Manual Nutrición Pediátrica HPN

Hospital Para El Niño De Toluca
HPN
Servicio de Nutricion
“MANUAL DE NUTRICIÓN CLÍNICA PEDIÁTRICA”
LNH. Martín Ernesto Gallego Cebreros
Julio 2016
En el presente manual de nutrición clínica pediátrica,
se abordan distintas patologías que afectan
comúnmente a nuestros niños mexicanos.
Este manual elaborado por el Licenciando en
Nutrición Humana Ma. Ernesto Gallego Cebreros, es
una recopilación bibliográfica, de distintos tópicos
que son de interés para todo profesional de la nutrició.
Hay que tener en cuenta que somos clínicos y no solo
dietistas, por lo cual es de suma importancia que el
tanto el pasante como el licenciado en nutrición
humana, tengan el conocimiento básico de los
distintos procesos que conllevan una enfermedad.

Contenido
Tema 1 “Alimentación Complementaria”
Tema 2 “Fórmulas Lácteas”
Tema 3 “Desnutrición Energético- Proteínica”
Tema 4 “Diabetes Mellitus en Pediatría”
Tema 5 “Enfermedad Renal Crónica”
Tema 6 “Nutrición Parenteral”
TEMA 1
Alimentación Complementaria
INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la alimentación
complementaria es el acto de recibir alimentos sólidos o líquidos
(excepto medicamentos en gotas y jarabes) diferentes a la leche,
durante el tiempo que el lactante está recibiendo leche materna o
fórmula infantil.
La edad a la que se inicia esta alimentación es una etapa
especialmente sensible en el desarrollo del lactante ya que, los
primeros 2 ó 3 años de la vida son de los más importantes para un
desarrollo físico y mental normales, y los problemas derivados de
una nutrición inadecuada en esta etapa de la vida afectan no sólo al
desarrollo físico, sino también al sistema inmunitario y al desarrollo
intelectual y emocional.

¿CUÁNDO INICIAR LA ALIMENTACIÓN
COMPLEMENTARIA?
El inicio de los alimentos sólidos implica un período de
transición entre la alimentación líquida (leche materna o fórmula
infantil) y la alimentación característica sólida.
Siendo un proceso complejo y gradual, que, requiere la
madurez de los sistemas neuromuscular, renal, digestivo e
inmunológico del niño.
La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica (Espghan) (2008), la Sociedad
Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Pediátrica (Naspghan) y la Academia Americana de Pediatría
(AAP) señalan que los lactantes estarían aptos para recibir
alimentos diferentes a la leche entre las 16 y 27 semanas de
vida. Pero a su vez es importante remarcar la importancia de la
lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de
edad.
Sistema neuromuscular
Al nacer, el bebé sano ya tiene reflejos de succión y deglución.
Sin embargo, la capacidad para deglutir alimentos semisólidos
ofrecidos con cuchara alcanza su madurez alrededor de 4to o
al 6to mes de vida .Los niños poseen el reflejo de extrusión, que
consiste en que el niño expulsa hacia afuera con la lengua los
objetos y alimentos que se acercan a sus labios, el cual
desaparece alrededor de 4to mes. El control del cuello (sostén
de la cabeza) y del tronco (sentarse solo), que también aparece
al 4tomes son factores importantes para poder otorgar
alimentos semisólidos al lactante.
Otro factor que facilita el suministro de alimentos semisólidos
es el control del cuello (sostén de la cabeza) y del tronco
(sentarse solo), que también aparece alrededor del cuarto mes.
El niño está listo para empezar a tomar otros alimentos cuando
es capaz de mantenerse sentado con poco apoyo y se inclina
hacia adelante al observar el alimento, mostrando interés, abre
la boca fácilmente al rozar sus labios con una cuchara, no
empuja con la lengua hacia afuera y puede desplazar el
alimento hacia atrás y tragarlo.
Cuando ya existan movimientos rítmicos de masticación él
bebe estará listo para iniciar alimentos sólidos ya que ayuda a
la deglución correcta del alimento, esta capacidad normalmente
se presenta hacia los 7-9 meses de edad.

Sistema gastrointestinal
A los 4-6 meses de edad, el intestino ya puede trabajar como
una barrera y evitar la entrada de alérgenos alimentarias. A esta
estad también se cuenta con la cantidad y calidad suficientes
de enzimas. Sumando estos aspectos tenemos una facilitación
para la digestión y absorción, protegiendo de intolerancias
alimentarias que se podrían manifestar como vomito o diarrea.
Al iniciar la alimentación complemente, se promoverán cambios
en la micorbiota intestinal del lactante, específicamente en
especies protectoras (bifidobacterias y lactobacilos).
Sistema renal
Alrededor de los seis meses de edad, el riñón del lactante
adquiere mayor idoneidad funcional, en términos de filtración y
madurez, suficiente para manejar una carga de solutos más
elevada, alcanzando cerca del 75-80% de la función del adulto
hacia los 12 meses.
El inicio de la alimentación complementaria está mediado por
los factores fisiológicos mencionados y, además, por factores
nutricionales, socioeconómicos y culturales.
Otro condicionante de ese comienzo es el requerimiento
nutricional, que cambia proporcionalmente al crecimiento del
bebé.
Desde el sexto mes, él bebe necesita mayor aporte energético
y de algunos nutrientes específicos (por ejemplo: hierro, zinc,
calcio y las vitaminas A, C y D); que son necesarios de cubrir y
con solo la leche no se podrán cubrir, y nos llevaría a un retraso
en el crecimiento y desarrollo.
Es importante que la alimentación complementaria se brinde en
los tiempos correctos ya que si se da de manera precoz o tardía,
nos podría ocasionar ciertos problemas
Precoz Tardía
Aumento de enfermedades
respiratorias e intestinalesl
Deficiencias nutricionales
especifica (micronutrientes,
hierro, vit A etc)Daño renal (sobre carga)
Desnutrición Crecimiento lento
Anemia
y deficiencia nutricionales Trastornos
alimentarios(vómitos, rechazo a
los sólidos etc)
Obesidad o sobrepeso
Diabetes o Hipertensión Desnutrición
Alergias alimentarias Trastornos del lenguaje

FASES PARA LA ALIMENTACIÓN DEL NIÑO
La alimentación de nuestro bebes se clasificara en tres etapas:
1. Lactancia: de los 0 a 6 meses de edad siendo la
alimentación láctea exclusiva.
2. De transición: entre los 6 a los 8 meses de edad, aquí
se introducen alimentos diferentes a la leche.
3. Modificada de adulto: entre los 8 y 24 meses de edad,
la alimentación es un poco más cercana a la de un
adulto, se puede comer casi de todos los alimentos,
siempre variando en la consistencia. Si el niño ya hace
con sus deditos una pinza, se debe tratar de dar
alimentos más sólidos y que el mismo se los lleve a la
boca.
OBJETIVOS DE LA ALIMENTACAIÓN COMPLEMENTARIA:
Los objetivos de la introducción de nuevos alimentos a la dieta
del bebe aparte de la leche son:
 Ayudar al desarrollo digestivo.
 Aportar nutrimentos indispensables.
 Enseñar al bebe a distinguir sabores, colores, texturas y
temperaturas.
 Colaborar con la conformación de hábitos de
alimentación saludable.
 Estimular desarrollo psicosocial.
Es importante recordar que la alimentación
complementaria, no es solo darle alimentos sólidos a
nuestros bebes si no el brindar una dieta correcta que esté
basada en las leyes de la alimentación que sea completa,
variada, equilibrada, suficiente y adecuada.
(Wilson D,2010)
INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS DURANTE LE PRIMER
AÑO DE VIDA (CANTIDADES Y COMO EMPEZAR)
(NOM 043, 2012)

* Excepto embutidos o carnes frías elaborados con cualquiera de estas
carnes.
**Se deben introducir si no existen antecedentes familiares de alergia al
alimento, si es así, introducirlo después de los 12 meses.
***La leche entera de vaca no se recomienda antes del primer año de la
vida.
Consejos prácticos para la alimentación
complementaria
■ Para recibir alimentos, el bebé debe estar sentado.
■ Ofrecer los alimentos dos horas después de tomar la leche.
■ Ofrecer los alimentos con cuchara y en vaso. Nunca con tenedor ni
en biberones.
■ Evitar la monotonía: los alimentos deben ser variados, utilizando
diferentes combinaciones, colores, sabores y texturas, y en
preparaciones novedosas.
■ No adicionar sal, azúcar ni condimentos.
■ Ofrecer los alimentos con constancia y paciencia.
■ Generar un ambiente placentero, emocional (mirarlo, tocarlo,
sonreírle, hablarle).
■ No distraer al bebé con juegos o convencerlo de comer con
promesas, premios o castigos.
■ La oferta debe ser reiterada (10-12 veces) para que se logre la
aceptación de los alimentos nuevos y se evite la neofobia.
■ Iniciar con pequeñas porciones e incrementar progresivamente a
medida que el bebé vaya aceptando con agrado.
■ Respetar la saciedad del bebé. Nunca forzarlo.
■ Los nuevos alimentos se deben introducir de uno en uno, en
pequeñas cantidades y con al menos cinco días de separación, para
observar tolerancia e intolerancias.
■ Añadir una pequeña cantidad de aceite vegetal a los vegetales para
aumentar su valor calórico, pero fundamentalmente para promover la
cobertura de los ácidos grasos esenciales.
RECOMENDACIONES AAP
Jugos
Se recomienda que niños hasta los
6 años de edad consuman como
máximo 6 onzas de jugo al día.
Debido a que un consumo mayor se
asocia con un aumento en el
consumo energético y
desplazamiento de alimentos
nutritivos.
Leche de Vaca
Se desaprueba la introducción
durante el primer año de vida, por
su impacto negativo sobre el estado
nutricional de hierro en el lactante.
Alimentos alergénicos
No restringir el consumo de huevo o
pescado al menos que se tenga
antecedente de alergia, por que el
prohibirlo sin antecedentes puede
condicionar carencias como la del
omega 3.
Sal y azúcar Evitar en las preparaciones, de
alimentos del lactante en el primer
año de vida.
Alimentos peligroso
Se considera a que nueces, maní,
maíz etc, son alimentos peligrosos
para niños menores de 4 años ya
que pueden sufrir atoramiento ,
broncoaspiración.

TEMA 2
FÓRMULAS LÁCTEAS
INTRODUCCIÓN
La AAP afirma inequívocamente que "la leche humana es
extraordinariamente superior como alimento infantil y es
específica para nuestra especie; todos los sustitutos
alimenticios difieren notablemente de ella". Sugiere la lactancia
materna exclusiva durante aproximadamente los seis primeros
meses de vida tras el nacimiento, recomienda "que la lactancia
continúe después durante al menos 12 meses y a partir de
entonces todo el tiempo que deseen ambas partes". Las nuevas
directrices de AAP afirman la importancia de permitir que los
bebés mamen más allá de la primera infancia, que se desteten
gradualmente sin un calendario externo y que, por lo tanto,
disfruten de una experiencia de lactancia más satisfactoria junto
con su madre"
Se recomienda el buen manejo de la lactancia desde el
nacimiento, lo que incluye la temprana puesta al pecho, la
mínima separación madre-hijo y amamantar siempre que el
bebé "presente signos de hambre, como mostrarse más alerta
o activo, llevase algo a la boca o buscar. Llorar es el último
indicador de hambre".
Ahora el informe de la AAP también refleja: que si la madre o el
bebé está enfermo o hay que hospitalizar a uno de ellos, la
lactancia debe continuar y la madre y el bebé deben
permanecer juntos. También sostiene que continuar la
lactancia durante períodos de crisis médicas puede promover
una curación más rápida y reducir el estrés.
INDICACIONES
Las 3 indicaciones principales para el uso de las fórmulas para
lactantes son:
1) Sustituto de la LM en aquellos lactantes en quienes la LM se
contraindica por alguna razón médica;
2) Complemento en aquellos lactantes alimentados al seno materno
que no incrementan de peso adecuadamente,
3) Sustituto o complemento de la LM en lactantes cuyas madres
eligen no amamantar o no hacerlo de forma exclusiva

CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS INFANTILES
Se clasifica en fórmula de inicio a la que se emplea para
sustituir la alimentación del lactante hasta los 4-6 meses y
fórmula de continuación, la que se emplea a partir de esa edad.
El Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría
no realiza la mencionada distinción por considerarla innecesaria
y habla de fórmula infantil en todos los casos. La Comunidad
Europea prefiere el término preparado en lugar de fórmula, pero
realiza también la distinción entre los preparados para lactantes
de las fórmulas de inicio y los preparados de continuación.
Recomendaciones de composición de las fórmulas para
lactantes
TIPOS DE FORMULAS
Fórmula de iniciación: Se denomina fórmula de inicio a la
que se emplea para sustituir la alimentación del lactante hasta
los 4-6 meses.
MARCA KCAL PROT LIPIDOS HCO MEDIDA
Good start
supreme
67 2.2 3.4 7.5 Lista para
beber
Good start
supreme plus 1
73.3 1.3 4 8.3 4.3
Nan 1 73.3 1.3 4 8.3 4.63
Frisolac 66 1.4 3.5 7.46 4.3
Novamil 1 65 1.6 3.6 7.2 4.3
Enfamil
premium 1
74.6 1.5 4.1 8 4.4
Similac 1 68 1.4 3.7 7.1 4.3
Fórmula de continuación: Alimento pensado para utilizarse
como porción líquida de la dieta en el proceso de introducción
de alimentos diferentes a la leche a partir de los 6 meses de
edad, estos productos no son sucedáneos de la LM y no deben
ser presentados como tales.

Nan 2 73.3 2.3 3.2 9 4.27
Good start
supreme plus 2
73.3 2.3 3.2 9 4.63
Frisolac 2 71 2.3 3.2 8.6 5
Novamil 2 64.2 1.8 3.3 7.2 4.3
Enfamil premium
2
73.3 2.3 3.3 8 4.6
Similac 2 73 2.5 3.6 7.5 4.5
Fórmulas para prematuros: El objetivo en la alimentación del
niño prematuro es conseguir un crecimiento y una composición
corporal similares a los de un feto sano de la misma edad
gestacional sin inducir deficiencias nutricionales ni sobrecargas.
La leche materna será la elección si puede disponerse de ella,
no sólo por sus ventajas psicológicas, antiinfecciosas y de mejor
biodisponibilidad de los diferentes nutrientes, sino también
porque la leche temprana de madres de prematuros es más
densa en nutrientes que la de madres de recién nacidos a
término. Sin embargo, la leche materna es deficitaria en algunos
nutrientes y debe complementarse con proteínas, calcio,
fósforo, sodio, vitaminas (rivoflavina, vitaminas A y D) y energía,
para conseguir el crecimiento óptimo del niño prematuro.
Para cumplir con sus objetivos las fórmulas para prematuros se
componed de:
 Mayor densidad energética (81 cal por 100 cc).
 Menor cantidad de lactosa (40 - 50%) y adición de otros
hidratos de carbono (50 - 60% de polímeros de glucosa y/o
maltosa - dextrina).
 Mayor contenido proteico con predominio de albúmina y
suplemento de taurina, colina, inositol y carnitina.
 Incorporación de triglicéridos de cadena media de fácil
absorción y mayor oxidación (50% del contenido total de
lípidos) y de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados
de origen vegetal.
 Mayor concentración de vitaminas y minerales,
especialmente calcio y fósforo.
Las fórmulas de prematuro pueden usarse hasta 8 semanas
de vida.
Good start supreme
plus prematuros
80 2.3 4 8.3 4.8
Pre nan 80 2.3 4 8.3 5.7
Friso prematuros 80 2.2 4.3 8.2 5.2
Enfamil prematuros 81 2.4 4.1 8.9 4.6

Fórmulas sin lactosa y de bajo contenido en lactosa:
En estos preparados, la lactosa se ha sustituido total o
parcialmente por dextrinomaltosa (DTM) o polímeros de
glucosa cumpliendo el resto de los nutrientes las
recomendaciones de la AAP. Estas fórmulas están indicadas en
lactantes o niños pequeños que presentan malabsorción de
lactosa o cuadros clínicos de intolerancia a la misma. Esta
condición se observa con relativa frecuencia después de
episodios de gastroenteritis aguda, infestación por Giardia
lamblia, post intervenciones quirúrgicas intestinales, o
acompañando a un síndrome de malabsorción.
Están contraindicadas en la galactosemia por contener trazas
de lactosa. Habitualmente la deficiencia de lactosa es
transitoria, y debido al efecto beneficioso de la misma sobre la
absorción de calcio y magnesio, y a su bajo contenido en hierro,
estas fórmulas deben mantenerse de forma pasajera. .
Nan sin lactosa 73.3 1.6 3.6 8.6 4.37
Enfamil sin
lactosa
73.3 1.6 4 8 4.3
Fórmulas de soja: En estos preparados, el componente
proteico se obtiene de la proteína purificada de la soja, la cual
es tratada posteriormente con calor para reducir la actividad de
los inhibidores de tripsina y hemaglutininas. Son fórmulas de
origen vegetal, y por lo tanto, no contienen lactosa. El hidrato
de carbono es DTM o polímeros de glucosa. La AAP ha
definido las recomendaciones sobre composición de estas
fórmulas, y deben ser suplementadas con metionina y L-
carnitina, de las que la soja es carente, y enriquecidas con
hierro y zinc, debido a su baja biodisponibilidad por el alto
contenido en fitatos que contengan estos micronutrientes.
Las indicaciones de estas fórmulas son las siguientes:
alimentación de lactantes de padres vegetarianos que rechacen
una fórmula láctea, galactosemia e intolerancia a la lactosa.
Está discutida su indicación en niños con alergia a la proteína
de leche de vaca, ya que la proteína de soja es también muy
alergénica, pues como todas las proteínas heterólogas puede
inducir una nueva hipersensibilidad, aunque no tiene una
reacción cruzada con las proteínas vacunas.
Nan soya 73.3 2.06 3.6 8.6 4.4
Enfamil
soya
premium
75 2.3 4 6.6 4.3

Fórmulas hidrolizadas de proteína: Son utilizadas
principalmente en bebes con alergia a la proteína de leche de
vaca o en caso de desnutrición causada por la intolerancia
alimentaria y o trastornos gastrointestinales severos, también
en caso de galactosemia, anafilaxia, desordenes eosinofilicos o
enfermedad pulmonar crónica inducida por la leche).
Althera 73.3 1.8 3.6 8 4.4
Alfare 71 2.1 3.5 7.65 4.73
Alfamino 76.6 2 3.6 8.6 4.6
Aptamil pepti jr 73.3 1.7 3.4 6.8 4.3
Friso pep ac 66 1.6 3.5 7.2 4.3
Friso intensive
ha
66 1.6 3.5 7.2 4.3
Friso
hipoalergenica
66 1.6 3.5 7.2 4.3
Nutramigen 73.3 2 4 7.6 9
Progestimil 75.6 2.08 4.1 7.5 8.9
Puramino 73.3 2.1 3.8 7.6 4.5
Neocate 67 1.8 3.4 7.2 4.75
Neocate
advance
100 2.5 3.5 14.8 1sobre
50g
Fórmulas anti diarrea: Están diseñada para reestablecer y
mantener la hidratación, permitir la realimentación temprana y
normalizar las heces en el lactante con diarrea.
Novamil ad 62 2.3 2.7 7.1 4.3
Formulas anti estreñimiento: Contribuyen a regular el
tránsito intestinal en el lactante de 0 a 1 ano ya que tiene un
efecto laxante y estimulante de la peristalsis por su contenido
en magnesio y lactosa y su relación kcal/p que evita la
formación de jabones cálcicos que endurecen las heces.
Nan prebio ae 73.3 1.4 3.6 8.6 4.37
Novamil ae1 70.7 1.7 3.5 8 4.3
Novamil ae2 67 2.1 3 8 4.3
Fórmulas antireflujo: Con el objetivo de beneficiar a lactantes
con frecuentes regurgitaciones, se han desarrollado unos
productos lácteos especiales, las leches antirregurgitación con
una serie de modificaciones en su composición.
1. Adición de espesantes. Los 2 tipos de espesantes utilizados
son la harina de la semilla de algarrobo y los almidones, la
amilopectina como almidón de arroz pregelatinizado y el
almidón precocido de maíz.

2. Utilización de la caseína como fuente principal de proteínas.
La base teórica para su adición es que su precipitación en el
estómago disminuirá las regurgitaciones, además de tener un
mayor efecto tampón sobre la acidez.
3. Menor contenido en grasa, dentro de los valores aceptados
para las leches infantiles. Una menor concentración de ácidos
grasos de cadena larga favorecerá un mejor vaciamiento
gástrico.
TEMA 3
DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO- PROTEÍNICA
INTRODUCCIÓN:
La desnutrición energético- proteica se relaciona con algunos
fenómenos sociales y culturales que caracterizan a una nación.
El estado de nutrición está determinado por factores
ambientales, genéticos, neuroendocrinos, así como por el
momento biológico en el que se encuentra un individuo. La
desnutrición es un estado patológico, inespecífico, sistémico y
potencialmente reversible, que se origina como resultado de la
deficiente incorporación de los nutrimentos a las células del
organismo, y se presenta con diversos grados de intensidad y
variadas manifestaciones clínicas de acuerdo con factores
ecológicos.
La desnutrición energético- proteínica (DEP) es causa de
morbilidad y mortalidad en los menores de cinco años de edad.
Las formas leve y moderada son las que más prevalecen en
México y deben se prevenidas, detectadas y tratadas en forma
oportuna por los diversos especialistas en el tema.
Nan ar 73.3 1.4 3.6 8.6 4.37
Novamil ar1 64.5 1.7 3.1 7.4 4.3
Novamil ar2 62 2.1 2.7 7.3 4.3
Enfamil ar 73.3 2 4 8.3 4.3

EPIDEMIOLOGÍA:
La desnutrición es una enfermedad de muy altas proporciones
alrededor de todo el mundo entres los menores de 5 años.
Cerca de 11 millones de niños de este rango de edad mueren
cada año ( 99% en países en desarrollo y 60% de esas muertes
están relacionadas con la DN).
En México, la Encuesta Nacional de Nutrición del 99 mostró que
en los niños menores de 5 años la prevalencia de estatura baja
en el ámbito nacional fue de 17.8%, la de peso bajo para la
edad 7.6%, y la de peso bajo para la estatura de 2 %. La misma
encuentra pero en el año 2006 informó que se había registrado
un descenso en la prevalencia nacional de estatura baja, siendo
ese año de 12.7%, en tanto, el peso bajo para la edad fue de
5% y el peso bajo para la estatura, de 1.6%.
FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD
La desnutrición es consecuencia de las enfermedades
infecciosas, principalmente, y de una ingestión alimentaria
inadecuada. Además de los aspectos fisiológicos, la
desnutrición se asocia con otros muchos factores
interrelacionados entre sí, como son los de índole social,
política, económica, ambiental, psicológica y cultural.
Algunos factores intervienen en la aparición de DEP son la
pobreza y la baja escolaridad de los padres sobre el cómo debe
deben de ser las correctas prácticas de alimentación, la baja
disponibilidad de los alimentos, la falta de higiene, distribución
e inadecuados cuidados del lactante.
En estos casos hacen que la lactancia se prolongue de forma
exclusiva por periodos muy extensos o a que se suspenda de
forma muy temprana, a que la introducción de alimentos
durante el primer año de vida sea muy temprana o muy tardía,
con malas condiciones higiénicas, pobre en cantidad y
densidad energética, poco variada y que dependa de
creencias erróneas o se desconozca el empleo de ciertos
alimentos.
Por tanto, el niño no recibe suficiente cantidad de energía,
proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos para su
crecimiento adecuado; sus reservas se agotan a la vez que se
incrementa la susceptibilidad a sufrir infecciones, lo que se
vincula con un aumento en la frecuencia de la DEP.

CLICO DE DESNUTRICIÓN- INFECCIÓN
Hay una fuerte relación entre estas dos, llevando a clico
continuo donde entran muchos ámbitos del ambiente
(Culturales, sociales, metabólicos etc.)
Los pequeños con DEP son mucho más susceptibles a
infecciones (por parásitos) lo cual afecta directamente el estado
de nutrición.
Existen factores que fomentan el ciclo desnutrición- infección-
desnutrición; entre ellos destacan: el abandono de la lactancia
exclusiva antes de los seis meses de edad, acompañada, sobre
todo, por la ablactación prematura (antes del cuarto mes) o
tardía (después del sexto mes); el uso de alimentos con escasa
proporción de proteínas y densidad energética; el empleo
inadecuado de sucedáneos de la leche humana y la falta de
higiene en su preparación, que provocan infecciones
gastrointestinales frecuentes y merman el estado nutricio del
niño.
Las infecciones desencadenan anorexia, disminución de la
absorción de nutrimentos, como en el caso de la diarrea o la
parasitosis, incremento de las pérdidas urinarias de nitrógeno y
electrólitos, así como aumento del gasto energético basal.
PATOGENIA
Las manifestaciones clínicas de la DEP dependerán de la
duración y magnitud de la falta de nutrimentos, de la calidad de
la dieta, la edad o infecciones.
Las deficiencias clinas energéticas y proteicas son de magnitud
variable: leves, moderadas y graves; estas últimas se
manifiestan mediante cuadros clínicos muy característicos
llamados marasmo y kwashiorkor.
Pédida de peso
Retraso del Crecimiento
Reducción de la inmunidad
Lesiones de la Membrana Mucosa
Enfremedad
- Frecuencia
- Gravedad
- Duración
Pérdida de apetito
Pérdida de nutrimentos
Absorción inadecuada
Alteración en el metabolismo
Ingestión
alimentaria
inadecuada

Los signos y síntomas de la DEP se pueden agrupar en los
siguientes:
1. Los signos universales que son la dilución, la
disfunción y la atrofia, mismos que en la clínica se
manifiestan en disminución de los incrementos
normales del crecimiento y el desarrollo.
2. Los signos circunstanciales que se desencadenan
como una expresión exagerada de los signos
universales (edema, la caída del cabello, las petequias,
la hipotermia, la insuficiencia cardiaca, la
hepatomegalia, etc).
3. Los signos agregados No son ocasionados
directamente por la desnutrición, sino por las
enfermedades que acompañan al paciente y que se
agravan por la patología de base; por ejemplo, un
paciente con síndrome de intestino corto
presentará deficiencias vitamínicas importantes debido
a la limitación de su absorción.
La DEP grave es una privación crónica de dos elementos
fundamentales para el ser humano el nutrición (nutrimentos) y
el emocional (trata afectivo) que por problemas de pobreza o
familiares de las personas a cargo del pequeño no se les
proporcionan
En la DEP leve el niño se muestra llorón, descontento, con
diarreas poco frecuentes, sin vómitos u otros accidentes de las
vías digestivas, y se caracteriza principalmente porque el peso
no muestra los incrementos esperados en las cuatro a seis
semanas más recientes.
En la DEP moderada, los síntomas y signos anteriores se
exacerban; el niño se torna irritable y duerme con los ojos
entreabiertos; la pérdida de peso se acentúa; las diarreas y las
infecciones son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis); la
fontanela y los ojos se hunden; la piel y el tejido subcutáneo
pierden turgencia y elasticidad; se presenta hipotrofia muscular
y a veces comienza el edema.
El Marasmo: es el resultado acumulado de una ingestión
inadecuada de energía, proteína, vitaminas y nutrimentos
inorgánicos, que ha durado bastante tiempo, y donde el
metabolismo del niño se ha adaptad (para prolongar la vida,
proteger órganos y función cerebral). Este predomina por lo
general en los lactantes entre 6 y 18 meses de edad, en los
cuales es su historial dietético se observa la falta de lactancia

materna o el empleo de sustitutos de la leche, lo cual nos lleva
a una pérdida de peso continua.
Se caracteriza por una grave reducción del peso con
agotamiento de las reservas de grasa y glucógeno mediadas
por cambios metabólicos y endocrinos para preservar las
funciones vitales.
En esta desnutrición el crecimiento se vuelve lento y presenta
baja estatura (alteraciones en el crecimiento lineal o retardo en
el crecimiento).
El Kwashiorkor: es la forma grave aguda de la DEP, en la que
el niño no se adapta a la falta de nutrimentos. La etiología no se
comprende por completo, ya que una carencia prolongada de
proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgánicos, con una
aparente adecuada ingestión de energía no puede explicar todo
el cuadro clínico, por lo que se cree que es el resultado de la
interacción entre la carencia de nutrimentos y la respuesta al
daño, infección y estrés oxidativo.
Aparece con mayor frecuencia en la etapa posterior al destete,
en lactantes mayores o preescolares.
La característica clínica es el edema, que comienza en los
miembros inferiores y las extremidades hacia el centro del
cuerpo, y cuando llega afectar la cara del niño le da aspecto
de “luna llena”.
Hay, además, lesiones en la piel por falta de nutrimentos como
vitaminas o ácidos graso, cambios de textura y coloración en el
cabello, apatía, anorexia, hepatomegalia por infiltración de
grasa (falta de síntesis de lipoproteínas) y disminución de la
albúmina sérica disminuida.
El kwashiorkor es el resultado de la interacción de los siguientes
mecanismos:

 Disminución de la albúmina sérica
 Reducción del potasio total del organismo
 Aumento de la permeabilidad capilar
 Elevación de las concentraciones de cortisol y de la
hormona antidiurética
 Hipoinsulinismo y daño celular relevante por la
formación excesiva de radicales libres (por disminución
de antioxidantes como el glutatión, el selenio y el zinc,
así como de las vitaminas A, C y E y los ácidos grasos
polinsaturados)
 Infecciones y a las concentraciones elevadas de los
mediadores de la respuesta inflamatoria
Cuadro diferencial de características de la desnutrición grave
Marasmo Kwashiorkor
Inicio Primer año Segundo año
Se asocia con Destete Temprano Destete tardío
Evolución Crónica
Enfermedades Frecuentes:
respiratorias y
gastrointestinales
Menos frecuentes:
respiratorias y
gastrointestinales
Apariencia Emaciado Edematoso
Conducta Irritable, llora mucho Apático, triste,
irritable
Tejido muscular Muy disminuido Muy disminuido
Tejido adiposo Muy disminuido Presente pero
escaso
Hígado Normal Esteatosis,
hepatomegalia
Edema Ausente Presente
Piel Seca, plegadiza, sin
dermatosis
Lesiones húmedas,
con dermatosis
Cabello Alteraciones
ocasionales
Alteraciones
frecuentes
Psicológicas Alteraciones
ocasionales
Alteraciones
frecuentes
Hemoglobina Disminuida Disminuidas
Proteínas Casi normales Disminuidas
Complicaciones Infecciosas,
electrolíticas, acido
base
Infecciones,
electrolíticas, acido
base
Recuperación Prolongada Breve

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
Para el diagnostico de esta se debe hace un correcta historia y
evaluación clínica, donde se incluya antropometría y detección
de signos y síntomas de la DEP y deficiencia nutricias
asociadas, la historia dietética, características sociales,
culturales y educación de los encargados del pequeño.
Aparte de la evaluación clínica, y antropométricas es necesario
la realización de una revisión bioquímica, para esta es
necesario solicitar una biometría hemática completa con
plaquetas, química sanguínea, proteínas totales, albumina,
electrolitos séricos (Na, Cl, Ca, Mg, K), análisis general de orina,
urocultivo, coprocultivo, patrón de evacuaciones
(características y numero), diuresis.
INDICADOR NORMAL DESNUTRICIÓN SEGÚN GÓMEZ
LEVE MODERADA GRAVE
Proteínas plasmáticas
Albúmina g/100 ml 3.8 – 5.0 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1
Transferrina g/100
ml
200-400 150-200 100-150 <100
Proteínas ligadas a
retinol g/100 ml
3-7 -- -- --
Prealbúmina g/100
ml
20-36 5-10 <5
Linfocitos mm³ 5000-7000 1200-2000 800-1200 <800
Historia dietética adecuada (información sobre alimentación
pasada, habitual y en periodos de enfermedad, tipo de
lactancia, manejo de sucedáneos y ablactación.
Niveles socio económico, nivel socioeconómico, número de
hermanos, presupuesto de alimentación.
Para una correcta evaluación del crecimiento es necesario
conocer el peso, longitud, edad exacta y sexo del pequeño. La
medición de estos datos antropométricos repetitivamente
proporcionara datos objetivos sobre el estado de nutrición y
salud del paciente.
En la clasificación de la DEP se toman en cuenta tres
parámetros:
1) Según su etiología se clasifica en tres diferentes:
 Primaria, cuando se origina en un deficiente deficiencia
de ingestión de alimento, por lo general debido a
problemas socioeconómicos.
 Secundaria, cuando el alimento que se consume no se
aprovecha en forma adecuada a causa de aliteraciones

fisiológicas o metabólicas o bien por la presencia de
enfermedades, como las infecciones.
 Mixta, cunado los factores primario y secundario se
conjugan en una misma.
2) La magnitud o gravedad de la DEP para marasmo y
Kwashiorkor, que se clasifica de acuerdo con el
indicador de peso para la edad establecido por Gómez
Clasificación de Gómez
Es un índice que nos ayuda a clasificar el estado de nutrición
de las niños una vez que ya contamos con el diagnóstico clínico
y basándose en el índice de Peso para la edad (comparando el
peso actual con el percentil 50 de la población de referencia).
% P/E = Peso real / 50 P° x 100
Clasificaciòn Porcentaje
Normal 91- 110 %
Leve 76-90 %
Moderada 60- 75 %
Grave < 60
3) El tiempo de evolución de la DEP a partir de los
indicadores de peso para la estatura y estatura para la
edad establecidos por Waterlow.
Clasificación de Waterlow
La importancia de esta clasificación es que nos permite
determinar la cronología de una DEP y se basa en el bajo peso
(DEP aguda), cuando existe un déficit del peso para la talla
(perdida de tejido), y en la baja talla (DEP crónica), que se
refiere al déficit en la T/E (detención del crecimiento osea).
Estos indicadores nos representan, respectivamente, el peso o
estatura de un pequeños comparados con el percentil 50 de la
poblacion de referencia.
% P/T= Peso real / 50 Pº x 100
% T/E = Talla real / 50 Pº x 100
Talla / Edad
Normal 96-110%
Leve 90-95 %
Moderada 80-89 %
Grave < 80

Peso / Talla
Normal 90- 110 %
Leve 80-89 %
Moderada 70- 79 %
Grave < 70
Si el P/T es mayor a 90% , se considera que es normal y que
no existe peso bajo; cuando el porcentaje disminuye y se llega
a la clasificación de grave (menor de 70% del peso), se
considera que el niño tiene bajo peso. Asimismo, si la estatura
para la edad es mayor de 95%, se considera al niño dentro del
intervalo normal; cuando el porcentaje disminuye y se llega a la
clasificación de grave (estatura menor de 80%), se considera
que el niño tiene baja estatura.
Al combinarlos, estos dos indicadores permiten la identificación
del estado de nutrición del niño, que se puede clasificar desde
normal, hasta la presencia simultánea de bajo peso con baja
estatura. Esto permite establecer la cronicidad del problema,
así como su pronóstico. Las combinaciones posibles son:
 Normal: cuando no existe baja talla ni bajo peso (P/T n y T/E n).
 Desnutrición presente o aguda: cuando existe peso bajo pero sin
baja talla (P/T b y T/E n).
 Desnutrición crónico- armónica; cuando se presenta talla baja
pero sin peso bajo (T/E b y P/T n).
 Desnutrición crónica- agudizada: cuando existe bajo peso y baja
talla (P/T b y T/E b).
En adolescente la DEP se diagnostica utilizando: índice de
masa corporal, evaluación clínica y los signos de Taner
sobre maduración sexual.
IMC = Peso real en kg / (Talla en m)2
El IMC es independiente del sexo y expresa el riesgo de
desnutrición si es inferior a 15 entre los 11 y 13 años de edad e
inferior a 16.5 entre los 14 y los 17 años de edad.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Apoyo nutricio en DEP leve y moderada
El objetivo del apoyo nutricio de los niños con DEP leve y
moderada es aumentar de manera gradual la cantidad de
alimento hasta proporcionarles cada día cerca de 150 a 200
kcal/kg de peso, con un contenido diario de proteínas de alto
valor biológico de entre 2 y 4 g/kg . Con la finalidad de ganar
peso cada día, hasta que abandonen la fase aguda de la
desnutrición (al menos arriba de 90% P/T) y alcancen su
percentil normal de crecimiento. Finalmente, se ajustará la

cantidad de energía y nutrimentos a las recomendaciones por
edad. En niños con talla baja ( menor 90% de T/E) debe
brindarse la energía para la edad a la que presenta esa talla.
En este tipo de dieta es necesario cuidar las relaciones entre
energía y proteínas. Se recomienda aportar 42 kcal/g de
proteínas (42:1), así como de 150 a 200 kilocalorías a partir de
lípidos e hidratos de carbono (relación energético-no proteínica)
por cada gramo de nitrógeno
Para lograr lo anterior basta con que el infante reciba la energía
y las proteínas recomendadas para su edad. La alimentación se
debe iniciar en forma progresiva y tan rápida como sea posible,
tratar de lograr la aceptación y tolerancia del niño y vencer su
anorexia. El alimento más recomendado en los niños pequeños
es la leche materna, pero, en ocasiones, es necesaria una
lactancia mixta, y en los lactantes mayores de 6 meses.
Apoyo nutricio en DEP grave
El tratamiento del niño con DEP grave tiene tres fases:
1. Tratamiento inicial (de 2- 10 días), donde se atienden los
problemas vitales del niño a la vez que las deficiencias
específicas, y se corrigen las anormalidades hidroelectrolíticas
antes de iniciar la alimentación.
2. Rehabilitación (de 2- 6 semanas), en la cual se lleva a cabo
el apoyo nutricio intensivo ya sea por vía oral o enteral– para
que el pequeño recupere el peso perdido, y se evitan los
periodos de ayuno. Si las condiciones del tracto gastrointestinal
no permiten que así sea, se debe comenzar con nutrición
parenteral. También es necesario incrementar la estimulación
emocional y física; para ello, la madre o las personas que se
encarga del cuidado del niño reciben capacitación continua.
3. Seguimiento (de 7- 26 semanas), con un manejo ambulatorio
estrecho, a fin de evitar que el peque- ño recaiga. Se continúa
brindando apoyo físico, mental y emocional.
La alimentación debe de ser gradual y lenta, en especial en los
primeros días , pues de otra manera se corre riesgo de
desarrollar síndrome de realimentación ( que incluye
hipoglucemias, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia
e insuficiencia cardiaca aguda .
En general se brinda una ingesta de por lo menos 150 kcal/ kg
de peso al día. Durante los primeros días el manejo de los
menores con marasmo y kwashiorkor es diferente, se tiene que

tener mucha higiene extrema, cuidar que los niños
permanezcan vestidos, pesarlos diariamente, evaluar ingestión
de alimentos y patrón de evacuaciones para ambos casos.

Alimentos permitidos
Se permite la ingestión de todos los alimentos sin restricción
alguna y se utilizan, fundamentalmente, los ricos en hidratos de
carbono y grasas, que son las fuentes principales de energía.
Deben ser empleados preferiblemente los métodos de cocción,
fritos, guisados y rebozados.
Las líneas de desarrollo de la mala nutrición energético-
proteica son:
• Marasmo nutricional.
• Kwashiorkor.
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida nutricionalmente
(SIDAN).
Los niños con SIDAN muestran un daño de la inmunidad celular
con involución tímica o timectomía nutricional. Por lo tanto, el
tratamiento de la inmunodeficiencia es solamente dietético y
similar al tratamiento del niño con mala nutrición energético-
proteica. En ello desempeñan una función muy importante el
cinc, el selenio, el cobre, los carotenoides y las vitaminas como
la: A, C, B6, B12, E, entre otras.
Para la indicación médica de la dieta se deben indicar
necesidades nutricionales del paciente, según su estado y
etapa evolutiva en que se encuentre.( Castellanos, 2008).

TEMA 4
DIABETES MELLITUS EN PEDIATRIA
INTRODUCCIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es enfermedad crónica degenerativa
que se desencadena cuando el páncreas no produce suficiente
insulina (hormona que regula el nivel de azúcar, o glucosa, en
la sangre), o cuando el organismo no puede utilizar con eficacia
la insulina que produce.
El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia
(aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña
gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los
nervios y los vasos sanguíneos.
La diabetes es un importante problema de salud pública y una
de las cuatro enfermedades no transmisibles (ENT)
seleccionadas por los dirigentes mundiales para intervenir con
carácter prioritario. En las últimas décadas han aumentado sin
pausa el número de casos y la prevalencia de la enfermedad.
(OMS, 2016).
En 2014, el 9% de los adultos (18 años o mayores) tenía
diabetes. En 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como
consecuencia directa de la diabetes. Más del 80% de las
muertes por diabetes se registra en países de ingresos bajos y
medios.
CLASIFICACIÒN DE LA DIABETES
La diabetes se puede clasificar en distintos tipos: diabetes
mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes gestacional y
otros tipos específicos.
La clasificación es importante para determinar la terapia, pero
en algunos pacientes la DM no puede ser claramente
clasificada cono tipo 1 o 2 en el momento del diagnóstico. Los
modelos tradicionales de la DM2 que ocurre solo en adultos y
la DM1 solamente en los niños, ya no son precisos, ya que
ambas enfermedades se producen en ambas cohortes.
Ocasionalmente en los pacientes con DM2 puede presentarse
con cetoacidosis diabética (CAD), loo niños con DM1suelen
presentar los síntomas característicos poliuria, polidipsia y una
tercera parte de ellos con CAD. ( ADA, 2016)
Diabetes de tipo 1 (DM1)
Este tipo de diabetes es también llamada insulinodependiente,
juvenil o de inicio en la infancia, se caracteriza por una

producción deficiente de insulina y requiere la administración
diaria de esta hormona.
Hasta la fecha no se conoce la causa de la diabetes de tipo 1,
por lo cual , no hay forma de prevenir.
Diabetes de tipo 2 (DM2)
La DM2 es también llamada no insulinodependiente o de inicio
en la edad adulta, se debe a una utilización ineficaz de la
insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales y
se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la
inactividad física.
Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en
adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en
niños. (OMS, 1999)
ETIOPATOGENIA
Diabetes mellitus tipo 1
La Diabetes Mellitus Tipo 1 se caracteriza por la reducción de
las células β pancreáticas mediada por mecanismos
inmunológicos que ocasiona una dependencia permanente de
la insulina exógena. Se le considera una enfermedad
autoinmune de etiología no muy bien definida. Se le define
como una entidad multifactorial en la que intervienen factores
genéticos de susceptibilidad (más de 60 loci de riesgo en
diferentes genes), de igual manera asociada a factores
ambientales no bien conocidos (infecciones por enterovirus) y
factores inmunológicos.
La Diabetes Mellitus Tipo 1 se asocia a la presencia de
autoanticuerpos antipancreáticos, marcadores serológicos de
autoinmunidad de la célula β. Su expresión es dependiente de
la edad e incluyen: Glutamicaciddecarboxylase (GAD),
Tyrosinephosphatase-likeinsulinomaantigen 2 (IA2),
isletcellantibody 512 (ICA512), Insulinautoantibodies (AAI) y β-
cellspecific zinc transporter 8 autoantibodies (ZnT8). AAI y ZnT8
son más frecuentes en niños. Se le conoce comúnmente como
Diabetes Juvenil. Sin embargo esta denominación no es
correcta debido a que por su presentación se ha modificado en
los grupos de edad. (Dorantes, 2012).
Diabetes Mellitus tipo 2
Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima
concordancia de esta forma clínica en gemelos idénticos y por
su trasmisión familiar. Si bien se ha reconocido errores
genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos

casos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo
más probable que existan alteraciones genéticas múltiples
(poligénicas). De igual manera que el subtipo anterior, se le
considera una entidad Multifactorial.
El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes
es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la
síntesis y secreción insulínica, e hiperinsulinismo
compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica
por años y por lo tanto no dar ninguna manifestación orgánica.
Una vez que se pierde el equilibrio entre resistencia insulínica y
secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a los
carbohidratos) y posteriormente la diabetes clínica. Los
individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta
evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un
componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia
a la Insulina. Otros componentes de este cuadro y relacionados
con la insulina-resistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensión
arterial, dislipidemias, obesidad toraco-abdominal (visceral),
hiperuricemia, aumento de factores protrombóticos, defectos de
la fibrinólisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos riesgo
cardiovascular elevado. La obesidad y el sedentarismo son
factores que acentúan la insulina-resistencia.
La obesidad predominantemente visceral, a través de una
mayor secreción de ácidos grasos libres y de adipocitoquinas
(factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 y 6) y
disminución de adiponectina que induce resistencia insulínica e
incremento del depósito graso a nivel de tejido adiposo. Si
coexiste con una resistencia genética, produce una mayor
exigencia al páncreas en la aparición de Diabetes Mellitus tipo
2 que se observa incluso en niños.
Para que se manifieste la enfermedad, debe asociarse a la
insulina-resistencia un defecto genético en las células beta. Se
han postulado varias hipótesis: agotamiento de la capacidad de
secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un
defecto genético que interfiere con la síntesis y secreción de
insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de
fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de
glucosa y ácidos grasos en la sangre (glucolipotoxicidad).
La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a
medida que transcurren los años su control metabólico de va
empeorando debido a la resistencia a la insulina por parte del
tejido adiposo y al mayor deterioro de su secreción en las
células pancreáticas. (Dorantes, 2012).

PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE DIABETES
La diabetes puede ser diagnosticada con base en los niveles de
glucosa en plasma, ya sea a través de una prueba rápida de
glucosa en plasma o de una prueba de glucosa en plasma 2
horas después de haber recibido 75 gramos de glucosa vía oral
o con una prueba de hemoglobina glicosilada (A1C).
Los criterios se muestran en la siguiente tabla:
Criteriso para prediabetes:
Pruebas diagnosticas para DM2 o prediabetes en niños
asintomaticos:
Pruebas diagnosticas para DM2 o prediabetes en niños asintomaticos
Criterios:
-Sobrepeso (IMC > 85th percentil para la edad y el sexo, el peso para la talla
> 85th percentil, o el peso > 120% del peso ideal para la talla)
Además dos de los siguientes factores de riesgo:
-Familia la historia de la diabetes tipo 2 en el primer o segundo grado
-Raza / Etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiáticos
americana, las Islas del Pacífico)
-Signos De resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia
a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de
ovario poliquístico, o pequeños para la edad gestacional peso al nacer)
-Antecedentes maternos de la diabetes o diabetes gestacional durante la
gestación del niño.
Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se
produce a una edad más temprana
Frecuencia: cada 3 años
Las personas mayores de 18 años
El National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
indica que un punto de corte de A1C ≥ 6.5% detecta un tercio
más de pacientes con diabetes sin diagnosticar que una prueba
de glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL. Es importante tomar en
cuenta la edad, raza/etnia y la presencia de anemia o de alguna
hemoglobinopatía cuando se usa la A1C para diagnosticar
diabetes. Los estudios epidemiológicos muestran, hasta el
momento, que la A1C es solo útil para adultos, sin embargo,
sigue en discusión si debe seguir siendo el mismo punto de
corte tanto para adultos como adolescentes y niños. (ADA,
2016)

MANIFESTACIONES CLINICAS
Diabetes Mellitus tipo 1:
 Aumento de la frecuencia urinaria (poliuria), sed (polidipsia),
hambre (polifagia) y baja de peso inexplicable.
 Entumecimiento de las extremidades, dolores (disestesias) de
los pies, fatiga y visión borrosa.
 Infecciones recurrentes o graves.
 Pérdida de la conciencia o náuseas y vómitos intensos
(causantes de cetoacidosis) o estado de coma. La
cetoacidosis es más común en la diabetes de tipo 1 que en la
de tipo 2.
Diabetes Mellitus tipo 2:
 Los pacientes a veces no presentan manifestaciones clínicas,
en consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo
cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido
complicaciones.
 Pueden presentar aumento de la frecuencia urinaria (poliuria),
sed (polidipsia), hambre (polifagia) y baja de peso
inexplicable.
 También pueden padecer entumecimiento de las
extremidades, dolores (disestesias) de los pies y visión
borrosa.
 Pueden sufrir infecciones recurrentes o graves.
 A veces la enfermedad se manifiesta por pérdida de la
conciencia o coma; pero esto es menos frecuente que en la
diabetes de tipo 1.
COMPLICACIONES DE LA DIABETES
Tipo Complicación
Agudas Hipoglicemia: Disminución de la concentración de glucosa en sangre
hasta valores ≤ 70 mg/dL puede llevar a pérdida de la conciencia,
como diabético y muerte.
Hiperglicemia: aumento de la concentración de glucosa hasta
valores ≥ a 200 mg/dL. Puede llevar a cetoacidosis diabética, estado
de hiperosmolar, coma y muerte.
Crónicas Macrovasculares: Enfermedad coronaria, arteriopatía coronaria, IAM
(infarto agudo del miocardio) y arteriopatía periférica.
Microvasculares: Nefropatía, retinopatía y neuropatía.
(Ladino L, 2010)
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
La evaluación medico nutrición de los pacientes pediatrucós
debe de incluir:
1. El cálculo del indicie de masa corporal y la tipificación
del peso corporal excesivo en sobepeso y obesidad
mediante la utilización de curvas y tablas de
crecimiento, según sexo y edad.

2. Realizar una historia familiar completa, incluyendo etnia,
país de origen, antecedentes familiares de obesidad y
patologías asociadas, ambiente socio económico,
dinámica familia respecto a ingesta calórica y actividad
física.
3. Historia persona exhaustiva, desde los antecedentes
obstétricos, antropometría neonatal, lactancia e
introducción de la alimentación complementaria,
enfermedades y tratamientos pasadas o actuales.
4. Valorar estilo de vida, en cuanto a hábitos dietéticos
(estructuración de las comidas, distribución de estas a
lo largo del día, presencia o no de ingesta compulsiva,
numero de comidas o bebidas fuera de los horarios
principales y composición) esto mediante una encuesta
dietética prospectiva ( siete días) y de actividad física.
5. Valorar predisposición al cambio (adquisición de hábitos
alimentarios, dietéticos y de ejercicio físico saldable)
tanto en el niño como en su familia.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Se recomienda que un especialista en nutrición brinde una
terapia nutricional individualizada para aquellos pacientes con
DM1 y DM2.
Para los pacientes con DEM1 uy DM2 que se les prescribe
un programa flexible terapia con insulina, la educación sobre
cómo utilizar el conteo de carbohidratos de las comidas o una
estimación para determinar la dosis de insulina puede mejorar
el control glucémico.
En personas cuyas dosis diarias de insulina es fijo, habiendo un
patrón consistente de la ingesta de carbohidratos con respecto
al tiempo y la cantidad pueden traducirse en un mejor control
de la glucemia y reduce el riesgo de hipoglucemia.
La terapia nutricional puede ayudar en ahorro de costos y
mejores resultados de salud.
Los objetivos del tratamiento nutricional son:
1. Promover y apoyar los hábitos saludables, y se hizo hincapié
en la variedad de alimentos altamente nutritivos en los tamaños
apropiados de las porciones, con el fin de mejorar la salud en
general y específicamente para :

○ Lograr glucemia individualizada, la presión sanguínea y los
lípidos objetivos
○ Lograr y mantener el peso del cuerpo objetivos
○ Evitar o retrasar las complicaciones de la diabetes
2. Para abordar las necesidades de nutrición de preferencia
personal y cultural, la alfabetización para la salud y, el acceso a
alimentos saludables opciones, la disposición y la capacidad
para hacer cambios y barreras al cambio.
3. Mantener el placer de comer, proporcionando mensajes
positivos sobre las opciones de alimentos al tiempo que limita
las opciones de alimentos sólo cuando lo indica sci adarato
pruebas.
4. Para ofrecer a la persona con diabe-tes con herramientas
prácticas para el día a día planificación de comidas en lugar de
centrarse en cada uno macronutrientes, micronutrientes, o solo
los alimentos. (CENETEC, 2015)
RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA NUTRICIONAL (ADA 2016)
Balance
de energía
La pérdida de peso moderado alcanzable, por la
combinación de modificar el estilo de vida y la reducción
de ingesta calorica, beneficia a aquellas personas
obesas o con sobrepeso con DM2 y con prediabetes.
La pérdida de peso permite una mejoría significativa de
la sensibilidad al a insulina, la glucosa, en ayuno y la
concentración de triglicéridos.
Patrones
de
alimentación
y
distribución
de macro
nutrientes
Como no existe una sola dieta ideal, la distribución de
calorías de los Hidratos de Carbono, Lípidos y
Proteínas para las personas con diabetes, La
distribución de macronutrientes debe ser
individualizada, manteniendo el total de calorías y
objetivos metabólicos en mente.
La ingesta de carbohidratos de granos enteros,
verduras, frutas, legumbres y productos lácteos, con
énfasis en los alimentos altos en la fibra y menor en la
carga glicémica, deben ser informados a través de otras
fuentes, especialmente aquellos que contienen
azúcares.
Las personas con diabetes y aquellos en riesgo deben
evitar bebidas endulzadas con azúcar, a fin de controlar
el peso y reducir su riesgo de ECV y esteatosis
hepática y minimizar el consumo de alimentos que
contengan sacarosa, proporcionar alimentos más
densos en nutrientes y disminuidos en nutrientes,
brindando opciones de comida.
Proteína
En individuos con DM2, la proteína ingerida parece
aumentar la respuesta de insulina sin aumentar las
concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto,
fuentes de carbohidratos con alto contenido en
proteínas no deben utilizarse para prevenir o tratar la
hipoglucemia.

Lípidos
Mientras que los datos sobre el contenido total de grasa
en la dieta ideal para las personas con diabetes no son
concluyentes, un plan de alimentación haciendo hincapié
en elementos de una dieta mediterránea, rica en grasas
monoinsaturadas puede mejorar el metabolismo de la
glucosa y menor riesgo de ECV y puede ser una
alternativa eficaz a una dieta baja en grasas totales, pero
relativamente alta en carbohidratos.
Comer alimentos ricos en omega-3 de cadena larga de
ácidos grasos, tales como el aceite de pescado (EPA y
DHA) nueces y semillas (ALA), es recomendada para
prevenir o tratar la ECV sin embargo, las pruebas no
apoyan un beneficial de papel para omega-3
suplementos dietéticos.
Micro
nutrientes y
Suplementos
herbales
No hay pruebas claras de que la suplementación de la
dieta con vitaminas, minerales, hierbas o especias puede
mejorar la diabetes, y puede haber problemas de
seguridad en relación con el uso a largo plazo de los
suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y
caroteno.
Sodio Como para la población en general, las personas con DM
deben limitar el consumo de sodioa a 2300 mg/día,
aunque la restricción adicional puede estar indicado para
personas con DM e hipertensión
.
(ADA 2016)
Requerimientos y Consideraciones:
Los requerimientos nutricionales no difieren a los del resto de
los niños de igual edad, sexo y grado de actividad física. La
pauta insulínica se adapta a la ingesta, pero hay que tener en
cuenta el ejercicio y los gustos del niño y la familia.
(AEPAP, 2016)
Se utiliza el sistema de raciones 1 ración = 15 g de HC,
educando sobre el conteo de estos.
Adecuar a la ingesta la dosis de insulina según ratio insulina/HC
(la mayoría de los niños necesita cerca de una unidad por cada
15 a 20 gramos de carbohidratos).Esto mejora la flexibilidad en
las comidas, favorece el control glucémico y la calidad de vida.
Requerimientos Nutricionales
Hidratos de Carbono (HC) 50% - 55%
Lípidos o Grasas
25% - 35%
o <10% ácidos grasos
saturados e insaturados trans
o <10% ácidos grasos
poliinsaturados
o 10-20% ácidos grasos
monoinsaturados,
especialmente cis
o <300 mg/día de colesterol)
Proteínas 15% - 20%
Fibra 30 – 36 g/día

Favorecer el consumo de HC complejos con digestión más
prolongada, absorción más lenta y que producen menores
oscilaciones glucémicas. Aconsejar la ingesta de cereales
integrales, legumbres, frutas y verduras.
Limitar la ingesta de HC más simples (fructosa o sacarosa) al
5-10% de las calorías totales y favorecer su uso con otros
alimentos que enlentezcan su absorción. Son indicados para la
corrección de la hipoglucemia.
Como disminuir los azúcares simples de la dieta:
Sustituya Por
Azúcar, miel Endulzan tes no calóricos
Jugos de frutas Fruta íntegra (de cáscaras y
semillas comestibles)
Jugos de verduras Ensaladas frescas
Frutas de alto contenido glucímico Frutas de bajo índice glicérico
Mermelada Mermelada baja en azúcar
Refrescos Refrescos de dieta
Gelatina Gelatina de dieta
Yogur de sabor Yogur natural, Bajo en azucaro
Light
Se aconseja el consumo de alimentos con un bajo índice
glucémico (IG). El IG de cada alimento se define como el área
bajo la curva de glucosa hasta 2 h tras de la ingesta del alimento
comparado con 100 g de pan blanco.
Las grasas y las proteínas influyen sobre la glucemia
posprandial muy tardía.
Se deben consumir lácteos desnatados/semidesnatados
(enteros en < 2 años).
Los niños y adolescentes con diabetes tienen las mismas
necesidades en vitaminas y oligoelementos que la población
general.
Considerar suplementos de omega 3 o un aumento del
consumo de pescado azul cuando los niveles de triglicéridos
estén aumentados. Valorar esteroles vegetales (en margarina y
lácteos) en niños ≥ 5 años cuando los niveles de colesterol total
y/o colesterol- LDL estén aumentados.
Es importante educar sobre el leer el etiquetado de los
alimentos para calcular las raciones de HC, grasas y proteínas
que contienen y evitar alimentos que no detallen su
composición (evitas comida especialmente etiquetadas para
pacientes con DM). (AEPAP, 2016).

TEMA 5
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad renal crónica (ERC) es la disminución de la
función renal, expresada por una tasa de filtración glomerular
(TFG) <60ml / min /1,73m2 o como la presencia de daño renal
(alteraciones histológicas, albuminuria- proteinuria,
alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en pruebas
de imagen) de forma persistente durante al menos 3 meses.
Según las mismas guías, esta definición sería válida tanto para
adultos como para niños, si bien en la edad pediátrica habría
que tener en cuenta estos aspectos:
 En neonatos o lactantes menores de tres meses con
anomalías estructurales claras, el diagnóstico puede
hacerse sin tener que esperar tres meses.
 En los niños menores de dos años, el criterio de FG <60
ml/min/1,73 m2 no es aplicable, ya que el FG al
nacimiento es más bajo e irá aumentando durante los
primeros dos años de vida. En estos niños, la ERC se
diagnosticará cuando el FG esté por debajo de los
valores de referencia para la edad.
 La definición de albuminuria elevada debe referirse al
valor normal para la edad. En menores de dos años,
será válida tanto la proteinuria (índice prot:creat) como
la albuminuria.
 Todas las anomalías electrolíticas deben definirse
según los valores de normalidad para la edad.
La IRC es un proceso fisiopatológico multifactorial de carácter
progresivo e irreversible que frecuentemente lleva a un estado
terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo
renal (TRR), es decir diálisis o trasplante para poder vivir. La
TFG es el mejor método para calcular la función renal. Esta
consiste en medir la depuración renal de una sustancia, es decir
el volumen de plasma del que puede ser eliminada una
sustancia completamente por unidad de tiempo.
Estadios de la Enfermedad Crónica Renal
Estadio Descripción TFG
(ml/min/1.732
)
1
2
3
4
5
Daño renal con TFG normal o ↑
Daño renal con TFG ↓
TFG Moderadamente ↓
TFG Severamente ↓
Falla renal
≥90
60-89
30-59
15-29
< 15 (o diálisis)

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades
vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y
uropatías obstructivas. Actualmente en nuestro país la etiología
más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del
50% de los casos de enfermedad renal (USRDS), seguida por
la hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad
renal poliquística es la principal enfermedad congénita que
causa IRC. La TFG puede disminuir por tres causas principales:
pérdida del número de nefronas por daño al tejido renal,
disminución de la TFG de cada nefrona, sin descenso del
número total y un proceso combinado de pérdida del número y
disminución de la función. La pérdida estructural y funcional del
tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia
compensatoria de las nefronas sobrevivientes que intentan
mantener la TFG.
La pérdida estructural y funcional del tejido renal es lo que
intentan mantener la TFG.
Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por
moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de
crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal
progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensación
mantiene una TFG aumentada permitiendo una adecuada
depuración de sustancias; no es hasta que hay una pérdida de
al menos 50% de la función renal que se ven incrementos de
urea y creatinina en plasma. Cuando la función renal se
encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente no
puede subsistir sin TRR.
Este proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por
moléculas vasoactivas, proinflamatorias y factores de
crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal
progresivo. En las etapas iniciales de la IRC esta compensación
mantiene una TFG aumentada; no es hasta que hay una
pérdida de al menos 50% de la función renal que se ven
incrementos de urea y creatinina en plasma. Cuando la función
renal se encuentra con una TFG menor del 5 a 10% el paciente
no puede subsistir sin TRR.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y DE
CRECIMIENTO
La evaluación del estado de nutrición y de crecimiento para
todos los niños con ERC en los estadios del 2-5 y 5D deben de
ser evaluados periódicamente
Deben de considerarse los siguientes parámetros del estado
nutricional y de crecimiento en combinación para la evaluación:
 Ingesta de alimentos: Registro de 3 días o recordatorio
de 24 horas.
 Percentiles o DE de longitud o estatura para la edad.
 Percentiles o DE de velocidad de longitud o estatura
para la edad.
 Estimación de peso seco y percentiles o DE de peso
para la edad.

 Percentiles o DE del IMC en base a la estatura para la
edad.
 Percentiles o DE de la circunferencia cefálica para la
edad: Solamente en ≤3 años de edad.
 Taza de catabolismo proteico normalizado (nPCR por
sus siglas en ingles) en adolescentes en hemodiálisis
con ERC estadio 5D.
Se sugiere que la frecuencia del monitoreo de los parámetros
nutricionales y de crecimiento en todos los niños con ERC entre
los estadios 2-5 y 5D se basen en la edad del niño y del estadio
de la ERC. En general se sugiere que la valoración se realice al
menos 2 veces o tan frecuente como se realizaría en un niño
sano de la misma edad. Los lactantes y escolares con poliuria,
evidencia de retraso en el crecimiento, incremento o
disminución del IMC, comorbilidades que afecten el crecimiento
o la ingesta de nutrimentos, o cambios recientes en el estado
médico o la ingesta de alimentos pueden justificar una
evaluación más frecuente.
Crecimiento
Identificar y tratar las deficiencias nutricionales y las
anormalidades metabólicas deben ser tratado de forma
agresiva en niños con ERC en estadios entre 2-5 y 5D, la baja
estatura (Estatura con DE <-1.88 o estatura para la edad < de
la pc. 3), y potencial para el crecimiento lineal.
El bicarbonato sérico debe ser corregido al nivel mínimo normal
(22 mmol/L) en niños con ECR en estadios entre 2-5 y 5D.
La terapia con hormona del crecimiento Humana recombinante
(rhGH por sus siglas en ingles) debe ser considerada en niños
con ERC entre estadios 2-5 y 5D, estatura baja (Estatura en DE
< -1.88 o estatura para la edad < pc.3), y potencial para la falla
en el crecimiento lineal (velocidad de crecimiento para la edad
en DE < -1.88 o < pc 3) si persiste por más de 3 meses a pesar
del tratamiento nutricio y de anormalidades metabólicas.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL (MANEJO Y
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL)
El asesoramiento nutricional, basado en una evaluación
nutricional y plan de cuidado, debe de ser considerado para los
niños con ERC entre los estadios 2-5 y 5D, y sus cuidadores.
La intervención nutricional que es individualizada de acuerdo a
los resultados de la evaluación nutricional y se deben de
considerar: la edad del niños, desarrollo, las preferencias en
los alimentos, creencias culturales, y estado psicosocial.
La reevaluación frecuente y la modificación del plan nutricio son
sugeridos. Se sugiere una revisión más frecuente en: lactantes
y niños con estadios avanzados de ERC, comorbilidades
relevantes que influencian el crecimiento o la ingesta de
nutrimentos, evidencia de ingesta inadecuada o malnutrición, o
si ocurre una enfermedad aguda o evento adverso que pueda
impactar de forma negativa el estado de nutrición.
El manejo nutricional, coordinado por el nutriólogo quien
idealmente tuviera experiencia en nutrición pediátrica y renal.
Se sugiere que el manejo nutricional fuera un esfuerzo
colaborativo que involucre al niño, cuidador, nutriólogo, y otros
miembros del equipo multidisciplinario de nefrología pediátrica.
Requerimiento de Energía y Terapia
El requerimiento de energía debe de ser del 100% del GEB para
la edad cronológica, se debe ajustar el nivel de actividad física
(PAL por sus siglas en ingles) de forma individual y el tamaño
corporal (IMC). También debe responder a la tasa de ganancia
y pérdida y peso.
Se debe considerar la suplementación nutricional cuando la
ingesta habitual del niño no alcanza a cubrir ni a alcanzar su
ganancia de peso y/o su crecimiento para su edad.
La ingesta oral de una dieta densamente energética y
suplementos nutricionales comerciales, deben de considerarse
la ruta a tomar. Cuando los requerimientos de energía no se
pueden alcanzar con suplementos orales, se debe considerar
la alimentación por sonda.
Estudios experimentales sobre nutrición parenteral intradialítica
(IDPN por sus siglas en ingles) para aumentar la ingesta
nutricional inadecuada es sugerida para niños malnutridos (IMC
para estatura para la edad < pc 5) recibiendo hemodiálisis (HD)
quienes no son capaces de alcanzar sus requerimientos
nutricionales avtravés de la vía oral ni sonda de alimentación.

Un balance de calorías de hidratos de carbono (HC) y grasas
insaturadas (AGI) en los rangos fisiológicamente
recomendados se sugiere en la prescripción energética de
suplementos orales, enterales o parenterales.
Cambios de alimentación y de estilos de vida son sugeridos
para alcanzar el control de peso en niños con sobrepeso u
obesidad.
Ecuaciones para Estimar Energía para Niños con Peso Sano
Edad Estimación de Energía Requerida (EER) (Kcal/día)=
Total de energía gastada + Energía Depositada
0-3
meses
4-3
meses
7-12
meses
13-35
meses
3-8
años
9-18
años
EER= [89*peso (KG) -100] + 175
EER= [89*peso (KG) -100] + 56
EER= [89*peso (KG) -100] + 22
EER= [89*peso (KG) -100] + 20
Niños: EER= 88.5-
61.9*edad(años)+AF*[26.7*peso(kg)+903*altura(m)]+20
Niñas: EER= 135.3-
30.8*edad(años)+AF*[10*peso(kg)+934*altura(m)]+20
Niños: EER= 88.5-
61.9*edad(años)+AF*[26.7*peso(kg)+903*altura(m)]+25
Niñas: EER= 135.3-
30.8*edad(años)+AF*[10*peso(kg)+934*altura(m)]+25
Ecuación para Estimar Requerimiento de Energía en Niños de 3-18
años con Sobrepeso
Edad Gasto Total de Energía para Mantenimiento de Peso en
Niños con Sobrepeso
3-18
años
Niños: 114-
[50.9*edad(años)]+AF*[19.5*peso(kg)+1161.4*altura(m)]
Niñas: 389-
[41.2*edad(años)+AF*[15*peso(kg)+701.6*altura(m)]
Coeficiente de Actividad Física para la Determinación de
requerimiento de energía en Niños de 3 a 18 Años
Nivel de Actividad Física
Genero Sedentario Baja
Actividad
Activo Muy Activo
Niños
Niñas
Típicas
actividades
del diario vivir
(TADV) solo
1.0
1.0
TADV+30-
60min de
actividad
moderada
diaria
1.13
1.16
TADV + ≥60
min de
actividad
moderada
diaria
1.26
1.31
TADV +
≥60min de
actividad
moderada
diaria + 60min
adicionales de
actividad
vigorosa o 120
min de
actividad
moderada
1.42
1.56

Rangos de Distribución Aceptables de Macronutrimentos
Macronutrimentos Niños de 1-3
años
Niños 4-18 años
Hidratos de Carbono
Lípdos
proteínas
45-65%
30-40%
5-20%
45-65%
25-35%
10-30%
Recomendaciones de Tratamiento Dietético para Niños con
Dislipidemias y ERC estadios 5,5D y Trasplante Renal
Macronutrimento LDL-C
>100mg/dl
TG>150mg/dl
Energía
Lípidos
Colesterol
Grasas Trans
AGS
Hidratos de
Carbono
<30% de las
calorías
<200mg/d
Evitar
<7% de las
calorías
Si es asociada con exceso
de peso, balance de
energía+ recomendaciones
de actividad para la pérdida
de peso
Disminuir
Reducir hidratos de
carbono simples
Requerimientos de Proteína y Terapia
Se sugiere mantener una ingesta protéica del 100% al 140%
para el peso ideal en niños con estadio 3 de ERC y del 100% al
120% para niños en estadios 4-5 de ERC.
En niños con ERC estadio 5D se sugiere mantener 100% de la
ingesta para peso ideal más pérdidas protéicas y de
aminoácidos por diálisis.
El uso de suplementos de proteína para aumentar la ingesta
inadecuada oral y/o enteral debe de considerarse cuando el
niños con ERC entre los estadios 2-5 y 5D no son capaces de
alcanzar los requerimientos a través de la alimentación y
fluidos.

Recomendación Diaria de Ingesta de Proteína e Niños con
ERC estadios del 3-5 y 5D
IDR
Edad IDR
(g/kg/d)
ERC 3
(g/kg/d)
(100-
140%
IDR)
ERC 4-5
(g/kg/d)
(100-
120%)
Para HD
(g/kg/d)
Para DP
(g/kg/d)
0-6
meses
7-12
meses
1-3
años
4-13
años
14-18
años
1.5
1.2
1.05
0.95
0.85
1.5-2.1
1.2-1.7
1.05-1.5
0.95-
1.35
0.85-1.2
1.5-1.8
1.2-1.5
1.05-
1.25
0.95-
1.15
1.85-
1.05
1.6
1.3
1.15
1.05
0.95
1.8
1.5
1.3
1.1
1.0
Requerimientos y Terapia de Vitaminas y Elementos Traza
La ingesta consiste en al menos el 100% de los requerimientos
de tiamina, rivoflavina, niacina, ácido pantoteico, piridoxina,
biotina, cobalamina, acido ascórbico, retinol, tocoferol, vitamina
K, ácido fólico, cobre, y zinc.
Se sugiere que la suplementación de vitaminas y elementos
traza se provea si la ingesta sola no alcanza a cubrir el 100%
de los requerimientos o si existen evidencias clínicas de una
deficiencia, posible confirmación por niveles bajos en sangre.
Se sugiere que los niños con ERC estadio 5D reciba
suplementos de vitaminas hidrosolubles
Requerimientos y Tratamiento de Mineral Óseo y Vitamina
D
 Calcio
o Se sugiere que la ingesta total por vía oral y/o enteral
de calcio de fuentes nutricionales y de aglutinantes de
fosfato estén en el rango del 100% - 200% de la
ingesta diaria de calcio para la edad.

 VitaminaD
o Se sugiere que los niveles séricos de 25-
hidroxivitaminaD sean medidas una vez al año.
o Si los niveles de 25-hidrixivitamina D es menor a
30ng/ml (75nmol/l), se sugiere suplementación con
vitamina D2 o D3.
o En fases de repleción se sugiere que se corrijan los
niveles totales séricos y una monitorización mensual
de los niveles séricos de calcio y fósforo, después de
iniciar o cambiar la dosis de vitamina D y al menos
cada 3 meses después.
o Cuando los pacientes tienen depleción de vitamina D,
se sugiere suplementar vitamina D continuamente y
monitorear los niveles séricos de 25-hidroxivitamina
D anualmente.
 Fósforo
o Se sugiere reducir la ingesta dietaria de fósforo a un
100% de los requerimientos para la edad, cuando la
concentración sérica de la Hormona Paratiroides
(PTH) esta por encima del rango objetivo para los
estadios de la ERC y cuando está dentro de los
parmetros normales de referencia para la edad.
o En niños con ERC en estadios 3-5 y 5D, se sugiere
reducir a un 80% de la ingesta dietaria de fósforo
diaria para la edad cuando las concentraciones de
PTH están por arriba de los rangos de referencia para
los estadios de ERC y loas concentraciones séricas
de fósforo excenden los rangos de referencia para la
edad.
o Después de iniciar la restricción de fósforo, se sugiere
que se monitoreen las concentraciones de fósforo al
menos cada 3 meses en niños con ERC estadios 3-4
y mensualmente en niños con ERC estadios 5 y 5D.
En todos los estadios se sugiere evitar
concentraciones séricas de fósforo arriba y por
debajo de los parámetros normales de referencia.
Requerimientos y Terapia de Fluidos y Electrolítos
Se deben considerar suplementar de forma libre el agua y de
sodio en niños con ERC estadios 2-5 y 5D y poliuria para evitar
depleción crónica intravascular y promover un crecimiento
óptimo.
Se debe considerar los suplementos de sodio en todos los
lactantes con ERC estadio 5D en terapia de diálisis peritoneal
(DP).
Se de considerar la restricción de la ingesta de sodio en niños
que tienen hipertensión(TAS y/o TAD ≥ pc 95) o
prehipertensión TAS y/o TAD ≥ pc 90).

Se debe restringir la ingesta de fluidos en niños con ERC
estadios 3-5 y 5D con oliguria para prevenir complicaciones por
sobrecarga de fluidos.
Se debe limitarla ingesta de potasio cuando hay riesgo de
hipercalemia.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTES
TRASPLANTADOS
La valoración dietética, las modificaciones a la dieta y la
orientación son sugeridas para niños con ERC estadios 1-5T
para conocer los requerimientos nutricionales mientras se
minimizan los efectos de la medicación inmunosupresora.
Para el manejo de la ganancia de peso post-transplante, se
sugiere que el requerimiento de energía de niños con ERC en
estadios 1-5T se deben considerar igual al 100% de la
requerimiento de energía estimada (EER por siglas en ingles)
para la edad cronológica, ajustada al PAL y tamaño corporal
(IMC).Más ajustes a la ingesta de energía se sugieren basado
en la respuesta a la tasa de ganancia o pérdida de peso.
Un balance de calorías de HC, proteínas y de AGI con los
rangos fisiológicos recomendados se sugieren para prevenir o
manejar la obesidad, dislipidemias y diabetes inducida por
corticoesteroides.
Para niños con ERC estadios 1-5T e hipertensión o
concentración anormal en suero de minerales o electrolitos con
terapia inmunosupresora o función renal disminuida, se sugiere
modificaciones dietéticas.
Se sugiere una ingesta de calcio y vitamina D de al menos
100% de la ingesta diaria recomendada (IDR). Se sugiere una
ingesta de calcio y aglutinantes de fósforo por via oral y/o
enteral de fuentes nutricionales no excedan el 200% del IDR
Agua y otras bebidas bajas en azúcares simples son las
bebidas sugeridas en aquellos con un gran mínimo de ingesta
total de fluidos para evitar una ganancia excesiva de peso,
promover salud dental, y evitar hiperglicemia exacerbada.
Se sugiere poner atención a la higiene/seguridad de los
aliemntos y evitar un alto riesgo que conlleva la intonxicación e
infección por alimentos, sobre todo en niños inmunodeprimidos.
(KDOQI, 2008)

TEMA 6
NUTRICIÓN PARENTERAL
INTRODUCCIÓN
La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes
mediante su infusión por vía intravenosa a través de catéteres
específicos.
Se utiliza para tratar a los niños que no pueden ser totalmente
alimentados por vía oral o enteral, por ejemplo debido a
insuficiencia intestinal grave quel se produce cuando el tracto
gastrointestinal vías es incapaz de ingerir, digerir y absorber
macronutrientes suficientes y / o agua y electrolitos para
mantener la salud y el crecimiento.
Los niños difieren de los adultos en que su ingesta de alimentos
debe proporcionar suficientes nutrientes no sólo para el
mantenimiento de los tejidos del cuerpo, sino también para
crecimiento.
LAS INDICACIONES PARA LA NUTRICIÓN PARENTERAL
El momento en el que la nutrición parenteral debe iniciarse
dependerá tanto de las circunstancias individuales, la edad y el
tamaño del bebé o un niño.
En los pequeños prematuros la nutrición parenteral deberá
iniciarse dentro de las primeras 24 horas de vida y entre cinco
y siete días en pacientes pediátricos que estén incapacitado
para recibir sus requerimientos nutrimentales por la vía oral o
enteral. (ESPGHAN, 2005)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Las vías de acceso venoso para administrar NP pueden ser
centrales o periféricas. La elección dependerá de la duración
estimada de la NP, de las características del paciente y su
situación clínica (estado y requerimientos nutricionales) y de los
accesos vasculares disponibles
Vías periféricas Son aquellos accesos venosos que se sitúan
en venas subcutáneas; son de fácil canalización pero de corta
duración y permiten el aporte de soluciones con una
osmolaridad máxima de 600-800 mOsm . Se utilizan sólo como
medida temporal1 (menos de 2 semanas) cuando los

requerimientos del paciente son bajos o si no es posible un
acceso venoso central.
Vías centrales Estas permiten administrar grandes volúmenes
y soluciones con densidad calórica y osmolaridad elevadas sin
riesgo de flebitis. Una NP completa requiere siempre una vía
central. Se consigue un acceso venoso central por la inserción
de un catéter a través de las venas subclavia, yugular interna o
externa, femoral, umbilical o venas periféricas. En los niños la
vena subclavia es la vía más usada
MÉTODOS DE INFUCION
Existen 2 formas de administrar la NP:
Continua: es la forma habitual en niños. Consiste en su
administración a lo largo de 24 h.
Cíclica: utilizamos este método en pacientes con NP de larga
duración y/o domiciliaria y en aquellos con afectación hepática
importante secundaria o no a NP. Proporciona un período de
ayuno facilitando la movilización de grasas y reduciendo la
alteración hepática. El ciclado debe ser progresivo y cuidadoso,
siendo así bien tolerado en la mayoría de los pacientes (incluso
en niños muy pequeños a partir de los 3-6 meses)
REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES
Energía
El aporte energético vía parenteral puede ser estimado
mediante el gasto energético en reposo multiplicado por un
factor que refleja las necesidades adicionales en donde se
incluye: actividad física y cambios de peso entre otros.
Para calcular el gasto energético en reposo se recomienda para
menores de 10 años, utilizar las ecuaciones de Schofield (peso-
talla) y OMS; y para mayores de 10 años se recomiendan
utilizar las ecuaciones de Harris Benedict, OMS y Schofield.
(CENETEC, 2008)

Requerimientos de energía (ESPGHAN)
Edad (años) Kcal/kg/día
Pre termino 110-120
0-1 90-100
1-7 75-90
7-12 60-75
12-18 30-60
(ESPGHAN, 2005)
Líquidos y electrolitos
Las necesidades de líquidos dependen de la edad, el peso, el
estado de hidratación, ciertos factores ambientales (calor
radiante, fototerapia, etc.) y el tipo de enfermedad subyacente.
Las necesidades basales de líquidos:
En el recién nacido a término y especialmente en el pretérmino
deben estar ajustadas a su fase de adaptación posnatal (fase
de transición que abarca los primeros 3-6 días de vida; fase
intermedia de duración 5-15 días y fase de crecimiento). De
forma general se calcularán para el primer día de vida en el
recién nacido a término 60-120 ml/kg/día, en el pretérmino
menor de 1.500 g, 60-80 mlkg/día y en el pretérmino mayor de
1.500g, 80-90 ml/kg/día, y se irán incrementando
progresivamente hasta un máximo de 140- 180 ml/kg/día a la
semana de vida. – En los lactantes mayores de un mes y
menores de 10 kg de peso se calcularán a razón de 100
ml/kg/día. – En los niños mayores se aplicará la regla de
Holliday-Segar: 100 ml/kg por cada kg hasta los 10 kg + 50
ml/kg por cada kg de peso entre los 11-20 kg + 20 ml/kg por
cada kg de peso por encima de los 20 kg. El máximo será 2.000-
2.500 ml en 24 h.
En cuanto a los electrolitos, se recomienda su administración a
partir del segundo día de vida. En los recién nacidos
(especialmente en los pretérmino) se hará adecuándose a sus
cambios biológicos de adaptación posnatal. En niños mayores
de un mes aportaremos 2-3 mEq/kg/día de sodio, 1-3
mEq/kg/día de potasio y 2-3 mEq/kg/día de cloro. Es
imprescindible tener en cuenta el aporte de electrolitos por
fármacos y otras perfusiones.( Martínez, 2011)
Proteínas
El requerimiento proteico debe ser ajustado de acuerdo con la
edad del niño. Las necesidades de proteínas varían según la
edad y el aporte debe ajustarse entre el 12-16%del valor
calórico total.

Debido a la inmadurez enzimática que caracteriza a los recién
nacidos, y que condiciona que ciertos aminoácidos (tirosina,
cisteína y taurina) tengan una función semiesencial, las
soluciones a utilizar en neonatos y lactantes deben estar
diseñadas para hacer frente a estas necesidades específicas.
Requerimientos proteicos
Edad g/kg/dia
Limites Recomendaciones
Recién nacido pretérmino 1.5-4 2.5-3.5
Recién nacido a termino 1.5-3 2.3-2.7
2 meses a 3 años 1-2.5 2-2.5
3-5 años 1-2* 1.5-2
6-12años 1-2*0 1-1.5
Adolescentes 1-2 1-1.5
*En pacientes críticos se pueden requerir hasta 3 g/kg/dia.
Lípidos
Se aconsejan las soluciones al 20% por tener una relación
triglicéridos/fosfolípidos que reduce el riesgo de hiperlipidemia.
La administración de lípidos en la NP presenta grandes
beneficios: suministran energía concentrada (1 g = 9 kcal), son
fuente de ácidos grasos esenciales, disminuyen la osmolaridad
de la solución y evitan los efectos secundarios del uso exclusivo
y excesivo de glucosa (hiperglucemia, glucosuria, retención
hídrica, esteatosis hepática, exceso de producción de
carbónico, hiperinsulinemia y aumento del riesgo de infección).
Se debe aportar entre un 25-40% de las calorías no proteicas
en forma de lípidos, siendo la máxima oxidación de lípidos (y
por tanto menor depósito de los mismos) cuando se administra
el 40% en recién nacidos y hasta el 50% en el resto de
lactantes.
Para evitar el déficit de ácidos grasos esenciales la cantidad
mínima a administrar es de 0,5-1 g/kg/día de lípidos. Los
aportes máximos son 3-4 g/kg/día (0,13-0,17 g/kg/h) en
lactantes (incluido el pretérmino) y 2-3 g/ kg/día en niños (0,08-
0,13 g/kg/h).
La infusión de lípidos debe iniciarse de 0.5 a 1 g/Kg/día e
incrementar a razón de 0.5g/Kg/día hasta un máximo de
3g/Kg/día.
Se debe de retirar el aporte graso cuando exista una
hipertrigliceridemia mayor de 250 mg/l en lactantes y de 400
mg/l en niños mayores.

Hidratos de carbono (Glucosa)
Se recomienda un aporte del 60- 75% de las calorías no
proteicas en forma de hidratos de carbono (según la solución
utilizada de dextrosa: 1 g glucosa anhidra = 4 kcal/g; 1 g glucosa
monohidratada = 3,4 kcal/g). El ritmo de infusión (mg/kg/min)
debe ser progresivo para evitar la hiperglucemia y la diuresis
osmótica, y depende de la edad. En pacientes críticos la
tolerancia a la glucosa está limitada y no debería superarse el
aporte de 5 mg/kg/min. En los prematuros, en los que el control
glucémico no está bien establecido y son muy susceptibles a
las hipoglucemias e hiperglucemias, debe cuidarse
especialmente esta administración. En los casos de
hiperglucemia con glucosuria importante y de difícil control, que
no se corrige al disminuir los aportes, hay que plantearse el uso
de insulina. Se recomienda administrarla en perfusión continua,
conectada en Y con la NP.
*Máxima 250 g/día en el niño mayor (Cenetec, 2008)
Minerales y oligoelementos
Los requerimientos de minerales y oligoelementos varían según
la edad. Se recomienda una relación calcio/fósforo molar de
1,1-1,3/1 para mejorar la retención fosfocálcica y evitar la
osteoporosis. Para eludir la precipitación calcio-fosfato se utiliza
glicerofosfato sódico. En cuanto a los oligoelementos, se suelen
administrar de forma conjunta. Sólo existe preparados aislados
de cinc, indicados en casos de diarrea y ostomías. La adición
de hierro es controvertida pues puede aumentar el riesgo de
infecciones, aunque debería plantearse en aquellos pacientes
que reciben NP de forma prolongada (> 3 semanas) y en niños
de peso muy bajo al nacer.
Edad
Dosis Inicial
mg/kg/min
g/kg/día
Dosis Maxima
mg/kg/min
g/kg/día
RNPT 4-8 11-12
6-12 16-18
Lactantes y niños
hasta 2 años
5-7 11-12
7-10 16-18
Resto de edades 3-5 8-10
4-7 10-14*

Vitaminas
Existen preparados multivitamínicos intravenosos diseñados
para pediatría por sus necesidades específicas.
COMPLICACIONES METABÓLICAS
--Déficit o exceso de alguno de los componentes de la solución
de NP: hipoglucemia, hipofosfatemia o hipocalcemia;
hiperglucemia o hipertrigliceridemia.
– Síndrome de realimentación: puede ocurrir en niños
gravemente desnutridos si realizamos una realimentación
rápida. Consiste en un desequilibrio de líquidos y electrolitos,
intolerancia a los hidratos de carbono y déficit de vitaminas.
Para evitarlo debemos ser muy cuidadosos procurando:
a) Reducir el aporte de líquido y sodio.
b) Monitorizar la ganancia de peso.
c) Realizar una infusión continua de glucosa a un ritmo similar a la
tasa de producción endógena que varía con la edad.
d) Corregir lentamente la disminución del potasio, fósforo y
magnesio.
e) Iniciar el aporte de proteínas con una cantidad limitada.
f) Administrar suficientes vitaminas y oligoelementos.
g) Efectuar una monitorización clínica y analítica estrecha.
– Enfermedad metabólica ósea (osteoporosis, osteomalacia):
especialmente importante en prematuros. El origen es
multifactorial. Se debe monitorizar la calciuria, la calcemia, el
fósforo en sangre, la PTH, la vitamina D y la fosfatasa alcalina.
– Alteraciones hepáticas: se observan en más de la mitad de
los niños en los que se administra NP durante más de 2
semanas. Las alteraciones son variables: elevación de las
pruebas de función hepática, colestasis, litiasis biliar,
esteatosis, fibrosis o incluso cirrosis. Las más frecuentes son

alteraciones en la gammaglutamil transpeptidasa y la bilirrubina
(patrón de colestasis).
Se puede limitar o revertir instaurando una nutrición enteral
mínima temprana, ciclando la NP, equilibrando los
componentes de la NP (disminuir el aporte calórico total, de
lípidos y/o hidratos de carbono) así como estableciendo
tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano, previniendo y
tratando precozmente las infecciones y utilizando fármacos
coleréticos como el ácido ursodesoxicólico.
– Retraso en el crecimiento: de importancia capital en los
prematuros. Debemos monitorizar sistemáticamente la
ganancia ponderoestatural para ajustar la NP a las necesidades
del paciente y permitir un crecimiento correcto.
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