El documento describe la fisiopatología del hipermetabolismo en pacientes quemados y el papel del soporte nutricional en estos pacientes. La lesión térmica induce un estado inflamatorio e hipermetabólico que predispone a la malnutrición. El soporte nutricional previene la pérdida de masa magra, resistencia a infecciones y acelera la cicatrización. Se recomienda iniciar nutrición enteral precozmente para cumplir los requerimientos energéticos y proteicos aumentados, us

1. Pilar Serrano Aguayo María Tous Romero Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

3. Respuesta metabólico - endocrina adaptativa al estrés Adaptado de Long Cl et al. JPEN 1979 CIRUGÍA MAYOR

5. FISIOPATOLOGIA DEL HIPERMETABOLISMO EN EL PACIENTE QUEMADO Liberación de mediadores inflamatorios e inmunológicos: IL-6, IL-1, TNF, Interferón-Ý Liberación de mediadores hormonales: catecolaminas, glucagón y cortisol. Translocación de bacterias y endotoxinas desde las quemaduras y el intestino Evaporación del agua de la superficie quemada

6. Fisiopatología Gluconeogénesis Glucogenolisis Lipólisis Proteolisis Resistencia insulínica Glucagón Cortisol Catecolaminas

7. HIPERMETABOLISMO Pérdida rápida de MASA CELULAR CORPORAL CATABOLISMO PROTEICO Pérdida de proteínas por la piel Reacción de fase aguda Retraso en la cicatrización Dism. de prot. plasmáticas transportadoras Disfunciones orgánicas (respiratoria, osteomuscular, intestinal, inmune…) Alteraciones en disponibilidad de nutrientes Aumento de consumo energético Aumento requerimientos de nutrientes Aumento de infecciones

10. EVOLUCION HISTORICA DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL GRAN QUEMADO DECADAS HITOS 1950-1960 Descripción de la malnutrición en el quemado Descripción de la respuesta hipermetabólica a la agresión térmica Dieta oral como soporte nutricio Inicio de la NPP con soluciones de glucosa e hidrolizados de proteínas 1970 Introducción de la NPT Inicio de la Nutrición Enteral con dietas elementales y SNG de calibre fino 1980 Utilización de la calorimetría Importancia de la NE frente a la NPT Gran avance en las técnicas de NE Desarrollo de fórmulas enterales 1990 Importancia de nuevos substratos en NE Modulación la respuesta inflamatoria e inmunológica del quemado Beneficios de la NE precoz

16. ECUACIONES PREDICTIVAS AUTOR Gasto Energético Total (Kcals/24 horas) CURRERI GET = (peso en Kg x 25) + (% SCQ total x 40) DAVIES GET = (20 x kg peso) + (70 x % SCQ) LONG WILMORE GET = 2000 x ASC (Area Superficie Corporal) BURKE 2 x GEB (Fórmula Harris Benedict) DEITCH 15-30% SCQ: GET = 1,4 x GEB 31-50% SCQ: GET = 1,5-1,8 x GEB < 50% SCQ GET = 1,8-2,1 x GEB GEB (Gasto energético basal según Harris-Benedict) Factor de actividad: Paciente encamado: 1,2 Paciente no encamado. 1,3 Factor de agresión según Porcentaje de SCQ: 0-20% 1-1,5 20-40% 1,5-1,85 40-100% 1,85-2,05 Fiebre: Por cada grado > 37º, GEM x 1,13

19. REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS AUTOR PROTEINAS/DIA CURRERI 3 gr/kg peso/día BURKE Adultos: 2,5 gr/kg peso/día Niños: 3-5 gr/kg peso/día DAVIES Adultos: (1 gr/kg peso/día) + (3 gr x % SCQ/día) Niños: (3 gr/kg peso/día) + (1 gr x % SCQ/día) WILMORE 94 gr/ ASC (Area superficie corporal en m2) DEITCH SCQ 15-30%: 1,5 gr/kg/día SCQ 31-49%: 1,5-2 gr/kg/día SCQ  50%: 2-2,3 gr/kg/día

32. Ensayos randomizados NE-Glu vs NE n Mortalidad UCI Sepsis Dias Hosp. Garrel et al, 2003 45 Glu Stand 2/21 (10%)* 12/24 (50%) 7/19 (37%) 10/22 (45%) 33 ± 17 29 ± 17 Zhou et al, 2003 41 Glu Stand 0/20 (0%) 0/20 (0%) 2/20 (10%)* 6/20 (30%) 67 ± 4 73 ± 6 Peng et al, 2004 48 Glu Stand NR NR 46.6 ± 12.9 55.7 ± 17.4

41. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS Micronutrientes Gottschlich and Warden 10-20%SCQ Suplemento polivitamínico diario >20% SCQ Suplemento polivitamínico diario Cu 254 mcg ; Se 228 mcg Ácido ascórbico 250mg/12h (>3 años) 500mg/12h (>3 años) Vitamina A 5000UI/d (<3 años) 10.000UI/d (>3 años) Sulfato de zinc 100mg/d (22,5 mg) (< 3años) 220 mg/d (50 mg) (> 3 años)

43. Controles nutricionales Al ingreso Peso, talla, hábitos dietéticos, enfermedades previas. Valoración del estado nutricional previo Diarios o cada 2 días: Glucosa, urea creat ,Na, K, P, Proteínas totales Gasometría venosa Iones, urea y creatinina en orina 24h Balances energéticos y nitrogenados Semanalmente Calorimetría indirecta o fórmula predictiva Perfil básico, renal, hepático, prealbúmina, albúmina, PCR, hemograma Anotar % superficie corporal abierta