Opioides en el paciente paliativo
•
1 recomendación•965 vistas
Revisión uso analgesia mayor en cuidados paliativos
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Opioides en el paciente paliativo
Similar a Opioides en el paciente paliativo (20)
Más de Farmacia Hospital Universitario Poniente
Más de Farmacia Hospital Universitario Poniente (20)
Último
Último (20)
Opioides en el paciente paliativo
- 1. Opioides en pacientes paliativos. Maria Aznar García R4 Farmacia Hospitalaria UGCI Farmacia
- 2. OMS: «enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales» MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones d Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf CUIDADOS PALIATIVOS:
- 3. Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento: • Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural. • No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo. • Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente. • Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte. • Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo. • Mejoran la calidad de vida del paciente. • Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.). • Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones d Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
- 4. Control de síntomas Dolor Depresión Ansiedad Confusión Astenia Disnea Insomnio Náuseas Estreñimiento Diarrea Anorexia MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
- 5. DOLOR: El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes en FFV. Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer* Duración: • Agudo de inicio brusco y corta duración. • Crónico: dolor que persiste, más de un mes • Irruptivo: dolor de aparece sobre un dolor crónico. Inesperado o previsible MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
- 6. DOLOR: Fisiopatología: • Dolor somático: en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales. PE: dolor óseo metastático. • Dolor visceral: hacia órganos de la cavidad torácica o abdominal. Asociado a náuseas, vómitos y sudoración. Manifestación en lugares distantes al órgano diana • Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas. Diverso origen (QT, infección) • Mixto MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
- 7. RECEPTORES OPIOIDES Receptor de opiáceos Efecto farmacológico mu (µ) Analgesia, miosis, depresión respiratoria, euforia, dependencia física, supresión de la abstinencia de opiáceos kappa (k) Analgesia espinal, no suprime la abstinencia de opiáceos sigma (σ) Disforia, alucinaciones, estimulación respiratoria y vasomotora delta (Δ) -
- 9. DOLOR Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage. 2006;31(1):58-69
- 10. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
- 11. DOLOR: - No difencias entre diferentes AINE* rotación SI - Uso concomitante NO - AINE 1er escalón en dolor óseo (MTX) - Asociación con escalones siguientes *McNicol E, Strassels SA, Goudas L, Lau J, Carr DB. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD005180 - RA´S: - GI: AINES (Ketoprofeno>Piroxicam>diclofenaco> ibuprofeno>Celecoxib) IBP, anti H2, misoprostrol - Renal - CV: Coxib y diclofenaco Palliative Care Guidelines UK y Gales: https://book.pallcare.info/index.php?tid=226 Scottish Palliative Care Guidelines: https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/pain-management.aspx
- 12. DOLOR: • No opioide + opioide débil ± un adyuvante. • Evitar la rotación a otros opioides débiles. • No hay necesidad farmacológica del Paso 2 de la Escala de Analgésicos de la OMS . • Usar dosis bajas de morfina o un opioide fuerte alternativo. • Opción preferida en niños Palliative Care Guidelines UK y Gales: https://book.pallcare.info/index.php?tid=226 Scottish Palliative Care Guidelines: https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/pain-management.aspx Caraceni, A., & E.T.C.O.L. (2012). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncology, The, 13(2), 58-68. Codeína Dihidrocodeína
- 13. DOLOR: • ELECCIÓN: Morfina MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf *Caraceni, A., & E.T.C.O.L. (2012). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncology, The, 13(2), 58-68* Los datos no muestran diferencias importantes entre la morfina, la oxicodona y la hidromorfona VO*
- 14. EFECTOS ADVERSOS: MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf Caraceni, A., & E.T.C.O.L. (2012). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncology, The, 13(2), 58-68*
- 15. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/infor macion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/ cuidadosPaliativos.pdf - Acción principal no analgésica - funcionan como tales en algunos tipos de dolor. Potencian el efecto de los analgésicos - Para disminuir la dosis de opioides - Tratar la comorbilidades (antidepresivos para la depresión o ansiedad asociada al dolor) - Cuadros de dolor complejos
- 16. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/infor macion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/ cuidadosPaliativos.pdf
- 17. Recomendaciones para iniciar tto analgésico: 1er escalón: Dosis máximas ± coadyudante 2º escalón: Dolor de intensidad leve a moderada Imagen: Scottish Palliative Care Guidelines: https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/pain-management.aspx
- 18. Recomendaciones para iniciar tto analgésico: 3er escalón: Dolor de intensidad leve a moderada Scottish Palliative Care Guidelines: https://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/pain/pain-management.aspx
- 19. Morfina comprimidos de liberación inmediata o solución: • Analgésico de 1ª linea previo 5-10 mg/4 h morfina • Analgésico de 2º linea previo 10-20 mg/4 h morfina MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf Recomendaciones para iniciar tto analgésico: MORFINA • +25-50% de la dosis DIARIA hasta control de síntomas. (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) • A los 2-3 días sin dolor misma dosis de morfina de liberación retardada Dosis total diaria administrada en dos tomas al día. • RESCATE: morfina de liberación inmediata (15% (1/6) de la dosis diaria) +3 rescate/día aumentar 25-50% de la dosis diaria
- 20. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf • Comprimidos de liberación retardada: • Si analgésicos de 1ª línea previos: 10-20 mg/12 h • Si analgésicos de 2ª línea previos 20-30 mg/12 h Recomendaciones para iniciar tto analgésico: MORFINA PLAN B No es la opción más recomendada.
- 21. ROTACIÓN DE OPIOIDES: Sustitución de un opioide del escalón III por otro cuando no se logra un equilibrio o entre el alivio del dolor y los efectos adversos Puede ser una alternativa para los efectos secundarios (Pej: fentanilo parece tener menor incidencia de estreñimiento*) RS Cochrane** : Las tasas de éxito del cambio son muy variables de 40% a 80% Cambio más frecuente es de morfina, hidromorfona o fentanilo a metadona. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf Caraceni, A., & E.T.C.O.L. (2012). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncology, The, 13(2), 58-68* *Allan L, Hays H, Jensen NH, de-Waroux BL, Bolt M, Donald R, et al. Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating chronic noncancer pain. BMJ. 2001;322:1154-8 **Quigley C: Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD004847.
- 22. Tablas de equivalencia de opioides Ejemplo: en un paciente que toma codeína a dosis de 60 mg cada 6 horas (240 mg/día), para pasar a morfina se le aplica el factor de conversión 240 mg/10 ó 12 = 20-24 mg de morfina oral al día. **(*) Los factores de conversión y dosis equivalentes son sólo orientativos, por lo que es necesario monitorizar la respuesta al pasar de un opioide a otro. *(**) Metadona: marcadas diferencias entre individuos entre su semivida plasmática, la potencia analgésica y la duración de acción. (***) Poca información disponible; según otras fuentes el factor de conversión para codeína es de 1:7.
- 23. Problemas de VO (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas de deglución). Intolerancia a morfina(estreñimiento, somnolencia, confusión, etc.) Problemas de cumplimiento Recomendaciones para iniciar tto analgésico: PARCHES Rotación de opioides
- 24. Recomendaciones para iniciar tto analgésico: PARCHES NO en dolor inestable/irruptivo Acción residual (hasta 17 h) ojo toxicidad y retirada Inicio de acción más lento(12-15h)
- 25. Recomendaciones para iniciar tto analgésico: PARCHES (FENTANILO) Inicio de acción más lento(12-15h) SIN OPIOIDES PREVIOS: Parche de 25 mcg/h cada 3 días Rescate con morfina oral de liberación rápida (15% -1/6) o fentanilo oral transmucosa. +3 rescate al día incrementar 12-25 mcg/h hasta dosis eficaz. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
- 26. Recomendaciones para iniciar tto analgésico: PARCHES (FENTANILO) MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf OPIOIDES PREVIOS: Dosis de morfina/día tabla de equivalencias Dosis de fentanilo Ó ½ (1/3 en dosis altas) Dosis morfina/día Dosis de fentanilo Junto con el primer parche: última dosis de morfina retard o tres dosis cada 4 h de morfina rápida
- 27. Recomendaciones para iniciar tto analgésico: PARCHES (BUPRENORFINA) MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf • INICIO parches de 35 µg/h cada 72 horas rescates de buprenorfina SL 0,2 mg/24h. Si es necesario añadir 0,4 y 0,6 mg/24h de buprenorfina SL. siguiente concentración del parche PACIENTES PREVIAMENTE TRATADOS CON MORFINA: • Convertir dosis diaria morfina a buprenorfina (tabla de equivalencias) • Rescate buprenorfina sublingual (1 o 2 cp sublinguales de 0,2 mg/24 horas)
- 28. Recomendaciones para iniciar tto analgésico: PARCHES Vs MORFINA oral RS morfina oral VS fentanilo o buprenorfina morfina oral VS fentanilo y metadona No diferencias significativas en la eficacia entre TD vs VO Mejor tolerados (menor estreñimiento, preferencia por paciente) Respaldo de uso de parches en pacientes que no han recibido previamente opioides del paso III (EAPC) “El fentanilo y la buprenorfina transdérmicos son alternativas a los opioides orales. Los datos permiten una recomendación débil” Caraceni, A., & E.T.C.O.L. (2012). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncology, The, 13(2), 58-68*
- 29. • Dolor irruptivo Sánchez Posada, R., & Varillas López, M. P. (2011). Guía Clínica. Manejo de Opioides potentes para el dolor por cáncer en pacientes con enfermedad terminal (Ed. Septiembre ed.) [Libro electrónico]. Observatorio Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura (Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud - FundeSalud). https://saludextremadura.ses.es/filescms/paliex/uploaded_files/CustomContentResources/GUIA_OPIOIDES.pdf **Coluzzi PH, Schwartzberg L, Conroy JD, Charapata S, Gay M, Busch MA, et al. Breakthrough cancer pain: a randomized trial comparing oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) and morphine sulfate immediate release (MSIR). Pain. 2001;91(1-2):123-30 - ELECCIÓN: Morfina rápida (1/6 de la dosis total diaria) - ALTERNATIVA: Fentanilo oral transmucosa - Oxicodona: 4,5-18 mg a demanda/4-6h (NO ELECCIÓN) FENTANILO VS MORFINA: ** • Misma eficacia • alivio más rápido del dolor con fentanilo • dificultad en el ajuste de las dosis – • elevado coste
- 30. • Dolor irruptivo: FENTANILO SUBLINGUAL: • No se ha demostrado relación entre las dosis del opioide basal y citrato de fentanilo transmucoso • Inicio con la dosis más baja • Titulación individualizada, según la ficha técnica de cada fármaco Sánchez Posada, R., & Varillas López, M. P. (2011). Guía Clínica. Manejo de Opioides potentes para el dolor por cáncer en pacientes con enfermedad terminal (Ed. Septiembre ed.) [Libro electrónico]. Observatorio Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura (Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud - FundeSalud). https://saludextremadura.ses.es/filescms/paliex/uploaded_files/CustomContentResources/GUIA_OPIOIDES.pdf
- 31. Ficha técnica de abstral. https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFicha WordPdf&codigo=70501&formato=pdf&formulario=FICHAS Abstral® Fentanilo SL Dosis de mantenimiento: - Máx 4 dosis /día. - Mín 2 h antes de tratar otro .
- 32. DISNEA MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. (2008). Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (1.a ed.). Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/osk_publicaciones/eu_argital/adjuntos/lehen/cuidadosPaliativos.pdf
- 33. PÉRDIDA DE LA VIA ORAL: VÍA SUBCUTÁNEA Potencia analgésica relativa de morfina: Ruíz Márquez, M. P. (2010). Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos (Diciembre 2010 ed.). Observatorio Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura (Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud - FundeSalud). http://www.secpal.com///Documentos/Blog/via%20subcutanea.pdf VO>SC>IV>IT>VR VO> SC >IV 1 - 1/2 - 1/3
- 34. PÉRDIDA DE LA VIA ORAL: VÍA SUBCUTÁNEA Límite de tolerancia de la piel: 2 ml max en bolo Hidratación: max 80 ml/hora. Recomendado 40-60 Fármacos en infusión: 3-7cc/h (infusores) Ruíz Márquez, M. P. (2010). Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos (Diciembre 2010 ed.). Observatorio Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura (Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud - FundeSalud). http://www.secpal.com///Documentos/Blog/via%20subcutanea.pdf
- 36. PÉRDIDA DE LA VIA ORAL: VÍA SUBCUTÁNEA Ruíz Márquez, M. P. (2010). Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos (Diciembre 2010 ed.). Observatorio Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura (Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud - FundeSalud). http://www.secpal.com///Documentos/Blog/via%20subcutanea.pdf Medicamentos que no deben administrarse por vía SC •ATB •AINE (excepción: ketorolaco) •diazepam •Clorpromazina Medicamentos autorizados para SC inyección •diamorfina •hidrobromuro de hioscina •octreótido •levomepromazina (metotrimeprazina)
Notas del editor
- 6.2.3. Clasificación del dolor Según la duración: • Agudo: producido por estímulos nociceptivos somáticos o viscerales de inicio brusco y corta duración. • Crónico: dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más de un mes. • Irruptivo: dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor crónico. Puede ser de inicio inesperado o previsible (desencadenado por determinadas maniobras conocidas por el paciente). Según su fisiopatología: • Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales. Por ejemplo, el dolor óseo metastático. • Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que se asocie a náuseas, vómitos y sudoración. También puede tener un componente referido, manifestándose en lugares distantes al órgano que lo origina. • Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.). El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantes o punzantes, o como sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control, ya que responde mal a los analgésicos habituales. • Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente
- Según su fisiopatología: • Dolor somático: se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras musculoesqueléticas profundas y cutáneas superficiales. Por ejemplo, el dolor óseo metastático. • Dolor visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal. Es frecuente que se asocie a náuseas, vómitos y sudoración. También puede tener un componente referido, manifestándose en lugares distantes al órgano que lo origina. • Dolor neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas, ya sea por invasión directa tumoral, como consecuencia de la quimioterapia o por infecciones en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.). El paciente lo describe como sensaciones desagradables, quemantes o punzantes, o como sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez, prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control, ya que responde mal a los analgésicos habituales. • Mixto: coexistencia de varios de los mecanismos anteriores en un mismo paciente
- Primer escalón: corresponde a los analgésicos no opioides (AINE, metamizol y paracetamol). No se han encontrado diferencias significativas entre los diferentes AINE (92). Segundo escalón: corresponde a los opioides débiles; en nuestro medio, codeína, dihidrocodeína y tramadol (101). Las presentaciones disponibles en España de dihidrocodeína no se adecúan bien a las dosis analgésicas. Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar los fármacos del primer escalón con los fármacos de los escalones siguientes. Sin embargo, la RS que estudia el papel del paracetamol y AINE (92) asociados a opioides no encontró datos ni a favor ni en contra de la asociación. Las características del dolor y una evaluación cuidadosa de cada caso determinan la decisión sobre el uso de esta asociación. Los AINE son la primera opción en el dolor de etiología ósea, como es el caso de las metástasis. Tercer escalón: está constituido por los opioides potentes. El fármaco de elección es morfina
- Primer escalón: corresponde a los analgésicos no opioides (AINE, metamizol y paracetamol). No se han encontrado diferencias significativas entre los diferentes AINE (92). La rotación entre AINE puede ser útil en ocasiones, pero debe evitarse el uso concomitante. Los AINE son la primera opción en el dolor de etiología ósea, como es el caso de las metástasis. Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de asociar los fármacos del primer escalón con los fármacos de los escalones siguientes Gástrico : los síntomas dispépticos y la ulceración gastrointestinal ( GI ) se asocian con frecuencia con los AINE . Celecoxib se asocia con el menor riesgo de complicaciones gastrointestinales El diclofenaco, el ibuprofeno en dosis bajas y el naproxeno tienen un riesgo intermedio El ketoprofeno y el piroxicam están asociados con un riesgo relativamente alto Los inhibidores selectivos de COX2 como clase tienen un riesgo menor de complicaciones gastrointestinales "clínicamente significativas" que los AINE tradicionales, pero aún son capaces de inducir ulceraciones graves e incluso mortales. Renal : los AINE pueden provocar insuficiencia renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal previa, por lo que las dosis deben mantenerse lo más bajas posible y la función renal debe controlarse. Esto es particularmente importante en pacientes con mieloma múltiple que tienen un riesgo particular de insuficiencia renal. Cardiovascular : los coxibs aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares importantes (es decir, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) en aproximadamente un tercio y el diclofenaco en dosis altas (150 mg / 24 h) tiene riesgos vasculares similares a los de un coxib. Todos los AINE aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca. El riesgo cardiovascular del ibuprofeno aún es incierto, aunque es mejor evitar los regímenes de dosis altas (2400 mg / día). El naproxeno parece tener el riesgo cardiovascular más bajo. [ 6 ] La rotación entre AINE puede ser útil en ocasiones, pero debe evitarse el uso concomitante.
- Segundo escalón: corresponde a los opioides débiles; en nuestro medio, codeína, dihidrocodeína y tramadol Las características del dolor y una evaluación cuidadosa de cada caso determinan la decisión sobre el uso de esta asociación. Se debe prescribir regularmente un no opioide más un opioide débil ± un adyuvante. Evite la rotación a otros opioides débiles. Opioides débiles No hay necesidad farmacológica del Paso 2 de la Escala de Analgésicos de la OMS . En su lugar, generalmente se pueden usar dosis bajas de morfina o un opioide fuerte alternativo. Pasar directamente del Paso 1 al Paso 3 es ahora la opción preferida en niños y, en algunos centros, en adultos. Sin embargo, desde una perspectiva internacional, el Paso 2 sigue siendo una necesidad práctica debido a la disponibilidad limitada (o no disponibilidad) en muchos países de morfina oral y otros opioides fuertes.
- La morfina es el prototipo de analgésico opioide y, durante 25 años, la morfina oral se ha considerado el fármaco de primera elección para tratar el dolor por cáncer de moderado a severo. La morfina se ha mantenido como la primera opción por razones de familiaridad, disponibilidad y costo más que por superioridad demostrada. . La semivida de eliminación DE MORFINA en pacientes con función renal normal está en torno a las 3 horas con una gran variabilidad interindividual por lo que su acción analgésica es de unas 4-6 horas. Su administración oral provoca un alto grado de extracción hepática con una baja biodisponibilidad (15-64%) que varía entre un individuo y otro Fentanilo no es más eficaz que morfina oral (94). Tiene la ventaja de la administración en forma de parches transdérmicos Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de dosis, por lo que no se recomienda en el caso de dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida Buprenorfina puede administrase por vía oral, parenteral y también mediante administración transdérmica. Su efecto por esta vía también dura 72 horas. no ha sido evaluada frente a otros opioides.
- La morfina es el prototipo de analgésico opioide y, durante 25 años, la morfina oral se ha considerado el fármaco de primera elección para tratar el dolor por cáncer de moderado a severo. La morfina se ha mantenido como la primera opción por razones de familiaridad, disponibilidad y costo más que por superioridad demostrada. Fentanilo no es más eficaz que morfina oral (94). Tiene la ventaja de la administración en forma de parches transdérmicos Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de dosis, por lo que no se recomienda en el caso de dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en los últimos días de la vida Buprenorfina puede administrase por vía oral, parenteral y también mediante administración transdérmica. Su efecto por esta vía también dura 72 horas. no ha sido evaluada frente a otros opioides.
- Los analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica, pero que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se utilizan para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente de los opioides, para disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de dolor complejos También se emplean para tratar la comorbilidad del paciente en CP; por ejemplo, antidepresivos para la depresión o ansiedad asociada al dolor
- Los analgésicos adyuvantes son fármacos cuya principal acción no es la analgésica, pero que funcionan como tales en algunos tipos de dolor. En CP se utilizan para potenciar el efecto de los analgésicos, habitualmente de los opioides, para disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de dolor complejos
- Solo he encontrado recomendaciones como tal en guía escocesa sobre codeína. Tramadol: ojo interacciones
- Dosificación con morfina oral • Es el opiode de elección. • Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberación inmediata o solución oral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgésico de menor potencia (como el paracetamol), y a dosis 10-20 mg o más para reemplazar a un opioide débil (como codeína). Se va subiendo la dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlen los síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberación retardada (calculando la dosis total diaria y administrándola en dos tomas al día). • Se deben pautar siempre dosis de rescate de morfina de liberación inmediata (15% de la dosis diaria, es decir, 1/6). • La necesidad de más de tres dosis de rescate al día obliga a aumentar la dosis de morfina de liberación retardada (25-50% de la dosis diaria). • Otra opción es comenzar con los comprimidos de liberación retardada, 10-20 mg/12 horas para sustituir a analgésicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a opioides débiles, aunque no es la opción más recomendada. • Para pasar de la vía oral a la SC se divide la dosis total entre dos.
- Dosificación con morfina oral • Es el opiode de elección. • Para ajustar la dosis se recomienda comenzar con comprimidos de liberación inmediata o solución oral de morfina, a dosis de 5-10 mg/4 h para sustituir un analgésico de menor potencia (como el paracetamol), y a dosis 10-20 mg o más para reemplazar a un opioide débil (como codeína). Se va subiendo la dosis en un 25-50% de la dosis diaria (p. ej.: de 50 mg/día a 75 mg/día) hasta que se controlen los síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberación retardada (calculando la dosis total diaria y administrándola en dos tomas al día). • Se deben pautar siempre dosis de rescate de morfina de liberación inmediata (15% de la dosis diaria, es decir, 1/6). • La necesidad de más de tres dosis de rescate al día obliga a aumentar la dosis de morfina de liberación retardada (25-50% de la dosis diaria). • Otra opción es comenzar con los comprimidos de liberación retardada, 10-20 mg/12 horas para sustituir a analgésicos como paracetamol, y con 20-30 mg/12 horas para sustituir a opioides débiles, aunque no es la opción más recomendada. • Para pasar de la vía oral a la SC se divide la dosis total entre dos.
- El cambio de opioide es el término que se le da a la práctica clínica de sustituir un opioide del paso III por otro cuando no se logra un equilibrio satisfactorio entre el alivio del dolor y los efectos adversos con la titulación adecuada del primer opioide. Esta práctica podría explicarse farmacológicamente por el fenómeno de tolerancia cruzada incompleta. 5657 Una revisión Cochrane 58 y una revisión sistemática actualizada 23 no identificó ningún ensayo aleatorio que apoye la práctica del cambio de opioides. Los ensayos no controlados disponibles involucraron a 679 pacientes 2358 y demostró que el cambio de opioides se realiza con más frecuencia cuando el dolor no está bien controlado y los efectos secundarios limitan el aumento de la dosis que cuando el dolor no se controla pero los efectos secundarios son tolerables. Las tasas de éxito aparente del cambio varían de 40% a 80% y el cambio más frecuente es de morfina, hidromorfona o fentanilo a metadona. metadona tiene un perfil farmacocinético complejo con una vida media impredeciblemente larga. Los datos permiten una recomendación débil de que se puede utilizar como un opioide de paso III de primera elección o posterior para el dolor por cáncer de moderado a severo. Solo debe ser utilizado por profesionales experimentados
- Ejemplo: en un paciente que toma codeína a dosis de 60 mg cada 6 horas (= 240 mg/día), para pasar a morfina se le aplica el factor de conversión 240 mg/10 ó 12 = 20-24 mg de morfina oral al día. Recomendación para potencias analgésicas opioides relativas Al cambiar de un fármaco opioide a otro, se pueden recomendar relaciones de conversión de dosis con diferentes niveles de confianza ( tabla 2 ). Estos índices de conversión son específicos para pacientes en los que la analgesia del primer opioide es satisfactoria. Por lo tanto, cuando se cambia el opioide debido a una analgesia insatisfactoria, efectos secundarios excesivos o ambos, la experiencia clínica sugiere que la dosis inicial debe ser menor que la calculada a partir de las proporciones equianalgésicas publicadas. En todos los casos, la dosis debe ajustarse de acuerdo con la respuesta clínica.
- La vía oral no es adecuada (preferencias del paciente, trastornos gastrointestinales, problemas de deglución). • Morfina no se tolera (estreñimiento, somnolencia, confusión, etc.). • Existen problemas de cumplimiento.
- Consideraciones: • Los parches no son adecuados en pacientes con dolor inestable o con marcado componente irruptivo. • Fentanilo es un opioide potente. • Su inicio de acción es más lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de analgésicos en la fase inicial (12-15h). • Su acción residual persiste hasta 17 horas después de retirar el parche, lo que es un inconveniente en caso de toxicidad
- sin tratamiento previo con opioides: Deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada 3 días y pautar rescate con morfina oral de liberación rápida (15% de la dosis equivalente de morfina, es decir, 1/6) o fentanilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o requiere más de 3 dosis de rescate al día, se incrementa la dosis en 12-25 mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar la dosis eficaz. Es importante la rotación de las zonas cutáneas de aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas. Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina: • Calcular las necesidades analgésicas de morfina de las 24 horas previas. • Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgésica utilizando la tabla de conversión de morfina a fentanilo (ver tablas de conversión: la tabla de conversión de la ficha técnica de fentanilo es más útil para dosis altas de opioides; se adjunta también la tabla de conversión de la Guía de Prescripción Terapéutica, más práctica para dosis menores de opioides). • Existe también una regla aproximativa que consiste en calcular el parche de fentanilo correspondiente a la mitad de la dosis diaria de morfina oral; y en caso de precisar altas dosis de morfina, el ratio será más conservador, un tercio; por ejemplo, si el paciente precisa 600 mg de morfina oral, el parche a utilizar será de «200» (dos parches de «100»). • El parche tarda unas 12 horas en hacer efecto. Por ello, junto con el primer parche se debe administrar la última dosis de morfina retardada o tres dosis cada 4 h si estaba tratado con morfina de liberación inmediata. • EJEMPLO: en un paciente que toma 60 mg de morfina diarios (con morfina oral retardada administrada en dos tomas), el equivalente sería un parche de fentanilo «25», que se administraría junto con la última dosis de 30 mg de morfina oral retardada.
- sin tratamiento previo con opioides: Deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada 3 días y pautar rescate con morfina oral de liberación rápida (15% de la dosis equivalente de morfina, es decir, 1/6) o fentanilo oral transmucosa. Si el dolor no se controla bien o requiere más de 3 dosis de rescate al día, se incrementa la dosis en 12-25 mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar la dosis eficaz. Es importante la rotación de las zonas cutáneas de aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas. Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina: • Calcular las necesidades analgésicas de morfina de las 24 horas previas. • Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgésica utilizando la tabla de conversión de morfina a fentanilo (ver tablas de conversión: la tabla de conversión de la ficha técnica de fentanilo es más útil para dosis altas de opioides; se adjunta también la tabla de conversión de la Guía de Prescripción Terapéutica, más práctica para dosis menores de opioides). • Existe también una regla aproximativa que consiste en calcular el parche de fentanilo correspondiente a la mitad de la dosis diaria de morfina oral; y en caso de precisar altas dosis de morfina, el ratio será más conservador, un tercio; por ejemplo, si el paciente precisa 600 mg de morfina oral, el parche a utilizar será de «200» (dos parches de «100»). • El parche tarda unas 12 horas en hacer efecto. Por ello, junto con el primer parche se debe administrar la última dosis de morfina retardada o tres dosis cada 4 h si estaba tratado con morfina de liberación inmediata. • EJEMPLO: en un paciente que toma 60 mg de morfina diarios (con morfina oral retardada administrada en dos tomas), el equivalente sería un parche de fentanilo «25», que se administraría junto con la última dosis de 30 mg de morfina oral retardada.
- Se recomienda iniciar tratamiento con parches de 35 µg/h cada 72 horas dejando rescates de 0,2 mg de buprenorfina sublingual por dolor. La dosis se ajustará según el control analgésico del paciente116,117,118 . Con dosis estables (4 semanas de tratamiento con buprenorfina trans62 63 dérmica) es posible el cambio del parche a las 96 horas sin perjuicio analgésico119 . Se ha observado que es seguro y eficaz iniciar el tratamiento con dosis bajas (17,5 µg/h cada 72h) en pacientes que no han recibido previamente opioides, aunque es necesario ajuste al alza de la dosis en días sucesivos120 . Estudios recientes, en contra de lo considerado hasta ahora, muestran que es seguro y eficaz utilizar otro opioide agonista µ como fármaco de rescate en dolor irruptivo en pacientes tratados con buprenorfina transdérmica a las dosis analgésicas habituales121,122
- Una revisión sistemática de fentanilo y buprenorfina transdérmicos para el dolor por cáncer de moderado a severo21 incluye los resultados de un metanálisis de cuatro ECA que compararon la morfina oral con fentanilo o buprenorfina49 y un ECA con tres brazos paralelos que comparó morfina oral con fentanilo y metadona.50 No surgieron diferencias significativas en la eficacia entre la preparación transdérmica y otros opioides, pero se observó una diferencia a favor de las preparaciones transdérmicas para el estreñimiento y la preferencia de los pacientes.49 lo que sugiere que en algunos casos los opioides transdérmicos son apropiados y efectivos en pacientes que no han recibido previamente opioides del paso III.50
- no se ha demostrado relación entre las dosis del opioide basal pautado y las del citrato de fentanilo transmucoso72,74,138,139,140,141 se recomienda inicio con la dosis más baja. La titulación de dosis se realizará de manera individualizada y según la ficha técnica de cada fármaco Ajuste de la dosis: El objetivo del ajuste de dosis es identificar una dosis óptima de mantenimiento para el tratamiento actual de los episodios de dolor irruptivo. Esta dosis óptima debe ofrecer la analgesia adecuada, con un nivel aceptable de efectos secundarios. La dosis óptima de Abstral se determinará de forma individual mediante un ajuste ascendente.Están disponibles varias dosis para usar durante la fase de ajuste de dosis. La dosis inicial de Abstral utilizada debe ser de 100 microgramos, con aumento de la dosis según sea necesario utilizando las distintas dosis disponibles. Se debe controlar estrechamente a los pacientes hasta que se alcance la dosis óptima. No se debe cambiar a Abstral desde otros medicamentos que contengan fentanilo en una proporción de 1:1 debido a los diferentes perfiles de absorción. Si los pacientes cambian de otro medicamento que contenga fentanilo, será necesario un nuevo ajuste de dosis con Abstral. Se recomienda el siguiente régimen de dosificación para el ajuste, aunque en todos los casos, el médico debe tener en cuenta la necesidad clínica del paciente, la edad y las enfermedades concomitantes. Todos los pacientes deben iniciar el tratamiento con una dosis única de un comprimido sublingual de 100 microgramos. Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15-30 minutos posteriores a la administración de un comprimido sublingual, se puede administrar un segundo comprimido sublingual complementario de 100 microgramos. Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15-30 minutos posteriores a la primera dosis, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente dosificación más alta disponible, para el siguiente episodio de dolor irruptivo (ver la figura de más abajo). El aumento de la dosis se debe seguir paso a paso hasta que se consiga una analgesia adecuada con reacciones adversas tolerables. La dosis del segundo comprimido sublingual complementario se debe aumentar de 100 a 200 microgramos para las dosis de 400 microgramos y superiores. Esto se representa en la tabla más abajo. No se deben administrar más de dos (2) dosis para un solo episodio de dolor irruptivo durante esta fase de ajuste.
- no se ha demostrado relación entre las dosis del opioide basal pautado y las del citrato de fentanilo transmucoso72,74,138,139,140,141 se recomienda inicio con la dosis más baja. La titulación de dosis se realizará de manera individualizada y según la ficha técnica de cada fármaco Ajuste de la dosis: El objetivo del ajuste de dosis es identificar una dosis óptima de mantenimiento para el tratamiento actual de los episodios de dolor irruptivo. Esta dosis óptima debe ofrecer la analgesia adecuada, con un nivel aceptable de efectos secundarios. La dosis óptima de Abstral se determinará de forma individual mediante un ajuste ascendente.Están disponibles varias dosis para usar durante la fase de ajuste de dosis. La dosis inicial de Abstral utilizada debe ser de 100 microgramos, con aumento de la dosis según sea necesario utilizando las distintas dosis disponibles. Se debe controlar estrechamente a los pacientes hasta que se alcance la dosis óptima. No se debe cambiar a Abstral desde otros medicamentos que contengan fentanilo en una proporción de 1:1 debido a los diferentes perfiles de absorción. Si los pacientes cambian de otro medicamento que contenga fentanilo, será necesario un nuevo ajuste de dosis con Abstral. Se recomienda el siguiente régimen de dosificación para el ajuste, aunque en todos los casos, el médico debe tener en cuenta la necesidad clínica del paciente, la edad y las enfermedades concomitantes. Todos los pacientes deben iniciar el tratamiento con una dosis única de un comprimido sublingual de 100 microgramos. Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15-30 minutos posteriores a la administración de un comprimido sublingual, se puede administrar un segundo comprimido sublingual complementario de 100 microgramos. Si no se obtiene una analgesia adecuada dentro de los 15-30 minutos posteriores a la primera dosis, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente dosificación más alta disponible, para el siguiente episodio de dolor irruptivo (ver la figura de más abajo). El aumento de la dosis se debe seguir paso a paso hasta que se consiga una analgesia adecuada con reacciones adversas tolerables. La dosis del segundo comprimido sublingual complementario se debe aumentar de 100 a 200 microgramos para las dosis de 400 microgramos y superiores. Esto se representa en la tabla más abajo. No se deben administrar más de dos (2) dosis para un solo episodio de dolor irruptivo durante esta fase de ajuste. No +800 no eficacia demostrada Una vez determinada la dosis adecuada, que puede exceder de un comprimido, los pacientes deben mantener dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de cuatro dosis de Abstral al día. Durante el periodo de mantenimiento, los pacientes deben esperar como mínimo 2 horas antes de tratar otro episodio de dolor irruptivo con Abstral.
- ulfato o clorhidrato de morfina oral: 5 a 15 mg cada 4 horas. Es el tratamiento farmacológico básico de la disnea en el paciente terminal. No altera los parámetros gasométricos ni de función pulmonar. En ausencia de dolor, dosis superiores a 15 mg. cada 4 horas no aportan beneficios. En pacientes que ya tomaban previamente morfina para tratamiento de dolor, se aconseja aumentar la dosis hasta un 50% para el control de la disnea. Fenotiacinas: Clorpromazina 25 mg. noche. A menudo se asocia a la morfina como tratamiento adyuvante. Tiene efecto ansiolítico y sedante y algunos autores sugieren que puede actuar directamente sobre el nivel de percepción de la disnea. Corticoides: Dexametasona 2 mg./día - 4 mg./ 6 - 8 horas o Prednisona 10 mg - 40 mg./ día. Mejoran la sensación de disnea que se asocia a obstrucción de vía aérea, linfangitis carcinomatosa, SCVCS (Síndrome de compresión de vena cava superior) y bronquitis crónica. Oxigenoterapia: Precisa de la objetivación previa de hipoxemia severa y de la demostración de la eficacia en la mejora del síntoma. No es imprescindible en estas situaciones. Benzodiacepinas: Diazepam 2 - 10 mg./ día. Puede usarse por su efecto ansiolítico. No actúan sobre el mecanismo de la disnea.
- Los datos permiten tres recomendaciones sólidas: la vía subcutánea es simple y eficaz para la administración de morfina, diamorfina e hidromorfona, y debe ser la vía alternativa de primera elección para los pacientes que no pueden recibir opioides por vía oral o transdérmica; se debe considerar la infusión intravenosa cuando la administración subcutánea esté contraindicada uando se cambia de la administración de morfina oral a la subcutánea e intravenosa, la potencia analgésica relativa es la misma para ambas vías y está entre 3: 1 y 2: 1; y, aunque los opioides rectales son efectivos, las formulaciones apropiadas a menudo no están fácilmente disponibles y para muchos pacientes no son aceptables, y esta vía de administración debe usarse solo como una segunda opción
- Se recomienda usar un volumen máximo de 2 ml que se corresponde con el límite de tolerancia de la piel (es preferible usar menos volumen si fuera posible La velocidad máxima de goteo es de 80 ml/hora, aunque se recomienda un ritmo de 40-60 ml/h en los casos de hidratación. b.- En cuanto al volumen de infusión de fármacos en general se recomienda no superar los 3 ml/h (mediante infusores). Algunos 47 prcpex Vía Subcutánea 46 autores amplían este margen a los 5-7cc/h
- Medicamentos que no deben administrarse por vía SC antibióticos la mayoría de los AINE (el ketorolaco parece ser bien tolerado) diazepam (cualquier preparación) clorpromazina Medicamentos autorizados para SC inyección diamorfina hidrobromuro de hioscina octreótido levomepromazina (metotrimeprazina)