de 2.32 horas al dfa, mas el dedicado a los videojuegos (0.65 horas al dia)_79En otra investigaci6n, tarnbien rea- lizada en la capital del pais, las cifras fueron de 2.4 y 0.8 horas diarias, respectivamente.F'? Por otro lado, la Direc- ci6n General de Televisi6n Educativa de la SEP ha indi- cado que en promedio los nifios yen televisi6n de tres y media a cinco horas diarias.222 El tiempo frente al televisor esta directamente asociado con el incremento en el IMC y los panfculos adiposos.F' Mas aun, en un estudio se encontr6 que Demasiado tiempo frente a la pantalla de nueve a 12 afios de edad. Aquellos que eran ffsicarnen- te mas activos ingerfan mas energfa, calcio, hierro, zinc y fibra, pero no aumentaban mas de peso, en comparaci6n con sus compafieros sedentarios.P'' Resulta interesante saber que es necesario mantener un rnfnimo de actividad ffsica para que las sefiales inter- nas de hambre y saciedad re£lejen las necesidades reales de energia del organismo, es decir, que la cantidad que el nino desea comer y la que requiere sea la misma. Ante todo este cumulo de informacion, Ja pregunta que surge es: Lc6mo incrementar la actividad ffsica de los preescolares y escolares? Parte de la respuesta se encuen- tra en la divisi6n de responsabilidades para la actividad ffsica propuesta por Satter:219 • Los padres son responsabJes de proporcionar estruc- iura, seguridad y oportunidades. • Los nifios son responsables de cudnio se rnueven, si se mueven 0 no y del modo en el que lo hacen. Tanto la divisi6n de responsabilidades para la alimentaci6n -que se coment6 en el apartado "Conducta alimentaria", en este capftulo-, como la correspondiente a la actividad ffsica se basan en el crecimiento y desarrollo de Jos nifios de acuerdo con su edad. Arnbas propugnan apoyarlos sin controlarlos y ofrecerles autonomfa sin abandonarlos. En la tabla 15 se desglosa esta divisi6n. acumular cada dia por 10 menos 60 minutos de actividad fisica apropiada para la edad y el desarrollo. Una investigaci6n que se llev6 a cabo en Merida, Yucatan,209 a fines de los afios noventa mostr6 que la mayorfa de las actividades que efectuan los menores son ligeras y forman parte de la rutina diaria -por ejemplo, caminar, correr, subir escaleras-; en cambio, practican pocas actividades organizadas, como futbol 0 basquetbol. Se observ6 que conforme avanzan en edad, las nifias par- ticipan mas en actividades domestic as ligeras y menos en otro tipo de actividades intensas, como correr. En ambos sexos se establece desde temprana edad un patr6n de acti- vidad fisica sedentaria que se acentua con la edad. En otro estudio con escolares de la ciudad de Mexi- co se encontr6 que la mayorfa cumplfa con la recornen- daci6n de realizar una hora de actividad ffsica cada dfa, si se sumaban todas las actividades, entre ellas el trabajo dornestico, Cuando s610 se consideraron las actividades recreativas, la proporci6n baj6 a 50%.79Por su parte, Her- nandez y sus colaboradores encontraron en nifios mexica- nos de nueve a 16 afios de edad que la probabilidad de ser obesos aumentaba 12% por cada hora diaria que estaban frente a la televisi6n y disrninufa 10% por cada hora que realizaban actividad ffsica de moderada a vigorosa.P? Llama la atenci6n que, parad6jicamente, entre los juegos preferidos, segun manifestaron tanto nifias como nifios de 6 a 11 anos de edad de escuelas del Distrito Fede- ral y eI Estado de Mexico, estan los deportes, seguidos de andar en bicicleta 0 patines y jugar en el parque. Contrario a 10 que se podria suponer, a estos escolares les gustarfa participar en juegos que implican actividad ffsica: sin embargo, no 10hacen, probablemente porque sus condi- ciones reales de vida limitan su practica.i" Vale la pena destacar los beneficios asociados con un estilo de vida ffsicamente activo en los nifios: disrninu- ci6n de la grasa corporal, mejor control del peso, menor tensi6n arterial y concentraciones adecuadas de colesterol en la sangre.212,213Puede tarnbien ayudar a prevenir el desarrollo temprano de enfermedades cr6nicas no trans- misibles.214 Adernas, el ejercicio promueve la interacci6n social y el desarrollo de habilidades, y hasta pudiera mejo- rar las funciones cognitivas, el rendimiento escolar,215el bienestar psicologico-" y la salud 6sea.217 La actividad fisica tambien permite aumentar el consumo energetico sin incrementar el peso, como se demostr6 en un estudio realizado entre nines canadienses
- 108. NUTRIOLOGIA MEDICA108 En elcaso de los nifios obesos, los expertos se pronuncian en contra de una gran restricci6n energetica, ya que se corre el riesgo de menoscabar su crecimiento y desarrollo.230,231 Siel exceso de peso causa trastornos es recomendable modi- ficar las conductas alimentarias y disminuir la ingesti6n energetics, siempre y cuando se cubra el requerimiento de energta para su edad. La meta de la terapia alimentaria para los nifios obesos es mantener el peso 0 reducir el ritmo de ganancia de este. Si el peso se mantiene mientras la estatura aumenta, el porcentaje de grasa disminuira sin comprome- ter la masa muscular y el crecimiento.P? Varios investiga- dores advierten sobre los riesgos de utilizar dietas bajas en hpidos para la reducci6n del peso durante la nifiez. En el Estudio del Coraz6n de Bogalusa -que investi- go a 850 nifios de 10 afios, divididos en grupos de acuerdo con su consumo total de lfpidos- se encontr6 que quienes obtenian menos de 30% de su energia a partir de los lfpidos Prevenci6n y tratamiento puede ser causa de obesidad: se aumenta la ingesti6n de energfa dado que en el horario de programaci6n infantil el producto mas publicitado es la comida (de manera particular botanas, pastelillos, galletas, bebidas en polvo y refrescos) y se promueve asf la ingesti6n de alimentos rnientras se ven los programas.P" En una investigaci6n que evalu6 las preferencias de los nifios por ocho dife- rentes marcas de alimentos publicitadas en television, se encontr6 que aquellos chicos que vieron un anuncio de 30 segundos de duraci6n mostraron el doble de probabi- lidades de preferir la marca anunciada en comparaci6n con los que no fueron expuestos al anuncio.P" Un estudio clfnico demostr6 que mientras vefa televisi6n un grupo de escolares reducia su gasto metab6lico en 15% en compa- raci6n con el gasto que se registraba cuando los pequefios estaban despiertos en reposo. Si estas cifras se extrapolan a 10 largo de un dfa, el decremento promedio en el gasto energetico alcanza las 211 kilocalorias.P? De acuerdo con las investigaciones mencionadas, la reducci6n en el tiempo que pasan los nifios viendo televisi6n puede apoyar el tratarniento y la prevenci6n de la obesidad.F" Esta, entre otras razones, provoc6 que la Academia de Pediatria de Estados Unidos emitiera una declaraci6n en la cual sugiere que se limite el tiempo que los nifios pasan frente a las pantalJas de televisi6n y video a un maximo de dos horas diarias.F? los nifios que vefan cuatro 0 mas horas de televisi6n al dfa tenian W1 IMC significativamente mayor que aquellos que vefan menos de dos horas diarias_188 Los chicos que cuentan con este aparato en su reca- mara, aun cuando sean preescolares, tienen mas probabi- lidades de presentar sobrepeso;223 por ello, se recomienda que si la televisi6n esta en la recamara de los nifios, se retire de am antes de que cumplan dos afios de edad.l'" Aquellas farnilias que comen £rente al televisor durante las cornidas, incrementan de manera notable su tiempo ante la pantalla, ademas de que pierden la oportunidad de socializar.P' Dietz y sus colaboradores ofrecen los siguientes argumentos para considerar que ver televisi6n en exceso Fuente: Satter219 Es fundamental que los padres y cuidadores contien en la decision de los ninos sobre que tanto quieren moverse y como 10haran: • Los nines tienen la inclinaci6nnatural a ser activos • Cada ninoes mas 0 menos activodependiendo de su constituci6nflsica • Cada ninoes mas 0 menos habilidoso,gracioso, enerqetico 0 agresivo dependiendo de su constituci6n • Las capacidades del ninose desarrollaran y aumentaran • Los ninos experlrnentaran con actividades acordes con su crecimientoy desarrollo • Los ninos encontraran actividades adecuadas para ellos La responsabilidad de los padres incluye: • Desarrollarun juiciosobre la locomoci6n • Procurar espacios seguros donde el nino pueda disfrutar • Encontrar actividadesfamiliares que sean satisfactorias y divertidas • Proveer oportunidades para que el nino experimente con actividades grupales, como los deportes • Fijarlimitesen el tiempo que dedica aver televisi6n y a entretenerse con videojuegos,pero no en actividades como la lectura y los trabajos manuales • Sacar la televisi6ny la computadora de la recamara del nino • Hacer responsable al ninode lidiarcon su aburrimiento • Los encargados (padres, cuidadores, maestros) son responsables de proveer estructura, seguridad y oportunidades • Los ninos eligen si se quieren mover,cuanta actividad desempefiaran, y la manera de hacerlo TABLA 15. Division de responsabilidades en la actividad fisica
- 109. 109NUTRICION DEL PREESCOLARY EL ESCOLAR IMC se encuentra por arriba de cierto percentil, pero esta creciendo de forma consistente. Esta aceleraci6n puede identificarse al hacer un examen longitudinal de las grafi- cas de crecimiento del nino 0 nina en particular. Desde esta perspective, la obesidad puede ser normal para algunos individuos, por 10 cual la meta es lograr un peso constitucionalmente apropiado y mantenerlo a traves de homeostasis energetics. La diferencia clave entre ambas perspectivas radica en la intenci6n: controlfrente a confianza. En el modelo tradicional se controla el medio para manipu- lar indirectamente el balance energetico. En el modelo de confianza, el manejo del medio tiene por objeto ayudar al nino a que el mismo regule su balance energetico a partir de sus sefiales internas de hambre y saciedad. EI enfoque de la dinamica de la alimentaci6n se dirige hacia la aceleraci6n de Ia ganancia de peso, no al peso en sf mismo, y promueve la identificaci6n temprana de una aceleraci6n anormal. Por 10 anterior, en lugar de proponer como objetivo la reducci6n de peso, enfatiza la identificaci6n de las distorsiones en la dina- mica de la alirnentaci6n y su correcci6n a traves de restaurar una alimentaci6n adecuada y vfnculos paternales 6ptimos. Cuando se diagnostica a un nino con sobrepeso u obesidad, la reacci6n mas frecuente de los padres 0 cuida- dores es restringirle el consumo de alimentos, ya sea porque se les aconsej6 0 porque consideran que asf bajara de peso. Sin embargo, es probable que se presente el eJectoboomerang o eJecto de rebote. EI bumeran (del Ingles boomerang) es un arma que si se lanza con movimiento giratorio, en Jugar de alejarse, regresa al punto de partida. Sucede 10 mismo cuando a los nifios se les limita la ingestion de alimentos: en lugar de evitar el sobrepeso 10 que se provoca es exacerbar- 10. El nino se siente sefialado, se preocupa por los alimentos y la alimentaci6n y tiene propensi6n a comer en exceso en cuanto encuentra la oportunidad. Tambien se afecta de forma negativa la relaci6n entre padres e hijos, se interfiere con el aprendizaje del pequefio respecto de las actitudes y conductas alimentarias y se incrementa el riesgo de la ace- leraci6n de la ganancia de peso a 10 largo de su vida.239 Este metodo ha probado una y otra vez su escaza efectividad. De acuerdo con Satter, el sobrepeso en los nines es sobre todo un problema relacionado con la dinamica de la alimenta- ci6n y con la forma de educar de los padres. Como alternativa esta el modelo de confianza, el cual prop one que la tarea para los nifios es adaptarse al medio y responder adecuadamente a sus procesos internos de hambre, apetito y saciedad. A su vez, la tarea del equi- Existe un modelo que parte de una perspectiva distinta para tratar la obesidad.P? Mientras el abordaje tradicional considera la obesidad como una condici6n no saludable que puede y debe prevenirse y tratarse, en la cualla meta es la perdida de peso mediante un balance negativo de energia, la nueva visi6n afirma que el problema no es la obesidad per se, sino una aceleraci6n en el incremento del peso para un nino determinado.P" De esta manera, cada nino es comparado contra si mismo y no en puntos de corte establecidos estadisticamente para prop6sitos de evaluaci6n poblacional. Esta definici6n evita que se clasi- fique como obeso a un nino cuyo peso para la estatura 0 Una perspectiva diferente sobre fa obesidad en fa niiiez eran mas proclives a consumir cantidades insuficientes de calcio, fosforo, magnesio, hierro, riboflavina, niacina, tiami- na, vitaminas E, B6 YB12 que los nifios con consumos mas altos de lipidos. Esos pequenos tarnbien ingerian 20% mas hidratos de carbona totales que aquellos que tenfan consu- mos mayores de lfpidos.233 EI uso de dietas para reducci6n de peso sin supervisi6n de un nutriologo 0 medico tambien constituye un riesgo; se ha encontrado que hasta 80% de los nifios y adolescentes que utiliza dietas publicadas en revistas populares presenta problemas medicos.P' Algunos programas han logrado que los partici- pantes mantengan un peso adecuado durante cinco y hasta 10 afios despues de la perdida de peso por medio de un enfoque de modificaci6n de conducta familiar.V" Sin embargo, por 10 general los resultados de los tra- tamientos de la obesidad han sido desalentadores; los pocos que han demostrado eficacia atribuyen su exito a las siguientes caracteristicas: se enfocan hacia la familia y su red social y no se circunscriben al nino, como en los metodos convencionales; se basan en el aprendizaje de habilidades practices para promover el bienestar ffsico y emocional; utilizan tecnicas de modificaci6n de la con- ducta y se ofrecen a traves de un equipo interdisciplinario especializado en obesidad de nifios y adolescentes.P'' Asi como es importante ocuparse de prevenir la obesidad, es conveniente tambien evitar la preocupaci6n excesiva por el peso y la figura, que puede acarrear problemas como la anorexia y la bulimia nerviosas, y la inanici6n volun- taria204,236 (consultar el apartado correspondiente en el capitulo Nutrici6n del adolescente).
- 110. NUTRIOLOGIA MEDICA110 gan valora largo plazo y que apoyen la salud de todos los miembros de la familia, y dejar a un lado la perdida de peso como objetivo. Entonces, el exito se mide por el grado en el que se establecen los comportamientos siguientes: el desa- rrollo de una relacion alimentaria positiva, la practica habi- tual de actividad ffsica moderada y la aceptaci6n del peso que el nino logre como resultado de los puntos anteriores. En la tabla 16 se indican varias acciones que estan al alcance de los profesionales de la salud para apoyar la pre- vend6n y el tratarniento del sobrepeso durante la nifiez. Para la prevenci6n y tratarniento de la obesidad resulta esencial el trabajo a escala individual y familiar, e incIuso global; sirr.embargo, se requieren soluciones que vayan mas alia, que involucren el ambiente en todos sus aspectos, incluido el cultural, social y econornico, ya que estes modelan el contexto mas amplio en el cual las fami- lias alimentan a sus hijoS.240 po de salud es ensefiar a los padres y encargados como desarrollar una relaci6n alimentaria positiva y apoyarlos para que confien en sus hijos. Los principios para llevar a cabo dicha relacion con los nifios obesos 0 potencial mente obesos son los mismos que para el resto de los nifios; los padres y encargados deben observar la division de res- ponsabilidades que se indica en el apartado "Conducta alimentaria" . Para establecer y mantener la divisi6n de respon- sabilidades en relaci6n con la alimentaci6n, los padres deben ser razonablemente funcionales emocional y social- mente. En caso contrario, se debe referir a la familia con el especialista indicado para que con su ayuda pueda tratar los problemas y alimentar a su hijo mediante el estableci- miento de una relaci6n alimentaria positiva. Por las razones antes expuestas, Satter recomienda trabajar en actitudes y conductas que por sf mismas ten- Fuente: Satter 219 Principios para la practice profesional en la atenci6n primaria de la salud: • Aprenda sobre las etapas de desarrollo de los ninos y su relacion con la alirnentacion, asi como temas relacionados con el sobrepeso durante la niriez. Muchas de las recomendaciones alimentarias que distorsionan la alirnentacion y debilitan la regulaci6n del consumo de alimentos se basan en practicas comunes mas que en investigaciones serias • Haga enfasis en la prevenci6n • Apoye las capacidades del nino para comer (tabla 11) • Ofrezca a todos los padres, cualquiera que sea el peso del nino, orientaci6n alimentaria basada en la division de responsabilidades de acuerdo con las etapas de desarrollo • Como parte de la rutina, pregunte sobre el que y el como de la alirnentacion pasada y presente del nino, en particular frente al menor signo de divergencia en el crecimiento, ya sea aceleraci6n 0 desaceleraci6n • Enfatice el monitoreo del crecimiento del nino, no los puntos de corte • Realice una evaluaci6n completa: - Medica: historia clinica, pesos y estaturas desde el nacimiento, grafica de crecimiento, repaso del crecimiento hist6rico del nino para identificar si su peso es alto y estable 0 se esta acelerando. Identifique la aceleraci6n de la ganancia de peso en cualquier percentil en el que se encuentre el nino - Del desarrollo: grado en el que el nino cubri6 las tareas de desarrollo de cada etapa - Alimentaria y nutricia: registro del consume de alimentos durante siete dlas con cantidades, forma de preparacion. horarios y observaciones de los padres - De la oinsmic« de la slimentecion: cualquiera que sea la causa del problema de crecimiento, la relaci6n alimentaria resulta afectada - Psicosocial: tiene que ver con el contexto de la alimentaci6n, es decir, el medio social y emocional en el que se desenvuelve el nino, de acuerdo con los padres. Si en la familia existen problemas emocionales 0 sociales que interfieren con la dlnamica de la alimentaci6n, refiera al nino y a sus progenitores con un especialista • Si el peso del nino es alto y estable, asuma que su patron de crecimiento es normal • Apoye a los padres para que acepten el crecimiento estable del nino aun cuando la relaci6n peso/edad yel IMC sean extremos • Si la ganancia de peso se esta acelerando, dedique un tiempo especial para tratar de identificar que esta interfiriendo con su crecimiento 0 refiera el caso a otro profesional que pueda hacer esa evaluaclon • Ensene y restablezca una dinamica de la alirnentacicn adecuada de acuerdo con la etapa de desarrollo del nino TABLA 16. C6mo apoyar la prevenci6n y el tratamiento del sobrepeso en la niriez
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- 120. NUTRIOLOGiA MEDICA120 Adaptada de:Marshall y Tanner" Vello pubico 9.5-13.5 13 .5-17 10.5-14.5 12.5-16.5~ Pene .D E ~ Testiculos 10 11 12 13 14 15 16 179alios 8 Vello pubico Edad 13-188-13 (J) ~ Mamas .3' ~ •10-16.5Menarquia FIGURA 1. Etapas de desarrollo sexual En los varones, por 10 general el primer signa de puber- tad es el crecirniento testicular, que ocurre entre los nueve y los 13 afios, Se acompafia de cambios en el color y la textura del escroto, con desarrollo de los tubules semi- niferos y de las celulas intersticiales como resultado de la estimulaci6n de las gonadotropinas. Al madurar los DIFERENCIACION SEXUAL La nutrici6n es un proceso determinado por la edad biol6gica de los individuos. En este sentido, durante la pubertad se produciran cambios metab6licos relaciona- dos con las demandas que supone el inicio de la vida reproductiva. Por otra parte, la adolescencia se acornpafia de cambios psicosociales que modifican el estilo de vida en general y los habitos de alimentaci6n en particular. Con respecto a la pu bertad es necesario tener pre- sentes tres aspectos importantes: la diferenciaci6n sexual, la gran aceleraci6n del crecimiento -que no se observa en ninguna otra etapa de la vida posnatal- y la gran variabilidad individual que existe en estos procesos, la cual esta determinada por la genetica y por el ambiente (incluyendo, de manera muy importante, a la nutrici6n). De acuerdo con Marshall y Tanner, los cambios relaciona- dos con el dimorfismo sexual que caracteriza este periodo se pueden dividir en diversas etapas, de acuerdo con el sexo de los sujetos (figura 1).1 Existe una gran variabili- dad en cuanto a la edad de inicio y terminaci6n de cada una de estas etapas y la secuencia de los cambios no es necesariamente la misma para cada persona.
- 121. 121ALiMENTACI6N Y NUTRICI6NDELADOLESCENTE la primera rnenstruacion.? Ademas, diversos estudios han demostrado que tanto el peso corporal como el porcentaje de grasa corporal total5-7 desempefian un papel impor- tante en la aparici6n de la menarquia. En la actualidad se sabe que la funci6n reproductiva puede estar mediada por la presencia de insulina, algunos aminoacidos y la secreci6n de }eptina. Esta es una hormo- na que acnia como mediadora entre la cantidad de tejido adiposo y el desarrollo puberal, y promueve una funci6n reproductiva y neuroendocrina normal. De hecho, existe una relaci6n inversa entre la edad de la menarquia y la concentraci6n de leptina. Algunos estudios han encontra- do menores concentraciones de leptina en mujeres con bajo peso y amenorreaf As), por cada nanogramo por mililitro de leptina que se incremente habra una disminuci6n de un mes en la edad de la menarquia. De acuerdo con estas observaciones, la concentraci6n crftica de leptina para que una mujer comience a menstruar es de 12.2 ng/mL, 10 que corresponde a 30% de grasa corporal y a un indice de masa corporal (IMC) de 22.3.9 Se ha sugerido que esta compo- sici6n corporal asegura que la mujer se reproduzca sin deterioro de su estado de nutrici6n y, por 10 tanto, ninguna mujer que no este apta para el embarazo (desde un punto de vista energetico) podra iniciar (0 mantener) su capaci- dad reproductiva. Al respecto, en un estudio realizado con adolescentes en Kenia, se demostr6 que aquellas j6venes con estatura y peso bajos para su edad iniciaron la puber- tad y tuvieron su primera menstruaci6n de uno y medio ados afios despues que las adolescentes estadounidenses con peso adecuado.l Sea cual sea la causa que precipita la menarquia, esta ocurre alrededor de un afio despues del periodo de maxima velocidad de crecimiento. Existe la idea gene- ralizada de que a partir de la menarquia el aumento en la estatura es pequefio y que en ese momenta se ha alcanzado 98% de la estatura adulta. Sin embargo, inves- tigaciones realizadas en poblaciones con diferente estado de nutrici6n muestran que puede existir un crecimiento importante despues de la primera menstruacion.l" As!, en un estudio efectuado por Zurlo de Mirotti y sus cola- boradores se observ6 que las adolescentes argentinas aumentaron en promedio 3.48 centimetros de estatura y 2.5 kilogramos de peso en los 12 meses posteriores a la menarquia.'! En tanto, Cravioto inform6 que en comu- nidades mexicanas donde es frecuente la desnutrici6n marginal, las mujeres tuvieron una median a de la ganan- testiculos, la secreci6n de testosterona participa en la ace- leraci6n del crecimiento lineal caracteristico de esta edad e incrementa el grosor de los musculos. EImayor aumento de estatura sucede alrededor de los 14 afios, cuando los genitales adquieren caracteristicas de adulto.? EI vello facial y genital aparece en los puberes des- pues del incremento maximo de la estatura. Los cambios en la voz por 10 general son graduales y tardios, debido a 10cuallas alteraciones en su tono 0 profundidad no indi- can con claridad el grado de desarrollo. El desarrollo de las niii.as tiene un comportarniento mas hornogeneo que el de los niii.os. El lapso total desde el inicio de la pubertad hasta la madurez es mas corto y existen menos diferencias entre las niii.as con madurez temprana y las que la alcanzan de manera tardia. EI primer cambio notable es la formaci6n del bot6n mamario, con la elevaci6n de la papila y el crecimiento de la areola, previo a una elevaci6n inicial de los pechos. Los cambios en los pechos se hacen evidentes en cualquier momenta entre los siete y los 12 afios, y por 10 comun preceden a la aparici6n del vella pubico, aunque pueden ocurrir en forma simultanea. Estos cambios son seguidos por una aceleraci6n de la tasa de crecimiento lineal yacu- mulaci6n de grasa corporal.' En este periodo los pechos siguen creciendo. EIvello pubico se vuelve cada vez mas oscuro, grueso, extenso y rizado. SegUn van madurando los ovarios, aumenta su producci6n de estr6genos, 10 que ocasiona un incremento en el epitelio de la vagina. La maxima velocidad de creci- miento en la estatura se alcanza en una etapa relativamente temprana del desarrollo genital y procede a la menarquia (inicio de la menstruaci6n). Los ovarios contimian aumen- tando de tamafio aun despues de la primera menstruaci6n; la ovulaci6n puede aparecer junto con el cielo menstrual 0 iniciarse dos 0 tres afios despues de la menarquia. La edad de una niii.a al momenta de su primer periodo menstrual es una de las pocas mediciones objeti- vas y precisas de su grado de maduraci6n. Por 10 general, la menarquia ocurre entre los 10 y los 16 afios de edad, aunque se ha informado de casos en los que la menstrua- cion se inicia en edades mas tempranas y mas tardfas en ausencia de enfermedad. 3 Cuando la estatura se mantiene constante, la menarquia temprana se asocia con un mayor peso corporal. Esta observaci6n llev6 a Frisch Y'Revelle a proponer la hip6tesis segun la cual se requiere de un "peso enrico" de 47.8 kilogramos para que pueda ocurrir
- 122. NUTRIOLOGfA MEDICA122 • Disponiblesen:<http://www.cdc.gov/growthcharts/ >. ponden a indices de 25 y 30 en adultos. Cabe mencionar que estos valores se obtuvieron a traves de un estudio mul- tietnico en el que participaron 97 876 sujetos provenientes de Brasil, Gran Bretafia, Hong Kong, Holanda, Singapur y Estados Unidos y son los aceptados por el Consenso Internacional para el Estudio de la Obesidad (Internatio- nal Obesity Taskforce, IOTF)P Hay que destacar que este equipo de trabajo sugiere que en estudios epidernio16gicos en la infancia se utilice el IMC que corresponde a un valor de 25 0 30 en el adulto, a fin de diagnosticar sobrepeso u obesidad, mientras que para el seguimiento de individuos se analice el IMC como puntaje 2.18 Asimismo, los Centros para el Control y la Pre- venci6n de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), de Estados Unidos, incluyen en sus graficas de crecimiento para nifios y j6venes de dos a 20 afios de edad las tablas de IMC para la edad, * y recorniendan este indicador para clasificar bajo peso, sobrepeso u obesidad, tanto en adultos como en nines y adolescentes.lv-? Fuente: Cole Bellizzi et et." EDAD MUJERES HOMBRES atlos tMC tMC ----------------- ----------------- 25 30 25 30 11.0 20.7 25.4 20.6 25.4 11.5 21.2 26.1 20.9 26.1 12.0 21.7 zs.> 21.2 26.7 12.5 22.1 27.2 21.6 27.2 13.0 22.6 27.8 21.9 27.8 13.5 23.0 28.2 22.3 28.2 14.0 23.3 28.6 22.6 28.6 14.5 23.7 28.9 23.0 28.9 15.0 23.9 29.1 23.3 29.1 15.5 24.2 29.3 23.6 29.3 16.0 24.4 29.4 23.9 29.4 1p.5 24.5 29.6 24.2 29.6 17.0 24.7 29.7 24.5 29.7 17.5 24.8 29.8 24.7 29.8 18.0 25.0 30.0 25.0 30.0 TABLA 1. indice de masa corporal para adolescentes correspondiente a indices de 25 y 30 en adultos, por sexo Durante la pubertad es dificil utilizar un patr6n de referen- cia para evaluar el estado de nutrici6n, ya que con facilidad los casos de maduraci6n precoz 0 tardia pueden ser mal cla- sificados. Por este motivo, en fecha reciente se ha sugerido evaluar el estado de nutrici6n de los puberes en funci6n de su IMC corregido por edad y grupo etnico. En la tabla 1se presentan los valores de IMC para adolescentes que corres- EVALUACI6N DE LA ACELERACION DEL CRECIMIENTO cia posmenarquia de 5.7 centfrnetros, y 81% de las j6venes logr6 una ganancia de hasta 7.5 cennmetros.P Aun asi, es claro que en la mayoria de las mujeres la menarquia marca el inicio de la desaceleraci6n del crecimiento longitudinal. Es poco probable que una joven que arribe a la menarquia con estatura baja llegue a tener una estatura final alta. Por otro lado, algunos estudios han establecido una relaci6n entre la condici6n al nacimiento y la edad de la menarquia. Segun Adair, las nifias filipinas que al nacer midieron mas de 49 centfrnetros y pesaron menos de tres kilogramos, menstruaron aproximadamente seis meses antes que las nifias que al nacer habian tenido menor lon- gitud e igual peso.P La edad de la menarquia tambien ha sido conside- rada indicador del estado de nutricion, tanto individual como colectiva. En un estudio sobre la tendencia secu- lar de la edad de la menarquia en la poblaci6n china se observ6 en un intervalo de 40 afios una disrninuci6n de 2.8 afios (de 16.5 a 13.7). Presurniblemente esta reduc- ci6n de la edad es el resultado del mejoramiento de las condiciones sociales y econ6micas del pais. De heche, en esta investigaci6n los predictores de la edad de la pri- mera menstruaci6n fueron la tasa de alfabetismo, ellugar de residencia, el estado general de salud y el acceso a agua potable.l" Como punto de comparaci6n hay que sefialar que en poblaci6n rural de Oaxaca, Mexico, entre 1978 y el afio 2000 (23 afios) la disminuci6n secular de la edad de la menarquia fue de 1.8 aries (0.78 afiosl decade)." Un ultimo punto que es importante destacar con respecto al significado de la estatura final, es que los estudios epidernio16gicos muestran que las mujeres con mayor estatura y menor edad de la menarquia mues- tran mayor incidencia de cancer rnamario, posiblemente como un reflejo de la exposici6n temprana al efecto de los estrogenos.P
- 123. 123ALiMENTACI6N Y NUTRICI6NDELADOLESCENTE Fuente: Valencia24 10-11 34.7 2006 57.8 11-12 39.2 2149 12-13 43.8 2276 13-14 48.3 2379 49.3 14-15 52.1 2449 EDAD PESO ENERGiA ----------------------ailos kg kca/ldia kc a/lkgldia ~"_'h~~"i';"').Y,~@~ ~~~! ~1~~~'~1J~~t~~~~11~~ TABLA 2. Ingestion diaria recomendada de energia para adolescentes mexicanos necesidades proteinicas del crecirniento y el desarrollo de los tejidos, los varones consuman 0.3 gramos de protein as por cada centimetro de estatura, y las mujeres de 0.27 a 0.29 gramos de proteinas por cada centimetro de estatura.21,22 Las recomendaciones de energia y proteinas para los pube- res mexicanos se muestran en las tablas 2 y 3.23,24 El riesgo de presentar anemia por deficiencia de hierro es menor durante la adolescencia que en la etapa escolar. Sin embargo, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n 2006 (Ensanut 2006) mostr6 una prevalencia de 11.5% de este padecimiento en adolescentes.P El hierro se requiere no solo para el mantenimiento sino tambien para el crecimiento de los tejidos corporales (en los varo- nes, sobre todo para el tejido muscular) y el aumento en el volurnen sanguineo; en las mujeres se precisa para reponer las perdidas debidas a la menstruaci6n. Ademas, la anemia por deficiencia de hierro puede afectar la res- puesta inmunitaria -de tal forma que disminuye la resis- tencia a infecciones-, as! como deteriorar el proceso de Las necesidades nutricias de los adolescentes tienen rela- cion con la mayor cantidad de estrogenos y progesterona en las mujeres, y de testosterona y androgenos en los hombres. El aumento global de las necesidades energeti- cas durante la adolescencia y la expresion genetica -reflejo de una maduracion precoz, normal 0 tardia- exigen que las recomendaciones alimentarias y de estilo de vida sean individualizadas y procuren siempre la prevenci6n de problemas de salud. Se sugiere que las necesidades de energfa y proteinas de los adolescentes se expresen por unidad de estatura y no por peso 0 edad cronol6gica, como sucede con otros gru- pos de edad. Por ejemplo, se propone que para cubrir las NECESIDADES NUTRICIAS En los afios prepuberales puede aparecer tendencia al sobrepeso tanto en los nifios como en las nifias. En el caso de los varones, la ginecomastia (volumen excesivo de las mamas en los hombres) que acompafta al sobrepeso puede motivar que se inicien restricciones alimentarias y, en consecuencia, una disminucion de peso durante el periodo de preparacion para el rapido crecirniento lineal asociado con la pubertad. En terminos generales, los ado- lescentes normales de uno y otro sexo aumentan en esta etapa 50% de su peso adulto y alrededor de 15% de su estatura final. En los varones, la produccion creciente de testosterona y andr6genos origina un incremento signifi- cativo de la masa magra (casi se duplica entre los 10 y los 17 afios), una mayor masa esqueletica y, por ende, mayor masa celular, mientras que en las mujeres los estr6genos y la progesterona estimulan el mayor deposito de grasa. Aunque es deseable que el aumento de peso sea proporcional al de la estatura, es necesario tener presente que cad a individuo posee su propio estilo de crecimiento. Por ello, 10 mas adecuado para evaluar el estado de nutri- cion en este periodo sera emplear el registro longitudinal de los incrementos tanto de peso como de estatura. Los cambios en la composicion corporal antes sefia- lados se pueden modular con el ejercicio. En adolescentes sometidos a entrenamiento ffsico, el aumento de peso se acompafia de incremento de la masa magra. Cabe men- cionar que el efecto del ejercicio y los androgenos sobre la masa magra es reversible; por eso, si el ejercicio no se mantiene, el desarrollo muscular del adolescente regresa- ra a su estado prepuberal.
- 124. NUTRIOLOGiA MEDICA124 cuales seestableci6 para el hierro una ingesti6n diaria sugerida (IDS), pues la informaci6n experimental sobre los requerimientos no es suficiente para establecer la ingesti6n diaria recamendada (IDR). Para calcular la IDS se utiliz6 el metodo factorial (sumatoria de las perdidas basales, el crecimiento, la deposici6n de hierro en tejidos y, en el caso de las mujeres, la perdida de hierro en la menstruaci6n) y se realiz6 un ajuste por la biodisponibilidad del hierro de la dieta mexicana, de tal forma que la IDS para adolescentes mexicanos es de 22 mg / dfa29 EI calcio es uno de los nutrimentos a los que se debe prestar particular atenci6n durante la pubertad, debido al acelerado desarrollo muscular, 6seo (en este periodo es cuando se retiene la mayor cantidad de calcio en el orga- nismo) y endocrino.22,30 Se considera que alrededor de cuatro afios despues de que aparecen los primeros signos de desarrollo puberal, la mujer adquiere cerca de 50% de la masa mineral 6sea. Dos afios despues de la menar- quia la mujer tiene cerca de 85% de su mas a mineral 6sea, mientras que a los siete afios posteriores a la menarquia ya no se observan variaciones significativas.I' Es importante destacar que algunas encuestas en Mexico han demostrado que el consumo de calcio por parte de los adolescentes es insuficiente, en particular en el caso de las mujeres.32 Asimismo, se a£irma que el notable con- Fuente: Forbes'" 5.002.30Magnesio Zinc Nitroqeno Hierro 400210Calcio NUTRIMENTO ENTRE LOS 10 EN EL PICO DE Y LOS 20 ANOS CRECIMIENTO mg/dia mgJdia rf.1fie~1'_ TABLA 4. Promedio del dep6sito de nutrimentos inorqarucosdurante el crecimiento aprendizaje, pues se ha demostrado que la anemia afecta la memoria de corto plazo.22 En un estudio llevado a cabo por el Centro Interna- cional de Estudios sobre la Mujer (International Center of Research on Women, ICRW) en diversos pafses, se encon- tr6 que la anemia es el problema nutricio mas frecuente entre los adolescentes, can una prevalencia de entre 32 y 55%, sin diferencias significativas entre sexes." La necesidad de hierro asociada can el crecimiento esta en funci6n de la masa magra. Se requieren aproxima- damente 476 miligramos de hierro por kilogramo de masa magra. Esto significa que durante la pubertad los varones necesitan 42 miligramos de hierro por cada kilogramo de peso que aumentan, mientras que las mujeres, debido a su mayor proporci6n de grasa, requieren 31 miligramos de hierro por cada nuevo kilogramo de peso (tabla 4).27 De heche, en puberes posmenarquicas el mejor predic- tor de la disminuci6n de la concentraci6n de ferritina (indicador de la magnitud de la reserva de hierro) es el incremento de la masa libre de grasa. EI pica de crecimien- to y el estado menstrual tienen menores efectos adversos sobre la nutrici6n de la mujer respecto al hierro cuando el consumo de este nutrimento es adecuado.i" Se ha demos- trado que, si bien es cierto que las adolescentes pierden mas hierro que los hombres debido a la menstruaci6n, estos pueden llegar a tener requerimientos mas elevados par kilogramo de peso ganado, asi como un mayor creci- mien to y desarrollo de masa muscular que las mujeres." En 2005 se publicaron las recomendaciones de inges- ti6n de nutrimentos para la poblaci6n rnexicana, en las a Proteina de referencia que se debe ajustar por la eficiencia de conver- si6n proteinica (ECP), es decir, la proporci6n de la protelna ingerida en la dieta (Pd) 0 del total de los aminoacidos que se convierte en proteinas corporales (Pc) y que se calcula como (Pc sintetizada x 100)/Pd ingerida. Expresado en terminos de nitr6geno, la proporci6n porcentual de N reteni- do/N ingerido de la dieta en cuesti6n. Limite superior: no mas de 30% del aporte enerqetico total de la dieta 0 no sobrepasar el doble de la lOR correspondiente. Fuente: Bourges et al.23 0.950.8514 a 19 EDAD PROTEiNAS g/kgJdi.r ----------------------------------sitos. MUJERES HOMBRES TABLA 3. Ingesti6n diaria recomendada de protelnas para adolescentes mexicanos
- 125. 125ALiMENTACI6N Y NUTRICI6NDELADOLESCENTE iguales para los j6venes que desarrollan actividad ffsica recreativa que para aquellos que no la llevan a cabo. Los ajustes que se realicen en el consumo de energia se deben hacer con base en el tiempo de entrenamiento y el tipo de actividad fisica que se practica (ver el capitulo Nutrici6n y actividad jrsica). En cuanto a las vitamin as y los nutrimen- tos inorganicos, se puede observar un incremento en las necesidades de tiarnina, riboflavina y sodio, pero este se cubre con facilidad mediante una alimentaci6n correcta. Por 10 tanto, no es necesario ni recomendable el consumo de suplementos de vitaminas y nutrimentos inorganicos, con Ia unica probable excepci6n del hierro (ver el capitulo Aspectos nutricios de Laanemia).Cabe hacer enfasis en que los adolescentes son sumamente vulnerables a la desinfor- maci6n en el rubro de la alimentaci6n, el uso inapropiado de suplementos y la adopci6n de regimenes de restricci6n energetics mal fundarnentados, que pueden afectar su crecimiento y desarrollo. La actividad ffsica tiene un efecto sobre la masa mineral 6sea. Por ejemplo, en mujeres posmenopausicas se ha observado una relaci6n positiva entre el numero de horas a la semana que practicaron ballet durante la pubertad y el grado de mineralizaci6n de su cadera (cabe mencionar que esta asociaci6n no se vio afectada por la cantidad de ejercicio realizado en la vida adulta ni por el consumo de calcic 0 cafeinal." Asimismo, en un estudio realizado con adolescentes de entre 16 y 18 afios de edad se encontr6 que la practice de una hora 0 mas de actividad ffsica de gran intensidad estaba asociada con una mayor densidad mineral6sea, en especial de la cadera.F Por otra parte, una actividad fisica intensa aumenta las perdidas urinarias de calcio, por 10que los j6venes que practican regularmente algun ejercicio fisico vigoroso tie- nen mayor riesgo de desarrollar deficiencia de caleio. En estos casos en particular, y a 10largo de toda la pubertad, se debe vigilar el consumo de caleio, procurando que se incluyan en la dieta alimentos ricos en este nutrimento (leche, queso, yogur, charales, sardinas, tortillas de maiz nixtamalizado, entre otros). Asimismo, en atletas de alto rendimiento se produ- ce una disminuci6n en la secreci6n de andr6genos, 10que puede ser causa de perdida de masa 6sea. La osteoporosis prematura en ocasiones lIega a ser irreversible, por 10que los atletas j6venes que la sufren corren un mayor riesgo de tener fracturas en la vida adulta.38 Por 10que toea a las mujeres que realizan actividad fisica de alta intensidad En terminos generales, se puede afirmar que las necesida- des de proteinas, vitaminas y nutrimentos inorganicos son Actividad fisica FACTO RES QUE AFECTAN LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIOS sumo de refrescos en este grupo de edad contribuye a un aporte deficiente de calcio, con la desventaja adicional de que este tipo de bebidas incrementa la excreci6n de dicho nutrimento. Se calcula que alrededor de 15%de Jaingesti6n energetica proviene del consumo de refrescos. La Encuesta Urbana de Alimentaci6n y Nutrici6n en la Zona Metropo- litana de la Ciudad de Mexico reve16 que el consumo per capita diario de leche en los adolescentes de las familias de escasos recursos vari6 entre 223 y 298 mililitros.P Por otra parte, en 2004 se realiz6 una encuesta de opini6n en vivien- das, denominada "Las adicciones del mexicano", segun la cual alrededor de 60% de los j6venes encuestados se con- sideraban adictos al refresco de cola.34En este punto se debe destacar que en algunos paises se ha logrado alentar una ingesti6n adecuada de calcio mediante la promoci6n del consumo abundante de leche; sin embargo, esta medida se ha asociado con la obesidad. Se considera que un consumo adecuado de calcio para cubrir la demanda durante esta etapa de la vida oscila entre 1 100 Y 1 600 miligramos al dfa, por 10cual se establece que la IDS para adolescentes mexicanos de uno y otro sexo es de 1 300 miligramos diarios (ver el capitulo Los nutrimeniostS' El zinc es otro elemento inorganico relevante duran- te la pubertad, ya que es indispensable para el crecimien- to, mineralizaci6n 6sea, maduraci6n sexual,22,35sfntesis de los acidos nucleicos y proteinas. Su deficiencia se puede manifestar por perdida de peso, infecciones intercurrentes y, en los varones, hipogonadismo. La deficiencia de zinc puede aparecer en estados de hipercatabolismo, como las lesiones multiples que se derivan en ocasiones de la conducta temeraria de los adolescentes. Algunos informes han mostrado que la deficiencia leve de este nutrimento puedeinfluir sobre los patrones de crecimiento en los ado- lescentes. Por 10 anterior, es necesario vigilar el consumo de zinc en esta etapa, y recordar que el pescado, las aves y las carnes en general, junto con las nueces y las lentejas, son buenas fuentes de este nutrimento.
- 126. NUTRIOLOGiA MEDICA126 * Seentiende por edad ginecol6gica la que resulta de restar la edad de la rnenarquia de la edad cronoI6gica. padecer anemia por deficiencia de hierro y agotamiento de zinc.43 Asi pues, la adolescente embarazada requiere un mayor aporte de nutrimentos que la no embarazada. La magnitud del incremento obviamente ira en propor- ci6n con el periodo de desarrollo en que se encuentra la joven. Si el embarazo ocurre a edades ginecol6gicas tempranas,* es mas probable que no coneluya su creci- miento posmenarquia 0 que, si 10 logra, de a luz un pro- ducto de bajo peso al nacer. En contraste, si el embarazo se presenta tres afios despues de la primera menstruaci6n, quiza la gestaci6n no incremente las necesidades nutricias de la adolescente por efecto del crecimiento materno, ni sufra mas complicaciones perina tales que las esperadas para su poblaci6n. Tambien se ha observado que en las puberes embarazadas con una edad ginecol6gica menor ados afios se establece entre ellas y sus hijos una competencia por los nutrimentos. Este mecanismo ha sido elaramente demostrado en poblaciones tanto sajonas como latinas43,44 y consiste en que por cad a milimetro de estatura que las adolescentes logran incrementar durante la gestaci6n, sus hijos al nacer pesan entre 150 y 200 gramos men os. Por 10 anterior, el Instituto de Medicina de Estados Unidos ha establecido una recomendaci6n diferencial de ganancia de peso para las puberes embarazadass? (tabla 5). Sin embargo, estas recomendaciones aun estan en tela de juicio, pues aunque se asocian con una menor frecuencia de niiios prematuros 0 con bajo peso al nacer, tambien se relacionan con una mayor retenci6n de sobrepeso, incluso meses despues de coneluida la lactancia. Cabe mencionar que esta ganancia remanente de peso se ha vinculado con un mayor riesgo de presentar enfermedades cr6nicas en la vida adulta. Por otra parte, se ha documentado que muchas adolescentes que no culminaron su crecimiento lineal durante el embarazo 10 pueden hacer a 10 largo del primer afio posparto (ver el capitulo Nutrici6n de la mujer adulta). Al disefiar las gufas para la orientaci6n alirnentaria de este grupo de poblaci6n conviene tener en cuenta que se ha observado que hasta 86% de las embarazadas -y, en particular, las adolescentes- sufren una disminuci6n en su umbral de percepci6n del sabor, por 10 que prefieren El embarazo durante la adolescencia representa mayores riesgos nutricios maternos y neonatales, tales como ane- mia y deficiencia de vitaminas y nutrimentos inorgani- cos, con el consecuente bajo peso al nacer y prematurez, debido no s610 a la inmadurez fisiologica de la joven sino tambien a factores socioeconorrucos.v" En un estudio realizado con adolescentes mexica- nas, en el cual se evalu6 la prevalencia de deficiencias nutricias, se observ6 que ocho de cada 10 adolescentes ternan anemia y deficiencia de hierro, y que aquellas que tuvieron un control prenatal tardio, es decir, despues de la semana 25 de gestaci6n, presentaron mayor riesgo de Embarazo como actividad profesional, es frecuente encontrar la tria- da trastornos de la alimentaci6n-amenorrea-osteopenia, 10 que significa que el abuso en la actividad fisica puede tener efectos negativos en los sistemas 6seo y reproduc- tivo. La amenorrea se presenta por una alteraci6n del eje hipotalamo-hipofists-gonada como respuesta a una menor secreci6n de leptina, la cual se sintetiza en el tejido adiposo, 10que constituye una prueba de la relaci6n entre el cielo menstrual y la reserva de energia.39 Este riesgo no esta presente en las personas que realizan cotidianamente ejercicio en forma moderada. Por otro lado, es importante vigilar el consumo de lfquidos durante la practica de la actividad ffsica, pues en comparaci6n con los adultos, los nifios y los adoles- centes son mas propensos a deshidratarse y desarrollar hipertermia debido a que tienen una menor capacidad de transferir el calor del musculo a la piel.22 Conviene recordar que no todos los adolescentes que realizan actividad fisica importante 10 hacen por medio de la practice de algun deporte. Tanto en las ciuda- des como en las zonas rurales es frecuente encontrar jove- nes que apenas han rebasado la niiiez y ya desernpefian alguna actividad laboral que puede incrementar en forma considerable sus requerimientos nutricios. Como ya se mencion6, es dificil calcular las nece- sidades energeticas de los adolescentes que realizan una actividad fisica intensa (sea por motivos laborales 0 recreativos), por 10 que los ajustes a la dieta se deberan realizar s610 cuando el joven muestre un crecimiento menor al esperado 0 se observen aumentos 0 descensos bruscos y acentuados en su peso corporal.
- 127. 127ALiMENTACION Y NUTRICIONDELADOLESCENTE El estilo de vida del adolescente y el ambiente sociocultu- ral que 10rodea, asf como los cambios pstquicos propios de su edad, 10ponen en riesgo de sufrir diversas alteracio- nes que pueden ir desde adquirir habitos de alimentaci6n inadecuados hasta desarrollar adicciones dafiinas para su nutrici6n y su salud. De acuerdo con la informaci6n recabada por el Ins- tituto Mexicano de Psiquiatria a traves de una encuesta nacional, el fndice de consumo de alcohol en los adoles- centes aument6 de 27% en 1998 a 35% en e12002. A su vez, 10.5% de los varones y 3.4% de las mujeres en esa etapa de la vida informaron que bebian cinco copas 0 mas por oca- si6n de consumo.P Este dato es todavia mas preocupante si se considera que los encuestados eran menores de edad. De acuerdo con los resultados de la Ensanut 2006,21% de los varones y 10% de las mujeres de 16 a 19 afios reporta- ron un consumo semanal de cinco 0 mas copas de alcohol HABITOS Y ADICCIONES Es habitual que los adolescentes con enfermedades cr6- nicas (metab6licas 0 motoras) presenten tanto obesidad como desnutrici6n. Ello se debe a que por 10general no se presta suficiente atenci6n a la nutrici6n de este grupo de j6venes, 10 que finalmente se expresa en diversas altera- ciones, como estatura final baja y retardo en el desarrollo sexual. Como ejemplo, baste citar que los requerimientos energeticos de los adolescentes con fibrosis quistica 0 con secuelas de poliomielitis son entre 30 y 50% mas altos que los de adolescentes sanos. Por otro lado, las necesidades de energia disminuyen en los j6venes con actividad ffsica limitada por problemas motores.V Enfermedades cronicas balance negativo de calcio, con la consecuente desminera- lizaci6n 6sea en e1primer semestre posparto.P Sin embar- go, cuando se evalua 1acondici6n de estas mujeres a1afio posparto se encuentra que su densidad mineral 6sea es significativamente mayor que 1a de aquellas que no se embarazaron 0 que, si 10hicieron, no amamantaron.W? Es importante recordar que durante la pubertad se alcanza la maxima densidad 6sea, por 10que la demanda adiciona1 de calcio durante este periodo podria significar un mayor riesgo de presentar osteoporosis en la vida adulta. Por des gracia, existe poca informaci6n acerca del efecto de la practice de la lactancia sobre el estado de nutrici6n de las mujeres puberes. No obstante, se sabe que es impor- tante poner especial atenci6n al menos en dos aspectos: la perdida de peso y la demanda de caleio. Se ha informado que las adolescentes que amaman- tan tienen una perdida de peso significativamente mayor que las adultas en la misma situaci6n,48,49 10 que hace suponer que las necesidades de energia son mas altas entre las primeras y que, por 10 tanto, requieren de una mayor ingesti6n de alimentos; sin embargo, no existen recomendaciones para este grupo de mujeres. En cuanto al calcio necesario para soportar las demand as de la lactancia, se ha encontrado que con fre- cuencia las puberes no cubren sus necesidades de este nutrimento (1 300 mg/dia),30 10 que se traduce en un Lactancia alimentos mas dulces 0 mas salados de 10habitual. Estos cambios pueden deberse a la deficiencia de zinc.46 Asimis- mo, hay que considerar que la frecuencia de consumo de alimentos a 10 largo del dia desempeii.a un papel impor- tante en la salud del neonato; se ha demostrado que las adolescentes que ademas del desayuno, comida y cena ingieren dos refrigerios, tienen menor riesgo de presentar parto pretermino." Tambien se ha documentado que la pica -tendencia a ingerir sustancias no comestibles, como gis, yeso, barro, etcetera- es mas frecuente entre las pube- res embarazadas, 10 que en ocasiones se ha asociado con la presencia de deficiencias especfficas, en particular de calcio y hierro. En estos casos se sugiere evaluar la con- veniencia de dar suplementos de esos nutrimentos (ver e1 capitulo Aspectos nutricios de Laanemia). Fuente: Institute of Medicine4s iNDICE DE MASA GANANCIA RECOMENDADA CORPORAL kg ------------------------------PREGESTACIONAL PUSERES ADULTAS Bajo s 19,9 18 12,5-18 Normal 20-25.9 16 11,5-16 Alto ~ 26 11.5 7-11.5 TABLA 5. Ganancia de peso recomendada durante la gestaci6n, sequn la edad de la mujer y el indice de masa corporal pregestacional
- 128. NUTRIOLOGiA MEDICA128 decir quesi se reconocen en etapas tempranas es posible tomar medidas preventivas y terapeuticas oportunas que disminuyan la mortalidad por anorexia y la morbilidad por bulimia y trastornos de la conducta alimentaria no especificados. En cerca de la mitad de los casos de anorexia 0 bulimia nerviosas, los pacientes logran una recuperaci6n total; pero aproximadamente 30% s610 tiene una recupe- raci6n parcial y el restante 20% nunca llega a recuperarse. Por ello es muy importante detectar los casos de j6venes en riesgo, con el fin de brindarles apoyo oportuno.V Los trastornos de la conducta alimentaria y las con- ductas alimentarias de riesgo, tales como consumir dietas poco seguras, comer compulsivamente y usar productos para el control del peso corporal cuya supervisi6n de cali- dad es dudosa, representan un gran problema de salud en las mujeres adolescentes. Tipicamente, los trastornos de la conducta alimentaria comienzan durante la adoles- cencia, con una media en la edad de inicio de entre 14 y 20 afios, Los trastornos de la conducta alimentaria son cornunmente entendidos como la expresi6n de una falla en la adaptaci6n a los retos del desarrollo asociados con Muestra: 1 929 estudiantes. Fuentes: Samano et al.,55 Villatoro et al.54 vez Forma de comer 26Una 0 dosNumero de comidas al dia A veces 0 nunca 37Desayuno AREA PORCENTAJE '*"~-..."';;'-2::-'i-! ~:, ..-.. • "' .... -. ~'-.. :~ -:.. .. ~,~:-: ,,~ ........ -.. .. ~cc-......~...,"',,-""" ~""~'':..:::.':;~~'%''''':-,'~,:-:::m ~Ahmentaci6n%~~~~%-~:J.%t~~~~;;~:":~"*4~"':~1»~~~&~1.~~«~~~ ••.'''':';'''''''-;'';:< ~""',-..: ~", .....-.:-" ~"::-:.:...,..;:...~'.~,:~z",:::...........~..;:::..~......~ . .,;"}" .-.? :...,...;:::."'_':::':::;"'~~~'::'-:...~""*-i...~w~~,<::.....;,_.. $.~%.~ TABLA 6. Algunos indicadores del estilo de vida de los adolescentes en Mexico, 1998 Como ya se ha mencionado, para culminar con exito la pubertad es necesario tener una nutrici6n adecuada. Sin embargo, la combinaci6n de factores geneticos, neu- roquimicos, psicol6gicos y socioculturales puede dar lugar a trastornos en la alimentaci6n -relacionados con la cantidad y la calidad de los alimentos- y repercutir en el estado de salud, 10que ocasiona fallas en el crecimiento y el desarrollo de los puberes. Entre las alteraciones de la alimentaci6n destacan los trastornos de la conducta alimentaria: la anorexia ner- viosa, la bulimia neruiosa y los trastomos de la conducta alimentaria no especificados, en un extreme, y la obesidad, en el otro. Acerca de las dos primeras, que han aumenta- do su prevalencia desde la decada de los ochenta,56 cabe TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALiMENTARIA por ocasi6n.25 El inicio temprano en el consumo de alco- hol (en forma aguda 0 cr6nica) tiene repercusiones sobre el desarrollo de las habilidades sociales e interpersonales, ya que afecta a un sistema nervioso inmaduro. Asimismo, el abuso en la ingesti6n de alcohol no es una conducta que se de en forma aislada; por 10 general se presenta en j6venes que tienen problemas de rendimiento escolar, pertenecen a hogares desintegrados y son candidatos a consurnir otras sustancias prohibldas.f Una encuesta sobre consumo de alimentos realiza- da entre estudiantes de ensenanza media y media supe- rior en el Distrito Federal mostr6 que mas de una tercera parte no acostumbra desayunar y 26% come menos de tres veces al dia, 10que podria relacionarse con su capaci- dad para poner atenci6n y asimilar la informaci6n que se les brinda en la escuela (tabla 6).55 Por 10que se refiere al tabaquismo, tambien preocu- pa la temprana edad de inicio de esta adicci6n (entre los 15 y 17 afios en 47.6% de los j6venes de areas urbanas y 50.3% en los de zonas rurales), sobre todo porque 45% de los j6venes encuestados sefialo que alguno de sus familia- res fuma en casa y mas de una tercera parte inform6 que tiene compafieros 0 maestros que fuman en el sal6n de clase. La Ensanut 2006 encontr6 que existen diferencias en la frecuencia del tabaquismo entre los adolescentes de las zonas metropolitanas y los de las zonas rurales: 10.6% entre los primeros y 3.7% en los segundos." En el capitulo Nutrici6n del adulto se sefialan algunos de los riesgos nutri- cios asociados con el tabaquismo.
- 129. 129ALiMENTACION Y NUTRICIONDELADOLESCENTE En la anorexia nerviosa existe un afan obsesivo por bajar de peso, y en la medida en que esta conducta sea exitosa, no es vista como problematica. Los pacientes tienden a observar su perdida de peso como un logro, mas que como una aflicci6n, por 10que tienen una motivaci6n limi- tada al cambio/" Al inicio de la enfermedad, los pacientes tienen muy poca conciencia de esta, y en muchos casos Ia familia tampoco reconoce los sfntomas.f La perdida de peso es el resultado de una restricci6n muy fuerte de la ingesti6n de alirnento, Otras conductas que contribuyen a la disminuci6n de peso son el ejercicio excesivo y, en algunos individuos, tambien conductas extremas para el control de peso, como el v6mito autoinducido y el abuso de laxantes y diureticos, Con base en el despliegue de estas conductas se iden- tifican dos tipos de anorexia nerviosa, segUn el DSM-IV:68 la anorexia de tipo restrictive, en la cuallos pacientes no se involucran en episodios de ingestion compulsiva de alimentos 0 en la practica de conductas compensatorias purgativas, y la anorexia tipo compulsivo / purgativo, en la cual los pacientes se involucran en episodios de ingesti6n voraz 0 en practicas purgativas para el control de peso. Los pacientes pueden alternar entre los dos tipos de anorexia en diferentes etapas de la enfermedadj" ademas, los del tipo compulsivo/purgativo pueden alternar entre las modali- dades en las que se dan atracones y recurren a metodos de purga, y aquellas que utilizan metodos de purga pero que Anorexia nerviosa 18.3% de los adolescentes reconoci6 que en los tres meses previos a la encuesta les preocup6 aumentar de peso, consumir alimentos en exceso 0 perder el control al corner. Asimismo, se hallo que la practice de estas conductas es mas frecuente en las mujeres que en los hombres (26.9% frente a 17.8%).25 Aunque el Manual de diagn6stico y esiadistica de los trastornos mentales en su cuarta edici6n (mejor conocido como DSM-IV)68perrnite el diagn6stico de las alteraciones de la conducta alimentaria especificas, los sintomas se presentan con frecuencia a 10 largo de un continuo entre los de la anorexia nerviosa y los de la bulimia nerviosa. La preocupaci6n por el peso y la autoevaluaci6n excesiva del peso y la figura son sintomas primarios en ambos trastornos y muchos pacientes muestran una mezcla de conductas de tipo anorexico y buhmico.v? la adolescencia femenina; sin embargo, existe desacuerdo entre los expertos acerca de la importancia del papel de los factores bio16gicos, de la personalidad y familia res, y del contexto sociocultural en los que se desarrollan estas alteraciones." Un rasgo psicopatol6gico que distingue a la ano- rexia nerviosa y la bulimia nerviosa en hombres y mujeres es que los pacientes tienen una imagen distorsionada de su cuerpo y se perciben obesos a pesar de presentar peso bajo, Mientras que la mayoria de las personas se evaluan en funci6n de su comportamiento en varios aspectos -las relaciones interpersonales, el trabajo, la paternidad, etcetera-, los pacientes con un trastorno de la conducta alimentaria juzgan su autoestirna, en gran medida, 0 exclusivamente, a partir de su figura, su peso y su habili- dad para controlarlos.t? Los trastornos de la conducta alimentaria son mas frecuentes en las mujeres que en los hombres en una rela- ci6n de 10-20:160 y en la actualidad son comunes en todos los niveles socioecon6micos y en todas las etnias.61-63 En las mujeres j6venes se han encontrado pre- valencias de 0.9% para anorexia nerviosa y de 1% para bulimia nerviosa.f En Mexico, la Encuesta Nacional de Epidemiologia Psiquiatrica, llevada a cabo en poblaci6n de entre 18 y 65 afios de edad, inform6 la presencia de bulimia nerviosa en alguna ocasi6n en la vida en 1.8% de las mujeres y en 0.6% de los hombres, mientras que no se encontraron casos de anorexia nerviosa.s" Algunos autores han serialado que las conductas alimentarias de riesgo se presentan a 10 largo de un continuo.P en el cual 10 importante es la intensidad con la que se manifiestan los sintomas y no la existencia 0 ausencia del diagnostico. Con esta perspectiva, resulta importante la detecci6n de las manifestaciones parciales de comportamientos caracteristicos de los trastornos de conducta alirnentaria, cuya prevalencia en la poblaci6n es mucho mayor que la de los sindromes completes, y que provocan alteraciones cognoscitivas y conductuales de importancia que deben ser detectadas y atendidas. En Mexico se han llevado a cabo diversos estudios para detectar dichas manifestaciones conductuales. Los hallaz- gos en muestras representativas de estudiantes de entre 12 y 24 afios de edad han indicado que 1.1% de varones y 5% de mujeres en el estado de Morelos'" y 3.4% de varo- nes y 9.6% de mujeres en la ciudad de Mexico'" refieren dichas conductas. Ademas, la Ensanut 2006 sefialo que
- 130. NUTRIOLOGiA MEDICA130 • Autoimagendistorsionada (se ve obesa cuando en reall- dad padece ernaclacion) • Baja autoestima • Depresi6n • Pensamientos obsesivos y tendencia al perfeccionismo • Escasa comunlcacion con los demas • Conductas autodestructivas • Dificultad para concentrarse • Irritabilidad • Obsesi6n por la comida TABLA 7. Caracteristicas psicol6gicas de las pacientes con anorexia nerviosa que la restricci6n en la ingesti6n de alimentos que caracteri- za el inicio de muchos trastomos alimentarios tiene dos orf- genes principales: el primero es la necesidad de sentir que se tiene el control de la propia vida, 10 que es desplazado por el control en la forma de comer; el segundo es la sobre- valoraci6n de la figura y el peso corporal en aquellos que han sido sensibilizados acerca de su apariencia corporal. En ambos casos, la restricci6n alimentaria es un elemento reforzador. Otros procesos que operan en el mantenimien- to del trastorno son el aislarniento social, el hecho de que en algunos individuos la restricci6n estricta de la alimentaci6n induce a comer de forma compulsiva, y el efecto negativo de esta acci6n sobre la preocupaci6n por la figura, el peso y la idea de mantenerse en control." En el inicio de esta alteraci6n es posible detectar la preocupaci6n del paciente por sentirse "gordo" (figura 2): fracciona su comida habitual y la toma con lapsos inter- medios mas prolongados, ingiere poca energfa, aumenta su actividad ffsica, se provoca v6mitos y usa laxantes y diureticos? Si a todo esto se suman problemas farnilia- res, la anorexia nerviosa tiene tierra fertil para prospe- rar. Por fortuna, tambien se esta en buen momenta de frenarla y evitar las consecuencias del estado avanzado de desnutrici6n y caquexia que provoca; de ahi que sea tan importante detectarla a tiempo. Entre los facto res que indican un buen pron6stico se encuentra una edad de inicio temprana, mientras que los factores que sefialan un mal pron6stico son un trayecto largo de la enfermedad, una perdida de peso muy notoria y practica de atracones y v6mito autoinducido.P La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiatrico serio con un riesgo importante de mortalidad: 12 veces mayor que el que muestran pobla- ciones de mujeres de entre 15 y 24 afios de edad en la • Un atrac6n objetivo se define como comer, en un periodo especi- fico de tiempo (normal mente menos de dos horas), una cantidad de comida que es considerada grande, comparada con 10 que la mayoria de las personas comerian en la misma situaci6n. Los airacones subjetivos son aquellos en los que la persona come y tiene la sensaci6n de falta de control, pero la cantidad de comida consumida no es grande (McCabe et al.85). no se dan atracones de tipo objetivo.* Algunas pacientes de este Ultimo subgrupo manifiestan conductas suicidas 0 lesiones autoinfligidas deliberadamente. La anorexia nerviosa se presenta por 10 general acompafiada de otros sintomas psiquiatricos y de conduc- ta, como son aislamiento, depresi6n, ansiedad, conducta obsesiva, irritabilidad, labilidad afectiva, problemas en la concentraci6n, tendencia al perfeccionismo, estilos rigidos de pensamiento y desinteres sexual.f'' Con frecuencia estos sintomas empeoran en la medida en la que hay per- dida de peso y se reducen con la ganancia de este, El cuadro clfnico de la anorexia nerviosa se carac- teriza por peso bajo 0 muy bajo (!MC menor a 17.6), ame- norrea, hipertensi6n, bradicardia (pulso anormal lento), cabello reseco, hipotermia, lanugo (presencia excesiva de un vello muy fino en todo el cuerpo), acrocianosis (colora- ci6n azulosa de manos y pies), atrofia de los pechos, infla- maci6n de las glandulas par6tidas y sublinguales y, como consecuencia de los frecuentes v6mitos autoinducidos, perdida de la dentina y excoriaciones en el dorso de la mano. En algunos casos es posible documentar alteracio- nes electrocardiograficas debido a la falta de electr6litos, que se pierden con el v6mito 0 por el uso frecuente de laxantes." Algunas de las caracteristicas asociadas con la anorexia nerviosa son consecuencia de la desnutrici6n 0 inanici6n 0 mecanismos de adaptaci6n a esta conducta; asf, por ejemplo, se supone que ellanugo facilita la regu- laci6n de la temperatura corporal cuando el gasto energe- tico basal ha disminuido. En los varones, el bajo peso esta asociado con hipogonadismo y con una disminuci6n en la concentraci6n de testosterona.P'' Entre las determinaciones de laboratorio se suele encontrar hipoglucemia, hiponatremia, anemia, leucope- nia y neutropenia, y como resultado de la reducci6n en la cantidad de grasa corporal tambien se presenta disminu- ci6n en la concentraci6n de leptina. Por 10 que toea a las caracterfsticas psicologicas de la enfermedad, en la tabla 7 se muestran algunos signos."Las teorias cognitivo-conductuales en particular han sugerido
- 131. 131ALiMENTACION Y NUTRICIONDEL ADOLESCENTE objetivo es alcanzar, mediante una alimentaci6n adecuada, un peso corporal saludable que permita el crecimiento y el desarrollo correspondientes, a la vez que evite manifesta- ciones carenciales. El aumento de peso se puede lograr a traves de un manejo ambulatorio u hospitalario. Los indi- cadores para elegir el manejo hospitalario son: riesgo de suicidio, problemas interpersonales graves en casa, falla de metodos menos intensives, muy bajo peso, perdida de peso muy rapida y presencia de complicaciones medi- cas, como edema pronunciado, desequilibrio electrolitico grave, hipoglucemia 0 infecciones intercurrentes. El tercer objetivo por alcanzar es el manejo de la sobrevaloraci6n de la figura y el peso corporal del paciente, los habitos de alimentaci6n y el funcionamiento psicologico general. comunidad, 200 veces mayor a la tasa de suicidios en la poblaci6n general y dos veces mayor al riesgo de muje- res con otros trastornos psiquiatricos, La mayoria de las muertes se deben a complicaciones medicas 0 a suicidio.Z' En la tabla 8 se presenta un cuestionario para detectar los casos donde existe riesgo de que existan trastornos de la conducta alimentaria; este cuestionario ha sido validado para su utilizaci6n en Mexico_75 El manejo clfnico de este trastorno debe incluir tres aspectos basicos.P? En primera instancia es imprescindible ayudar a los pacientes a reconocer que tienen necesidad de recibir ayuda y de mantener su motivaci6n a partir de ese momento. Este objetivo es crucial dada la resistencia al cambio que suele privar entre estos j6venes. El segundo Fuente: G6mez96 FIGURA 2. Autopercepcion de la imagen corporal
- 132. NUTRIOLOGIAMEDICA132 termina con dolorabdominal, suefio 0 v6mito; empefio de la persona en perder peso, que la conduce a provocarse v6mito, uso de laxantes 0 diureticos, episodios de dieta estricta 0 ayuno y ejercicio excesivo; presencia de dos episodios de ingesti6n voraz por semana en los ultimos tres meses; preocupaci6n persistente por su figura y peso corporal. De acuerdo con el DSM-IV, la bulimia nerviosa se clasifica en dos subtipos: purgativo y no purgativo; en este ultimo s610 se utilizan el ejercicio excesivo 0 los ayu- nos como metodos para evitar la ganancia de peso.69 Los pacientes con bulimia de tipo purgativo tienen mas pro- babilidad de presentar desequilibrios electroliticos, mayor comorbilidad psiquiatrica y menor peso corporal.s" Otra alteraci6n de la conducta alimentaria es la bulimia nerviosa, condici6n que el DSM-IV68 define como: episo- dios recurrentes de ingesti6n voraz (consumo rapido de una gran cantidad de alimento en un corto periodo) que Bulimia nerviosa En resumen, cuando se sospeche que existe anorexia nerviosa se deben aplicar medidas tempranas de detecci6n y de tratamiento con el fin de evitar las complicaciones que ocasiona la disminuci6n progresiva de peso. Estas medidas preventivas --es necesario tenerlo presente- siempre deben estar a cargo de un equipo interdisciplinario de salud que incluya medicos, psic61ogos y nutri6logos. Evaluaci6n: nunca 0 casi nunca: 0 puntos; a veces: 1 punto; con frecuencia: 2 puntos; con mucha frecuencia: 3 puntos. Si la calificaci6n es superior a 20 puntos se considera un posible caso de conducta alimentaria de riesgo. Fuente: Unikel C et a/.75 EN LOS ULTIMOS TRES MESES NUNCA OCASI A VECES CON FRECUENCIAI CON MUCHA NUNCA DOS VECES EN FRECUENCIAI UNA SEMANA MAs DE DOS VECES EN UNA SEMANA 1. Me ha preocupado engordar 2. En ocasiones he comido demasiado, me he atascado de comida 3. He perdido el control sobre 10 que como (tengo la sensaci6n de no poder parar de comer) 4. He vomitado despues de comer para tratar de bajar de peso 5. He hecho ayunos (dejar de comer por 12 horas 0 mas) para tratar de bajar de peso 6. He hecho dietas para tratar de bajar de peso 7. He hecho ejercicio para tratar de bajar de peso 8. He usado pastillas para tratar de bajar de peso 9. He tornado diureticos (sustancia para perder agua) para tratar de bajar de peso 10. He tornado laxantes (sustancia para facilitar la evacuaci6n) para tratar de bajar de peso 11. He usado enemas TABLA 8. Cuestionario para la detecci6n de riesgo de trastornos de la conducta alimentaria
- 133. 133ALiMENTACI6N Y NUTRICI6NDELADOLESCENTE Aunque los pacientes con bulimia nerviosa pare- cen estar dentro de los parametres de un peso saludable, pueden presentar correlatos biol6gicos y psico16gicos de la semiinanici6n -tales como depresi6n, irritabilidad e ideas obsesivas-, y estar por debajo de un peso "nor- mal" e incluso sobrepeso de acuerdo con los estandares aceptados por la poblacion.P Las complicaciones fisicas mas serias en la bulimia nerviosa ocurren en pacientes con patrones cr6nicos y graves de atracones y purgas, y son mas preocupantes en aquellos con peso corporal bajo.84En la bulimia nerviosa se pueden presentar valores bioquimicos inadecuados, como hipocaliemia, alcalosis hipocloremica, elevaciones moderadas de la arnilasa seri- ca, hipomagnesemia e hipofosfatemia, en especial en los pacientes que abusan del consumo de laxantes (tabla 9).85 El curso de la bulimia es muy variable; puede ser que se presente en algun momento de la vida y se logre la recuperaci6n total, que aparezca de forma intermitente, sobre todo en situaciones de estres, 0 que este presente por largos periodos de manera constante. Las medidas que se tomen ante los primeros signos tendran mejores resultados; de ahf la necesidad de conocer a fondo este padecimiento para identificarlo en sus etapas iniciales. A pesar de la efica- cia de los tratamientos, cerca de 30% de los pacientes sufre recafdas, aproximadamente 20% cumple con el criterio diagn6stico completo y 50% alcanza la recuperaci6n total despues de cinco a 10 afios de iniciado el tratarniento.60,86 Existen dos estrategias para el tratamiento. La prime- ra es la terapia conductual cognoscitiva, que ha mostrado ser efectiva y comprende el conocimiento acerca de la bulimia (que es y que la ocasiona) y de la £unci6n que desempefia en la vida del padente (con respecto tanto a costos como a beneficios); la toma de conciencia acerca de los sintomas del trastorno, la identificaci6n de las circunstancias que los precipitan y sus consecuencias emocionales; el aprendizaje sobre la forma normal de comer (hacerlo por 10menos tres veces al ilia) y las estrategias para prevenir los atracones; 1a adquisici6n de herramientas para disminuir otros sintornas del trastorno, como v6mito autoinducido, abuso de laxan- tes y ejercicio excesivo; la identificaci6n de pensarnientos relacionados con e1trastorno alimentario; el conocimiento de estrategias para disminuir la insatisfacci6n con 1afigura y e1 peso corporales, as! como para elevar 1a autoestima y abordar algunos de los aspectos subyacentes a1 trastor- no y, finalmente, el aprendizaje de los mecanismos para mantener los logros obtenidos.w La mayoria de los pacientes con bulimia sufren malestar debido a 1a perdida de control en su forma de comer y se averguenzan de hacerlo aS1,10 que les facilita la busqueda de tratamiento, aunque suelen pasar algunos afios antes de que decidan atenderse. Los sintomas de depresi6n y ansiedad con frecuencia son importantes y hay un subgrupo -al igual que en los casos de anorexia de tipo compulsivo / purgativo- en el cuallos sujetos con- sumen ciertas sustancias dafiinas y se lesionan de manera deliberada.76,77 Para algunos autores, la bulimia nerviosa esta relacionada con alteraciones depresivas mayores y con trastornos lirnitrofes de la personalidad, aunque se ve mas cIaramente asociada con anorexia nerviosa, en una relaci6n que permite suponer que son dos expresiones de una sola alteraci6n psiquiatrica.f Una cuarta parte de los casos de bulimia cum pie con los criterios de anorexia ner- viosa en un inicio; incluso el haber padecido este ultimo trastorno ha sido citado como un factor de riesgo para la bulimia nerviosa. Diversos estudios han demostrado que hay mayores tasas tanto de anorexia nerviosa como de bulimia nerviosa en una misma familia, 10 que sugiere que existe una viabilidad ambiental 0 genetica.79 Aunque no se han identificado predictores de la enfermedad, la obesidad infantil, la baja autoestima y los trastornos de la personalidad se han asociado con un peor pron6stico.80,81 Asimismo, los pacientes con bulimia nerviosa refieren que sus familiares les han expresado comentarios nega- tivos relacionados con su peso, figura corporal y forma de comer,82 De igual manera, como ocurre en la anorexia nervio- sa, alcanzar la delgadez constituye un aspecto psicol6gico importante para los individuos con bulimia nerviosa, y las conductas orientadas hacia la perdida de peso son utiliza- das desde un inicio en el padecimiento. Se experimenta gran satisfacci6n por el hecho de poder comer sin subir de peso; sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, disminuye la percepci6n sobre el control en la forma de comer; entonces, las conductas alimentarias inapropiadas y la restricci6n energetica estimulan el hambre y condu- cen hacia los atracones, de tal forma que se desarrolla un cfrculo vicioso y, por 10 general, se incrementa el peso corporal. Casi siempre los atracones son precedidos por sentimientos de tristeza, rechazo, ansiedad 0 frustraci6n, que se convierten en conductas aprendidas a estados de animo desagradables.s''
- 134. NUTRIOLOGIA MEDICA134 La obesidades otro trastorno de la alimentaci6n, que se ha asociado con la presencia de problemas emocionales, asf como con el consumo excesivo de energia. Es frecuen- te que en Ia alimentaci6n de los adolescentes abunden los pastelillos 0 algunas bebidas que aportan cantidades excesivas de sodio, acid os grasos trans, grasas saturadas y azucares refinados'" (ver el capitulo Obesidad en el adul- to). Asimismo, se ha relacionado a la obesidad con una insuficiente actividad fisica. De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000, la prevalencia de sobrepeso utilizando los criterios del IOTF varia entre 15.4 y 18.8% en hombres y entre 18.4 y 22.3% en mujeres, mientras que la prevalencia de obesidad va de 6.1 a 9.0% en hombres y de 5.9 a 8.2% en mujeres. Las tasas mas altas corresponden a los estados del norte del pals.87 Para el 2006, uno de cada tres adolescentes -hom- bres 0 mujeres- tenia sobrepeso u obesidad, cifras que cuando se comparan con las obtenidas en la ENN 1999 sefialan un incremento en la prevalencia de sobrepeso de 7.8% y de 33.3% en la de obesidad.P La adolescencia es una etapa de cambios psicosocia- les donde la falta de adaptaci6n se puede traducir en un consumo excesivo de alimentos. Cuando se analiza la dieta de los adolescentes obesos, se observa que la ingesti6n energetics es mas elevada con respecto a la de los no obe- sos, y que asf ha side desde la infancia. Es frecuente apre- ciar que quienes llevan este tipo de dietas tambien suelen tener una vida mas sedentaria.P' La identificacion.de estos antecedentes permite planificar medidas de prevenci6n mas especfficas. En este senti do, durante la adolescencia se torna especialmente importante la actividad ffsica como una forma de prevenir la obesidad, con la ventaja de que habitualmente en este periodo de la vida el individuo gusta de las actividades deportivas.s? En un estudio realizado con adolescentes estadounidenses se observ6 que el mayor efecto para reducir el !MC se presentaba cuando aumenta- Obesidad go), a partir de una estrategia donde se busque mejorar la salud ffsica, reducir los sfntomas, incrementar la autoes- tima y lograr un mejor desarrollo personal y social del paciente. Los bulimicos muestran mejor motivaci6n al tratamiento que los anorexicos pero tienen muy baja tole- rancia a la frustraci6n y a la intervenci6n medica cuando no yen resultados rapidos. El segundo tratamiento recomendable es la tera- pia antidepresiva. Multiples estudios han demostrado la eficacia de los antidepresivos para reducir la frecuencia de los atracones. Los antidepresivos son utiles incluso con los pacientes con bulimia que no padecen depresi6n, y la dosis recomendada para los pacientes con bulimia nerviosa es mayor que la utilizada tipicamente para tratar la depresi6n. En ocasiones los sujetos no responden de forma adecuada a la terapia cognitivo-conductual, al tra- tamiento farmacol6gico 0 a la combinacion de ambos, por 10 que se recomienda un tratamiento mas intensivo y para ella puede requerirse 1ahospttallzacion.s" Las medidas preventivas 0 terapeuticas requieren de la participaci6n de la familia completa y del equipo interdisciplinario de salud (medico, nutriologo y psicolo- aSe define como atrac6n el consumo de cantidades excesivas de alimento durante un periodo muy corto, sin tener control sobre la cantidad total de alimento ingerido. Adaptada de: American Psychiatric Association'f • Atracones recurrentes (por 10 menos dos veces por serna- na en los ultimos Ires meses) • Signos de estres reflejados en al menos tres de estas conductas: - Comer cuando no se tiene hambre - Comer despues de sentirse saciado - Ingerir alimentos muy rapidamente - Comer solo - Sentirse culpable despues de un atracon • No recurrir a purgas, laxantes, ejercicio 0 ayuno COMEDOR COMPULSIVO • Atracones=recurrentes (por 10 menos dos veces por semana en los ultirnos tres meses) • Purgas repetidas • Ejercicio excesivo • Ayuno (por 10 menos dos veces por semana en los ultimos Ires meses) • Preocupacion excesiva por el peso 0 la imagen corporal BULIMIA NERVIOSA • Peso corporal menor a 85% del esperado para la eslatura (IMC s 17.5) • Miedo intenso a ganar peso • Autopercepcion inadecuada de la imagen corporal • Amenorrea (en mujeres que alcanzaron la menarquia) ANOREXIA NERVIOSA TABLA 9. Criterios diagn6sticos para los trastornos de la alimentaci6n
- 135. 135ALiMENTACION Y NUTRICIONDELADOLESCENTE Fuente: Essah94 • Secreci6n inadecuada de gonadotropinas: - Alteraci6n de la relaci6n hormona luteotr6ficaJhormona foUculoestimulante (HUHFS) • Hiperandrogenismo: - Hirsutismo androqenico y acne • Ovarios poliquisticos evaluados por ultrasonido • Resistencia a la insulina: - Acantosis nigricans (engrosamiento y oscurecimiento de la pieI de las axilas, rodillas, area anogenital y cuello) - Alteraci6n de la glucosa e insulina • Anovulaci6n cr6nica TABLA 10. Criterios diaqnosticos del sindrome de ovarios poliquisticos Es un padecimiento muy frecuente que de manera tradi- cional se asocia con el consumo excesivo de duIces. Estos productos son metabolizados por la placa bacteriana y producen acidos organicos que al ponerse en contacto con el esmaIte del diente contribuyen a la formaci6n de la caries a traves de un proceso de desmineralizaci6n. Aunque este mecanismo se repite en cada ingesti6n de hidratos de carbono, no todos elios resultan nocivos en el mismo grado; los que se eliminan con mayor rapidez de Caries dental resistencia a la insulina, sobrepeso u obesidad, acne, hir- sutismo, alteraciones menstruales, ovarios poliqufsticos y, en ocasiones, esterilidad.?' Esta varied ad de signos y sin- tomas, cuyas primeras manifestaciones suelen presentarse en la adolescencia, fue descrita por Stein y Leventhal, quienes Ie dieron su nombre al sindrome, mismo que en la actualidad se conoce como sindrome de ovarios poliqufs- ticos. En diversos paises se ha informado de una preva- lencia de 6%; sin embargo, no siempre es posible obtener cifras confiables debido a que se carece de una definici6n estandarizada de este padecimiento. En la tabla 10 se pre- senta una propuesta diagnostica.P? Cuando una ado1escente con sobrepeso acude a consulta nutriol6gica, se debe observar si ademas padece arne 0 hirsutismo y verificar su historia menstrual, a fin de evaluar la pertinencia de recurrir a un especialista para des- cartar el diagn6stico de sindrome de ovarios poliquisticos, antes de intentar resolver el problema del exceso de peso. En la mayorfa de las mujeres, los andr6genos desempefian un papel secundario. Sin embargo, se ha postulado que las mujeres que sufren desnutrici6n intrauterina tienden a presentar hiperandrogenismo, el cual se asocia con Sindrome de ovarios poliquisticos Si bien los trastornos de la alimentaci6n son los pade- cimientos que mas Haman la atenci6n en la pubertad y la adolescencia debido a sus secuelas -sobre todo en el area afectiva-, existen otras alteraciones frecuentes en esta edad, que tambien se deben considerar. OTROSPROBLEMAS DE SALUD ba la participaci6n en equipos deportivos 0 en programas de actividad fisica y, en segundo lugar, cuando los j6venes disminufan las horas frente al televisor.?"Sin embargo, los resultados de la Ensanut 2006 muestran que s610una tercera parte (35.2%) de los adolescentes mexicanos son activos y que mas de 50% de elios pasa mas de 12 horas a la semana £rente al televisor.P Es necesario tratar de identificar el concepto que el adolescente obeso tiene de sf mismo: las medidas que ayudan a bajar de peso seran mas efectivas si el joven reconoce que se sentira mejor si pierde peso 0 con e llo se incrementa su aceptaci6n. De manera simultanea es recomendable identificar y tratar los factores psicol6gicos personales, ya que algunos obesos sufren depresi6n y utilizan la comida como satisfactor. En el tratamiento, como en la prevenci6n, la familia constituye un factor muy importante. Si los integrantes de una familia son obesos, el adolescente tendra mas probabilidad de serlo. En ella participan multiples facto- res ya comentados, por 10que la prevenci6n implica tomar medidas simultaneas para la alimentaci6n y para procurar cambios en el estilo de vida familiar. AI prevenir Ia obe- sidad tambien se evita el sindrome metabolico'" y todas sus complicaciones (hipertensi6n arterial, enfermedades cerebrovascular y coronaria, hiperlipidemia, diabetes y algunas deficiencias nutricias -se ha demostrado que los nifios con sobrepeso tienen una mayor riesgo de padecer anemia-S), asf como los trastornos del suen093y los proble- mas psicol6gicos. En los ultimos afios se ha reconocido que en las mujeres el sobrepeso 0 la obesidad pueden indicar la presencia de sindrome de ovarios poliqufsticos.P'
- 136. NUTRIOLOGIA MEDICA136 2 ForbesG. Body composition in adolescents. En: Faulkner F, Tanner JM. Human growth: a comprehensive treatise.2' ed. EVA: Plenum Press; 1986. p. 119-30. 3 Mansfield J. Menstrual conditions. En: Kreipe E, Orr R, Comerci D, Saunders G. Textbook of adolescent medicine. EVA: Mc Anarney; 1992. p. 659-66. 4 Frisch RE, Revelle R. Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weights and adolescents events. Science 1970;169:397-9. 5 Leenstra T, Petersen LT, Kariuki SK, 0100 AJ, Kager PA, Kuile FO. Prevalence and severity of malnutrition and age at menarche; cross-sectional studies inadolescent schoolgirls in western Kenya. Eur J Clin Nutr 2005;59(1):41-8. 6 Swenne 1.Weight requirements for return of menstruations in teenage girls with eating disorders, weight loss and second- ary amenorrhoea. Acta Paediatr 2004;93(11):1449-55. 7 Frisch RE. Fatness, menarche, and female fertility. Perspect Bioi Med 1985;28(4):611-33. 8 Welt CK, Chan IL, Bullen J, Murphy R, Smith P, DePaoli AM et al. Recombinant human leptin in women with hypothala- mic amenorrhea. N Engl J Med 2004;351(10):987-97. 9 Matkovic V, lIch JZ, Skugor M, Badenhop NE, Goel P, Cair- mont A et al. Leptin is inversely related to age at menarche in human females. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:3239-45. 10 Chang SH, Tzeng S], Cheng JY, Chie we. Height and weight change across menarche of schoolgirls with early menarche. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154(9):880-4. 11 Zurlo de Mirotti SM, Lesa AM, Barron de Carbonetti M, Roit- ter H. Anthropometric evolution of height, weight and total body water pre and post menarche. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba1995;53 Suppl:17-22. Es una enfermedad multifactorial y autolimitada que apa- rece sobre todo en los adolescentes. Cuando hay acne se produce hiperconificaci6n de los conductos pilosebaceos, incremento en la producci6n de Jas secreciones de las glandulas sebaceas, colonizaci6n de la piel por parte del Propionibacterium acne y, como resultado de todo 10 ante- rior, inflamaci6n.9~% Uno de los principales detonantes de todos estos cambios es la presencia de andr6genos; por ello, los problemas de acne son mas frecuentes en los varones. El tratamiento mas efectivo del acne es el cuidado de la piel, en particular la limpieza y, en algunos casos, las dosis bajas de antibi6ticos por periodos cortes." En algu- nos casos se emplean para este efecto dosis que van de 7500 a 60 mil microgramos de vitamin a A. Esta medid a es el tratamiento farmacol6gico que ha demostrado mayor efectividad, ya que eJretinol reduce la producci6n de sebo. Cabe mencionar, sin embargo, que esta practica puede lle- gar a ser perjudicial, ya que se corre el riesgo de inducir toxicidad de esta vitamina liposoluble y efectos teratoge- nicos.P Tambien se ha utilizado bajo supervisi6n medica la apJicaci6n t6pica de vitamina A junto con eritromicina, con buenos resultados, siempre y cuando no se trate de una adolescente embarazada.F'Otro tratamiento efectivo es la tretionina, derivado sintetico de la vitamina A; sin embargo, uno de sus efectos adversos secundarios puede ser eJ aumento en la concentraci6n de triacilgliceroles y colesterol total, el cual es revertido una vez que se sus- pende el medicamento; asimismo, no debe ser consumido durante el embarazo por ser teratogenico.P 1 Marshall W, Tanner J. Puberty. En: Faulkner F, Tanner JM. Acne Human growth: a comprehensive treatise. 2" ed. EVA: Plenum Press; 1986. p. 171-6. REFERENCIAS Como se ha seftalado a 10largo de este capitulo, la alimen- taci6n y la nutrici6n durante la pubertad revisten ciertas peculiaridades que merecen ser atendidas de manera opor- tuna con el fin de prevenir en forma efectiva las enferme- dades que se expresan en etapas posteriores de la vida. Esto tiene particular relevancia en el caso de Mexico, ya que se calcula que cerca de 20% de la poblaci6n tiene entre 15 y 24 afios de edad, 10 que equivale a 22 millones de j6venes en busca de oportunidades y en proceso de formaci6n. PAIS DE J6VENESla boca afectan menos que los que permanecen por mas tiempo, como los almidones. Se comprende asf por que algunos productos preferidos por los adolescentes, como las papas fritas 0 los chicles con azucar, pueden contribuir en mayor medida a la formaci6n de la caries dental, pues la ingesti6n de hidratos de carbono, aun en pequefias canti- dades pero a intervalos cortes, es mas nociva que una canti- dad mayor ingerida en una sola ocasi6n. Para ampliar esta informacion, consultar el capitulo Salud dental y nutrici6n. Aquf es preciso recordar que las medidas preven- tivas deben incluir la vigilancia sobre el tipo de hidratos de carbono que se consumen, sugerir no hacerlo a inter- valos cortos durante el dia y hacer enfasis en la necesi- dad de un correcto aseo dental posterior a su ingesti6n.
- 137. 137ALiMENTACI6N Y NUTRICI6NDEL ADOLESCENTE 25 Olaiz-Fernandez G, Rivera-Domarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernandez S, Hernandez-Avila M et al. Encuesta Nacional de Salud y Nuiricitm 2006. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica, 2006. 26 ACC/SCN. Fourth Report on the World Nutrition Situation. Nutrition throughout the life cycle. Ginebra: ACC/SCN-IFPRI; 2000. 27 Forbes GB. Nutritional requirements in adolescence. En: Sus- kind RM. Textbook of pediatric nutrition. Nueva York: Raven Press;1981. 28 Ilich-Ernst JZ, McKenna AA, Badenhop NE, Clairmont Ae, Andon MB, Nahhas RW et al. Iron status, menarche, and calcium supplementation in adolescent girls. Am J Clin Nuir 1998;68:880-7. 29 Rivera Dommarco J, Hotz C, Rodriguez Ramirez S, Garcia Guerra A, Perez Exposito AB, Martinez H et al. Hierro. En: Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestion de nutrimentos para lapoblaci6n mexicana. Basesfisiolo- gicas. 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- 139. 139ALiMENTACI6N Y NUTRICI6NDELADOLESCENTE 85 McCabe R, McFarlane T, Olmsted M. The overcoming bulimia workbook. Your comprehensive, step by step guide to recovery. Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc; 2003. 86 Treasure J, Ward A. A practical guide to the use of motiva- tional interviewing in anorexia nervosa. European Eating DisordersReview 1997;5:102-14. 87 Del Rio-Navarro BE, Velasquez-Monroy 0, Sanchez-Castillo Cp, Lara-Esqueda A, Berber A, Fanghanel G et al. The high prevalence of overweight and obesity in Mexican children. Obes Res 2004;12:215-23. 88 Daley AJ, Copeland RJ, Wright NP, Wales JK. Protocol for: Sheffield Obesity Trial (Shot): a randomised controlled trial of exercise therapy and mental health outcom.es in obese adolescents [ISRCNT83888112]. BMC Public Health 2005 Oct 31;5(1):113. 89 Forshee RA, Anderson PA, Storey ML. The role of beverage consumption, physical activity, sedentary behavior, and demographics on body mass index of adolescents. Int J Food Sci Nutr 2004;55(6):463-78. 90 Geleijnse JM, Kok FJ, Grobbee DE. lmpact of dietary and lifestyle factors on the prevalence of hypertension in Western populations. Eur J Public Health 2004;14:235-9. 91 Bitsori M, Kafatos A. Dysmetabolic syndrome in childhood and adolescence. Acta Paediatr2005;94:995-1005. 92 Nead KG, Halterman JS, Kafczorowski JM, Auinger P, Weit- zan M. Overweight children and adolescents: a risk group for iron deficiency. Pediatrics 2004;114:104-8. 93 Goodwin JL, Kaemingk KL, Fregosi RF, Rosen GM, Morgan WJ, Sherrill DL et al. Clinical outcomes associated with sleep- disordered breathing in Caucasian and Hispanic children- -the Tucson Children's Assessment of Sleep Apnea study (TuCASA). Sleep 20031;26:587-91. 94 Essah PA, Wickham. EP, Nestler JE. The metabolic syn- drome in polycystic ovary syndrome. Clin Obstet Gynecol 2007;50:205-25. 95 Burkhart CG, Burkhart CN, Lehmann PE Acne: a review of irrununologic and microbiologic factors. Postgrad Med J 1999;75:328-31. 96 Cornell DH. A is for acne. N JMed 1999;96:25-7. 97 Chivot M. Retinoid therapy for acne. A comparative review. Am J Clin DermatoI2005;6:13-9. 98 G6mez Peresmitre G. Detecci6n de anomalfas de la conducta alimentaria en estudiantes universitarios: universidad, buli- mia y anorexia nervosa. Rev Mex PsicoI1993;10:17-26. Group on Eating Disorders. Am J Psychiatry 2000 Ene;157(1 Suppl):1-39. 70 Kassett JA, Gwirtsman HE, Kaye WH, Brandt HA, Jimerson De. Pattern of onset of bulimic symptoms in anorexia ner- vosa. Am. J. Psychiatry 1988;145:1287-8. 71 Fairburn CG, Shafran R, Cooper Z. A cognitive behavioral theory of anorexia nervosa. BehaoRes Ther 1999;37:1-13. 72 Shaw J, Bochner F, Brooks PM, et al. Treatment of the eating disorders. Med J Aus 1989;151:585-88. 73 Steinhausen He. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159:1284-93. 74 Sullivan PF. Mortality in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;152:1073-4. 75 Unikel C, Bojorquez I, Carreno S. Validaci6n de un cuestion- ario breve para medir conductas alimentarias de riesgo. Salud Publica Mex 2004;46:509-15. 76 Dansky BS, Brewerton TD, Kilpatrick DG. Comorbidity of bulimia nervosa and alcohol use disorders: results from the National Women's Study. Int J Eat Disord 2000;27:180-90. 77 Paul T, Schroeter K, Dahme B, Nutzinger DO. Self-injurious behavior in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2002;159:408-11. 78 Sullivan PF, Bulik CM, Carter FA, Gendall KA, Joyce PR. The significance of a prior history of anorexia in bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1996;20:253-61. 79 Klump KL, Kaye WH, Strober M. The evolving genetic foundations of eating disorders. Psychiatr Clin North Am 2001;24:215-25. 80 Fairburn CG, Stice E, Cooper Z, Doll HA, Norman PA, O'Connor ME. Understanding persistence in bulimia ner- vosa: a 5-year naturalistic study. J Consult Clin Psychol 2003;71:103-9. 81 Fairburn CG, Welch SL, Doll HA, Davies BA, O'Connor ME. Risk factors for bulimia nervosa. A community-based case- control study. Arch Gen Psychiatry 1997;54:509-17. 82 Unikel C, Aguilar J,G6mez Peresmitre G. Predictors of eating behaviors in a sample of Mexican women. Eat Weight Disord 2005;10:33-9. 83 Beumont P], Kopec-Schrader EM, Lennerts W. Eating disor- der patients at a NSW teaching hospital: a comparison with state-wide data. Aust N Z J Psychiatry 1995;29:96-103. 84 De Zwaan M, Mitchell JE. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. En: Kaplan AS, Garfinkel PE, editores. Medical issues and the eating disorders: the interface. Nueva York: Brunner/Mazel; 1993. p. 60-100.
- 142. NUTRIOLOGiA MEDICA142 El incrementoen la esperanza de vida en el mundo en general, y de la poblaci6n mexicana en particular, ha dado lugar a un cambio en el tipo de enfermedades que padece el pais. En Mexico, las enfermedades cr6nicas no trans- misibles (0 enfermedades cr6nicas degenerativas) han cobrado mayor importancia en las tasas de morbilidad y mortalidad, al grado de que en la ultima decada han figu - rado entre las principales causas de mortalidad general (enfermedades del coraz6n, diabetes mellitus, tumores malignos y enfermedades cerebrovasculares)." A partir de los resultados de las encuestas nacio- nales de Enfermedades Cr6nicas (1993), la de Salud 2000 y la de Salud y Nutrici6n 2006, enfocadas en adultos mexicanos de uno y otro sexo de areas urbanas y rurales de todas las regiones y estados del pais,4,5ha sido posible identificar a la obesidad, la hipertensi6n arterial y la dia- betes mellitus tipo 2 como los principales problemas de salud asociados con la alimentad6n y la nutrici6n en la poblaci6n mexicana. En relaci6n con Ia obesidad, en Mexico se ha docu- menta do un rapido aumento en su prevale ncia en los ultimos afios. En adultos del sexo masculino se observa un incremento de alrededor de 51% en 12 afios (de 1994 a 2006). Este aumento fue ligeramente superior al obser- vado en mujeres en el mismo periodo (49.5%), aunque estas tienen una prevalencia de obesidad mayor en casi 11 puntos porcentuales con respecto a la de los hombres (35 y 24%, respectivamente). La mayor frecuencia de obesidad se presenta en los adultos de 40 a 59 afios y es superior en la zona norte del pais. EI problema sigue sien- do mas acentuado en el area urbana; sin embargo, ya se registra una prevalencia alta en el ambito rural (tabla 1).6 Las prevalencias de diabetes mellitus, hipertensi6n arterial, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia ta~- bien aumentaron de 1994 a 2000. Aunque se observa una prevalencia mayor de diabetes mellitus en mujeres, los hombres tienen una prevalencia superior de hipertensi6n arterial, colesterol y triacilgliceroles altos. Asimismo, las prevalencias de estas condiciones son mayores a medida que avanza la edad en ambos sexos. En el afio 2000, mas de 50% de los hombres tuvo concentraciones de triacil- gliceroles elevadas y 48.2%, colesterol elevado. Estos aumentos en periodos de tiempo tan cortos sugieren que dichas condiciones se asocian mas a un origen ambien - ASPECTOS EPIDEMIOL6GICOS * Organizacion de las Naciones Unidas para la Agri- cultura y la Alimcntacion/Organizacion Mundial de la Salud JLlniversidad de las Naciones Unidas. La edad adulta, etapa comprendida entre el fin de la pubertad y el inicio de ra senectud. es el periodo mas largo de la vida. Por ello, para abordar su estudio desde el punto de vista de la nutriologia conviene dividirla de acuerdo con las posibilidades de prevenir las enfermedades cronicas degenerativas, aumentar fa esperanza de vida y disminuir la morbilidad. EI Comite FAO/OMS/UNU * delimita dos intervalos; de los 18 a los 29 anos y de los 30 a los 59 anos.' Sin embargo, por considerar que es importante fa prevenclon a '0 largo de toda la vida adulta , en este capitulo no haremos esa clasiftcacion. La esperanza de vida al nacer en Mexico aumento en promedio cuatro anos a partir de 1990, de modo que en 2005 ascendia ya a 78 anos para las mujeres y 73 anos para los homores.? Esto significa que una proporcion cada vez mas importante de Ia existencia corresponde a la etapa de adulto y durante ella el estilo de vida saludable {que comprende, entre otros factores, una vida activa y una anmentacion correcta] es primordial para lograr un envejecimiento exitoso que resulte en una vejez con ca'idad y contribuya al aumento de la esperanza de vida en el futuro.
- 143. 143NUTRICION DEL ADULTO EI estres oxidativo se presenta como resultado de un acrecentamiento en la generaci6n de oxfgeno, una dismi- nuci6n en la protecci6n antioxidante 0 la incapacidad de reparar el dana oxidativo. EI organismo humano reaccio- na con el oxfgeno como parte de los procesos generadores de energfa. Como consecuencia de esta actividad, se producen radicales libres, que son moleculas altamente reactivas (especies reactivas de oxigeno: ROS por sus siglas en Ingles) que interacnian con moleculas dentro de las celulas, con 10 cual estas sufren dafio, 10 rnismo que los tejidos. EI dano celular principal resulta de la alteraci6n de macromolecules, tales como los acidos grasos polinsa- turados en los lipidos de las membranas, en las proteinas y en el acido desoxirribonucleico. Se ha documentado con amplitud que el estres oxidativo esta irnplicado en un gran ruimero de padeci- mientos, en particular en el proceso de envejecimiento y el desarrollo de enfermedades c6nicas no transmisibles. La mayorfa de las ROS se deriva de fuentes end6genas como subproductos de las reacciones metab6licas norma- PROCESOS OXIDATIVOStal que a factores geneticos (tabla 2).6 Por otra parte, la mortalidad por hipertensi6n, diabetes e infarto agudo al miocardio ha tenido un incremento superior a 50% en los ultimos 20 anos.? AI cierre de esta edici6n aun no se cuen- ta can datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n 2006 sabre este tema. Las enfermedades cr6nicas degenerativas del adul- to son multifactoriales; es decir, tienden a estar asociadas a un conjunto de causas, mismas que se conocen como factores de riesgo, entre los que se encuentran los factores geneticos, ambientales, de estilo de vida y sociales, asf como sus respectivas interacciones. En muchos casos, una enfermedad 0 condici6n intensifica el riesgo de otra. La informaci6n disponible indica que la obesidad es el factor de riesgo que mas se vincula can la mayoria de estos males. Par ejemplo, la obe- sidad contribuye a la resistencia a la insulina y a la diabetes y estas, a su vez, ayudan a la aparici6n de la hipertensi6n y se ven agravadas por la misma obesidad. Por otra parte, la hipertensi6n aumenta el riesgo de enfermedad vascular cerebral y esto es aun mas sefialado en individuos con diabetes. Tamaiio de las muestras: 1994, 2 125; 2000, 45 294; 2006, 45 241. • Area: rural: menos de 15000 habitantes; urbana: mas de 15000 habitantes. La encuesta de 1994 no incluy6 areas rurales. Fuente: Barquera et al.6 Area" Edad (anos) TABLA 1. Tendencias en indice de masa corporal en adultos de 20 aries 0 mas, por sexo, edad, area y regi6n en 1994, 2000 Y2006
- 144. NUTRIOLOGiA MEDICA144 En cuantoal balance energetico, este es un periodo estable, pues se inicia cuando ha culminado el segundo brote de credmiento; por esta raz6n es recomendable que el adul- to mantenga un balance cero de energia e idealmente se situe en un intervalo de Indice de masa corporal (IMe) de entre 20 y 25. Para lograrlo existen mecanismos de ajuste muy eficientes relacionados con la ingesti6n y el gasto de energia; es decir que ante un aumento en e1 consumo de alirnentos se presenta un incremento en el gasto de energia y, por otra parte, la disminuci6n en el gasto energetico suele acompaiiarse de una reducci6n en la ingesti6n de energia. Pese a ello, estos mecanismos no siempre son del todo exitosos, por 10que resulta necesario que el adulto efectue cambios en su estilo de vida, a fin de prevenir el aumento de peso que suele acompaiiar el paso del tiempo (es decir, que ajuste la energia que ingiere con 1a que gasta, 10 cua1 puede hacer mediante e1aumento en la acti.vidad fisica, la disrninuci6n de la energia consumida a traves de la dieta, 0, de preferencia, de ambos procedirnientos). En terminos generales, los requerirnientos de ener- gia son mayores para los varones que para las mujeres. Esto se debe a que las mujeres tienen un mayor dep6sito La terminaci6n del crecimiento es una de las caracteristicas de la edad adulta; sin embargo, continua siendo importante considerar los requerimientos nutrimentales en esta etapa. REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES les, como la generaci6n de energia en la mitocondria 0 las reacciones de detoxificaci6n que ocurren en el higado y que utilizan el sistema del citocromo P-450, Sin embargo, las fuentes ex6genas, como la exposici6n al humo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol, la exposici6n a la contamina- ci6n ambiental, entre otras, tarnbien contribuyen a la pro- ducci6n de radicales libres y, por ende, al estres oxidativo. A manera de ejemplo, 1afigura 1 muestra los efectos de 1aobesidad y 1adiabetes mellitus tipo 2 en la genesis de los procesos oxidativos. En estas enfermedades existe una disminuci6n en la concentraci6n de lipoprotefnas de alta densidad (LAD) y un aumento en la concentraci6n de tria- cilg1iceroles y colesterol que se asocian con un incremento en la peroxidaci6n de los Ifpidos, 10cual genera ROS, que a su vez incrementan la agregad6n plaquetaria y produce vasoconstricci6n e hipertensi6n arterial.e? Tarnafio de las muestras: 1994, 2 125; 2000, 2 422. a Diabetes mellitus: glucosa en ayuno > 126 mg/dL, 0 posprandial > 200 mg/dL (OMS), 0 diagn6stico medico previo de la condici6n. b Hipertensi6n: tensi6n sanguinea sist61ica~ 140 mm/Hg, 0 tensi6n sanguinea diast61ica~ 90 mm/Hg en adultos menores de 60 afios, y tensi6n sanguinea sist61ica~160 mm/Hg, 0 tensi6n sanguinea diast61ica~ 90 mm/Hg en adultos de 60 aries 0 mas. c Area rural: menos de 15 000 habitantes; urbana: mas de 15 000 habitantes. Fuente: Barquera et a/.6 DIABETES MELLITUS· HIPERTENSIONb COLESTEROL ALTO TRIACILGLlCEROLES ALTOS > 200 mg/dL > 150 mg/dL ----------------- ---------------- ---------------- ---------------- 1994 2000 1994 2000 1994 2000 1994 2000 Sexo Hombre 4.3 7.6 39.3 39.2 29.1 48.2 47.4 53.5 Mujer 3.7 8.3 27.8 30.9 23.5 42.2 34.1 45.0 Edad 20-39 1.9 2.0 18.6 20.9 19.8 33.3 33.5 42.5 (arios) 40-59 7.2 12.5 38.3 45.2 38.4 69.2 53.6 63.5 60-75 14.0 21.1 53.1 53,S 43.8 65.0 50.9 67.0 Areac Urbano 4.0 8.8 26.1 34.2 26.0 42.2 39.7 45.6 Rural - 7.2 - 33.0 - 43.0 - 53.1 Region Norte 3.4 9.8 25.4 38.4 21.7 39.5 36.3 39.9 Centro 5.0 7.6 30.0 33.7 28.2 48.2 32.2 53.5 Ciudad de Mexico 1.7 8.9 23.7 27.9 29.8 53.5 46.7 30.0 Sur 5.2 7.3 23.6 30.4 23.7 33.4 47.7 45.2 TABLA 2. Prevalencia de diabetes mellitus, hipertensi6n y concentraciones elevadas de colesterol y triacilgliceroles en adultos en Mexico, por grupo de edad, residencia y regi6n en 1994 y 2000
- 145. 145NUTRICI6N DELADULTO un aumentoen el gasto en reposo en adultos mayores que realizan ejercicios de resistencia (que aumentan la masa magra).15 En la tabla 3 se muestran las ecuaciones para calcular el requerimiento energetico en hombres y muje- res adultos con distintos grados de actividad fisica. Las ecuaciones de la tabla 3 se utilizan para calcular el requerimiento energetico individual. Cuando se desea evaluar el requerimiento energetico de un determinado grupo de poblaci6n se emplean las ecuaciones propuestas por FAO/OMS/UNu16 (ver el capitulo Nutricion y acti- vidadfisica). Para usar estas ecuaciones se necesita contar con informaci6n sobre el sexo de los sujetos, el grupo de edad, el peso y el grado de actividad. A manera de com- paraci6n, el requerimiento energetico estimado para un hombre de 45 afios de edad poco activo, con un peso de 75 kilogramos y una estatura de 1.75 metros es de 2 605 kilocalorias con la f6rmula del Food and Nutrition Board de Estados Unidos14 que se emplea para individuos, y de 2 750 kilocalorias de acuerdo con la f6rmula de la FAO destinada para su uso en grupos de poblacion." de grasa corporal y menor masa magra, por 10 que su gasto energetico en reposo por kilogramo de peso es alrededor de 10% menor que el de los hombres (hay que recordar que la masa magra es metabolicamente mas activa que la masa grasa). En ambos sexes, las recomen- daciones de energia disminuyen con la edad debido a la reducci6n en la masa magra y el descenso en la actividad fisica que suelen suscitarse a medida que avanzan los mos. Adernas, los tres componentes principales del gasto energetico (gasto energetico en reposo, efecto termogenico de los alimentos y gasto energetico por actividad ffsica) disminuyen con 1aedad. Segun los estudios clasicos de Keys y sus colaboradores.!' el metabolismo basal dismi- nuye de 1 a 2% por decada en varones adultos que man- tienen constante su peso, aunque en fecha mas reciente se han calculado decrementos promedio de 2.9% y 2.0% por decada, respectivamente, para hombres y mujeres con pesos normales (IMC de 18.5 a 25.0),12y esta disminuci6n se acelera a partir de los 40 afios en los varones y de los 50 en las mujeresP·14 Sin embargo, hay datos que sugieren Fuente: casanueva" I I , Obesidad Diabetes mellitus ~ ,_ ~ -J, tipo 2 Ir'- J, Lipoproteinas de alta densidad t Triacilgliceroles i Colesterol 1 , T Procesos oxidativos Tabaquismo y i Peroxidaci6n de lipidos ""' alcoholismo i Agregaci6n plaquetaria 1 J,Actividad T Hlpertension arterial "fisica i Enfermedad cardiovascular "' I t FIGURA 1. Principales efectos de la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 en la genesis de los procesos oxidativos
- 146. NUTRIOLOGiA M~DICA146 cual supresencia en linea directa puede dar pauta para descartar por medio de pruebas de tamizaje diversos males que son frecuentes en este grupo de edad. Entre enos estan las enfermedades cr6nicas no transmisibles, como la hiper- tensi6n arterial, las dislipidemias y la diabetes mellitus. 3. Antecedentes personales.Los principales, en el caso de las enfermedades con componente nutricio, son los habitos alimentarios, el patr6n de actividad fisica y el con- sumo de alcohol y tabaco. Existen diversas tecnicas vali- dadas para evaluar la alimentaci6n y la actividad fisica. 4. Antecedentes medicos personales. Es de utilidad conocer si la persona padece hipertensi6n arterial, dia- betes mellitus, dislipidemias 0 valores anormales de glucosa. Para ello es necesario hacer una valoraci6n de la tensi6n arterial y los examenes bioqufmicos pertinentes (ver mas adelante). Es importante, adernas, indagar sobre intervenciones quinirgicas previas (como colecistectomia) o la presencia de problemas hepaticos y asma, pues estas condiciones deben ser consideradas cuando el paciente requiere algun tipo de tratamiento medico (como ocurre con las personas con dislipidemias 0 diabetes mellitus). 5. Interrogatorio por aparaios y sistemas. Conviene hacer un interrogatorio final por aparatos y sistemas para indagar acerca de posibles molestias 0 sintomas de importancia. En particular, vale la pena hacer un buen interrogatorio de signos y sintomas gastrointestinales, a fin de identificar problemas como dispepsia, agruras, regurgitaci6n, acidez, gastritis, colitis, inflamaci6n, meteo- rismo y estrefiimiento que pueden resolverse con relativa Un buen interrogatorio es fundamental para obtener informaci6n que permita detectar factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades cr6nicas no transmisibles asociadas con la alimentaci6n y la nutrici6n. En el caso particular del adulto, es recomendable incIuir los siguien- tes apartados: 1. Motivo de consulta. Es necesario tener una idea clara de la motivaci6n de la persona para acudir a una con- sulta con un profesional de la salud, asf como su percepci6n de los problemas que le aquejan y las causas de estes. 2. Antecedentes herediiarios-familiares.Existen diversos padecimientos con un claro componente familiar, por 10 EVALUACI6N DEL ESTADO DE NUTRICI6N Los requerimientos de proteinas en el adulto des- cienden -en contraste con las eta pas anteriores de la vida- debido al equilibrio que existe entre la sfnte- sis de proteinas y su degradaci6n. En las recomendaciones de proteinas para la poblaci6n mexicana publicadas en 2008 se establece un consumo de 0.83 g/kg/ dia para adul- tos de 20 a 61 afios de edad y de 1 g/kg/ dia para adultos de 61 afios 0 mayores.V Por su parte, los requerimientos de vitaminas y nutrimentos inorganicos permanecen relativamente esta- bles en el adulto, con la salvedad de las mujeres en edad fertil y de los adultos con actividad ffsica extrema (ver los capitulos Nutrici6n de la mujer adulia, Nutrici6n y actividad jfsica y Los nutrimentos).18 REE: requerimiento enerqetico estimado. AF: coeficiente de actividad fisica. NAF: nivel de actividad flsica (ver el capitulo Nutricion y acfividad flsica). Fuente: Food and Nutrition Boardl" REE = 354 - (6.91 x edad en anos) + AF x (9.36 x peso en kg + 726 x estatura en m) AF = 1.00 si NAF es ~ 1.0 < 1.4 (sedentario) AF = 1.12 si NAF es ~ 1.4 < 1.6 (poco activo) AF::: 1.27 si NAF es ~ 1.6 < 1.9 (activo) AF = 1.45 si NAF es ~ 1.9 < 2.5 (muy activo) PARA MUJERES DE 19ANOS Y MAYORES REE = 662 - (9.53 x edad en aries) + AF x (15.91 x peso en kg + 539.6 x estatura en m) AF = 1.00 si NAF es ~ 1.0 < 1.4 (sedentario) AF = 1.11 si NAF es ~ 1.4 < 1.6 (poco activo) AF = 1.25 si NAF es ~ 1.6 < 1.9 (activo) AF = 1.48 si NAF es ~ 1.9 < 2.5 (muy activo) PARA HOMBRES DE 19 ANOS Y MAYORES TABLA 3. Requerimiento enerqetlco estimado para hombres y mujeres adultos con distintos grados de actividad ffsica
- 147. 147NUTRICI6N DELADULTO Los indicadoresde uso mas frecuente en la evaluaci6n del estado de nutrici6n del adulto son los antropometricos, pues resultan muy practices para identificar la presencia de balances energeticos positives 0 negativos. De estos indicadores, conviene emplear el que relaciona el peso y la estatura. EI mas utilizado es el indice de Quetelet 0 !MC (peso en kilogramos / estatura en metros cuadrados) por su facilidad de manejo, su supuesta independencia de la esta- tura -al menos en individuos con estaturas "normales" - y su asociaci6n con la reserva corporal de grasa en los valores altos y con la masa magra en los valores bajoS.20,21 La mayor conveniencia de este indice en com- para cion con otros radica, por una parte, en que no es necesario disponer de tablas de referencia para su com- paraci6n, y por otra, en que se han establecido puntos de corte para el !MC que se vinculan con un mayor riesgo de enfermedades, ya sean cronicas degenerativas (hacia el extremo de los excesos) 0 desnutrici6n (hacia el extremo de las deficiencias) (ver los capitulos Obesidad en el adulto y Evaluaci6n del estado de nutrici6n).22-25 Es importante recalcar que aunque el !MC se ha utilizado con exito en estudios epidemiol6gicos y clinicos, no es un indicador de la reserva de grasa; por ello, es Evaluacion antropometrica Tambien es necesario identificar mediante una !ista los aJimentos favoritos del sujeto y los que menos le agradan para anticipar posibles riesgos a la salud (como padecer anemia, hipercolesterolemia e hiperuricemia, entre otros) que, de existir, se deberan investigar con mayor profundidad. Ademas de reunir informaci6n sobre los alimentos, es valioso conocer los horarios habituales de alimentaci6n, el habito de consumo de bebidas alco- holicas y los factores que contribuyen a incrementar el apetito y facilitar su control. Por ultimo, debe hacerse una cuidadosa exploracion de los componentes de la dieta que corminmente se subregistran, como grasas, aceites, sal, condimentos, dulces y bebidas alcoh6licas. Estes pueden estimarse mejor mediante la tecnica de frecuencia de alimentos, en la cual se pregunta que cantidad y con que frecuencia se considera haber consumido el alimento en los ultimos meses. Para esto, es conveniente incluir al final del cuestionario de patrones de alimentaci6n y de los recordatorios de 24 horas una Ultima hoja de frecuencia de consumo semestral de estos alimentos. Como se mencion6, la dieta es uno de los componentes directamente relacionados con el balance energetico. Una evaluaci6n adecuada requiere no s610 de la historia clfnica y la evaluaci6n antropometrica, sino de un buen interrogatorio sobre habitos alimentarios. En el adulto, esta evaluaci6n tiene como objetivo conocer en particu- lar su consumo de energfa, ademas de las caracterfsticas de su alimentaci6n. Aunque es fundamental indagar acerca de la inges- ti6n total de energta, tarnbien resulta importante identificar los nutrimentos que se consumen y su distribuci6n en la alimentaci6n, por las implicaciones clfnicas que se derivan de esta situaci6n. Diversos estudios han demostrado una fuerte asociaci6n entre la ingesti6n de grasas saturadas e hidratos de carbono refinados y el aumento en el riesgo de desarrollar diversas enfermedades cr6nicas no transmisi- bles, como la diabetes, la enfermedad coronaria y el cancer. Por ello, es muy uti! detectar patrones de riesgo (por ejem- plo, un consumo elevado de grasas saturadas con ingestio- nes minimas de verduras y frutas). Ademas, la valoraci6n del consumo energetico total en sujetos con sobrepeso es de la mayor importancia debido al subregistro que suelen hacer estas personas con respecto a su dicta.'? Pese a este Ultimo inconveniente, el interrogatorio dietetico puede dar luz sobre la calidad de la alimenta- ci6n. Existen diversos metodos para obtener este tipo de informaci6n: el recordatorio de 24 horas (con 0 sin repeti- ci6n), el diario de alimentaci6n (una semana), la frecuen- cia a!imentaria (seis meses) y la observaci6n directa. Cada uno de estos metodos tiene una serie de ventajas y des- ventajas (ver el capitulo Evaluaci6n del estado de nutrici6n). En el ambito clinico, 10 mas practice es una combinaci6n de tecnicas que permitan calcular el patr6n alimentario. Es importante obtener la informacion de la alimentaci6n del dia anterior y de la habitual (si estas son diferentes), asf como de la consumida un dia tipico de fin de semana, en caso de que el individuo haya seguido un patr6n dis- tinto al usual. Evaluacion de la dieta facilidad en la mayorfa de los casos, una vez que han sido identificados. En cuanto a los sujetos con diabetes mellitus es de gran importancia remitirlos para una evaluaci6n oftalmol6gica que descarte retinopatia y que un medico determine si es necesario el tratamiento farmacol6gico.
- 148. NUTRIOLOGIA MEDICA148 A finde evaluar la sensibilidad a la insulina y el riesgo de desarrollar diabetes en pacientes con obesidad importante, se debe determinar la concentraci6n pre- prandial de insulina en suero. Cuando esta es inferior a 15 ng/ dL puede considerarse adecuada, pero si sobrepasa ese valor, el diagn6stico es de hiperinsulinemia. Un nivel elevado de insulina, es decir, situado en el lfrnite superior del intervalo normal de glucosa, suele indicar insulino- rresistencia con alto riesgo de desarrollar diabetes y otras enfermedades cr6nicas. Para evaluar la relaci6n glucosa-insulina se pueden utilizar las ecuaciones del Indice Homa-IR (homeostasis model assessment for insulin resistance) y del FIRI (fasting insulin resistance index). El indice Homa-IR tiene una correlaci6n de 70% con la tecnica de pinza hiperglucemica, que se considera el estandar para la evaluaci6n de la insuli- norresistencia, pero que se utiliza casi de manera exclusiva con fines de investigaci6n. Sin embargo, algunos autores han encontrado una correlaci6n de 98% entre el Homa-IR y el nivel de insulin a en ayuno, y sugieren que este ultimo es equivalente para evaluar la insulinorresistencia y que el primero no proporciona informaci6n adicional.29,30 Debido a que varias de las enfermedades cr6nicas no transmisibles mas comunes (incluyendo la obesidad) cursan con procesos de inflamaci6n cr6nica, es cad a vez mas recomendable hacer una determinaci6n de proteina C-reactiva pues se ha encontrado que resulta uti! para predecir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovas- cular.31,32 El examen general de orina permite descartar Ia presencia de glucosuria y cuerpos cet6nicos, los cuales son indicativos de alteraciones metab6licas como hipergluce- mia y lipolisis, caracteristicas de la diabetes mellitus. Asimismo, es importante solicitar una biometria hematica completa, pues en Mexico la prevalencia de anemia es alta, particularmente en las mujeres, debido, en parte, a la perdida menstrual, adernas del consumo ele- vado de fitatos y taninos (que se encuentran en alimentos como las tortillas, los frijoles, el cafe y el te), y a la todavia gran prevalencia de ciertas parasitosis, entre otras causas. Con esta prueba se pueden descartar de forma indirecta deficiencias de vitamina B12y de acido folico (ver el capi- tulo Aspectos nutricios de la anemia). Por 10 comun no es necesario hacer un perfil tiroi- deo, ya que se ha comprobado que son poco frecuentes las alteraciones en la producci6n de la hormona tiroidea en Como parte del protocolo de evaluaci6n del estado nutri- cio en el aduIto siempre es recomendable realizar estudios de laboratorio que permitan identificar 0 descartar los principales riesgos de salud 0 complicaciones y corregir las alteraciones metab6licas. La quimica sangufnea pro- porciona informaci6n sobre la glucosa en ayuno y las concentraciones de urea y acido urico. En personas mayores de 30 afios 0 con antecedentes personales 0 familiares de dislipidemias (0 factores de ries- go asociados) es conveniente determinar un perfil de lipi- dos completo, y si se encuentra alguna alteraci6n, centrar los objetivos en el control de la dislipidemia. Esta prueba es prioritaria en los hombres mayores de 40 afios y con obesi- dad importante. Es recomendable hacer una determinaci6n de glucosa posprandial de una hora a partir de los 30 afios de edad y repetir el examen cada afio si hay antecedentes familiares 0 cada cinco si no los hay. Un tamiz positive en esta prueba debe acompafiarse de una curva de tolerancia a la glucosa. En pacientes con valores contradictorios de glucemia (por ejemplo, si un dia presenta 140 mg/ dL y ala siguiente semana, 80 mg / dL), con intolerancia ala glucosa o con diabetes mellitus, es necesario determinar la concen- traci6n de hemoglobina glucosilada para evaluar el control glucemico en los ultimos tres meses. Evaluaci6n bioquimica recomendable combinarlo con otros indicadores, en parti- cular con aquellos relacionados con el dep6sito de la grasa corporal y su distribuci6n, para asf distinguir los riesgos de la obesidad y de algunas enfermedades asociadas." De est a manera, es posible tomar mediciones en distintas partes del paruculo adiposo para determinar el porcentaje de grasa corporal del sujeto por medio de la ecuaci6n de Durnin-Womersley-? Para evaluar la distribuci6n (androi- de 0 ginecoide) de la reserva corporal de grasa se puede utilizar el Indice cintura-cadera 0 simplemente el peri- metro de la cintura (ver los capftulos Obesidaden el adulto y Evaluaci6n del estado de nutrici6n); asimismo, se han establecido puntos de corte compatibles con un menor riesgo de enfermedades cronicas.P Algunos autores reco- miendan que se emplee el Indice cintura-estatura, pues ajusta el valor del perimetro de la cintura con la estatura del sujeto; sin embargo, a la fecha no existen valores de referencia que permitan la asignaci6n de un mayor riesgo a partir de un determinado punto de corte."
- 149. 149NUTRICION DELADULTO La alimentacionen esta etapa de la vida, al igual que en todas las edades, debe reunir las caracteristicas generales de la alimentacion correcta; es decir, debe ser completa, equilibrada, sujiciente, variada, inocua y adecuada a las cir- cunstancias particulares del adulto. Para ello, en cada tiempo de comida se deben incluir cantidades suficientes de ali- mentos de los tres grupos, con la mayor variedad posible de alimentos de cada uno de los grupos, a fin de obtener los nutrimentos necesarios en las proporciones optimas. Esto es muy importante en el caso de las vitaminas y los nutrimentos inorganicos (ver el capitulo Los alimenios, la dieta y la alimentaci6n). Por otra parte, la dieta debe ser tal que permita el mantenimiento del peso de los individuos que tienen un peso adecuado 0 que se ajuste a las condiciones-particula- res para quienes requieran aumentar 0 disminuir el peso. Los efectos de la alimentacion y el estilo de vida en general tardan decadas en manifestarse; por ella es dilicil convencer a la poblacion de la importancia de adoptar medidas preventivas tempranas. Entre estas, la alimenta- cion y la actividad fisica frecuente desempefian un papel muy relevante, ya sea para prevenir 0 bien para aminorar o retardar la evolucion de las enfermedades cr6nicas que deterioran la calidad de vida y conducen a una muerte prematura (figura 2). Los resultados de las encuestas nacionales recientes han servido para que tanto las auto- ridades como la poblacion en general empiecen a tomar conciencia de esta situacion y a adoptar medidas encami- nadas hacia una vida mas activa, donde ]a alimentaci6n correcta desempefie un papel esencial. A continuaci6n se mencionan algunas modificacio- nes alimentarias que, aunadas a las reglas generales de ]a alimentacion correcta y a un estilo de vida saludable, pue- den ayudar a disfrutar de la comida y, a la vez, prevenir enfermedades cr6nicas no transmisibles y gozar de una buena salud para tener la oportunidad de alcanzar y dis- frutar la vejez con la mejor calidad de vida posible:36-ID 1.Equilibrar el consumo de energia con la actividad fisica para alcanzar 0 mantener un peso saludable. Asi- mismo, evitar dietas de reduccion demasiado restringidas en energia asi como grandes fluctuaciones en el peso corporal. 2. Consumir una variedad de alimentos en canti- dades moderadas, combinando todos los grupos de ali- Prevenci6n a traves de la alimentaci6n Como se menciono, la edad adulta ofrece nuevas opor- tunidades para la prevencion de enfermedades, parti- cularmente de aquellas que evolucionan con lentitud y se incrementan en las sociedades a medida que estas alcanzan un cierto nivel de desarrollo, situacion en la cual las enfermedades infecciosas disminuyen y la esperanza de vida se incrementa. La ausencia de sobrepeso, la vida activa, la erradicacion del tabaquismo, la moderaci6n en el consumo de alcohol y la alimentacion correcta son componentes del estilo de vida que ofrecen beneficios para lograr una mejor calidad de vida, mas saludable y con menos enfermedades. EL ESTILO DE VIDA DEL ADULTO SANO: PREVENCION DE ENFERMEDADES los pacientes con obesidad. No obstante, en algunos casos la exploracion fisica puede sugerir alteracion tiroidea; de ser asi, debera solicitarse el perfil correspondiente para descartar algun padecimiento. Las pruebas de mayor utilidad en este ambito son la determinacion de hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en ingles) y tiroxina libre. Las pruebas bioquimicas encaminadas a la detec- cion de deficiencias especfficassolo seran necesarias ante la sospecha de una alteracion particular 0 en comunida- des donde se haya documentado una elevada prevalencia de alguna deficiencia en particular. Con frecuencia, las enfermedades cronicas suelen tener una etapa "silenciosa", durante la cual es posible detectar y comenzar a tratar el padecimiento si se hacen las determinaciones adecuadas. Con esta medida pueden evitarse mayores complicaciones a la vez que se mejora la calidad de vida. Debido a la importancia de la prevencion 0 la detec- cion temprana en esta etapa de la vida, es deseable que el adulto sana se someta a una evaluacion periodica (anual o mas frecuente, de acuerdo con su estado de salud y sus riesgos particulares), que incluya, ademas, la toma de la tension arterial, la determinacion de la concentracion de hemoglobina y glncosa en la sangre, un perfil de lfpidos que comprenda la cuantificacion del colesterol y los tria- cilglicerolos sericos, asi como la evaluacion de las lipopro- teinas de alta y baja densidad (tabla 4). En los varones, es trascendentalla deteccion oportuna del cancer de prostata y en las mujeres, la del cancer cervicouterino y mama.
- 150. NUTRIOLOGiAMEDICA pescado de aguafria, que contienen mayor proporci6n de acidos grasos n-3; por ejemplo: salmon, macarela, arenque y trucha. Asimismo, favorecer el consumo de atun envasado en agua sobre el que se present a en aceite, pues los acidos grasos n-3 tienden a disolverse en el acei- te, que por 10 general se elirnina. Ademas, los alimentos mencionados contienen una relaci6n adecuada de acidos grasos n-3 y n-6. 5. Preferir los productos elaborados con cereales enteros (es decir, con cascarilla) sobre los refinados, por su mayor contenido de fibra. Destacan, en este rubro, las tortillas de mafz nixtamalizado y los panes integrales. 150 Cada 5 afios Si hay antecedentes familiares consultar medico para valoraci6n mentos. Esto garantizara la ingestion de los nutrirnentos indispensables y limitara la exposici6n a pesticidas 0 sus- tancias t6xicas que pueden estar presentes en un alirnento particular. 3. Moderar e1 consumo de alimentos de origen animal debido a que contienen cantidades importantes de lfpidos (en particular, acidos grasos saturados y celeste- ro1), como 1a yema de huevo, e1 chicharr6n, la crema, las carnes grasosas, e1pollo con pie1y e1tocino, entre otros. 4. Preferir e1 consumo de pes cad os (que tienen un elevado contenido de acidos grasos n-3) y aves sobre el de carnes rojas. En 10posible, optar por las variedades de Fuentes: Casanueva y Rosell6,9 Clinica Mayo,33 NOM34 y NOM35 Triacilgliceroles Cada 5 afios Si hay antecedentes familiaresconsultar medico para valoraci6n Riesgo: 35-45 Alto:> 45 Lipoproteinasde alta densidad mgfdL Cada 5 aries Si hay antecedentes familiaresconsulter medico para valoraci6n Riesgo: 200-239 Alto:2240 Colesteroltotal mgfdL A los 30 anos y Debe ser despues de un ayuno cada 5 afios de 8 horas Riesgo: 101 a 125 Diabetes: ~ 126 Riesgo: 150 Alto:>150 Glucemiaen ayuno mgfdL Actividadfisica < 30 minutosde actividad Anual < de 3 veces por semana Consumo de alcohol > 2 copas por ocasi6n > 2 veces Anual 1 copa es igual a: por semana para hombres y > 1 1 lata de cerveza, 1 vasa de brandy,ron, copa por ocasi6n > 2 veces por whisky0 vodka, 1 copa de vino, semana para mujeres 1 "caballito"de tequila Tabaquismo Positive,cualquiercantidad Anual Ser fumador pasivo tambien es factor de riesgo indicede masa corporal < 18.5 bajo peso Anual ~ 25 sobrepeso ~ 30 obesidad Perimetrode cintura >102 en hombres y > 88 en Anual mujeres Normalalta 130-139 Anual EIconsumo de antihipertensivosestablece Hipertensi6n~140 mm Hg el diagn6stico independientemente de los Normalalta 85-89 Anual valores de tensi6n arterial TABLA 4. Indicadores y pruebas diaqnosticas que debe incluir la evaluacion del estado de nutricion en adultos
- 151. 151NUTRICI6N DEL ADULTO sobrepesou obesidad, disminuir el consumo de todo tipc de grasas y aceites, tanto vegetales como animales. 8. Aumentar el consumo de verduras y frutas, sabre todo crudas, con cascara y de color verde 0 amarillo, as! como frutas cftricas, pues aportan fibra, vitarninas (en particular antioxidantes como los betacarotenos y la vitamina C) y nutrimentos inorganicos, adernas de que poseen una baja densidad energetica. Las verduras de la familia de las cruciferas (col, colecitas de Bruselas, coliflor y br6coli) contienen sustancias que contribuyen a la prevenci6n de ciertos tipos de cancer. Las frutas y las • Alto consumo de lipidos • Sedentarismo • Alto consumo de sodio • Alcoholismo • Estres • Carga genetica • Grasa visceral • Tabaquismo • Sedentarismo • Alto consumo de lipidos • Estres • Grasa visceral • Carga genetica 6. Consumir todos los dias semillas de leguminosas (frijoles, lentejas, garbanzos, habas y chicharos secos) por su baja proporcion de lipidos y su apreciable contenido de fibras, proteinas y fitoestrogenos, 7. Reducir el uso de grasas animales en la prepara- cion de los alimentos. En su lugar, utilizar aceites vege- tales (canola, cartarno, girasol, olivo y rnaiz), siempre en forma moderada. Limitar el consumo de grasas vegetales (las que son solidas a la temperatura ambiente), como la manteca vegetal y las margarinas, por su elevado conte- nido de acidos grasos trans. Cuando existan problemas de • Bajo consumo de hidratos de carbona complejos • Sedentarismo • Depresicn • Carga genetica • Alto consumo de I OBESIDAD • Bajo consumo de hidratos de carbona complejos • Alto consumo de lipidos • Alto consume de fructosa • Estres • Sedentarismo • Grasa visceral • Carga qenetica GURA 2. Factores de riesgo y enfermedades cr6nicas degenerativas
- 152. NUTRIOLOGfA MEDICA152 Adaptada de:American Institute for Cancer Research42 90 gramos 120-180gramos 2 280-300 gramos FIGURA 3. Ejemplo de la conversion gradual de un platillo para disminuir la porcion de carne y aumentar la de verduras E1 estado de nutrici6n puede verse afectado por la pre- sencia de algunos habitos 0 situaciones de vida. Entre estas, una de las mas comunes es la de omitir el desayuno. Aunque despues de ocho a 12 horas de ayuno el cuerpo Importancia del desayuno plato, a los cereales como guarnici6n y a las verduras como adorno, la alternativa es cambiar la manera de pensar para conformar un plato donde los alimentos de origen vegetal (verduras, cereales) sean el elemento central y los de origen animal constituyan el adomo.f Esta modificaci6n da 1ugar a cornidas de mayor volumen y men or densidad energeti- ca, produce una sensaci6n de plenitud, ofrece mas variedad de colores y texturas, y contribuye a lograr un peso saluda- ble y a la prevenci6n de enfermedades. En la figura 3 se presenta a manera de esquema c6mo se puede dar la transici6n mencionada de manera gradual. Como se puede apreciar, no hay necesidad de eli- minar ningiin alimento de la dieta; se trata, simplemente, de hacer ajustes que seran mayores 0 men ores de acuerdo con los habitos alimentarios de cada individuo. En la tabla 6 se enlista una serie de problemas de salud relacionados con frecuencia con la edad adulta y los factores de riesgo nutricio asociados con eIIos que son susceptibles de ser modificados. verduras de la temporada son mas baratas y, en general, de mejor calidad. 9. Mantener un consumo adecuado de calcio, impor- tante para prevenir la osteoporosis y reducir el riesgo de hipertensi6n. Preferir las fuentes de calcio bajas en lfpidos, como los productos lacteos descremados 0 semidescrema- dos, las tortillas, los char ales y las sardinas, as! como las verduras de hoja verde, y acornpafiar a estas ultimas de fuentes de vitamina C. 10. Moderar la ingesti6n de alimentos ahumados por su elevado contenido de hidratos de carbono aro- maticos policic1icos, asf como de productos curados 0 de salchichonena debido a que contienen nitratos y nitritos. Los componentes mencionados en ambos casos pueden convertirse en sustancias carcinogenicas. Consumirlos s610 en forma ocasional y siempre acornpariarlos de una fuente de vitamina C. 11. Si se ingieren bebidas aIcoh6licas, limitar e1 consumo diario a una (en mujeres) 0 dos (en hombres) e ingerirlas siempre con alimentos. 12. Restringir el uso de azucar, sal y grasa en la preparaci6n de los alimentos, asf como el consumo de pro- ductos industrializados, que ocultan su gran contenido de estos componentes. 13. Limitar el consumo de alimentos industrializa- dos que tengan acidos grasos trans, como es el caso de la mayorfa de las margarinas, algunos pastelillos y los pro- ductos que contienen grasas hidrogenadas. 14. Consumir agua pur a en abundancia, guiandose por la sed (alrededor de un mililitro por kilocalorfa). 15. Evitar en general e1consumo habitual de sup le- mentos multivitamfnicos. Una dieta correcta debe propor- cionar cantidades suficientes de todos los nutrimentos. 16. Comer tranquilo, sabroso y en compafifa -de preferencia en familia- y disfrutar de las comidas. Es posible sustituir algunos de los ingredientes empleados en la preparaci6n de los alimentos 0 incor- porados en algunos de los platillos en aras de disminuir su contenido de lipidos, colesterol, sodio 0 azucar, En la tabla 5 se presentan algunos ejemplos. La recomendaci6n de consumir cantidades abun- dantes de verduras y frutas, suficientes de cereales y legu- minosas y pocos a1imentos de origen animal (con excepci6n del pescado) se traduce en cambios esenciales en el estilo de comer que pueden darse de manera gradual. Si la costum- bre es considerar a la carne como elemento principal del
- 153. 153NUTRICI6N DEL ADULTO estastrabajo, estudio u otras) sin tener sensaciones de hambre que conduzcan a la urgencia de tomar un tentem- pie 0 una colaci6n matutina. Por otra parte, alargar el ayuno puede resultar con- traproducente si se pretende controlar el peso corporal, en necesita rellenar sus reservas de combustible, muchas per- sonas argumentan que en la manana no sienten apetito 0 no tienen tiempo para desayunar. Sin embargo, desayunar es la mejor manera de proveer a] organismo de suficiente energia para !levar a cabo las actividades matutinas (sean o Chihuahua Tocino canadiense, locino de pave, pavo ahumado Sopas a base de leche descremada. Preferir sopas a base de caldos claros que se pueden espesar con papa, zanahoria 0 chicharo cocidos y molidos 5. Algunos ejemplos de sustituci6n de ingredientes
- 154. NUTRIOLOGIA MEDICA154 corporal 0,incluso, un incremento indeseado de el, Ade- mas, algunos adultos no desayunan pues tienen la idea equivocada de que asf evitan consumir energfa de mas, sin considerar que esto puede ocasionar que a media manana tengan tanta hambre que se yean precisados a ingerir una colaci6n facil de adquirir y con elevada densidad energetics, 0 que la siguiente comida sea mas abundante de 10 habitual. particular en la etapa adulta, que es cuando se empieza a presentar una disminuci6n paulatina de los requerimien- tos energeticos. Ante un ayuno prolong ado, el organismo recibe el mensaje de que en el entorno hay escasez de alimentos Y su respuesta es la disminuci6n del gasto basal para tratar de conservar las reservas disponibles; esto trae como consecuencia la dificultad para mantener el peso a La inactividad se asocia con la mayoria de las enfermedades. b En adultos, la ingesti6n moderada de alcohol reduce el riesgo de enfermedad coronaria (en hombres, despues de los 45 anos y en mujeres despues de los 55 anos de edad). Adaptada de: Brown43 • Consumo escaso de frutas y verduras • Consumo bajo de antioxidantes (sobre todo de vitaminas A y C) • Consumo insuficiente de cereales integrales y leguminosas, particularmente aquellos ricos en fibra • Consumo elevado de lipidos • Consumo de nitrosaminas, alimentos quemados 0 carbonizados • Consumo elevado de alimentos curados 0 fermentados • Obesidad Cancer • Consumo de alimentos con acidos grasos trans • Concentraciones bajas de aclcos grasos monoinsaturados • Escaso consumo de antioxidantes (ingestion escasa de verduras y frutas) • Escaso consumo de cereales integrales y leguminosas • Escasa ingestion de acido f6lico y altas concentraciones de homocisteina • Nada de alcohol 0 consumo excesivo de alcohol" • Obesidad (IMC ~ 30), cintura mayor de 102 centlrnetros en hombres y 88 centimetros en mujeres • Concentraciones elevadas de Apo B • Lipoproteinas de baja densidad altas en hombres • Lipoproteinas de alta densidad bajas en mujeres Mas de 10% de la energia proveniente de grasas saturadas Consumo diario promedio de mas de 300 mg de colesterol - concentraciones insuficientes de vitaminas y nutrimentos inorqanlcos Inmunidad comprometida, • Desnutricion (principalmente energetico-proteinica) infecciones - baja ingestion de antioxidantes • Manejo poco higienico de los alimentos - talta de lavado de manos - contammacton cruzada - ausencia de refriqeracion - temperaturas inadecuadas para mantener alimentos calientes • Contaminantes como salmonella, E. coli, entre otros tntoxicaclon alimentaria Envenenamiento 0 PROBLEMAS DE SALUO FACTORES NUTRICIOS DE RIESGO ~'~_"""'''''k~ t%"~~'<~~'~,*_~,~l!~s ~~~~ ~_~W TABLA 6. Problemas de salud en adultez y factores de riesgo nutricio susceptibles de modificaci6n
- 155. 155NUTRICI6N DELADULTO Fuente: Larsorr" Comiday liberaci6n de la energia del azucar Energia de las proteinas EnergJade los lipidos ................ ,.' r - - - Tiempo Comida y Iiberaci6n de la energia del azucar y el almid6n - - - Energia del almid6n -- Energia de las proteinas • •• Energia de los lipidos FIGURA 4. Liberaci6n de energia despues de un desayuno basado en hidratos de carbono y de un desayuno equilibrado al dfa. Esta practice tiene algunas desventajas, entre las cuales sobresalen las siguientes.36,45 • Si no se dispone de tiernpo 0 no se.tiene apetito, recurrir a una malteada preparada con leche 0 yogur, fruta y algun re~ . p~ • Elaborar con antelaci6n ensaladas de frutas con queso- cottage 0 yogur'y cereal , • Dejar puesta la mesa desde la neche anterior, con los alimentos 0 ingredientes que no requieren refrigerasi6n (pan, cereales secos, fruta) • Realizar la noche anterior la mayor cantldad posible de tareas. Por ejemplo: - Partir la fruta y dejarla lista en el refrigerador ;;, - En caso de que se vaya a desayunar chilaquiles dorar la tortilla, preparar la salsa, rallar el queso, etcetera - Si el desayuno va a incluir quesadillas, preparar los guisados (rajas con cebolla, flor de catabaza. huitlacoche, hongos, etcetera) - Si S6plensa en molletes con frijol y queso, dejar listos los frijoles y la salsa mexicana anterior • Tratar de convertir al desayuno en la comida principal del dia. Esto se consigue si se programa con Hempo.Ctlando se logre hacer esto, se recornienda consumir una c9mida normal y tomar una cena liqera • Utilizar para el desayuno la cornlda sobrante del dia TABLA 7. Sugerencias para facilitar la preparaci6n del desayuno En las grandes ciudades, el ritmo ace1erado de la vida, las considerables distancias entre e1 hogar y el sitio de trabajo, los horarios laborales discontinuos y los compro- misos sociales, hacen que cada vez un mayor ruimero de personas coma fuera de casa por 10 menos en una ocasi6n Comidas fuera de casa Los desayunos que se componen en forma exclusi- va de alimentos ricas en azucares simples, como las frutas (enteras 0 en jugo), e1pan dulce, los dulces 0 los refrescas ocasionan un aumento rapido en Ia liberaci6n de energfa y en la glucemia. No obstante, una hora despues del consu- mo de estos alimentos 1aglucemia disminuye y se presen- ta la sensaci6n de hambre. Por otra parte, los desayunos que incluyen una variedad de alimentos que aportan alrnid6n, proteinas y lfpidos proporcionan una liberaci6n sostenida de energia que retarda la sensaci6n de hambre por varias horas (figura 4).44 Algunos estudios sugieren que tomar un desayuno equilibrado es una forma de con- trolar el peso corporal. Por 10 general, las personas que desayunan son menos propensas a recurrir al refrigerio de media manana y tienden a co nsumir menor cantidad de lfpidos a 10 largo del dia. En la tabla 7 se incluyen algunas recomendaciones para facilitar la elaboraci6n del desayuno a fin de que no haya razones para prescindir de el,
- 156. NUTRIOLOGIA M~DICA156 Los platillosy menus que se ofrecen en los puestos ambu- lantes, fondas y restaurantes suelen ser desequilibrados desde el punto de vista nutricio, pues con frecuencia con- tienen cantidades abundantes de sal, azucar y grasa que no conviene consumir en exceso, a la vez que incluyen escasas frutas y verduras, en particular las crudas. Por supuesto existen excepciones; sin embargo, 10 anterior se refiere a establecimientos de todos los tipos y niveles socioecon6micos. Con esto no se pretende des- alentar la comida fuera de casa, que constituye una opor- tunidad de convivencia y de descanso para quien prepara los alimentos en el hogar, y cuya frecuencia depende del estilo de vida familiar y de los recursos disponibles. Sin embargo, es necesario tomar las debidas precauciones cuando se acude a un establecimiento de este tipo y obser- var tanto la apariencia dellugar como la de los expende- dores, asf como tener en cuenta el tipo de platillos que se ofrecen y los utensilios empleados para preparar y servir los alimentos. Se recomienda preferir los restaurantes que sirven platillos a la carta, pues con algunos conocimientos basi- cos el consumidor puede disefiar menus equilibrados. En tanto, los sitios que disponen de comida corrida presentan ventajas sobre aquellos que expenden la llamada comida rdpida. En los primeros, los platillos se preparan por 10 general el mismo dfa -dado que el menu varia de un dia para otro- y habitualmente ofrecen comidas equilibradas, variadas, compatibles con las costumbres alimentarias del comensal y baratas; todo ello en un entorno que tiende a reproducir el ambiente familiar. En cambio, los restauran- tes de comida rapida son caros, la diversidad de platillos es pobre y la posibilidad de disefiar un menu equilibrado es escasa, pues por 10general se especializan en un solo tipo de platillo (harnburguesas, pizzas, tamales, etcetera), Aspectos nutrio/6gicos La comida que se adquiere fuera del hogar tiene un mayor costa que la elaborada en casa, si se considera que la pre- paraci6n es la misma. Este precio puede ser mucho mayor cuando la calidad de las materias prirnas empleadas en los expendios de alimentos preparados es inferior -sobre todo en los puestos no establecidos- 0 bien, cuando se recurre a restaurantes establecidos y caros. Costo En general, la higiene suele brillar por su ausencia en muchos de los sitios donde se expende comida preparada. Esta situaci6n es mas grave en los puestos ambulantes , que carecen de agua corriente para el lavado de los ali- mentos, la limpieza de los utensilios y el aseo de quienes ahf trabajan, y peor aun cuando en estos sitios se expen- den productos que a pesar de requerir refrigeraci6n -como cremas, mayonesas, huevos, quesos y mariscos- se mantienen a la intemperie, 10que propicia que proliferen los microorganismos y que los alirnentos se descompon- gan con facilidad. Por su parte, las frutas y las verduras que se ofre- cen en rebanadas representan un problema para la salud, pues se cortan con utensilios sucios y se rodan con agua de dudosa calidad sanitaria. Por otra parte, en los puestos donde se expend en los mal llamados "antojitos" se ofre- cen salsas crudas en recipientes que se rellenan antes de que se terminen. En esas salseras, los comensales introdu- cen los cubiertos, muchas veces sucios, 10que contamina la salsa y pone en peligro la salud de los demas clientes. Por supuesto, hay restaurantes u otros sitios esta - blecidos donde se prepara y expende comida, que cuentan con todos los servicios y brindan al consumidor condicio- nes sanitarias 6ptimas. Estos lugares, aunque mas caros, son recomendables y es responsabilidad del consumidor exigir calidad e higiene en los platillos que ahi se ofrecen. En Mexico existe un programa gubernamental muy ati- nado que estimula a los establecirnientos de comida que curnplen con las normas de higiene y los certifica con una insignia denominada Distintivo H. Esto puede servir de guia para los consumidores en la elecci6n de los lugares para comer fuera de casa. A pesar de la dificultad para verificar las condi - ciones sanitarias de un restaurante 0 cocina familiar, el comensal puede efectuar una evaluaci6n muy sencilla, a partir de considerar la lirnpieza de: • Mesas, manteles y servilletas, cubiertos, vasos y platos. • Meseros y demas personal. • Banos, que ademas de estar limpios, deben tener jabon, agua y toallas de papel 0 secadores electricos, Asirnismo, en el exterior del establecimiento no debe haber moscas, cucarachas u otros insectos, ni basu- reros sin tapa y a la vista. Condiciones sanitarias
- 157. 157NUTRICI6N DEL ADULTO Se ha insistido mucho, y con razon, acerca del aumento creciente en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la poblaci6n mexicana en las ultimas do s decadas, La poblaci6n adulta es la ma s afectada por esta situaci6n. Como se indica en el cap itulo Obesidad en el adulio, se trata de una condici6n compleja de etiologia multifacto - rial. En el adulto, el estilo de vida desemperia un papel fundamental. Un pequefio exceso en la energia que se consume es suficiente para generar es te problema; por ejemplo, una ingesti6n adicional de s6lo 100kilocalorias diarias puede promover un incremento de peso anuaJ de hasta cinco kilogramos. Lo mismo ocurre si se disminu ye el gasto energetico por actividad en una cantidad similar de kilocalorfas al dia. Los efectos del exceso de peso y del sedentarismo representan un grave problema para la salud de la pobla- ci6n en su conjunto y ameritan acciones en diversos ambi- tos para detener 0 revertir los riesgos que se asocian con la obesidad (diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, smdrome metab6lico y algunos canceres. entre otros). El ritmo de la actividad en las ciudades de socie- dades industrializadas 0 en vias de desarrollo, como la mexicana, promueve estilos de vida que son poco compa- tibles con la salud. Debido a los beneficios de la actividad fisica sobre la salud, la agenda de Gente Saludable 2010 (Healthy People 2010)del Grupo de Trabajo en Servicios Preventivos de Estados Unidos incluye entre sus metas para el final de la primera decada del siglo XXIlograr que por 10 menos 85% de los medicos ofrezca a sus pacientes indicaciones con respecto a la actividad fisica. Este obje- tivo se defini6 luego de reconocer, por un lado, que e l sedentarismo contribuye a incrementar la morbilidad y la rnortalidad, y por el otro, que las recomendaciones del medico tienen una influencia positiva en la conducta de los pacientes.f Se han identificado los efectos benefices Sobrepeso, obesidad y sedentarismo y su salud en general. Los mas sobresalientes son el sobre- peso y la obesidad, la inactividad ffsica, las adicciones y, en algunos casos, la desnutrici6n. Ademas, los adultos son propensos a otras condiciones que pueden comprometer su estado nutricio; entre elIas estan el e xceso en el consu- mo de cafeina, la ingesti6n innecesaria de suplementos vitamtnicos, el estres y, en ocasiones, la adopci6n del vegetarianismo. En el adulto, en especial en el [oven, se suelen presentar varios factores de riesgo que interfieren con su nutrici6n NUTRICION Y PROBLEMAS FRECUENTES EN LA EDAD ADULTA que suele tener un precio alto en comparaci6n con su costa y aporte de nutrimen tos. Por otra parte, hay establecimientos que ofrecen comida preparada de la que e l propio comensal se puede servir cantidades ilimitadas, como las barras de ensalada o los buffets. Por 10 regular, en esta modalidad se prepara una amplia variedad de platillos, 10 que permitiria al comensal disenar una comida equilibrada. Para evitar el riesgo de contaminaci6n 0 deterioro de los alimentos, es importante que en estos sitios la comida caliente este muy caliente y la comida fria este muy frfa 0 coJocada sobre hielo. Ademas, estas barras (que incluyen postres) deben estar cubiertas por una campana que impida que los comensales 0 las personas qu~ sirven los alime ntos estornuden sobre la comida. Se ha investigado la asociaci6n en tre la asistencia a restaurantes y la acumulaci6n de tejido adiposo en los adultos. Al respecto, McCrory y sus colaboradores encontraron una relaci6n positiva; es decir, a mayor fre- cuencia de consumo en restaurantes es ma yor el dep6sito corporal de grasa.46 Adernas, comer fuera de casa se ha asociado con un consumo mas elevado de energia, lfpidos y sodio.V Sin embargo, es posible orientar a los adultos que acostumbran comer fuera de casa para que aprendan a seleccionar opciones de platillos compatibles con las recomendaciones que se anotan en la tabla 8. Conviene tomar cuenta que los restaurantes suelen responder a las solicitudes de los clientes, por 10 que un consumidor educado tambien educara a los responsables de los establecimientos que frecuenta. Por ejemplo, hasta hace algunos afios eran muy pocos los restaurantes que incluian en su carta el cafe de grano descafeinado; no obstante, ante la demanda de lo s comensales hoy dia es mas facil encontrar sitios que sirvan e sta bebida. De cualquier forma, no hay que descartar la posibilidad de que cuando sea necesario comer fuera de casa, se lleven platillos preparados en el hogar, pues estos responden al gusto personal del consumidor, estan elaborados de manera higienica, con materias primas de buena calidad y a un menor costo.
- 158. NUTRIOLOGIA MEDICA158 tes delsindrome metab6lico (en especial en las concentra- ciones de triacilgliceroles, glucosa e insulina), la tensi6n arterial y las concentraciones de lipidos y lipoproteinas. Se han descrito otros beneficios notables e incluso se ha documentado en modelos animales y en estudios lon- del ejercicio en los sistemas musculosqueletico, cardiovas- cular, respiratorio y endocrino. Entre los efectos de la actividad ffsica que tienen mayor relevancia en la edad adulta estan los cambios que produce en: el IMe, la adiposidad central, los componen- o "el pescado sin mantequilla" 0 "preparar el platillo sin sal" • Sugerir sustituciones en los platillos para evitar el exceso de aporte enerqetico; los restaurantes suelen aceptar estos cambios sin dificultad. Por ejemplo, cambiar las papas fritas por papas al horno, sustituir los tacos dorados por tacos sin frelr, entre muchas otras variantes posibles • Seleccionar un menu variado, tal y como se haria al comer en casa • Ver los bufetts 0 barras como una oportunidad de elegir y disfrutar, y no como ocasi6n para excederse. Antes de servirse es importante revisar toda la seleccion de platillos para despues elegir los de preparaciones mas sencillas, y tomar solo pequenas cantidades, sobre todo de los que tienen mayor densidad enerqetica. En estos casos no se recomienda servirse el postre desde la primera visita a la barra, pues en ese momento se tiene mas apetito; conviene mas esperar hasta el final de la comida • Escoger un entrernes como platillo principal si se desea consumir una comida ligera • Solicitar que las salsas de las preparaciones 0 los aderezos de las ensaladas se sirvan por separado y utilizar solo pequerias cantidades • Cuando se come en cornparila, elegir de acuerdo con el gusto y las necesidades personales y no ceder a las presiones del grupo; por ejemplo, no es necesario comer postre solo porque los dernas 10 hicieron • Pedir que retiren de la mesa la canastilla de pan, tostadas o botanas cuando ya se ha eonsumido una cantidad razonable • Observar 10 que se bebe. Los refrescos 0 aguas endulzadas de fruta pueden aportar hasta 400 kiloealorias; las bebidas alcoholicas tambien eontienen cantidades considerables de energia. Es recomendable preferir agua sola 0 agua mineral sola 0 con limon • Limitar el consumo de bebidas alcoh6licas a una (en mujeres) 0 a dos (en hombres) al dia • Evitar en 10 posible la charola de los postres; sobre todo si se sabe que son hiperenerqeticos, 0 bien, compartir el postre con otra persona. De preferencia, elegir postres Iigeros 0 fruta fresea • Despues de haber hecho 10 posible por elegir sabiamente, disfrutar sin culpas de la comida y la companla • Cuando se sabe que se consumira una comida abundante fuera de casa, conviene ajustar la cantidad de energia de los dernas alimentos del dia • Preferir restaurantes que ofrezcan diversas opciones, asi sera mas facil elegir de manera adecuada • Escoger establecimientos que tengan menus a la carta 0 comida corrida pues ofrecen una mayor oportunidad para controlar el consumo de energia y lipidos que aqueilos que expenden comida reoide • Conocer la terminologia culinaria para tener informacion que permita elegir correctamente y as! regular el consumo de energia, lipidos y otros nutrimentos que conviene ingerir con moderaci6n • Tomarse el tiempo necesario para estudiar el menu • Preferir alimentos de preparaclon simple: verduras al vapor o poilo al horno, por ejemplo, pues en general contienen menor cantidad de energia y lipidos • Preguntar las formas de preparacion de los platiilos, en particular cuando se trate de alimentos nuevos 0 poco conocidos, 0 cuando estos no se describan en el menu • Complementar un platillo hiperenerqetico y con alto contenido de lipidos con otro mas Iigero. Par ejemplo, si se eligen unos chilaquiles con polio, queso y crema, el otro platillo puede ser fruta fresca 0 una ensalada con el aderezo al lado; otra operon seria pedir los chilaquiles sin crema • En ocasiones, los restaurantes sirven porciones abundantes. Para no consumir una cantidad excesiva de alimentos, se puede pedir media porclon 0 bien compartir con alguien una porcion completa; tambien es posible pedir una porcion infantil 0 comer una parte y lIevarse a casa el resto • Comer despacio y cuando se haya comido suficiente, solicitar que se retire la comida aun cuando el plato contenga todavia parte de los alimentos; inciuso, se puede pedir que envuelvan esa porci6n para Ilevar a casa • Diversos restaurantes estan en disposicion de preparar platillos que no se encuentran en la carta, de acuerdo con las necesidades del comensal. Hay que solicitarlos cuando sea necesario • Ser claro y directo cuando se hace una petlcion especial; por ejemplo: "el aderezo de la ensalada por separado" TABLA 8. Recomendaciones practicas para comer fuera de casa
- 159. 159NUTRICION DELADULTO • Hombresy mujeres de todas las edades se benefi- cian de la actividad ffsica regular. • Se pueden obtener beneficios significativos para la salud si se incluye entre los habitos cotidianos la actividad ffsica moderada todos los dfas de la sema- na 0 la mayona de ellos (por ejemplo, caminar 30 minutos, trotar 15 minutes, etcetera). • La actividad ffsica reduce el riesgo de mortalidad prematura en general y de enfermedad coronaria, hipertensi6n arterial, cancer de colon y diabe- tes mellitus, en particular. La actividad ffsica tambien mejora la salud mental y es importante para la salud de los rruisculos, los huesos y las articulaciones. En general, una prescripci6n de ejercicio debe incluir objetivos, tipo de actividad, intensidad, duraci6n, frecuencia, valoraci6n de objetivos y recomendaciones para incrementar la actividad ffsica en la vida diaria, con enfasis en la importancia de la duraci6n por encima de la intensidad, asf como la conveniencia de comenzar poco a poco (por ejemplo, 10 a 20 minutos, dos a cinco veces por semana) y aumentar de forma gradual. Se debe subrayar que es importante que las perso- nas sedentarias incorporen mas actividad fisica en todos los aspectos de su vida. Acumular actividad a 10 largo del dfa tambien se recomienda como una estrategia efectiva altemativa a una sesi6n de ejercicio. Las personas con enfermedades cr6nicas deben comenzar con ejercicios de baja intensidad e incrementar esta de forma paula tina. Los programas para los sujetos con dislipidernias deben considerar actividades de tipo aer6bico, rftrnicas, repetiti- vas y sostenibles durante un largo periodo. Para evitar las deserciones es importante recornendar una actividad que vaya de acuerdo con los gustos, capacidades y necesida- des de la persona. A pesar de la comprobada relevancia de la activi- dad ffsica, diversos estudios muestran que la prescrip- cion de esta como parte de un tratamiento integral es extremadamente baja.54 Sin embargo, dada la contribu- ,ci6n global a una mejor salud es esencial que se fomente la practice de ejercicio no s6lo en sujetos con factores de riesgo presentes sino tarnbien en aquellos con farma- coterapia y en adultos sanos. No hacerlo serfa perder una oportunidad invaluable de prevenci6n primaria y secundaria (ver los capftulos Nutrici6n y actividad j{sica y Obesidad en el adulto.) gitudinales en humanos que el entrenamiento ffsico es capaz de reducir la progresi6n 0 graved ad de la placa ateroscler6tica en las arterias coronarias.t? La relaci6n entre ejercicio y concentraciones de lipoprotefnas en la sangre suele ser debil: sin embargo, el efecto benefice del ejercicio y la actividad fisica sobre el colesterol unido a lipoprotefnas de alta densidad (C-LAD) es muy consistente. Tambien se ha demostrado que tiene un efecto favorable, aunque menor, sobre los triacilglice- roles;49-51pero no se ha encontrado un efecto s6lido en las concentraciones de colesterol unido a lipoprotefnas de baja densidad (C-LBD). No obstante, la evaluaci6n tanto de la actividad ffsica como de la dieta se encuentra sujeta a un considerable error de medici6n, 10 cual puede atenuar los verdaderos coeficientes de correlaci6n entre ejercicio y diversos factores de riesgo cardiovascular. Varios estudios transversales muestran una relaci6n de dosis-respuesta entre la cantidad de actividad ffsica regular y los niveles plasmaticos de C-LAD, adernas de un aumento de la enzi- rna lipasa Iipoprotefnica.t? Por su importancia para el manejo del sindrome rnetab6lico, la actividad ffsica se pone de relevancia en el Tercer informe del Panel de Expertos sobre Detecci6n, Evaluaci6n y Tratarniento de la Hipercolesterolemia en Adultos, del Programa Nacional de Educaci6n en Coles- terol de Estados Unidos (National Cholesterol Education Program), conocido como ATP III por sus siglas en Ingles (Adult Treatment Panel III).52Los objetivos primordiales de la promoci6n de laactividad ffsica son: • Alentar un balance de energfa que contribuya a un peso saludable. • Reducir el riesgo de desarrollar sfndrome metab6- lico. • Disminuir de forma independiente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Tanto el citado Panel de Expertos como otras aso- ciaciones e instancias han adoptado las recomendaciones de actividad ffsica propuestas en un informe de los Cen- tros para el Control y la Prevenci6n de Enfermedades de Estados Unidos,49,53 Entre ellas estan reconocer que la actividad ffsica no tiene que ser de intensidad vigorosa para mejorar la salud y que el beneficio para la salud parece ser proporcional a la actividad ffsica desarrolla- da, por 10 cual incluso los pequefios incrementos en la actividad fisica resu!tan benefices. De esta manera, se ha concluido que:
- 160. NUTRIOLOGiA MEDICA160 El alcoholtiene mayor densidad energetica que los hidratos de carbona y su combusti6n en una bomba calo- rimetrica aporta 7.1 kcal/g (30 kJ/g); sin embargo, existe controversia en cuanto a su valor energetico real en el ser humano, ya que su consumo se ha asociado tanto a per- dida de peso y desnutrici6n57,61 como a ganancia de peso y obesidad.61-64 Esto se relaciona, por 10 menos en parte, con la forma como se metaboliza el alcohol y esta, a su vez, se asocia con la cantidad y frecuencia del consumo de la bebida, con la cantidad y calidad de los alimentos que acompafian a esta ingestion, asf como con factores geneti- cos y el estado de nutrici6n de los individuos.61-64 Cada uno de los componentes que integran la ecuaci6n de balance energetico puede resultar afectado por el consumo de alcohol. La ingesti6n moderada de alcohol aumenta el consumo total de energia debido tanto al contenido energetico de las bebidas alcoholicas como al efecto que tiene el alcohol en eI incremento del apetito; ademas, suprime la oxidaci6n de los lfpidos, 10 cual genera un balance positivo en las grasas. Cuando el alcohol se consume de forma moderada (una a tres copas ocasionalmente), la deshidrogenasa alcoh6lica se metabo- liza en el higado y se convierte en acetaldehfdo, bi6xido de carbono y agua, con 10 cual se crean molecuias de alta energia, aunque el acetaldehido puede contribuir al gasto de energia pues ayuda a la liberaci6n de catecolaminas e interviene con la fosforilaci6n oxidativa de las mitocon- drias. Sin embargo, cuando se ingiere en forma cr6nica 0 en grandes cantidades, se induce el sistema microsomal de oxidaci6n de etanol, que es mas eficiente en cuanto a la oxidaci6n del etanol, aunque menos eficiente desde el punto de vista energetico, ya que para que este proceso se lIeve a cabo es necesario que se consuman moleculas de energia.57-61 En el higado, la oxidaci6n del etanol tiene prefe- rencia sobre cualquier otra via metabolica, por 10 que su consurno puede alterar el metabolismo de casi todos los nutrimentos.65,66 Con respecto al metabolismo de los hidratos de carbono, cuando el alcohol se ingiere en ayunas 0 en condiciones de desnutrici6n altera la homeostasis de la glucosa, con 10 que produce hipoglucemia y trastornos de la gluconeogenesis; sin embargo, por 10 general los aJcoh6licos sufren de intolerancia a la glucose, 10 cual podrfa deberse a una inhibici6n en la secreci6n de insu- lina.66 Las bebidas aIcoh6licas contienen agua, etanol, cantida- des variables de hidratos de carbono y muy poco 0 nada de otros nutrimentos,57 como se aprecia en la tabla 9. Efectos del consumo de alcohol en la nutrici6n EI consumo de bebidas alcoh6licas desempefia un papel importante en la vida de muchos individuos tanto sanos como enfermos. El alcohol tiene tres caracterfsticas que importan para este enfoque: aporta energia, es una droga psicoactiva y es una toxina.55 Para algunas personas, el alcohol es un constituyente frecuente de la dieta; se caJcula que en varios pafses occi- dentales las bebidas alcoh6licas contribuyen con 4 a 6% de la energfa total de la dieta, aunque en los alcoh6licos pue- den aportar hasta 50%.56.57En Mexico se carece de infor- maci6n de este tipo: no obstante, la Encuesta Nacional de Adicciones realizada en 200258 arroj6 los siguientes datos: • Mas de 32 millones de personas de entre 12 y 65 afios de edad consurruan alcohol (alrededor de una tercera parte de la poblaci6n total); de ellas, 74% tenia entre 18 y 65 afios. Cerca de 13 millones mas que habfan consumido alcohol en el pasado no 10 hicieron en los 12 meses previos a la encuesta. • Siete de cada 10hombres y cuatro de cada 10muje- res eran bebedores. • La cerveza era la bebida mas consumida (85%); Ie seguian las bebidas destiladas (56%), el vino de mesa (25%),los coolers (13%),el aguardiente/ alcohol de 96°(6%)y el pulque (4%).Cabe aclarar que las fre- cuencias no suman 100%debido a que un individuo pollia consumir mas de un tipo de bebida. • Alrededor de una tercera parte de los adultos hom- bres mostraban patrones de consumo de alcohol considerados de alto riesgo. • El mayor Indice de consumo se presentaba en los varones urbanos de entre 30 y 39 anos de edad; en tanto, en las mujeres urbanas y en la poblaci6n rural adulta el mayor consumo se registr6 entre los 40 y los 49 afios. La frecuencia de dependencia se ubicaba en 10.5% para los varones rurales y 9.3% para los urbanos y era considerablemente menor para las mujeres tanto urbanas como rurales (0.7%y 0.4%,respectivamente). Consumo de bebidas alcohelices
- 161. 161NUTRICION DELADULTO tudinario debebidas etilicas se ha asociado con un balan- ce negativo de nitr6geno y un aumento en el catabolismo de las protefnas/" EI etanol inhibe la sintesis de albumina, la Iiberaci6n hepatica de proteinas y la gluconeogenesis. Tarnbien se ha visto que puede afectar la absorcion intesti- nal, el transporte y la utilizaci6n de algunos arninoacidos, como la isoleucina, la arginina y la metionina.68,69 Mas aun, los trastornos en el metabolismo de la metionina en los alcoh61icos se han relacionado con la presencia de hiperhomocisteinemia, la cual se considera un factor de riesgo para el desarrollo de la ateroesclerosis y la enfer- medad cerebral vascular.?? El consumo de alcohol y su metabolismo se vinculan con una capacidad limitada del organismo para absorber, digerir y utilizar los nutrimentos; aun mas, las dos vias que utiliza el higado para metabolizar el etanol generan productos muy toxicos, como el acetaldehido e infinidad de radicales libres, 10 que va a influir en la utilizaci6n de los nutrimentos, en especial de aquellos que funcionan como antioxidantes,6M9 por 10 que se ha encontrado que los bebedores tienen concentraciones sanguineas mas bajas de vitarninas C, A (tambien se ha hallado disminuida su concentraci6n hepatica) y E, Iicopenos, carotenos, zinc, selenic?' y acido folico.?" El consumo de alcohol tarnbien parece afectar el balance de sodio, potasio, fosforo y agua. Otros nutrimentos que se pueden ver afectados con el consumo de etanol son la tiamina y el hierro. En el pri- mer caso, los alcoh6licos suelen tener deficiencia de tiami- na como resultado de su consumo deficiente, alteraciones gastrointestinales y enfermedad hepatica; ademas, tanto el alcohol como el acetaldehido tienen efectos t6xicos en enzimas relacionadas con esta vitarnina tanto en el higado como en el cerebro, 10cual afecta la conversi6n a su forma activa (tiarnina pirofosfato) y su utilizacion, La deficiencia de tiarnina se ha asociado con el sind rome de Wernicke- Korsakov, que suele observarse en alcoholicos y cuyos sintomas desaparecen al administrar esta vitamina." En cuanto al hierro, el consumo de hasta dos copas de alcohol par dia se ha relacionado con una disrninuci6n en el riesgo de desarrollar deficiencia de este nutrimento inorganico: mas aun, la ingestion de mas de dos copas se ha asociado con un aumento en el riesgo de tener sobre- carga de hierro.P Par ultimo, hay que recordar que el consumo de alcohol se ha consider ado tanto benefice como dafiino: 10uno 0 10 otro depende de la cantidad ingerida y de las En relaci6n con el metabolismo de los !ipidos, el etanol desplaza a los acidos grasos como fuente principal de energia de la mitoconciria, ademas de inhibir la oxi- daci6n de estos debido a que el acetaldehido producido al metabolizar el etanol inhibe algunas enzimas de los acidos tricarbQ)(l1icos.61,65 EI consumo de grandes dosis de alcohol puede producir infiltraci6n grasa del higado. Se ha encontrado que la ingesti6n moderada de alcohol eleva las LAD, las cuales se han asociado con un menor riesgo de presentar cardiopatfa isquernica: sin embargo, la fraccion asociada con la disminucion de este riesgo es la LAD2 y en apariencia la fraccion que se eleva con el consumo de alcohol es la LAD3, por 10 que el mecanisme de proteccion podria ser otro.67 EI efecto del alcohol sobre el metabolismo de las protein as todavia no esta muy claro; el consumo consue- • Ginebra, ron, tequila, vodka y whisky. Cada gramo de alcohol contiene 6.93 kilocalorias Fuente: US Department of Agriculture60 NUTRIMENTO BEBIDA ------------------------------por 100 9 CERVEZA VINO DESTILADAS' ';Icohol (g) 3.1-3.9 10.4 33.4-42.5 Enerqia (kcal) 29-43 84 231-295 Proteinas (g) 0.2-0.5 0.07 0 Hidratos de 1.6-3.6 2.72 0 carbono (g) Calcio (mg) 4 8 0 F6sfora (mg) 12-14 20 4 Hierro (mg) 0.03 0.37 0.04 Magnesia (mg) 5-6 11 0 Potasio (mg) 21-27 99 2 Sodio (mg) 4 5 1 Tiamina (mg) 0.005 0.0005 0.006 Riboflavina (mg) 0.015- 0-023 0.004 0.025 Niacina (mg) 0.391- 0.166 0.013 0.513 Piridoxina (mg) 0.034- 0.054 0.001 0.046 Cobalamina (I-Ig) 0.02-0.09 0 0 Folato total (I-Ig) 6 1 0 TABLA 9. Contenido de alcohol y valor nutrimental de agunas bebidas alcoh61icas
- 162. NUTRIOLOGiA MEDICA162 Los fumadoresactivos y pasivos estan expuestos a los radicales libres presentes en el humo del cigarro. En estas circunstancias, el organismo utiliza algunas vitaminas y nutrimentos inorganicos que Ie ayudan a protegerse de la oxidacion producida por esas sustancias.f' la vitamina E (principal antioxidante para sustancias lipfdicas, inactiva a los radicales peroxide). algunos carotenos (captadores de oxidantes reactivos), el acido ascorbico (antioxidante mas abundante en los liquidos extracelulares, eficiente en la captacion de radicales superoxido, peroxide de hidrogeno, de hidroxilo, etcetera), el manganeso, el cobre, el zinc (componentes de 1a super6xido dismutasa, entre otras metaloenzimas que inactivan a los radicales libres) y el selenio (componente de la glutation peroxidasa). Por ello, las concentraciones de estos nutrimentos pueden estar reducidas en los fumadores, quienes tendran reque- rimientos mayores de ellos que los no fumadores.65,81 Efecto del tabaco sabre las vitaminas y los nutrimentos inorgfmicos 65 afios en Mexico habfa una prevalencia de fumadores de 26.4% y de ex furnadores de 18.2% en la poblaci6n urbana, y de 14.3% de fumadores y 15% de ex fumadores en la poblaci6n rural. La proporcion entre hombres y mujeres fue de 2.5 a 1.0 en la poblacion urbana y de 7.7 a 1.0 en la rural de 18 a 65 afios, y de 3.0 a 1.0 en la poblacion de 12 a 17 afios, El grupo de edad con mayor prevalencia de furna- dores fue el de 18 a 29 afios. La edad de inicio mas sefiala- da por los fumadores fue de los 15 a los 17afios. Ala vez, 64% de los fumadores indico que consurnfa de uno a cinco cigarros por dia. La prevalencia de fumadores pasivos hallada en esta encuesta fue de 36.1%. Adernas de los perjuicios del tabaquismo sobre la salud, se han documentado algunos efectos nocivos sobre el estado de nutrici6n, que a su vez podrfan estar relacionados con el desarrollo de las enfermedades antes mencionadas. Las interacciones entre el tabaco y el estado de nutrici6n se pueden agrupar en diferentes categorias; por un lado, esta el humo del tabaco, que contiene radica- les libres y agentes con efecto teratogenico 0 carcinogenico que tienen como consecuencia el aumento en la utilizaci6n -y, por ende, en los requerimientos- de algunas vitaminas y nutrimentos inorganicos: por otra parte, estan las altera- ciones metabolicas producidas por el tabaco.65-81 Este es uno de los factores de riesgo que con mayor frecuencia se asocia con las principales causas de mor- bilidad y mortalidad en el mundo; en el afio 2000 fue la principal causa de muerte en Estados Unidos (resulto responsable de 18% de todos los decesosl.?" Esta adiccion se ha relacionado con el desarrollo de infinidad de enfer- medades, como las respiratorias -bronquitis y enferme- dad pulmonar obstructiva cr6nica-, las cardiovasculares -ateroesclerosis, accidentes cerebrovasculares- y las gas- trointestinales, asf como con la osteoporosis, el aumento del riesgo perinatal y las neoplasias malignas en diversos organos (pulm6n, cavidad bucal, cavidad nasofarfngea, esofago, pancreas, higado, entre otros). Se calcula que el tabaquismo es responsable de 30% de las muertes por cancer en los pafses desarrollados.W? El humo del tabaco contiene mas de 4 500 sustan- cias, que en su mayorfa son t6xicas. Destacan la nicotina, que es altamente adictiva y cuya presencia en los cigarri- llos oscila entre 0.1 y 2.0 miligramos; el alquitran, que va de 7 a 15 miligramos, y el mon6xido de carbono. Los furnadores pasivos 0 involuntarios (quienes no fuman pero inhalan el humo expulsado por otros) tam- bien inhalan estas sustancias nocivas; por ello, la Agencia para la Protecci6n del Medio Ambiente de Estados Unidos ha determinado que en este tipo de fumadores se incre- menta el riesgo de desarrollar cancer de pulmon si son adultos, infecciones respiratorias si son nifios y muerte subita si son bebes.80 En 2002, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Adicciones realizada ese ano,58entre las personas de 12 a Tabaquismo caracterfsticas especificas de cada individuo. Consumido con moderaci6n (men os de dos copas al rna en mujeres y menos de tres copas al dfa en hombres) se considera benefice, ya que se Ie asocia con una disminuci6n en el riesgo de presentar cardiopatfa isquemica." aunque sobre esto hay resultados controversiales.P En cambio, ingerir- 10 en cantidades superiores a las sefialadas se considera damno, pues se ha asociado con un riesgo mayor de presentar ulceras gastroduodenales, pancreatitis, cirrosis y otras enfermedades hepaticas, hipertension, enferme- dad cerebrovascular, diferentes tipos de cancer (cavidad bucal, laringe, es6fago, colorrectal, higado) y accidentes automovilisticos"
- 163. El tabaquismo incrementael riesgo de enfermedad cardio- vascular y aterogenesis mediante diferentes mecanismos: incita el estres oxidativo que resulta en la peroxidaci6n de lipidos, causa disfunci6n de las celulas endoteliales, incre- menta la agregaci6n plaquetaria, impide el metabolismo de lipoprotefnas e incrementa las concentraciones de mar- cadores inflamatorios (proteina-C reactiva, fibrin6geno, etcetera), entre otros.88 Ademas, se ha observado que los fumadores tienden a consurnir menor cantidad de frutas y verduras, por 10 que sus concentraciones plasm Micas de antioxidantes son menores, 10 cual los coloca en desven- taja para enfrentar el estres oxidanvo." Tambien se ha encontrado que los fumadores tienen concentraciones plasm Micas mas bajas de acido f6lico, y vitaminas B6 y B12; esta condici6n se ha vinculado con un incremento en las concentraciones de homocisteina, que a su vez se ha asociado con un aumento en el riesgo de Ateroqenesis y riesgos de enfermedad cardiovascular Los fumadores tienden a tener un IMC menor que los no fumadores, aunque coman 10 mismo. Se sabe que la mayorfa de las personas que dejan de fumar tiende a ganar peso. Este efecto se deriva de varios mecanismos: incremento en el consumo de energfa, disminuci6n en la actividad ffsica, aumento en la actividad de la lipopro- teinlipasa, decremento en el gasto energetico en reposo86 y reducci6n en la oxidaci6n de las grasas;87 estas dos ulti- mas se relacionan con la ausencia de nicotina. Cornposicion corporal El habito de fumar tarnbien tiene repercusiones sobre el metabolismo, algunas de las cuales se comentan ense- guida. Efecto del tabaco sobre el metabolismo este ultimo nutrimento compite con el zinc, el cobre y el hierro por sitios de absorci6n en la mucosa intestinal, por 10 que los fumadores podrfan tener alteraciones en las concentraciones y el metabolismo de estos metales. Ademas, el cadmio disminuye la biodisponibilidad del selenio.65,84 Tambien se ha encontrado que el tabaquismo tanto activo como pasivo se asocian con un incremento de las concentraciones sanguineas de plomo.P El tabaco contiene varios metales t6xicos, como el arseni- co, el nfquel y el cadmio, que se depositan en los tejidos; Nutrimentos inorqanicos Ademas del acido asc6rbico e independientemente del consumo a traves de la dieta y otros factores demografi- cos, se ha encontrado que tanto el tabaquismo activo como el pasivo disminuyen las concentraciones plasmaticas de betacarotenos. El tabaquismo activo, asimismo, reduce las concentraciones de luteina y algunas xantinas, no asf las de retinol y licopenos; las concentraciones de alfatocoferol tampoco se ven afectadas por el habito de fumar pero se han encontrado concentraciones plasmaticas elevadas de gamatocoferol tanto en los fumadores activos como en los pasivos. Esta condici6n sugiere efectos adicionales del humo del tabaco sobre los sistemas antioxidantes y meta- b6licos que tienen que ser investigados en el futuro.83 Otros antioxidantes El tabaquismo afecta el estado de nutrici6n en vitamin a C: se ha encontrado que las concentraciones plasmaticas y leucocitarias de esta vitamina son mas bajas en los fuma- dores (activos y pasivos). Se ha sugerido que esta reduc- ci6n se debe a un aumento en la excreci6n de la vitamina, a un incremento en su recambio metab61ico -que, de hecho, es 35 miligramos al dfa mas alto entre fumadores que entre no fumadores-, a un aumento en su utilizaci6n -asociado a su funci6n reductora y a los radicales libres-, y a una disminuci6n en el consumo de frutas y verduras que se ha reportado en los fumadores y que podrfa deber- se a un deterioro en la percepci6n de los sabores y olores asociado al tabaquismo. Estos datos indican que los fumadores (activos y pasivos) requieren cantidades adicionales de vitamina C,81-83por 10 que se considera que los fumadores activos necesitan al menos 35 miligramos mas de vitamina C al dia para cubrir sus demandas 0, mejor aun, reducir 0 erradicar su habito. No existen suficientes datos para esta- blecer recomendaciones para los fumadores pasivos. 82 Vitamina C Algunos nutrimentos que se yen afectados por el consumo de tabaco son los siguientes:
- 164. NUTRIOLOGiA MEDICA]164 La desnutrici6nes el resultado de un aporte inadecua- do de protefnas, de combustibles energeticos 0 de otros nutrimentos, 10 que ocasiona efectos adversos en la com- posici6n y funcionamiento corporal. Incluye un espectro de manifestaciones clinicas condicionadas por la edad de la persona, la gravedad y la duraci6n de las deficiencias, su causa y asociaci6n con otras alteraciones 0 procesos infecciosos. El origen de la desnutrici6n puede ser primario -cuando es el resultado de un consumo inadecuado de alimentos- 0 secundario a alguna enfermedad que impli- que una disminuci6n en el consumo de alimentos, una inadecuada absorci6n 0 utilizaci6n de los nutrimentos, o bien un aumento en los requerimientos de estes 0 un incremento en su perdida.65 Aunque la desnutrici6n es mas frecuente en los paises en vias de desarrollo y en los nifios menores de cinco aries, hay situaciones en las que la poblaci6n adulta tambien la padece. Entre estas destacan: • Las hambrunas que involucran a toda la poblacion de un lugar en especffico y que son el produc- to de una serie de factores: la situacion politica ) econ6mica, los niveles de educaci6n y salubridad las condiciones climaticas y de estacionalidad, la produccion y distribuci6n de alimentos, los compo- nentes culturales y religiosos, entre otros.96 • EI alcoholismo y la drogadiccion/" • Las enfermedades que afectan el consumo de ali mentos, 0 bien la absorcion, utilizaci6n y excreci6n de nutrimentos. Desnutricion Por otro lado, la cafefna se ha relacionado con un mejoramiento en el desernpeno y rendimiento depor- tivos. Esto sucede a traves de varios mecanismos: un incremento en las concentraciones plasmaticas de acidos grasos libres, cortisol y epinefrina; una mayor utilizaci6n de estos acidos grasos libres y del triacilglicerol intra- muscular, con una reducci6n de la tasa de glucogen6lisis muscular, as! como algunos cambios en el sistema ner- vioso central y la funci6n neuromotora (aumento en las concentraciones de doparnina y disminuci6n en las de serotoninal" El consumo de cafeina esta regulado mas no prohibido en deportes de competencia por el Comite Olimpico Internacional. La droga psicoactiva de uso mas extendido es la cafefna.92 Es un alcaloide de la familia de las metilxantinas que se encuentra en las semillas del cafeto, el cacao, la cola y las hojas de te, entre otros vegetales. En la tabla 1 del capitulo Alteraciones gastrointestinaies y nutrici6n se muestra el con- tenido de cafeina de una selecci6n de productos. La cafeina actua como estimulante del sistema ner- vioso central, con 10 cual provoca estados de alerta y vigi- lia mediante la inhibici6n de la acci6n de la adenosina" Cuando se deja de consumir se puede ocasionar un sfn- drome de abstinencia, cuyos sintomas tambien aparecen cuando se consume en exceso: dolores de cabeza, irritabi- lidad, insomnio, nerviosismo, excitaci6n, rubor, aumento de la diuresis, contracciones musculares involuntarias y dolor muscular, entre otros.'" En cuanto a la asociaci6n entre la cafefna y el desarrollo de problemas de salud, no se han hallado suficientes pruebas cientfficas que relacionen el consumo moderado de esta sustancia con el aumento en el riesgo de padecer cancer 0 males cardiovasculares. Tambien se ha vinculado la ingesti6n de cafefna con un incremento en el riesgo de desarrollar osteoporosis; al respecto, cabe sefialar que si bien la cafefna causa una mayor perdida de calcio a traves de la orina y las heces, este efecto se puede contrarrestar si se agrega una cucharadita de leche al cafe.94El consumo de 250 miligramos de cafeina provoca vasoconstriccion, con 10 que disminuye el fIujo sangufneo central de 20 a 30%; por este motivo la cafeina se emplea para tratar migrafias. 92 Consumo de cafelna Se ha encontrado que el tabaquismo puede causar ele- vaciones transitorias de las concentraciones de glucosa e impedir la sensibilidad a la insulin a; asimismo, los fuma- dores son propensos a tener concentraciones mas altas de hemoglobina glucosilada. Todas estas condiciones pueden incrementar el riesgo de desarrollar diabetes." Glucemia enfermedad cardiovascular.i" Los fumadores tienden a consumir mayor cantidad de grasas saturadas, por 10 que suelen tener concentraciones plasmaticas mas altas de colesterol y de lipoprotefnas de muy baja y baja densidad y mas reducidas de LAD.89
- 165. 165NUTRICION DELADULTO El universode las sustancias consideradas suplementos nutricios incluye no s610los suplementos de vitaminas y nutrimentos inorganicos (aunque son los mas utilizados), Consumo de suplementos proinflamatorias con actividad lipolitica y proteolitica. Entre las deficiencias nutricias que se han asociado con la tuberculosis estan las de vitaminas A,D, B1, B6 YE,folatos, hierro, zinc y selenio; en los adultos infectados con VIH, las deficiencias encontradas con mayor frecuencia son las de vitaminas A, E, Bl' B2, B6 YC. Aunque se sabe que la desnutricion desempeiia un papel importante en la evo- lucion de estas infecciones, se desconoce si algun tipo de intervencion nutrimental (uso de suplementos) podria ser de utilidad para mejorar su pronostico.l'" EI tratamiento que debe recibir el adulto desnutri- do depende de la causa y el tipo de desnutricion, En los individuos hospitalizados 10 deseable es c onseguir un adecuado estado de nutricion, por 10que hay que evitar que ocurra perdida de peso y mantener las reservas de proteinas corporales (balance de nitrogeno en equilibrio). Se debe recordar que la relacion energial nitrogeno esta alterada en pacientes desnutridos y en aquellos en estado hipermetab6lico. Los enfermos con deficiencias nutricias por 10 regular tienen intactos sus mecanismos de con- servacion de proteinas y esto permite que el balance de nitrogeno se mantenga en equilibrio cuando las proteinas aportan entre 7 y 8% del requerimiento energetico. Por otra parte, los pacientes en estado hipermetabolico tienen una economia de proteinas disminuida y requeriran que estas aporten de 15 a 20% de la energia total para tratar de mantener el balance de nitrogeno.65 En las situaciones de hambruna se han utiliza- do tanto dietas con abundantes proteinas (16% de la energia proveniente de elias) como dietas bajas en pro- teinas (8.5% de la energia proveniente de estas), ya que existe preocupacion con respecto a los efectos adversos que puede tener una dieta alta en proteinas en las Eases tempranas de recuperacion de desnutricion grave, como son las fallas renal y hepatica. En un estudio realizado en Somalia se encontro que adultos con desnutricion grave, en especial aquellos con edema, se recuperaron mejor y tuvieron un pronostico mas positivo con una dieta baja en proteinas, que ademas tiene la ventaja de ser mas barata.102 • Los padecimientos que co ndicionan el ingreso a una unidad hospitalaria. En este caso, la desnutri- cion puede ser producto de la anorexia producida por la enfermedad 0 por el estres catabol ico debido a los procedimientos quirurgicos 0 a situacio nes postraurnaticas (que tienen como resultado un aumento en el gasto metabolico y en la uti lizacion de proteinas, un balance negativo de nitrogeno y alteracion en el metabolismo de los hidratos de carbone). infecciones nosocomiales y regi menes rutinarios de semiinaniciOn.97-99 • La moda que se inclina por un culto a la delgadez y genera algunos trastornos de la alirnentacion, como la anorexia y la bulimia. La desnutricion del adulto se puede co nsiderar en un espectro que va desde u na desnutricion marginal (u n IMe de 17 a 18.49) -don de se yen afectadas las concen- traciones de algunos nutrimentos, hay perdida de grasa y puede ocurrir un balance negativo de proteinas- hasta el marasmo -con agotamiento de la proteina es queleti- ca y la grasa pero con la conservac ion de la albumina serica- y la desnutricion con edema 0 kwashiorkor con reducci6n visceral en donde se afec ta la albumina serica a pesar de que se m antengan las medidas an tropometri- cas. El marasmo es facil de reconocer en la clinica, 10 que no sucede con el kwashiorkor del adulto , por 10 que es necesario efectuar una prueba bioq uimica para detectar la hipoalbuminernia.l-" La desnutricion afecta la funcion inmunitaria, en particular la inmunidad ce lular. Por otro lado, el proceso infeccioso tiene un efecto catabolico y anorexigenico que puede provocar desnutricion, que a su vez con tinuara con el deterioro de la funcion inmunitaria, con 10que se perpetua este circulo vicioso. Un ejemplo interesante es la asociacion que se da entre la desnutricion y la tuberculo- sis. La poblacion con mayor riesgo de adquirir tuberculo- sis -ademas de los nifios y los ancia nos- es la constituida por los adultos en situaciones relacionadas con la des- nutricion, como los alcoholicos, los adictos a las drogas, los indigentes y los individuos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De heche, la coinfec- ci6n entre tuberculosis y VIH introduce otra dimension a la patofisiologia de la emaciacion que se da en la tuber- culosis, pues la exacerba, ya que ocurre un incremento en el gasto energetico, una disminucion en la absorcion de nutrimentos y un aumento en la produccion de citocinas
- 166. 166 EI adulto esmuy vulnerable a presentar estres debido las tendencias actuales a trabajar en forma excesiva en un mundo competitive, donde la evaluaci6n de la producti- vidad es permanente. La presencia cr6nica del estres se ha asociado co aumento en el riesgo de presentar hipertensi6n, migranas hipercolesterolernia, accidentes cerebrales, infartos cardia- NUTRIOLOGIA M~DIC~ Estras pslcoloqlco colesterol; procuran hacer mas ejercicio; tienen Indices de masa corporal mas bajos y fuman menos, aunque tambien consumen suplementos con mas frecuencia. Las principales motivaciones de la poblaci6n adulta para adoptar una dieta vegetariana se asocian con motivos religiosos 0 filos6ficos 0 bien con pretensiones de mantener o mejorar la salud, disminuir el riesgo de desarrollar enfer- medades cr6nicas degenerativas (padecirnientos cardiovas- culares, hipertensi6n, cancer), perder peso 0 contribuir al manejo terapeutico en e1desarrollo de estos_103 Sin embargo, es importante evitar los extremes, pues en dietas vegetarianas estrictas se incrementa la posi- bilidad de desarrollar deficiencias de nutrimentos especi- ficos. Entre estos nutrimentos destaca la vitamina Bn, que se encuentra limitada en las dietas que carecen de alimen- tos de origen animaL Se sabe que en Mexico el consumo de este nutrimento es limitado entre la poblaci6n rural mexicana; ademas, su absorci6n disrninuye a medida que avanza la edad y su contenido en la leche de madres vegetarianas es menor.10S Las concentraciones bajas de acido f6lico se rela- cionan con la presencia de concentraciones altas de homocisteina y esto puede tener como consecuencia un mayor riesgo de desarrollar enfermedad vascular, por 10 que es importante no perder de vista que los principios para disefiar una dieta vegetariana deben ser los mismos que se emplean para planificar otro tipo de dietas (ver el capftulo Plan alimentario para el indioiduo sana y el indioiduo en/erma), don de la variedad es el componente clave, Las dietas vegetarianas en las que se restringe la varied ad la cantidad de alimentos pueden limitar la ingesti6n d nutrimentos indispensables. EI papel del nutriologo en e diseflo de este tipo de dietas es fundamental; un enfoqu sensible, creativo y adaptable sera mas exitoso para pr porcionar sugerencias en torno a la dieta de individu con practicas y creencias diferentes y particulares.s" El termino vegetarianismo engloba una serie de practicas variadas con habitos alimentarios distintos y que pueden tener diferentes implicaciones para el estado de nutrici6n y salud. Esta diversidad de practices dentro del vegetaria- nismo conduce a la necesidad de que el personal de salud evalue la dieta concreta de los llamados vegetarianos antes de emitir juicios a priori. Los adultos que acostumbran una dieta vegeta- riana por 10 general tienen mayor conciencia sobre su salud y suelen adoptar estilos de vida consider ados mas saludables: consumen mas frutas, verduras y acidos gra- sos polinsaturados y menos acidos grasos saturados y Vegetarianismo sino infinidad de sustancias derivadas de plantas y ani- males (hierbas, fitoqufrnicos, zooquimicos, etcetera). Aun cuando durante muchos afios se ha considerado que una dieta correcta tiene la capacidad de proveer cantidades adecuadas de nutrimentos, el uso de suplementos ali- menticios es cada vez mas frecuente, en particular en los adultos que recurren a este tipo de productos en aras de "complernentar" su alimentaci6n, "enfrentar" los dafios causados por la contaminaci6n, mantenerse "saludables" 0 prevenir problemas de salud, entre otros argumentos.l'P En este sentido, llama la atenci6n que la mayorfa de los estu- dios que investigan el uso de suplementos han encontrado que los individuos que consumen estos productos tienen IMey perimetro de cintura mas bajos, son fisicamente mas activos, poseen concentraciones sanguineas adecuadas de varios nutrimentos, consumen mayor cantidad de frutas, verduras, cereales adicionados y pescado, ingieren menos bebidas a1coh6licas y no fuman_Hl4En otras palabras, el consumo de suplementos se asocia con un estilo de vida saludable, 10 que lleva a pensar que quienes recurren a estos productos son los que menos los necesitan.105,106 Por otro lado, es importante mencionar que el con- sumo excesivo de algunos nutrimentos y de otras sustan- cias puede tener efectos adversos para la salud, como se aprecia en la tabla 10.Pudiera ocurrir que los profesionales de la salud no esten enterados de la popularidad que tiene el consumo de suplementos y no conozcan a fondo los potenciales efectos indeseables de estes: por ella es impor- tante que esten informados sobre este terna y que incluyan algunas preguntas sobre el uso de tales sustancias cuando realizan la historia clfnica de sus pacientes.l'v
- 167. 167NUTRICION DELADULTO adecuada, consumanuna dieta correcta (sin carencias ni excesos), realicen alguna actividad fisica de acuerdo con sus posibilidades y gustos, moderen la ingesti6n de bebi- das alcoholicas y cafe, y se abstengan de consumir tabaco y drogas. La deficiencia de algunas vitaminas (sobre todo las vitaminas B)1 B2 YB12) se ha llegado a asociar con la depresi6n, la confusi6n y otras alteraciones mentales; no obstante, estos nutrimentos no tienen relaci6n alguna con los efectos causados por el estres, que es independiente de los requerirnientos nutricios. En este sentido, no es cos y muerte siibita, disfunciones inmunitarias y, por ende, mayor frecuencia de infecciones, algunos tipos de canceres, diabetes, ciertos trastomos gastrointestinales y sindrome de fatiga cronies, entre otros padecirnientos. Aun cuando continuan los estudios acerca de los mecanismos por medio de los cuales el estres contribuye a todos estos problemas de salud, se sabe que el estres puede afectar la forma de comer de los individuos. Algu- nos tienden a omitir comidas mientras otros se inclinan a comer en exceso, por 10 que se recomienda a las per- sonas que sufren este tipo de estres que busquen ayuda a Informacion tomada de Brown43 Adaptada de: Driskell107 NUTRIMENTO 0 SUSTANCIA EFECTOS ADVERSOS VitaminaA Efectos teratoqenlcos durante el embarazo, nausea, v6mito, cefalea, vertigo, dane hepatico, etcetera Vitamina 0 Hipercalcemia, nausea, dana renal, etcetera Vitamina E Incremento en el riesgo de hemorragias Vitamina C Diarrea, problemas gastrointestinales, aumento en el riesgo de forrnaclon de calculos renales de oxalato, escorbuto de rebote, etcetera Vitamina 86 Neuropatla Colina Hipotensi6n, nausea, diarrea y olor corporal a pescado Calcio Forrnaclon de calculos renales, hipercalcemia, insuficiencia renal. Alteraciones en la absorci6n del hierro, zinc, magnesio y f6sforo F6sforo Hiperfosfatemia, hipocalcemia y calcificaciones renales Selenio Perdida de cabello, urias quebradizas, problemas gastrointestinales, irritabilidad, etcetera Hierro Problemas gastrointestinales, disminuclon en la absorci6n de zinc, incremento del estres oxidative, etcetera Cobre Dario hepatico, dolor abdominal, calambres. etcetera Zinc Dolor en el epigastrio, nausea, diarrea, respuesta inmunitaria impedida, dificultades en el metabolismo del cobre Cimicifusa negra (planta usada para prevenir sintomas del Mareo, nausea, perturbacion del sistema nervioso climaterio) Chaparral (planta empleada para la artritis, parasites. Efectos hepalol6xicos y disfunci6n hepatica cicalrizaci6n, entre olros usos) L-tript6fano (utilizado como anabolizante en los gimnasios) Mialgias, cambios en la piel Ginkgo-biloba (planta usada para mejorar las habilidades Nerviosismo, cefalea, dolor abdominal, lnteracclon con mentales y disminuir la depresion)" anticoagulantes Ginseng (raiz de una planta de origen coreano que se usa Insomnio, hlpertension, hipoglucemia, disfunci6n menstrual para proporcionar energia, normalizar la glucemia, estimular el sistema inmunitario, aliviar la impotencia en varones)" TABLA 10. Efectos adversos del exceso en el consumo de suplementos nutricios y otras sustancias
- 168. NUTRIOLOGiA MEDICA168 rapid increaseof non-communicable chronic diseases and obesity. Public Health Nutrition 2002;14(44):113-22. 8 Devaraj S, [ialal 1. Oxidative stress and antioxidants in type 2 diabetes. En: Bendich A, Deckelbaum RJ, editores. Primary and secondary preoentioe nutrition. Totowa, NJ: Humana Press, 2001. p. 117-25. 9 Casanueva E, Rosell6 ME. Lo que el ur6logo debe saber sobre la alimentaci6n y nutrici6n del varon joven. Rev Mex Ural 2004;64:230-8. 10 Casanueva E. Material educativo. Mexico: Ogali-Nestle: 2003. 11 Keys A, Taylor HL, Grande F. Basal metabolism and age of adult man. Metabolism 1973;22:579-87. 12 Roberts 5, Dallal DE. Energy requirements and aging. Energy working paper No. 8R prepared for the Joint FAO/WHO/ UNU Expert Consultation on Energy in Human Nutrition. Ginebra: WHO; 2001. 13 Poehlman ET.Energy expenditure and requirements in aging humans. ] Nutr 1992;122:2057-65. 14 Food and Nutrition Board, Standing Committee of the Scien- tific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietan) Reference Intakes for e1!ergy,carbohydrate,fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: Institute of Medici- ne, National Academy of Science; 2005. 1329 p. 15 Poehlman ET, Danforth E. Endurance training increases metabolic rate and norepinephrine appearance rate in older individuals. Am] PhysioI1991;261:E233-E239. 16 FAO/OMS/UNU. Human energy requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Food and Nutrition Technical Report Series FAO 1. Rorna, 17-24 de octubre de 2001. Disponible en: <http://www.fao.org/ documents / show _cdr.asp?url_file= / docrep / 007 /y5686e / y5686e03.htrn>. 17 Bourges H, Tovar A, Torres N. Recomendaciones de protei- nas y aminoacidos. En: Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestion de nuirimenios para la poblaci6n mexicana. Basesftsiologicas. T. 2: Energia, proteinas, lfpidos, hidra- tos de carbonoy fibra. Mexico: Editorial Medica Panamericana; 2008. 18 Bourges H, Casanueva E, Rosado JL. Recomendaciones de inges- ti6n de nutrimentos para lapoblacion mexicana. Basesftsiol6gicas. T. 1. Mexico, DF: Editorial Medica Panamericana; 2005. 19 Campirano F, Barquera 5, Rivera J, Hernandez-Prado B, Flores M, Monterrubio E. Estimation of energy under-report- ing in obese and non-obese Mexican women using different equations: Analysis of the Mexican Nutrition Survey. Ann Nutr Metabol 2001;45(sl):146. 20 Van Hallie TB. Body weight, morbidity, and longevity. En: Bjorntorp P, Brodoff BN (eds). Obesity. Filadelfia: JB Lippin- cott Co.; 1992. p. 55-6. 1 Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation Group. Human energy requirements. Roma: WHO; 2001. Food and Nutrition Technical Report Series FAO 1. 2 INEGI. Disponible en: <http://www.inegi.gob.mx/inegi/ contenidos/ espanol/ prensa/ Contenidos/ capsulas/ 2002/ sociodemograficas/ esperanza.asp?e=818> 3 INEGl. Estadfsticas de mortalidad por afios, Porcentaje de defunciones generales por sexo y principales causas, 1990 a 2004. Disponible en: <http://www.inegi.gob.mx/est/conte- nidos/ espanol/ rutinas/ ept.asp?t=mpob45&c=3222>. 4 Olaiz G, Rojas R, Barquera 5, Shamah T, Aguilar C, Cravioto P et al. Encuesia Nacional de Salud 2000. T. 2: La salud de los adulios. Cuernavaca, Morelos, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica; 2003. 5 Olaiz-Fernandez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernandez S, Hernandez-Avila M et al. Encuesia Nacional de Salud y Nutrici6n 2006. Cuernavaca, Mexico: Instituto Nacional de Salud Publica; 2006. 6 Barquera 5, Hotz C, Rivera J, Tolentino L, Espinoza J, Campos let al.Food consumption, food expenditure, anthropometric status and nutrition related diseases in Mexico. En: Kennedy G, editor. The double-burden of disease in developing countries. Roma: FAO; 2006. 7 Rivera J, Barquera 5, Campirano F,Campos I, Safdie M, Tovar V. Epidemiological and nutritional transition in Mexico: REFERENCIAS Con el aumento en la esperanza de vida, la edad adulta representa ahora una praporci6n importante de la exis- tencia -quiza la que abarca mayor numero de afios- y es justo en esta etapa cuando se expresan las consecuencias de problemas gestados en etapas anteriores, ademas de que aparecen nuevos riesgos para la salud. De la misma manera, en la adultez las oportunidades de prevenci6n son enormes, gracias a 10 cual es posible evitar 0 ami- norar las incapacidades en la vejez. De am la relevancia de la promoci6n de un estilo de vida saludable que con- temple una alimentaci6n correcta, una vida ffsicamente activa y un adecuado manejo del estres, que permita a los individuos cubrir todas sus necesidades, incluyendo las espirituales. EN RESUMEN recomendable el uso de multivitaminicos, entre ellos las maillamadas "vitaminas para el estres".
- 169. 169NUTRICI6N DELADULTO 35 NormaOficial Mexicana para la Prevencion, Tratamiento y Control de la Hipertensi6n Arterial. Secretarfa de Salud NOM-030-SSA2-1999. Diario Oficial de la Federacion, 17 de enero de 2001. 36 Espinosa T. Nutrici6n del adulto. En: Casanueva E, Kaufer- Horwitz M, Perez-Lizaur AB, Arroyo P, editores. Nutriolo- gia medica. Mexico: Editorial Medica Panamericana; 1995. p.85-97. 37 Krauss RM, Eckel RH, Howard B,Appel LJ, Daniels SR, Dec- kelbaum RJ et al. Revision 2000: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation 2000;102:2284-99. 38 WHO/FAO. Diet, nutrition and the prevention of chronic dis- eases: Report of aJoint WHO/FAO Expert Consultation. Ginebra: WHO; 2003. EHO technical report series 916. 39 Kretchmer N, Zimmerman M. Developmental nutrition. Bos- ton: Allyn and Bacon; 1997. 40 Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios Basicos de Salud. 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- 171. 171NUTRICI6N DEL ADULTO 95Cox G, Desbrow B, Montgomery PG, Anderson ME, Bruce CR, Macrides TAet al. Effect of different protocols of caffeine intake on metabolism and endurance performance. J Appl Physiol2002;93:990-9. 96 Maller 0, Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries. CMAJ 2005;173:279-86. 97 Hoffer LJ. Clinical nutrition: 1. Protein-energy malnutrition in the inpatient. CMAl2001;165:1345-9. 98 Thomas 0,Zdrowski 0, Wilson MM, Conright KC, Lewis e, Tariq S et al. Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr 2002;75:308-13 99 Cuthbertson D. Second annual Jonathan E. Rhoads Lecture. The metabolic response to injury and its nutritional implica- tions: retrospect and prospect. lPEN 1Parenter Enteral Nutr 1979;3:108-29. 100 Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Ginebra: WHO; 1999. 101Van Lettow M, Fawzi WW, Semba RD. Triple trouble: the role of malnutrition in tuberculosis and human immunodefi- ciency virus co-infection. Nut Rev 2003;61:81-90. 102Collins S, Myatt M, Golden B. Dietary treatment of severe malnutrition in adults. Am 1Clin Nutr 1998;68:193-9. 103Balluz L, Kieszak S, Philen R, Mulinare J. Vitamin and min- eral supplement use in the United States. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Fam Med 2000;9:258-62. 104Radimer K,Bindewald B,Hughes J, Ervin B, Swanson C, Pic- ciano MF. Dietary supplements use by US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999- 2000. Am 1Epidemiol 2004;160:339-49. 105 MaNaughton S, Mishra G, Paul A, Prynne C, Wadsworth E. Supplement use is associated with health status and health- related behaviours in the 1946 British birth cohort. 1 Nutr 2005;135:1782-9. 106 Bedford JL, Barr S1. Diets and selected lifestyle practices of self-defined adult vegetarians from a population-based sample suggest they are more 'health conscious'. Int JRenhav Nutr Phys Act 2005;2:1-11. 107 Driskell J. Upper safe levels of intakefor adults: vitamins, macro- minerals and trace minera NebFactsNF03-580. EUA: University of Nebraska-Lincoln; 2003. 108Stabler SP,Allen RH. Vitamin B12deficiency as a worldwide problem. Ann Rev Nutr 2004; 24:299-326. smoke decrease some plasma antioxidants and increase ga.mma-tocopherol in vivo after adjustment for dietary anti- oxidants intakes. Am 1c/in Nutr 2003;77:160-6. 82 Alberg A. The influence of cigarette smoking on circulat- ing concentrations of antioxidant micronutrients. Toxicology 2002;180:121-37. 83 Pfeffer F,Casanueva E. Vitamina C. En: Bourges H, Casanue- va E, Rosado JL. Recomendaciones de ingestion de nutrimentos paralapobiacion mexicana. Basesfisiologicas. T. 1.Mexico: Edito- rial Medica Panamericana: 2005. 84 Preston AM. Cigarette smoking-nutritional implications. Prog FoodNutr Sci 1991;15:183-217. 85 Mannino OM, Homa OM, Matte T, Hernandez-Avila M. Active and passive smoking and blood lead levels in Ll.S. adults: Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Nicotine TobRes 2005;7:557-64. 86 Filozof C, Fernandez Pinilla Me, Fernandez-Cruz A. Smok- ing cessation and weight gain. Obes Rev 2004;5:95-103. 87 Jansen EX, Fusch C, Jaeger P, Peheim E, Horber FE Impact of chronic cigarette smoking on body composition and fuel metabolism. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2181-5. 88 Bakhru A, Eringer T. Smoking cessation and cardiovascular disease risk factors: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. PLoS Med 2005;2:e160. 89 Palaniappan U, Jacobs Starkey L, Loughlin J, Gray-Donald. Fruit and vegetable consumption is lower and saturated fat intake is higher among Canadians Reporting Smoking. J Nutr 2001;131:1952-8. 90 O'Callaghan P,Meleady R, Fitzgerald T, Graham I, European COMAC group. Smoking and plasma homocysteine. Eur Heart J 2002;23:1580-6. 91 Sargeant L, Khaw KT, Bingham Sh, Day NE, Luben RN, Oakes S et al. Cigarette smoking and glycaemia: the EPIC- Norfolk Study. Int J Epidem 2001;30: 547-54. 92 Fredholm B,Battig K, Holmen J, Nehlig A, Zvartan E.Actions of caffeine in the brain with special reference to factors that contribute to its widespread use. Pharmacological Rev 1999;51:83-133. 93 Dews PB, O'Brien Cp, Bergman J. Caffeine: behavioural effects of withdrawal and related issues. Food Chern Toxicol 2002;40:1257-61. 94 Larson Duyff R. The American Dietetic Association's complete food and nutrition guide. EUA: Chronimed Publishing; 1998.
- 174. NUTRIOLOGiA MEDICA174 Hasta hacepoco tiempo se pensaba que las diferencias en el genotipo y el fenotipo se limitaban unicamente a la capacidad reproductiva. Sin embargo, hoy sabemos que tales diferencias se determinan en el momento de la con- cepci6n dependiendo del cromosoma -X 0 Y- que porte el espermatozoide y tienen efecto en el funcionarniento glo- bal del organismo. Es importante sefialar que los cromo- somas X y Y no s6lo contienen genes involucrados en la deterrninaci6n del sexo y que algunos genes relacionados con la sintesis de hormonas sexuales estan codificados en los autosomas. Esto da como resultado una cinetica distin- ta de utilizaci6n de sustratos energeticos entre hombres y mujeres y estas diferencias se presentan incluso antes del periodo puberal. 3 A manera de ejemplo se puede sefialar que, en 10 que se refiere al metabolismo intermedio, en el periodo postabsortivo la mujer acurnula mas acidos grasos en el tejido adiposo periferico que en el visceral (40% frente a 25%). En condiciones de igualdad de entrenamiento y demanda de ejercicio, las mujeres son mas eficientes que los hombres para realizar trabajo ffsico gracias a que presentan un flujo de glucosa menor (el cual se acompafia Metabolismo intermedio De acuerdo con el Conteo de Poblaci6n realizado en 2005, en Mexico las mujeres en edad fertil (15 a 49 aiios, segUn la definici6n censal) representaban 27.3% de la poblaci6n total y 54.4% de la poblaci6n femenina.' Considerando que la tasa global de fecundidad en el pais es de 2.7 hijos por mujer, se puede calcular que del total de los 408 meses de vida reproductiva de la mujer, 90% (conside- rando nueve meses de embarazo y seis de laetancia por cada hijo) no estara embarazada 0 laetando e hipotetica- mente no habra iniciado el clirnaterio. Justo es reconocer que no todas las mujeres se embarazan y cuando 10 hacen no necesariarnente amamantan seis meses, ni su vida reproductiva terrnina a los 49 aiios; de hecho, es diffcil delimitar en terminos fisiol6gicos la duraci6n de la vida reproductiva. Como se aprecia en la figura 1, no es posible fijar con precision la duraci6n del periodo reproductivo y el unico hecho que permite delimitarlo con certeza es la aparici6n del primer sangrado menstrual. MUJER NO EMBARAZADA EN CONDICIONES FISIOL6GlCAS
- 175. 175NUTRICI6NDE LAMUJERADULTA 15 Y16 afios y la menopausia, entre los 41 y 42 afios, pero ternan una eficiencia reproductiva cercana a 80%. Por ultimo, las mujeres huteritas -grupo derivado de los mor- mones que actuaIrnente habita en Estados Unidos y pro- mueve una vida saludable-, estudiadas entre 1930 y 1950, presentaban un estado de nutrici6n significativamente mejor, ternan una menarquia mas temprana (12 a 13 afios) y una menopausia tardia (cerca de los 50 afios), y alcan- zaban 100% de capacidad reproductiva (linea 3). Hoy en dia en las comunidades bien nutridas la menarquia es aun mas temprana/ (ver el capitulo Alimentaci6n y nutrici6n del adolescente).Vale la pen a destacar que quiza serfa necesa- rio agregar una nueva linea en Ia que se sefiale que en las poblaciones con alta prevalencia de obesidad la edad de la menarquia es mas temprana todavfa, pero estas mujeres con frecuencia presentan cidos anovulatorios, por 10 que su capacidad reproductiva se encuentra disminulda." Paralelamente se ha demostrado tambien que los estr6genos tienen un papel protector contra la afecci6n ateroseler6tica vascular. Los estr6genos incrementan la sfntesis de lipoproteinas de alta densidad (LAD) y dis- minuyen las lipoproteinas de baja densidad (LBD); esta protecd6n es independiente de la fase del cielo mens- trual y s610 esta presente durante la etapa reproductiva.? tal y como 10demuestra el hecho de que la mortalidad por enfermedad cardiovascular en los hombres adultos es seis veces mas frecuente que en las mujeres. Como ya se mendon6, las variantes femeninas de metabolismo intermedio responden a razones evolutivas y se gestaron en un medio donde el alimento era escaso. y y9p Ultimosangrado de una secreci6n mas reducida de glucag6n y epinefrina), requieren menos gluc6geno muscular y oxidan menos grasa.? Ademas, las mujeres son intrinsecamente mas resistentes a la accion de la insulina, tal vez debido a que la presencia de las hormonas sexuales conduce a una expresi6n genetics distinta que resulta en diferencias en el control metabolico." Lo anterior puede explicar el hecho de que la mujer deposite grasa con mayor facilidad y tenga mayor dificultad para perder peso que el hombre. Probablemente esto responde a razones evolutivas, ya que al soportar la carga de la gestaci6n, la mujer es quien preserva la espede y por 10tanto requiere de mecanismos que le aseguren una reserva grasa capaz de sufragar el costo energetico del embarazo y la lactancia en caso de que ocurra escasez de alimentos. De hecho, de acuerdo con los datos aportados por Frisch, cuando la mujer care- ce de reserva energetics equivalente a 16 kilogramos de grasa (144 mil kilocalorias 0 600 megajoules) deja de men- struar, quiza con el fin de evitar una gestaci6n riesgosa." En la figura 2 se muestra la variaci6n de la capaci- dad reproductora de las mujeres con diferente estado de nutrici6n en distintos lugares y epocas. Como se puede observar, las mujeres con un precario estado de nutrici6n (Penrith, Escocia, 1600-1812) presentaban una menarquia tardia, entre los 15 y los 16 afios, y terminaban su vida reproductiva cerca de los 39 afios, con una capacidad reproductiva promedio inferior a 50% (linea 1). La linea 2 muestra la capacidad de procreaci6n de las mujeres que vivieron en la segunda mitad del siglo XIX en Inglaterra y Escocia; su menarquia tambien se presentaba entre los po ::-Ifllaterioincluye los estadios -2. -1 Y +1. 'ldaptada de: Soules et a/.2 Primersangrado FIGURA 1. Etapas de envejecimiento ovarico en la mujer endometrial(menarquia) endometrial(menopausia) Estadios -5 I -4 I -3 -2 -1 +1 +2 REPRODUCTIVA PERIMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA Etapa Temprana I Media I Tardia Temprana Tardfa Temprana Tardia Duraci6n Variable Variable 1 ana 4 afios Hasta el fallecimiento Ciclos Irregulares a Regulares Variaci6n Ausencia de Amenorrea Amenorrea menstruales regulares (~7 dias con ~ 2 periodos por 12 meses relaci6nal de amenorrea habitual) en ~ 60 dlas ...a etapa reproductiva incluye tres estadios: el estadio -5 se inicia con la menarquia y concluye cuando los ciclos menstruales se normalizan. EI periodo -4 corres nde al de maxima fertilidad. EI estadio -3 se caracteriza or ciclos menstruales re ulares ovulatorios cu a duraci6n tiende a acortarse. EI
- 176. NUTRIOLOGiA MEDICA176 Es unhecho reconocido que a 10 largo del cido menstrual la mujer presenta variaciones tanto en su consumo de ali- mentos como en su composici6n corporal Y. por 10 tanto, en su nutrici6n. Las primeras determinaciones sobre el gasto ener- getico en mujeres eumenorreicas (con menstruaci6n normal) se realizaron a principios del siglo XXy a partir de entonces se ha establecido que durante la fase hitea se produce un aumento que va de 10 a 14%. Este incremen- to se ha observado tanto en primates como en humanos: sin embargo, es importante anotar que las mujeres en las que se suprime la ovulaci6n a expensas del uso de anticonceptivos 0 por anorexia nerviosa no registran un incremento del gasto energetico basal (GEB).Cuando se suspende el usa de anticonceptivos 0 la mujer aJcanza un peso normal se observa un aumento de 14% del GEB dos semanas despues de la ovulaci6n. Se supone que una fracci6n del incremento del GEB se debe a la presencia de progesterona, que tiende a elevar la temperatura corporal.P Gasto energetico y composlclcn corporalEn la actualidad existe una oferta abundante de alimentos y la vida tiende a ser sedentaria, 10 que ha dado como resultado una epidemia de obesidad y enfermedad car- diovascular mas acentuada entre las mujeres que entre los hombres. En Mexico, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Enfermedades Cr6nicas de 1993,la prevalencia de hiper- colesterolemia (colesterol superior a 200mg/ dL) entre las mujeres de 20 a 69 afios fue de 25%.1°,11En los ultimos afios esta situaci6n se ha agravado notablemente; en un estudio realizado en el 2001 en los estados con mayor concentraci6n poblacional, que induy6 a 12 005personas, se encontr6 que entre las mujeres en edad reproductiva la prevalencia de hipercolesterolemia ascendi6 a 42.2% y fue mas elevada entre las mujeres de mayor edad y con sobrepeso, tal como se muestra en la figura 3.12 Lo anterior significa que en la mujer adulta se debe vigilar el consumo de lfpidos, en particular el de celeste- rot ya que el efecto protector estrogenico no es permanen- te, ademas de que existen otros factores de riesgo para el desarrollo de cardiopatia isquernica, como son la obesi- dad, el sedentarisrno, la hipertensi6n y el tabaquismo. (j)Penrith, Escocia, aries 1600-1700;@lnglaterra y Escocia, anos 1850-1870;@Huteritas (comunidad morrnonade origen aleman), anos 1930-1950. Adaptada de: Scott y Duncan?a partir de datos de Frisch" 4030 27-32 alios G Alios 2010 20 Edad en el ultimo Edad en el ultimo parto parto ---+ Menopausia 39 alios 41-42 alios O,_-----------------r----------------,,-----------------r--~--~~------~ Esteriildad en la / adolescencia Pico de fertilidad / Esterilidad en la / adolescencia / I Subfecundidad M . M .;f( enarqura enarquia 12-13 alios 15-16 alios 60 Momento optlrno para la procreaclon ! Capacidad reproductiva 18 alios /80 Capacidad reproductiva 22 alios! 40 ro > :g ::J "0 ea. ~ "0 (1) "0 '(3 ro a. ro o Momento optimo para la procreacion 100 FIGURA 2. Variaci6n en la capacidad reproductiva de mujeres con diferente estado de nutrici6n
- 177. 177NUTRICION DE LAMUJER ADULTA F: fase folicular; 0: fase periovulaloria; L: fase lutea; M: menstruaci6n. Adaplada de: Geary15 60 ~ ~ Hormona luteinizante 40 Ul/mL 20 I I 0 I I I 50 ~Progesterona nmol/mL 25 ~0 I I 50 ~ ~ 00 Estradiol pmol/mL 50 0 I Ingesti6n de energia 1: ~ I I I MJ/dia ~Matutino I I I Vespertine 1: ~ ~ F I 01 I M -14 -7 0 14 FIGURA 4. Hormonas sexuales, consumo enerqetico y cicio menstrual Los estr6genos tienen un efecto notable sobre el creci- miento del esqueleto, ya que su presencia se asocia con el cierre de las epffisis 6seas en la pubertad, y su privacion -en el climaterio- se relaciona con el riesgo de desarrollar osteoporosis. Se ha demostrado que el incremento de la densidad mineral 6sea que se produce en la pubertad se debe tanto al aumento en la masa muscular como a su contracci6n (la tension que el rruisculo ejerce sobre el hueso promueve la aposici6n del tejido). EIincremento es mas importante en los varones que en las mujeres, debido a que ellos incrementan mas su masa muscular y tienden a realizar mas actividad fisica y no por efecto de la testos- terona, como se habra supuesto inicialmente.l'' Tejido 6seo Los estrogenos incrementan la concentracion de diversas protefnas circulantes, como la globulina fijadora de tiroxina, la angiotensin a y la proteina fijadora de aldos- terona. Al parecer ella explica que entre 40% y 90% de las mujeres muestren edema de diverso grade en el periodo periovulatorio y premenstrual. Por otra parte, la presen- cia de estrogenos y la retenci6n de liquidos estimulan la produccion de aldosterona, la que a su vez causa mayor retenci6n de liquidos y crea un drculo vicioso. En la fase premenstrual, el edema puede representar entre uno y siete kilogramos adicionales de peso y constituye uno de los signos caracterfsticos del lIamado sindrome premens- trual (ver mas adelante). Por otra parte, tambien se ha notado un aumento de la excreci6nurinaria de nitr6geno durante la fase lutea, que disminuye de manera significativa al iniciar la menstrua- cion. Ala fecha se carece de informaci6n sobre la causa de este incremento pero se plantea que mas que a un aumento en la utilizaci6n de proteina muscular, se debe probable- mente a un mayor recambio de la poza metabolica.!" Debido a 10 anterior, durante la fase lutea se suele observar un incremento en el consumo de alimentos. Este aumento -registrado por diversos auto res- va de 100 a 500 kilocalorfas al dfa, sin que exista consenso sobre su magnitud real. Esto pudiera deberse a problemas meto- dol6gicos: en algunos casos no se cuenta con registros fidedignos de la ingestion energetica 0 con las determi- naciones hormonales para establecer con precisi6n la fase del cicio en la que se encuentra la mujer; en otros, el tamafio de la muestra no es el adecuado. Sin perder de vista estas limitaciones, se ha docu- mentado una relaci6n directa entre las concentraciones en suero de progesterona y estradiol y el consumo de ener- gia (figura 4).15 De manera hipotetica se plantea que este efecto pudiera estar mediado por el incremento en el ape- tito que causa la progesterona; no obstante, aun no existe acuerdo en este punto. Es importante mencionar que tam- poco hay unanimidad sobre los sustratos energeticos res- ponsables de este incremento, ya que se han encontrado tanto estudios que informan acerca de un aumento en el consumo de hidratos de carbono -sobre todo a expensas de bebidas refrescantes y dulces- como los que registran un incremento en proteinas 0 ltpidos.l" • Colesterol superior a 200 mg/dL. =uente: Lara et al.'2 IMe: 0< 25 m25-29.9 .30 0 mas 55-6935-54 Alios 20-34 70 60 :1) 50 '"i3 40 -530 ~ 20 10 0+--'----"' FIGURA 3. Prevalencia de bipercolesterolernia- entre ~ujeres, sequn grupos de edad e indice de masa corporal
- 178. NUTRIOLOGiA MEDICA178 a IDS:ingestion diaria sugerida; 1 000 mg = 100%. Fuentes: Perez-Lizaur et a/.,22Bourges et a/.23 ALIMENTOS CANT/DAD DE CALCIO RACION HABITUALMENTE PORCENTAJE DE LA IDS' CONSUMIDA PARA MUJERES en 100 9 DE 19 A 50 ANOS DE EDAD Charales frescos 1922 25 gramos 48 Charales secos 3204 15 gramos 48 Leche de vaca 123 1 taza 30 Queso canasto 860 35 gramos 30 Queso cotija 860 35 gramos 30 Yogur entero natural 121 1 taza 27 Queso fresco 0 panela 684 40 gramos 27 Boqueron fresco 453 45 gramos 20 Queso asadero 668 30 gramos 20 Tortilla de maiz nixtamahzada 184 3 piezas 17 Amaranto cocido 100 1/2 taza 14 se promueva la practica de actividad ffsica de la mujer en edad reproductiva. De esta manera, aprovechara el estf- mulo estrogenico para brindar una adecuada densidad a sus huesos y estara mejor preparada para los cambios que se producen a partir de la menopausia.'? De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Nutrici6n 1999, en Mexico el consumo promedio de calcio entre las mujeres de 12 a 49 anos no alcanzaba a cubrir las recomendaciones.l? Un estudio sistematico sobre la dieta en el noreste mexicano mostr6 un consumo promedio de 1 165 miligramos de calcio al dfa, siendo las fuentes mas importantes las tortillas de mafz, la harina de trigo y los frijoles. Al estudiar la biodisponibilidad del nutrimento se observe que esta se incrementaba cuando se ineluian pequefias cantidades de lacteos.P Tambien se ha demostrado que el calcio que se agrega a las tortillas posee una biodisponibilidad superior a otras fuentes vegetales de este nutrimento." En la tabla 1 se enlistan algunos alimentos ricos en calcio. Con respecto a las variaciones en el estado de nutricion durante el cielo menstrual, hay que considerar que en esa etapa la mujer tiende a tener concentraciones mas bajas de hemoglobin a y de volumen corpuscular, 10 que debe ser tomado en cuenta para evitar falsos positivos en el diagnostico de anemia de mujeres no embarazadas,? TABLA 1.Aporte de calcio de diversos alimentos Durante el climaterio, en ausencia de estrogenos aumenta la sensibilidad 6sea hacia el efecto de la hormona paratiroidea. Esto provoca a corto plazo un aumento en la resorci6n osea e hipercalcemia y, a largo plazo, osteoporo- SiS.17Cabe mencionar que este efecto es mas grave entre mujeres que consumen dietas con elevado contenido de fibra (mas de 30 gramos al dta), como las que se ingieren en el medio rural 0 las que adoptan algunas mujeres que desean disminuir su peso corporal. El exceso de fibra inhi- be la absorcion de calcio y puede provocar un aumento en la excreci6n fecal de estrogenos a traves de la circulacion enterohepatica. Por otra parte, tambien se ha informado que la densidad mineral osea no 5610depende del consumo de calcio. Un estudio realizado en cerca de 800 mujeres que fueron evaluadas a 10largo de un periodo de cinco afios informo que ajustando por edad, peso, actividad ffsica y tabaquismo, el incremento en la densidad mineral de los huesos estuvo asociado con la ingestion de vitarnina C, magnesio y potasio. Tambien se inforrno que el consumo regular de cantidades modestas de alcohol (menos de 3.5 gramos al dia) y acidos grasos poli y monoinsaturados tiene un efecto protector al evitar la perdida de la densi- dad mineral osea.l" Por 10anterior, es de particular importancia que se vigile el consumo de una dieta completa y variada, y que
- 179. 179NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA La tensi6n premenstrual fue identificada por primera vez hace mas de 2 600 afios, Sin embargo, no fue sino hasta 1931 cuando se trat6 de explicar mediante el argumento de que era resultado del incremento de las hormonas femeninas en la circulaci6n. En 1953, Greene y Dalton propusieron el termino sindrome premenstrual por considerar que la tensi6n s610 era uno de los sintomas de esta alteraci6n, como puede observarse en la tabla 2.32 Es importante mencionar que no en todas las mujeres se presentan todos los sintomas ni todos los casos tienen la rnisma intensidad. Algunas encuestas de poblaci6n indican que su prevalencia es cercana a 30%, y entre estos casos, s610 de 2 a 8% se clasifican como cuadros graves.6,28 Dentro de la etiologfa de este sindrome se ha men- cionado la disminuci6n en la concentraci6n circulante de opiaceos, progesterona y prostaglandinas, sin que se conozca el mecanismo de acci6n de cada uno de ellos. Es irnportante establecer que, ademas de los faetores hor- monales, pudieran estar involucrados aspectos nutricios y psicosomaticos, por 10 que el tratarniento actual del sindrome premenstrual incluye la supresi6n hormonal de la ovulaci6n, el uso de antidepresivos, ejercicio ffsico y terapias conductuales.F Ala fecha existe controversia Sindrome premenstrual MORBILIDAD RELACIONADA CON LA NUTRICI6N DE LA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA despues de los tres primeros meses de haberse insertado el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre no existe un cambio significativo en la concentraci6n de hemoglobi- na 0 en la probabilidad de anemia (aunque la perdida sanguine a menstrual se ve aumentada cerca de 50%), probablemente a expensas de un incremento en la absor- ci6n del nutnmento.'? En consecuencia, de acuerdo con el Cornite de Expertos de la Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS), el DIU de cobre puede ser utilizado sin riesgo de inducir anemia.I' Todo 10 anterior lleva a concluir que la mujer adulta no embarazada constituye un sujeto en riesgo de sufrir carencias nutricias. Estos riesgos deben ser evaluados con el fin de establecer medidas preventivas 0 terapeuticas oportunas encaminadas a conservar un adecuado estado de nutrici6n y, por ende, a preservar la salud. Hasta hace poco, en ausencia de enfermedad ningun far- maco 0 medicamento era utilizado con mayor frecuencia ni por periodos tan prolongados como los anticoncepti- vos hormonales. En los ultimos afios esta situaci6n se ha revertido, y de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n 2006, los anticonceptivos hormonales ocupan el tercer lugar entre los metodos de control natal, ante- cedidos por el dispositivo intrauterino y el condon, con cerca de un 10% de usuarias.P De esta forma, actualmente no son tan numerosas las mujeres que estan expuestas al efeeto de los estr6genos ex6genos. Aunado a 10 anterior, la concentraci6n de estr6genos en los anticonceptivos es cada vez menor. En los aries sesenta, cada toma de anticoncep- tivos hormonales contenia en promedio 100 microgramos de estr6geno; en la decada siguiente, 50 microgramos; la dosis se redujo en los WOS ochenta a 30 rnicrograrnos y en la actualidad utilizan de 15 a 20 microgramos.P Debido a ello, los efectos de los anticonceptivos hormonales sobre la nutrici6n de la mujer han dejado de ser un problema. Se ha planteado que pequefas dosis de estr6genos ex6genos, como los que contienen los hormonales de tercera y cuarta generaci6n (gestodeno), pueden reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular al inducir dismi- nuci6n de colesterol, LBD, fibrin6geno y homocistefna, al tiempo que incrementan las LAD y mejoran la funci6n endotelial. El uso de este tipo de anticonceptivos no pro- duce un incremento significativo en el peso corporal (en promedio 3.5 kilogramos despues de dos aries de uso) ni en la tensi6n arterial (2.3 y 0.5 mm Hg de tensi6n arterial sist6lica y diastolica, respectivamentel.P Por su parte, los hormonales de primera y segunda generaci6n (acetato de clormadiona, ciproterona y levonorgestrel) incrementan el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular porque producen un aumento en los triacilgliceroles y en algunos marcadores tanto de coagulaci6n como de inflamacion.F El riesgo mas elevado corresponde a las mujeres que fuman, tienen antecedentes de cancer de mama, hiperten- si6n arterial, sobrepeso 0 diabetes.f Antiguamente el empleo de anticonceptivos hor- monales por period os prolongados disminufa hasta en 50% la cantidad de sangrado menstrual.i? En la actua- lidad esta disminuci6n no es tan importante y el uso de hormonales ha dejado de ser un factor protector de anemia." En este mismo sentido, se ha demostrado que etodos de regulacion de la fertilidad
- 180. NUTRIOLOGlA MEDICA180 A partirde algunos estudios de suplementaci6n (1 200 miligramos de calcio al dfa a 10 largo de tres cidos men- struales) se ha propuesto que este nutrimento puede Ca/cio La deficiencia de este nutrimento inorganico puede inter- ferir con la sfntesis de dopamina y causar alteraciones psicol6gicas y de conducta. 32 Esta deficiencia es frecuente entre las mujeres que tienen un elevado consumo de alco- hol y problemas cr6nicos de diarrea y v6mito. Al igua1que en el caso de la piridoxina, un estudio de suplementaci6n doble ciego mostr6 efectos benefices cuando se adminis- traron 250 miligramos al dia de magnesio a mujeres con historia de sfndrome prernenstrual-" La recomendaci6n dietetica es de 280 miligramos diarios, que se alcanza con facilidad a traves del consumo de una dieta adecuada. Por ejemplo, medio aguacate, 60 gramos de cacahuates, tres tortillas 0 dos vasos de leche contienen cerca de 70 mi1igramos de magnesio. Magnesio bajas de L-tript6fano en la fase Iutea que las mujeres sin este sfndrome. Es importante hacer notar que existen pocos estudios controlados de suplementaci6n con tripto- fano que hayan mostrado buenos resultados, pero se debe tener cuidado con la administraci6n de este arninoacido dado que en pacientes susceptibles el consumo de dosis farmacol6gicas puede dar lugar a alteraciones hematolo- gicas." Principal precursor de la serotonina, es uno de los ami - noacidos neutros que compiten por un acarreador para atravesar la barrera hematoencefalica, De esta manera, se requiere que haya un equilibrio entre los aminoaci- dos neutros para que el tript6fano pueda ser acarreado. Cuando existe deficiencia de tript6fano esto no sucede y se produce una disminuci6n en la sfntesis de serotonina (figura 5). Se ha observado que las mujeres con sindrome premenstrual presentan concentraciones plasmaticas mas TriptOfano Es cofactor para la sfntesis de neurotransmisores, en par- ticular de 1aserotonin a, por 10que su deficiencia pudiera explicar la presencia de algunos smtomas psicosomancos. De hecho, se ha demostrado que la suplementaci6n con 80 miligramos diarios de piridoxina puede disminuir los sintomas psicol6gicos mas alla de la reducci6n pro- ducida por el uso de placebo.P Sin embargo, se debe tener precauci6n al administrador esta vitamina, ya que una sobredosis (mas de 100 gramos al dial puede causar alteraciones neurologicas en sujetos susceptibles.r' Cabe mencionar que por 10 general una dieta adecuada cubre las necesidades de este nutrimento. P;r;dox;na (vitamin a 86) sobre la utilizaci6n de intervenciones alimentarias (suple - mentaci6n con diversos nutrimentos) como coadyuvantes del tratamiento. A continuaci6n se describen los nutri - mentos mas utilizados. Adaptada de: Indusekhar et al.32 • Incremento del apetito • "Antojos" (apetito de dulces y chocolates) • Aumento en el consumo de alcohol • Descenso de las actividades sociales • Incremento 0 disminuci6n de la libido • Migratia • Mastalgia • Distensi6n abdominal • Edema periferico • Aumento de peso • Dolor articular • Rubor • Calambres abdominales • Nausea • Fatiga • Exacerbaci6n de asma 0 epilepsia • Ansiedad • Irritabilidad • Insomnio • Disminuci6n en la capacidad de concentraci6n PSICOLOGICAS FislCAS CONDUCTUALES TABLA 2. Caracteristicas del sindrome premenstrual
- 181. 181NUTRICION DE LAMUJER ADULTA bolismo de las prostaglandinas, 10que a su vez podria ser el resultado de una deficiencia de vitamina E. Diversos estudios clinicos controlados han inform ado resultados favorables en mujeres que consumieron entre 70 y 220 miligramos al dia de esta vitamina. Cabe destacar que la recomendaci6n de ingesti6n es de 156 miligramos diarios, por 10 que se trata de megadosis.P" Debido a que el uso farmacol6gico de la vitamina E tiene efectos antiplaqueta- rios no se recomienda la suplementaci6n en mujeres que requieren anticoagulantes. Tarnbien se han propuesto diversos tratamientos para el manejo del sindrome premenstrual, sin que se conozcan los mecanismos de acci6n en todos los casos. Los que han mostrado mejores resultados son: limitar el consumo de azucar, cafeina {refrescos de cola, cafe, te 0 Algunos estudios sugieren que el smdrome premenstrual pudiera estar relacionado con una alteraci6n en el meta- Vitamina E desempefiar algun papel en el desarrollo del stndrome premenstrual. Un incremento en el consumo de calcio se ha asociado a la disminuci6n tanto de las alteraciones psi- cosornaticas como del dolor en el periodo menstrual.F Por esta raz6n es importante vigilar el consumo de calcio en la mujer. La recomendaci6n sugerida de este nutrimento Inorganico es de un gramo al dfa, Un vasa de leche, 30 gramos de queso, una taza de frijol cocido y una tortilla de maiz, contienen 290,170,130 Y42 miligramos de calcio, respectivamente. SAM: S-adenosil L-metionina quinurenina Acido xanturenico I Piridoxina I Tript6fano pirolasa I Acido picolinico I I Piridoxina I 5-hidroxitript6fano FIGURA 5. Metabolismo del tript6fano
- 182. NUTRIOLOGiA MEDICA182 Este sindromefue identificado inicialmente por Stein y Leventhal en 1935. La poliquistosis ovarica es un tras- torno endocrino en el que los folfculos que no se han desarrollado se acumulan en los ovarios en forma de quistes. Se considera que la falta de maduracion folicular y la incapacidad de ovular son ocasionadas por bajas con- centraciones de hormona foliculoestimulante y por una producci6n de andr6genos superior ala deseable (ver los capftulos Alimentaci6n y nutrici6n deladolescentey Diabetes mellitus y nutrici6n). Las mujeres con poliquistosis ovarica se caracten- zan por presentar: • Period os menstruales irregulares, anormales 0 esca- sos (muy ligeros 0 poco frecuentes). • Ausencia de periodos menstruales, general mente (pero no siernpre) despues de haber tenido uno 0 mas periodos normales durante la pubertad (arne- norrea secundaria). • Aumento de peso, incluso obesidad. • Resistencia a la insulina y diabetes. • Infertilidad. • Incremento del crecimiento del vella; la distribuci6n del vello se puede dar en un patron masculino. • Virilizaci6n: desarrollo de caracteristicas masculinas. Esto puede incluir un aumento en el vello corporal y el vello facial, engrosamiento de la voz, calvicie en patr6n masculino y agrandamiento del clitoris. • Disminuci6n del tamafio de las mamas. • Acne. EI manejo del sfndrome de ovarios poliquisticos requiere del consumo de diversos farmacos que deben ser prescritos por medicos especialistas, pero en todos los casos la reducci6n de peso puede ayudar a disminuir la hiperinsulinemia, estimular la ovulaci6n y rnejorar las tasas de fertilidad. Sindrome de ovarios poliquisticos o el consumo de suplementos de vitamina E, piridoxina 0 aceite de prfmula (Oenothera biennisi, que es rica en acidos grasos n-6, logre disminuir la prevalencia 0 gravedad de la enfermedad.P? En estos casos es recomendable promover que los lipidos no representen mas de 15% del aporte energetico de la dieta, con preferencia de las grasas polinsaturadas sobre las saturadas. Entre los trastomos gineco16gicos en los que Ia nutricion desempefia un papel importante debe mencionarse la enfermedad fibroqufstica de la mama. Se desconoce su causa exacta, pero se ha considerado que pudiera estar relacionada con el exceso relativo de estr6genos. Se ha sefialado que las pacientes con mastalgia cfclica tienen un aumento en la concentracion plasmatica de los acid os grasos polinsaturados (linoleico y araquidonico). Por otra parte, aun no se ha esclarecido el papel que desempefian las metilxantinas (presentes en el cafe, el te y el chocola- te) en la etiopatogenia, pero se sabe que estas sustancias actuan como inhibidores competitivos de la enzima que rompe la adenosina monofosfato dclica y la guanosi- na monofosfato dclica. Se considera que un aumento en los monofosfatos intracelulares estimula la proteina cinasa y esta hace proliferar el tejido mama rio qufstico, 10 que da lugar al cuadro caracteristico. Sin embargo, no se ha podido demostrar que la restricci6n de la cafefna Enfermedad fibroquistica de la mama chocolate} y sal; incrementar la ingestion de hidratos de carbona complejos, acid os grasos n-3 y fibra (para evitar el estreilimiento y regular la absorcion de hidratos de carbono simples). Todas estas modificaciones se pueden lograr a traves de una dieta correcta, sin que sea necesario utilizar dosis farmacologicas de estos nutrimentos, La practice del ejercicio aerobico tam bien se ha asociado a una disminucion del sfndrorne premenstrual, sobre todo en 10 que se refiere a la retenci6n de liquid os, las reaccio- nes del sistema nervioso aut6nomo y el apetito.F Por ultimo, se debe tomar en cuenta que las mujeres que sufren sfndrome premenstrual tienden a presentar mas edema que aquellas que no 10 padecen, por 10 que la evaluacion del peso no debe realizarse en fase lutea, ya que una mujer puede ser clasificada con sobrepeso cuando en realidad este se debe a la acumulaci6n de lfquido y no de tejido adiposo. Asimismo, debe considerarse que la fase hitea no es el mejor periodo para iniciar una dieta de reduc- cion, debido a la mayor labilidad emocional en esta etapa y a que la presencia de edema pudiera ocultar los cambios en la composici6n corporal. Por otra parte, se han demostrado que en la fase premenstrual las mujeres con este sind rome incrementan de manera fisiologica su consumo habitual de energfa (entre 300 y 500 kilocalorfas), 10 que dificulta aun mas el apego a un regimen de restriccion.P
- 183. 183NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA Los estudios etiol6gicos muestran que las poblaciones con dietas ricas en lfpidos (con un aporte mayor de 30% de la energfa total) registran tasas de mortalidad mas altas por cancer de mama. Sin embargo, cuando se realizan estudios de casos y controles no siempre se encuentra esta asociaci6n. Ala fecha se han identificado dos tipos de mecanismos para tratar de explicar esta falta de consistencia. En primer lugar, es posible que la dieta que se haya ingerido durante la infancia sea mas importante que la dieta de la vida adulta para establecer el riesgo de cancer de mama. En apoyo a 10 anterior, se ha observado una asociaci6n directa entre la estatura (indicador de la his- toria de nutrici6n) y esta modalidad de cancer; es decir, a mayor estatura, mayor riesgo.t" Consumo de /ipidos notable en nuestro pais en los ultimos afios, en forma tal que entre 1955 y 2002 pas6 de una tasa de 3.4 a una de 11.7 por cada 100 mil mujeres.! Se ha demostrado que iinicamente 15% de las muje- res que desarrollan cancer de mama presentan predispo- sici6n genetica. En estos casos se ha probado la existencia de genes de susceptibilidad en los cromosomas 13 y 17 (BRACA-1 y BRACA-2) Yes probable que en un futuro se identifiquen otros genes.44 Las observaciones epidernio16gicas muestran que el estilo de vida es el principal factor predisponente para desarrollar cancer de mama. De esta manera, Esther John y sus colaboradoresv han encontrado un incremento significativo en el cancer de mama entre las mujeres de origen hispano de tercera generaci6n en comparaci6n con las hispanas que acaban de rnigrar. En la misma investiga- ci6n las mujeres presentaron menos riesgo de desarrollar cancer cuando hablaban preferentemente en espafiol, proveruan de zonas rurales 0 ternan menos de 10 afios de haber migrado a Estados Unidos. Se presume que los cambios en la alimentaci6n participan en el incremento en la incidencia de la enfermedad.f Entre los principales factores dieteticos que se han asociado con el riesgo de presentar cancer de mama se encuentran el consumo de lipidos, la ingesti6n de alcohol y el escaso consumo de antioxidantes naturales. A conti- nuaci6n se comentan los aspectos mas relevantes de cada uno de ellos. En e12002, los tumores ginecol6gicos en Mexico ocuparon la segunda y tercera causas de muerte entre las mujeres en edad reproductiva, s610 despues de las muertes causadas por diabetes.P AI igual que otras enfermedades cronicas, estas tienen un importante componente nutricio, por 10 que vale la pen a hacer una pequefia revisi6n del tema. De acuerdo con la informaci6n epiderniol6gica sobre cancer de mama, este se ha incrementado de manera Cancer de mama Es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de una menstruaci6n retr6grada, en la que en lugar de que las celulas del endometrio se desprendan y den lugar a la menstruaci6n, retornan hacia las tromp as de Falopio y la pelvis, donde se implantan causando dolor, sangrado irregular y, posiblemente, infertilidad. Por 10 general, el crecimiento del tejido (implante) ocurre en el area pelvica, fuera del utero, en los ovarios, el intestine, el recto, la vejiga y el delicado revestimiento de la pelvis, aunque tambien puede presentarse en otras areas del cuerpo. La endometriosis es un problema corruin que se presenta en cerca de 10% de las mujeres. La prevalencia puede aumentar hasta en 35% en mujeres infertiles, Aun- que la endometriosis suele ser diagnosticada entre los 25 y 35 afios, el problema probablemente comienza alrede- dor del momento del inicio de la menstruaci6n regular. Cuando la madre 0 hermana de una mujer ha padecido de endometriosis, corre un riesgo seis veces mayor de desarrollar esta afecci6n que la poblaci6n general. Otros posibles factores comprenden el inicio temprano de la menstruaci6n, los ciclos menstruales regulares y los perio- dos largos que duran siete dias 0 mas. La causa de la endometriosis es desconocida, aun- que existen muchas teorias al respecto. Una de elIas sugie- re que se debe a facto res geneticos que incrementan la propensi6n a la enfermedad.t" Se ha considerado, asimis- mo, que podria originarse en una alteraci6n del sistema inmunitario, can predominio de una respuesta tipo ThZ, la cual tarnbien se incrementa en condiciones de estres oxidativo (lipoperoxidacionl." Por elIo, el consumo defi- ciente de antioxidantes (vitarninas A, E, C, zinc y selenio) y la ingesti6n excesiva de grasas saturadas pudieran ser factores predisponentes de la enferrnedad.V Endometriosis
- 184. NUTRIOLOGiA MEDICA184 E1 Cancerccrvicouterino OCllp6 en cl 2002 el scgundn lugm como causa de mucrte entre ins l11lrjerL's en cdad reproductiva; fLie rcsponsable de 5% de todCls las muer- tes en este grupo de poblaci6n. Aun cuanJo las cifras son prcOCllpClntes, 10 cierto es que, cumo result"ndo de los program CISde ddecci6n opurtuna, la mortalidad Glll- ::>ad<lpor estc tipo de c(lncer ha venido dismilluyendo l~n Neoplasia intraepitelial cervical Como ya sc menciono, se ha sugerido que la estatura es un factor de riesgo de cancer de mama: las mujcres que miden mas de 165 centfrnetros tienen mayor ricsgo que aquellas con una cstatura inferior a los 159 centfrnctros. De est a manera, sc afirma que, antes de los 45 enos. las mujeres altas, delgndas y con mamas grandes tiencn nUls rlesgc de padecer esLe tipo de cancer. Olros estudios han demo5trado que la dislribuci6n de grasa (abdomin(11) es otro factol' precipitante de la cnfermL'dad, pl'Obablernen- te a cxpensas de 13 presencia de hiperinsulinemia, que J su Vel. incentiva el factor de crecimiento sC111ejanlea la insulina que cstimuln la formaci6n de cellrlas neopl<'isi- cas. Las mujeres que ganan mas de 27 kilograrnos en 5U vida adulta duplican su ri~sgo de pl'esentnr la cnferme- dad.52 Tamano corporal con un contenido de fibra cercano a los 20 gramos al dia. De manera hipotetica se considera que la fibra puede disminuir la concentracion de estrogcnos al modular su reabsorclon en e! intcstino. Moncion apa rte merecen 105nrcesrrogenos, sustan- cius con estructura quirnica similar a la de los estr6genos, que se encuentran en cierto lipo de plantas. Se agrupan en cuatro grandes catcgonas: isoflavonas, coumestanos, lig- nanos y flavonoides. Las isoflavonas son los fitocstroge- nos mas estudiados e incluyen a la genistcfua, daidzeina y ghccrina. Existe controversta sobrc cl papel protector que estes compuestos puedan descmpcriar en la preveucion del cancer de mama, ya que algunos estudlos in vitro han demostrado qUl' las isoflavonas pueden estimular el desarrollo de la enferrncdad en mujeres bajo terapia hormonat.S! Lo anterior reviste particular importancta. considerando la arnplia oferta de productos elabomdos a basp. de dcrivados de la soya. .En 18 evaluaci6n de la dieta tamblen se ha tratado de cncontrar asociacion entre el consumo de vitami- ni:1sA, eyE, bctacarotcnos y (ibr~lcon el ricsgo de desa- rrollar dnC'cr de mama. En ll mayoria de los casas ha sido posibl~~probal" LLneft~cto protector de dichos nutrimenLos ('ontra esLaenfermedad. Peru mas que el consumo de uno de ellos en particular, se cree que es el lipo de diela (riGl en frutoS, verduras y cereales) 10 qUt' realmente protege contra cste canc~r. En esle sentido, Hilma la atenci6n un estudio realizado con mujercs mexic':lnus que' vivcn en Eslados Unidos, ('!llicnQ>stuvierOI1 tasas significativamcnte menorcs de canCer de mama que en sus contrapartes csta- dounidenses.5u Los i:lutores plantcan que cstas diferencias puedcn ser explicndas porque las rnujeres mexicanas, a diferencia de las estndouniticnses, ingicren una dieta ric('l en cerealc~ integri:ll~~s(tortilla), frijal, frutas y verduras, Otros iectores de la dieta Tanto los estudios rcnlizados con anirnules como las observaciones epidcmiologicas han dernostrado de modo conslstente que el consumo de alcohol incrementa cl ries- go de cancer de mama. El alcohol puede estell' irnplicado con Ia genesis del cancer a traves cit' varies mccanismos que incluyen 13mutagenesis causada por sus metabolitos -como el acetaldehfdo=-, las alteraciones en el mctabo- lisrno de los cstrogenos, el dafio oxidative 0 los cambios en el rnetabolismo del acldo fclico." m Estudio de Salud de la Mujer (Women's Health Study), rcnlizado en Estados Unidos entre 1992 y 2004, mcstrn un incremento en cl riesgn de desarrollar cancer en las mujcres que consurnian mas de 10 gramos diaries de alcohol y ternan receptores positives a esrrogenos." Esto suglere que las mujcres con alto rtcsgc de dcsarrollar cancer de mama debido a facto- res geneticos se vcrfnn lllUY beneficiadas s! sc abstuvtoran de beber alcohol. Consumo de alcohol Tambien se ha pnstuladu que el consume de llpidos per SI misrno no incrementa el riesgo de sufrir cancer de marna. Sc ha propucsto que la rclacion entre el consume de lfpidos y este padccimientu pucde estar mediada per 1<1 respuesta inmunitaria, pues es probable gllC los llpidos de la dieta scan cepaccs de alterar la capncidad de los mecrofagos para eliminar celulas cancerosas.s?
- 185. 185~UTRICI6N DE LAMUJERADULTA • Promover el consumo de antioxidantes y fibra • Alentar la suplernentacion con aclco folico • Sobrepeso y obesidad • Estres oxidativo • Polimorfismos de enzimas que participan en el metabolismo del acido folico • Cancer ginecologico • Promover un peso saludable • Recomendar alimentos ricos en hierro y suplementar de forma preventiva • Promover el consumo de antioxidantes y fibra • Limitar consumo de grasas saturadas y colesterol • Alimentos ricos en hierro • suplernentaclor, con hierro y acldo tolico • Restringir consumo de metilxantinas y cafefnas (cafe, refrescos decola y chocolates), alcohol y tabaco • Promover el consumo de calcio, vitamina B6 y magnesio • Limitar ef consume de sodio (productos en salmuera, lacteos y panaderia) • Sobrepeso y obesidad • Evaluar cantidad de sangrado menstrual • Hemoglobina y ferritina • Estres oxidativo • Riesgo de enfermedad cardiovascular (Ifpidos, colesterol, LAD, LBO) • Cantidad de sangrado menstrual • Hemoglobina y ferritina • No evaluar el peso corporal en fase lutea • Si hay necesidad de restringir el consumo de energia, no iniciar durante la fase lutea • Descartar depreslon • Anticoncepcion - Hormonales - DIU • Alteraciones menstruales • Endometriosis • Sangrado uterino anormal • Sindrome premenstrual • ortentacion alimentaria • Promover el ejercicio fisico • Recomendar el consumo de fibra y antioxidantes • Recomendar rnoderacion en el consumo de grasas saturadas e hidratos de carbono refinados • Sugerir el consumo de una dieta fraccionada • Sobrepeso y obesidad (IMC, porcentaje de grasa) • Riesgo de enfermedad cardiovascular (LBO, LAD, lipidos, colesterol) • Estres oxidativo DIA GNOS TfCO PUNTOS A EVALUAR ACCfONES A TOMAR • Sindrome de ovarios poliquisticos TABLA 3. Consulta ginecol6gica de la mujer de 18 a 30 alios de edad desde la perspectiva nutriol6gica Varios estudios clinicos han mostrado el factor quimio- preventivo y quimioterapeutico de los retinoides adminis- trados t6picamente en megadosis en sujetos con lesiones precancerosas.f Los estudios epidemiol6gicos sefialan que el acido folico tiene un papel protector contra el cancer (parti- cularmente los canceres de origen epitelial). Este efecto es explicado por la participaci6n del acido f6lico en la reparaci6n del acido desoxirribonucleico (ADN) y las reacciones de mutilaci6n que regulan en buena medida la reproducci6n celular. Con frecuencia 1adeficiencia de acido f6lico es resultado de la presencia de un polimor- fismo en la enzima responsable de la activaci6n del acido f6lico, la metiJen tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), a expensas de una mutaci6n en el gen 677. Es probable que cuando adernas existe deficiencia de riboflavina se produzca un efecto sinergico, ya que el flavin adenin nucle6tido (FAD) es cofactor de la MTHFR. Por otra C'rS ultimos afios, ya que pas6 de una tasa de 19.2 en 1990 - una de 11.9 en el 2002.1 Diversas investigaciones muestran que uno de los ~ctores de mayor riesgo para el cancer cervicouterino es la -iecci6n por el virus del papiloma humano; otros factores -on la edad temprana de inicio de la vida sexual, una canti- .:ad elevada de parejas sexuales, el uso de anticonceptivos rormonales. los partos frecuentes, el bajo nivel socioecon6- -rico, el tabaquismo, la inmunosupresi6n y la dieta.53 Por 10 :.le se refiere a los factores dieteticos, cabe mencionar que )5 principales nutrimentos involucrados en este padeci- -:iento son las vitaminas A, C y E, Y los folatos. Aun no existe consenso sobre el verdadero efecto crotector de las vitaminas A, C, E Ylos betacarotenos. Los resultados de diversos estudios sugieren que este efecto ::"udiera estar mediado por su papel como antioxidantes en el caso especffico de la vitamina A, por su funci6n en a regulaci6n del crecimiento y la diferenciaci6n celular.
- 186. NUTRIOLOGIA M~DIC~186 La mayorparte del aumento de peso durante el embaraz es atribuible al producto de la concepci6n; este incrementa Cambios en la composkion corporal EI volumen plasmatico se empieza a incrementar forma acelerada a partir de las ocho semanas de gestaci6n. hasta alcanzar un aumento maximo de entre 1 250 Y 1 SOC mililitros cerca del termino del embarazo. Este aument representa en promedio un volumen 50% mayor que el d las mujeres no embarazadas. El incremento del volumen plasmatico se ve acorn= pafiado por un aumento de cerca de 18% en la cantidad d eritrocitos.s" La incapacidad para acrecentar el volumen en- trocitos en la misma magnitud que el volumen plasmati se traduce en una menor concentraci6n de hemoglobina 10 que durante muchos afios fue calificado como "anemi fisiologica del embarazo". Sin embargo, es necesario men cionar que concentraciones de hemoglobina par debajo d 105 giL (a nivel del mar) al inicio del embarazo se deben considerar signos de anemia verdadera, que requiere ser combatida mediante la administraci6n de hierro suplemen- tario (ver el capitulo Aspectos nutricios dela anemia). Hipoteticamente el embarazo no deberfa repre- sentar una situaci6n de riesgo de deficiencia de hierro, debido a que al cesar la menstruaci6n se dejan de perder cerca de 120 miligramos de este nutrimento a 10 largo de la gestaci6n. No obstante, el embarazo y la Iactancia implican una perdida de entre 480 y 1150 miligramos (tabla 4), 10 que significa una merma diaria de entre 1.7 y cuatro miligrarnos de hierro.s' Si la mujer con tara con una reserva adecuada de hierro desde el periodo previa al embarazo, tal vez podna responder ante las demandas de la gestaci6n en forma adecuada. Pero en la realidad, la mayoria de las mujeres inicia su gestaci6n con reservas insuficientes de hierro y, en consecuencia, desarrolla ane- mia (ver mas adelantej." Aumento del volumen sanguineo Cambios fisiologicos durante el embarazo normal • Modulaci6n del crecimiento uterino, el tone miCEJ metrial y la contractilidad uterina. • Participaci6n en el desencadenamiento del parto. * Seprefiereel termino ajuste sobre el de adaptaci6n para describir los cambios fisiol6gicos,ya que la adaptaci6n irnplicacarnbios ante una situaci6n indeseable que ademas tiene un costo en ter- minos rnetab6licos. Durante el embarazo, la mujer adulta recibe mas atenci6n medica que en cualquier otra etapa de su vida repro- ductiva. Tal vez por ella sea tan amplia la informaci6n disponible sobre los cambios que se producen a 10 largo de la gestaci6n. En un apartado anterior se abord6 el efecto de los estr6genos (tanto end6genos como ex6genos) en la determinaci6n del estado de nutrici6n de la mujer adulta que no esta embarazada. Durante la gestaci6n, los estr6- genos tarnbien desempefian un papel muy importante. Intervienen, junto con la progesterona, en los siguientes procesos: • Preparaci6n del endometrio para la nidaci6n y el mantenimiento del implante. • Control relativo sobre las funciones hipofisiarias y ovaricas maternas. • Ajuste' metab6lico materno. • Preparaci6n para la lactancia. NUTRICION DE LA MUJER EMBARAZADA EN CONDICIONES FISIOLOGICAS parte, la disponibilidad de acido f6lico pudiera estar asociada con la persistencia de la presencia del virus del papiloma humano. Sin embargo, existen aun pocos estu- dios clinicos control ados que hayan confirmado estos hallazgos/" A este respecto cabe sefialar que un estudio rea- lizado en la zona noreste del pais encontr6 una asocia- ci6n entre la presencia de la mutaci6n 677 del gen de la MTHFR y la de adenomas y cancer colorectal.f En el mismo sentido, un estudio que se llev6 a cabo en la ciu- dad de Mexico, Puebla y Yucatan mostr6 que el riesgo de cancer gastrico en los sujetos con el genotipo TT fue 1.78 veces mayor (IC: 95%, 1.07-2.97).57Otro de los polimor- fismos que se asocia con el riesgo de padecer cancer de mama es el A1298C.58,59 A manera de corolario sobre el tema de esta primera parte del capitulo, en la tabla 3 se presenta una guia para la evaluaci6n nutricia de la mujer en edad reproductiva, de acuerdo con diversas alteraciones ginecol6gicas.
- 187. 187NUTRICION DE LAMUJER ADULTA gas to energetico, como el ejercicio intenso. En una revi- sion realizada por Prentice y sus colaboradores se esta- blece que de acuerdo con la cantidad de actividad ffsica desarrollada y con los ajustes metab6licos correspondien- tes, en los paises en desarrollo se podria considerar ade- cuada una ingesti6n diaria de 255 kilocalorias (alrededor de 1.1 megajoulesl.s" Ante las dificultades para establecer la recomenda- ci6n 6ptima de energia durante la gestaci6n, resulta util sustentar la ingesti6n dietetica en la velocidad de ganan- cia de peso a 10 largo del embarazo. De esta manera, las mujeres con peso pregestacional adecuado que mantienen una ganancia de entre 250 y 300 gramos por semana, no tendran que modificar su patr6n de alimentaci6n, siempre y cuando consuman una dieta variada. En promedio, se considera deseable que la mujer que inicia su embarazo con un Indice de mas a corporal de entre 21 y 25, gane entre nueve y 12 kilogramos de peso a 10 largo de la ges- taci6n, a una velocidad de 300 gramos semanales a partir de la vigesima semana del embarazo. Si se trata de muje- res que inician el embarazo con bajo peso, se sugiere que aumenten entre 12 y 15 kilogramos, mientras que quienes comienzan con sobrepeso, deberan subir entre siete y nueve kilogramos. En la tabla 6 se presenta la informaci6n necesaria para calcular el peso esperado para la estatura, Indice de masa corporal pregestacional y la edad gestacional.f? La ganancia de peso no necesariamente implica una determinada composici6n corporal. Asf por ejem- plo, Hytten y Leicht60 encontraron que las mujeres que al inicio de la gestaci6n tenian sobrepeso, al termino de ella habian ganado cantidades relativamente elevadas de agua y, en proporci6n, poco "peso seco". En tanto, las mujeres delgadas ganaron menos agua y mas "peso seco". Esto sugiere que el embarazo puede tener un efecto com- pensador temporal sobre la cantidad de grasa corporal y apunta hacia la necesidad de utilizar otros indicadores, adem as del peso y la estatura, para evaluar el estado de nutrici6n de gestantes que iniciaron con deficit 0 exceso de peso (ver el capitulo Evaluaci6n del estado de nutrici6n). En los casos de mujeres con ganancia insuficiente o excesiva de peso es necesario realizar una evaluaci6n acuciosa de su historia nutricia. En primer lugar, conviene evaluar su estado de nutrici6n pregestacional; si este es deficiente, 10 recomendable sera promover una ganancia de peso superior a los 300 gramos por semana, de tal a En mujeres que no ingieren suplementos de hierro. En mujeres que se suplementan, el valor es de 450 miligramos. Fuente: Viteri62 Feto 270 200-450 Placenta y cordon 80 30-170 Perdida de sangre en el parto 250 90-310 Hemoglobina y expansion de tejidos 200a 130-430 Amenorrea gestacional -190 160-220 Subtotal (costo del embarazo) 990 610-1 580 Cambios posparto -200 100-180 TOTAL 790 480-1 150 HIERRO -------------------MEDIANA INTERVALO mg mg TABLA 4. Necesidades de hierro en el embarazo -u peso en forma significativa a partir de la segunda mitad ::e la gestaci6n. En cornparacion, las reservas maternas de zrasa se forman con rapidez antes de la mitad del emba- =0 y despues aumentan poco, para a1canzar entre tres y cuatro kilogramos de grasa hacia el final de la gestaci6n. Esta cantidad de grasa proporciona alrededor de 35 mil illocalorias, que son suficientes para ayudar al gasto ener- ~etico que demand a la Iactancia.v" Segun los estudios ya clasicos de Hytten y Leitch,60 el costa energetico de los 280 dias de gestaci6n es cercano 3. las 70 mil kilocalorias (tabla 5). Este calculo considera os requerimientos para el desarrollo del feto y la placenta, as} como para los cambios en el cuerpo de la madre. Una revision reciente de los estudios que se han ocupado del gasto energetico durante el embarazo considera que el costa de un embarazo en el que se gana un promedio de 12 kilogramos es de 320 megajoules distribuidos en 375, 1200 Y 1950 kilojoules al dia para el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente.P Por otra parte, estudios realizados en poblaciones de Guatemala con alta prevalencia de desnutrici6n mostraron que un suplemento energetico de 150 kilocalorias al dfa fue suficiente para que las madres dieran a luz productos de buen peso.64Cabe mencionar que las recomendaciones mexicanas aconsejan un consumo energetico adicional de 200 kilocalorias diarias a 10 largo de la gestaci6n.65 Es importante indicar que las cifras anteriores se refieren s610 a los requerimientos durante el embarazo y no consideran otros factores que pueden modificar el
- 188. NUTRIOLOGIA MEDICA188 La presenciade nausea y v6mito al inicio del embarazo suele afectar a cerca de 50% de las gestantes. Por fortuna, esta complicaci6n casi siempre se autolimita hacia el final del primer trimestre. En algunas mujeres el periodo sin- tomatico es intenso y comprende deshidrataci6n, perdida de peso y acidosis. Cuando el v6mito es persistente se debe descartar el origen psicosomatico de estos malestares, sobre todo en los casos donde hay rechazo al embarazo 0 antecedentes de trastomos de la conducta alimentaria/" En fecha reciente tambien se ha sugerido que la infecci6n por Helicobacter pylori pudiera ser la causa de la nausea y el vomito.s? Estos smtomas se asocian frecuentemente con el consumo de dietas hiperprotefnicas, por 10que disminu- yen al incrementarse la ingesti6n de hidratos de carbona complejos. Asimismo, es recomendable evitar los ayunos de mas de ocho horas, fraccionar la dieta 10mas posible -hacer varias comidas a 10largo del dfa-, descansar des- pues de ingerir los alimentos y mantener ventilado el sitio donde se prepara y consume la comida. En ocasiones tambien resulta util evita el consumo de liquidos en las comidas y tomarlos 50 minutos antes 0 despues de ingerir los alimentos. En estudios doble ciego se ha mostrado que Neusees y vomito la distribucion de hidratos de carbono, lipidos y protei- nas debe ser la misma que se considera adecuada en una dieta normal. La cantidad de energfa que se consuma debe ir acorde con la estatura, la edad gestacional y el peso espe- rado de cada mujer en particular (tabla 6). Despues de la vigesima semana de gestaci6n, una vez identificado el peso deseable para cada estatura y edad gestacional, se debe calcular un consumo de 30 kcal/kg de peso espera- do y distribuir la energia resultante de manera que entre 55 y 65% provenga de hidratos de carbono, de 15 a 20% se origine en lipidos, y el resto de la energia se derive de proteinas. En el capitulo Plan alimentario para el indiuiduo sana y el individuo enfermo se ofrecen recomendaciones generales al respecto. Amen de las pautas generales, es necesario consi- derar que durante e1embarazo la mujer suele presentar ciertos sfntomas que dificultan 0 alteran su consumo de alimentos. A continuaci6n se incluyen algunos consejos practices para prevenir 0 atenuar esos sfntornas. Es evidente que los cambios mencionados Ifneas atras requieren modificaciones en la dieta y en los habitos de alimentaci6n, a pesar de que para fines practices Aspectos practices de la alimentaci6n de la gestante forma que la mujer tenga oportunidad de aportar al pro- ducto cantidades suficientes de nutrimentos, saturar sus propios tejidos de nutrimentos inorganicos y vitaminas, y cubrir sus reservas, cuando sea el caso. Ello perrnitira formar depositos de grasa suficientes no s610para Iavo- recer la lactancia sino tambien para recuperar el deficit pregestacional. En estas mujeres es importante descartar la presencia de infecciones genitourinarias que suelen ser asintomaticas y causa de una ganancia insuficiente de peso. Lo recomendable para las mujeres con exceso de peso previo al embarazo es que durante el segundo trirnestre de la gestaci6n ganen entre 250 y 300 gramos por semana, y en el tercer trirnestre -periodo en el que se deposita mas grasa- lirniten la ganancia de peso a no mas de 200 gramos semanales. Estas mujeres no requie- ren incrementar su dep6sito de grasa para disponer de reservas que les perrnitan enfrentar de manera adecuada la lactancia. Considerando 79 dias por trimestre y una qestacion de 266 dias. Elaborada a partir de los datos de Butte y King63 • Ganancia de peso 18 60 54 12 000 g/dia • Proteina depositada a 1.3 5.1 597 g/dia • Grasa depositada 5 19 17 3741 g/dia TRIMESTRE TOTAL ---------------------10. 20. 30. - TABLA 5. Costo enerqetico de la gestaci6n
- 189. 189NUTRICION DE LAMUJER ADULTA Peso esperado para la estatura, IMC pregestacional y edad gestacional = A + B Fuente:Casanueva et al.67 SEMANAS DE GANANC'A DE PESO ESPERADA DE ACUERDO EMBARAZO CON EL 'MC PREGESTAC/ONAL B ----------------------------------------------- S 18.5 18 .6-24.9 25.0-29.9 1!: 30 16 5.15 4.27 3.79 2.93 17 5.47 4.54 4.03 3.11 18 5.80 4.81 4.27 3.29 19 6.12 5.07 4.50 3.48 20 6.44 5.34 4.74 3.66 21 6.76 5.61 4.98 3.84 22 7.08 5.87 521 4.03 23 7.41 6.14 5.45 4.21 24 7.73 6.41 5.69 4.39 25 8.05 6.68 5.93 4.58 26 8.37 6.94 6.16 4.76 27 8.69 7.21 6.40 4.94 28 9.02 7.48 6.64 5.12 29 9.34 7.74 6.87 5.31 30 9.66 8.01 7.11 5.49 31 9.98 8.28 7.35 5.67 32 10.30 8.54 7.58 5.86 33 10.63 8.81 7.82 6.04 34 10.95 9.08 8.06 6.22 35 11.27 9.35 8.30 6.41 36 11.59 9.61 8.53 6.59 37 11.91 9.88 8.77 6.77 38 12.24 10.15 9.01 6.95 39 12.56 10.41 9.24 7.14 40 12.88 10.68 9.48 7.32 145 47.50 146 48.21 147 48.91 148 49.62 149 50.32 150 51.03 151 51.74 152 52.44 153 53.15 154 53.85 155 54.56 156 55.27 157 55.97 158 56.68 159 57.38 160 58.09 161 58.80 162 59.50 163 60.21 164 60.91 165 61.62 166 62.33 167 63.03 168 63.74 169 64.44 170 65.15 171 65.86 171 65.86 172 66.56 173 67.27 174 67.97 175 68.68 ABLA 6. Peso esperado en la gestaci6n sequn estatura, lndice de masa corporal pregestacional y edad gestacional
- 190. NUTRIOLOGiA M~DICA190 En losultimos aiios se ha producido en Mexico una dis- minuci6n en la prevalencia de anemia entre las gestantes mexicanas (figura 6). Sin embargo, al ritrno actual de des- censo, haran falta mas de 80 aiios para erradicar la caren- cia. Ala fecha, cerca de tres de cada 10 gestantes presentan anemia por deficiencia de hierro. La anemia se diagnostica con base en la concentra- ci6n de hemoglobina; en la tabla 7 se presentan los valores normales por semana de gestaci6n, mientras en el capitulo Anemia por deficiencia de hierro Se entiende por enfermedad hipertensiva aguda del embarazo al cuadro clfnico caracterizado por hiperten- si6n (presi6n arterial 140/90 mm Hg) que se presenta por primera vez en el embarazo, acompafiada de proteinura y edema. Es la principal causa de muerte materna en Mexi- co, responsable de 32% de los decesos en este rubro.v Los principales factores de riesgo de esta enferme- dad son: nuliparidad, edad (menos de 20 0 mas de 40 afios), obesidad y susceptibilidad genetica, Tanto la enfermedad hipertensiva aguda del embarazo como la preeclampsia y la eclampsia (formas graves de la enfermedad) se asocian con retardo del crecimiento y prematurez en el producto y, como ya se mencion6, morbimortalidad materna. La enfermedad hipertensiva aguda del embarazo es conocida como la enfermedad de las hip6tesis porque no se ha podido establecer su origen con precisi6n; sin embargo, se ha postulado que a pesar de que sus manifes- taciones clfnicas se presentan a partir de la semana 20 del embarazo, su genesis se remite a etapas muy tempranas de la gestaci6n. Probablemente se trata de una alteraci6n en la angiogenesis resultado de una respuesta inmunitaria inadecuada, estres oxidativo, 0 ambos. Entre las medidas preventivas prometedoras se encuentran la utilizaci6n de sustancias vasodilatadoras (homocisteina, arginina, acido folico), antioxidantes (vita- minas C y E) Y calcio. Este Ultimo s610 ha demostrado ser util para disminuir la gravedad del cuadro en mujeres con deficiencia del nutrimento.F A pesar de su uso frecuente, la restricci6n de sodio no ha demostrado ser uti! para prevenir 0 tratar esta enfermedad; tampoco 10 han sido la suplementaci6n con zinc, magnesio 0 acidos grasos n-3 y n-6.7° Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo En el afio 2006, la OMS pubJic6 un analisis de las causas de muerte materna alrededor del mundo.?' De acuerdo con este documento, en America Latina y el Caribe la enfermedad hipertensiva del embarazo, la sepsis y la anemia explican un tercio de las causas de las muertes maternas, y todas el1as estern relacionadas con la nutrici6n de la mujer antes y durante la gestaci6n. MORBIMORTALIDAD GESTACIONAL ASOCIADA AL EMBARAZO Los calambres nocturnos son el resultado de la irritabi- lidad neuromuscular por efecto de la disminuci6n en la concentraci6n de calcio en suero. POI 10 general, para evitarlos es suficiente con incluir en la cena un alimento rico en calcio.P Calambres nocturnos Para evitar 0 aminorar estos padecimientos se sugiere incrementar el consumo de fibra insoluble a traves de Ieguminosas. aunque en casos extremos se pueden utili- zar suplementos de fibra en forma de medicamento. Tam- bien es recomendable aumentar el consumo de lfquidos, la actividad ffsica y, sobre todo, evitar situaciones que provoquen tensi6n. En algunos casos la suplementaci6n con hierro puede agravar el cuadro; pese a ella no se recomienda suspender la suplementaci6n. Caminar e incrementar el consumo de liquidos pueden constituir medidas coadyuvantes. Estreiiimiento y hemorroides La acidez y el reflujo que se presentan en algunas emba- razadas son el resultado de los cambios hormonales y la disminuci6n de la motilidad del tuba digestive. Por 10 general se pueden prevenir si se evita la posici6n supina despues de comer y se excluyen de la dieta los irritantes como cafe, cola, chocolate y, en general, las comidas muy condimentadas. Acidez y reflujo un suplemento de 25 miligramos de piridoxina cada ocho horas durante tres dfas es util en el manejo del v6mito persistente.P
- 191. 191NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA La diabetes en la gestaci6n es una enfermedad asociada con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascu- lar tanto en la madre como en el producto. Al igual que la diabetes mellitus, esta condici6n se presenta con mayor frecuencia en la poblaci6n mexicana. El riesgo se incrementa cuando la mujer es mayor de 25 afios, tiene sobrepeso u obesidad pregestacional y cuenta con farni- liares que padecen diabetes.Z"lndependientemente de 10 anterior, se debe realizar una prueba de tamiz con una carga de "100gramos de glucosa a toda mujer gestante. 5e considera positive todo valor por arriba de 130 mg/ dL Diabetes gestacional gram os de acido f61icoy dos microgramos de vitamina 812 una vez por semana. En las mujeres con cifras diagn6sti- cas el suplemento debe proveer 60 miligramos de hierro, 400 microgramos de acido f61ico y un microgramo de vitarnina 812, Conviene, por otro lado, ser cuidadosos con la administracion de suplementos de hierro, ya que suelen causar estrefumiento 0 nausea? Una maniobra preventiva efectiva para evitar la anemia en el primer afio de vida es e l pinzamiento opor- tuno (despues del primer minuto) del cordon umbilical luego del alumbramiento, colocando al bebe mas abajo de la altura del vientre materno. Esta maniobra facilita que el neonate sature su reserva hepatica a expensas del hierro retenido en la placenta y no incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia e ictericia.P Valores al nivel del mar. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention/-' SEMANADE HEMOGLOBINA GESTAeloN ------------------------------ANEMIA ELEVADA gIL giL 12 105 135 16 105 135 20 105 135 24 107 135 28 110 135 32 114 135 36 116 135 40 116 135 TABLA 7. Valores normales de hemoglobina para mujeres gestantes EI tamalio de los circulos corresponde a la magnitud de la muestra estu- diada. Escala: 500 mujeres = 0 Fuente: construida a partir de la revision de Casanueva et al.75 y actuali- zada con la Ensanut 200624 Ana de publicaclon 1960 20001980 10 1940 U) o '0 ~ 40 ::l '(ij' '"~ ~ 30 z. '"'ucQ) (;j 20 ~c, oo ~oo 50 FIGURA 6. Prevalencia de anemia en gestantes mexicanas sequn diversos estudios Anemias de origen nutricio se indican los factores de correc- d6n por altitud. La presencia de anemia en la gestacion se asocia con mayor susceptibilidad a infecciones y dificultad para reali- zar ejercicio ffsico. En cuanto al producto de la gestacion, se ha mostrado que la anemia provoca retardo en el ere- dmiento y prematurez. Adicionalmente se ha informado que cuando el feto se desarrolla en un medio deficiente en hierro, se producen cambios epigeneticos que afectan su capacidad de sintetizar mielina, 10que causa retardo en el desarrollo mental y cambios en la organogenesis que incre- mentan su riesgo de presentar enfermedad cardiovascular. Lo anterior explica la importancia de prevenir la anemia por deficiencia de hierro. Para ello es necesario tener en cuenta que debido a las perdidas menstruales, la mujer suele iniciar la gestacion con deficit de hierro; a pesar de que durante el embarazo se incrementa la absorci6n de este nutrimento, con frecuencia la dieta no es capaz de cubrir las necesidades de el, Aun aS1,se debe recomendar a la mujer embarazada que consuma el suplemento de hierro despues de los alimentos, junto con fuentes adecuadas de vitamina C, y que no 10tome con te o cafe, pues estas bebidas inhiben su absorcion. Se recomienda que toda gestante reciba suplemen- taci6n con 120 miligramos de hierro elemental, 400 mili-
- 192. NUTRIOLOGiA MEDICA192 Las cifrasen celdas de color mas oscuro muestran que se trata de intervenciones de efectividad probada. Fuente: Villar et a/.77 Alimentacl6n equilibrada 0.68 (0.57-0.80) Calcio 0.83 (0.71-0.98) 0.95 (0.82-1.10) Folato 0.75 (0.50-1.12) 1.03 (0.71-1.49) Hierro 1.60 (0.56-4.56) 1.40 (0.94-2.09) Restricci6n de sodio 1.50 (0.73-3.07) 1.08 ( 0.46-2.56) Manganeso :..~: .0.67 (0.46-0.96) Magnesio ~: 0.70 (0.53~O.93) 0.73 (0.57-0.94) Vitamina C 0.26 (0.08-0.84) para ruptura prematura de membranes .:~ Diela hiperproteinica 1.58 (1,G3-2.51) ".;. 1.14 (.083-1.56) Orientaci6n alimentaria 0.45 (0.22-0.95) Zinc 0.90 (0.64-1.28) :;:0 ~.~~~0.74 (0.56-0.98) INTERVENC/ON RETARDO EN EL CRECIMIENTO PREMATUREZ INTRAUTERINO Y BAJO PESO AL NACER TABLA 8. Intervenciones nutricias empleadas para prevenir el retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y prematurez. Riesgos relativos e intervalos de confianza al 95% En Mexico los defectos de tuba neural son mas frecuentes que en otros paises; las entidades con mayor concentraci6n de este problema son Yucatan, Baja California y algunos Defectos del tubo neural cias para prevenir estas condiciones. Cabe destacar que en algunas intervenciones no se pudo demostrar un efecto debido a que no todos los estudios informaron sobre la con- dici6n del recien nacido. Asi, por ejernplo, de los 20 estudios en los que se evalu6 el efecto de la suplementaci6n con hie- rro para prevenir anemia, s6lo uno registr6 datos sobre el peso y la edad gestacional de los neonatos. Otro problema frecuente fue que la suplementaci6n no siempre se inici6 en edades gestacionales tempranas ni tuvo las mismas dosis 0 duraci6n, por 10 que los resultados deben ser considerados con precauci6n. Como se puede observar, de acuerdo can estos resultados s610 la suplementaci6n con magnesio, manganeso y vitarnina C78 ha mostrado ser efectiva. La orientaci6n alimentaria y la promoci6n del consumo de una dieta equilibrada tambien son herrarnientas utiles, Cabe destacar que las dietas hiperprotefnicas pueden representar un riesgo, que la restricci6n de sodio no acarrea ningun beneficio y -aunque este nutrimento no se incluy6 en el metanalisis- la suplementaci6n con vitarnina A esta contraindicada por sus efectos teratogerucos. En el producto de la gestaci6n, las principales consecuen- cias de la inadecuada nutrici6n materna son el retardo en el crecimiento intrauterine, el bajo peso al nacer (menos de 2 500 gram os) y la prematurez {edad gestacional menor de 37 semanas al nacer). Ambas condiciones se asocian con un riesgo elevado de mortalidad neonatal, discapaci- dad por dafio neurol6gico y estatura baja. En Mexico, la prevalencia de bajo peso al nacer es de 6.6% y se carece de estadisticas oficiales sobre la incidencia de prematurez. Estas dos condiciones estan relacionadas tanto con una pobre ganancia de peso y una reserva ener- getica insuficiente, como con deficiencias nutrimentales especificas. En la tabla 8 se presentan el resultado de un metanalisis'" en el que a traves de estudios cl6nicos contro- lados se evalu6 el efecto de diversas intervenciones nutri- Retardo en el crecimiento, bajo peso y prematurez Defectos al nacimiento posprandial de una hora. (ver el capitulo Diabetes mellitus y nutrici6n}. La Asociaci6n de Diabetes de Estados Unidos70 recomienda que las mujeres con diabetes gestacional y sobrepeso reciban una dieta que aporte de 35 a 40% de hidratos de carbone con bajo indice glucemico,
- 193. 193NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA A diferencia de la mayoria de los 6rganos, que alcanzan el mayor grado de desarrollo durante la etapa prenatal, la glandula mamaria continua con ese proceso a 10 largo de la adolescencia, la vida adulta y hasta el final del emba- razo, cuando el sistema de conductos alcanza el maximo nivel de ramificaci6n y crecimiento, y el tejido alveolar, conformado por los lactocitos 0 celulas productoras de leche, logra un nivel de diferenciaci6n y funcionalidad. Debido a que esta evoluci6n es el curso normal del desa- rrollo de la glandula mamaria, la rnayorfa de las mujeres tienen la posibilidad de establecer una lactancia exitosa, sin imp ortar el tamafio 0 la composici6n estructural de sus pechos. Sin embargo, merece la pena hacer un par de con- sideraciones a este respecto: 1. Por mucho tiempo se ha pensado que las mujeres con pechos "grandes" tienen mayor capacidad de producir suficiente leche para sus hijos que las mujeres con pechos "pequefios". lncluso esta informaci6n fue "corroborada" por Lussky en un estudio publicado en 1951 (entrecomilla- mos los adjetivos grandes y pequefios porque en la mayorfa de los casos responden a apreciaciones subjetivasl.P Sin embargo, hoy se sabe que percepci6n es incorrecta, puesto que los pechos de cada mujer, e incIuso los pechos de una misma mujer, tienen diferente capacidad de "alrnacena- miento" de leche; es decir, si una mujer tiene la capacidad de acumular s61020% de la leche que su bebe consume en 24 horas, tendra que amamantar con mas frecuencia para aportar a su hijo la cantidad total de leche que necesita; en tanto, la mujer que almacena 80 0 90% de la leche que su bebe necesita durante el mismo periodo, tendra tetadas mas espaciadas y un horario mas flexible." Por esta raz6n resulta importante promover que se practique la lactancia a libre demanda, es decir, cada vez que el bebe 10pida, y no con base en un horario inflexible que ocasione que la mujer con menor capacidad de almacenarniento pierda la con- Desarrollo de la glandula mamaria (mamogenesis) amamantar inician con exito este proceso. Los factores que se requieren para que la mujer pueda lactar son: a) una (de preferencia dos) glandula mamaria intacta que haya alcanzado su nivel 6ptimo de desarrollo; b) la presencia y funcionarniento de los mecanismos hormonales y fisiologi- cos para que inicie la producci6n y excreci6n de la leche, y c) una extracci6n eficiente de la leche para que se mantenga una producci6n suficiente durante un tiempo adecuado. La lactancia se considera como la fase final del cicIo repro- ductivo y la consecuencia natural de haber gestado un hijo, por 10 cual la gran mayoria de las mujeres que intentan Factores maternos que determinan la producci6n de leche Hasta hace relativamente poco tiernpo, cuando se abordaba el tema de la lactancia se hacia referencia s610a la calidad y cantidad de leche que se produce y a la salud del neonato. Se dejaba de lade el efecto que la practice de la lactancia puede tener sobre la nutrici6n y la salud de la madre. En este sentido, se sabe que el amamantarniento en el posparto inmediato ayuda a la involuci6n del utero y disminuye el riesgo de sangrado uterino. Ademas, la practica de la lactan- cia reduce el riesgo de cancer mamario y contribuye a esta- blecer una adecuada relaci6n entre el neonate y su madre. En este apartado se incluyen algunos aspectos refe- rentes a la capacidad de la mujer para producir Jeche y a la repercusi6n de esta practica en su estado de nutrici6n y, por ende, en su salud. Tambien se brinda informaci6n sobre la practice y tecnica de amamantamiento recom~n- dadas y acerca de la forma de manejar los problemas que con mayor frecuencia enfrenta la mujer lactante, ya que la falta de orientaci6n en este sentido es, justamente, la causa mas cornun del abandono de la lactancia. NUTRICION DE LA MUJER LACTANTE EN CONDICIONES FISIOlOGICAS e-tados del centro. Lo anterior se debe a la elevada preva- .k"!1.ciadel polimorfismo del gen 677, que codilica la sfntesis ce la enzima encargada de convertir en su forma activa al ecido folico, a traves de una metilaci6n (Ia ya mencionada lTHFR). A manera de ejemplo baste sefialar que mientras en el oeste africano las prevalencias del polimorfismo son de 0.8 y 9.0 para homo y heterocigotos, respectivamente, en Mexico esas frecuencias ascienden a 35.7 y 58.01.79 Se ha demostrado que la ineficiencia de conversi6n se puede revertir si se brinda suplementaci6n periconcepcional (por 10 menos tres meses antes de concepci6n) con 400 micro- gramos de acido f6lico al dia. En estudios pequefios se ha demostrado que la suplementaci6n semanal con cuatro miligramos tambien puede ser efectiva. Es importante resaltar que las variantes genicas de la MTHF no son la iinica causa de defectos del tuba neural.
- 194. NUTRIOLOGIA MEDICA194 Alrededor delcuarto dfa posparto comienza la etapa que corresponde al mantenimiento de la lactancia, la cual depende en gran medida del estfrnulo y succi6n que hace el recien nacido sobre eJ pecho de la rnujer, txtreccton eficiente de fa leche de leche, influido por la estimulaci6n que hace el nino al succionar, que va desde alrededor de 50 hasta 500 0 600 rnililitros al dfa. Las mujeres perciben este incremento en la produccion como la "bajada de la leche", rnisma que indica que la composici6n del fluido es muy aproximada a la de la leche y que la lactancia ha quedado instalada.F Existen condiciones que retrasan 0 dificultan el inicio de la produccion y secreci6n de leche despues del nacimiento del bebe. Se ha documentado que las mujeres primiparas y aquellas que dan a luz despues de un trabajo de parto largo en el que sufren estres y extenuaci6n, mani- fiestan la sensacion de inicio de la produccion de un mayor volumen de leche en una etapa posterior en comparacion con las mujeres multiparas y las que tuvieron un parto sin estres.84 Asirnismo, se sabe que cuando existe retenci6n de fragmentos de placenta en el utero, las concentraciones de progesterona circulantes evitan que se desencadene la producci6n y excreci6n de leche de manera adecuada, y que las mujeres diabeticas -sobre todo aquellas con un mal control metabolico- presentan un retraso en el inicio de la lactancia, posiblemente debido un desequilibrio entre la insulina que se requiere para mantener la homeostasis de la glucosa y la que se necesita para el inicio de la produccion de leche en el posparto inmediato.f! Tarnbien se ha documentado que los hijos de muje- res que resuelven su embarazo por medio de una cesarea reciben un menor volumen de leche durante los primeros seis dfas de vida. Quiza esto se deba a una menor secreci6n de hormonas lactogenicas en respuesta a la succi6n de los nifios, en coexistencia con otras variables, como la presencia de estres preoperatorio y el uso de anestesia y analgesia en las mujeres; pudiera tarnbien originarse en la tardanza en el inicio de la succi6n por parte del bebe como consecuencia de las molestias ffsicas que esto implica, 0 a que se coloca muy pronto el bebe en el cunero en lugar de darselo a la madre para que empiece la lactancia. A pesar de estas condi- ciones en las que se retrasa el inicio de la lactancia, si esta se estabJece adecuadarnente, tendra las mismas posibilidades de ser exitosa que en el caso de cualquier otra mujer. EI segundo factor que determina que el proceso de la lac- tancia se de con eficiencia comprende una compleja secuen- cia de sucesos denominados lactogenesis, que desencadenan la producci6n y eventualmente la excreci6n de la leche. A partir de la segunda rnitad del embarazo, la glan- dula mamaria se encuentra suficientemente diferenciada y los lactocitos son capaces de sintetizar y secretar algunos componentes de la leche, 10 cual se refleja por un aumento de lactosa en el plasma y la orina;83sin embargo, no hay secrecion de leche a traves de la glandula mamaria debido a la accion inhibitoria de la progesterona y 105 estrogenos circulantes. AI termino de la gestacion y despues de la expul- sion de la placenta, se inicia la produccion y secrecion lactea, Esto ocurre gracias a la presencia de una concentra- cion alta de prolactina ('" 200 ng/mL) y a que ocurre una transformacion del epitelio mamario (se cierran las juntas hermeticas entre las celulas alveolares, 10 que impide el paso libre de sustancias entre la leche y el plasma). Estos carnbios hormonales y del epitelio marnario se registran al margen de que la mujer haya comenzado 0 no a amarnan- tar a su bebe, y se manifiestan en el incremento paulatino del volumen de leche y en la composicion caracteristi- ca del calostro que se secreta durante estos primeros dfas: gran concentracion de proteinas protectoras -como la lac- toferrina e IgA- y de iones -como el sodio- y baja concen- tracion de lactosa y grasa.83 Entre el segundo y cuarto dfas posparto ocurre un incremento sustancial en el volumen Mecanismos hormonafes y fisiofogicos fianza en su posibilidad de producir suficiente leche por el hecho de que su bebe tiene hambre mas seguido; en ese caso estara teniendo una percepcion erronea, como ocurrfa en los afios cincuenta del siglo pasado, cuando se efectuo el estudio de Lussky, en el cual se promovia un horario rigido de amamantarniento cada cuatro horas. 2. Otra consideraci6n importante en referencia a la anatornia y el desarrollo de la glandula mamaria son los casas donde existe insuficiente tejido mamario 0 bien cuando el tejido es disfuncional. Esto se puede deber a un desarrollo insuficiente, a la ausencia de estructuras glandulares 0 bien a intervenciones quirurgicas poco con- servadoras, como las que involucran incisi6n periareolar, o intervenciones terapeuticas, como son las radiaciones, que pueden dafiar el tejido mamario.F
- 195. 195NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA Es de esperarse que durante la lactancia se produzca un incremento en el gasto energetico basal (GEB)debido a que Metabolismo basal 0 gasto en reposo un estado de nutrici6n saludable segun su peso y estatu- ra, necesita obtener la energia que contiene la leche, asi como la que le cuesta transformar en leche la energfa de los alimentos. De acuerdo con una revisi6n de la OMS,HOenla cual se incluy6 informacion de paises desarrollados y en vias de desarrollo, se sabe que, en promedio, las mujeres que practican lactancia exclusiva durante los primeros seis meses posparto producen 749 gramos al rna. Cuando la ablactaci6n ha comenzado, la producci6n disminuye a un promedio de 492 y 608 gramos de leche, respectivamente, en mujeres de paises desarrollados y en vias de desarrollo. Para conocer el contenido de energia de la leche humana se han llevado a cabo diversos estudios en muje- res con un estado de nutrici6n adecuado, en los cuales se han tornado muestras representativas de 24 horas. Con base en ellos se ha documentado que en promedio la leche tiene 0.67 kcal/ g. A partir de esta informaci6n se puede decir que para cubrir la energia que excreta en la leche, la mujer lactante necesita alrededor de 500 kilocalorfas adi- cionales durante los primeros seis meses y 400 kilocalorias cuando ha comenzado la ablactaci6n. Por ultimo, se han propuesto dos formas de tomar en consideraci6n la eficiencia con la que la energia de los alimentos es convertida a energia de la leche: la primera es mediante un factor estimado te6ricamente con base en la eficiencia con la que son sintetizados los componentes de la leche y a partir de estudios de balance metab6lico, el cual se ha establecido en 80%. La segunda es utilizar el gasto energetico total para el calculo del requerimiento estimado de energfa de la mujer lactante, ya que esta cifra comprende la energia que se requiere para la sfntesis de la leche y omite la imprecisi6n de un calculo teorico.V En la figura 7 se muestra un nomograma para establecer las necesidades de energia durante la lactancia a partir de tres factores: el peso corporal de la mujer, su gasto energetico y su producci6n de leche. La mujer lactante cuenta con diferentes fuentes alternativas de energia para conseguir la que requiere para cubrir el costo de la producci6n de leche, como se vera enseguida. La lactancia representa la etapa de mayor demanda de energia y nutrimentos del cicio reproductive de la mujer, ya que adernas de la energia que requiere para conservar Nutrici6n y alimentaci6n de fa mujer factante Otros factores para el bienestar de la mujer lactante y su hijo En primer lugar, el estimulo tactil de la boca del bebe sobre las terminaciones nerviosas de la areola y el pez6n envian un impulso hacia el hipotalarno mediante vias reflejas aferentes, 10 que resulta en la secreci6n de prolactina por la glandula pituitaria anterior y de oxito- cina por la pituitaria posterior. Estas hormonas tienen un papel fundamental en la producci6n y secreci6n de leche: la prolactina estimula a las celulas alveolares para que sinteticen leche y la oxitocina induce la contracci6n de las celulas mioepiteliales que rode an los alveolos, produ- ciendo un efecto de compresi6n que fuerza la salida de la leche a traves de los conductos lactiferos hasta el pez6n. Sin embargo, el factor mas importante para que la lactancia se mantenga y se produzca un volumen de leche suficiente para cubrir las necesidades del bebe es la fre- cuencia y la eficiencia con la que la leche es extraida del pecho (mediante la succi6n del nino 0, en condiciones especiales, por la extracci6n manual 0 con bomba que la mujer ejerce sobre ella misma). Esto se debe a que existe un mecanismo aut6crino local de retroalimentaci6n negativa que regula la sintesis de leche de cada pecho mediante un inhibidor conocido como FIL (del Ingles feedback inhibitor of lactation), el cual acnia a traves del cicio de vaciado-lle- nado del alveolo.85Si la excreci6n de leche es infrecuente e ineficiente, habra un aumento en la concentraci6n del FIL en la leche residual y en consecuencia una disminuci6n en la producci6n de leche. Para que la excreci6n de la leche se de con la frecuen- cia y eficiencia necesarias es importante que la mujer tenga una practica adecuada de la lactancia y una tecnica correcta de amamantamiento. La practice tiene que ver con las deci- siones que la mujer toma con respecto a la manera como lleva a cabo la lactancia, mientras que la tecnica se refiere a la habilidad de la mujer para acomodar al bebe en una posi- ci6n correcta con respecto a su cuerpo y para suscitar en el el reflejo de busqueda, de modo que logre tomar el pecho correctamente y pueda extraer la leche efectivamente.
- 196. NUTRIOLOGIA MEDIC196 La disminuci6nen la intensidad y en el tiempo destinado a realizar actividad fisica es una forma segura de ahorr energia; sin embargo, esta posibilidad depende en gran medida de la cultura y de la situaci6n socioecon6rnica de las mujeres. En parses desarrollados, las mujeres tienden a disminuir su actividad ffsica durante el primer mes posparto y retoman sus actividades en etapas posterio- res. Asi, por ejemplo, las estadounidenses, en promedio, retornan a su estilo de vida y ocupaciones al tercer mes posparto.P mientras que las mujeres en Suecia vuelven a sus actividades entre el sexto y el septimo mes pos.- parto.92 Disminuci6n de la actividad fisica La grasa acumulada durante el embarazo puede movili- zarse para cubrir parte del costo energetico de Ia lactan- cia. Esto depende del estado de nutrici6n de la mujer, de la ganancia de peso que tuvo durante el embarazo, de su grado de actividad ffsica, del patr6n de lactancia que utilice y de la disponibilidad y consumo de alimentos.?' En general, las mujeres con un adecuado estado de nutri- ci6n experirnentan una perdida leve gradual de peso promedio de 0.8 kilogramos al mes durante los prime- ros seis meses, por 10 que es razonable considerar que diariamente estan disponibles alrededor de 172 kiloca- lorias provenientes del tejido de reserva para cubrir la demanda de la lactancia durante los primeros seis meses posparto.V En las mujeres con bajo peso se ha observado que la perdida de este es minima, por 10 que se sugiere que la dieta sea la via para obtener toda la energfa que se requiere. Movilizaci6n del tejido graso de reserva Se ha propuesto que otro mecanismo mediante el cual el organismo puede ahorrar energfa y disponer de ella para la lactancia es el aumento en la eficiencia para realizar actividad fisica; es decir, que el organismo utilice menos energia para realizar las mismas actividades que la mujer desempefiaba en su estado de no embarazo ni lactancia. Sin embargo, los estudios disefiados para medir el costo de la actividad ffsica en estas mujeres no han brindado pruebas de que existan diferencias entre los grupos.F Actividad fisica Los estudios sobre la forma en la que se cubre el costo energetico de la lactancia han mostrado resultados con- tradictorios y dificiles de interpretar. Ademas, el hecho de que la termogenesis represente s610 10% del gasto energe- tico de un indivi.duo indica que si existe algun ahorro en este reng16n, este contribuye de manera poco significativa al gasto energetico total.90 Terrnoqenesis la producci6n de leche es un proceso continuo y con cierto grado de ineficiencia. Sin embargo, estudios efectuados en mujeres con un adecuado estado de nutrici6n, en los que se ha comparado el CEB de mujeres lactantes con el de muje- res no embarazadas ni lactantes, han encontrado resultados contradictorios que parecen indicar que en estas mujeres el CEB no se modifica 0 se eleva s610 ligeramente durante la lactancia.? Par otro lado, se ha postulado que las mujeres con un estado de nutrici6n marginal utilizan mecanismos para disminuir el CEB y hacer mas eficiente la producci6n de leche; no obstante, los resultados de diversos estu- dios han revelado datos contradictorios, que no permiten generalizar alguna conclusi6n al respecto, ni descartar el hecho de que en poblaciones de mujeres con un grado de desnutrici6n grave sf se altere el metabolismo a favor del mantenimiento de la Iactancia/" • En mumptosdel GEB, considerando diferentes costos enerqeticos. Fuente: Prentice y Prentice89 35 40 45 50 55 60 65 70 Peso corporal (kg) Produccion lactea (g/dia) Gasto 0 enerqetico=0 0 0 0 tn 0 tn 0 N tn i'- ~ 2.114 16 .~ 14 16 1.9 ~ E' 12 14 1.7Q) 12c: 14 1.5Q)Ol 0'010 12 1.3c:~ 10 12 .~:::< 8 10 .............................. 1.0.~ 8 10 '"0- 6 8Q) a:: 6 8 FIGURA 7. Nomograma para calcular las necesidades de energia en la lactancia sequn el peso corporal, la actividad fisica y la producci6n de leche
- 197. 197NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA Algunos otros nutrimentos que requieren especial con- sideraci6n durante el periodo de lactancia son aquellos que llegan a ser deficientes en la alimentaci6n de la mujer. Es el caso de las vitaminas B12, B6Yel zinc en quienes no incluyen suficientes productos de origen animal en su alimentaci6n. Otros nutrimentos La producci6n de leche requiere cantidades importantes de acido f6lico, 10 que se surna a que la presencia de polimorfismos de las enzimas encargadas de metaboli- zarlo hace obligatorio mantener Ia suplementaci6n en la alimentaci6n materna por 10 menos durante los primeros seis meses de vida dellactante. Acido iotlco El calculo de las necesidades de hierro de la mujer lactante toma en consideraci6n que el cido menstrual se restable- ce alrededor del sexto mes posparto cuando Ia lactancia ha dejado de ser exclusiva y a Iibre demanda, y que la cantidad excretada en Ia Ieche (0.3-0.9 mg/L)93 es nota- blemente menor a las perdidas en el flujo menstrual. Por ello, en teoria Ia cantidad de hierro que necesita la mujer en esta etapa es menor a la que requiere en cualquier otro momenta de su vida reproductiva. Sin embargo, debido a Ia elevada prevalencia de anemia, es importante favorecer un consumo suficiente de hierro para que la mujer resta- blezca un adecuado estado de nutrici6n en relaci6n con este nutrimento. Hierro Hasta hace poco tiempo se reconocia que el proceso repro- ductivo en general y la practica de la lactancia en particu- lar incrementaban de manera notable los requerirnientos de calcio. Si bien es un hecho que la mujer requiere com- pensar el calcio que pierde a traves de la leche, en fecha reciente se ha puesto de manifiesto que este incremento no alcanza a influir de manera significativa en la necesi- dad de calcio, siempre y cuando la mujer haya consumido una cantidad adecuada del nutrirnento a 10 largo de su vida reproductiva. Calcio As! como incrementa el requerimiento de la ener- gfa, la lactancia tarnbien aumenta la necesidad de la mayorfa de los nutrimentos. Por 10 tanto, es importante hacer enfasis en que la distribuci6n de la energia Y: la integraci6n de la dieta de la mujer que lacta se haga conforme a la recomendaci6n de la dieta correcta que se ilustra en el Plato del bien comer (ver el capitulo Los alimenios, la dieta y la alimentaci6n). Sin embargo, hay que poner atenci6n especial sobre algunos nutrimentos y sustancias no nutritivas durante esta etapa, como se indica a continuaci6n. RlE primeros seis meses '" GEB+ 500 -170 RlE cuando inicia la ablactaci6n '" GEB+ 400 - 0 Recomendaci6n de ingesti6n de energia (RlE) '" Gasto energetico + (volumen de leche x densidad de energfa) - (movilizaci6n de energia de reserva de tejidos) Debido a que mujer lactante cuenta con fuentes alter- nativas de energia para conseguir la que requiere para cubrir el costo de la producci6n de leche, es importante tomar en cuenta sus circunstancias particulares en cuanto a ganancia de peso durante el ernbarazo, estilo de vida y actividad ffsica, patr6n de lactancia, disponibilidad y variedad de la dieta para poder brindarle orientaci6n alimentaria (tabla 9). En general, para calcular las necesidades de energia de la mujer adulta y adolescente que lacta, se emplean las siguientes ecuaciones: Alimentaci6n de la mujer que lacta A partir de la falta de pruebas que demuestran que los ajustes en el metabolismo representan algun ahorro sig- nificativo de energfa a favor de la lactancia, y del hecho de que la movilizaci6n del tejido graso de reserva aporta una cantidad de energfa limitada y variable, se puede concluir que el costa energetico de la lactancia se cubre principalmente a partir de la alimentaci6n. Se ha obser- vado un amplio intervalo de aumento en el consumo de energfa, que va desde alrededor de 50 kilocalorias hasta 600 kilocalorfas diarias. Aumento en el consumo de alimentos
- 198. NUTRIOLOGiA MEDICA198 Entre losfactores que afectan la producci6n de leche se cuentan el alcohol, el cafe y el tabaco. Se ha observado que el alcohol en dosis superiores de 0.5 g/kg de peso materna al dfa es capaz de inhibir el reflejo de eyecci6n de la leche. Para una mujer que pese 60 kilogramos, esta cantidad corresponde a media taza de licor, dos vasos de vino 0 dos tarros de cerveza. Alcohol, cafeina y tabaco agua que necesitan para saciar su sed sin la necesidad de establecer un regimen can una cantidad especffica de agua.Esta muy difundida la creencia de que la mujer lactante requiere tomar "mucha" agua para tener una adecuada producci6n de leche. Sin embargo, no existen datos que apoyen esa idea e incluso se ha demostrado que sucede 10 contrario: la restricci6n de liquidos no influye sabre el volumen de leche, ya que este deficit se compensa par una disrninuci6n en la excreci6n de orina; en tanto, for- zar el consumo de liquidos reduce la cantidad de leche." En realidad 10 que sucede es que durante la lactancia las mujeres experimentan la sensaci6n de tener mas sed de la habitual; ante esto, la recomendaci6n es que tomen el Agua a Peso: 58 kg; estatura: 1.60 m; IMe: 22.7. al menos 2 vasosal gusto 4 piezas3 piezas 1 1/2 taza1 taza 3 piezas2 piezas 1 1/2 taza1 taza al menos 2 vasosal gusto 1/2 taza1f2 taza 2 1/2 piezas2 piezas 2 rebanadas1 1/2 rebanada 1 taza 1 taza 1 taza 1/2 taza 1/2 taza 1/2 taza 1 plato 1 plato 1 plato 3 piezas 3 piezas 3 piezas 1 rebanada 1 rebanada 1 rebanada al gusto al gusto al menos 1 vaso al gusto 3 piezas 1 taza 2 piezas 1 tazaarroz con zanahoria 1 taza albondiqas 2 piezas ensalada de calabacitas 1 taza tortilla 2 piezas agua de fruta sin al gusto azucar leche semidescremada 1 taza frijoles nopales 1/2 plato tortillas 2 piezas melon 1 rebanada te al gusto cafe, te 0 agua frijoles 1/2 taza1/2 taza tamal 2 piezas1 pieza 1 1/2 rebanada1 rebanadapapaya NO EMBARAZADA EMBARAZADA LACTANTE -------------------------------------- OFICINISTA OBRERA 1 600 kcal 1800 kcal 1800 kcal 2 100 kcal TABLA 9. Ejemplo de menu para mujeres de la misma estatura con diferentes actividades y condiciones flstoloqlcas"
- 199. 199NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA La lactancia es un factor antidiabet6geno. En la madre que lacta, la glucosa es utilizada de manera preferente como sustrato energetico para la sfntesis de leche y al mismo tiempo se requiere como sustrato para la sfntesis de lactosa. Esto da como resultado la disminuci6n de la glucemia materna sin necesidad de que se aumente la dosis de insulina. La magnitud de los cambios en la dosificaci6n de insulina es proporcional a la necesidad de la madre antes del embarazo y varia desde unas pocas unidades hasta 50% de las necesidades insulfnicas previas. Durante el destete, si el proceso es gradual, los ajustes en la dosis de insulina y en el tipo de dieta pueden ser igualmente lentos. Cabe destacar que se ha informado que cuando las mujeres con diabetes tipo 2 amamantan a sus hijos, este hecho tiene un efecto protector, pues dis- minuye el riesgo de que estos nifios desarrollen diabetes en la vida adulta.98 Las diabeticas controladas con hipoglucemiantes orales, en particular quienes son tratadas con metfor- mina, en principio pueden lactar, ya que el paso de este compuesto a la leche es muy limitado. Sin embargo, la decisi6n debe quedar en manos de la mujer, que para ello debera estar bien inforrnada.t? Diabetes mellitus mujer a causa de la practice de la lactancia. En este senti- do, destacan la diabetes mellitus, el asma, la hipertensi6n arterial y la insuficiencia renal, ya que son las enferme- dades cr6nicas compatibles con la reproducci6n que se presentan con mayor frecuencia. Sajo peso al nacer Excitabilidad Sfndrome del feto alcoh61ico(mas de 60 mL de alcohol absoluto al dial Alteraciones electroencefaloqraficas Los riesgos maternos se estableceran basicamente en iunci6n del deterioro que pueda sufrir la condici6n de la 8iesgos para fa madre terminos generales, se puede afirmar que el proceso productive en sf esta relacionado con la salud. Sin mbargo, existen mujeres que padecen enfermedades 6nicas y se embarazan 0 bien mujeres embarazadas que resentan complicaciones durante la gestaci6n. La pre- sencia de enfermedades no necesariamente contraindica a practice de Ia lactancia; en esos casos es necesario que, tes de tomar una decisi6n, los padres, en conjunto con I personal de salud, analicen los riesgos y beneficios de ta practica tanto para el neonate como para la madre." Enfermedad materna y lactancia mujer con antecedentes de alergias alimentarias debe vitar el consumo de los alimentos alergenos durante la estaci6n y la lactancia para reducir en forma significativa problemas de alergias alimentarias de sus hijos.96 ergenos Se sabe tambien que el consumo de cafe y tabaco • ede disminuir la producci6n de leche, por 10 que se deben -itar durante la lactancia. Ademas, tanto la cafefna como la .cotina se excretan a traves de la leche y pueden producir _-tados de excitaci6n en el bebe. En la tabla 10 se sefialan los erectos indeseables que tienen el consumo de la nicotina, el -. hoi y la cafefna sobre el feto y el recien nacido. de: Romero-Mendoza y Gornez-Castro'" Retardo en el crecimiento intrauterino Retardo en el crecimiento intrauterino Malformaciones ccnqenitas Prematurez Mayor frecuencia de muerte subita Aumento de la frecuencia cardiaca Retardo en el crecimiento intrauterino Ruptura prematura de membranas coriamni6ticas 10. Efecto de la nicotina, el etanol y la cafeina sobre el feto y el neonato
- 200. NUTRIOLOGIA MEDIC200 Los riesgosdel neonate cuya madre sufre una enfermedad se pueden dividir en dos categorfas: el riesgo de adquirir la enfermedad materna a traves de la Ieche humana y el de sufrir intoxicaci6n debido a la presencia de farmacos en la Ieche, Las enfermedades maternas que se pueden contagiar a traves de la leche son, obviamente, las infecciosas. Dentro de estas, por su mortalidad llama la atenci6n el sfndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). En fecha reciente se ha establecido que entre 12 y 14% de los casos de sida neo- natal se deben a la transmisi6n vertical del virus a traves de la leche humana; sin embargo es menester tomar en cuenta que existen comunidades donde el riesgo de transmisi6n del virus es menor al riesgo de infeccion, sobre todo cuando se carece de infraestructura sanitaria.P' Es necesario tener presentes tambien otras enter- medades infecciosas, que si bien no son necesariamente mortales, sf afectan de manera notable el estado de salud tanto de la madre como del nino. Dentro de estas enfermedades se deb en mencionar la tuberculosis, el paludismo y la hepatitis B. En Mexico se notifican cada afio de 15 mil a 20 mil casos nuevos de tuberculosis, la mayorfa (60%) entre individuos de 14 a 44 IDOS. EI baci- 10 responsable de la tuberculosis puede ser transmitido a traves de la leche, por 10 que las mujeres infectadas o portadoras no deben lactar. Lo mismo sucede con el virus de la hepatitis B. En todos estos casos la lactancia humana se debe suspender mientras se brinda manejo a la madre y siempre sera necesario sopesar los beneficios de la lactancia con los riesgos de la transmision de la enfermedad.P' En 10que se refiere a las enfermedades infecciosas agudas que se curan en forma espontanea (como la gripe), hay que considerar que cuando aparecen manifestaciones clinicas en la madre, el neonato ya ha estado expuesto al agente causal, por 10 que la practice de la lactancia no afiade riesgos. Es necesario recordar, adernas, que en esos casos los anticuerpos presentes en la leche humana seran beneficiosos para el nino, ya que le brindan protecci6n especffica. Una excepci6n importante a esta regIa es el caso del c61era, el cual puede ser mortal para la madre y que contraindica en forma temporalla practica de la lac- tancia, no por el riesgo de transmisi6n de la enfermedad nino, sino por el ataque al estado general de la madre Riesgos para el infante En terminos generales, ante la presencia de enfermedades infecciosas cronicas en la madre es aventurado sugerirle que amamante. Aunque muchas de estas infecciones no se transmiten a traves de la leche, sf tienen un efecto negati- vo importante sobre la nutrici6n materna por el desgaste metabolico que ocasionan.?' Enfermedades infecciosas EI tratamiento de la hipertensi6n puede incluir el empleo de diversos agentes farmacologicos, Sin embargo, estes no necesariamente pasan a traves de la leche human a, por 10 que la practice de la lactancia puede ser compatible can el tratarniento de la hipertensi6n. De acuerdo con la informaci6n disponible, las enzi- mas que inhiben la conversi6n a angiotensina (betablo- que adores) tienen gran afinidad con las protefnas y algunos bloqueadores de los canales de calcio y son medicamentos seguros para las madres que amamantan. No asf los beta- bloqueadores que se unen pobremente a las protefnas.102 Hipertensi6n arterial En este caso, 10primero que se debera establecer es el grado de afecci6n renal. Las mujeres con funci6n renal moderada o ligeramente disminuida antes de la gestaci6n suelen tener embarazos normales y no enfrentan problemas para esta- blecer la lactancia, ya que esta practica no afecta la funci6n renal. En el mismo sentido, las mujeres con enfermedad renal provocada por el embarazo suelen regresar a su con- dici6n basal una vez terminada la gestaci6n y tambien pue- den lactar sin complicaciones. En mujeres que han tenido trasplante 0 que requieren cic1osporinas para su control, la practice de la lactancia esta contraindicada.P! Enfermedades renales Aunque las mujeres pueden sufrir diversas manifesta- ciones de alergia durante el embarazo, en este rubro, el padecimiento que requiere tratamiento mas energico y tiene mas probabilidades de persistir despues del parto, es el asma. Otros trastornos alergicos (rinitis, dermatitis at6pica, urticaria) se pueden tratar con medicaciones topi- cas y dosis bajas, cuando es necesario.P? Asma
- 201. 201NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA Como se mencion6 antes, la finalidad de la practica y la tecnica correctas es que la leche sea extrafda con la Priktica y tecnice tecnica correctas, asf como con la confianza d e que sera capaz de producir suficiente leche de buena calidad para su hijo y que podra veneer las dificultades que se Ie pre- senten. Por 10anterior, es imperative, por un lado, ofrecer consejeria en lactancia desde el embarazo y,de ser posible, involucrar al padre del bebe, a la abuela y otras personas cercanas que influyen sobre las decisiones de la mujer. Por otro lado, es preciso asegurarse de que la mujer cuente con apoyo competente a 10largo de todo el proceso. Antafio se sugerfa que la mujer comenzara a "pre- parar" los pezones desde el embarazo por medio de ejerci- cios para estimular la erecci6n y disminuir la sensibilidad en la piel para poder "soportar el dolor" que produce la succion del bebe sobre el. Sin embargo, se ha descrito que esta practica es innecesaria e incluso puede producir con- tracciones uterinas prematuras, lastimar la piel y mermar la confianza de la mujer con respecto a su capacidad de amamantar. En este sentido, 10que se recomienda es pro- mover que la mujer conozca, sepa y se sienta comoda al manipular sus pechos, y se le explique la tecnica adecuada para amamantar. Debe saber, en principio, que cuando el bebe toma correctamente el pecho para succionar, intro- duce en su boca el pezon y parte del tejido del pecho por debajo de la areola para formar una tetilla que le permite extraer eficientemente la leche y con e110se evita que la piel se lastime por el roce de la boca sobre e11a.106 En el caso de que la mujer presente pezones pIanos que no se prolongan 0 pezones invertidos, habra que indicarle que en la mayoria de los casos la protractilidad mejora durante el embarazo y la primera semana despues del parto. Es importante que no ofrezca el pecho ruando este se encuentre congestionado de leche, ya que al bebe Ie sera diffcil tomarlo adecuadamente (si es necesario, hay que extraerse un poco la leche antes de colocar al nifio). Conviene que antes de poner al nifio a succionar haga que el pez6n "destaque", ya sea con ejercicios manuales o mediante una jeringa que ejerza presi6n negativa 0 una bomba tira leche, y que intente distintas posiciones para amamantar, ya que quiza a1guna facilite que el bebe tome el pecho correctamente. Algunas mujeres encuentran que la posici6n por debajo del brazo les ayuda bastante.P" La mejor preparaci6n que una mujer puede tener para nfrentar la lactancia es Hegara esa etapa con la informa- ci6n necesaria para poder Jlevar a cabo una practice y una Preperecion para fa factancia Consejeria en lactancia En relaci6n con los medicamentos que pasan a aves de la leche humana, conviene sefialar que las sus- ancias que se eliminan con mayor facilidad a traves de a leche son: a) las que tienen bajo peso molecular, son iposolubles y se encuentran pobremente unidas a protei- as; b) las que se prescriben en megadosis, y c) las que se dministran para combatir padecimientos cr6nicos. Los factores que determinan posibles riesgos por armacos que se eliminan a traves de la leche son: la dosis consumida por el lactante, la biodisponibilidad del edicamento, la capacidad de absorci6n del neonato y la acilidad de eliminaci6n del farmaco. Si la administracion e un determinado medicamento es de crucial importan- "a para la salud materna, siempre se debe seleccionar I agente menos t6xico y dar la dosis eficaz minima que pueda administrarse con menor freruencia. La tetada ha de tener lugar inrnediatamente antes de tomar el medi- camento y no repetirse hasta por 10menos ruatro horas despues de que este se ha administrado (tabla 11).lO5 SUSTANCIA EFECTO TOXICO EN EL NEONATO Atenolol Exceso de betabloqueadores Cafelna Irritabilidad, dificultad para dormir Cocaina Irritabilidad extrema Ergotamina Vornito y diarrea Doxepina Dificultad para respirar, succion pobre, hipotonia y vornito Fluoxetina Irritabilidad y pobre ganancia de peso uuo lnhibicion de la sintesis de serotonina Nicotina Sindrome orqanico cerebral y vomlto Fenobarbital Sedacion Salicilatos Acidosis metab61ica Teofilina Irritabilidad :"{!aptadade:Itoy Lee105 ABLA 11. Drogas y medicamentos que pasan a la ne humana
- 202. NUTRIOLOGiA MEDICA202 • Asegurarque la boca del laetante cubra la mayor parte de la areola. Su labia inferior debe estar vol- teado hacia fuera y su lengua colocad a debajo del pez6n. Pezones dolorosos La mejor manera de prevenir e incluso de tratar los pro- blemas mas comunes que enfrentan las mujeres que ama- mantan es el adoptar una practica y tecnica correctas. A continuaci6n se presentan algunas recomendaciones para aquellas que enfrenten alguna de esas dificultades. Atenci6n de los problemas mas frecuentes en entrar en contacto con la boca, de tal manera que se extienda sobre la lengua hasta la coyuntura del paladar suave y duro, favoreciendose la extracci6n. Afuera de la boca del bebe se podra apreciar mayor proporci6n de la areola por arriba dellabio superior que dellado inferior. • Cuando el bebe haya extraido la leche disponible 0 cuando haya quedado satisfecho, soltara el pez6n espontaneamente. Si por alguna raz6n hay que suspender la tetada antes del que el bebe termine de succionar, es importante romper la presi6n nega- tiva de la boca del bebe sobre el pecho para evitar que se lastime el tejido. Esto se logra si la mama introduce su dedo y abre la boquita del bebe. Posicion correctaPosicion incorrecta FIGURA 8. Posiciones incorrecta y correcta para una practica de lactancia exitosa frecuencia y la eficiencia necesarias para promover una producci6n suficiente, asf como evitar dolor y otros pro- blemas en los pechos. Los componentes principales de una practice ade- cuada son: • Lactancia exclusiva hasta el cuarto 0 sexto meso • Libre demanda. • No limitar el tiempo que se permite que el bebe succione de un pecho. Es importante esperar a que el bebe 10 suelte solo. Si sigue con hambre, se ofrece el segundo pecho; de 10 contrario, se le ofrecera ese pecho en la siguiente tetada. Recomendaciones para una tecnica correcta de lactancia: • La mujer necesita estar en una posici6n relajada y c6moda. - Sentada: puede apoyar los pies en un banquito o colocar una almohada sabre sus muslos para quitar tensi6n de la espalda y acercar al bebe a la altura del pecho. - Acostada: sobre ellado del pecho que va a ofre- cer al bebe, con este frente a su cuerpo. • Acomodar al cuerpo del bebe de frente al de la mama (pancita con pancita), la cara de frente, el pecho y la boca a la altura del pez6n. Para lograr cercanfa entre el cuerpo del infante y el de su mama hay que desenvolverio de sus cobijas. • La cabeza y la espalda del bebe descansaran sabre el antebrazo, del lado del pecho que se esta ofre- ciendo, de tal manera que la cabeza del bebe quede libre para moverse, asegurando que su nariz no se presione contra el pecho y pueda respirar normal- mente (figura 8). • Ofrecer el pecho al bebe tomandolo con la mana en forma de "C" con el dedo pulgar arriba de la areola y los otro cuatro dedos por debajo, soportando la base del pecho contra la eaja toracica, 0 bien en forma de "U", de forma que el pulgar quede dellado interne del peeho y los otros cuatro dedos del lado opuesto a la areola. En esta forma el bebe podra introducir suficiente tejido mamario a la boca y se evitara la obstrucci6n provocada por los dedos. • Estimular el reflejo de busqueda tocando los labios del bebe con el de do 0 la punta del pez6n. 0 bien, cuando el bebe abra la boca, introducir buena parte de la areola y el pez6n. Procurar que el tejido que quedara sabre la mandfbula inferior sea el primero
- 203. 203NUTRICION DE LAMUJER ADULTA En e1climaterio, la enfermedad cardiovascular representa 1a segunda causa. de mortalidad y esta relacionada con enfermedades intercurrentes, como la obesidad, la diabe- tes mellitus tipo 2 y la hipertensi6n ar terial. Esta circuns- tancia incrementa tres veces mas el riesgo de presentar infarto al miocardio y dos veces mas la posibilidad de morir por este evento. Se ha especulado que 10 anterior se debe a que a partir de los 40 afios, conforme avanza la edad, se incrementa la resistencia a la insulina; sin embar- go, los estudios realizados con individuos que mantienen su masa muscular a expensas de un cuidadoso programa Enfermedad cardiovascular de dos embarazos e historia de tabaquismo (mas de 15 cigarros al dia).107 En Mexico, en los ultimos afios se ha registrado un incremento importante en el numero de mujeres en peri- menopausia y posmenopausia; de esta forma, mientras que en 1995eran 5.4millones, para e12005se identificaron 7.7 millones. Lo anterior pone de relevancia la necesidad de atender a esta poblacion.' Para la mujer, la muestra mas evidente del clima- terio son los sfntomas vasomotores y las alteraciones del cicio menstrual (oligo y opsomenorrea). Los sfntomas vasomotores (bochornos) se deben a la disminuci6n dras- tica en la concentraci6n de hormonas esteroides sexuales, que se presenta en 30% de los casas incluso antes de que se inicien las alteraciones menstruales, y tiene una dura- ci6n promedio de cerca de cuatro afios, Otros sfntomas asociados con el sindrome climaterico incIuyen: fatiga (45%), mialgia (45%), cefalea (cerca de 30%), diaforesis profunda y disminuci6n de la autoestima. Menos de una cuarta parte presenta insomnio, perdida de la memoria, irritabilidad y depresi6n. Cabe destacar que estos factores estan ampliamente condicionados por factores sociocul- turales.108 Dentro de las alteraciones que se presentan en esta etapa y que por desgracia son asintornaticos, se encuen- tran la enfermedad cardiovascular, el cancer gineco16gico, la osteopenia, la osteoporosis y las neoplasias. A continua- ci6n se describen los aspectos en los que la alimentaci6n y la nutrici6n participan en estas alteraciones. Cabe sefialar que la informaci6n referente a neoplasias ya se coment6 en la secci6n de este capitulo destinada a la mujer no embarazada. Como se observa en la figura 1, no hay una edad especi- fica para fijar el inicio del cIimaterio; aun asf, en Mexico la edad promedio para la menopausia (caracte rizada retrospectivamente por la presencia de 12 meses 0 mas de amenorrea espontanea por perdida de la actividad folicu- lar del ovario), ocurre mas temprano que en otras pobla- ciones: alrededor de los 49 ± 2 afios (en Estados Unidos la edad promedio es de 51 afios). Entre los factores que condicionan una menopausia temprana se encuentran algunos asociados con el estilo de vida, como son e1uso de anticonceptivos orales por menos de un afio, menos CLiMATERIO • Colocar una toalla mojada en agua caliente poco antes de dar el pecho, 0 tomar un bafio de agua tibia para ayudar al descenso de la leche. • Colocar de manera directa sobre los pechos una toalla previamente mojada en agua fria para aliviar el dolor. Esto nunca se debe hacer justa antes de dar e1pecho, pues el frfo retard a el descenso de la leche. • Despues de la aplicaci6n de calor en los senos, darse un masaje y extraer en forma manual un pequefio volumen de leche para ayudar aun mas a la bajada de la leche, asi como para suavizar el pez6n y la areola, con 10 que se facilita que el nino atrape el pez6n. • Ofrecer ambos pechos al bebe en cada comida. Pechoshinchados y dolorosos • Extraer en forma manual un poco de 1eche a ntes de ofrecer el pecho. Esto iniciara el descenso de lec he, evitara la succi6n brusca par parte del bebe y le permitira tomar e1 pecho correctamente. • Cuando uno de los pezones es te muy adolorido 0 agrietado se puede alimentar al bebe con el otro pecho durante tres 0 cuatro comidas y procurar hacer una extracci6n manual de leche del pecho lastimado para evitar la congesti6n. • Dejar secar los pezones al aire despues de cada periodo de succi6n. • Poner compresas frtas despues de dar el pecho para disminuir la sensibilidad y las molestias. • Aplicar gotitas de leche sobre la areola y el pez6n.
- 204. NUTRIOLOGiA MEDICA204 DMO. densidadmineral 6sea. a Cuando se utilizan valores de referencia de una poblaci6n compuesta por mujeres j6venes se emplea la califlcacion t· si, por el contrario, se utilizan valore de referencia correqidos por edad se utiliza la calificacion z. Para fines diagnosticos se recomienda utilizar la calificaci6n t ya que la densidad mineral ose disminuye con la edad y se puede subestimar el riesgo de fractura. Normal DMO entre +1 y ~1desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta [oven- Osteopenia DMO entre -1 y -2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta joven Osteoporosis DMO menor a 2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblacion adulta joven Osteoporosis grave DMO menor a 2.5 desviaciones estandar del promedio de la poblaci6n adulta joven y una 0 mas fracturas de tipo osteopor6tico. TABLA 12. Criterios para el diaqnostico de la osteopenia y la osteoporosis del sector privado. El primero es un estudio multicentrico de 10 centros ubicados en el centro, norte y sureste del pais, que abarc6 a 4 460 mujeres. El segundo incluyo a 3 396 mujeres y solo se realiz6 en la ciudad de Mexico. De acuerdo con estos estudios, entre las mujeres mayores de 50 afios, la prevalencia de osteoporosis fue de 20%, mien- tras que la de osteopenia fue de 50%.110 Cabe destacar que esta prevalencia no es distinta de la informada en otras poblaciones. En 1a tabla 12 se muestran los criterios que ha establecido la OMS para el diagn6stico densitometrico de la osteopenia y la osteoporosis. Es importante destacar que el diagn6stico y trata- rniento de la osteoporosis y la osteopenia deben depen- der mas de la evaluaci6n de riesgo de fractura que de la evaluaci6n densitometrica. De hecho, se recomienda no realizar estudios densitometricos cuando el resultado de estos no afecte el manejo que debe darse a la mujer. Los factores de riesgo de presentar fracturas osteo- por6ticas se dividen en modificables y no modificables. Los potencia]mente modificables ineluyen: tabaquismo, bajo peso (IMC < 19), deficiencia de estrogen os, meno- pausia temprana (menos de 45 aiios), amenorrea pre- menopausica prolongada (por mas de un afio), escaso consumo de calcic, caidas recurrentes, actividad fisica insuficiente. Por su parte, entre los factores de riesgo no modificables estan la historia personal de fracturas, as como las fracturas en farniliares de primer grado, ser de origen caucasico 0 asiatico, tener edad avanzada (mas ('13 afios) y ser mujer. En la figura 9 se muestra 1a relacion entre el riesg de fractura, la densidad mineral 6sea y la velocidad de perdida de hueso. Como se puede observar, el alcanzar una buena densidad mineral6sea no necesariamente constituv un factor adecuado de protecci6n frente a la enferrneda 6sea, sobre todo en el caso de las mujeres que son perde- La osteoporosis afecta a millones de personas en el mundo. Se define como una enfermedad esqueletica sis- temica, caracterizada por baja mas a 6sea y deterioro de 1a microarquitectura del tejido 6seo, que origina fragilidad 6sea aumentada, con el consecuente aumento en eI riesgo de fractura. Ala fecha de carece de estudios epidemiol6gicos que inform en sobre la prevalencia de osteoporosis en la pobla- cion mexicana; no obstante, se cuenta con informacion derivada de dos estudios de densidad 6sea que provienen Osteopenia y osteoporosis de entrenamiento, no muestran disminucion en su sensi- bilidad a la insulina.U" Por otra parte, se ha demostrado que los patrones alimentarios estadounidenses y europeos tienden a incre- mentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres climatericas. En Mexico existe poca experiencia al respecto, sin embargo se ha inform ado que las mujeres que desarrollan sindrome metab6lico en el climate rio tienden a consumir mayor cantidad de energfa que sus contrapartes sanas. Un estudio realizado en e] Instituto Nacional de Perinatologfa mostr6 que las mujeres con sindrome meta- bolico consumian mayor cantidad de alimentos de alta densidad energetica (lacteos enteros, alimentos fritos) y mayor cantidad de hidratos de carbona refinados (refres- cos), mientras que las que no desarrollaron intolerancia a la glucosa ingirieron mayor cantidad de verduras, frutas y cere ales enteros (28 contra 36 kcal/kg de peso esperado). De esta forma, queda claro que el personal de salud debe promover la practice de la actividad ffsica en muje- res adultas -yen especial entre las climatericas-, asf como el consumo de una dieta correcta como una manera de disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
- 205. 205NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA a Basado en los estudios publicados entre 1966 y 2001. Las cifras en celdas de color mas oscuro muestran que se trata de intervenciones de efectividad probada. Fuente: Nelson et a/.113 TABLA 13. Resultados de la utilizaci6n de la terapia hormonal de reemplazo en 10 mil mujeres" Formaci6n: • Fosfatasa alcalina. • Ostreocalcina. • Peptidos terminales de procolagena tipo I. Resorci6n: • Calcio. • Hidroxiapatita, • Piridinolina . • Fosfatasas acidas . Aunque la osteoporosis se identifica a partir de la quinta decada de la vida, la densidad mineral 6sea se alcanza en los primeros 20 afios. Para las mujeres, la den- sidad 6sea alcanzada depende tanto de las caracterfsticas de su alimentaci6n en los primeros afios de vida, como de la cantidad de actividad ffsica que realiza, la magnitud del estimulo estrogenico y la carga genetics. Con respecto a esta ultima, se ha informado que la presencia de polimor- fismos de los receptores de vitamina D, particularmente para las enzimas de BsmI and Fokl, se asocian con el ries- go de presentar osteoporosis. Sin embargo, 1ainformaci6n no es consistente, quiza debido a que se trata, como en muchos otros casos, de una enfermedad multicausal.P! doras rapidas de hueso (caso B); en tanto, aquellas que no alcanzan su 6ptima densidad mineral6sea pueden ser per- dedoras lentas que conservan su densidad mineral durante muchos afios sin caer en riesgo de osteoporosis (caso A). La velocidad de perdida de hueso actualmente se puede evaluar mediante indicadores bioquimicos y estes deben formar parte de la evaluaci6n integral de la mujer climate- rica. Entre los indicadores mas utilizados se encuentran las siguientes determinaciones en orina: Edad (alios) 80706040 50302010o .........• Cfractura ......:~::::: ~..••l·ide::-:~:. .-."-"Ci AB .....' ..."'ill'0 ~OJ c 'E "0 "'"0 .c;:; c OJ D PerdidaGanancia FIGURA 9. Densidad mineral 6sea y riesgo de fractura
- 206. NUTRIOLOGiA MEDICA206 1 InstitutoNacional de Estadfstica, Geografia e Informatica. II Conteo de Poblaci6n y Vivienda 2005. Disponible en: <http://www.inegi.gob.mx/ inegi/ default.aspx?s=est&c=10215>. 2 Soules MR, Sherman S, Parrot E, Rebar R, Santoro N, Utian W et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Menopause 2001;8:402-6. 3 Bottner A, Kratzach J, Mu!ler G, Kapellen TM, Bluher S,Keller E et al. Gender differences of adiponectin levels develop during the progression of puberty and are related to serum androgen levels. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4053-6l. 4 Mittendorfer B. Sexual dimorphism in human lipid metabolism. J Nutr 2005;135:681-6. 5 Mittendorfer B. Insulin resistance: sex matters. Curr Opin Clin Nutr Metab Care2005;8:367-72 6 Frish RE. Body fat, menarche and fertility. En: Sadler MJ, Strain JJ, Caballero B, editores. Encyclopediaof human nutrition. San Diego: Academic Press; 1999. p. 777-85. 7 Scott 5, Duncan CJ. Fertility. En: Demography and lIutrition. Oxford: Blackwell Publishing; 2002. p. 92-117. 8 Nelson SM, Fleming RF. The preconceptual contraception paradigm: obesity and infertility. Hum Reprod 2007;22:912-5. 9 Magkos F, Patterson BW, Mittendorfer B. No effect of menstrual cycle phase on basal very-low-density lipoprotein triglyceride and apolipoprotein B-100 kinetics. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;291:E1243-9. 10 Secretarfa de Salud. Direccion General de Epidemiologia. Encuesia Nacionai de Enfermedades Cr6nicas.Mexico: Secretaria de Salud; 1993. 11 Aguilar-Salinas CA, Olaiz G, Valles V,Rfos-Torres ]M, C6mez Perez FJ,Rull JAet al.High prevalence of low HDL cholesterol concentrations and mixed hyperlipidemia in a Mexican nationwide survey. J Lip Res 2001;42:1298-307. 12 Lara A, Rosas M, Pastelin G, Aguilar C, Attie F, Velasquez- Monroy O. Hipercolesterolemia e hipertensi6n arterial en Mexico. Consolidaci6n urbana actual con obesidad, diabetes y tabaquismo. Arch CardiolMex 2004; 74:231-45. 13 Bryant M, Truesdale KP, Dye L. Modest changes in dietary intake across the menstrual cycle: implications for food intake research. Bf J Nutr 2006;96:888-94. REFERENCIAS riesgo aterogenico a fin de promover una vida saludable (ver el capitulo Plan alimentario para el individuo sano y el individuo enfermo). A manera de corolario se puede indi- car que la alimentaci6n de la mujer adulta debe incluir, como en cualquier otro grupo, una gran diversidad de alimentos que guarden un equilibrio adecuado entre ellos. En afios recientes, el uso de la terapia hormonal de reem- plazo se volvio un tema de debate debido a que a pesar de que se ha demostrado con amplitud que previene efectivamente las fracturas por osteoporosis y el cancer colorrectal, algunas formulaciones se asocian con un incremento en el riesgo cardiovascular y de cancer de mama, especialmente entre las mujeres mayores de 60 afios que tienen por 10 menos un factor de riesgo y mas de cinco aries de uso (tabla 13).112 Al respecto, se debe indicar que la seleccion del tipo de terapia hormonal de reemplazo debe ser indivi- dualizado y que el tipo de esta depende los factores de riesgo presentes en la mujer. Independientemente de 10 anterior, 10 relevante desde el punto de vista nutricio es la necesidad de orientar a la usuaria de terapia hormonal de reemplazo para que consuma una dieta de muy bajo Terapia de reemplazo hormonal En la seccion destinada a la mujer no embarazada ya se han mencionado algunas de las caracteristicas de la alimentacion que promueven una adecuada densidad mineral osea y tal vez solo baste agregar que una vez que cesa la menstruacion, el hecho de ingerir suplementos dieteticos de calcio sin acornpafiarlos de estrogenos ex6- genos no previene la osteoporosis y sf puede condicionar la formaci6n de calculos renales. En mujeres con osteoporosis 0 con riesgo de pade- cer dicha enfermedad, se recomienda que el manejo medico incluya: • Consumo de alimentos ricos en calcio (ver tabla 1) y suplementos dieteticos de calcio (no mas de 1 200 miligramos al dfa). • Adrninistraci6n de vitamina D (400 a 800 illal dia) en caso de ser porta dora de polimorfismos de los receptores de vitamina D. • Promoci6n del ejercicio regular (principalmente aquel que implica cargar el peso del cuerpo, como caminar). • Prevencion de cafdas. • Disminucion 0 eliminacion del consumo de tabaco yalcohol. • Manejo farmacologico con bifosfonatos (alendrona- to y risedronato), estr6genos, raloxifeno, ca1citoni- na; hormona paratifoidea 0 tibolona, dependiendo del perfil de cada mujer,
- 207. 207NUTRICI6N DE LAMUJER ADULTA the risk of myocardial infarction. N Eng 1 Med 2001 20;345:1787-93. 29 Nilsson I, Solvell L. Clinical studies on oral contraceptives: a randomized, double blind, crossover study of 4 different preparations (Anovlar mite, Lyndiol mite, Ovulen, and Volidan). Acta Obstet Gynecol Scand 1967;46(8):1-3l. 30 Milsom 1, Andersson K, [onasson K, Lindstedt G, Rybo G. The influence of the Gyne-T 3805 rUD on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1995;52:175-9. 31 WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. 2" ed. Ginebra: 2004. DisponibJe en: <http://www.who. int / reproductive-health / publications / spr / index.htrn>. 32 Indusekhar R, Bose-Usman 5, O'Brien S. Psychological aspects of premenstrual syndrome. Best Pract Res Clin Obstet GynaecoI2007;21(2):207-20. 33 Kashanian M, Mazinani R[alalmanesh S.Pyridoxine (vitamin B6) therapy for premenstrual syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2007; 96(1):43-4. 34 Barak N, Huminer D, Stahl B. 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- 212. NUTRIOLOGiA MEDICA212 Una seriede estudios realizados a mediados de los afios ochenta en Europa.l" Asia y Ocearua" mostraron que los ancianos de los paises industrializados comen mal, al grado de que cerca de 50% de ellos ingiere apenas dos ter- ceras partes de las cantidades de nutrimentos que sefialan las recomendaciones. Se ha demostrado que la deficiencia MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA NUTRICION EN EDADES AVANZADAS Los cambios derivados del incremento de la esperanza de vida han side muy drasticos debido a la elevada incidencia de enfermedades cronicas'' que va aparejada al proceso de envejecimiento. Mas aun, las personas ancianas se encuen- tran en riesgo de desarrollar diversos problemas nutricios. En elias es comun tanto la perdida de peso no intencional como la anorexia+ ambas condiciones dependen no s610de la ingesti6n sino tambien de factores fisiol6gicos, horrno- nales, neuroendocrinos y sociales. La prevalencia de des- nutrici6n en los ancianos hospitalizados va de 30 a 60%5 y se asocia con depresi6n, infecciones, sarcopenia, fragilidad, cafdas, fracturas, perdida de la autonomia, y ocasiona un incremento en la mortalidad.v-" Por otro lado, el problema del sobrepeso y la obesidad adquiere relevancia por sus implicaciones en el estado de salud al aumentar el riesgo de enfermedades cardiacas, hipertensi6n arterial y sindrome metabolico.U'I" A este respecto, se impone la necesidad de adoptar una perspectiva de ciclo vital, pues las medidas preventivas para disminuir los problemas nutricios en la vejez deben comenzar des de las etapas tempranas de la vida; aun asi, no son imitiles las modificaciones en el esti- 10 de vida durante este periodo.P Medicos, enfermeras, nutriologos y dietistas pueden mejorar el estado nutricio de los pacientes de mayor edad mediante la detecci6n de factores de riesgo y el monitoreo de fa efectividad de las acciones consecuentes. Es de interes dividir esta epoca de la vida en dos segmentos: uno, de los 65 a los 74 afios de edad y, el otro, de mas de 75 afios, La tercera edad (65 a 74 afios) es un periodo vital avanzado pero aun con gran oportu- nidad para llevar una vida en condiciones aceptables de funcionalidad y salud. Durante la cuarta edad (75 afios y mas), una proporci6n mucho mas grande de las personas de edad sufre perdidas en su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria como consecuencia de las enfermedades cr6nicas degenerativas y de una dependen- cia creciente para su sostenimiento y cuidado.
- 213. 213NUTRICI6N DELANCIANO Fuente: McKay19 •Ratas alimentadas ad libitum 0 Ratas con restrtccion enerqetica 500 2000o •• °On..o L_ ~ ~~ ~ 1000 1500 Dras 0----· restricci6n energetica 100 •• ~~- '_ ~ 80 ,_ -..--.---.--~,p~oa 's 0 en 60 0.... $ l:! • OJ 40 "'0 ?F- 20· FIGURA 1. Curvas de supervivencia en ratas con y sin Hace ya mas de 50 aries que Clive McKay y sus colabo- radores en Cornell'? encontraron que las ratas sometidas des de temprana edad a privaci6n energetica, pero sin desnutrici6n, viven mas tiempo que las ratas bien nutri- das (figura 1). Esta observacion ha sido confirm ada en repetidas ocasiones por diversos investigadores. Ademas, se ha demostrado que el procedimiento puede ser igual de efectivo si la restricci6n se efectiia en forma experimental con sujetos adultos.P Cabe sefialar que la longevidad de la rata en cautiverio tambien se puede prolongar median- te el ejercicio.P Sin embargo, estas observaciones son cuestionadas por un hecho que sal~a a la vista: Lsepuede equiparar a la rata enjaulada y alimentada ad lfbitum con el hombre de negocios contemporaneo, sedentario y sobrealimentado, y cuyo estilo de vida reduce su espe- ranza vital? La analogia puede llevarse mas lejos si se comparan los patrones de enfermedad animal asociados a una dieta ad libitum con los que ocurren en condiciones de restric- ci6n energetica. Algunos padecimientos como la nefrosis, la periartritis, la degeneraci6n miocardica y la distrofia muscular se observan con menor frecuencia entre los animales con dieta restringida.P Se infiere asf que la res- tricci6n energetic a cronica permite que se conserve mejor el rmisculo esqueletico hasta la vejez, que hay a menor acumulaci6n de grasa corporal y colesterol plasmatico, y que se preserve la respuesta adipocitica a las hormonas. IncIuso la competencia del sistema inmunitario parece MODULACION DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO A TRAVES DE LA NUTRICI6N tiene particular importancia en el caso de ciertos nutrimen- tos criticos, como el calcio, los folatos, el hierro y la tiamina, entre otros. Se carece de informaci6n suficiente sobre la alimentaci6n de los individuos de edad avanzada en las naciones con economia agricola (Africa del Norte, Viet- nam, Africa subsahariana); sin embargo, es probable que su situaci6n sea un poco mejor, pues en esas sociedades los ancianos suelen vivir integrados a su micleo familiar. En Mexico, segun la Encuesta sobre Salud, Bienesta r y Envejecimiento (Sabe), elaborada con la participaci6n de la Secretarfa de Salud y el Instituto Nacional de Estadisti- ca, Geograffa e Informatica (INEGI), 17.4% de los mayores de 60 afios sufre problemas de nutrici6n, 29.3% de perdida de apetito y 47.3% de falta de dientes, caracterfsticas que condicionan una mala alimentaci6n. EI conocimiento de las relaciones entre las enfer- medades cr6nicas y el proceso de envejecimiento han progresado de manera considerable. Esto nos permite hoy dia modificar la historia natural de algunos padeci- mientos cr6nicos degenerativos. Es bien sabido que los factores nutricios tienen una profunda influencia en el desarrollo del individuo y en su predisposici6n hacia este tipo de enfermedades, como la diabetes 0 la ateroesclero- is. Queda por demostrar, sin embargo, si la intervenci6n reventiva es factible y efectiva. No se sabe a ciencia ierta si la modificaci6n de los patrones de alimentaci6n el individuo puede resultar en una expectativa de vida as larga y saludable, libre de incapacidades. Una buena cantidad de indicios apuntan hacia la asociaci6n entre habitos saludables y longevidad 0, por 10 menos, mejor talidad de vida 0 mas tiempo de salud. Por desgracia, se ha generado una situaci6n parad6jica: el exito que se ha tenido en las ultimas decadas en la prevenci6n 0 el retraso n la aparici6n de afecciones otrora comunes y eventual- ente mortales, ha trafdo consigo que emerjan otras que in ser tan letales sf poseen un potencial de discapacidad uy significativo: este es el caso de la enfermedad de zheimer 0 la artrosis, que todavfa no son susceptibles e intervenci6n preventiva primaria.l" Ahora bien, la interacci6n entre la nutrici6n y el roceso de envejecimiento va mucho mas alia de este roblema. Hay factores sustanciales que permiten afir- ar que el proceso de envejecimiento esta modulado por factores dieteticos y que, ala vez, el envejecimiento altera el estado nutricio. A continuaci6n se analizan en forma somera ambos enfoques.
- 214. NUTRIOLOGIA MEDICA214 BBP: Buildand Blood Pressure Study ACS: American Cancer Society Study BS: Build Study Adaptada de: Build Study29 GRUPO BBP 1959 ACS 1972 BS 1979 PONDERAL --------------------------- --------------------------- ---------------------------HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES 20% de deficit 95 87 100 100 105 110 10% de deficit 90 89 100 95 94 10% de exceso 113 109 107 108 111 107 20% de exceso 125 121 121 123 120 110 30% de exceso 142 130 137 138 135 125 40% de exceso 167 162163 153 136 50% de exceso 200 210 177149 60% de exceso 250 210 167 TABLA 1. Riesgo de mortalidad de acuerdo con variaciones en el peso La informaci6n disponible sobre humanos para relacionar la variaci6n ponderal con la duraci6n de la existencia procede en su mayoria de las estadfsticas de las grandes compafuas aseguradoras estadounidenses y de un estudio realizado por la Asociaci6n Estadounidense de Cancerologfa en los afi.osochenta.27,28 Los hallazgos de las investigaciones sobre el tema han sido notablemente con- sistentes a traves de los ultimos 75 afios y en consecuencia se debe suponer que son confiables. En la tabla 1se compara el aumento de la mortali- dad de acuerdo con las variaciones en el peso promedio en tres estudios diferentes. Como se puede observar, el incremento en la mortalidad que se asocia con un peso creciente no es lineal. En el caso del sexo masculino el exceso de mortalidad por el primer 30% de sobrepeso es menor que el exceso que acompana al siguiente 20% y comparable al observado en el posterior 10% del exceso. Al examinar la relaci6n que existe entre el Indice de masa corporal (IMC) y la mortalidad subsecuente en el individuo no fumador de 65 afios y mas, Harris encontr6 -en el Estudio de Framingham- que el riesgo de muerte se incrementa en ambos extremos del TMC, aun cuando en las poblaciones en estudio se controlen otros factores de riesgo, como la hipertensi6n, la hiper- glucemia y la dislipidemia. Para aquellos individuos que se ubi can en los lfmites inferiores del IMC, la mortalidad aumenta sobre todo en los primeros afios que siguen a los 65 afios, 10 que sugiere que obedece a enfermedades ya presentes al trasponer el umbral de la sept ima decada acrecentarse en el animal de experimentaci6n bajo las condiciones senaladas.P Se desconoce el mecanisme a traves del cual se dan estos efectos; sin embargo, se han propuesto varias hip6tesis. A continuaci6n se comentan las que parecen ser mas confiables. En primer lugar esta la hip6tesis que relaciona a la alimentaci6n con la generaci6n de radicales libres como subproducto de la actividad metab6lica. Los radicales libres, cuya producci6n se incrementa en forma paralela con el aumento de la actividad metab6lica, actuan median- te el dafio oxidativo de la membrana celular y del genoma para propiciar un envejecimiento acelerado.24 En este senti- do, el empleo de antioxidantes, como la vitamina C y los betacarotenos, ha dado resultados controvertidos, si bien Harmann afirma haber obtenido diferencias significativas en la sobrevida de algunas cepas de roedores" Otra teoria en boga se refiere al efecto de ciertos nutrimentos especificos sobre la expresi6n genetica. Es sabido que la glucosa puede modular la expresi6n genetica de los hepatocitos in vitro, sin necesidad de la interven- ci6n de la insulina. Se supone tambien que algunos arni- noacidos de la dieta influyen sobre la estructura y funci6n de 1acromatina, y se ha visto, por ejemplo, que la deficien- cia de hierro causa un incremento en la sintesis hepatica de transferrina.P AUn no se ha precisado el significado de tales observaciones; sin embargo, es posible aventurar un efecto modulador de los nutrimentos sobre la velocidad del envejecimiento mediante la expresi6n genetics,
- 215. 215NUTRICION DEL ANCIANO factoresinherentes al estilo de vida, de manera destacada la nutrici6n y la actividad ffsica.33 Entre las alteraciones patol6gicas asociadas con el envejecimiento que han sido claramente relacionadas con el estilo de vida, se encuentran la intolerancia a los hidratos de carbono, la osteoporosis y la ateroesclerosis. De manera cormin se acepta que estas anomalias estan fntimamente ligadas al proceso de envejecimiento; sin embargo, hoy se reconoce que cuando se control an las otras variables en juego (como la alimentaci6n, el ejercicio y el tabaquismo), solo una fracci6n del deterioro que se observa en tales cir- cunstancias es atribuible al envejecirniento en sf mismo. Asf, durante mas de 60 afios se ha sefialado que con el envejecimiento se deteriora la tolerancia a los hidratos de carbono. En diversos estudios se ha intentado indagar en que medida tales cambios obedecen al solo hecho de envejecer 0 a factores como el ejercicio, la alimentaci6n, la composici6n corporal y el uso de medicamentos. Reaven y sus colaboradores han logrado demostrar que el ejercicio y la alimentaci6n son los principales factores que determinan estos cambios y evidenciado que, por ejemplo, existe una relaci6n directa y significativa entre la condici6n fisica y la tolerancia a la glucosa 0 la resistencia a Ia insulina.f Se ha llegado a tal conclusi6n luego de correlacionar la capacidad maxima de consumo de oxige- no con la curva de tolerancia a la glucosa'" (ver el capitulo Nutrici6n y actividadftsica). El envejecimiento se asocia tambien con una dis- minuci6n en la densidad 6sea, mucho mas ostensible en la mujer despues de la menopausia= (ver la tabla 3 y el capitulo Nutrici6n de la mujer adulta). Fuente: Rowe32 .6. Exitoso • Habitual 0 Patol6gico 100806040 Edad (aries) 20o 80 c: ·0 '0 60c .2 Q) 40'0 ~0 20 0 FIGURA 2. Envejecimiento: i,habitual 0 exitoso? Adaptada de: Build Study29 GRUPO DE EDAD iNDICE DE MASA CORPORAL ------------------------------ eitos HOMBRES MUJERES 20 a 29 21.4 19.5 30 a 39 21.6 23.4 40 a 49 22.9 23.2 50 a 59 25.8 25.2 60 a 69 26.6 27.3 TABLA 2. Efectode la edad en el indice de masa corporal que se asocia con una mortalidad mas baja owe y Kahn-? han propuesto eliminar el concepto de vejecimiento normal para sustituirlo por el de enveje- imiento habitual, en contraste con el de envejecimiento xitoso, cuando el deterioro es menor del esperado, 0 enve- iecimienio patologico, cuando ocurre deterioro excesivo. ste concepto se ilustra en la figura 2. EI envejecimiento, exitoso 0 no, esta determinado sobre todo por la concomi- tancia de fragilizaci6n y alteraciones patoI6gicas, otrora atribuidas al propio proceso de envejecimiento y que, gra- cias a los conocimientos actuales, dependen sobre todo de NUTRICI6N Y ENVEJECIMIENTO ANORMAL e la vida. En el extremo opuesto, el riesgo de morir - duplica por encima del percentil 70, 10 que permite ncluir que incluso mas alla del riesgo cardiovascular nerente al sobrepeso, este es por sf mismo un obstaculo ara Ia salud y un factor que actua en detrimento de la iuracion de la existencia.P Pese a que los riesgos para la salud derivados de a desnutrici6n son multiples y diversos, las recomenda- 'ones con respecto al peso "ideal" se han basado tan s610 n el riesgo estimado de muerte. Estas recomendaciones, omo ya se sefialo, se derivan de la experiencia de la . dustria de seguros de Estados Unidos, que durante ucho tiempo no consider6 a la edad como una posible -ariable. A traves del analisis de tablas actuariales, Andres udo demostrar en 1985 que la mortalidad mas baja rre a pesos crecientes conforme se avanza en edad, iempre y cuando no se presente obesidad. Ademas, con 1paso del tiempo se reducen las diferencias entre uno y tro sexo. Considerando estos factores, se han construido uevas tablas, de las cuales se ha elaborado un extracto ue se presenta en la tabla 2.31
- 216. NUTRIOLOGIA MEDICA216 Desde ladecada de los afios noventa se ha puesto especial enfasis en el reconocimiento de las personas en esta situaci6n de riesgo.f 10que ha llevado a la descrip- ci6n de la fragilidad como un sindrome clfnico. Como resultado de este interes, se cuenta con elementos cada vez mas fundamentados que van contribuyendo a defi- nir el perfil del fenotipo del anciano fragi!. E l estudio de este fenotipo abre una ventana de oportunidad para la detecci6n oportuna y la instauraci6n de medidas que permitan prevenir el deterioro funcional, la dependencia y otros efectos negativos que pueden incluso conducir a la muerte. La fragilidad constituye un estado fisiol6gico de vulnerabilidad frente al estres y puede ser diferenciada de entidades como la dependencia funcional y la comorbili- dad; se caracteriza por una perdida de la reserva homeos - tatica que da lugar a un estado de homeoestenosis, donde los margenes para la compensaci6n a traves de la puesta en marcha de la reserva funcional estan muy lim ita- dos (osteopenia, sarcopenia, desregulaci6n hipotalamica, inflamaci6n cr6nica subclinica, denervaci6n cardiaca, etcetera). Es, ademas, un agregado de riesgos derivados de la acci6n combinada del paso del tiempo (la edad) y la acumulaci6n de deficits subcJfnicos resultantes de proce- sos patol6gicos sufridos a 10 largo de la existencia y que afectan a multiples sistemas. Aunque en sus etapas tem- pranas el proceso es silencioso, termina por manifestarse cuando el deterioro de la reserva fisiol6gica alcanza el umbral como resultado de la acumulaci6n del deficit fun- cional en diferentes aparatos y sistemas. La manifestaci6n Algunos ancianos son mas vulnerables y suscept ibles a enfrentar complicaciones en episodios que afecten su estado de salud. Con frecuencia estos individuos son vic- timas de un deterioro en cascada cuando se Ies somete a procedirnientos de intervenci6n, 0 de manera espontanea cuando enfrentan un padecimiento agudo, en particular si son hospitalizados. FRAGILIDAD Y NUTRICI6N Sin duda, las enfermedades cardiovasculares se ven favorecidas por cierto estilo de vida.38 Se ha demostrado que la concentraci6n elevada de colesterol en la sangre es un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis en la edad adulta. Otros habitos dieteticos, como el consumo de sodio en exceso 0 el aporte insuficiente de potasio y caleio, participan en la aparici6n de la hipertensi6n arte- rial. Estas condiciones propician una elevada frecuencia de padecirnientos cardiovasculares en la edad avanzada. La importancia de conocer estos conceptos radica en la posibilidad de modificar el curso del envejecirniento car- diovascular mediante el control de los factores de riesgo que se van identificando''? (vel' los capitulos Nutrici6n del adulto y Enfermedades cardiovasculares y nutrici6n). En Mexico las principales causas de muerte en indi- viduos mayores de 65 afios son los padecimientos cardia- cos, la diabetes mellitus y la enfermedad cerebrovascular; todas elias, afecciones en las que los factores nutricios desempefian un papel determinante tanto en su inciden- cia como en su curso chnico ulterior (tabla 4). Fuente: Lewis37 DESEQUILIBRIO CAUSA EFECTO Raquitismo y osteomalacia Mineralizaci6n 6sea disminuida por: Huesos suaves, flexibles y deformaciones - deficiencia dietetica de calcio 0 vitamina 0 esqueleticas - deficiencia de calcio 0 vitamina 0 secundaria a Dolor 6seo y debilidad generalizada mala absorcion de lipidos En adultos, fracturas espontaneas enfermedad renal cr6nica Osteoporosis Resorcion osea excesiva debida a: Disrninucion de la estatura y postura encorvada - hiperparatiroidismo Fracturas - falta de actividad fisica Dolor de espalda Disminuci6n de la secrecion de estr6genos Ingestion insuficiente de calcio por periodos prolongados TABLA 3. Causas y efectos del desequilibrio del calcio esqueletico
- 217. 217 As! como Iadieta modula el proceso de envejecimiento a traves de los mecanismos antes descritos, los cambios que se suceden con el paso del tiempo tanto en la estructura CAMBIOS EN LA COMPOSICION CORPORAL han vinculado con desenlaces desfavorables. La aparici6n de tres 0 mas de estos elementos define al sujeto fragil. Este fenotipo se expresa con mas probabilidad luego de acontecimientos crfticos desfavorables; por ejemplo, cual- quier condici6n que provoque anorexia, padecimientos que restrinjan la movilidad, situaciones de aislarniento social, cafdas -sobre todo si producen fracturas-, delirio, o en el curso de enfermedades debilitantes. Todos estos hechos actuan como detonantes de la perdida de vitali dad, cuando no de una cascada de dete- rioro. En todas estas situaciones clfnicas, el estado nutricio desempefia un papel central y su deterioro contribuye a la fragilizaci6n, ya sea como consecuencia de la baja ingesti6n 0 bien en raz6n de la instauraci6n de un estado catab6lico persistente. As! como la progresi6n del proceso de envejecimiento conduce a un decremento de la reser- va homeostatica, implica tambien una reducci6n de la capacidad para hacer frente a desequilibrios metab6licos, incluyendo el estres nutricio.? La fragilidad nutricia= se refiere a la discapacidad que sobreviene en la edad avanzada como consecuencia de una rapida e involuntaria perdida de peso, en particular de masa magra, padecimiento al que tambien se Ie deno- mina sarcopenia. La disminuci6n ponderal observada en estas circunstancias responde tanto a una baja ingesti6n como a una variedad de influencias humorales que con- dicionan una anorexia persistente. Ademas, la liberaci6n de citocinas en el curso de algunas afecciones cr6nicas puede ser un factor significative contribuyente. A la vez que intensifican la anorexia, estas interleucinas -en particular la 1L6- coadyuvan a la lip6lisis, el catabolismo muscular y el balance nitrogenado negativo, e inducen un estado de resistencia a la acci6n periferica de la insulina y disminuyen los niveles de la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento semejante a la insulina-Lv' Aun- que las multiples causas de este deterioro se comprenden s610 de forma parcial, ha sido posible corregir de manera exitosa la perdida de peso y las consecuencias funcionales mediante intervenciones nutricias y la actividad ffsica de moderada a intensa/" CAUSA TASAa % Diabetes mellitus 721.0 15.3 Enfermedades lsquernicas del coraz6n 708.3 15.1 Enfermedad cerebrovascular 371.8 7.9 I. Enfermedad pulmonarobslrucliva 319.8 6.8 cr6nica Enfermedades hipertensivas 178.4 3.8 Cirrosisy olras enfermedades cr6nicas 168.2 3.6 del higado Infecciones respiralorias agudas bajas 159.7 3.4 I; Nefrilisy nefrosis 118.9 2.5 II Desnulrici6nenerqetico-protelnica 114.2 2.4 I: Tumormalignode trsqusa, bronquios y 84.5 1.8 pulm6n Tumormalignode la prostata 75.8 1.6 Tumormalignodel esl6mago 55.6 1.2 Tumormalignodel higado 55.6 1.2 Anemia 43.1 0.9 Ulcerapeptica 39.3 0.8 Tumormalignodel pancreas 35.5 0.8 Accidentesde traficode vehiculo de 33.7 0.7 motor Tumormalignodei'colon y recto 33.5 0.7 Tumormalignodel cuello del utero 28.9 0.6 Enfermedades infecciosas intestinales 28.4 0.6 Causas mal definidas 125.4 2.7 Otras causas 1198.1 25.5 • Tasa par 100 mil habitantes mayores de 65 anos Adaptada de: Secretaria de Salud40 de esta merma en la reserva horneostatica se hace bajo la forma de una extrema vulnerabilidad. El sindrome de fragilidad puede ser reconocido mediante una gama de marcadores clfnicos, funcionales, bioqufmicos y de comportamiento; el conjunto de estos define el fenotipo caracterfstico del anciano fragi1.42La pre- sencia de este fenotipo predice desenlaces desfavorables; en particular, una incidencia mas alta de discapacidad, independientemente de la influencia de la comorbilidad.P La fatiga cr6nica, la debilidad, la inactividad, la disminu- ci6n de la velocidad de la marcha y la perdida de peso se NUTRICIONDELANCIANO .... TABLA 4. Principales causas de mortalidad en la poblacion mayor de 65 aries en Mexico, 2005
- 218. NUTRIOLOGiA MEDICA218 EI aguacorporal total tambien disminuye a medida que la edad avanza. Un embri6n contiene en promedio 90% de agua; un recien nacido, 80%; un adulto, 70%, y un ancia- Agua corporal total los 75 afios, la discapacidad, el tabaquismo y la comorbili- dad- desempefian un papel importante en su desarrollo. AI reducirse la masa muscular, tambien existe un aumento progresivo en la mas a grasa y, en consecuencia, aparecen carnbios en la composicion corporal, 10 que se asocia con un aumento en la incidencia de resistencia a la insulina en las personas ancianas.P' La densidad osea disminuye, se incrementa la rigidez de las articulaciones y existe una pequena mengua de la estatura (por cifosis). Todos estos cambios tienen implicaciones para varios padecimientos, entre ellos la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la enfermedad cardiaca y la osteoporosis. En la genesis de la sarcopenia intervienen varios mecanismos celulares/" hormonales.P" inmunitarios y nutricios'" que determinan cambios bioqufmicos y meta- bolicos,6Dy dependen en parte de la inactividad fisica.61 La sarcopenia es un fenomeno constante del pro- ceso del envejecimiento que contribuye a la dependencia funcional y la discapacidad.sv= Las alteraciones fisiologi- cas derivadas de la edad explican el dafio en la sfntesis de proteinas y, por tanto, la disminuci6n de la masa y fuerza musculares. Las consecuencias desfavorables mas inme- diatas de la sarcopenia son el deterioro de la movilidad y la fragilidad. Una vez que se inicia la declinaci6n fisio- logica de la sintesis de proteinas musculares, ocurre un circulo vicioso que puede tener distintas expresiones: • Sarcopenia ~ dafio neuromuscular ~ caidas ~ fracturas ~ inmovilizaci6n ~ sarcopenia. • Sarcopenia ~ inmovilizaci6n ~ alteraciones nutri- cias: reducci6n progresiva en el consumo de ali- mentos ~ desnutricion ~ dafio en la sintesis proteinica ~ desgaste muscular ~ sarcopenia. • Sarcopenia ~ disminuci6n de la reserva proteinica corporal ~ reducci6n de las capacidades para abas- tecer la demand a en la sintesis de proteinas asocia- das con enfermedades 0 lesiones ~ sarcopenia. La intervenci6n nutricia posee un potencial signifi- cativo tanto para la prevenci6n como para el tratamiento de la sarcopenia debido a su facil aplicaci6n y su seguridad (ver el apartado "Caracterfsticas del apoyo nutricio"). Uno de los efectos mas pemiciosos de la edad es la perdi- da de la masa, la fuerza y la funci6n musculares, entidad conocida como sarcopenia.v-'? Baumgartner y colabora- dores51 la han definido como dos desviaciones estandar o mas por debajo de la media de la mas a muscular apen- dicular de adultos j6venes saludables. EI rruisculo sarco- penico tiene una reducci6n en las fibras tipo II.52 Desde el punto de vista clinico, se ha reportado que el perimetro de la pantorrilla se correlaciona con la masa muscular esque- letica apendicular (r = 0.63) y una medici6n por debajo de los 31 centimetros es el mejor indicador clinico de sarcopenia, con una sensibilidad de 44.3% y una especifi- cidad de 91.4%. Se ha reportado tambien que esta variable antropometrica provee informaci6n sobre la discapacidad y la funci6n fisica muscular de los ancianos.P La perdida de la mas a y la fuerza musculares puede ser el resultado de una reducci6n progresiva en la actividad fisica y de un estilo de vida sedentario. Desde el punto de vista epidemiol6gico, tanto el estudio de Baumgartner como los de Melton54 y Castill055 han mostrado que la mayor prevalencia de sarcopenia se halla en las mujeres ancianas y que otros elementos -como la edad superior a Masa muscular A partir de los 50 afios de edad la estatura se reduce de uno ados centimetros por decada. Esto se debe principal- mente a la compresi6n de las vertebras, a los cambios en el tamafio y la forma de los discos vertebrales, ala perdida de tone muscular y a la caida postural;47,4810 que tiene como consecuencia una disminucion en la superficie cor- poral y, por ende, una reducci6n significativa en la mas a metabolicamente activa. Estatura como en la funci6n del organisrno, a la par de las transfor- maciones psicosociales que sobrevienen al envejecer, contri- buyen a modificar el estado de nutrici6n. La composici6n corporal no s610 expresa los factores geneticos y ambien- tales, sino tambien los procesos patol6gicos. Desafortuna- damente, todavfa es muy limitado el conocimiento sobre esos cambios y sus mecanismos responsables. Enseguida se comentan los principales cambios en la composicion corporal que ocurren conforme avanza la edad.
- 219. 219NUTRICI6N DELANCIANO Fuente: Kenney54 752550 Edad (alios) o 80~----~----~- Q) Agua extraceletar ~ 60 h,.."..,.",..,,~"':;;···C C ~o 0.. Grasa FIGURA 5. Variaciones en la composici6n corporal, sequn la edad 100r---------------------------------~ Fuente: Kenney64 • Consumo de 02 mUmin OK intercambiable mEq 806040 Edad (arias) 20o o c 'E 250 ::J E ON 200 Q) '0 o E iil 100 c o o 50 K mEq/L FIGURA 4. Relaci6n del potasio intercambiable con el consumo de oxfgeno Fuente: Kenney64 806040 Edad (arias) 0.2 ~ 1.0 n; Z 0.8 c -0 .~0.6 £ 0.4 '" • '"_.•_..'"._ .._ ._.~'. ..'"" ....o.... ~ .......o--••-- ... ----~:-7=--~~-·-- 1.2 FIGURA 3. Edad y relaci6n sodio/potasio 1.4 ,-_- -...~--~-~-~....,__......"~,....... .~..-'--~---'-'-----:<"'"-""'-----"-'~"'- or el contrario, conforme avanza la edad la mas a corpo- al grasa aumenta y sufre una redistribucion.s? que cons is- e en el desvfo de la grasa subcutanea de las extremidades acia el tronco. La proporci6n entre el tejido adiposo rofundo y la grasa subcutanea tambien se incrementa en una proporci6n que depende en gran parte de la actividad fisica y del consumo energetico de cada persona. En suma, los fen6menos organicos que ocurren con 1 proceso de envejecimiento conducen a una reducci6n significativa en la masa metab6licamente activa. Los cam- ios en la relaci6n sodio / potasio, que se muestran en la igura 3, revelan la presencia de una desviaci6n a favor del omponente extracelular conforme decae la masa de celu- las metab6licamente activas.P La disminuci6n en el consumo de oxfgeno en reposo expresa la cafda paralela de la masa magra, repre- entada en la figura 4 por las concentraciones de potasio asa grasa , eas atras se dijo ya que el envejecimiento se asocia bien con una disminuci6n en la densidad 6sea, mucho as ostensible en las mujeres despues de la menopausia. i bien se ha reconocido que la osteoporosis esta Intima- ente vinculada con el envejecimiento, se sabe que por 10 enos cinco facto res participan en su genesis: • El efecto del envejecimiento en sf mismo, que aca- rrea un balance negativo de calcio y vitamina D. • La perdida de la actividad gonadal en las mujeres. • La fatiga 6sea. • La laxitud de la conexi6n entre las trabeculas. • Los factores extern os, en especial el bajo consumo de calcio, el tabaquismo y la vida sedentana/" asa 6sea , 60%. Esta reducci6n puede tener efecto sobre algunas nciones corporales (la distribuci6n de los medicamentos hidrosolubles en el organismo, la administraci6n de diu- eticos y la regulaci6n termica). Algunos estudios transversales refieren que la perdi- a total tiene su origen principalmente en el descenso del gua intraceJular, que se presenta conforme disminuyen las 'lulas metab6licamente activas.64,65 Sin embargo, los estu- ios ]ongitudinales han demostrado que se debe en gran arte a la perdida de lfquido extracelular.66,67
- 220. NUTRIOLOGIA MEDICA220 oConsumo poractividad• Consumo basal(j, Ingestion Fuente: Shock72 Edad (aries) 10080604020o o ~-- ~ ~ 500 FIGURA 6. Consumo energetico, segun la edad 3000 , . Estudios realizados en diferentes parses coinciden en sefia- lar que el consumo energetico se reduce con la edad, como 10ilustra la figura 6, elaborada a partir de los resultados del Estudio longitudinal de Baltimore sobre el envejecimiento. En la poblaci6n que abarc6 dicho estudio, el decremento registrado fue de 2 700 a 2 100 kilocalorfas de la energia requerida de los 30 a los 80 afios de edad, donde 30% se debe a la disminuci6n de la actividad metab6lica basal y el resto a la reducci6n de los requerimientos por actividad. Si bien el descenso en el requerimiento energetico depende sobre todo de la edad, el tipo de nutrimentos que se ingieren esta determinado por factores distintos a esta. Por ejernplo, la tendencia a consumir mas ltpidos polin- saturados, que se observ6 en el Estudio de Baltimore, obedece a la conciencia que tiene la poblaci6n en general de los beneficios de este habito." Se considera que el gasto energetico total disminuye alrededor de 5% por decada, debido sobre todo -como se indic6 antes- a una menor actividad fisica y a una reduc- ci6n en la tasa de gasto energetico basal (GEB),esto Ultimo a consecuencia de cambios en la composici6n corporal. Sin embargo, la poblaci6n de edad avanzada es muy heteroge- nea y la actividad entre un individuo y otro varia amplia- mente dependiendo de su salud y funcionalidad.?? Lograr la adaptaci6n a requerimientos de energfa menores sin merma de un adecuado aporte de protefnas, vitaminas y nutrimentos inorgarucos puede ser el desaffo mas importante en este grupo de edad, por 10 que es Energia En la actualidad las recomendaciones de ingesti6n de nutrimentos consideran cuatro conceptos basicos, 11a- mados valores nutrimentales de referencia: • Requerimiento nutrimental promedio (RNP). • Ingesti6n diaria recomendada (IDR). • Ingesti6n diaria sugerida (IDS). • Limite superior de consumo (LSC).75,76 Por 10 general, las recomendaciones incluyen valo- res para personas de 51 a 70 afios de edad y de 71 afios en adelante; ya no se hace la generalizaci6n de recomenda- ciones para individuos mayores de 50 afios, como ocurrfa antano." En Mexico se adopt6 esta metodologfa por consi- derar que es un avance que confiere mas claridad a las recomendaciones y contribuye a reforzar los conceptos." Enseguida se comenta sobre las condiciones par- ticulares de algunos nutrimentos en los individuos de la tercera edad. Para determinar las recomendaciones nutricias de la poblaci6n de edad avanzada hay que tomar en cuenta los carnbios fisiol6gicos que sufre el organismo debido al proceso de envejecimiento, de modo que no s610 se cubran los requerimientos para evitar estados carenciales sino que tarnbien se aporten las cantidades necesarias de nutrimentos para prevenir las enfermedades cronicas.P Aunque el envejecimiento implica un menor apor- te energetico de la dieta, debido sobre todo a la perdida de tejido metab6licamente activo y el descenso de la actividad ffsica, las necesidades en protefnas, vitami- nas y nutrimentos inorganicos continuan siendo casi las mismas 0 incluso se incrementan en determinados padecimientos; de ahf la importancia de que la dieta del anciano contenga una adecuada densidad de nutrimen- toS_?4 RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES intercambiable." Los cambios se refejan sobre todo en la proporci6n de tejido adipose, masa magra y agua intra- celular, como se indica en la figura 5. Por supuesto, estas modificaciones repercuten en el consumo energetico basal, y las variaciones que ocurren en los habitos de vida con el paso del tiempo -como la tendencia acentuada al seden- tarismo- contribuyen a reducir el consumo energetico derivado de la actividad fisica. En condiciones normales, ambos disminuyen a la par de la ingestion.f?
- 221. 221NUTRICI6N DELANCIANO Adernas deconstituir una fuente concentrada de energfa, los lipidos desempeftan un papel importante en el aporte de acidos grasos indispensables y vitaminas liposolubles. Asimismo, ayudan a mantener los 6rganos corporales, protegen al cuerpo contra traumatismos y sirven como Lipidos No se han establecido recomendaciones espedficas de hidratos de carbono para personas de la tercera edad; no obstante, varios autores sugieren que el consumo adecuado de estos nutrimentos debe cubrir de 55 a 70% de la energfa total, principalmente a partir de hidratos de carbono complejos, como son los cereales integrales, verduras, frutas y leguminosas.P La ingesti6n de hidra- tos de carbona simples debe limitarse a 10% debido a la tendencia a desarrol1ar una resistencia periferica a la insulina. Hidratos de carbona que da lugar a una menor disponibilidad de aminoaridos para la sfntesis proteinica; una reduccion en la ingestion energetica, que dificulta la utilizacion de las protefnas consumidas, y la presencia de infecciones y enfermedades cr6nicas, frecuentes en este sector de la poblacion. La defi- ciencia de protefnas puede dar lugar a perdida de masa muscular, alteraciones en la funci6n inmunitaria y mala cicatrizaci6n de las heridas. No existen suficientes estudios para establecer reco- mendaciones dieteticas especificas de protefnas basadas en las perdidas de tejido metab6licamente activo. Camp- bell y sus colaboradores evaluaron datos de balance de nitr6geno de cuatro estudios realizados con ancianos y determinaron que el requerimiento medio para hombres y mujeres debe ser superior a 1 g/kg/dfa. Este ultimo dato concuerda con otros estudios que indican que consumos de 1 g/kg/ dia favorecen un mejor balance nitrogenado y estimulan la formaci6n de masa muscular. La !DR para la poblaci6n mexicana de mas de 61 aftos es tambien de 1 g/kg/ dfa84 En casos especiales, como perdi- da de peso, infecciones agudas, fracturas 0 intervenciones quirurgicas, las recomendaciones pueden aumentar de 1.25a 2 g/kg/ dia. En todos los casos es importante tomar en cuenta la calidad proteinica (ver el capitulo Los nutri- mentos). DE: desviacion estandar Fuente: Valencia82 TABLA 5. Ecuaciones para calcular el gasto enerqetico basal a partir del peso corporal en la poblacion mexicana mayor de 60 alios Las necesidades protefnicas de los ancianos estan deter- minadas por la disminucion del compartimento muscular, Proteinas Esta formula tiene, sin embargo, sus limitaciones, ya que puede subestimar 0 sobrestimar la energfa reque- rida en virtud de que los cambios en el GEBy en la masa magra son muy importantes. El metodo ideal para calcu- lar el GEB es el agua doblemente marcada, pues ahf se incluyen el GEB,el efecto termogenico de los alimentos, el gasto por actividad ffsica y el que se requiere para la sintesis del crecimiento tisular.83 Asimismo, se han establecido ecuaciones para cal- cular el GEB a partir del peso corporal, como se muestra en la tabla 5. Para obtener los requerimientos de energia, el GEB se multiplica por los factores de actividad fisica corres- pondientes. Los factores de actividad 0 grado de actividad ffsica son: Sedentaria 0 ligera: 1.40-1.69 Moderada: 1.70-1.99 Intensa 0 vigorosa: 2.00-2.40 Mujeres: 655 + (9.6 x peso) + (1.9 x estatura) - (4.7x edad) Hombres: 66 + (13.8 x peso) + (5.0 x estatura) - (6.8x edad) importante incluir en la dieta alimentos con gran densi- dad de nutrimentos.P Para calcular el GEB (en kilocalorfas por dfa) en el anciano a partir del peso, la estatura y la edad, se emplea la formula de Harris-Benedict.s!
- 222. NUTRIOLOGiA MEDICA222 Es muyraro encontrar personas que tengan concentracio- nes bajas de folatos en sangre; no obstante, la escasez de acido folico en ancianos alcoholicos, polimedicados y con trastomos psiquiatricos tiene una prevalencia elevada. Cuando la ingesti6n de folato y vitamina B6 es reducida, se elevan los niveles de homocistelna, 10 que se asocia con las enfermedades coronaria, vascular cerebral y de Alzheimer.P En Mexico, la elevada prevalencia del polimorfismo C667f hace necesario medir de manera habitual la con- centraci6n eritrocitaria de folatos, a fin de evaluar la per- tinencia de la suplementaci6n, sobre todo por el beneficio potencial en el desernpefio mental de los ancianos. Folatos Las concentraciones de esta vitamina en el plasma tienden a disminuir con la edad; en Estados Unidos, 10% de los ancianos presenta esa carencia. La deficiencia subclfnica de vitamina B6 puede resultar en disfunci6n inmunitaria y en un incremento en las enfermedades infecciosas 0 de otros padecimientos cr6nicos vinculados con la inmunidad. Un aumento en las concentraciones de vitaminas B6 y B12 Y folatos en suero confieren protecci6n contra la elevaci6n de homocisteina, factor de riesgo de enfermeda- des cardiovasculares, depresi6n y ciertos tipos de deficit neurol6gico. Vitamina 86 rimientos. Diversos factores, como el tabaquismo, el consumo de algunos medicarnentos, as! como el estres, afectan su disponibilidad. Existe informaci6n de que el consumo de vitamina C por encima de las recomendacio- nes se asocia con baja prevalencia de cataratas, concen- traciones elevadas de lipoproteinas de alta densidad, baja incidencia de enfermedad arterial coronaria, un mejor desernpefio fisico y mayor fuerza muscular esqueletica. Por otra parte, concentraciones e ingestiones escasas de vitamina C se han relacionado con deterioro cognitivo en ancianos.S En el lado opuesto, es importante sefialar que un elevado consumo de vitamina C (de 500 mg/ dfa 0 mas) puede aumentar la formaci6n de calculos de oxalato y obstaculizar la absorci6n de la vitamina B12, por 10 que no es recomendable llegar a ese grado de ingesti6n. Diversos estudios han registrado una disminuci6n rela- cionada con la edad en el consumo y las concentraciones de vitamina C en tejidos y plasma; sin embargo, no hay datos de modificaciones en la absorci6n ni en los reque- Acido escorbico Aun ruando las necesidades energeticas tienden a dis- minuir con la edad, los requerimientos de vitaminas y nutrimentos inorganicos contiruian siendo practicamente los mismos e incluso se incrementan en funci6n de las condiciones de salud de la poblaci6n. Algunos autores sugieren que los requerimientos para deterrninadas vita- minas y nutrimentos inorganicos se deben definir como las cantidades necesarias para prevenir 0 retardar ciertas enfermedades 0 procesos degenerativos relacionados con el envejecimiento. En cuanto a la tiamina, riboflavina, niacina y vita- mina Kno existen pruebas de cambios en los requerimien- tos debidos a la edad, por 10que estes son los mismos que para las personas adultas j6venes.77 En la tabla 6 se muestran los valores nutrimentales de referencia para vitaminas y nutrimentos inorganicos establecidas por los especialistas de Mexico y Estados Unidos para las personas de 51 afios en adelante Vitaminas y nutrimentos inorganicos aislante, con 10 que contribuyen a mantener la tempera- tura corporal. Las recomendaciones de lfpidos para los ancianos son similares a las destinadas al resto de la poblaci6n: 30% del aporte energetico total en personas sedentarias y 35% en personas activas. Es importante controlar y variar el tipo de lfpidos en la dieta, ya que pueden cons- tituir un factor de riesgo de algunas enfermedades cr6- nicas, como las cardiacas y el cancer. Es aconsejable que entre 8 y 10% corresponda a acidos grasos saturados; de 10 a 15% a monoinsaturados, y no mas de 10% de acidos grasos polinsaturados (n-6 y n-3). Los acidos grasos n-3, abundantes en pescados, soya, linaza, semillas y aceite de canola, algas marinas y hojas verdes, tienen un efecto antiinflamatorio, antitromb6tico, antiarrftmico, hipoli- pemiante y vasodilatador." En cuanto al colesterol, la ingesti6n promedio no debe superar los 300 miligramos al dfa.87
- 223. 223NUTRICI6N DEL ANCIANO Esfrecuente encontrar concentraciones bajas de ciano- cobalamina (vitamina B12) en los ancianos debido a la disminuci6n de sus reservas corporales. El consumo insu- ficiente, sobre todo entre las personas de escasos recursos econ6micos, y la absorci6n deficiente de este nutrimento, son factores que influyen para la aparici6n de ese estado carencial. La mala absorci6n de vitamina B12 se relaciona casi siempre con la presencia de gastritis atr6fica, problema recurrente en los ancianos; en estos casos se recomienda cubrir las necesidades por medio de suplementos 0 de alimentos adicionados, ya que la vitamina B12 en forma cristalina se absorbe norrnalmente, incluso en presencia de gastritis atr6fica.94 Esta deficiencia en ancianos se asocia con elevadas concentraciones de homocistefna, 10 que a su vez se rela- Vitamina 8'2 s.i.: sin informaci6n suficiente para establecer un valor nutrimental de referencia. aJ.lgER = J.lgequivalentes de retinol. b Como colecalciferol; 1 ll9 = 40 unidades intemacionales de vitamina D. C Como equivalentes de niacina; 1 mg de niacina = 60 mg de tript6fano. d Como equivalentes de folato dietetico (EFD) 1 EFD = 1J.lgde folato dietetico. Fuentes: Bourges et af.l6 Food and Nutrition Board, Institute of Medicine88-91 NUTRIMENTO MEXICO (2005) ESTADOS UNIDOS (2000) -------------------------------------- ------------------------------------ 51-70ANOS MAs DE 70ANOS 51-70ANOS MAs DE 70ANOS ------------------- ------------------ ----------------- ----------------- HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES Vitamina A (J-lgER)a 730 570 s.i. S.i. 900 700 900 700 Vitamina D (J-lg)b 10 10 15 15 10 10 10 10 Vitamina E (mg) 13 13 13 13 10 10 15 15 Vitamina K (J-lg) 100 75 100 75 120 90 120 90 Tiamina (mg) 1.0 0.9 1.0 0.9 1.2 1.1 1.2 1.1 Riboflavina (mg) 1.1 0.9 1.1 0.9 1.3 1.1 1.3 1.1 Niacina (mg)C 13 12 13 12 16 14 16 14 Acido pantotenico (mg) 5.0 5.0 5.0 5.0 5 5 5 5 Piridoxina (mg) 1.3 1.3 1.3 1.3 1.7 1.5 1.7 1.5 Biotina (J-lg) s.i. s.i. s.i. s.i. 30 30 30 30 Vitamina B12 (J-lg) 3.6 3.6 3.6 3.6 2.4 2.4 2.4 2.4 Acido f61ico (J-lQEF)d 460 460 460 460 400 400 400 400 Vitamina C (mg) 84 75 80 70 90 75 90 75 Hierro (mg) 15 12 15 12 8 8 8 8 Calcio (mg) 1200 1 200 1200 1200 1200 1200 1200 1200 F6sforo (mg) 700 700 700 700 700 700 700 700 Magnesio (mg) 340 260 340 260 420 320 420 320 Zinc (mg) 11.0 11.0 s.i. s.i. 11 8 11 8 Yodo (J-lg) 120 125 120 125 150 150 150 150 Selenio (J-lg) 48 48 48 48 55 55 55 55 Cobre (J-lg) 730 750 730 750 900 900 900 900 Manganeso (mg) s.i. s.i. s.i. s.i. 2.3 1.8 2.3 1.8 Fluor (mg) 3.0 2.4 2.9 2.3 4 3 4 3 Cromo (J-lg) 27 18 27 18 30 20 30 20 TABLA 6. Valores nutrimentales de referencia de vitaminas y nutrimentos inorqanlcos para mayores de 51 alios en Mexico y Estados Unidos
- 224. NUTRIOLOGiA MEDICA224 No existenpruebas de que la absorcion de hierro se modi- fique con la edad. Las anemias descritas en ancianos por 10 general se originan en condiciones patologicas 0 rela- cionadas con la nutricion -hernorragias, enfermedades cr6nicas- 0 en la presencia de aclorhidria, que disminuye la absorci6n de este nutrimento. Es importante tomar en cuenta, sin embargo, que diversas alteraciones mentales se han explicado a partir del estres oxidativo y el dep6sito de hierro en divers as zonas del cerebro, por 10 que se debe evitar la suplemen- taci6n de este nutrimento y vigilar las fuentes de hierro hemfnico en la dieta. Hierro Se ha demostrado que conforme avanza la edad dismi- nuye la absorci6n de calcio, debido quiza a cambios en el metabolismo de la vitamina D. En presencia de concentra- ciones adecuadas de esta Ultima, una ingestion de calcio de 800 a 1200 miligramos diarios puede ser benefice tanto para la densidad mineral del femur y la columna vertebral como para la reduccion de la incidencia de fracturas. Un gran numero de estudios que comprendieron suplementaci6n de calcio en ancianos ha demostrado un efecto preventivo sobre la perdida de masa osea y en el riesgo de fracturas osteoporoticas: no obstante, algunos autores consideran que un aumento en la ingesti6n de este nutrimento puede tener efectos negativos en la biodispo- nibilidad de otros, como el hierro y el zinc." Calcio medades cardiovasculares, cancer y alteraciones de la funcion inmunitaria. Adernas, se ha encontrado una relacion entre las concentraciones de vitamina E circulante 0 la suplementa- cion y una baja prevalenda de cataratas y cancer. Tambien puede desempefiar una accion relevante en la disminu- cion de la progresion de la enfermedad de Alzheimer. Se afirma, asimismo, que una dosis de 100 a 400 unidades internacionales al dfa ayuda a prevenir los males cardiovasculares. Los tocoferoles son potentes antioxidantes que pre- servan los lipidos y otros componentes de las celulas del dafio oxidative, mantienen la estructura de las membra- nas celulares y protegen frente al enveiecimiento." No existen pruebas de que el envejecimiento provoque una alteraci6n en la absorcion de esta vitamina. Las vitaminas AyE tienen un papel importante como agentes protectores frente a la peroxidacion lipfdica y en padecimientos tales como cataratas seniles, enfer- Vitamina E Los requerimientos dieteticos de esta vitamin a son mayo- res en los ancianos en comparacion con los de los j6venes, debido sobre todo a una menor exposici6n al sol, cambios en la sfntesis y metabolismo de la vitamina que se pro- ducen con la edad y la poca disponibilidad de ella en los alimentos (pescados y alimentos adicionados), La deficiencia de vitamina D se asocia con debilidad muscular importante y,en consecuencia, con discapacidad. En un estudio realizado en ancianos fragiles, la suplemen- taci6n con vitamina D y calcio mejoro la fuerza muscular, la caminata larga, la habilidad funcional y el equilibrio, 10 que resulto en una reducci6n de las fracturas por caidas." Para las personas que se encuentran intemadas en instituciones 0 que tienen muy poca exposicion al sol se recomienda una suplementaci6n de 10 a 20 microgramos diarios. Vitamina D En los ancianos parece haber un incremento en la absor- ci6n y una depuraci6n ineficaz de la vitamina A, por 10 que corren el riesgo de intoxicarse cuando toman suple- mentos que contengan esta vitam ina. Por 10 anterior, es recomendable que la obtengan a partir de los carotenos que se encuentran en las frutas y verduras. En diversos estudios se ha documentado el papel de los carotenoides en la prevencion del cancer y las enfer- medades cardiovasculares, adernas de su accion como antioxidantes y anticancerigenos. Sin embargo, otras inves- tigaciones han encontrado que los niveles elevados de beta- carotenos incrementan la incidencia de cancer pulmonar en fumadores. Vitamina A ciona con la aparicion de enfermedades vasculares, dano neurologico y disfunci6n cerebral; asimismo, se le ha vin- culado con el desarrollo de incontinenciaf
- 225. 225~UTRICI6N DELANCIANO Para eluso de esta medida antropometrica se debe consi- derar si hay presencia de edema 0 deshidratacion, 0 bien si existen amputaciones, en cuyo caso habra que hacer la correcci6n respectiva en el peso (cuando se va a relacionar con otras mediciones). Para obtener el peso de personas que se pueden poner de pie se utiliza una bascula de piso calibrada; en el caso de individuos confinados a cama 0 silla de ruedas Peso La antropometria es el metodo mas sencillo y barato para evaluar el estado nutricio. Para que los datos sean confia- bles, en el caso de los ancianos se deben tomar en cuenta las siguientes alteraciones en la estructura fisica y la com- posici6n corporal relacionadas con la edad: • Disminucion de la masa magra metab6licamente activa. • Incremento y redistribuci6n de la masa grasa cor- poral, con un aumento en la region abdominal. • Reducci6n de la densidad 6sea. • Disminuci6n del agua corporal. • Reducci6n del peso y la estatura. • Cambios en la piel. Tambien es importante considerar que existe una mayor variabilidad individual y dificultades para que el anciano colabore en esta labor. Las medidas antropome- tricas mas usadas para la evaluaci6n de las personas de la tercera edad son:98 Indicadores antropometricos EVALUACICN DEL ESTADODE NUTRICI6N los problemas para el control de la vejiga, las alteracio- nes en la sensacion de sed, propician un bajo consumo de liquidos. Por otra parte, diversas condiciones clfnicas como fiebre, diarrea, mala absorci6n, vomito y hemorra- gias conducen a excesivas perdidas: los tratamientos con ciertos diureticos y laxantes 0 soluciones intravenosas hipert6nicas tambien contribuyen a crear esta situaci6n. Las recomendaciones de liquidos para las personas ancianas son: un mililitro por kilocaloria consumida en condiciones normales y 1.5 mililitros por kilocalorfa cuan- do las necesidades se incrementan por fiebre, sudoraci6n, diarrea, etcetera. g Vigilancia del consumo de hquidos en las personas la tercera edad es muy importante, ya que la deshi- ataci6n es cormin y a menudo pasa inadvertida. Las ermedades cronicas, la inmovilizacion, las demencias, Liquidos a fibra favorece la motilidad y reduce el tiempo de ansito intestinal, con 10que previene el estrefumiento y ontribuye a su disminuci6n, reduce el riesgo de diver- .culosis y cancer de colon en personas con poliposis, y yuda a regular el peso, la colesterolemia y la glucemia. Se comienda un consumo de 20 a 30 gramos de fibra al dfa, a mitad de tipo soluble (Jeguminosas, frutas, verduras, rutos secos, avena, etcetera) y la mitad de tipo insoluble cereales integrales, verduras, frutas con todo y piel). Un porte mas alto puede ocasionar problemas digestivos e terferir en la absorcion de los nutrimentos inorganicos. I=ibra deficiencia de magnesio esta asociada con sfndromes . euromusculares, tales como tetania y fatiga cr6nica, y se e considera un factor de riesgo para enfermedades car- .ovasculares, en especial hipertension arterial, ateroes- erosis y arritmias cardiacas. En el caso de los ancianos se laciona con una menor respuesta a la insulina y con la atogenesis de la enfermedad de Alzheimer.F' Magnesio stos tres elementos forman parte de enzimas que junto n la catalasa protegen contra el dafio celular causado r radicales libres. Tarnbien existen estudios que han emostrado una funci6n preventiva de estos nutrimentos bre determinadas enfermedades. As!, por ejemplo, el selenio puede tener un papel la prevenci6n de la cirrosis hepatica, la enfermedad ardiovascular y determinados tipos de cancer. A su vez, a deficiencia de zinc se ha relacionado con la disminuci6n perdida de la sensibilidad gustativa, anorexia, mala icatrizacion y deficiente respuesta inmunitaria. En tanto, bajo estatus de cobre esta ligado con una intolerancia a glucosa e incluso con anemia y osteoporosis. ~eJenio,zinc y cobre
- 226. NUTRIOLOGiA MEDIC)226 Con elpeso y la estatura -ya sean reales, derivados 0 auti). informados- se puede obtener el IMC: peso (en kg)/ estanp- ra (en m)? Tanto la interpretaci6n como los puntos de cOrla Indice de masa corporal La hemi-envergadura se obtiene al medir la distars cia que hay de la escotadura yugular a la punta del ded medio, mientras la persona estira el brazo a la altura d hombro formando un angulo de 90 grados con el troncOl la mana debe estar abierta y la mirada hacia el {rente. Estatura actual = hemi-envergadura x 2 . Estatura derivada de Lahemi-envergadura: La altura de rodilla se obtiene con el individuo acoss tado 0 sentado, con la pierna doblada formando un angulo recto entre el tal6n y la rodilla; con un antrop6metro 5ej mide la distancia que existe entre la superficie anterior deJ muslo, encima de los c6ndilos del femur, y el tal6n. Mujeres: 1.83 x altura de la rodilla (em) - 0.241 x edad (afios) + 84.88 Hombres: 2.02 x altura de la rodilla (ern) - 0.04 x edad (afios) + 64.19 Estatura calculada a partir de la altura de la rodilla:48 columna vertebral, perdida 6sea (12% en hombres y 25% en mujeres) y cifosis. Su medici6n en los ancianos presen- ta algunas complicaciones, como la presencia de escoliosis o cifosis que le impiden al individuo adquirir una postura erecta, problemas de equilibrio 0 falta de cooperaci6n en personas con demencia, entre otras. En estos casos se pue" den hacer calculos de la estatura a partir de la altura de rodil1a 0 de la hemi-envergadura de la siguiente manera: I TIEMPO MOOERAOA IMPORTANTE % % Una semana 1 a 2 >2 Un mes 5 >5 Tres meses 7.5 > 7.5 Seis meses 10 10 TABLA 7. Perdida de peso como riesgo de fragilidad Al igual que el peso, la estatura por sf sola no es de gran utilidad, debido a que unicamente inform a acerca del cre- cimiento que alcanzo la persona y de los cambios produc- to de la edad 0 de padecimientos como la osteoporosis. La estatura se reduce con la edad por acortamiento de la Estatura Otra forma de identificar el riesgo de fragilidad es considerar una perdida de 4.6 kilogramos 0 mas en el ultimo afio. Perdida de peso: porcentaje de perdida de peso = [(peso usual- peso actual) / peso usual] x 100. El peso es la suma de los distintos componentes corporales (agua, rmisculo, hueso y grasa), por 10 cual para efectos de una evaluaci6n antropometrica se tiene que relacionar con otras medici ones (estatura, paniculos adiposos y perimetros). Por sf solo se emplea iinicamente para conocer los cambios de peso en el tiempo, por 10 que su utilidad principal reside en que permite indagar si el individuo ha disminuido 0 aumentado de peso en fecha reciente, 10 que constituiria un factor de riesgo que debe llevar a realizar una evaluaci6n mas detallada. Para conocer el riesgo de fragilidad en relaci6n con la perdida de peso, se pueden utilizar los valores que se muestran en la tabla 7, despues de aplicar la siguiente f6rmula: En donde: PP = perimetro de la pantorrilla (ern) AR = altura de la rodilla (em) PMB = perimetro medio braquial (cm) PS = paniculo adiposo subescapular (mm) (Ver el capitulo Evaluaci6n del estado de nutrici6n). Mujeres: (1.27 x PP) + (0.87 x AR) + (0.98 x PMB) + (0.4 x PS) - 62.69 Hombres: (0.98 x PP) + (1.16 x AR) + (01.72 x PMB) + (0.37 x PS) - 81.69 se puede disponer de basculas especiales. Si no es posible obtener el peso por medici6n directa se puede hacer un calculo a partir de otras mediciones antropometricas de acuerdo con la siguiente f6rmula:99
- 227. 227NUTRICION DELANCIANO Adaptada de:Frisancho101 TABLA 9. Percentiles del perimetro muscular medio del brazo (mm) a partir de los 55 afios Para conocer la distribuci6n de la grasa corporal se reco- mienda utilizar el fndice cintura-cadera, que permite deter- minar si esa distribuci6n es central 0 periferica. Esta Ultima se ha asociado con un aumento en el riesgo de muer- te y con el incremento en las concentraciones de colesterol y triacilgliceroles cuando es mayor de 1.0 en hombres y de 0.8 en mujeres_102En fecha reciente se ha sugerido que el Peri metros de cintura y cadera Como se mencion6 antes, el perfmetro de pantorrilla es el mejor indicador clfnico de sarcopenia (perimetro menor de 31 centimetros en hombres y mujeres). Su medici6n es muy sencilla y se realiza en la parte mas prominente de la pantorrilla; el individuo debe estar sentado, con la piema doblada formando un angulo recto en el talon y la rodilIa. Peri metro de la pantorrilla En la tabla 8 se muestran los percentiles del perime- tro medio del brazo, mientras en la tabla 9 se localizan los percentiles para el perimetro muscular medio del brazo. En donde: PMMB == perimetro medio muscular del brazo PB == perimetro braquial PT == panfculo adiposo tricipital 71 == 3.1416 PMMB == PB - (71 X PT) Fuente: Frisancho101 TABLA 8. Percentiles del peri metro medio braquial (mm) .a partir de los 55 aries Para el calculo del perimetro muscular medio del brazo se tiliza la siguiente f6rmula: erimetro medio braquial rara evaluar la cantidad de masa magra en el cuerpo del bnciano es importante medir los perimetros mas sensibles los cambios. Para este fin se recomienda utilizar el peri- etro medio braquial y el de pantorrilla. erimetros os panfculos adiposos adecuados para medir la masa Igrasa, tomando en cuenta la redistribucion que esta sufre, ISOnel tricipital, el bicipital, el subescapular, el suprailiaco el de music y pantorrilla. Can los paruculos anteriores lie puede realizar la sumatoria y aplicar ecuaciones espe- Ecas para obtener el porcentaje de grasa corporal y otros .&Ildicesque permitan entender la relaci6n entre grasa cor- oral y enfermedades como hipertensi6n, hiperlipidemias . padecimientos de la vesicula biliar. Paniculos adiposos distintos a los que se emplean en el adulto joven, pues consideran los cambios corporales que sufren los ancia- os. Se recomienda la intervenci6n en ancianos con un IMC enor de 24, por tener riesgo de desnutrici6n, 0 mayor de - por presentar un riesgo mas alto de padecer hiperten- "Ion, diabetes y osteoartritis, entre otras enfermedades.P"
- 228. NUTRIOLOGiA MEDld228 La evaluaci6nclfnica consiste en realizar una historia medica y un examen ffsico para detectar cualquier signo Indicadores clinicos Los parametres bioquimicos son mas sensibles y suelen alterarse antes que los antropornetricos y los clinicos. Cuando se presenta una deficiencia de nutrimentos, los dep6sitos de los tejidos disminuyen de manera gradual, 10 que resulta en una reducci6n de los niveles de las reservas, de sus productos metab61icos y de la actividad enzimatica dependiente de los nutrimentos. Para su valoraci6n hay que tomar en cuenta que con independencia del estado nutricio se pueden experimentar modificaciones deriva- das de enfermedades agudas 0 cr6nicas. Entre los indicadores bioquimicos ocupan un sitio destacado las protefnas viscerales; esta evaluaci6n cons is- te en medir las protefnas sericas: albumina, prealbumina, transferrina. La sfntesis de estos compuestos se lleva a cabo en el higado y ese organo es precisamente uno de los primeros afectados por la desnutrici6n. En estas cir- cunstancias, la cantidad limitada de sustrato restringe la sfntesis de proteinas sericas y por 10 tanto disminuye su concentraci6n. Estas protefnas tienen caracteristicas especificas que las convierten en indicadores confiables: poseen una reserva muy pequefia, una rapida sintesis, una tasa catab6lica constante y una vida media muy pequefia (tabla 10). Asirnismo, existen pruebas que permiten detec- tar deficiencias especificas de vitaminas y nutrimentos inorganicos, Los nutrimentos que tienen mas riesgo da resultar deficientes durante la vejez son las vitaminas C. E YB12, el acido f6lico, el zinc, el hierro y el calcio.lo5 Indicadores bioquimicos razones. Esto se pod ria evitar si se creara una atm6sfera de confianza a traves de formular preguntas neutrales y de explicar con claridad el prop6sito del estudio. Por todas las caractensticas anteriores, el recorda to- rio de 24 horas es la encuesta mas util, ya que proporciona informaci6n aproximada del consumo diario (ver el capi- tulo Eoaluacion del estado de nuiricum). Asimismo, es importante que al momenta de hacer la conversi6n a equivalentes se utilicen tablas confiables que contengan alimentos de la regi6n 0 el paiS.104 Con frecuencia, y por distintas causas, los ancianos se yen imposibilitados de consumir los alimentos que desean y, en consecuencia, su dieta no cubre sus requerimientos nutricios. En un analisis de varias encuestas.l'P realiza- do en Estados Unidos, se lleg6 a la conclusi6n de que alrededor de 50% de este sector de la poblaci6n consume menos de dos tercios de las recomendaciones de ciertos nutrimentos, como hierro, calcio, tiamina, riboflavin a y vitaminas A y C. Se observ6, asimismo, que el consumo de energia disminuye en 30% en esa etapa de la vida. Cualquier metodo que se utilice para evaluar el consumo de alimentos por parte de individuos adultos puede ser usado en ancianos; no obstante, es necesario tomar en cuenta algunas caracteristicas gerontol6gicas que en circunstancias espedficas irnpiden lograr un tra- bajo confiable. En primer lugar se requiere evaluar la memoria del paciente antes de aplicarle cualquier valoraci6n dietetica, Si bien algunos autores han observado que la memoria de los ancianos para recordar los alimentos que consumen en un corto plazo es muy parecida a la de los adultos j6venes, es importante considerar cada caso individual, pues si el paciente presenta trastorno cognitivo, sera muy dilicil que recuerde que comi6 el dia anterior. En estos casos es mas conveniente interrogar a la persona que prepara los alimentos 0, en su defecto, al cuidador prima rio. La actitud del anciano durante la entrevista tam- bien tiene que ser tomada en cuenta, pues es muy dis- tinta a la de un adulto joven. Muchas veces el anciano contesta 10 que cree que el entrevistador quiere escuchar, pues teme ser enviado a un asilo 0 un hospital, perder la seguridad social 0 que se Ie imponga una dieta que 10 prive de los pocos placeres que aiin le quedan, entre otras Indicadores dieteticos perimetro de la cintura por sf mismo posee el mismo valor predictivo. El perimetro de la cintura se mide con la persona de pie en posici6n de firmes, los brazos a los lados y el abdo- men relajado. Se toma la medida a la altura del ombligo, en el punto medio entre el borde de la cresta ilfaca y el borde de la ultima costilla. Se considera que implican ries- go los perimetros superiores a 88 centimetros en mujeres y a 102 centimetros en los hombres (ver los capitulos Evalua- cion del estado de nutricion y Obesidad en el adulto).
- 229. 229NUTRICION DEL ANCIANO nutrici6n en la tercer a edad. Por estas razones, un gran porcentaje de ancianos en los paises en vias de desarrollo tiene un riesgo elevado de padecer algun grado de desnu- trici6n y deficiencias nutrimentales.l'f Algunas modificaciones en los habitos y el estilo de vida ponen en riesgo la integridad del estado de nutri- ci6n. En este sentido participan factores socioecon6micos, al igual que afecciones ffsicas y mentales. Varios autores reconocen, adem as, alteraciones primarias y secunda- rias _l09-112 Entre las alteraciones de origen primario estan: • La falta de informaci6n sobre la necesidad de tener una dieta equilibrada, 10 que ocurre con particular frecuencia entre los viudos. • La restricci6n en la variedad de alimentos accesi- bles debido ala falta de recursos econ6micos 0 a la disminuci6n en los ingresos. • Los cambios en el olfato y el gusto, que merman la capacidad para apreciar los distintos sabores, y en consecuencia, provocan una disminuci6n del apetito. • EI aislarniento social, que reduce el interes en la ali- mentaci6n y se manifiesta por una mayor frecuencia de anemia y deficit de acido asc6rbico en hombres que viven solos. Esta situaci6n es reversible, por ejemplo, mediante los servicios de comedores comu- nitarios. Algunas personas ancianas que viven solas tienen una debilidad ffsica tal que les impide acudir a buscar comida; otras sufren cansancio, pereza, temores 0 sirnplemente no poseen los medios sufi- cientes para consumir una dieta correcta. • La invalidez fisica, que restringe las posibilidades de acceso a una dieta equilibrada. A traves del interrogatorio • Busqueda de signos inespeclficos, como astenia 0 depresion • Evaluaclon del apetito y de la ingestion • Busoueda de antecedentes medicos (qulrurqicos. enfermedad vascular cerebral, etcetera) A travss de la exploraci6n • Evaluacion del estado mental • Busqueda de trastornos de la deqlucion • Evaluaclon de la capacidad funcional • Evaluacion del aparato masticatorio TABLA 11. Evaluacion clinica para detectar una posible desnutricion en ancianos La pobreza, el analfabetismo y el limitado acceso a los servicios de salud han acentuado los problemas de des- Indicadores psicosociales, econ6micos y funcionales o sfntoma asociado con el deterioro del estado de nutri- cion. Muchos de estos signos no son especificos y pueden confundirse con caracteristicas propias de 1atercera edad, como caida de dientes, decoloraci6n del cabello, deterioro de las ufias, etcetera, por 10 que se deben complementar con otros indicadores, como los bioquimicos, antropome- tricos y dieteticos. En la vejez ocurren cambios relevantes en el apa- rata digestivo, como la disminucion en las secreciones gastricas, biliares, pancreaticas e intestinales, y reduccion en la movilidad del intestino.l-" Siempre que sea posible, estas modificaciones deben ser evaluadas durante el reco- nocimiento medico. Tambien es muy importante que se registre la can- tidad de medicamentos que consume el anciano, ya que estos pueden limitar la absorci6n y utilizaci6n de los nutri- mentos.l'" En este rubro se inscribe una gran variedad de farmacos que pueden interferir en la nutrici6n a traves de diversos mecanismos. Unos 10 hacen a traves de la reduc- ci6n del apetito (como la digoxina); otros, mediante la supresi6n de la acidez, 10 que interfiere con la absorci6n de calcio y folatos, y algunos mas acttian por la precipitaci6n de nutrimentos en formas no absorbibles 0 por quelaci6n «omo la colestiramina, que fija las vitaminas liposolubles). Dado que en la senectud es mas frecuente el consumo de medicamentos, es deseable que el nutriologo clinico sepa reconocer estos efectos (tabla 11). - l/ida media: dos dlas. < 2.1Grave <5 < 100 2.1-2.7 100-1505-10Moderado leve 150-17510-152.8-3.5 GRADODE ALBUMINA PREALBUMINA ' TRANSFERRINA DESNUTRICION g/dL mg /dL mg /dL TABLA 10. Evaluacion nutricia a partir de la rnedicion de c-otelnas sericas
- 230. NUTRIOLOGIA MEDICA230 Las modificacionesen el comportamiento alimentario a 10 largo de la existencia no por fuerza han de ser perju- diciales. Entre los cambios positives en la senectud esta el incremento en el consumo de preparados polivitami- nicos, que en algunos casos y bajo prescripci6n medica pudiera ser benefice para la salud del anciano.F? Hay, sin embargo, otra serie de variaciones en los habitos y el estilo de vida que ponen en riesgo la integridad del estado nutricio, y en las que participan factores socioecon6micos, asf como afecciones ffsicas y mentales. En la tabla 13 se puede consultar el cuestionario de Payette para evaluar el riesgo nutricio. Exton-Smith'P reconoce alteraciones prim arias y secundarias, que son particularmente graves en los ancia- CAMBIOS EN LA CONDUCTA ALiMENTARIA Y RIESGO NUTRICIO detectar si estan en riesgo de sufrir desnutrici6n, a fin de proporcionarles apoyo nutricio oportuno (tabla 12). Se trata de un procedimiento constituido por mediciones antropometricas simples y preguntas cortas, que se pue- den responder en un lapso aproximado de 10 minutos. Incluye apartados de evaluaci6n antropornetrica, general, dietetica y de autopercepci6n del individuo en relaci6n con su salud y nutrici6n. La calificaci6n que se obtiene en cada apartado permite distinguir a los ancianos con una nutrici6n adecuada de aquellos que esten en riesgo de desnutrici6n 0 francamente desnutridos. En la evaluaci6n minima del estado de nutrici6n la puntuaci6n se obtiene mediante factores nutrimentales positives, de manera que se forman tres categorfas: • Alta: indica un buen estado de nutrici6n (24 puntos o mas). • Intermedia: indica riesgo nutricio (de 17 a 23.5 pun- tos). • Baja: indica desnutrici6n (menos de 17 puntos). Este metodo ha sido empleado en varios estudios, tanto con ancianos en vida libre, con diagn6sticos clinicos especfficos, como en aquellos que se encuentran en asilos o casas de cuidados, para detectar, identificar y resolver sus problemas nutricios.llS·U9 Una de sus principales ventajas es que no requiere de ninguna prueba bioquf- mica para obtener el diagn6stico nutricio, y comparada con otras herramientas de evaluaci6n identifica de forma correcta a los ancianos en riesgo de desnutricion.P'' La evaluaci6n minima del estado de nutrici6n en ancia- nos -conocida internacionalmente como Mini Nutritional Assessment (MNA)- es un instrumento estandarizado y validad0113•114 que permite obtener una evaluaci6n rapida del estado de nutrici6n de las personas de la tercera edad (sin necesidad de contar con un equipo especializado) y Evaluacion minima del estado de nutrlcion • La alteraci6n de las funciones mentales, frecuen- te en el anciano y que es incompatible con una adecuada selecci6n de los alimentos que han de integrar una dieta correcta. Algunas de las alteraciones secundarias mas habi- tuales son: • La mala absorcion, resultante de una variedad de trastornos gastrointestinales y que compro mete sobre todo la asimilaci6n de algunos nutrimentos, como las vitarninas liposolubles, el acido folico, la vitamin a B12y el calcio. • Los problemas dentales y de degluci6n, que muchas veces interfieren en el consumo de alimentos duros y fibroses, ricos en fibras y vitaminas. • EI alcoholismo, que tiene una incidencia amplia en la tercera edad y que afecta el estado nutricio cuan- do se sustituye con alcohol una parte significativa del aporte energetico, EI apoyo familiar y social es importante; no obs- tante, es necesario que el chnico -con la colaboraci6n de los especialistas en trabajo social, psicologia y nutrici6n-, detecte las carencias para encontrar soluciones viables y oportunas. Para conocer el estado de nutrici6n de las personas de la tercera edad mediante los indicadores antes des- critos, se ha propuesto utilizar la evaluaci6n minima del estado de nutrici6n (ver mas adelante),113 que incorpora los indicadores mas importantes. Una de las limitaciones de este examen es que s610 sirve para diagnosticar el ries- go de desnutrici6n y por ende no revela el riesgo de que se presente obesidad, padecimiento que dfa a dia cobra mas importancia en toda la poblacion, incluidos los ancianos. Por otra parte, con el fin de llegar a un diagn6stico acerca de la composici6n corporal es necesario comparar los valores de cada persona con aquellos de referencia, obtenidos mediante la misma tecnica, en la misma pobla- ci6n del individuo 0 alguna similar.
- 231. 231NUTRICI6N OELANCIANO a Estapropuesta de calificaci6n corresponde a la validaci6n de este examen en la poblaci6n mexicana, de acuerdo con Flores121 Fuente: Guigoz113 TABLA 12. Evaluaci6n minima del estado de nutrici6n 1. lndlce de masa corporal D 10. Ulceras 0 lesiones cutaneas D< 19 = 0 si = 0 Oe19a21=1 no = 1 Oe 21 a 23 = 2 > 23 = 3 2. Perimetro medio braquial D 11. (_Cuantascomidas completas hace al dia? D< 21 = 0 (equivalentes ados platos y postre) I 21-22 = 0.5 una = 0 > 22 = 1 dos = 1 tres = 2 3, Perimetro de la pantorrilla D 12. (_Consume: D< 31 = 0 • una 0 mas de una raciones de productos > 31 = 1 lacteos al dia? • una 0 dos raciones de leguminosas 0 huevo por semana? • carne, pescado 0 aves diariamente? ninguno 0 1 afirmativo = 0 2 afirmativos = 0.5 3 afirmativos = 1 4. Perdida de peso en los ultimos tres meses D 13. (_Consumedos 0 mas raciones de frutas 0 D> 3 kilogramos = 0 verduras al dia? I no 10sabe = 1 no = 0 1 a 3 kilogramos = 2 si = 1 no ha perdido peso = 3 5. (_Vive en su domicilio? D 14. (_Hacomido menos en los ultirnos tres meses Dno = 0 por falta de de apetito, problemas digestivos, I si = 1 dificultades para deglutir 0 para masticar? sf, con dlsrninuclon grave = 0 sl, con disrninucion moderada = 1 no = 2 , 6. (_Toma mas de tres medicamentos al dia? D 15. (_Cuantosvasos de liquido consume Dsf = 0 diariamente? (agua, te, cafe, leche, jugos, I no = 1 etcetera) < 3 vasos = 0 de 3 a 5 vasos = 0.5 > 5 vasos = 1 7. (_Enlos ultirnos tres meses ha sufrido alguna D 16. Forma de alimentarse: Denfermedad aguda 0 estres psicol6gico? necesita ayuda para comer = 0 I si = 0 se alimenta solo pero con dificultad = 1 no = 1 se alimenta solo y sin dificultad :: 2 8. Movilidad D 17. Problemas de nutrici6n Dde la cama al sill6n = 0 (_Seconsidera bien nutrido? II autonomfa en el interior del domicilio = 1 desnutrici6n importante = 0 sale del domicilio :: 2 desnutricion moderada = 1 ninqun problema de nutrici6n = 2 9. Problemas neuropsicoloqicos D 18. (_Encomparacion con otras personas de su Ddemencia 0 depresion grave = 0 edad, como considera su saIud? demencia 0 cepresion moderada = 1 no tan buena = 0 sin problemas psicol6gicos = 2 no 10sabe = 0.5 igual de buena = 1 mejor = 2 Puntuaclon:" menor a 17 = desnutrici6n I de 17 a 23.5 = riesgo de desnutrici6n 24 0 mas = normal
- 232. NUTRIOLOGiA MEDICA232 Comer esuna conducta elemental, indispensable para la vida. En el ser humano, la alimentaci6n es el resultado de un aprendizaje que empieza en el nacimiento, continua en las diferentes etapas de la vida y sufre modificaciones a 10 largo del tiempo. EI aprendizaje esta determinado por factores biol6gicos y culturales que se mezclan e influyen mutuamente. No es suficiente que un producto sea biol6gicamen- te asimilable por el organismo para que se le considere alimento, ademas, es necesario que se Ie acepte desde un punto de vista cultural. Por 10 tanto, cada grupo -y cada persona dentro de el-, tiene una concepci6n distinta de 10 que es un alimento. Por ejemplo, es dificil concebir una comida del norte de Mexico que no incluya carne, 0 una de la costa que carezca de pescado. Parte del mantenirniento Habitos, allmentaclen y placer lazados, y la apreciaci6n de esta evoluci6n depende, entre otras, del angulo desde el eual se observe. nos que viven solos. En personas cuyos habitos alimentarios difieren de 10 recomendable, sin que tal desviaci6n de la norma conduzca a trastomos patol6gicos, tal vez sea poco util, 0 incluso dafiino, intentar un cambio radical en sus habitos de alimentacion.P' En cualquier caso, es convenien- te seguir en la senectud, como en todas las etapas de la vida, los principios basicos de una dieta correcta (tabla 14). Es importante tener presente de que manera cam- bia la conducta alimentaria de los ancianos a 10 largo del tiempo. Para ella se deben tomar en cuenta por 10 menos dos heehos relevantes: EI primero es que los individuos de la tercera edad no constituyen un grupo hornogeneo, Cada uno tiene his- torias y necesidades muy particulares y, en consecuencia, se debe considerar su pasado, su situaci6n eeon6mica, su cultura, su manera de enfrentar determinados problemas, entre muchos otros factores. En segundo lugar es necesario reconocer que la evaluaci6n del comportamiento alimentario es una tarea delicada, ya que muchos de sus componentes estan entre- Fuente: Payette et al.'23 Vigilanciaen cuanto a la aparlctonde un factor de riesgo (cambiode situaci6n, baja ponderal)Bajo0-2 Auxiliopara la preparacionde las comidasy colacionesy consultacon unprofesionalde la nutrlclonElevado6-13 Supervisionconstante de la allrnentacion(seguimientopara informarseregularmente,aconsejar y animar) Moderado3-5 CALIFICACION RIESGO RECOMENDACIONES NUTRICIO Fruta 0 juga de frutas Sf 0 No Huevos, queso, frijoles0 carne Si 0 No Tortilla,pan 0 cereal Sf 0 No Leche (mas de un cuarto de taza) Si 0 No Total 0 LA PERSONA COME HABITUALMENTE EN EL DESAYUNO 0 EL ALMUERZO En fecha reciente ha vividoalgun acontecimientoque Ie ha afectado profundamente (enfermedad personal. perdida de un familiar) Tiene buen apetito: Su visiones (inclusocon anteojos): Si 2 No 0 Si No 0 Sf No 0 Buena 0 Mediocre Mala 2 Con frecuencia 0 Aveces Nunca 2 Si No 0 Sufre de artritiscon repercusion en su funcionalidadglobal Ha perdido peso en el curso del ultimoario LA PERSONA Es muydelgada (percepcion del encuestador) Marque la respuesta que corresponde al estado del individuoy sume la puntuacion TABLA 13. Cuestionario para detectar problemas de alirnentaclon en los ancianos
- 233. 233 Las razones deque el anciano tienda a consumir una menor cantidad de alimentos son muy diversas -como se ha sefialado a 10largo de este capitulo- y van del deterioro cognitive 0 depresion y Ia presencia concomitante de otras enfermedades, al aislamiento social, entre otras. A esto se suma un factor que puede ser determinante: una serie de falacias acerca de la alimentacion del anciano, que se deben identificar y erradicar. Entre las ideas erroneas relacionadas con la alimentacion del anciano destacan las siguientes: La persona de edad avanzada debe comer menos. Falso: aunque la ingesti6n disminuye en forma paralela a los requerimientos nutricios en el anciano, se debe pres tar especial atencion a los estados de ingestion marginal 0 insuficiente. El anciano es incapaz de cambiar sus hdbiios. En rea- lidad, el punto clave es la motivacion. Y esta se puede lograr a traves de la educaci6n y de la relaci6n interper- sonal con el enfermo. Esto se ha demostrado mediante la organizaci6n de grupos de autoayuda entre ancianos diabeticos y en el tratamiento de la obesidad. Los ancianos siempre tienen mala digesti6n. No existe tal. La dispepsia obedece por 10general a una enfermedad especifica, que puede ser atendida con tratamiento apro- piado una vez que se clarifiea su origen. Hay dietas especiales para ancianos. Como gene- ralizaci6n es una falacia. La dieta adecuada puede ser aplicada a la mayoria de los individuos, sin importar su edad. Esto no excluye que Ja enfermedad subyacente y las caracteristicas pecuJiares de cada persona obliguen a una indi vidualizaci6n. Losancianos deben tomar menos Iiquidos para controlar la inconiinencia. False: el individuo de la tercera edad no tiene menor necesidad de Iiquidos que las personas mas j6venes. Ademas, el control central de la osmolaridad en el anciano se ve perturbado, 10que frecuencia resulta en una hipodipsia. La sensaci6n de sed es mucho menos intensa y apremiante. Ello obedece, asimismo, al empleo frecuente de farmacos que interfieren con los mecanis- mos de la sed, como es el caso de los neurolepticos, y Algunas falacias en tor no a la allmentaclen delanciano de cada situacion especifica: la edad, el modo de vida (pasivo, activo), el tipo de hogar al que pertenecen; en pocas palabras, todo el entomo del individuo. .....NUTRICI6N DEL ANCIANO Son muchas las modalidades sensoriales que intervienen para constituir el placer por la alimentacion: la vista, el oido, el gusto, el olfato, la percepcion de la temperatura, de los vohimenes y las texturas. La percepcion sensorial se deteriora durante el envejecimiento debido a que dis- minuyen la agudeza visual, el gusto y el olfato. Sin embar- go, estos dos sentidos resisten mejor el paso del tiempo, aunque las consecuencias de su deterioro son mas diffciles de apreciar. Estas condiciones incrementan la complejidad del analisis acerca de la evoluci6n del comportarniento ali- mentario. En la practica diaria, las personas de edad avanzada por 10 general comen menos. Para entender esta situacion es fundamental conocer y definir los elementos La percepcien sensorial, el envejecimiento y el comportamiento alimentario de la identidad de una persona estriba en la conserva- don de su comportamiento alimentario dentro de un grupo ver el capitulo Los alimentos, la dietay la alimentaci6n). Entre los muchos factores que intervienen en el aprendizaje alimentario, el placer por la comida ocupa un lugar fundamental. En nuestra sociedad, donde la alimentaci6n forma parte importante de la convivencia v la fiesta, y no solo es sin6nimo de salud, la soledad, el aislamiento en el que viven muchos ancianos adquiere relevancia desde esta perspectiva. Algunos problemas frecuentes, como la estenosis esofaqlca, la diverticulosis, el estrefiimiento y la mala absorci6n se pueden controlar por medio de una dieta que contenga cantidades moderadas de fibra (ver el capitulo Alteraciones gastrointestinales y nutricion). En la vejez, como en otras edades, se debe procurar que la dieta: • Contenga alimentos variados • Permita mantener el peso esperado • Evite excesos de grasas saturadas y colesterol • Incluya una cantidad suficiente de fibra • Considere un consumo adecuado de agua • No contenga cantidades excesivas de sodio 0 azucares refinados • Si incluye alcohol, que sea con moderacion TABLA 14. Principios basicos para la dieta del anciano
- 234. NUTRIOLOGiA MEDICA234 Es elprincipal factor de riesgo nutricio asociado a la mortalidad. Se vincula por 10 regular con la perdida de peso no intencional, que se ha reportado como la princi- pal causa de la disminuci6n funcional. La prevalencia de desnutrici6n en hospitales y asilos es muy elevada y va aparejada con depresi6n, infecciones, sarcopenia, fragili- dad, cafdas, fracturas, perdida de la autonomfa y con un incremento en la mortalidad. Por des gracia, en muchas instituciones prevalece la negligencia para evaluar el estado de nutricion de los ancianos e incluso se ha repor- Desnutricion Suele ocurrir que las personas ancianas disminuyen su ingesti6n, en particular de protefnas, a fin de acatar dietas bajas en grasa y colesterol que con frecuencia se recomiendan a este sector de la poblacion. La anorexia es un fenomeno comun, su origen suele ser multifactorial y su resoluci6n necesita de una cuidadosa evaluaci6n que busque afecciones digestivas, efectos secundarios de far- macos, enfermedades con efecto catabolico y trastomos psiquiatricos (demencia 0 depresion, por ejemplo).? Anorexia Las anomalias sefialadas en los parrafos anteriores son mas frecuentes entre los ancianos de menos recur- sos econ6micos. Esto es particularmente grave entre los viejos en Mexico, cuyo nivel de ingresos, en la inmensa mayorfa de los casos, se reduce en forma drastica despues de la jubilaci6n. Por desgracia, se carece de informaci6n fidedigna al respecto. Se sabe, eso si, que el deterioro del estado nutricio es mas frecuente entre quienes viven solos, sobre todo los varones viudos.U? Si bien el ingreso a instituciones publicas de asis- tencia deberfa proteger contra los riesgos del deterioro nutricio, ocurre que la prevalencia de desnutrici6n en los centros de asistencia a enfermos cr6nicos e invalidos va mas alla de 50%. Esta realidad no obedece por fuerza a una atencion deficiente, sino quiza al estado de deterioro global de los asilados; en particular el referente al estado mental y las enfermedades agregadas.125,126 Algunas deficiencias son particularmente frecuen- tes; hay otras cuya importancia clinica las hace merecedo- ras de consideracion, Es el caso de las que se comentan a continuacion, Cuando se evaluan los componentes de la dieta del ancia- no es necesario considerar algunos facto res, tal vez menos destacados en otras edades, pero relevantes en esta etapa, Un elemento determinante para el acceso a los alimentos es el estado funcional; se ha establecido su valor predicti- vo de riesgo de deterioro del estado nutricio, por ejemplo, en individuos con osteoartrosis de cadera 0 rodillas y cuya capacidad para deambular se encuentra restringida. Por ello, favorecer la rehabilitaci6n de modo que haya una mejora en el estado funcional, es un paso crucial para facilitar el acceso a los alimentos, y debe ser una prioridad en todos 10 casos. Es importante considerar no solo el nivel socioeco- nomico, sino tambien la estructura de la red de apoyo social que rode a al individuo, donde ciertamente preva- lecen la soledad y la falta de estimulos. En los casos de abandono, la socializaci6n y el desarrollo de servicios asistenciales con corned ores comunitarios, la provisi6n de alimentos a domicilio 0, en ultima instancia, el ingreso a instituciones publicas de asistencia (asilos), son los unicos recursos para prevenir 0 remediar las alteraciones nutri- cias consecutivas. Por desgracia, en nuestro medio tales apoyos existen solo en con tad as ocasiones. Una cuidadosa atenci6n en torno a los efectos secundarios de los medicamentos en la esfera digestiva debe ser la regIa. Conviene sopesar el riesgo de deterioro del estado nutricio al prescribir un nuevo medicamento y reconsiderar los efectos de los farmacos ya prescritos. En este grupo de edad, la gran incidencia de padeci- mientos que conducen a alteraciones demenciales obliga a prestar atenci6n a este factor. Aparte de los casos flagrantes de demencia, hay que considerar la aun mas elevada pre- valencia de trastornos benignos de la memoria que hacen poco fiable la informaci6n obtenida en forma retrospectiva a traves del interrogatorio y obligan, siempre que esto sea posible, al registro prospective de la informaci6n. PROBLEMAS FRECUENTESQUE INFLUYEN EN EL ESTADO NUTRICIO tambien puede deberse a la comorbilidad psiquiatrica y neurologica. Adernas, las personas de edad avanzada suelen considerar a los alimentos como medicamentos. Todo ella trae como consecuencia la autoimposici6n de dietas restrictivas que pueden provo car desnutrici6n.
- 235. 235NUTRICI6N DELANCIANO Suele ocurrirque 1aevaluaci6n chnica pone en evidencia un deterioro del estado de nutrici6n del anciano, que obli- ga al personal de salud a procurar la recuperaci6n en este campo. En tales casos, el apoyo nutricio debe ser: Preventivoy continuo.La intervenci6n precoz es indis- pensable para obtener resultados satisfactorios. Cuando no es posible corregir la causa del deterioro, con frecuencia el seguimiento se tiene que mantener por un periodo largo. Esto suele acarrear problemas eticos, al tenerse que tomar decisiones para fijar lfmites al tratamiento. Multidisciplinario. La naturaleza compleja de los problemas geriatricos hace necesaria la participaci6n del equipo interdisciplinario para la completa evalua- ci6n de las necesidades y los problemas del anciano. Adernas de la evaluaci6n del estado nutrido, se precis a conocer las condiciones socioecon6rnicas, la enfermedad de base, la accesibilidad a servicios asistenciales y las caracteristicas de la personalidad de cada anciano. Individual. A partir de la informaci6n recabada por el equipo interdisciplinario, es mas facil individualizar la atenci6n para cada caso. Realista.Deben tomarse en consideraci6n los prejui- cios y las limitaciones ffsicas del enfermo, al igual que su situaci6n socioecon6mica y, desde luego, sus preferencias. Sobre esta base sera posible acordar con el paciente una opci6n aceptable que ofrezca resultados duraderos. Pronto. El deterioro del estado nutricio puede ocurrir de manera precipitada; por ejemplo, en el curso de una hospitalizaci6n 0 a 10 largo de una enfermedad aguda. Por ello, la intervenci6n debe ser temprana. CARACTERisTICAS DEL APOYO NUTRICIO rnodulen en alguna medida la sfntesis de neurotrans- misores.P" Apenas comienzan a dar fruto los intentos por manipular esta sfntesis mediante la alimentacion.P" como en el caso de la inducci6n del suefo por medio del tript6fano. Por otra parte, los individuos afectados por pade- cimientos demenciales -como la enfermedad de Alzhei- mer- son mas vulnerables al deterioro del estado nutricio y suelen experimentar una significativa baja pondera!. A la vez, los ancianos deprimidos suelen perder peso de manera acelerada. En tanto, el deterioro del estado nutricio contribuye a exacerbar el deficit cognitivo y los estados depresivos. El funcionamiento cerebral se relaciona en forma estre- cha con el estado nutricio; son particularmente eviden- tes sus alteraciones cuando existe carencia de folatos, vitamina B120 tiamina. Es probable que la ingesti6n de sustancias como la lecitina, el tript6fano 0 la tirosina Alteraciones mentales Es un problema de salud publica cad a vez mas relevante en Mexico, que se extiende incluso hasta la senectud: un gran ruirnero de personas llegan a la edad avanzada con obesidad 0 sobrepeso.129.130Las prevalencias aumen- tan con la edad hasta cerca de los 60 afios y a partir de entonces el IMC comienza a disminuir. SegUn datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n 2006, 43.7% de los hombres de 60 a 79 afios tiene sobrepeso y 21.1% pre- senta obesidad; en las mujeres, la prevalencia es 38.5% y 37%, en el mismo orden.P! El sobrepeso es mas frecuente en los hombres de edad mas avanzada, mientras que la obesidad 10 es en las mujeres.132 Este problema cobra importancia por su vinculaci6n con diversas condiciones de salud de los ancianos, como son hipertensi6n, diabetes mellitus tipo 2, osteoartritis, enfermedades respiratorias y depresi6n. Asimismo, se rela- ciona con el deterioro de 1acapacidad funcional.133•134 Obesidad tado que pacientes con desnutrici6n empeoran durante su estancia en los hospitales.P? Se ha establecido que la desnutrici6n se asocia con una mayor susceptibilidad a infecciones, 10 cual favorece estancias hospitalarias pro- longadas (tabla 15).128 _:3 niveles de proteina C reactiva mayores de 15 se consideran factor ~6geno inflamatorio para la desnutrici6n Perdida de peso en os ultirnos seis meses S/GNOS ABLA 15. Signos de desnutrici6n
- 236. NUTRIOLOGiA MEDICA236 contribuyan aldeterioro nutricio; esto ocurre con frecuen- cia en el caso de los regimenes hipos6dicos. Recursos para reeducar. Se cuentan entre ellos el personal capacitado y suficiente, as! como la variedad y flexibilidad en los menus. Las consideraciones de orden gastron6rnico mas que dietetico suelen hacer la diferencia entre una alimentaci6n inaceptable y otra que sera recibi- da con placer. SupLementos accesibles.Es uti] considerar una varie- dad de suplementos accesibles en el comercio habitual, de facil preparaci6n y administraci6n y elaborados por 10 general a base de casefna, que permiten cubrir 0 com- plementar las necesidades energeticas y protefnicas con pequenos volumenes de alimento lfquido. Tratamiento terapeuiico de Lasarcopenia.La interven- ci6n nutricia tiene un potencial significativo tanto para la prevenci6n como para el tratamiento de la sarcopenia debido a su facil aplicacion y su seguridad. Los arninoaci- dos que provienen de la ingesti6n de protefnas estimulan directamente la sintesis de las proteinas musculares. Los ancianos saludables responden al estfmulo de los ami- noacidos con un aumento en la sintesis proteinica museu- lar.139 Cabe sefialar que lograr el incremento de la masa, la fuerza y la sintesis protefnica muscular con suplementos comerciales 0 dietas elevadas en proteinas ha resultado poco exitoso hasta ahora,140aunque en pequefios estudios se ha reportado aumento en la masa muscular con la suplementaci6n de nutrimentos.lv' Pero, en definitiva, el incremento tanto de la masa como de la fuerza muscular en asociaci6n con el ejercicio de resistencia progresiva es el tratamiento con mayor efectividad.W En los ancianos que reciben suplementos en ausencia de un aumento en la actividad fisica disminuye la ingesti6n proveniente de la dieta y su ingesti6n diaria de energia total permanece igual. La terapeutica de la sarcopenia esta encarnina- da a su prevenci6n 0 al retardo en su aparici6n e incluso a su reversi6n mediante entrenamiento neuromuscular con- tinuo (ejercicios de equilibrio y entrenamiento de resisten- cia progresiva) y el mantenirniento y mejoria del estado de nutrici6n. El tratamiento de la sarcopenia con ejercicio de entrenamiento de resistencia progresiva es efectivo, pero a veces es dificil de poner en practice por 10 que las intervenciones para prevenir la sarcopenia deben de iniciarse en eta pas tempranas de la vida adulta mediante el mejoramiento de la actividad ffsica y una alimenta- Ademas de que el apoyo nutricio tenga las caracteristicas citadas, cuando la suplementaci6n sea necesaria se deben considerar las siguientes medidas: Auxilios para Laalimentacum. Evaluar la necesidad de ayuda directa proporcionada por el personal de salud, quiza alimentando en la boca al enfermo 0 con el empleo de elementos para el apoyo nutricio -como las sondas enterales- 0 mediante gastrostomias. Justificaci6n de las restricciones vigentes. Siempre que se inicia un nuevo regimen es necesario revisar el actual, as! como las restricciones vigentes cuya pertinencia puede haber sido rebasada por cambios en el estado del paciente. No es raro que las restricciones mantenidas a ultranza Medidas basicas para la suplementacion Integrado a los requerimientos fisiol6gicos y psicosocia- les. Es decir, personalizado y basado en el conocimiento sobre el individuo y su entorno inmediato. Humaniiario. Con frecuencia no basta con proveer 10 necesario para la alimentaci6n. Se requiere todo un proceso de rehabilitaci6nnutricia, donde la socializaci6n y el contacto afectivo tienen un papel determinante. En el caso de los ancianos cuya ingesti6n normal de agua y alimentos esta muy comprornetida, puede ser necesario el uso de alimentaci6n artificial; sin embargo, la decisi6n de dar este tipo de apoyo nutricio no siempre es sencilla y esta influida por la tecnologia, la etica biomedi- ca y la legislacion.l'" La tecnologia en este campo ha tenido un desarrollo muy rapido en el tipo de soluciones y formulas, en las tecnicas y el acceso, y en el equipo para administrar la ali- mentaci6n. Legal y eticamente el apoyo nutricio debe ser considerado como una terapia medica y tanto el paciente como su representante legal tienen el derecho de aceptarlo o rechazarlo. Por otra parte, es muy importante que se reflexione sobre la futilidad de algunas intervenciones, ya que en ciertas circunstancias la nutrici6n e hidrataci6n pueden ser iruitiles como tratamiento medico, pues el fin ultimo de las intervenciones medicas es mejorar el pron6stico, la comodidad y el bienestar 0 el estado de salud general del paciente. Una intervenci6n puede ser considerada iruitil si no cumple con alguno 0 todos los objetivos siguientes: mantener 0 restaurar el estado flsiologico, posponer la muerte, prolongar la vida 0 mejorar la calidad de vida.l38
- 237. 237NUTRICION DELANCIANO 1 GutierrezRobledo LM. Perspectivas para el desarrollo de la geriatria en Mexico. Salud Publica Mex 1990;32:230-5. 2 Gutierrez Robledo LM. Looking at the future of geriatric care in developing countries. J Gerontal A Bioi Sci Med Sci 2002 Mar;57(3}:M162-7. 3 Morley JE. The top 10 hot topics in aging. J Gerontology A BioI Sci Med Sci 2004 Ene;59(1}:24-33. 4 Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997;66:760-73. 5 Com pan B, di Castri A, Plaze JM, Arnaud-Battandier F. Epidemiological study of malnutrition in elderly patients in acute, sub-acute and long-term care using MNA. J Nutr Health Aging 1999;3(3}:146-51. 6 Vellas B, Baumgartner RN, Wayne SJ. Relationship between malnutrition and falls in the elderly. Nutrition 1992;8:105-8. 7 Lesourd B. Protein undernutrition as a major cause of decrea- sed immune function in the elderly: clinical and functional implications. Nutr Rev 1995;53:86-94. 8 Sullivan DH, Walls Re, Bopp MM. Protein-energy undernu- trition and the risk of mortality within one year of hospital discharge: a follow up study. J Am Geriatr Soc 1995;43:507-12. 9 Bales We, Ritchie Sc. Sarcopenia, weight loss, and nutritio- nal frailty in the elderly. AllllU Rev Nutr 2002;22:309-23. 10 Kinney jM. Nutritional frailty, sarcopenia and falls in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:15-20. 11 Lerman IG, Villa AR, Martinez CL, Cervantes Turrubiatez L, Aguilar Salinas CA, Wong B et al. The prevalence of diabetes and associated coronary risk factors in urban and rural older Mexican populations. J Am Geriatr Soc 1998 Nov;46(11}:1387-95. 12 Sowers JR. Diabetes in the elderly and in women: cardiovas- cular risks. Cardiol Clin 2004;22:541-51. 13 Mensah GA, Mokdad AH, Ford E, Narayan KM, Giles WH, Vinicor F et al. Obesity, metabolic syndrome, and type 2 dia- betes: emerging epidemics and their cardiovascular implica- tions. Cardiol Clin 2004;22:485-504 REFERENCIAS 9. Fomentar que los ancianos tengan una vida activa que contribuya a proporcionarles un buen estado de salud y, por ende, de nutrici6n. La actividad ffsica, en particular despues de episodios relacionados con enfer- medades 0 situaciones de estres, es basica para la recupe- raci6n funcional. 10. Recordar que un buen estado nutricio contribu- ye a mantener las buenas condiciones generales de salud y una capacidad superior para prevenir enfermedades 0 para recuperarse de ellas. os ancianos estan a merced de numerosos riesgos nutri- ios que conducen a la fragilizaci6n. Es necesario tener to presente siempre para establecer con oportunidad edidas de prevenci6n. El personal de salud debe poner pecial enfasis en la detecci6n de la desnutrici6n energe- ico-proteinica, sobre todo en los octogenarios y nonage- arios, en particular cuando requieren hospitalizaci6n. La identificacion del deterioro y la intervenci6n nutricia tem- rana pueden evitar algunas de las complicaciones de la esnutrici6n y disminuir de forma ostensible el riesgo de orbilidad y mortalidad en este sector de la poblaci6n. En sfntesis, para el tratamiento de los ancianos Hesde el punto de vista de la nutrici6n, se recomienda: 1. Procurar que los profesionales de la salud tengan cceso a una capacitaci6n basica que les permita evaluar 1estado nutricio de las personas de la tercera edad con iesgo de desarrollar desnutrici6n u otras alteraciones de a nutrici6n. 2. Incluir en el interrogatorio clfnico preguntas bre el estado nutricio del anciano; por ejemplo, si recien- emente ha sufrido perdida de peso no intencional. Esto es encial cuando un individuo de mas 60 afios de edad es dmitido en un hospital 0 un asilo. 3. Integrar el IMe -indicador confiable y facil de pbtener y que permite detectar la presencia de bajo peso, !.obrepeso u obesidad- en toda evaluaci6n geriatrica. 4. Incluir la evaluaci6n minima del estado de nutri- rion en los programas de evaluaci6n de los ancianos. 5. Incorporar a la evaluaci6n la medici6n del perf- etro de la cintura, que constituye un buen predictor de sfndrome metab6lico. 6. Apoyar a los ancianos en su alimentaci6n, a fin e que consuman una dieta equilibrada que contenga una ariedad de alimentos que aporten los nutrimentos nece- sarios para mantener un buen estado nutricio. 7. Evaluar de forma sistematica las condiciones de la cavidad oral. 8. Prescribir suplementos 0 complementos a los pacientes con riesgo de desnutrici6n 0 aquellos que ya estan desnutridos. IECOMENDACIONES 6n saludable; ambos aspectos son probablemente las cciones mas efectivas en el ambito de la salud publica este campo.
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- 244. NUTRIOLOGiA MEDICA244 Se sabeque la caries dental ha estado presente desde el amanecer de la humanidad. Ya en el Australopitecus existian lesiones cariosas, segun se ha podido observar en restos de ese precursor del Homo sapiens. Con los mismos elementos, se ha llegado a considerar que en aquellos tiempos existia una prevalencia de caries menor de 1%.3 En el hombre moderno tarnbien se han encontrado secuelas de lesiones cariosas en casi todas las poblaciones estudiadas. Despues de la revoluci6n industrial y las modificaciones dieteticas que con ella ocurrieron, la caries dental tuvo el dudoso honor de ser llamada "la ultima gran pandemia".' Esta situaci6n oblige a los gobiernos de parses industrializados a poner en marcha medidas masivas de prevencion, las que han propiciado un notable control de la caries dental, que se ha traducido en una reducci6n de 90% en la prevalencia de este mal. ASI, los trabajos epidemiol6gicos mas recientes demuestran en forma contundente el efecto que una pro- moci6n adecuada de la salud puede tener en una sociedad determinada. En Suecia, por ejemplo, 64% de los niiios de seis afios de edad se encuentran libres de caries y de restau- raciones dentales; a los tres afios de edad esta cifra asciende a 91%.5Hacia 1994, el indice de caries COP (dientes caria- dos, obturados y perdidos) en esa nacion era de 1.6. Algunos investigadores induso se aventuran a hablar de una virtual erradicaci6n del problema. Sin embargo, segUn datos de la Organizacion Panamericana para la Salud, en los paises en vias de desarrollo de Ame- rica Latina la prevalencia de caries aumenta a velocidad exponencial. En Mexico, la prevalencia de caries aicanza un Indice COP muy alto: entre 5.1 y 6.5, segun los datos mas confiables.f La mismo ocurre en el resto de Latinoamerica, Africa y la mayoria de los paises asiaticos," Es importante considerar que la investigaci6n ha demostrado en repetidas ocasiones que el cido de la odon- tolog(a de repetici6n asociado al modelo quirurgico-restaura- dor no reduce la ocurrencia de la enfermedad.? Mas aun, la intervenci6n quirurgico-restauradora repetitiva expone a los individuos a un posible dana iatrogenico 0 al deterioro del pron6stico dentario. Aun- que el modelo quinirgico-restaurador conocio su era de auge durante el siglo XX, habfa surgido mucho antes, hacia 1728, cuando Pierre Fauchard describio la posibi- lidad de debridar tejido dentario afectado y enseguida restaurar con algun material sustituto el tejido original.
- 245. 245SALUD DENTALY NUTRICI6N Atraves de diversos estudios epidemiol6gicos se ha encontrado una estrecha relaci6n entre la cantidad de azu- Efectos de la sacarosa RELACI6N ENTREEL AZUCAR DE ORIGEN ALiMENTARIO Y LA CARIES DENTAL La caries dental es un proceso fisicoqufmico de origen infeccioso que provoca la desmineralizaci6n del esmalte dental. Esta perdida de miner ales es consecuencia de la actividad metab6lica de ciertas bacterias que colonizan la superficie dentaria. La principal especie bacteriana involucrada es el Streptococcus mutansl'' Esta infecci6n se transmite de un ser humane a otro. Las bacterias fermentan hidratos de carbono de ori- gen alimentario y producen acidos organicos que son los causantes de la desmineralizaci6n. La lesi6n cariosa inci- piente tiene un promedio de profundidad de 120 micras en la subsuperficie dentaria. Clfnicamente no es observable, pero en estados avanzados de la desmineralizaci6n tiene la apariencia de una mancha blanca en el esmalte dental. Cuando la lesi6n cariosa alcanza el estadio de cavi- taci6n, ya no es prevenible sino s610 tratable mediante los metodos de restauraci6n ya conocidos. Como medida de salud publica, 10 mas importante es evitar la formaci6n masiva de cavidades cariosas. La informaci6n contenida en este capitulo es per- tinente para un fomento mas eficiente de la salud y la conservaci6n de la integridad dentaria. Cuando se ofrece informaci6n y se difunden medidas preventivas oportunas entre la poblaci6n, se abre la posibilidad de que los indi- viduos conserven una dentici6n saludable y casi intacta durante toda la vida. La descripci6n detaUada de los pro- cesos fisicoqufmicos que inician una lesi6n cariosa ha sido publicada ya en otros sitios." Este capitulo se referira a los factores alimentarios y nutricios identificados como coefi- cientes etiol6gicos y moduladores del proceso carioso. EL PROCESOCARIOSO empezar desde el embarazo y los primeros 18 a 40 meses de edad del nino. De otra manera, la intervenci6n sera tar- dfa y se reducira al tratamiento correctivo tradicional. Por ello, la consolidaci6n oportuna del equipo de salud puede contribuir a alcanzar una mejor calidad de vida. Este modelo se adopt6 entonces como una alternativa a la amputaci6n del 6rgano dentario. Es evidente que la odontologia evolucionaba a la par de la medicina, bajo los misrnos conceptos: gangrena-amputaci6n, caries-amp uta- ci6n; gangrena-cirugia y pr6tesis, etcetera. Sin embargo, en aquella epoca poco 0 nada se sabfa en relaci6n con la etiologia de la caries, ni de la quimica e histologia de los tejidos dentarios. 5610 se hadan los primeros esfuerzos para determinar la bacteriologia del ecosistema bucal. No fue sino hasta el periodo de 1890a 1930cuando se establecieron las primeras bases cientfficas para el estudio de la caries dental. W. D. Miller postul6 su teoria qufrnico- parasitica de la caries y Basil G. Bibby,en Rochester, Nueva York,demostr6 cientfficamente que las reacciones qufmicas del esmalte dentario en presencia de fluoruro interferian con el proceso carioso; estudi6 la naturaleza de la placa dentobacteriana y su metabolismo, y trabaj6 durante casi 50 afios de su vida activa como investigador para aclarar las caracteristicas de cariogenicidad de los alimentos," En la actualidad tenemos un concepto de la fisiolo- gia y patogenesis de la caries dental muy distinto del que tenian los pioneros del modelo quirUrgico-restaurador. El modelo medico de la caries goza de un respaldo cientffico enorme y ampliamente docurnentado en la literatura acadernica especializada. Asimismo, aparece como un nivel superior de tecnologia, que en la primera decada del siglo XXI se basa en el manejo de la enfermedad a escala molecular." Esto ocurre de manera similar en varias areas de la medicina. De acuerdo con las premisas cientfficas establecidas durante el siglo XX, el odontologo terapeuta puede modificar la actividad bioqufmica del microambien- te bucal y lograr que el equilibrio eco16gico asf establecido se manifieste en la clfnica como la persistencia de la salud y la integridad dentaria. Para lograrlo es fundamental cono- cer la relaci6n entre los alimentos y los tejidos dentarios. Por otra parte, dado el efecto excepcional de los programas preventivos en naciones industrializadas, resulta evidente que la iinica manera de ganar la batalla contra la caries dental es crear programas de prevenci6n y educaci6n para la salud. Es ahi donde el medico familiar, el pediatra, el ginecobstetra, el nutriologo y otros miem- bros del equipo de salud tienen un papel invaluable para lograr a tiempo la orientaci6n de la familia, debido a que el contacto profesional se establece mucho antes con ellos que con el odontologo. Para lograr una promoci6n de la saIud eficiente en relaci6n con la caries dental es preciso
- 246. NUTRIOLOGIA MEDICA246 Adaptada de:Newbrun18 Matriz de la placa Pollsaceridos insolubles (glucanos) _________________________________ J Sacarosa orqanlcos Maltosa Glucosa Lactosa Fructosa Polisacaridos de Intracelular Polisac~ridos de las paredes celylares Extracelular MICROORGANISMOS EN LA PLACA --Almidones FIGURA 1. Destino de los hidratos de carbono en la placa dentobacteriana Adernas de la sacarosa, otros hidratos de carbona se fermentan en la boca y contribuyen al proceso carioso. Los rnonosacaridos son transportados con rapidez hacia Efectos de otros hidratos de carbono de 10%, el producto de la fermentaci6n sera una mezcla mas uniforme de acidos lactico, propi6nico, butirico y ace- tico.'? Ambas situaciones representan un rete cariogenico para la superficie dentaria, pero la baja concentraci6n de azucar pudiera ser mas peligrosa, ya que las mezcJas de acid os organicos se difunden con mas facilidad hacia el interior del esmalte dental, por 10que el ataque carioso es mas intenso. Asf pues, considerar que un poco de azucar resulta inofensivo para los dientes es una idea inexacta. El destino de los distintos hidratos de carbono en la placa dentobacteriana se ilustra en la figura 1.18 car consumida por dfa y el Indice de caries. Cabe acotar que la sacarosa es el mas cariogenico de todos los aziica- res; de hecho, se utiliza como sustancia control en estudios para investigar el potencial cariogenico de otros alimen- tos. Al respecto, Sreenby observ6 que cuando el consumo personal esta por arriba de los 50 gramos de azucar dia- rios, es mayor la intensidad del ataque carioso.P En efecto, algunos investigadores han estudiado esta relaci6n en poblaciones aisladas geograficamente. Por ejemplo, en la isla portuguesa de Tristan da Cunha, donde los lugarefios subsistieron durante muchos afios con una dieta constituida sobre todo por pescado, la caries era desconocida en la regi6n; sin embargo, cuando la poblaci6n tuvo un mayor contacto con el resto del mundo y el azucar refinada se incorpor6 a su alimentaci6n, apa- reci6 la caries.P Un proceso similar ha ocurrido en otras poblaciones prirnitivas, aisladas en un principio, pero que despues adoptaron los habitos alimentarios de la era industrial.l" En Mexico, por ejemplo, en 1993 el consumo per capita de refrescos fue de dos litros, de acuerdo con el grupo Banamex-Accival. Cabe mencionar que este pais ocupa el segundo lugar mundial en el consumo de bebidas gaseosas, s610 detras de Estados Unidos, con la salvedad de que la poblaci6n estadounidense es casi tres veces mayor que la mexicana. En presencia de sacarosa, las bacterias cariogenicas, como la Streptococcus mutans forman capsulae de polisa- carido extracelular en forma de dextrana (1-3 glucano), fen6meno que no ocurre con ningun otro azucar.P Estas capsulas favorecen la adherencia de las celulas bacte- rianas a la superficie dentaria, as! como la resistencia de las bacterias a sustancias antibi6ticas 0 a los mismos factores antibacterianos presentes en la saliva. Asimismo, estas capsules mantienen a los acidos responsables de la desmineralizaci6n del esmalte en una posici6n mas favo- rable para que se difundan en direcci6n de la superficie dentaria. Las bacterias poseen sistemas de transporte activo -vfa fosfotransferasas especificas- para varios azucares y as! fermentan dichos hidratos de carbona por la via meta- b61ica de Embden-Meyerhoff, aunque tambien ocurre fer- mentaci6n mixta por la via de la piruvato-formato liasa." Varios investigadores han demostrado que cuando la concentraci6n de azucar en el medio de cultivo excede el 10%, el producto final de fermentaci6n sera acido lacti- co. Si la concentraci6n de azucar se encuentra por debajo
- 247. 247SALUD DENTALY NUTRICI6N EIpotencial cariogenico de las frutas y verduras ha sido poco estudiado. Mundorff y sus colaboradores han obser- vado en roedores que el platano y las uvas pasas (pasitas) son mas cariogenicos que la misma sacarosa.P En Mexico, la exploraci6n del potencial cariogenico de las otras frutas merece mayor atenci6n, ya que en los paises en donde serealiza la investigaci6n sobre el poten- cial cariogenico de los alimentos, muchas frutas -sobre todo algunas especies comunes en Latinoamerica- se Cariogenicidad de algunos alimentos los hidratos de carbona de los alimentos ricos en alrnid6n son retenidos en la cavidad bucal por periodos mas largos que los de otros alimentos.P Asi, productos ricos en almid6n, como los tubercu- los, los cereales y las leguminosas, han resultado ser cariogenicos. Se ha observado, ademas, que la mezcla de almid6n y azucar es todavia mas dafiina para los dientes25 (por ejemplo, pan dulce, galletas, pan de caja, etcetera). lnvestigadores de la Universidad de Rochester= demostraron que los hidratos de carbono de alimentos con un rico contenido de azucar son removidos con mayor rapidez de la boca que los hidratos de carbono menos solubles de otros alimentos. Ademas, cuando se consumen alimentos azucarados la retenci6n de los hidratos de carbono en la boca se eleva inmediatamen- te despues de la ingesti6n, pero su permanencia no es mayor, a menos que otros componentes del alimento sean retenidos. Por ejemplo, la disminuci6n del pH sobre la superficie dentaria es de menor magnitud y duraci6n cuando se ingiere una bebida gaseosa de cola que cuando se comen galletas de higo 0 pan can merme- lada.l? Sin embargo, si el tiempo total en que el azucar que proviene de las bebidas azucaradas esta en contacto con la dentadura es mayor al tiempo durante el que se exponen los dientes al azucar de los alimentos pegajosos, el reto cariogenico es mayor con los liquidos azucarados que con los productos s6lidos pegajosos. Esto incluye a las bebidas rehidratantes "para deportistas" y a los jugos enlatados de fruta natural.P La presencia de lipidos en un alimento tiende a disminuir la retenci6n de este en la boca. Asimismo, los lipidos constituyen una barrera para la difusi6n de los aci- dos responsables de la desmineralizaci6n de la dentadura durante el proceso carioso.P a retenci6n de los hidratos de carbono en la cavidad bucal es otro factor que define la capacidad cariogenica del alimento. Varios investigadores han coincidido en que Mas factores cariogenicos interior de la celula bacteriana, en donde son fermen- os, por 10 que producen descensos bruscos y de gran agnitud en el pH de los cultivos. En presencia de lactosa almidon, el descenso del pH es mas lento en cultivos os. Cuando se evalu6 la fermentaci6n de diferentes dratos de carbona en cultivos mixtos de bacterias buca- .. la velocidad de formaci6n de acidos (pH) fue mas vida y similar con glucosa, fructosa, sacarosa y maltosa. n tanto, la producci6n de acidos fue mas lenta en presen- de alrnid6n y lactosa. La mayor fermentaci6n de disacaridos y polisa- .dos observada en presencia de mezclas de bacterias atribuible a que algunos de los rnicroorganismos que encuentran en el cultivo contribuyen con las enzimas ecesarias para iniciar la hidr6lisis de los disacaridos y lisacaridos, de tal manera que los rnicroorganismos iogenicos, como la Streptococcus mutans, capaces de fer- entar principalmente monosacaridos, pueden producir iddo. Ahora bien, cuando los cultivos mixtos fermenta- n hidratos de carbona en presencia de saliva, las dife- rencias en la producci6n de acido fueron menores entre os distintos disacaridos y polisacaridos investigados. saliva, debido a sus altas concentraciones de arnilasa, 'acilita la hidr6lisis de almidones y con ella acelera el ansporte hacia el interior de las bacterias encargadas de a fermentaci6n. De heche, los alimentos que contienen .dones, como los cereales, son fermentados in vivo de rnanera similar a los dukes de caramelo.l? Estos experimentos coinciden con otros estudios en os que se encontr6 una diferencia minima en la capacid ad e la sacarosa y los monosacaridos fructosa y glucosa para esmineralizar el esmalte dental." La fructosa posee una cidogenicidad virtual mente identica a la de la sacarosa, - gun observaciones en pruebas realizadas en humanos ediante telemetria, as! como en estudios efectuados en , ales." Sin embargo, la sacarosa promueve mas que tros aziicares el crecimiento de las bacterias sobre la superficie dentaria.F En tanto, se ha visto que la mezcla e fructosa y glucosa es menos cariogenica que la sacaro- r tanto en animales como en ninos,23
- 248. NUTRIOLOG1A Mt:DICA248 El primeredulcorante artificial fue el compuesto o-sulfo- benzimida, mejor conocido como sacarina, dado a conocer por Fahlberg hacia 1879. En el mundo moderno existe la necesidad de contar con edulcorantes alternativos a la sacarosa por razones de salud y por conveniencia rela- cionada con el desarrollo y la preservaci6n de productos industriales. Los edulcorantes artificiales pueden llegar a consti- tuir una opci6n para los diabeticos y las personas obesas. Tambien se utilizan para la elaboraci6n de farmacos, den- tffricos, colutorios (enjuagues bucales), alimentos a base de frutas y jugos de frutas. En la actualidad se ha extendido la utilizaci6n de los edulcorantes artificiales. Sus aspectos nutricios, fisio- logicos y t6xicos, asi como su relaci6n con la tecnologia alimentaria son evaluados con frecuencia en la literatura EDULCORANTESALTERNATIVOS A LA SACAROSA explican los estragos por caries observados en los nifios que muestran el sfndrome del biberon, debido al contacto prolongado y repetitivo de los dientes con la leche azu- carada en la mamila.F' Por su importancia, la descripci6n del sfndrome del biberon se hara en forma detallada mas adelante. Los cacahuates salados y la gorna de mascar sin azucar pueden neutralizar el acido producido despues de la ingesti6n de un cubo de azucar, Esto ocurre porque ambos productos carecen de hidratos de carbono fermen- tables y al requerir de gran actividad masticatoria estimu- Ian la producci6n de flujo salival, con 10que se promueve la acci6n amortiguadora del bicarbonato salival. La masti- caci6n de goma de mascar endulzada con xilitol 0 sorbitol ha dado resultados similares. En Suiza, estos productos llevan 1aleyenda: Segura para los dientes.36 Al inicio de la decada de los noventa se inform6 que las frituras de mafz son una de las botanas con menor potencial cariogenico, Muchas investigaciones se han dirigido al estudio de las golosinas y las botanas 0 bien de aquellos alimentos consumidos con mayor frecuencia entre las comidas, debido a que el habito de ingerirlos contribuye de manera importante a la repetici6n de ata- ques acidos sobre la superficie dentaria. EI estudio clasico de Mundorff30 ha podido establecer el Indice del potencial cariogenico para varios tipos de alimentos. Esta informa- ci6n se resume en la tabla 1. consideran productos ex6ticos y no llaman 1aatenci6n de los estudiosos en este campo. La secuencia de 1aingesti6n de los alimentos tarnbien influye en la capacid ad cariogenica de estes. Por ejernplo, Rugg-Gunn y sus co1aboradores han observado depre- siones importantes en el pH sobre la superficie dentaria despues de la ingesti6n de peras en almfbar: sin embargo, cuando un minuto despues de 1aingesti6n de estas frutas se consumi6 un trozo de queso, el acido inicialmente pro- ducido fue neutralizado y el pH sobre la superficie dentaria fue elevado hasta nueve.F' En la actualidad, varios quesos han sido clasificados como alimentos no cariogenicos. Si a esta caracterfstica se suma el potencial nutri- cio del queso, es posible recomendar su consumo entre comidas como sustituto de las golosinas. Esta estrategia alimentaria puede ser de particular valor para los nifios. En la actualidad, las caracterfsticas no cariogenicas de algunos quesos son objeto de intensa investigaci6n. Entre los factores asociados con la no cariogenicidad del queso estan sus componentes inorganicos -principalmente cal- cio y fosfato- pero tambien sus componentes organicos en forma de dipeptidos y tetrapeptidos.F La fracci6n organics de algunos quesos parece ser aun mas importante, ya que las bacterias cariogenicas son capaces de transportar aminoacidos a su interior celular, sobre todo en forma de dipeptidos, y pueden producir bases en lugar de acidos de manera end6gena como parte de su metabolismo. La masticaci6n de queso incrementa las concentra- ciones salivales de aminoacidos, EI contenido de casefna de ciertos quesos puede ser importante al facilitar, mediante prote6lisis, el metabolismo de glutamato (aminoacido central en las reacciones de transaminaci6n a nivel celular). La fase componente organica de algunos quesos ha sido asociada con una menor desmineralizaci6n del esmalte dental cuando este se ha sometido a ataques cariogenicos controlados in vitro.33 En vista de que no se ha podido encontrar efecto antimicrobiano especifico sobre el Strepto- coccus mutans atribuible a algun queso, todo parece indicar que la producci6n end6gena de base es el factor principal asociado con la no cariogenicidad de ciertos quesos. La leche de vaca y el yogur natural han sido sefiala- dos como alimentos de baja cariogenicidad; sin embargo, el efecto protector de estos lacteos desaparece cuando aumenta la presencia de azucar en la mezcla' alimentaria. 34 Los sucedaneos de leche humana contienen azucar: asf se
- 249. 249 Los efectos nutriciosdependen de las caracterfsticas de la dieta, rnientras que los efectos dieteticos -como en el caso de la caries dental- no necesariamente dependen de la respuesta nutricia del organismo. Cuando se estableci6 una relaci6n causal entre el estado nutricio y ciertas enfermedades como el raquitismo, la pelagra 0 el beriberi, tambien se crey6 que la caries den- tal se podrfa prevenir mediante la alirnentaci6n de los nifios con una dieta adecuada. Durante los afios veinte y treinta se produjo una gran cantidad de literatura sobre la relaci6n entre las deficiencias nutricias y el desarrollo dentario y / 0 la actividad de la caries en animales y humanos. En este contexto, la acci6n de la vitamina D llam6 mucho la atenci6n. Asimismo, se exploraron los efectos de las vitaminas A, C, E, riboflavina, tiamina y niacina, as! como los de algunas deficiencias de nutrimentos inorgani- cos. Se han escrito varias revisiones sobre estos temas.t'' En anos recientes ha surgido un renovado interes por el aspecto nutricio de la caries. Algunos investigadores han informado que deficiencias prenatales de protefnas, nutrimentos inorganicos y vitaminas pueden predisponer DIETA, NUTRICI6N Y CARIES DENTAL entre comidas de bebidas azucaradas. Sin embargo, ya que estos edulcorantes no incrementan la glucemia, los pacientes tienen dificultades para prescindir del consumo de la sacarosa. En tal caso es viable la recomendaci6n de consurnir un trozo de queso bajo en lipidos inmedia- tamente despues de ingerir el alimento azucarado. EI consumo de este tipo de sustitutos por parte de mujeres embarazadas y nifios es cuestionable. En cuanto a los edulcorantes con valor energetico, el aspecto cariogenico de los azucares-alcohol ha sido estu- diado ampliamente. De ellos, el xilitol ha resultado ser el mas recomendable debido a sus propiedades cariostaticas y antimicrobianas, en particular cuando se administra en combinaci6n con fluoruro; ademas. se ha informado que tiene un efecto laxante menor que con sorbitol.t? La seguridad toxicol6gica de estos compuestos esta fuera del objetivo de este capitulo, pero si los edulcorantes no cariogenicos tambien son seguros desde el punto de vista metab6lico general, su recomendaci6n serfa terapeu- ticamente util, sobre todo para productos cuyo consumo se Iimita a cantidades pequefias, Los edulcorantes sustitutos del azucar se clasifican en dos grupos principales: los denominados como bajos en energfa 0 no nutritivos y los que tienen valor energetico. primer grupo comprende a la sacarosa, los ciclamatos, acesulfame-K y el aspartame. Estos compuestos no n metabolizados por las bacterias cariogenicas y hasta fecha no se ha informado que resulten cariogenicos en animales ni en humanos. Algunos, como la sacarina, son paces de inhibir el crecimiento de S. mutans in vitro. El spartame (dipeptide I-metil-n-l-alta-aspartil-l-Ienilalani- I puede reducir la formaci6n de la placa dentobacteriana -' como disminuir la desmineralizaci6n del esmalte.38 Estos sustitutos de azucar son valiosos en la ell- a, en especial para controlar el problema de caries en II'ldividuos que han sido diagnosticados como casos de ta actividad cariogenica y en donde el factor de riesgo caries esta caracterizado por un consumo frecuente especializada: sin embargo, aun falta mucho por investi- ;:ar en este campo." Para el prop6sito de este capitulo es importante afirrnar que el reemplazo de la sacarosa por edulcorantes sustitutos forma parte integral del consejo dietetico en la -daptada de: MundorfflO ALIMENTO PROBADO iNDICE DE POTENCIAL CARIOGENICO Gr4PP c_onpoten~~1.£art0gentCOAal~ TABLA 1. fndice de potencial carioqenico promedio de varies alimentos
- 250. NUTRIOLOGIA MEDICA250 buci6n geologica,se incorpora con facilidad en diversos eslabones de la cadena alimentaria. En la terapeutica odontol6gica, el fluoruro se ha vuelto protagonista en la prevenci6n de la caries dental tanto en programas masi- vos de salud publica como en terapias individuales. Gra- cias a mas de 50 afios de investigaciones sobre el fluoruro y su relaci6n con la caries, en la actualidad se conocen con detalle sus acciones sobre los tejidos dentarios, su toxico- logia y sus aplicaciones terapeuticas.t" Hasta la primera mitad de la decada de los noventa prevaleci6 la confusi6n en algunos sectores con respecto al momenta en que ocurre Ia acci6n anticaries del fluo- ruro: Lsucede durante la fase preeruptiva de los 6rganos dentarios 0 a 10 largo del periodo posteruptivo?47,48 Desde el punto de vista terapeutico no es posible separar de manera tajante los dos estadios mencionados. Sin embargo, aun cuando el fluoruro ejerce modificacio- nes en la formaci6n y estructura molecular del esmalte dental durante su fase preeruptiva, el consenso en la literatura tiende a establecer que la acci6n anticaries del fluoruro depende, durante la vida del individuo, de la constante presencia de bajas concentraciones de fluoruro en el medio ambiente bucal: saliva, placa dentobacteria- na, mucosa bucal, etcetera. Esto represent a una acci6n anticaries durante el periodo posteruptivo del 6rgano dentario. El valor de los suplementos dieteticos de fluoruro queda restringido a individuos con elevado riesgo de caries. Para el resto de la poblaci6n, la utilidad terapeutica de 105 suplementos se debe establecer sobre la base de los datos microbiologicos, el flujo salival y la capacidad de amorti- guaci6n de la saliva, para 10 cual se requiere de personal especiaJizado. Sin embargo, se ha observado que cuando se confirma un alto riesgo de caries, la suplementaci6n con fluoruro aun tiene valor terapeutico. Lo importante es el criterio de dosificaci6n, que fue reevaluado en 2001.49 • Masticar goma de mascar sin ezucer despues de las comidas • Consumir alimentos carloestaticos en las colaciones; por ejemplo, queso, cacahuates, nueces, palomitas de maiz, etcetera • Evitar el consumo de bebidas azucaradas y alimentos dulces entre las comidas TABLA 2. Recomendaciones para prevenir la caries El fluor es un nutrimento inorganico indispensable para varios rnicroorganismos y plantas. Dada su amplia distri- Eficacia del fluoruro al nifio a un desarrollo precoz y mas agudo de la caries dental.f Diversos estudios en animales han apoyado esta hip6tesis:U pero otros la han refutado en forma contun- dente.43 Mas aun, los datos originados en humanos son casi inexistentes. Durante el examen intemacional reali- zado por el Comite Interdepartamental sobre Nutrici6n para el Desarrollo Nacional en Estados Unidos, no fue posible encontrar una relaci6n entre el estado nutricio y la prevalencia de caries aunque, al parecer, poblaciones pobremente nutridas tenian menos caries dental.f Durante el primer analisis de la Encuesta Nacional sobre Nutrici6n y Salud de Estados Unidos (NHANES I), realizada entre 1971 y 1974, se examinaron las variables edad, sexo, raza, prevalencia de caries, proteinas, lipi- dos, riboflavina, tiamina, vitamina A, niacina, vitamina C, hierro y calcio, y no se pudo establecer una relaci6n entre las variables nutricias y la prevalencia de caries.P En resumen, las deficiencias de vitamina D y quiza los desequilibrios entre calcio y f6sforo pudieran producir defectos en el desarrollo de la dentina y a veces del esmal- te, pero los dientes son afectados en menor magnitud que otros tejidos calcificados. Se ha observado que las dietas deficientes provocan un aumento en la actividad de las lesiones cariosas en animales; sin embargo, la informaci6n disponible ha generado controversia. Hasta el presente no existen pruebas que apoyen la hip6tesis de que la nutri- ci6n durante el periodo posterior al desarrollo dentario influye en la caries dental. En la actualidad, una de las areas mas controver- siales se refiere al papel de los nutrimentos inorganicos en el desarrollo 0 la prevenci6n de la caries dental. Si bien el fluoruro (compuesto de fluor) se ha convertido en uno de los agentes preventivos mas importantes, tambien es moti- vo de intensa investigaci6n el efecto de otros nutrimentos inorganicos sobre la caries, como el zinc, el cobre, el selenio, el vanadio y el molibdeno, entre otros, asi como sus interac- ciones con el fluor en periodos preeruptivos 0 posterupti- vos de los 6rganos dentarios, ademas de su influencia sobre las bacterias cariogenicas 0 el esmalte dental. En la tabla 2 se presentan las recomendaciones ali- mentarias para prevenir la caries.
- 251. 251SALUD DENTALY NUTRICI6N fluorosisdental. Estas altas concentraciones ocurren con la utilizaci6n de tabletas convencionales.P por 10 que se recomienda dividir la dosis del ilia en tres 0 cuatro porcio- nes, si bien puede llegar a presentarse el problema de falta de disciplina para seguir las instrucciones de la receta. Debido a que se ha valorado la ingestion de fluoru- ro a partir del consumo de bebidas y alimentos y del uso de dentffricos, las recomendaciones para la utilizacion de suplementos a base de fluoruro se deben reevaluar con todo cuidado.S La concentraci6n de fluoruro en los alimen- tos procesados industrialmente puede variar de manera importante y contribuir a la ingesti6n total de fluoruro. Existen interacciones entre el fluoruro disponible y ciertas bebidas como el te, el cafe 0 los refrescos de cola, que provocan mayores concentraciones de fluoruro en el plasma, 10 que sugiere una mayor biodisponibilidad. La relacion entre el fluoruro y la cafeina parece de particular importancia.P Se ha propuesto investigar las interaccio- nes entre el fluoruro y algunos conservadores, como los benzoatos y los acidos debiles, utilizados durante el pro- cesamiento de ciertos alimentos.N En sfntesis, en la actualidad la literatura medica refleja la necesidad de restringir el uso terapeutico de los suplementos de fluoruro. Su utilizaci6n esta indicada s610 en aquellos casos de alto riesgo de caries. Una vez deter- minado el riesgo, la dosificacion se debe hacer de acuerdo con las especificaciones mas recientes. Con la mayor distribuci6n de alimentos procesados industrialmente, es posible esperar cambios en los patrones de ingesti6n de fluoruro en Mexico, los cuales deben ser vigilados peri6- dicamente. Ya que el efecto anticaries del fluoruro es princi- paImente t6pico, son preferibles los vehfculos terapeuti- cos que provean concentraciones bajas pero constantes Fuente: American Dietetic Association'" EDAD CONCENTRACION DE FLUOR EN EL AGUA POTABLE ppm ---------------------------<0.3 0.3A 0.6 > 0.6 Hasta los 6 meses 0 0 0 6 meses a 3 alios 0.25 0 0 3 a 6 alios 0.50 0.25 0 6 a 16 alios 1.0 0.50 0 TABLA 3. Recomendaciones para la suplementaci6n de fluor (mg) Debido al incremento generalizado de la ingesti6n t1uoruro en Estados Unidos, ya no se considera valida dosificaci6n que habfa sido sugerida por el Consejo re 'Ierapeutica Dental de la Asociacion Dental de ese . En su lugar se ha indicado que la dosificaci6n de -ruro suplementario se debe realizar en consonancia la estatura y el peso del nifio y con la concentraci6n de oruro en el agua potable, en vez de considerar la edad. dosificacion que se sugiere en la actualidad en Estados nidos se asemeja mas a la que se utiliza en Suiza desde ~ (tabla 3). Los problemas a los que se han enfrentado pafses :>n Largaexperiencia en programas de prevencion de caries base de fluoruro son pequenos comparados con los que presentan en Mexico y otros pafses latinoamericanos. En estos ultimos, la suplementaci6n adecuada es mas dificil 'rque practicamente no existe informacion disponible :>brela concentraci6n de fluoruro en el agua potable, y uando la hay, es poco confiable 0 diffcil de obtener. Cabe recordar que en muchas regiones el agua para beber se x-tiene de pozos artesianos 0 de sitios similares. Una altemativa es la utilizacion de dentifricos fluo- rurados a 1 200 partes por mill6n. La administraci6n de un dentifrice fluorurado a partir de la epoca de erupci6n entaria resulta mas eficaz para la prevenci6n de la caries rue la utilizacion de gotas 0 tabletas.P! La informaci6n rontenida aquf es de particular importancia para el medi- -, familiar y el pediatra porque por 10 general son ellos uienes prescriben inicialmente suplementos de fluoruro. En el taller sobre las tendencias de cambio en la ::1gesti6n de fluoruro, realizado en la Universidad de Carolina del Norte, en Estados Unidos, se enfatizo la nece- sidad de incluir en los programas de las escuelas de medi- rina y de la residencia en pediatria practices especificas sobre la prescripci6n adecuada de suplementos de fluo- ruro. Asimismo, se recomend6 interrurnpir la suplemen- :.aci6ncon fluoruro durante el periodo de la lactancia de runes residentes en comunidades donde el agua potable nene de 0.7 a 1.2 partes por mill6n de fluor.52 Se sugiere eer la publica cion de ese taller cientifico para profundizar en este tema tan importante de Lapractica clinica.52 La tendencia tecnologica referente a los suplemen- tos de fluoruro en forma de tabletas se inclina hacia una Josificaci6n gradual (de liberaci6n lenta),49 de tal manera que se eviten picos de altas concentraciones de fluoru- !'O en el plasma sanguineo asociadas con episodios de
- 252. NUTRIOLOGiA MEDICA252 embarazada, sinotambien evitar la transmisi6n de los habitos dieteticos cariogenicos a su prole.6o En 1991, investigadores de la Universidad de Ala- bama informaron que los infantes adquieren la infecd6n cariogenica por S. mutans durante el periodo especilico que va de los 19 a los 31 meses de edad. A este periodo se Ie ha Hamado Laventana de injectividad.61 Si en ese lapso es interrumpida a tiempo la transmisi6n de S. muians, tanto la dentici6n primaria como la permanente estaran en menor riesgo de sufrir caries en el futuro. Como ya se indic6, una dieta rica en azucares favo- rece la colonizaci6n de la superficie dentaria por S. muians y prop ida un metabolismo cariogenico. EI diagn6stico de infecci6n por S. mutans es posible en la practica clfnica diaria mediante metodos estandari- zados y simplificados de bacteriologfa, como el Dentocult SM, el Dentocult LB, 0 el Cariescreen.El metodo Dentocult tiene una sensibilidad de 50%, una especificidad de 70% y su correlaci6n con metodos microbiol6gicos de laborato- rio como el descrito por Kohler, es lineal.S Para lograr 6ptimos resultados, en la clfnica resulta esencial lograr el control de los malos habitos alimenta- rios y de la infecci6n por S. mutans. La determinaci6n del grado de infecci6n por dicha bacteria es un indicador del riesgo futuro para la iniciaci6n de lesiones cariosas. En tanto, la determinaci6n de la infecci6n par Lactobacillus es un indicador de la "actividad" de la caries en ese momen- ta y refleja de manera confiable la presencia en la boca de un medio ambiente acidogenico relacionado con el consumo frecuente de azucar y otros hidratos de carbono de origen dietetico.63 De hecho, cuando un diario 0 registro de la dieta refleja un consumo de azucar poco importante, pero la cuenta de lactobacilos es alta (106 UFC/ mL saliva), se puede sospechar que el registro es poco confiable. Al disrninuir el consumo de hidratos de carbona baja la cuenta de lacto- bacilos. Este indicador es una manera de hacer tangibles para el paciente los efectos favorables de la modificaci6n de sus habitos alimentarios. Asf, la elaboraci6n oportuna de un registro de la dieta de la paciente embarazada es importante para iniciar un programa de control de caries. Las tecnicas especfficas para realizar el registro 0 diario de dieta en relaci6n con la salud bucal han side descritas con detalle en otros textos.64 Sin duda, el factor mas importante de riesgo a caries es precisamente la presencia de una dieta cariogenica: sin Casi toda la informacion contenida en los parrafos ante- riores tiene una relaci6n con la practice clfnica cotidiana yes de particular importancia cuando el paciente disfruta de la atenci6n profesional de un equipo medico con una s6lida filosoffa hacia la prevenci6n. La educad6n para la salud de un individuo comien- za desde su gestaci6n. Cuando la futura madre recibe informaci6n que Ie permite establecer habitos alimentarios saludables en conjunto con otras medidas de protecci6n especilica, es posible evitar la caries y eludir que se cumpla el viejo refran que dice: "cada nino es un diente perdido". Los dientes de una mujer embarazada estan total- mente formados, calcificados y hasta han side sujetos al proceso de maduraci6n posteruptiva del esmalte. Por eso resulta diffcil que la dentadura de la mujer embarazada se descalcifique, como se suele pensar. De hecho, no existen pruebas en la literatura medica que demuestren tal des- caldficaci6n, ni se menciona dicho fen6meno en los libros sobre cariologia. Lo que sf puede ocurrir es una transfor- maci6n en los habitos alimentarios de la mujer embaraza- da, con la posibilidad de un aumento en la ingesti6n de hidratos de carbono, sobre todo entre comidas.P Si esto ocurre en conjunto con una infecci6n impor- tante (104-106 UFC/mL saliva) por la bacteria cariogenica Streptococcus muians, entonces existen condiciones de alto riesgo cariogenico-? que traen como consecuencia varias lesiones cariosas al termino del embarazo. Si durante el embarazo se controla la infecci6n por S. mutans (104 UFC/mL saliva) y se corrigen los habitos dieteticos desfavorables, es posible no s610 proteger a la mujer ASPECTOS CLfNICOS de fluoruro en el medio ambiente bucal. Entre ellos se encuentran la fluoruraci6n de la sal de mesa, los denti- fricos, los enjuagatorios y los barnices fluorurados a base de silano. Estos ultimos han mostrado particular efica- cia para disminuir la incidencia de carie s en la infancia temprana; la efectividad de este barniz es mayor cuando se aplica dos veces por afio en una poblaci6n de estrato socioecon6rnico desfavorecido.V Por otra parte es muy importante reconocer que el exceso de fluor t ambien es capaz de causar dafios en los dientes; de hecho en las zonas donde el agua es rica en fluoruros (Aguascalientes, San Luis Potosi, Durango) es frecuente observar indivi- duos con dientes manchados.
- 253. 253SALUD DENTALY NUTRICI6N 1.La higiene interdental es jerarquicarnente tan importante o mas que el cepillado dental. Instrumentos: hilo dental, palillos interdentales, cepillos interproximales 2. Doslflcacion correcta: 10 a 15 segundos de trabajo para cada segmento 3. Trabajar justo en el area critica: a) uni6n de encia con el diente para el cepillado; b) area interdental, no olvidar ciertos sectores crlticos 4. Secuencia 5. Instrumento adecuado: a) cepillo con cerdas de nylon, consistencia suave 0 mediana, nunca dura; b) palillos de madera triangulares, nunca de plastico 6. Tecnlca correcta: no ejercer fuerza excesiva sobre los tejidos, ya sea esmalte 0 encia; tecnica supervisada y prescrita por profesional calificado 7. Dentifrico profesional fluorurado. Muy importante el abrasive en la formulaci6n para optimizar la disponibilidad del fluoruro y para evitar el exceso de abrasividad; los abrasives fuertes son inaceptables 8. EI paciente debe conocer ciertas particularidades en su dentici6n, como dientes inclinados, presencia de protests, etcetera 9. Periodicidad: lIevar a cabo la rutina de higiene bucal cuando menos una vez al dia TABLA 4. Puntos clave en el control de la placa dentobacteriana para casos tipicos En caso de extrema negligencia en el cuidado de los lactan- tes es posible observar elsfndrome del biber6n.Este apelativo tan descriptive se refiere a una condici6n clinica patog- nornonica en la cual se observan patrones de destrucci6n masiva por caries de los cuatro incisivos maxilares, mien- tras que los cuatro incisivos mandibulares permanecen intactos. La descripci6n detallada del smdrorne del biber6n se encuentra en el informe publicado por Ripa.67 Este patr6n de ataque carioso se establece a tempra- na edad, con frecuencia antes de los 18 meses y esta rela- cionado con el consumo frecuente de leche, te 0 cualquier otro lfquido azucarado en el biberon, sobre todo cuando se perrnite al nino dormir con la mamila en ~aboca, aun- que tambien en ocasiones la leche human a ofrecida ad libitum produce caries.68 Recientemente se han corrobo- rado estos hallazgos al observarse que 1a costumbre de amamantar mas alia de los 12 meses de edad incrementa el riesgo de desarrollar caries de la infancia temprana en comunidades rurales.s? Sindrome del biber6nembargo, en la clinica este es el aspecto mas dificil de con- trolar, pues depende de la modificacion de la conducta del padente. Con frecuencia, estes preguntan al terapeuta: "LSi me lavo los dientes inmediatamente despues de comer unos dukes, evito asf la caries?". Definitivamente, la respuesta : no. Por ello, resulta de vital importanda que el paden- te comprenda que debe hacer un esfuerzo por restringir la ingesti6n frecuente de sacarosa a 10 largo del dia. Sin embargo, la higiene bucal es tambien parte fundamental de un programa de salud dental, y en relaci6n con la caries adquiere importancia sobre todo desde que los dentifricos han sido fluorurados. Las tecnicas de higiene bucal pierden gran parte de su efecto terapeutico si los instrumentos de limpieza son utilizados sin un dentifrico fluorurado.P La importancia fundamental de emplear en forma rutinaria un dentifrico fluorurado se basa en que de esta manera se provee al medio ambiente bucal de concentra- dones de fluoruro bajas pero presentes de manera cons- tante en la interfase bacterias-esmalte.s" Dada la trascendencia del dentifrico fluorurado como agente terapeutico anticaries, serfa pertinente cons i- derar su incorporaci6n a los desayunos escolares mediante la entrega de un tube de dentifrico fluorurado en period os regulares y, mejor aun, supervisar las tecnicas de higiene bucal dentro de la escuela. Existen varias tecnicas de cepillado y remoci6n de bacterias a nivel interdental, que cuando menos al princi- pio tienen que ser supervisadas por personal profesional capacitado y despues debes ser reforzadas con periodici- dad. Los puntos clave para la remoci6n eficiente de placa dentobacteriana estan resurnidos en la tabla 4. Por ultimo, cabe seiialar enfaticamente, que para ograr una eficacia optima anticaries en un programa de salud, los pacientes deben recibir el beneficio de partici- par en examenes peri6dicos trimestrales para afianzar las conductas 0 ejercer protecci6n especffica a tiempo. De otra rnanera, la visita anual al odontologo se convierte en la pervisi6n profesional del deterioro de una dentici6n. En el caso de las mujeres, cuando no ha sido posible £recerles con oportunidad durante el embarazo 0 a 10 argo del periodo temprano de la formaci6n de su familia a informaci6n necesaria para 1a promoci6n de la salud, normal observar una elevada prevalencia de caries. En Iexico, la prevalencia de caries-es muy altar se ubica cerca e 90%, 10 que muy probablemente se debe a la falta de edidas preventivas.
- 254. NUTRIOLOGiA MEDICA254 La perdidade sustancia dentaria puede ocurrir por razo- nes que nada tienen que ver con una lesion cariosa. La erosi6n dentaria es tarnbien consecuencia de la desrni- neralizaci6n de los tejidos dentarios, pero en este caso la perdida de minerales es rapida y masiva. El terminc erosio dentium (corrosion dentaria) se refiere a la destrucci6n gradual, cr6nica, localizada e indo- lora de los tejidos dentarios duros por sustancias acidas 0 quelantes sin 1a intervencion de las bacterias habitantes de la superficie dentaria. En los casos de erosi6n extrfn- seca, los acidos causantes del dafio tienen su origen en la dieta, aunque tambien existen agentes etiologicos de origen ambienta1 (ocupacional). Algunos contaminantes provenientes de la industria han sido identificados como agentes etiol6gicos que causan dafios a quienes realizan diversas ocupaciones especificas. Es el caso de los catado- res profesionales de vino, los trabajadores de laboratorios, de fabricas de ferti1izantes, galvanizadoras y fabricantes de baterias, 0 bien los individuos cuyo trabajo implica grabado 0 limpieza con acidos?3 El agua clorada es una fuente de acido clorhidrico que se asocia con la erosi6n dentaria observada en nada- dores profesionales. Esto debe llamar la atenci6n, pues el agua potable para consumo humano es tratada con cloro como medida sanitaria, por 10que este aspecto merece ser investigado en vista del frecuente contacto de los dientes con esta agua. Tambien algunos medicamentos son fuentes ex6ge- nas de acido y pueden erosionar los dientes, sobre todc cuando son masticados en forma de tabletas. En estudios clmicos, el acido Lascorbico ha side asociado con una ASPECTOSALiMENTARIOS ASOCIADOS CON LA EROSION DENTAL Otros factores de riesgo de sufrir caries, como la producci6n deficiente de saliva, la falta de control microbiol6gico y la ausencia de atenci6n profesional, son condiciones que potencian las posibilidades de caries en este sector de la poblaci6n. Estas condiciones casi siern- pre llevan al individuo a un estado de perdida dentaria e insuficiencia masticatoria que ha sido asociado con un pobre estado nutricio, una menor ingesti6n de fibra y un riesgo relativo de muerte prematura, 4.1 veces mayor que el de la poblacion geriatrica que conserva su dentici6n en condiciones funcionales. Los patrones alimentarios durante la vejez y su relaci6n con la caries dental han side poco estudiados. Sin embar- go, es posible suponer que ocurren cambios en los habitos alimentarios de este sector de la poblaci6n. Con frecuencia se observan ataques cariosos en las superficies radiculares expuestas al medio ambiente bucal como consecuencia de la recesi6n gingival resultante de la enfermedad perio- dontal avanzada 0 de la disminuci6n en la produccion de saliva." En el ambito clinico se suele dar menos rele- vancia a la orientaci6n alimentaria para el control de la caries en la senectud, pese a que reviste igual importancia que en las demas edades. EI proceso carioso en la senectud Entre los patrones alimentarios atipicos que a menudo se omiten en la consideraci6n clinica esta el consumo frecuente de pastillas para refrescar el aliento, tabletas, antiseptic os, jarabes medicamentosos y vehfculos para medicaci6n horneopatica, los cuales contienen cantidades considerables de azucar escondida. Asimismo, en contra de la creencia popular, la rniel de abeja y los almfbares de pilon cillo tambien son cariogenicos. Otros factores cariogenicos La presencia clinica del sfndrome del biber6n se observa aun en denticiones con higiene bucal aceptable y su desarrollo esta relacionado con la presencia de bacte- rias de alta virulencia (5. mutans) y la bebida azucarada. Al respecto, 10deseable es no usar biberon, pero si este llega a ser empleado se debe descontinuar antes de los 18 meses de edad, a fin de preservar la salud dental. Cabe sefialar que 1aleche humana es aun mas acidogenica que la leche de vaca?O EI sfndrome del biber6n es una condici6n totalmen- te evitable, pero para ello es preciso ofrecer con oportu- nidad a los padres de familia la informacion adecuada, asf como de establecer a tiempo el control microbiologico necesario. Los nifios que sufren del sfndrome del biber6n son potencialmente mas susceptibles de padecer en el futuro caries en los molares." Por esta sencilla razon, la primera visita al odonto- logo debe ocurrir durante el primer afio de vida para un examen sencillo. Es importante informar esto a los padres de familia durante los cursos prenatales.
- 255. 255bALUD DENTALY NUTRICI6N italianoseco caus6 signos de erosi6n a los 15 minutos de inmersi6n. Todos los tipos de vino estudiados provocaron perdida de iones de fosfato (medida de desmineraliza- cion), la cual aument6 en relaci6n lineal con el tiempo de inmersi6n. El vino blanco result6 tener mayor capacidad erosiva que el vino tinro."? Todo parece indicar que la frecuencia de ingesti6n de vino 0 de otras bebidas acidas constituye el principal factor de riesgo. El estilo de vida tambien esta relacionado con este padecimiento: en una gran proporci6n de las personas que tienen dietas vegetarianas se han observado signos clinicos de erosi6n. Al parecer esto se debe a que los vegetarianos suelen tener un mayor consumo de aderezos de ensalada, vinagretas, conservas en vinagre y frutas cftricas. En afios recientes se ha impuesto el estilo de vida saludable y la figura esbelta como una moda que muchos individuos buscan obtener a cualquier costo. Con fre- cuencia, esto lleva a una mayor y mas regular actividad deportiva 0bien a regimenes de adelgazamiento que llegan a ser obsesivos. Investigadores suecos han observado que grupos de personas con un regimen de reducci6n de peso incrementan la ingesti6n de tes de hierbas, en especial de petalos de rosa 0 de limon, todos ellos acidos con valores pH de entre 2.6 y 3.9, con la consecuente erosi6n dentaria. Las personas que siguen un programa de ejercicio vigoroso requieren un incremento en el aporte energetico yen los liquidos. Esto suele conducir al aumento del volu- men y la frecuencia de la ingesti6n de bebidas rehidratan- tes, jugos de frutas cftricas y bebidas carbonatadas a 10 largo del dfa. Si la ingesti6n de estos lfquidos ocurre justo antes de ir a dormir, la disminuci6n fisiol6gica del flujo salival (defensa natural) en conjunto con la bebida acid a y azucarada (injuria quimica) conforma un "binomio fatal" para la integridad dentaria tanto en relaci6n con las lesio- nes cariosas como para el desarrollo de lesiones erosivas. Para contrarrestar la acci6n nociva de las bebidas acidas, es importante lograr concentraciones 6ptimas de fluoruro en el fluido salival 0 en la mezcla alimentaria. Se ha observado que el contenido de iones de calcio, fosfato y fluoruro encontrado en algunos alimentos acidos como el yogur y la miel pueden mitigar su potencial erosivo.s" Si la composici6n quimica del alimentq se encuentra subsa- turada en relaci6n con la hidroxil 0 fluorhidroxiapatita del tejido dentario, entonces existe potencial erosivo. Basandose en esta postura cientifica, se han disefia- do bebidas de frutas con calcio adicionado, denominadas sion dentaria grave en estudios clinicos; en observa- nes in vitro, el esmalte dentario result6 erosionado spues de 100 horas de exposici6n a una preparaci6n de ina C con un pH menor a 5.5.14 La importancia de evitar la masticaci6n de tabletas cdas se hizo evidente en un estudio clinico en el que observ6 a nifios que recibian diariamente tabletas de ado acetilsalicflico como tratamiento para la artritis atoide. Se pudo observar am que los nifios que mas- .aban las tabletas desarrollaron erosi6n en las superficies asticatorias de sus dientes, mientras que quienes no masticaban sino las deglutian, no mostraron rastro o de erosion." SegUn observaciones epidemiologicas, pruebas clfni- e investigaciones in vitro, una amplia varied ad de bebi- y alimentos acidos son fuentes de erosi6n dental." En un estudio clinico control ado se encontr6 ero- on a nivel microsc6pico en la dentadura de individuos cue habian estado consumiendo durante seis semanas tres asos diarios de juga de toronja 0 de una bebida carbona- da de cola. El juga de naranja caus6 un grado menor de rosi6n que las bebidas mencionadas. El grupo control se ostuvo de ingerir cualquier variante de bebida acida 0 bonatada. Estudios epidemiol6gicos han confirmado stas observaciones tanto en nifios como en adultos." Las bebidas de frutas cftricas han sido las princi- es implicadas en el desarrollo de erosi6n dentaria. El ibito de chupar limones 0 agregar juga de lim6n a otros limentos 0 bebidas ha sido documentado en estudios - 'cos como causante de erosi6n. Algunos investigadores han intentado cuantificar grado de erosividad de las bebidas acidas. A partir de os estudios en fecha reciente se ha observado que ciertas bidas "para deportistas" resultan mas desmineralizado- as que algunas bebidas carbonatadas.f Hasta hace poco tiempo no se habia documentado relaci6n entre el consumo de vino y la erosi6n dentaria. in embargo, los estudios que han asociado a ultimas echas a la erosi6n dentaria con las caracteristicas quimi- ras y el acido recuperable de distintas bebidas y alimen- os, ha despertado el interes por investigar el efecto del vino -cuyo pH puede variar de 2.9 a 4--- en la integridad dentaria. En investigaciones in vitro se ha encontrado que a los 30 minutos de inmersi6n en vino las muestras de esmalte dental exhiben signos de erosi6n cuando son observadas al microscopio electr6nico de rastreo. Un vino
- 256. NUTRIOLOGiA MEDICA256 Arist6teles. Operaaristoteiica. Citado por: Hanke M. Role of diet in the cause, prevention and cure of dental disease. J Nutr 1931;3:433. 2 Galeno. Citado por: Hanke M. Role of diet in the cause, pre- vention and cure of dental disease. J Nutr 1931;3:433. 3 Sognnaes RR. Histologic evidence of developmental lesions in teeth originating from paleolithic, prehistoric and ancient man. Am J PathoI1956;32:547. 4 Atkin IT. Civilization's food as the possible origin of dental disease. Med J Austr 1924;11:50. REFERENCIAS manera conjunta e interactiva por un sector mas amplio del equipo medico a nivel clinico. En el area de la salud bucal dicha interacci6n tiene particular importancia, pues suele ocurrir que cuando el paciente acude al odontologo es demasiado tarde para lograr un nivel ideal de promoci6n de la salud. Si los sectores del equipo medico que tienen contacto temprano con la mujer embarazada, asi como aquellos que proveen la atencion perinatal y neonatal consideran la informacion aquf presentada, existira una mejor perspectiva para con- soli dar la salud bueal en el ambito familiar. Es pertinente mencionar que al considerar los aspectos dieteticos y nutriol6gicos de la caries dental, los especialistas se enfrentan en la clinica a la dificultad que representa la modificaci6n de la conducta del paciente. Los cambios en el estilo de vida de la familia mexicana moderna, en donde los dos miembros de la pareja sue- len trabajar fuera del hogar, podrfan estar provo cando modificaciones en los patrones de consurno de alimentos, de modo especffico una tendencia a ingerir una mayor cantidad de bebidas embotelladas y alimentos empacados industrialmente. Dichos productos con frecuencia contie- nen azucar escondida, 10 que pudiera traer como conse- cuencia una disminuci6n en el efecto de otras medidas preventivas de la caries, 0 bien explicar, al menos en parte, el incremento exponencial en la prevalencia de caries observado en Mexico y otros pafses latinoamericanos. De am la necesidad de tomar en cuenta las expe- riencias de otros paises que han integrado un verdadero sistema de investigaci6n en el renglon de la tecnologfa alimentaria para curnplir de la mejor manera posible con la responsabilidad de ofrecer alimentos procesados que no representen riesgos potenciales para la salud. La informacion disponible sobre los factores nutricios de la caries es amplia y empieza a ser confiable gracias a la tecnologia disponible para la investigaci6n y a la consoli- daci6n del metodo cientifico. AI igual que en el area de la investigaci6n basica, se ha alcanzado un grado de interac- cion favorable entre nutriologos, odontologos, qufrnicos, bioqufmicos y muchos otros cientfficos, condiei6n nece- saria para que el conocimiento disponible se aplique de TAREA CONJUNTA "bebidas de fruta con bajo potencial erosive". Los investi- gad ores sugieren que la formulaci6n correcta contribuye a un menor efecto erosivo. Se ha informado que una dosis de 50 partes por millen de fluoruro de sodio puede reducir hasta en 60% la erosion dentaria. Asimismo, la aplicacion de barnices fluorurados inhibe el dafio erosivo causado por las bebidas acidas.81 Ademas de la protecci6n del fluoruro, es posible aprovechar la capacid ad amortiguadora de la leche 0 el queso, la gorna de mascar sin azucar 0 el bicarbonato de sodio. Otra posibilidad serfa masticar tabletas antiacidas o bien utilizar con regularidad un dentifrico formulado con bicarbonate, cuya cap acid ad amortiguadora ha sido demostrada. Una recomendaci6n clfnica consiste en auxi- liarse con un popote para tomar las bebidas acidas salu- dables, como el juga de naranja, con 10 que se minimiza el contaeto directo con los dientes. Las causas de la erosi6n intrinseca son principal- mente el v6rnito cronico, la regurgitaci6n 0 el reflujo de los jugos gastricos, euyo origen puede estar en una amplia variedad de problemas del tracto gastrointestinal 0 del sistema nervioso central, enfermedades neurologicas, actividades metabolicas y / 0 endocrinas, efectos colate- rales de medicamentos y otros de indole psicosomatico como la bulimia, condiciones medicas que no son tema de este texto. Algunos alimentos pueden favorecer el reflujo; entre ellos estan el cafe, los alimentos ricos en grasas y las especias 0 chiles irritantes, el chocolate y el alcohol. Todas estas sustancias aumentan de manera secundaria el funcionamiento deficiente del esffnter gastroesofagico. Sin embargo, en fecha reciente se ha reportado que el masticar goma de mascar sin azucar durante media hora inmediatamente despues de la alimentaci6n puede dismi- nuir el reflujo acido posprandial en el es6fago de manera significativa ( p < 0.001).82
- 257. 257&i:UD DENTALY NUTRICI6N 23Frostell G. Reduction in caries in pre-school children by sucrose restriction and substitution with invert sugar: The Gustavsberg Study. Acta Odontol Scand 1981;39:333-47. 24 Swenander-Lanke L. Oral carbohydrate clearance. Symp Swed Nutr Found 1964;3:53. 25 Mundorff SA, Curzon MEJ. Variation in the cariogenicity of snack foods when treated under identical experimental con- ditions. J Pediatr Dent 1985;1:71-5. 26 Edgar WM, Bibby BG, Mundorff SA, Rowley J. Acid pro- duction in plaques after eating snacks. J Am Dent Assoc 1975;90:418-25. 27 Ludwig TG, Bibby BG.Acid production from different carbo- hydrate foods in plaque and saliva. J Dent Res 1957;36:56-60. 28 Birkhed D. Sugar content, acidity and effect on plaque pH of fruit juices fruit drinks, carbonated beverages and sport drinks. CariesRes 1984;18:120-7. 29 Featherstone JOB. Diffusion phenomena during artificial carious lesion formation. J Dent Res 1977;56:48-52. 30 Mundorff S. 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- 264. NUTRIOLOGfA MEDICA264 La desnutrici6nenergetico-protefnica (DEP) es, incluso ya entrado el siglo XXI,una enfermedad de grandes propor- ciones en todo el mundo entre los menores de cinco afios. Cerca de 11 millones de nifios en este intervalo de edad mueren cada afio y 99% de esos decesos ocurre en los paises en desarrollo, donde la desnutrici6n esta relacio- nada con mas de 60% de dichas muertes.' Se calcula que durante 2004 en las naciones en desarrollo 147 millones de menores de cinco afios -es decir, 27% de la poblacion de esa edad- presentaban peso bajo. Si bien la prevalencia global de peso bajo disminuy6 entre 1990 y 2004, los cam- bios no han sido homogeneos en las diferentes regiones del mundo (tabla 1).4 Lo mismo sucede con la estatura baja, que tiene una prevalencia de 44% en el sur de Asia 41% en Africa Oriental y Meridional, 35% en Africa Occi- dental y Central, 14% en la regi6n de Europa Central y la Comunidad de Estados Independientes, y 16% en Ameri- ca Latina y el Caribe. Las proyecciones para el afio 2016 tienden a sefialar un comportamiento similar." En Mexico, la Encuesta Nacional de Nutrici6n 1m mostr6 que en los nifios menores de cinco afios la preya- lencia de estatura baja en el ambito nacional fue de 17.8'- la de peso bajo para la edad, 7.6%, y la de peso bajo para la estatura, 2.0%.6Siete afios despues, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrici6n 2006 (Ensanut 2006) inform6 que se habia registrado un descenso en la prevalencia nacional de estatura baja, que ese afio fue de 12.7%; en tanto, d peso bajo para la edad fue de 5% y el peso bajo para Ja estatura, de 1.6%.1 Como en toda naci6n en desarrollo, la prevalenoa de DEP varia segun las regiones: en la encuesta de 1999 en el sur se present61a mayor prevalencia de estatura baia, con 29%; en tanto, en el centro fue de 13%; en la ciudad EPIDEMIOLOGiA Nosotros, los adultos, os hemos defraudado de una manera deplorable, [... 1uno de cadade tres de ustedes sufre desnutri- cion. Uno de cadacuatro noha sido vacullado contra ninguna enfermedad, casi uno de cadacinco no acude a la escuela [,..1 Los adulios debemos invertir e/ sentido de esta lista defraca- SOS.2 Mensaje a los nifios del mundo pronunciado par Kofi Annan, secretario general de la Organizaci6n de las Naciones Unidas de 1997 a 2006, frente a mas de 70 jefes de Estado y siete mil personas mas, en sesi6n especial de seguimiento a la Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, mayo de 2002.
- 265. 265DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA La desnutrici6ninfantil es consecuencia sobre todo de enfermedades infecciosas y de una ingesti6n alimenta- ria inadecuada. Ademas de los aspectos fisio16gicos,la DEP se asocia con muchos otros factores interrelaciona- dos, como son los de indole social, polftica, econ6mica, ambiental, psico16gicay cultural (figura 1). Desde hace mucho tiempo se tiene conciencia de que la DEP tiene su origen en la pobreza; tambien resulta cada vez mas evidente que una es causa de la otra. La pobreza conduce a una baja disponibilidad de alimentos y a un desequilibrio en su distribuci6n dentro de la fami- lia, al hacinamiento, a la falta de saneamiento ambiental e inadecuados cuidados para los lactantes. Todos estos factores intervienen en la aparici6n de la DEP_1o La escasa escolaridad de los padres'? y la falta de conocimiento sobre las practicas adecuadas de alimen- tacion.V por sf mismos 0 relacionados con la pobreza.P llevan a que la lactancia se prolongue de forma exclusiva por periodos muy extensos 0 a que se suspenda de forma muy ternprana, a que la introducci6n de alirnentos durante el primer afio de vida sea muy temprana 0 muy tardfa.!? con malas condiciones higierucas, pobre en cantidad y den- sidad energetica, poco variada y que dependa de creencias err6neas 0 se desconozca el empleo de dertos alimentos.P Por tanto, el nino no recibe suficiente cantidad de energia, proteinas, vitaminas y nutrimentos inorganicos para su cre- cimiento adecuado; sus reservas se agotan a la vez que se incrementa la susceptibilidad a sufrir infecciones.l" 10 que se vincula con un aumento en la frecuenda de la DEP. Lo anterior se complica aun mas cuando durante las enfermedades -como la diarrea- se limita la varied ad y cantidad de alimentos que se ofrecen al pequeno, se le brindan alimentos con baja densidad energetica, se diluye la leche 0 se suspende el amamantamiento-? (ver el capi- tulo Enfermedades diarreicas y nutrici6n). La DEP se inicia con frecuencia desde la vida fetal. Si la madre no mantiene un estado nutricio adecuado antes del embarazo y durante este no gana el peso sufi- ciente (ver el capitulo Nutrici6n de Lamujer adulta) 0 padece ciertas enfermedades que disminuyen el flujo placentario, se incrementa la posibilidad de que el bebe sufra retardo FACTORESDE RIESGO EN LA COMUNIDAD energetico y nutrimental? (ver el capitulo Nutrici6n en el primer ana dela vida). de Mexico, de 14%, y en el norte, de 7.3%. Para 2006 esas prevalencias habfan disminuido 10.9 puntos porcentuales en el sur, 1.2 puntos porcentuales en la ciudad de Mexico :--3.7 puntos en la regi6n centro, mientras en el norte la ci£rano descendio=? (ver el capitulo La nutrici6n en Mexico: :JtlSado,presente y perspectiva). Los datos mostrados indican claramente que la desnutrici6n en menores de cinco afios ha disminuido de manera importante en los ultimos afios. La mejoria alcan- zada probablemente se deba a intervenciones sistematicas en el campo de la salud publica, como los programas de vacunacion, desparasitaci6n y suplementaci6n con megadosis de vitamina A, asf como a los programas de desarrollo social Progresa y Oportunidades. A pesar de las disminuciones observadas, la presen- cia de estatura baja en preescolares continua siendo digna de consideraci6n. Puede afirmarse, en consecuencia, que a pesar de que la situaci6n ha mejorado, aun existen gru- pos espedficos de poblaci6n donde la desnutrici6n sigue siendo un problema de salud publica que es necesario identificar y atender. De heche. la DEP continua siendo una de las prin- cipales causas de mortalidad infantil en Mexico. Segun la Direcci6n General de Informaci6n en Salud de la Secre- tana de Salud," de 1990 a 2002 la DEP se mantuvo como la cuarta causa de muerte entre los lactantes menores de un afio de edad, mientras entre los preescolares paso del cuarto al septimo lugar. Hay que subrayar que a esto contribuye el que aun existan practicas inadecuadas de alimentaci6n infantil; tal es el caso de la baja frecuencia de arnamantamiento, asf como el empleo de alimentos y liquidos con escaso aporte Sur de Asia 53 46 Africa Oriental y Meridional 33 32 Africa Occidental y Central 32 28 Oriente Medio y Africa del Norte 14 16 Asia Central y Pacffico 25 15 Latlnoamerica y Caribe 11 7 :::Jente: Unicef' REGION PORCENTAJE DEPESOBAJO --------------------- 1990 2004 TABLA 1. Prevalencia de peso bajo en diversas -sgiones del mundo en 1990 y 2004
- 266. NUTRIOLOGiA MEDICA266 Los defectosdel sistema politico y econ6mico, como el paternalismo y la falta de conciencia comunitaria, estan muy relacionados con la presencia de 1aDEP en la pob1a- cion, ya que determinan c6mo se distribuyen los ingresos y los bienes sociales. Tambien intervienen fen6menos intrafamiliares, como el abuso, el maltrato y el abandono de los menores por parte de la familia, as! como el alco- holismo 0 la drogadicci6n de algunos de sus miembros. A los hechos anteriores se suman la falta 0 ineficiencia de los servicios de salud, que no cuentan con personal pre- Causas basicas en el ambito social Causas indirectas en el ambito del hogaryla familia Causas inmediatas en su crecimiento intrauterine, bajo peso al nacer, as! como desnutricion.l" Hay otros fadores que predisponen allactante a la desnutrici6n, como la migraci6n familiar.l? la depresi6n materna-? y la falta de seguridad alimentaria de la fami- lia.21 Fuente: Bellamyl0 Los sistemas politicos, culturales y religiosos, econornicos y sociales, inciuida la situacion social de la mujer, limitan el uso de los recursos potenciales Un conocimiento inadecuado ylo inapropiado y determinadas actitudes discriminatorias limitan el acceso de los hogares a los recursos reales Recursos potenciales: medio ambiente, tecnologia, personas Cantidad y calidad de los recursos actuales -humanos, econornlcos y organizativos- y la manera en que se controlan Acceso insuficiente a los alimentos Desnutricion infantil, muerte y discapacidad FIGURA 1. Causas de la desnutrici6n infantil
- 267. 267DESNUTRICION ENERGETICO-PROTEINICA Fuente: Bellamy"? Perdidade nutrimentos Absorci6n inadecuada Alteraci6n en el metabolismo Enfermedad • frecuencia • gravedad Ingesti6n alimentaria inadecuada Perdida de peso Retraso del crecimiento Reducci6n de la inmunidad Lesiones de la membrana mucosa FIGURA 2. Ingestion alimentaria inadecuada/ciclo de la enfermedad Las manifestaciones clfnicas de la DEP en el nino depen- den de la duraci6n y de la magnitud de la falta de nutri- mentos, de la calidad de la dieta, de algunos factores del huesped -como la edad-, asf como de la infeccion.P Por eso, el espectro clfnico de la DEP comprende desde defi- ciencias de energfa y protefnas -que se manifiestan como perdidas de las reservas del tejido proteinico y de grasa-, hasta deficiencias especfficas de una 0 mas vitaminas 0 nutrimentos inorganicos (ver los capftulos Los nutrimentos y Evaluaci6n del estado de nutrici6n). Las deficiencias clfni- cas energeticas y proteinicas son de magnitud variable: leves, moderadas y graves; estas ultimas se manifiestan mediante cuadros clfnicos muy caracterfsticos, llamados marasma y kwashiorkor(tabla 2). A pesar de esta magnitud variable en su espectro, los signos y sintomas de la DEP pueden agruparse en tres categonas-" 1. Los signos universales, que son la dilucion, la dis- funcion y la atrofia, mismos que en la clfnica se manifies- tan como una disminucion de los incrementos normales del crecimiento y el desarrollo. Estos signos estan siempre PATOGENIA nismo utilizara sus propias reservas y dejara de crecer, sus mecanismos inmunitarios se veran comprometidos y se repetiran nuevamente las infecciones, 10 que conducira a las modalidades graves de la DEP.28 Existe un fuerte vfnculo entre nutricion e infeccion, que conduce a un cfrculo vicioso y opera en todos los ambi- tos, desde los sociales y culturales hasta el metabolismo intracelular.P El nino desnutrido es mas susceptible a las infec- ciones, como las provocadas por parasites, 10 que a su vez repercute en su estado nutricio.P' Se caIcula que siete de cada 10 de las 10.6 millones de muertes de menores de cinco afios de edad que ocurren cada afio en el planeta se deben a seis causas: neumonfa, diarrea, paludismo, sepsis neonatal, parto preterrnino y asfixia al nacer. La desnu- tricion se relaciona con la mitad de esas muertes.l7,25De esta manera, la presencia de las infecciones promueve el desarrollo de la desnutricion: por eso no es extrafio que par 10 general estas dos condiciones aparezcan juntas y se retroalimenten (figura 2). Existen factores que fomentan el cido desnutricion- infecci6n-desnutrici6n; entre ellos destacan: el abandono de la lactancia exdusiva antes de los seis meses de edad, acornpafiada, sobre todo, par la ablactacion prematura (antes del cuarto mes) 0 tardia (despues del sexto mes};14 el uso de alimentos con escasa proporci6n de proteinas y densidad energetica: el empleo inadecuado de suce- daneos de la leche humana y la falta de higiene en su preparacion, que provocan infecciones gastrointestinales frecuentes y merman el estado nutricio del niftO.26Por sf mismas, las infecciones desencadenan anorexia, disminu- ci6n de la absorcion de nutrimentos -como en el caso de la diarrea 0 la parasitosis-, incremento de las perdidas urinarias de nitr6geno y electr6litos, asf como aumento del gasto energetico basal." Si durante el episodio de infeccion no se Ie proporcionan al infante la energfa y los nutrirnentos necesarios para su crecimiento y para que se compense el gasto provocado por la enfermedad, su orga- CIClO DESNUTRICI6N-INFECCU)N parade ni con la capacidad y los equipos necesarios para brindar la orientaci6n y la atencion requeridas.l°,12 Ahora mas que nunca hay que recordar que las condiciones ambientales -los cidos de la agricultural las inundaciones, las sequfas, las crisis economicas, las gue- rras y las migraciones forzadas, entre otras- provocan una carencia cfdica, aguda 0 prolongada de abastecimiento de alimentos en la comunidad, donde los mas vulnerables son los nifios menores de cinco anos.22
- 268. NUTRIOLOGiAM~DICA268 En general, enla DEP de magnitud leve el nifio se muestra lloron, descontento, con diarreas poco frecuentes, sin vomitos u otros accidentes de las vias digestivas, y se caracteriza principalmente porque el peso no muestra los incrementos esperados en las cuatro a seis semanas mas recientes. En la DEP moderada, los sfntomas y signos ante- riores se exacerban; el nino se torna irritable y duerme con los ojos entreabiertos; la perdida de peso se acentua; las diarreas y las infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis); la fontanela y los ojos se hunden; la piel y el tejido subcutaneo pierden turgencia y elasticidad; se presenta hipotrofia muscular y a veces comienza el ederna.? Las variedades cllnicas graves de la DEP -el marass mo y el kwashiorkor- tienen factores etiologicos y mani- festaciones al parecer diferentes (tabla 2). El marasmo es el resultado acumulado de una ingesti6n inadecuada de energia, proteinas, vitaminas y nutrimentos inorganicos, que ha durado mucho tiempo, y donde el metabolismo del nino se ha adaptado, a fin de prolongar la vida y pro- teger los 6rganos esenciales y la funci6n cerebral. presentes en la desnutricion, sin importar su etiologia, intensidad 0 variedad clfnica. 2. Los signos circunstanciales, que se desencadenan como una expresi6n exagerada de los signos universales; por ejemplo, el edema, la caida del cabello, las petequias, la hipotermia, la insuficiencia cardiaca, la hepatomegalia, entre otros. 3. Los signos agregados, como la diarrea, la esteato- rrea, la anemia 0 la anorexia.? Entre los signos agregados se incluyen aquellos determinados por los ambientes social y cultural, asf como los rasgos afectivos que prevalecen en el habitat del pequefio (falta de atenci6n y cuidado). Todos ellos son concomitantes a la DEP, pero no consecuencia directa de ella. Estas manifestaciones forman parte relevan- te de 10que ha sido llamado el sindrome de privaci6n social.31 Por tanto, la DEP grave es el resultado final de una privaci6n cr6nica de dos elementos fundamentales para el ser humano: el nutricio (los nutrimentos) y el emocional (el trato afectivo); ambos deberian ser suministrados por la persona que esta a cargo del pequefio, pero por falta de entendimiento, por pobreza 0 debido a problemas familia- res, no se los proporciona.F Fuente: Flores-Huerta29 MARASMO KWASHIORKOR Inlcio IPrimerano Segundo ano Se asocia con Destete temprano Destete tardio Evoluci6n Cronlca Aguda Enfermedades Frecuentes: respiratorias y gastrointestinales Menos frecuentes: respiratorias y gastrointestinales Apariencia Emaciado Edematoso Conducta Irritable,IIoramucho Apatico,triste. irritable Tejido muscular Muydisminuido Muydisminuido Tejido adiposo Muydisminuido Presente pero escaso Higado Normal Esteatosis, hepatomegalia Edema Ausente Presente I Piel Seca, plegadiza, sin dermatosis Lesiones humedas, con dermatosis Cabello , Alteracionesocasionales Alteracionesfrecuentes i Pslcol6gicas Alteracionesocasionales Alteracionesfrecuentes I Hemogloblna Disminuida Disminuida I Proteinas Casi normales Disminuidas Complicaciones Infecciosas, electroliticas,aeldo base Infecciones,electroliticas,acido base IiRecuperaci6n Prolongada Breve TABLA 2. Caracteristicas de la desnutrici6n
- 269. 269DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEfNICA Peso bajo Lesiones enla piel Adelgazamiento muscular conCara de Cabello rojizo y quebradizoApatia, tristeza FIGURA 4, Signos cllnicos del kwashiorkor El kwashiorkor (figura 4) aparece con mayor fre- cuencia en la etapa posterior al destete, en lactantes mayo- res 0 preescolares. La caracterfstica clinica es el edema, que comienza en los miembros inferiores y las extremi- dades hacia el centro del cuerpo, y cuando Hega afectar la cara del nino le da aspecto de "luna llena". Hay, ademas, lesiones en la piel por falta de nutrimentos -como vitami- nas 0 acidos grasos-, cambios de textura y coloraci6n en el caballo, apana, anorexia, hepatomegalia por infiltraci6n de grasa (falta de sfntesis de lipoprotefnas) y disminuci6n de la albumina serica.2,34 La fisiopatologfa del edema es compleja y no se conoce del todo. Se ha sugerido que el kwashiorkor es el resultado de la interacci6n de los siguientes mecanismos: disminuci6n de la albumina serica35 (aunque esto tambien ocurre en el marasmo), reducci6n del potasio total del organismo.v aumento de la permeabilidad capilar, elevaci6n de las con- centraciones de cortisol y de la hormona antidiuretica.F hipoinsulinismo y dafio celular relevante por la formaci6n excesiva de radicales libres.38 Esto ultimo debido a la dis- minuci6n de antioxidantes como el glutati6n,39 el selenio y el zinc, as! como de las vitaminas A, C YE40Ylos acidos grasos polinsaturados/'! a la presencia y cantidad de hierro libre;42 a las infecciones y a las concentraciones elevadas de los mediadores de la respuesta inflamatoria, como la interleucina 6, la protefna C reactiva y el factor de necrosis tumoral.f El dafio causado por los radicales libres incluye la destrucci6n de enzimas y acidos nucleicos y la peroxida- ci6n de lipoprotefnas y acidos grasos de las celulas, Peso muy bajo f1acidas Piel seca, plegadiza Cabello normal FIGURA 3. Signos cllnicos del marasmo En tanto, el kwashiorkor es la forma grave aguda de la DEP, en la que el nino no se adapta a la falta de nutrimentos. La etiologia no se comprende por complete, ya que una carencia prolongada de protefnas, vitaminas v nutrimentos inorganicos, con una aparente adecuada ingesti6n de energfa no puede explicar todo el cuadro dfnico, por 10 que se cree que es el resultado de la inte- racci6n entre la carencia de nutrimentos y la respuesta al dafio, infecci6n y estres oxidativo.P El marasmo (figura 3) predomina por 10 general en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, en cuya historia dietetics se registra la falta de amamantamiento o el empleo de sustitutos de la leche humana diluidos, 10 que conduce a una situaci6n de perdida de peso continua. Se caracteriza por una grave reducci6n de peso con ago- tamiento de las reservas de grasa y gluc6geno mediadas por cambios metab6licos y endocrinos para preservar las runciones vitales; el edema no es detectable. Este adelgaza- zniento del tejido muscular y subcutaneo da como resulta- do que el nino presente una "piel que retrata a los huesos" ~.cara de viejito; es decir, bajo peso que se acompafia de hipotorua, extremidades flacidas y "bolsas" en los gluteos. Todos estos signos van acornpafiados de una reducci6n de 'a actividad ffsica. Cuando la privaci6n continua, el creci- ::nientose vuelve lento y se presenta baja estatura; es decir, alteraci6n del crecimiento lineal 0 retardo del crecirniento. El nino con marasmo tarnbien sufre cambios en la piel y, ocasionalmente, en el cabello, y se muestra muy irritable y apatico en relaci6n con el medio ambiente.v-"
- 270. NUTRIOLOGiA MEDI270 Por definicion,la DEP es un estado de balance negativo de nutrimentos que se acompaii.a de cambios endocrinos ~ reducci6n del gasto energetico. De heche, la tasa metabo- lica expresada en funci6n de la estatura 0 la masa magra sufre un decremento.P Al perdurar la falta de aporte ener- getico, se moviliza la grasa, 10 que resulta en la concomi- tante disminuci6n del tejido adipose, la perdida de peso y. eventualmente, la reducci6n de masa muscular. Este descenso en el gas to energetico -hasta en 30%- no s610 obedece a la disminuci6n de 1aactividad Hsica y a la detenci6n del crecimiento, sino que se produce en parte como consecuencia del uso mas eficiente de las protefnas de la dieta y de la reducci6n de la sfntesis protefnica -hasta en 40%-. Tal disminuci6n del recambio protefniro condiciona, a su vez, diversos ahorros de energia, ya que se requieren menos transportes y recambios i6nicos; por ejemplo, la bomba de sodio tiende a funcionar en forma mas lenta. Por tanto, para mantener su metabolismo basal, el nino desnutrido utiliza 15% menos energfa por kilogramo de peso en comparaci6n con aquel que tiene un adecuado estado nutricio. Como consecuencia de la perdida de tejido adipose ademas de ciertas alteraciones hormonales, el nino con DEP pierde la capacidad para mantener la temperatura Metabolismo energetico y sistema endocrino Desde el punto de vista fisiopatol6gico, en el ambito individual la desnutrici6n es un estado de adaptaci6n -funcional y de comportamiento- para sobrevivir ados agresiones sinergicas: la carencia de nutrimentos y las infecciones frecuentes. Waterlow48 considera que la adap- taci6n a la falta de nutrimentos se engloba en tres formas: genetics, fisiol6gica y de comportamiento. Pero dentro de esta materia queda aun mucho por estudiar; sobre todo, es indispensable definir a que se debe que un individuo se adapte 0 no a la carencia de nutnmentos.s? En esta situaci6n, el organismo modifica sus patrones bio16gicos de normalidad y crea sus condiciones de adaptaci6n con un costa fisiol6gico muy elevado. Por 10 anterior, existen cambios en el metabolismo energetico y en el de todos los nutrimentos, asi como en la composici6n corporal, por I que resultan alterados todos los 6rganos y sistemas. CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS DEL NINO CON DESNUTRICION Los sintomas y signos dependientes de las deficien- cias de energia y proteinas pueden estar asociados con otros que se derivan de la carencia de nutrimentos inorga- nicos, acidos grasos indispensables y vitaminas. Por tanto, esta situaci6n varia de acuerdo con los diferentes tipos de dieta y con las areas geograficas donde se presenta la DEP, 10 que se combina con la privaci6n materna y aspectos socioecon6micos particulares. En un principio se estableci6 una relaci6n estrecha entre la energia y las proteinas de la dieta, y el marasmo y el kwashiorkor, respectivamente. Sin embargo, Copalan= llam6 la atenci6n sobre el hecho de que la dieta, los patro- nes de crecimiento y los factores socioecon6micos de ambas modalidades eran muy similares, por 10 que se aventur6 la hip6tesis de que el factor diferencial para que un nifio desarrollara una u otra forma cltnica de desnutrici6n esta- rfa dado por la adaptaci6n -0 la falta de esta- de cada indi- viduo a la carencia. De acuerdo con esta hip6tesis, el nino con marasmo posee una "buena" adaptaci6n a la privaci6n de nutrimentos, con un alto nivel de cortisol, una reducci6n de las concentraciones en suero de insulina y una sfntesis protefnica "eficiente" en el higado a partir de los aminoaci- dos musculares.v Pero cuando la carencia de proteinas se prolonga, con relativo exceso de ingreso energetico en rela- ci6n con ellas, a partir de los hidratos de carbono se puede reducir la respuesta hipometab6lica de adaptaci6n, y si el aumento de cortisol plasrnatico es inadecuado, se produce una movilizaci6n de protemas y disminuyen la albumina plasmatica y los aminoacidos. Ademas, la hormona de cre- cimiento conduce aminoacidos al tejido muscular magro, 10 que impide que haya sfntesis de protefnas viscerales, y en consecuencia el hfgado no sintetiza suficientes lipopro- tefnas, con 10cualla grasa se queda atrapada en ese 6rgano (hepatomegaliai.v Todo esto conduce, junto con el estres oxidative, a la presentaci6n clfnica del kwashiorkor.V Existe una tercera varied ad chnica: el kwashiorkor marasmdiico, que es el resultado de la combinaci6n de las dos variedades clfnicas anteriores; es decir, cuando un nino presenta DEP en su forma cr6nica -el marasmo- y a ella se agrega una deficiencia aguda de proteinas por falta de ingesti6n 0 por una demanda mayor ante una infecci6n, por 10que al cuadro de marasmo se agrega el de kwashiorkor. Clinicamente, el nifio tiene edema, estatura baja para la edad y disminuci6n del tejido muscular y sub- cutaneo (peso bajo). Puede haber tambien adelgazamiento del cabello y cambios en la piel.
- 271. 271ESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA HORMONA MARASMOKWASHIORKOR EFECTOS ANORMALES InsuHna 1. 1. 1. sintesis proteinica muscular 1. lipogenesis .,~ 1. crecimiento ~:. Hormona de crecimiento Variable Aumentada i sintesis proteinica visceral ::' 1. sintesis de urea t lipolrsis Somatomedinas Variable 1. .j, sintesis proteinica muscular y de cartilago j, sintesis de colaqena j, lipolisis j, crecimiento T hormona de crecimiento ., ,. ..,' Epinefrina Normal 0 i Normal 0 i i lipolisis i glucogenolisis ,.:': Glucocorticoides t Normales 0 j, i catabolismo protelnico muscular i recambio protelnico visceral r lipolisis i gluconeogenesis '. Renina-aldosterona Normal i i retencion de sodio T retenclon de 'agua (edema) Hormonas tiroideas T4 normal 0 1. T4 1. 1.oxidacion de la glucosa T3 j, T3 j, .j, energia baselI expedida r T3 reversa Gonadotropinas .j, 1. retarda la aparlcion de la menarquia ~ente: Torun52 ABLA 3. Cambios hormonales en la desnutrici6n enerqetico-protelnica Durante la carencia de proteinas, los componentes de la masa muscular se reciclan para asegurar la sintesis de estos compuestos y proveer energfa para los proce- sos metab6licos. Los aminoacidos indispensables son enviados al higado para sintetizar proteinas y para la gluconeogenesis. En el higado disminuye la sintesis de albumins, transferrin a y apoliproteinas B/3 a la vez que se mantiene la sintesis de otras proteinas de fase aguda, como la proteina C reactiva y el fibrin6geno. Los posibles procesos adaptativos ante la escasa ingesti6n de protefnas son: un decremento en la perdida Metabolismo proteinico caracteristica relevante que refleja el metabolismo de los nifios con DEP.Asimismo, hoy dia se efechlan trabajos para determinar si la resistencia a la insulina que se presenta en el nino desnutrido permanece en ellargo plazo, aunada al aumento de adiposidad abdominal.P ~ rporal y disminuye su tolerancia al frio (hipotermia) al calor (fiebre).32,51Lo anterior implica que si un nino zene poca 0 nula capacidad para producir fiebre como respuesta a las infecciones, este signo pierde su valor de rroteccion y el pequefio se encontrara en una verdadera situacion de desventaja. El sistema hormonal es muy importante en el pro- ceso metab6lico de adaptaci6n que ocurre en la DEP, ya -IUecontribuye a mantener la homeostasis energetics por medio de diversos mecanismos. La tabla 3 resume los cambios en la actividad hormo- nal en el marasmo y en el kwashiorkor, asf como las altera- ciones secundarias que se presentan en estas modalidades de la DEp'52En la actualidad se estudian otros-componen- tes hormonales que desempefian un papel importante en la fisiopatologia del marasmo y el kwashiorkor, como es el caso de 1aactividad reducida del factor de crecimiento ligado a la insulina'v y las escasas concentraciones de lep- tina;54se ha considerado que esta ultima condici6n es una
- 272. NUTRIOLOGiA MEDICA272 En laDEP la composici6n corporal sufre diversas alte- raciones, entre las que destacan un menor contenido de reservas magra y grasa y un mayor contenido de agua Composicien corporal La digesti6n y la absorci6n de los lfpidos se alteran hasta en 50% en los nifios con DEP.63Estos mecanismos se afectan por la interacci6n entre diversos factores: bajas concentra- ciones de lipasa pancreatica, atrofia del epitelio del intesti- no delgado, diarrea, presencia de infecciones intestinales por Giardia lamblia, desconjugaci6n de las sales biliares y disminuci6n en la producci6n de betalipoproteinas, en especial de la apo-48, la mas importante de los quilomi- crones,64por 10que es comun que se presente esteatorrea. Disminuyen las concentraciones plasmaticas de triacilgli- ceroles (conocidos tambien como trigliceridos), colesterol y acidos grasos polinsaturados, pero tienden a ser aiin mas bajas en el kwashiorkor que en el marasmo.P Los acidos grasos polinsaturados mantienen la integridad y 1a permeabilidad de las membranas celula- res, protegiendolas del dafio oxidativo causado por los radica1es libres, entre otras funciones; ante su deficiencia -como es en e1caso de los acidos linoleico, araquid6nico y linolenico-, esta permeabilidad se altera, por 10 cual se le relaciona con la fisiopatologia del kwashiorkor.23,39 Estas deficiencias, ademas, podrian explicar en parte los cambios relevantes en la piel, la falla para crecer y la poca resistencia a las infecciones.P?Asimismo, se ha documenta- do que en plasma y orina hay deficiencia de carnitina, que tiene un importante £Unci6n en la oxidaci6n de los acidos grasos libres y la formaci6n de cuerpos cetonicos.s" Metabolismo de los lipidos con frecuencia se presenta hipoglucemia, que puede ser asintomatica 0 sintomatica: esta ultima suele asociarse a hipotermia e infecciones graves, entre otros casos en los que por sf misma puede ser letal." Se ha documentado que en el kwashiorkor existe una disminuci6n en la libe- raci6n de la insulina con resistencia periferica de ella; esto ultimo en relaci6n con el aumento de la hormona de crecimiento, 10 que resulta en intolerancia a la glucosa 0 al aporte de arninoacidos ex6genos. Se cree que esto se desencadena por disminuci6n de glucag6n y otros facto- res insulinotropicos.S Los nifios con DEP sufren una reducci6n en su capacidad de digesti6n de los hidratos de carbono, sobre todo de la lactosa, debido a una disminuci6n de la enzima lactasa, pero la absorci6n de la glucosa es normal. Sin embargo, Metabolismo de los hidratos de carbono obligatoria de nitr6geno, un incremento en la eficiencia de la utilizaci6n de las protefnas y una disminuci6n de la masa magra a expensas del rnusculo. Sin embargo, no se sabe en que momento de este proceso adaptativo se regis- tre un dafio funcional significativo. Existe controversia con respecto al mecanismo a traves del cual se adapta el trabajo muscular a la falta de energia. Una posibilidad es la alteraci6n en la distribuci6n del tipo de fibras museu- lares: mas fibras lentas en lugar de fibras rapidas, Un camino para reducir el costa del trabajo muscular y el del metabo1ismo basal podrfa ser la reducci6n de la bomba de protones rnitocondrial. Ambos mecanismos son controla- dos parcialmente por la glandula tiroides, la cual puede desempefiar un papel sobresaliente en la reducci6n de la energia expedida.v' A pesar de que el organismo defiende el balance del nitr6geno en forma muy efectiva frente a una dismi- nuci6n marginal del aporte energetico, con una restricci6n mas acentuada de las proteinas de la dieta, estas no se utilizaran de manera eficiente y se producira un balance negativo de nitrogeno/" En la DEP existe una adecuada digesti6n de las proteinas de la dieta, pero su absorci6n se ve reducida de 10 a 30%.57 En el caso del kwashiorkor, la tasa de degradaci6n y de sintesis proteinica disminuye como una respuesta de adaptaci6n a la carencia de ami- noacidos y energia." En la DEP, ademas, existen perdidas adicionales de nitr6geno mediante diferentes vias: cutaneas, gastrointes- tinales, sintesis aumentada de proteinas de fase aguda a partir de 1amovilizaci6n de proteinas musculares, hepciti- cas y de otras proteinas estructurales, como la albumma/" Esta ultima es muy sensible al cambio y sus niveles se reducen hasta en 50% en una desnutrici6n grave, 10 cual parece estar relacionado de manera directa con el aporte de aminoacidos de cadena ramificada." Por 10anterior, se ha sugerido que la albumin a es un indicador bioqufmico de la DEP,60junto con otras proteinas plasmatic as como la prealbumina, la transferrina, la proteina ligada al retinol y la fibronectina+'
- 273. 273DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA En laDEP ocurren alteraciones gastrointestinales impor- tantes tanto morfo16gicas como funcionales. En el estoma- go, la mucosa se atrofia, la secreci6n de acido clorhfdrico disminuye, con 10 cual se elimina uno de los mecanismos mas importantes que protegen al intestino de la coloniza- ci6n bacteriana. En ocasiones se presenta dilataci6n gas- trica, vaciarniento lento y tendencia al v6mito; asimismo, se reduce la motilidad .32,72,73 El intestino pierde peso y Digestion y absorcien En los nifios con DEP hay una reducci6n en la capacidad maxima para concentrar y diluir la orina, en la excreci6n de sodio y de iones de hidr6geno libres, en la acidez titu- lable y en la producci6n de arnonio.F Aunque no se han encontrado lesiones histopatol6gicas, el peso del rift6n disminuye, en tanto que la tasa de filtraci6n glomerular y el flujo plasmatico renal se reducen, sobre todo en presen- cia de deshidrataci6n y en el kwashiorkor."! Estos niftos tambien cursan con deficiencia de fosfatos, con una baja disponibilidad de fosfato urinario. Funcion renal Hay una disminuci6n en el gasto cardia co, el volumen sanguineo expulsado, la perfusi6n renal y el tiempo de circulacion.V La reducci6n de las proteinas musculares que caracteriza ala DEP afecta tarnbien al rmisculo cardia- co. Puede presentarse hipotensi6n, hipoterrnia, disminu- ci6n de la amplitud del pulso, pulso filiforme, precordio hipodinamico, sonidos cardiacos distantes y soplo sistoli- co por anemia. En el marasmo hay disminuci6n del consumo de oxfgeno y bradicardia, incluso en presencia de fiebre;69en el caso del kwashiorkor hay reducci6n del tamafio cardiaco con registro macrosc6pico e histol6gico de lesiones miocar- dicas.56 Dadas las alteraciones anteriores, se ha sugerido que la falla cardiaca por disfunci6n ventricular es causa de muerte subita en los nifios con kwashiorkor, y que se ve favorecida por aportes inadecuados de sodio, selenio, agua y energfa durante las etapas tempranas del tratamiento.T Sistema cardiovascular CAMBIOS FISIOPATOL6GICOS EN LA DESNUTRICI6N corporal total. En el marasmo, en un inicio se reducen el tejido adiposo y el agua intracelular y, mas tarde, la masa celular corporal, en especial a expensas de la proteina muscular, donde el cerebro y las vfsceras se mantienen relativarnente.P Si la falta de energia continua, el resulta- do es el cese del crecimiento lineal y la estatura baja.57 En el kwashiorkor, por el contrario, en un principio se pre- senta perdida de la masa celular corporal a expensas de las proteinas musculares y viscerales, pero el tejido graso subcutaneo se conserva relativamente. En la DEP, el contenido de agua intracelular dis- minuye y aumenta el de agua extracelular, con edema e ipoproteinemia. En los nifios con kwashiorkor se incre- p-tenta la cantidad de agua corporal total en relaci6n con .su peso, asf como el volumen de agua extracelular de acuerdo con el volumen de agua corporal total. Al retraer- se, las celulas pierden potasio, magnesio y f6sforo, a la ez que se incrementa el contenido de sodio, tanto intra como extracelular. Sin embargo, el aumento del sodio extracelular es proporcionalmente menor al contenido de agua extracelular, 10 que da como resultado una aparente hiponatremia por diluci6n, clasica del nino desnutrido. En tanto, la cantidad de potasio disminuye, asf como las de magnesio, calcio, f6sforo, zinc, cobre, selenio y cromo.f" Por 10 anterior, los nifios muestran una reducci6n en las concentraciones sanguineas de sodio, potasio y magnesio, menor osmolaridad plasmatica y alteraciones en el transporte activo y pasivo de iones. Es importan- te reiterar que estas alteraciones plasmaticas no refle- jan el contenido corporal total, en el que el sodio esta muy elevado, rnientras el magnesio y el potasio estan muy disminuidos. Por ello, en el tratamiento inicial se debe ser muy prudente con el aporte de sodio, agua y energfa, ya que con facilidad se puede alterar el equilibrio hidroelec- trolftico y hernodinamico, con desarrollo de insuficiencia cardiaca.s? Muchas de estas alteraciones en los electr6litos se han explicado parcialmente por el dane que sufren las membranas celulares debido a que se altera su permeabi- lidad a causa del estres oxidativo.P En los nifios con DEP se ha documentado desmi- neralizaci6n como resultado de la deficiencia de fosfatos. Ademas, se ha demostrado la presencia de raquitismo y osteomalacia por deficiencia de vitarnina D; escorbuto por deficiencia de vitamina C, y cambios en el hueso por deficiencia de cobre.23,68
- 274. NUTRIOLOGfA MEDIC.l274 EI higadoen el nino con DEP presenta diversas alteraci nes: reduce la sintesis de todas las proteinas, aunque an una infecci6n 0 dafio produce mayor cantidad de p teinas de la fase inflamatoria; elabora metabolitos anor- males de aminoacidos: su capacidad para metabolizar excretar toxinas disrninuye; la producci6n de energia a partir de fructosa y galactosa es mas lenta; la gluconeoge- nesis decrece, 10 que aumenta el riesgo de hipoglucemia durante una infecci6n, y existe menor secreci6n de sales biliares.P El higado graso es una caracteristica de la DEP en especial en el kwashiorkor -aunque en el marasmo tambien se presenta pero en menor proporci6n-, debido al mayor dep6sito de triacilgliceroles, salida de lipopro- teinas, alteraciones en la betaoxidaci6n y directamen toxicidad en el hepatocito.s" Higado En la DEP con frecuencia se presenta anemia, que puede atribuirse a la deficiencia de hierro 0 a la reducci6n de la producci6n de las celulas rojas en respuesta a la adaptaci6n por falta de masa magra. En el higado del nino con kwas- hiorkor existe mayor cantidad de hierro y el dep6sito es mas grande en la medula 6sea. Asimismo, hay una cantidad superior de hierro libre por falta de sintesis de transferrina, que de acuerdo con algunos investigadores se relaciona co mortalidad alta. Se ha sugerido que este hierro libre pued contribuir a la patogenia del kwashiorkor por el dafio oxi dativo que desencadena debido a la presencia de radical libres23 (ver el capitulo Aspectos nutricios de la anemia). En general, el nino desnutrido presenta anemi normocitica normocr6mica moderada, con hemoglobin de entre 8 y 10 g/ dL, gl6bulos rojos de tamafio norma con un contenido de hemoglobina tambien normal 0 alg reducida, hierro serico bajo, menor capacidad total d fijaci6n de hierro, saturaci6n de ferritina normal 0 baja los valores sericos de ferritina pueden estar altos si existe infecciones asociadas= y la medula 6sea puede tener eri tropoyesis normal 0 encontrarse con datos hipoplasicos, " con una mayor proporci6n de grasa.83 Sistema hematopoyetico 5. Los 6rganos linfaticos se atrofian, la funci6n timi- ca decrece y los linfocitos totales disminuyen a expensas de los tipo T, tanto cooperadores como supresores.f' La DEP Yla infecci6n suelen aparecer juntas. Por un lado, las deficiencias nutricias -rio s610 de energia y proteinas, sino tambien de vitaminas y nutrimentos inorganicos- predis- ponen a la infecci6n; por otro, la infecci6n deja campo fertil para la desnutricion." Para responder a la infecci6n, en con- diciones normales el individuo realiza ajustes metab6licos y hormonales; cuando hay DEP,el organismo no puede reali- zar esos ajustes, 10que da lugar a que la infecci6n provoque mas dafio. Los nifios con DEP son susceptibles sobre todo a las infecciones por gram negativos y la mortalidad usual- mente es atribuida a sepsis; se registran profundos cambios en las celulas mediadoras de la inmunidad, en el sistema complemento, en la funci6n de las celulas polimorfonuclea- res y sobre la inmunidad humoralj" por ejemplo: 1. Las barreras anat6micas, como la piel y las mucosas, sufren atrofia y se yen alteradas por deficiencias nutrimentales. 2. La cuenta de neutr6filos es normal 0 elevada; la reserva medular disminuye. 3. La quimiotaxis y la actividad ops6nica y bacte- ricida medida por complemento tambien se reducen. El nino con DEP tiene dificultades para generar una respues- ta inflamatoria adecuada.F? 4. La respuesta caracteristica a una infecci6n dismi- nuye en los desnutridos en general; en el kwashiorkor la respuesta es menor que en el marasmo.43,80 Sistema inmunitario su pared se adelgaza a expensas de la mucosa intestinal, por 10 que esta ultima es delgada, con disminuci6n, apla- namiento y acotamiento de las vellosidades del borde en cepillo y con hipoplasia progresiva de las criptas_74 Esto provoca alteraciones en la digesti6n y absorci6n de nutri- mentos por la disminuci6n de enzimas como lactasa, mal- tasa y sacarasa." A la vez, como resultado de la afectaci6n pancreatica, disminuye la secreci6n de lipasa, tripsina, quimiotripsina y amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, 10 que provoca trastomos en la digesti6n y absorci6n de los lipidos, las proteinas y los hidratos de carbono.f Hay que mencionar que la DEP y la diarrea coexis- ten y tienen un efecto sinergico. La DEP aumenta el riesgo de diarrea y la prolongaci6n de los episodios de esta (dia- rrea persistente durante mas de 14 dfas) y juntas producen una mortalidad elevada " (ver el capitulo Enfermedades diarreicasy nutrici6n).
- 275. 275DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA y bajascalificaciones en las mediciones del desarrollo cognitivo.S La DEP ocurre cuando el nifio transita por una etapa de rapido desarrollo y precisamente por ello cual- quier dafio puede traer serias consecuencias. En adici6n a los efectos primarios sobre el tejido cerebral, pueden existir efectos secundarios relacionados con anemia, defi- ciencia de nutrimentos, apatia y disminucion de la acti- vidad.P Aunque la DEP continua siendo un problema importante, en particular en los paises en desarrollo, datos recientes sugieren que las deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorganicos -como yodo, hierro, zinc y vita- mina B12- tambien pueden tener repercusiones importan- tes en el desarrollo de los nifios, ya que se relacionan con procesos fisiol6gicos y neurologicos especificos." La falta de nutrimentos durante los period os de maduraci6n del cerebro se asocia tanto con carnbios bio- quimicos como con modificaciones en la mielinizaci6n y disminuci6n de los neurotransmisores, del ruimero de celulas y del acido desoxirribonucleico neuronal. Esta situaci6n altera las estructuras y funciones del cerebro. Los carnbios estructurales dependen del momento en que se presenten, asf como de su duracion e intensidad. En la infancia temprana, la DEP puede provo car una disminu- ci6n del crecimiento y del peso del cerebro, asf como alte- raciones en la velocidad de la conduccion de los estimulos nerviosos. Los estudios de tomografia computarizada demuestran que los nifios con DEP tienen una reducci6n del area de corte en comparaci6n con los nifios testigo; en este caso, el que sufre marasmo presenta el area mas pequefia, seguido por el nino con kwashiorkor marasma- tico y despues por el que padece kwashiorkor." Las implicaciones a largo plazo de estas alteraciones estructurales no necesariamente estan relacionadas con el comportarniento y el grado de inteligencia posteriores. La influencia del arnbiente en el que se desarrolla el nifio -la familia, la situaci6n economica, la cultura, entre otras- y al cual regresa despues de la recuperacion, hace diffcil medir el impacto de la desnutricion, pues no se le puede desligar del grade de estimulacion, atenci6n y carifio que recibe el pequefio.P En cuanto a las alteraciones funcionales, durante la DEP se presentan apana e irritabilidad. En el marasmo aparece una reducci6n del tono muscular, sobre todo en los miembros inferiores, y puede haber movimientos este- La asociacion entre la DEP y el desarrollo del nifio ha sido tema de interes desde hace mas de 40 afios. Se ha descrito que durante la fase aguda de la desnutrici6n los nifios muestran letargo, apana, inactividad, llanto, irritaci6n Sistema nervioso central la DEP, el pancreas presenta atrofia con alteraciones . topatol6gicas, como desorganizaci6n celular de las elulas acinares y de los organelos intracelulares; un allazgo comun es la reduccion de la insulina y poca respuesta a la glucose, glucagon 0 arginina.23 Disminuyen las secreciones de lipasa, tripsina y quimiotripsina, sobre odo en el kwashiorkor, 10 que provoca alteraciones en la .gesti6n y absorci6n de los lfpidos, las proteinas y los idratos de carbone." El tamafio de pancreas es menor Ell la DEp'88y aunque no se han observado alteraciones de los islotes, la atrofia del pancreas exocrino puede provocar la fibrosis de este 6rgan089 hasta en 30% de los cases, sin diferencia entre marasmo y kwashiorkor.?? No se sabe si esto predispone a la fibrosis mas extensa y a la calcificacion del pancreas, que a veces se observan en nifios mayores y adultos y puede dar lugar a 10 que se ha Hamado diabetes dependiente de insulina relacionada con la desnutricion." tincreas La fisiopatologia de las alteraciones hepaticas es IDDlpleja y no del todo conocida. Se piensa que el dafio de origen multifactorial y en el participan, entre otros, taminantes ambientales, radicales libres, toxicos pro- cidos por la peroxidaci6n de los lfpidos (como resulta- ode la deficiencia de los sistemas antioxidativos), toxinas rivadas de la colonizacion bacteriana del intestino del- o y aumento en las endotoxinas en la vena porta. La gnitud de la participaci6n de los factores anteriores el cuadro clinico del nino desnutrido se relaciona con variabilidad genetic a y la susceptibilidad particular l&acia el dafio hepatico.23,84Despues de la rehabilitacion, k:roayoria de las veces se registra una recuperacion com- eta del higado.85 Sin embargo, hay investigaciones que asociado la desnutricion con el desarrollo de fibrosis patica fina86y la posible evoluci6n de cirrosis en la edad ulta,87 aunque aun faltan estudios epidemiologicos ara sustentar esta hip6tesis.
- 276. NUTRIOLOGIA MEDICA276 a Vermas adelante la descripci6n de la clasificaci6n de Gomez. Fuente: Lifshitz97 INDICADOR NORMAL DESNUTRICION SEGUN GOMEZ' ------------------------------------------- LEVE MODERADA GRAVE Proteinas plasrnatlcas • alburnina g/100 mL 3.8-5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 < 2.1 • transferrina mg/100 mL 200-400 150-200 100-150 < 100 • proteinas ligadas a retinol mg/100 mL 3-7 - - - • prealburnina mg/100 mL 20-36 10-15 5-10 <5 f: Linfocitos mm3 5000-7000 1200-2000 800-1 200 < 800 i: largos (a fin de evaluar el cierre de las epilisis de creci- miento), biometria hematica completa con plaquetas, quf- mica sanguinea, proteinas totales, albumina.s" electr6litos sericos (sodio, potasio, cloro, calcio y magnesio), analisis general de orina, urocultivo, coproparasitoscopico, copro- cultivo, patr6n de evacuaciones (caracterfsticas y numero) y diuresis (tabla 4). Para obtener una historia dietetica adecuada del nino hay que contar con informaci6n sobre la alimenta- ci6n pasada, la habitual y la de los periodos de enferme- dad, con especial interes en el tipo de lactancia, manejo de sucedaneos y ablactaci6n. Entre los aspectos socioecon6micos y culturales importantes se encuentran: nivel socioecon6mico, nume- ro de miembros de la familia, gasto en alimentaci6n per capita como un porcentaje del salario mfnimo, disposici6n de guarderias, estado civil de los padres, situaci6n de la familia desde el punto de vista funcional 0 disfuncional, presencia de trato diferenciado por sexos, escolaridad y ocupaci6n de los padres, horarios de permanencia fuera de casa" Durante el interrogatorio es imprescindible que el personal de salud (medico, nutriologo) utilice su sensibi- lidad al maximo para poder correlacionar la informaci6n clinica del menor con DEP con la informacion vertida par la persona encargada de el. Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el peso, la longitud 0 estatura, la edad exacta y el sexo del infante. La antropometria es la medici6n de las dimensio- nes fisicas del cuerpo humano en diferentes edades y su comparaci6n con estandares de referencia; a partir de ello, el chnico puede determinar las anormalidades en el creci- miento y desarrollo como resultado de deficiencias 0 exce- TABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutrici6n EI diagn6stico de la DEP debe derivarse de una historia y evaluaci6n clfnica completas, donde se incluya la antropo- metria, la detecci6n de los sign os y sfntomas propios de la DEP (tabla 2) y de las deficiencias nutricias asociadas, la historia dietetica (ver el capitulo Evaluaci6n del estado de nutrici6n), asf como las caracteristicas sociales, culturales y de comportamiento y actitud de los adultos responsables del nino.2 La evaluaci6n clinica basica de un paciente con DEP, sobre todo en los casas mas graves, debe compren- der, adem as del examen fisico, los siguientes indicadores: temperatura corporal, frecuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensi6n arterial, radiografias de t6rax y huesos DIAGNOSTICO Y CLASIFICACU}N Existen pocos estudios que hayan evaluado la funci6n pulmonar en nifios con DEP; sin embargo, se sabe que hay alteraciones estructurales y funcionales. Los museu- los respiratorios y el diafragma pierden peso, se debilitan y se observan alteraciones en el intercambio de gases. La movilizaci6n de secreciones se dificulta, la secreci6n de IgA en las secreciones bronquiales disminuye y existen concentraciones bajas de complemento. Estas alteraciones, aunadas a las que ocurren en los otros 6rganos y sistemas, dan como resultado que en la clinica se afirme que "morir por desnutrici6n es morir por neumonfa" .96 Funci6n pulmonar reotipados de cabeza y manos. Por 10 general, hay retraso para sentarse y mantenerse de pie, con escasa fijacion visual y falta de reacci6n a los estimulos externos."
- 277. Normal 91-110 90-11096-105 <: -1 Leve 90-76 89-80 95-90 < -1 a>-2 Moderada 75-60 79-70 89-85 $ -2 a >-3 Grave < 60 < 70 < 85 $-3 DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA 277 CLASIFICACION GOMEZ WATERLOW WATERLOW PUNTAJE Z (intensidad) (bajopeso) (bajaestatura) % peso/edad % peso/estatura % estaturaledad estatura real/ estatura que deberfa tener para la edad y sexo x 100 Porcentaje estatura para la edad peso real/peso que deberfa tener para la estatura y sexo x 100 Porcentaje de peso para la estatura La importancia de esta clasificaci6n radica en que permite determinar la cronologfa de la DEP y se bas a en el bajo peso (DEP aguda), cuando existe un deficit del peso para la estatura (perdida de tejido), y en la baja estatura (DEP cronica), que se refiere al deficit en la estatura para la edad (detenci6n del crecimiento esque!t~tico).101,102 Estos dos indicadores representan, respectivamen- te, el peso 0 la estatura de un nino comparados con el percentil 50 de los valores de referencia para la misma edad y sexo: Clasificacion de Waterlow Esta clasificacion es aceptada intemacionalmente para determinar la gravedad 0 intensidad clinica de la DEP, en especial para utilizarla como criterio en el tratamiento del marasmo y el kwashiorkor. Por 10 tanto, establece un significado en el pron6stico y en el tratamiento de desnu- tricion.103Se define como normal, leve, moderada y grave, segun el porcentaje de peso para la edad (tabla 5). Una vez que se presentan los cuadros caracterfsticos de marasmo 0 kwashiorkor, la desnutricion es considerada grave. La clasificaci6n de G6mez tiene algunas desven- tajas, ya que para aplicarla es necesario conocer la edad exacta del nino, no permite hacer la diferencia entre un episodio agudo y uno cronico, no es confiable en nifios mayores de cinco afios y en los pacientes con kwashiorkor la presencia del edema impide que se evalue correctamen- te el peso corporal. TABLA 5. Indicadores antropornetricos y desnutrici6n peso real/peso que deberfa tener para la edad y sexo x 100 Porcentaje de peso para la edad Es el Indice convencional que define el estado nutricio de os nifios una vez hecho el diagnostico clfnico y se basa en el indicador de peso para la edad; es decir, el peso observado de un nino cuando se compara con el peso del percenti150 de una poblacion de referencia para la misma edad y sexo: Clasificacion de Gomez En Ia clasificaci6n de la DEP siempre se deben ar en cuenta tres parametres 0 factores: 1. El factor etiologico, de acuerdo con el cual la DEP clasifica de la siguiente manera: a) prima ria, cuando se pna en una deficiente ingestion de alimento, por 10 ral debido a problemas socioecon6micos, como dis- ponibilidad 0 falta de conocimientos; b) secundaria, cuando alimento que se consume no se aprovecha en forma &1t:'CUadaa causa de alteraciones fisiol6gicas 0 metab6licas ben por la presencia de enfermedades, como las infeccio- r y c) mixia, cuando los factores anteriores se conjugan.- 2. La magnitud 0 gravedad de la DEP para maras- o y kwashiorkor, que se clasifica de acuerdo con el indi- cador de peso para la edad establecido por G6mez (ver -as adelantel.P" 3. El tiempo de evoluci6n de la DEP a partir de los mdicadores de peso para la estatura y estatura para la edad establecidos por Waterlow (ver mas adelante).101.102 La repetici6n de estas mediciones en un nino a traves tiempo proporciona datos objetivos sobre su estado nutricion y salud. Para 10 anterior, en Mexico existen indares de referencia, incluidos en la Norma Oficial icana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrici6n,
- 278. NUTRIOLOGiA MEDICA278 • Desnutrici6ncr6nica-agudizada: cuando existe baio peso y baja estatura (peso para la estatura bajo ~ estatura para la edad baja). Finalmente, con el prop6sito de evaluar el estado de nutrici6n de los nifios y realizar el diagn6stico com- pleto de la DEP desde el punto de vista antropornetrico es necesario utilizar la combinaci6n correcta de los tres indicadores: peso para la edad, peso para la estatura ~ estatura para la edad. Ademas, es indispensable el segui- miento longitudinal en la clmica, por 10 que se debe hacer una grafica de los indicadores en el tiempo y vigilar el carril de crecimiento del nifio. Las tablas de referencia de peso y estatura para edad y sexo recomendadas en el ambito mundial son las aceptadas por la Organizaci6n Mundial para la Salud (OMS) y generadas por el Consejo Nacional de Salud Estadfstica de Estados Unidos (NCHS, por sus siglas en mgles), que estan disponibles en su pagina de Internet -cwww.cdc.gov/richs/c-Pv y que se emplean en la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrici6n, crecimiento y desarrollo del nino y del adoles- cente. Criterios y procedirnientos para la prestaci6n de servicioP? Sin embargo, es importante sefialar que estas tablas se elaboraron con nifios alirnentados con suceda- Si e1peso para 1aestatura es mayor de 90%, se con- sidera que es norma] y que no existe peso bajo: cuando el porcentaje disminuye y se llega a la clasificaci6n de grave (menos de 70% del peso), se consider a que el nino tiene bajo peso (tabla 5). Asimismo, si la estatura para la edad es mayor de 95%, se considera al nino dentro del intervalo normal; cuando el porcentaje disminuye y se llega a la cla- sificaci6n de grave (estatura menor de 80%), se considera que el nifio tiene baja estatura (tabla 5). Al combinarlos, estos dos indicadores permiten Ja identificaci6n del estado de nutrici6n del nino, que se puede clasificar desde normal, hasta la presencia simulta- nea de bajo peso con baja estatura. Esto permite establecer la cronicidad del problema, asf como su pron6stico. Las combinaciones posibles son (figura 5):34 • Normal: cuando no existe baja estatura ni bajo peso (peso para la estatura normal y estatura para la edad normal). • Desnutrici6n presente 0 aguda: cuando existe peso bajo pero sin baja estatura (peso para la estatura bajo y estatura para la edad normal). • Desnutrici6n cr6nica-arm6nica: cuando se presenta baja estatura pero sin bajo peso (estatura para la edad baja y peso para la estatura normal). Adaptada de: Waterlow34 NORMAL DESNUTRICION DESNUTRICION DESNUTRICION PRESENTE 0 AGUDA CRONICA-ARMONICA CRONICA-AGUDIZADA Peso para la edad 100% 70% 70% 70% Peso para la estatura 100% 70% 100% 70% Estatura para la edad 100% 100% < 90% < 90% - FIGURA 5. Clasificaclon de la desnutncion de acuerdo con diferentes parametres
- 279. 279(i"ESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEINICA Para lograrel exito, el tratamiento del nino con DEP tiene que ser integral. Es decir, no s6lo deben resolverse los problemas medicos y nutricios; es indispensable que el nino reciba estimulaci6n emocional y ffsica, y la familia obtenga orientaci6n alimentaria y, en muchos de los casos, ayuda econ6mica y empleo. En Mexico existen programas de apoyo a la nutrici6n, que incluyen despensas, papillas o complementos industrializados disefiados para los menores con DEpl08 A pesar de que durante los ultimos afios se ha puesto mayor enfasis en el apoyo nutricio de los nifios con DE~ las tasas de mortalidad contimian siendo muy altas durante los primeros dfas de tratamiento. En los nifios con desnu- trici6n leve, la mortalidad no se relaciona con el estado de nutrici6n, sino que depende de la causa de hospitalizaci6n y se calcula que va de 6 a 10%. Para el caso de los menores con desnutrici6n moderada, las cifras aumentan a 20%, y en la desnutrici6n grave van de 30% hasta 50 0 60% en TRATAMIENTO INTEGRAL El IMees independiente del sexo y expresa el riesgo de desnutrici6n si es inferior a 15 entre los 11 y 13 afios de edad e inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 afios de edad.52 Sin embargo, aun no se han establecido criterios para eva- luar la gravedad de la DEP en los menores de 18 mos. IMC = peso real en kg/ (estatura en m)? Para el diagn6stico de la DEP en los adolescentes, ademas de la evaluaci6n clfnica y los signos de valoraci6n de Tan- ner sobre maduraci6n sexual (ver el capitulo Nutrici6n del adolescente), se ha recomendado utilizar el Indice de masa corporal (IMC) 0 fndice de Quetelet: Indice de masa corporal Aunque la medici6n del incremento del perfmetro cefa- lico es mas util para detectar anormalidades del sistema srvioso central, durante los primeros tres mas de vida se considera un buen indicador del crecimiento y el estado de nutrici6n. En lactantes tanto sanos como desnutridos, el perfmetro cefalico tiene una estrecha relaci6n con el incremento en la longitud/" Perimetro cefalico La prevalencia de desnutrici6n expresada en uni- ades de desviaci6n estandar no puede interpretarse de manera adecuada sin tener en cuenta que, por definicion, Ia poblaci6n de referencia esta integrada por individuos que no estan desnutridos. Cuando se trata de presentar Ia prevalencia de desnutrici6n en una poblaci6n dada se cogen de manera arbitraria "lfrnites de normalidad", Para su clasificaci6n, G6mez estableci6, a partir de a probabilidad de muerte, que los nifios que no alcan- ban 75% de la mediana de peso para la edad debfan r considerados desnutridos moderados 0 graves. Pos- teriormente se sugiri6 que 80% de la mediana fuera el irnite en los indices peso para la edad y peso para la estatura, y 90% de la mediana el limite para la estatura para la edad, dado que se aproximan ados desviaciones tandar de la mediana de referencia. Se ha comproba- do que este cambio a mediana y desviaciones estandar plica ventajas pues permite que los tres indicadores an comparables entre sf; adem as, todos los grupos de ad puedan ser comparados en terminos de probabili- ad estadfstica, independientemente de su velocidad de ecimiento y sexo. Debido a todo 10 anterior, cada vez se utiliza con mayor frecuencia el puntaje Z, sobre todo cuando se reali- evaluaciones en el ambito poblacional.f desviaci6n estandar Puntaje Z = --------------- valor antropometrico actual - valor de la media de referencia ta gufa ha sido recomendada por la OMSI06,107para ser utilizada en los indicadores de peso para la estatura y estatura para la edad debido a que es mas sensible a los cambios que cuando se utiliza el porcentaje de la media de referencia. Se expresa en unidades de desviaci6n estandar n respecto a la media para el sexo, edad, peso y estatura y define como normal, leve, moderado y grave (tabla 5). El puntaje Z se calcula de la siguiente manera: ntaje Z quienes suelen tener mayor peso. Por ello, cuando se evalua a menores alimentados n leche humana deben utilizarse tab las ad hoc, como las zeneradas por De Onis y sus colaboradores.l'P
- 280. NUTRIOLOGiAMEDI~280 peso para laestatura) y alcaneen su pereentil normal de ere- eirniento.57,1ll Fina1mente, se ajustara la cantidad de energi y nutrirnentos a las recomendaciones por edad.112,l13 En este tipo de dieta es necesario euidar las relacio- nes entre energfa y proteinas (relaci6n energetico-protefni- ca). Se recomienda aportar 42 kcal / g de proteinas (42:1),114 asf como de 150 a 200 kilocalorfas a partir de Ifpidos e hidratos de carbono (relaci6n energetico-no proteinica) por cada gramo de nitrogeno.P? Para lograr 10 anterior basta con que el infante reciba la energia y las proteinas recomendadas para su edad; por ejemplo, durante los pri- meros seis meses de vida 5610debe ingerir leche humana y a partir de esa edad ser ablactado con alimentos propios de la comunidad (ver los capitulos Nutrici6n en el primer aiio de la vida y Nutrici6n del preescolary el escolar). La cantidad de energia que se debe proporcionar los nifios con baja estatura (menos de 90% de la estatur para la edad) debe corresponder con las recomendacion _ de energfa para la edad a la que presentan esa estatur Es decir, la cantidad de energia y proteinas se ajusta funci6n de la estatura y el sexo.116 Muchos de los menores con DEP pierden el apetit (anorexia 0 falta de consume), por 10 que es dilicil qu ingieran el volumen de alirnentos que requieren par mejorar su situaci6n nutricia. Ante esta situaci6n, hay qu evitar los ayunos de mas de seis horas; es decir, 1a die se debe dividir en cinco 0 seis comidas a1dfa, Adernas, necesario utilizar a1irnentos de gran densidad energeti raz6n por 1acual se deben elirninar los caldos, pues apor tan poca energfa por unidad de volumen.P? De ser el caw habra que continuar con la alimentaci6n al pecho 0 con los sucedaneos de la leche humana; mas tarde se podra dejar que los nifios se alimenten ad libitum pero, en la medida de 10 po sible, sin que haya periodos de ayuno. Durante esta etapa de apoyo nutricio es indis pensable incorporar al nino y a la madre a un programa que incluya -ademas de la consulta medica mensual y la orientaci6n alimentaria- la irnpartici6n de conocimientos acerca de la estimulaci6n psicomotriz, la higiene, la vacu- naci6n y 1aeducaci6n para 1areproducci6n. Debido a que por su costa con frecuencia es diffci incluir determinados alimentos en la dieta del nino, se han disefiado y utilizado suplementos baratos, de faa. adquisici6n y aceptables desde el punto de vista cultura. para la recuperaci6n nutricia de los nifios desnutridos graves hospitalizados, con 0 sin En general, un nifio con 80 a 90% del peso para la esta- tura 0 menos de 95% de estatura para la edad puede ser tratado de forma ambulatoria en centros de rehabilitaci6n nutricia 0, en su defecto, en hospitales de segundo nivel de atenci6n y puede regresar a la norrnalidad una vez que se corrigen los errores en los habitos 0 tecnicas que se emplean para alimentarlo. Si tiene menos de 80% del peso para la estatura 0 menos de 90% de estatura para la edad, el nifio requiere una vigilancia estrecha, pues corre un riesgo considerable de desarrollar infecciones.f" Aunque los nifios con DEP leve y moderada pre- sentan menor Indice de morbilidad y mortalidad en com- paraci6n con los pequefios con DEP grave, no se les debe descuidar, pues con facilidad su estado se deteriora; ade- mas, estas condiciones son las que mas prevalecen en Mexi- co y mayor costo tienen para la sociedad. Estos pequefios deben empezar a recibir de inmediato una dieta correeta; para ello, es indispensable orientar a los padres sobre el tipo, cantidad y preparaci6n de los alimentos que los nifios deben ingerir cada dfa. En todos los casas hay que utilizar los productos disponibles en la comunidad.57,lll El objetivo del apoyo nutricio de los nifios con DEP leve y moderada es aumentar de manera gradual la cantidad de alimento hasta proporcionarles cada dfa cerca de 150 a 200 kcal / kg de peso, con un eontenido diario de proteinas de alto valor biologico de entre 2 y 4 g/kg. Todo ello, a fin de que ganen peso eada dfa, hasta que abandonen la fase aguda de la desnutrici6n (al menos arriba de 90% del Apoyo nutricio del nino con desnutrici6n leve y moderada algunas series, sobre todo en los casos que presentan edema junto con otros padecimientos, como diarrea y enfermeda- des respiratorias.P? En el afio 2002, la DEP fue la octava causa de muerte entre los menores de un afio de edad en Mexico, con 2.3%, mientras entre los infantes de uno a cua- tro afios de edad ocup6 el quinto lugar, con 5.4%.110 Es necesario que el apoyo nutricio del nino con DEP se inicie tan pronto como sea posible. Este consiste basica- mente en aportar al pequefio los nutrimentos que necesita para cubrir sus reservas perdidas, el gasto por enfermedad y las necesidades propias de la edad. Sin embargo, en ocasiones es irnportante corregir tambien el estado hidro- eleetrolitico y el acido base, las alteraciones metab6licas y hemodinarnicas, asf como tratar posibles infecciones.
- 281. 281DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEfNICA • Para500 mililitros. Fuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea118 Preparacion: se mezclan todos los ingredientes en el agua y se colocan en una olla a fuego lento, moviendo constantemente para evitar la forrnacion de grumos, hasta que hierva por no mas de siete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de agua tibia para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura de la papilla antes de darsela al nino EI tratamiento del nino con DEP grave tiene tres fases: 1. Tratamiento inicial (de dos a 10 dfas), donde se atienden los problemas vitales del nino a la vez que las deficiencias espedficas, y se corrigen las anormalidades hidroelectroliticas antes de iniciar la alimentaci6n. 2. Rehabilitaci6n (de dos a seis semanas), en la cual se lleva a cabo el apoyo nutricio intensivo -ya sea por via oral 0 enteral- para que el pequeno recupere el peso per- dido, y se evitan los periodos de ayuno. Si las condiciones del tracto gastrointestinal no permiten que asf sea, se debe comenzar con nutrici6n parenteral. Tambien es necesario incrementar la estimulaci6n emocional y fisica; para ello, la madre 0 la persona que se encarga del cuidado del nino recibe capacitaci6n continua. 3. Seguimiento (de siete a 26 sernanas), con un manejo ambulatorio estrecho, a fin de evitar que el peque- no recaiga. Se continua brindando apoyo ffsico, mental y ernocional= (figura 6). Las causas de muerte de los lactantes y nifios can DEP grave -marasmo 0 kwashiorkor- son deshi- drataci6n (ver el capitulo Enfermedades diarreicas y nutri- cion), alteraciones electrolfticas, hipoglucemia, infecciones graves y sepsis. Nunca debe pasarse por alto que las respuestas tipicas de un nino eutr6fico a este tipo de alte- raciones -fiebre, hipotermia, leucocitosis con bandemia, taquicardia, taquipnea, etcetera- no necesariamente se manifiesten en un nino con DEP grave. Apoyo nutricio del nino con DEPgrave de los nifios con DEP,por 10que se debe evaluar Ia sup le- mentaci6n de estos nutrimentos. os con DEP en comunidades rurales mexicanas. Tal el caso de la papilla del Hospital Infantil de Mexico l~-Mafz), 118,119 que esta disenada para los nines a rtir de los seis meses de edad. Esta papilla apor- 30%de la energfa que un nino necesita para su edad, acuerdo con la ingesti6n diaria recomendada: 300 lilitros 0 una taza para lactantes de cuatro a nueve ><;esde edad; 400 mililitros 0 1.5 tazas para nifios de a 24 rneses, y 550 mililitros 0 dos tazas para aquellos 25 a 71 meses). El valor nutricio de la papilla por cada ) mililitros es: 77 kilocalorfas, 1.8 gram os de proteinas, ; gramos de lfpidos y 12 gramos de hidratos de carbo- ) Los ingredientes para preparar la papilla HIM-Mafz <u composici6n se indican en la tabla 6. Se recomienda e la papilla sea un complemento de la alim entaci6n bitual del nino, por 10 que la debe consumir despues cada comida, sin suspender el amamantamiento, ando sea el caso. Existen otras preparaciones que han sido probadas Mexico y otros parses: algunas estan hechas con alimen- os locales 0 bien "listas para utilizarse" .120-126 Casi todas tas papillas se elaboran a partir de un cereal y leche 0 s derivados, que aportan proteinas de bajo costo y con n alto valor biol6gico (algunas de las preparaciones uti- izan leguminosas, como soya 0 frijoles); en la mayona de os casos se agrega aceite vegetal de canola 0 mafz como iuente de acidos grasos indispensables. Las papillas deben tener alta densidad energetica: de 75 a 100 kcal/100 mL, on osmolaridad de 350 a 400 mOsmol/L; de 6 a 12% de a energia debe proceder de proteinas. Hay que subrayar ue por 10 general las dietas locales no alcanzan a cubrir as necesidades de vitaminas y nutrirnentos inorganicos
- 282. NUTRIOLOGIA MEDlrJ282 Evaluaci6n cllnlcadel nilio Deshldratacion Estado nutricio :Infecciones alteraciones electroliticas i ~~omelab~ I I I Grave: marasmo 0 ILeve y moderado kwashiorkor i 1 If B I Tcatam~ Funciona el intestino Bt T~, .~~'>-- ,-~, , "---~ ~-,' -~ .. -- ~>'_',-. -- ---, I,. -,~ .,---'--.- sec- ~ Allmentacion oral 0 enteral Nutricion parental periferica 0 total - - "*-" ~. '.': -<,.,..... t _~- I Dafio intestinal L -0- No tolera 0 hay complicaciones I t" ., Leche humana Sucedaneo sin lactosa NO Sucedaneo Formula de polio I: Dieta complementaria semielemental ~; " -~, ~. ! I :"_ t elemental f ',' rDEP marasmo DEP kwashiorkor , DEP leve 0 moderada Disminuir dilucion y/o 150-200 kcallkg/dia primer dia primer dia : volumen 2-4 9 protlkg/dia 100 kcallkg/dia 50-80 kcallkg/dia Cambio de la formula 1 5 a 6 comidas/dia < 4 9 protlkg/dia < 4 9 proVkg/dia : , liq 120-150 mUkg/dia liq 100 mUkg/dia i' '~ : -',-', -- "-- -,~, , t ' .' , ~- ~ si: en bolos c/3h I~ I ~I I-I l-Tolera via oral? NO: goteo continuo en 24 h , ~ I· I l-Tolera via oral? Marasmo Kwashiorkor , DEP leve 0 moderada , . 1'" ,:..~ aumento de dia 2 y subsecuentes: dia 2-5 + 25 kcal/kg/dia con liq kcallkg/dia + 25 kcal/kg/dia hasta 150 mUkg/dia 180-200 kcallkg/dia con dia 6 y subsecuentes: 160 a ~ad libitum liq 220-250 mLlkg/dia 200 kcallkg/dia con liq 200-250 5 a 6 comidas/dia < 4 9 protlkg/dia mLlkg/dia < 4 9 proVkg/dia -" ~ ".' N'_ ,- t '''- ,', B I Ganancia de peso> 30 g/dia y I sl J Aumentar diluclon l en 5 de 7 dias/semana I Iy/o volumen " ~~ ..~ "",_ FIGURA 6. Apoyo nutricio del nino hospitalizado con desnutrici6n enerqetico-protelnlca
- 283. 283[DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA EI primerdfa se debe iniciar con 50 a 80 kcal/kg de peso real al dia. En 10 que respecta a las protefnas, se Ie debe suministrar al nino no menos de un gramo pero no mas de cuatro gramos -de origen animal, principal- mente- por kilogramo de peso real al dfa, con un volu- men de Ifquidos diario no mayor a 100 mL/kg de peso real (figura 6). En los dfas posteriores se incrernentara a 25 kcal/kg de peso real, hasta llegar al quinto dia con 120 kcal/kg de peso real; en cuanto a las protefnas, no mas de 4 g/ kg de peso real, y con respecto a los lfquidos, Kwashiorkor Iiquidos de 220 a 250 mL/kg y un aporte de proteinas que no rebase los 4 g/kg.23,24,98 En los nifios con marasmo, al igual que en los que sufren desnutrici6n leve y moderada, la dieta debe man- tener las relaciones energetico-protefnica y energetico-no proteinica. En el caso de que un nino con DEP grave presente un peso mayor de seis kilogramos es posible alirnentarlo con una dieta complementaria a base de s6lidos, con la misma cantidad de energfa pOl' kilogramo. Es decir, se aseguran los requerirnientos de liquidos por dia a traves del consumo de leche, y los de energia y nutrimentos se completan con alimentos s6lidos, mediante dietas fraccionadas, evitando los caldos, jugos e irritantes. Para ello es uti! emplear las cantidades de energia y protefnas recomendadas para la edad. Se Ie deben proporcionar al nino los alimentos poco a poco, siguiendo el patr6n recomendado de introducci6n de alimentos diferentes a la leche para una dieta correcta, de acuerdo con su aumento de peso, adernas de considerar los alimentos que ya con- sumfa con anterioridad (ver los capftulos Nutrici6n en el primer ana de la vida y Nutrici6n del preescolary el escolar). Por otro lado, con frecuencia se presenta el caso de nifios con DEP que pesan menos de seis kilogramos.P" por 10 que se les debe alimentar s610con leche hasta que alcan- cen dicho peso. Entonces se les dara leche combinada con alimentos solidos, como se indic6 antes. Este apoyo nutricio se basa en que los nifios con DEP muestran una regresi6n completa de sus funciones, entre ellas, la del intestine, y se supone que cuando alcanzan el peso de seis kilogramos su funci6n intestinal ya se encuentra en condiciones enzimaticas adecuadas para poder digerir y absorber otro tipo de alimentos diferentes a la leche. de energia inicial, es decir, la que se sumi- istra a los nifios con marasmo durante el primer elia de tamiento, es de 100 kcal/kg de peso real (figura 6) y no enos de 1g de proteinas pero no mas de 4 g/kg de peso, rincipalmente de origen animal, con volumen de lfquidos e entre 120 y 150 mL/kg de peso.23,32,98,129 Este aporte de ergfa y proteinas se cubre con los sucedaneos de la leche umana (ver el capitulo Nutrici6n en el primer ana deLavida), e para estos casos se sugiere que sean libres de lactosa tabla 7) y repartidos en siete tomas al elia (una cada tres ras). Si es posible, se aconseja que la alirnentaci6n sea por succi6n; en caso de que exista rechazo a no se complete Ivolumen por elia,la ingesti6n se debe asegurar mediante nda orogastrica 0 nasogatrica a goteo continuo. Al segundo dia, si las condiciones son estables existe tolerancia a la alimentaci6n, la ingesti6n se incrementa a 120 kcal/kg de peso real, sin restricci6n e lfquidos y sin que la cantidad de proteinas rebase los g/kg. Mas tarde se puede pasar a la alirnentaci6n por los. Para el tercer dfa, el apoyo nutricio queda a libre emanda, ya que poco a poco el nino mejora su apetito, por 10que sera el momento de evaluar si se le puede dar . entaci6n por via oral. Del sexto dia en adelante, con incrementos diarios de 25 kcal/kg, el nino puede consu- mir cada elia de 180 a 200 kcal/kg, con un volumen de arasmo Es irnportante que la alimentaci6n sea gradual y ta, sobre todo en los prirneros elias,pues de otra mane- se corre el riesgo de desarrollar 10que se conoce como drome de realimentaci6n, que incluye hipoglucemia, pocaliernia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e insufi- mcia cardiaca aguda,127,128condiciones potencialmente ales. Esto llega a ocurrir sobre todo con nutrici6n ente- OIl 0 parenteral." El apoyo nutricio en general requiere de una inges- m de por 10menos 150 kcal/kg de peso a1dia. Durante )S primeros dias el manejo de los menores can marasmo kwashiorkor es diferente, pero en ambos casas se deben plear medidas de higiene extrema; cuidar que los nos permanezcan vestidos, de preferencia en lugares -mplados: pesarlos todos los elias; efectuar evaluaci6n de balances de liquidos, ingesti6n alirnentaria y patr6n de evacuaciones, asi como informar a los responsables de :><laslas eventualidades que se pueden presentar.
- 284. NUTRIOLOGiA MEDI~284 alimentaci6n porbolos. Asimismo, si el nino tiene un peso mayor a los seis kilograrnos, se utiliza la combina- ci6n de sucedaneos y alimentos s6lidos. Como los nifios desnutridos presentan anorexia, la dieta debe seleccionarse de tal manera que provea gran cantidad de energfa mediante un volumen pequerio de alimentos. En el caso de los sucedaneos, la dens ida energetica comun es de 67 a 70 kcal /L (20 kcal/oz); e caso necesario se puede concentrar a 80 kcal/L (24 0 26 kcal/oz), siempre y cuando se considere la toleranci a la osmolaridad. EI alimento se debe ofrecer e n forma natural (sin caldos, jugos, tes, ni alimentos irritantes), cantidades pequenas, en cinco 0 seis raciones durante dia y la noche para veneer la anorexia y evitar la hipogl cemia, La tolerancia del nino a la alimentaci6n que reci se evalua a traves de las perdidas fecales a 10 largo de 24 horas, de acuerdo con la cantidad de Ifquido desechado en las evacuaciones (gasto fecal). Esto se expresa en gra- mos de heces por kilogramo de peso po r dia. En el c los volumenes no deben ser mayores de 150 mL/kg de peso. Para los siguientes dias la cantidad de energia se incrementara hasta 160 a 200 kcal/kg, con Ifquidos de 200 a 250 mL/ kg y protefnas que no rebasen los 4 kcal / kg siempre manteniendo relaci6n entre energia y protefnas. Poco a poco, el nino ira incrementando su alimentaci6n hasta lIegar a comer a libre demanda.23,32,98 Es importante recordar que durante la primera semana en la que reciben apoyo nutricio, estos pacientes disminuyen de peso debido a los lfquidos que pierden por la reducci6n del edema. Para el septimo dta el peso debe comenzar a aumentar. EI uso de diureticos esta totalmente contraindicado.W'P? Al igual que en los pacientes con marasmo, la alimentaci6n por succi6n puede ser con sucedaneos de la leche humana libre de lactosa, en siete tomas por dia (una cada tres horas) (tabla 7). Si existe rechazo 0 no se ingiere el volumen total diario -por falta de succi6n, por ejemplo-, se debe colocar sonda orogastrica 0 nasogastrica a goteo conti- nuo. Mas tarde, segtin la tolerancia, se puede pasar a la Tipo: ee: arninoacldos: aim: almid6n; as: aislados de soya; cas-sue: caseina y suero; he: hidrolizado caselna: hi: hidrolizado lactoalburnina; malt: maltodex- trinas; polg: pollmeros glucosa; sac: sacarosa; sjm: s61idosde jarabe de rnalz: tern: triacilgliceroles de cadena media; veg: vegetal. 3.5malt veg6.8as1.866.5Nan Soya® PRODUCTO ENERGiA PROTEiNAS TlPO HIDRATOS DE TlPO LiPIDOS TlPO CARBONO ~~ G 9 9 TABLA 7. Sucedaneos de leche humana libres de lactosa y formulas semielementales. Composicion en 100 mililitros
- 285. 285DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA a Clorurode potasio: agregar si se requiere para completar 4 mEq/kg/dia. Soluci6n fisiol6gica: 100 mL tienen 15.4 mEq de sodio; ajustar a requerimientos 4 mEq/kg/dia. Fuente: Nurko131 43.4 37.243.140.6 47.7 50.545.045.047.3 8.06.05.04.5 12.5 40.3Upidos (%) 3.5 CONCENTRACION ------------------------------------------------------------ I H m N V i ~ABLA 8. F6rmula de polio. Ingredientes y composici6n por 100 mililitros tolere el apoyo nutricio, se Ie proporcionan formulas semielementales 0 peptfdicas, con hidrolizados de pro- tefnas y maltodextrinas. En casos de intolerancias graves se utilizan dietas a base de peptidos y elementales por via enteral. La f6rmula de polio -utilizada con muy bue- nos resultados en los nifios con DEP atendidos en la Sala de Nutrici6n y Gastroenterologia del Hospital Infantil de Mexico- esta disefiada para elaborarse con diferentes concentraciones, como es el caso de las dietas elementaJes. Es importante comenzar con la concentraci6n I (tabla 8), de acuerdo con la cantidad de energia recomendada cada rna por kilogramo de peso real y segun sean las condi- ciones del nino; poco a poco se aumenta la dosis y la concentraci6n, hasta llegar a la mas alta en el septimo dia de tratamiento. de que la consistencia de las evacuaciones sea liquida, con una frecuencia aumentada por dia y el gasto fecal sea por rriba de 40 gramos diarios por kilogramo de peso real, e considera que hay intolerancia al sucedaneo 0 a la aJi- entaci6n. Cuando sea posible, a fin de completar la eva- luaci6n de la tolerancia a los hidratos de carbono de los sucedaneos, es importante realizar en las heces la prueba de azucares no reductores (para el caso de la sacarosa) 0 reductores (para la lactosa, las maltodextrinas, los s6lidos de jarabe de mafz, etcetera). Los sucedaneos libres de lactosa disponibles en el mercado incluyen las f6rmulas a base de proteinas de soya, las deslactosadas -pero con proteinas iguales a las que contiene la leche humana- y las formulas modula- res, como la que se basa en las proteinas de la pechuga de pOl10131(tabla 8). En el caso de que el paciente no
- 286. NUTRIOLOGiA MEDICA286 la fechade egreso del pequefio del area hospitalaria, y se continue con la fase de seguimiento ambulatorio. Esto dependera de la intensidad de la DEP y de la presencia de infecciones 0 complicaciones. Despues de los primeros tres o cuatro dias, la apana y la irritabilidad del menor desa- parecen y se torna activo, afectivo, alegre; mejora su tono muscular y fuerza (flexiona y cruza las piernas), se levanta, sienta y camina. Su apetito aurnenta, asf como su interes por el medio que 10 rodea, responde al juego y a la interac- ci6n afectiva de las personas que 10 atienden. Las lesiones en la piel mejoran con rapidez sin terapia local especffica. Este sindrome de recuperaci6n nutricia? incJuye una notable mejorfa de las protein as plasmaticas -como la albumina-, electr6litos, glucosa;132,133existe crecimiento del hfgado can acumulaci6n de gluc6geno, aparece la red venosa toracico abdominal, y el nifio presenta ascitis, hipertricosis, asf como piel delgada y humeda, diaforesis facial y cefalica, cara de luna llena y en ocasiones esple- nomegalia. Durante esta etapa, el nino debe comer ya por via oral y la cantidad sera ad lfbitum, pero siempre sera necesario cuidar que el incremento de peso sea sostenido. A medida que esto sucede, la cantidad de energia puede disminuir a no menos de 110 a 120 kilocalorfas al dia por el peso te6rico para la estatura y el peso real (actual). Los indicadores antropometricos mejoran poco a poco. El peso se debe incrementar de manera constante par 10menos 20 gramos diarios por kilogramo de peso real; la estatura se modifica de manera menos apreciable.P' Por elio, es importante pesar al nifio siempre a la misma hora y bajo las mismas condiciones. Aunque en la estatura es diffcil encontrar algun cambio en los primeros 15 dias, se recomienda medir al pequefio cuando ingresa y cuando egresa del hospital 0 cada 30 dfas. Debido al estado de gravedad de los menores, en ocasiones no es posible medir su estatura y peso, por 10 que en estos casos es de mucha ayuda obtener el perfmetro del brazo junto con el panicu!o adiposo tricipital, para determinar el incremento del tejido adiposo y de la reserva magra. El criterio para dar de alta a un paciente hospi- talizado con desnutrici6n es ciertamente arbitrario si se consideran los indices antropometricos, es decir, cuando el lactante 0 el nino alcanza 90% del peso esperado para la estatura (menos una desviaci6n estandar) 0 75% del peso para la edad, ya que es necesario el control de las infecciones y que aparezcan los signos de recuperaci6n EI tiempo usual de tratamiento y apoyo nutricio inicial es de 10 dias, para que en las siguientes dos a seis semanas se lleve a cabo la fase de recuperaci6n nutricia y se defina Sindrome de recuperecion nutricia Si el nifio tolera la f6rmula de polIo de 14 a 21 dfas, se puede pasar a un sucedaneo (sin lactosa 0 con lactosa, segUn sea el caso). Una ventaja importante de la utiliza- ci6n de la f6rmula de pollo es que permite individualizar el apoyo nutricio, es decir, se puede reducir la osmolari- dad mediante el cambio de azucar por maltodextrinas, o modificar las concentraciones de nutrimentos y elec- tr6litos, segun sea el caso. Tarnbien se pueden emplear diferentes ingredientes; por ejemplo, usar aceite de canola o aceite de mafz -aunque se prefiere el primero porque posee un equilibrio mas adecuado entre los diferentes aci- dos grasos indispensables linoleico y linolenico- 0 utilizar una combinaci6n de 50% de triacilgliceroles de cadena media con 50% de aceite vegetal (canola) para los casos donde la mucosa del intestino se encuentre muy dafiada, Tanto los pacientes con marasmo como los que presentan kwashiorkor deb en recibir polivitaminicos en las cantidades necesarias para cubrir las necesidades diarias (un mililitro al dfa), Si existen signos de deficien- cia de vitamina A, se debe dar una dosis de palmitato de retinol: el primer y segundo dias, 15 150 equivalen- tes de retinol (50 mil unidades internacionales, UI) en lactantes menores de seis meses de edad; 30 300 equiva- lentes de retinol (100 mil UI) para los pequefios de entre seis y 12 meses, y 60 600 equivalentes de retinol (200 mil UI) para los mayores de un afio de edad. Las dosis se deben proporcionar durante 15 dfas de tratamiento. Se recomienda, ademas, la suplementaci6n con sulfato o aceta to de zinc en dosis de 1 a 2 mg/kg de peso real al dia en los casos mas graves. Si se presenta anemia sin que haya datos de infecci6n 0 sepsis y pasando la fase aguda inicial, la dosis diaria de hierro debera ser de 4 a 5 mg / kg de peso reaI, por via oral, en dos tomas, y la dosis de acido f6lico sera de cinco miligramos el primer dia y seguir con un miligramo cada dfa por via oral. Ante la presencia de polisegmentados 0 anemia megaloblastica, esta indicada una dosis intramuscular mensual de un mililitro de vitamina B12,uno ados miligramos diarios de hierro por kilogramo de peso real y un miligramo diario de acido f6Iico.23,32,98
- 287. 287DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA En laactualidad se considera que la nutrici6n puede afectar la macroestructura del cerebro (desarrollo de areas como el hlpocampo), as! como la microestructura (la mie- linizaci6n de las neuronas, por ejemplo) y la funci6n y CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZO En esta misma etapa es necesario que los padres identifiquen, junto con el trabajador social, los centros de atenci6n, clinicas u hospitales de zona 0 regionales mas cercanos, para determinar a d6nde puede ser llevado el nino en caso de urgencia 0 para su convalecencia.P'' El periodo de hospitalizaci6n debe utilizarse para invo- lucrar a los padres en el cuidado y alimentaci6n del nino. Se aprovechara la hora de comida para ensefiarles que alimentos se le proporcionan al pequeno y en que canti- dades, as! como la forma de prepararlos y darselos, tra- tando de corregir los malos habitos alimentarios. Se debe enfatizar acerca de la importancia de la alimentaci6n del nifio, la higiene en la cocina y las repercusiones de estos dos aspectos sobre el estado de salud. Por supuesto, hay que considerar el nivel social, cultural y ambiental de la familia, as! como los productos disponibles en la comunidad. La orientaci6n alimentaria y la vigilancia del ere- cimiento contiruian cada mes, por 10 menos durante seis meses en las visitas del pequefio y sus padres a la consulta externa. Esto se refiere a todos los nifios, con cualquier tipo de desnutricion, donde es vital establecer los cambios en los habitos alimentarios del pequefio y su familia. Durante la hospitalizaci6n y el seguimiento, los padres -sobre todo la mama- se deben sensibilizar acerca de la importancia de la comunicaci6n verbal y afectiva con su hijo, la higiene personal, la vacunaci6n y la super- visi6n del crecimiento del nifio y la desparasitaci6n, as! como aprender a reconocer los sintomas de alerta de la deshidrataci6n, y las enfermedades diarreicas y respira- torias. En este sentido, es fundamental que se les adiestre en el manejo de liquid os, tos, secreciones bronquiales y fiebre. Papel de la familia y la comunidad medico y nutricio. De esta forma, los padres 0 las personas encargadas del cuidado del pequeno tambien aprenderan a estimularlo y estaran alertas ante cualquier alteraci6n. nino con DEP necesita atenci6n, afecto y carifio desde Iprincipio del tratamiento, tanto en casa como en el hos- ital. Esta situaci6n requiere paciencia y entendimiento r parte de todo el personal de salud y de los padres 0 uienes se encarguen de su cuidado. Hay que mencionar ue por sus condiciones patologicas, la relaci6n del nino on su madre se encuentra alterada, por 10 que ella tiene ue reconocer esta circunstancia para poder responder de anera adecuada a las necesidades de su hijo. Tan pronto como el menor se mueva sin ayuda y muestre signos de querer interactuar con el personal y otros nifios, se le debe permitir y alentar esa conducta, as! como la exploraci6n, reI juego de unos 15 a 30 minutos y la participaci6n en ctividades que incluyan movimientos corporales segun mejore la condici6n del ninO.32 La estimulaci6n ffsica y emocional durante la prime- ra fase del tratamiento es indispensable; la madre puede cargar, abrazar y hablarle a su hijo, darle masaje, 10que se ha visto mejora su recuperacion.P Poco a poco, la mayor actividad ffsica durante el curso de la rehabilitaci6n resulta- ra en una recuperaci6n mas rapida del crecimiento longitu- dinal, as! como de los diferentes compartimentos (reservas grasa y muscular).134,135 De preferencia, el ambiente hospi- talario debe tener colores suaves y acogedores, con estfrnu- los sensoriales y aditivos como juguetes y rruisica. En este sentido, hay que recordar que el alimento es un vehiculo de sensaciones, color, sabor, textura, temperatura, y el nifio necesita aprender a partir de todos estos estimulos, y mejor aiin si puede convivir durante la comida con otros meno- res. Toda esta estimulaci6n mejora la recuperaci6n de las secuelas fisicas e intelectuales de la DEP.52 De ser posible, cuando se detecte un nifio con DEP debe ser evaluado y tratado por el personal de rehabilita- ci6n y psicologta, para conocer y prevenir alteraciones en el desarrollo motor, la coordinacion, ellenguaje y la sociali- zaci6n. Este tipo de atenci6n debe ser simultanea al manejo EStimulacion emocional y fisica tricia. Se recomienda que una vez que se han resuelto problemas agudos del paciente y este ha recuperado apetito y su incremento de peso es constante, se le debe cer un seguimiento de forma ambulatoria una vez por es durante los siguientes seis meses.P Esto, debido a que existe un alto riesgo de que el pequeno adquiera ecciones nosocomiales 0 vuelva a padecer DEP.
- 288. NUTRIOLOGiA MEDI~288 La desnutrici6ninfantil en Mexico ha disminuido en I ultirnos afios pero aun tiene un peso de casi 30% entre los men ores de cinco afios de edad. Debido a la magnitud y las repercusiones que tiene para la sociedad a corto mediano y largo plazos es de vital importancia aplic acciones de promoci6n y prevencion.P! PREVENCION kwashiorkor que en los pequefios con kwashiorkor; esta diferencia esta dada por la edad de aparici6n, intensidad y duraci6n de la DEp145,147 A pesar de que exista una rehabilitaci6n del estado nutricio del pequefio, que se refleja en el indicador de peso para la estatura, un nino que ha sufrido DEP grave por 10 general presenta baja estatura, es decir, estatura baja en el inicio de la pubertad148 y en la edad adulta.?? La magnitud de la estatura baja se correlaciona con la etapa en la que la persona sufri6 la falta de nutrimentos, asf como con el tipo, intensidad y duraci6n de la desnutri- ci6n. Los varones con kwashiorkor en edades tempranas tienen una pubertad retardada y las nifias con marasma yen retrasada la aparici6n de la menarquia."? Hay que recordar que la DEP se relaciona con otras deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorganicos qu pueden interactuar entre sf y desencadenar alteraciones en el desarrollo, la capacidad cognitiva y el crecimiento, como hierro, zinc, yodo, folatos, vitamina B12 y los acidos n_3.92,1'> Sin embargo, es diffcil interpretar los resultados de los estu- dios, pues las deficiencias se dan en un contexto de pobreza y de muchas carencias ambientales que no estimulan de forma adecuada el desarrollo del nino. Por Ultimo, los factores ambientales han mostrad tener un papel determinante en los efectos a largo pia de la DEP. Estos factores inc1uyen no solo el bajo nive econ6rnico y social, la escasa disponibilidad de alimentos la falta de servicios sanitarios y un medio ambiente insa lubre, sino tambien las experiencias y relaciones interper sonales dentro del hogar, sobre todo con la madre.!? L estudios demuestran que un apoyo nutricio adecuado po sf solo no es suficiente para revertir las alteraciones en el cerebro, en el desarrollo y el comportarniento, sino qu se necesita de la estimulaci6n cognoscitiva, emocional ~ un medio ambiente adecuado para que el nino que sufri ' DEP aproveche su potencial genetico y alcance un des rrollo norrnal.P'' operaci6n de los neurotransmisores (niveles de dopamina o numero de receptores), todos ellos con consecuencias en el desarrollo cognitivo. Por eso, los dafios mas profun- dos ocurren cuando la DEP se presenta antes de los dos primeros afios de edad, cuando el cerebro se encuentra en un periodo cntico de crecimiento y desarrollo.P? Para comprender el papel de la DEP en el desarrollo cerebral es necesario determinar el tipo, la gravedad, el momenta y la duraci6n de la desnutrici6n. Los efectos a largo plazo de las deficiencias nutri- mentales en la infancia estan disponibles en un sinnu- mero de estudios "naturales" con nifios adoptados con DEP temprana en la infancia, que muestran que las calificaciones escolares son normales, pero mas bajas que sus controles adoptados sin historia de DEP temprana. En otros estudios, donde ha existido DEP en la infancia temprana por migraci6n 0 desplazamientos forzados, el ambiente posterior en el que el nino creci6 ha tenido una influencia positiva sobre su desarrollo, pues no pre- senta ninguna alteraci6n intelectual.P'' De esta manera, la nutrici6n y el ambiente, al parecer, tendrian un efecto compensatorio. Existe una gran cantidad de pruebas provenien- tes de Peru, Jamaica, Filipinas, Guatemala, Kenia y Chile, donde nifios que experimentaron una deficiencia grave de nutrimentos -suficiente para causar baja estatu- ra desde edades tempranas-, presentan deficit cognitive durante la etapa escolar, con rendimiento academico bajo, alteraciones neuro16gicas, y problemas de atenci6n y en sus relaciones interpersonales.139,140 Los trastornos neuro- l6gicos se hacen evidentes en el electroencefalograma.lv y por una respuesta anormal en los potenciales evocados auditivos. Los informes de la tomografia computarizada muestran un bajo desarrollo en la regi6n temporoparietal, 10 cual puede responder a cambios en la formaci6n del hip ocampo y el cerebelo, con prueba de dafio cortical permanente y limitaciones en la densidad y conexi ones de dendritaa.l=' Tambien se ha demostrado retardo en el crecimiento de los sistemas sensibles al estres (adre- nocortical-hipotalamo-pituitaria y simpatico adrenomo- dular); ademas, durante las pruebas psicol6gicas estos nifios se han mostrado menos alegres y mas inhibidos y frustrados.l= Asimismo, se han encontrado califica- ciones bajas en las pruebas de desarrollo cognoscitivo, motriz,l44 motora fina 145 y del lenguaje.146 Esta situaci6n es mas acentuada en los nifios con marasmo y marasmo-
- 289. 289DESNUTRICI6N ENERGETICO-PROTEiNICA Joaquin Cravioto155 ...lapresenciade niiios desnuiridos en una sociedad{... ] tras- torna las nonnas de la moral. Creasituaciones que conducen a reconsiderar los valoresadmitidos hasia el momenta como base de la igualdad entre los indiuiduos y [lleuan] a la generaci6l1. de seres inferiores deftsico y de mente, condenados social, cul- tural y economicamente aser de la clase exploiada por III clase dominanie, integrada por lospriuitegiodos,bien nutridos, cuyo numero es menor... la discriminacion hacia las mujeres y las nifias en aspec- tos tales como educacion, empleo y condiciones labora- les, y apoyarlas con estancias infantiles 0 guarderias.152 Sin embargo, la experiencia ensefia que los nifios pueden estar desnutridos aun cuanuo en sus hogares se cuente con alirnentos adecuados y sus familias vivan en ambientes sanos, salubres y dispongan de acceso a los servicios de salud, dadas las caracterfsticas de maltrato y desintegracion familiar. En sentido inverso, existen menores con un estado de nutricion y salud adecuados, a pesar de que viven en comunidades muy pobres. Al parecer la diferencia deriva de un proceso que se denomina divergencia positiva, donde se desarrollan prac- ticas 0 conductas empfricas que permiten que los nifios que viven en una situaci6n de marginaci6n se adapten y sobrevivan con un estado nutricio y de salud acepta- bles.153,154 Los factores que se sabe intervienen sobre el creci- rniento adecu