Revisión de como optimizar los antibióticos en las Unidades de Cuidados intensivos

1. OPTIMIZACIÓN ANTIBIOTERAPIA
Dra Cristina Yebes
Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos
Hospital General Universitario de Alicante

7. ¿Qué debo saber
para pautar
correctamente el
tratamiento
antibiótico?

8. AJUSTADO
ADECUADO
APROPIADO
ACERTADO

9. Tratamiento
empírico apropiado
Gravedad
Alergias
Comorbilidad
Otros FR
Foco sospechado
Dosis inicial
¿Asociación o monoterapia?
Tratamiento
empírico
adecuado
Confirmación de foco
Interpretación correcta del
antibiograma
Tto previo pautado
Desescalada
Duración
Ajuste de dosis
Tratamiento
dirigido y ajustado

10. OPTIMIZACIÓN EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
1. Alcanzar de forma precoz la
concentración terapeútica del fármaco
- Antibioterapia empírica (Cobertura
antibiótica/Espectro)
- Administración precoz
- Dosis de carga
2. Optimización de la potencia
antimicrobiana
- ¿Asociación o monoterapia?
- Pk/Pd
- Efecto bactericida

11. ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Ø Debería cubrir los microorganismos más frecuentes en
la infección a tratar.
Ø Penetración adecuada en el lugar de infección.
Ø Comorbilidades del paciente y otros aspectos (ADVP,
procede de centro penitenciario/residencia 3º edad)
Ø ¿Probabilidad de gérmenes MDR?
- Hospitalización reciente o prolongada
- Uso previo de antibiótico
- Colonización o infección previa por un gérmen MDR.

12. LA IMPORTANCIA DEL FOCO
ETIOLOGÍA DE ENTIDADES FRECUENTES
FLORA FRECUENTE MENOS FRECUENTE MOTIVO
ENDOCARDITIS Staphylococci
Streptococci
Enterococci
P.aeruginosa
Grupo HACEK
Predominio de cocos
G+ (formadores de
biofilms)
INF. ASOCIADA A CATÉTER Cocos G+ Enterococci
P.aeruginosa
COLECISTITIS/
COLANGITIS
E.Coli
Klebsiella
Enterococci
Bacteroides
P.Aeruginosa
E.Coli presente en bilis
P.Aeruginosa en las
endoprótesis
ÚLCERA PIE DIABÉTICO S. aureus
S.Pyogenes
S.Agalactiae
Enterobacterias Flora comensal
cutánea en < 3 sem
MEDIASTINITIS POR
PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Grupo S.viridans
Eikenella
Prevotella
Fusobacterium
Peptoestrept.
S. Aureus
Enterobacterias
Gérmenes habituales
de la saliva y cavidad
oral

13. ETIOLOGÍA DE ENTIDADES FRECUENTES
FLORA FRECUENTE MENOS FRECUENTE MOTIVO
MEDIASTINITIS EN
CIRUGÍA CARDIACA
Cocos G+ Enterococci Contaminación desde
la herida qx
PERITONITIS
PRIMARIA
En cirrosis: enterobacterias y enterococci. Translocación
En catéters de HD: cocos G+ Contaminación cutánea
PERITONITIS
SECUNDARIA
Enterobacterias Enterococci
S.Aureus
Ruptura de la
integridad de la pared
intestinal
PERITONITIS
TERCIARIA
Enterobacterias, P.Aeruginosa, S.Aureus,
Enterococci, Candida, Acinetobacter
Translocación con
presión antibiótica
NEUMONÍA
COMUNITARIA
S.Pneumoniae
H. Influenza (EPOC +
ancianos)
Mycoplasma
Chlamydophila
Legionella
Virus influenza y
parainfluenza
Flora habitual
orofaríngea y
ambiental.
NEUMONTÍA
NOSOCOMIAL
S.Aureus
Enterobacterias
P. Aeruginosa
S.Maltophila
S.Pneumoniae
Mecanismo
microaspirativo de
flora digestiva
Biofilm en TET

14. LA TOMA DE MUESTRAS
ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN ANTIBIÓTICA
(SIEMPRE QUE SE PUEDA)
LOS HEMOCULTIVOS DEBERÍAN SER OBLIGADOS
(a pesar de su baja tasa de positividad)
PATRÓN DE RESISTENCIAS LOCALES
NUESTROS
GÉRMENES
“PROBLEMA”
NUESTRAS
MEJORES
“SOLUCIONES”

15. 2 . PRECOCIDAD DEL TRATAMIENTO
ØEl retraso en la administración está asociado con el
aumento de la mortalidad.
ØEste aumento de la mortalidad coincide con el inicio de la
hipotensión y la acidosis láctica.
ØSe recomienda iniciar la antibioterapia empírica en la
primera hora (si es posible en los primeros 30 min)
ØNunca la toma de muestras debe retrasar el tratamiento.

17. 3. DOSIS INICIAL Y AJUSTE DE DOSIS
Ø El “aclaramiento” de la carga microbiana no comienza
hasta que se logran concentraciones terapeúticas en
sangre del ATB.
Ø Característico de los pacientes críticos:
- Aumento VD (aumento de la permeabilidad capilar,
tercer espacio, fluidoterapia agresiva, etc)
- Hipoalbuminemia (aumento la fracción libre de
aquellos antibióticos altamente unidos a proteínas)
ATB ALTAMENTE UNIDOS A PROTEÍNAS
Ceftriaxona, Ertapenem, Daptomicina y Aztreonam

18. PROPIEDAD CONSIDERACIONES
HIDROFILICOS
B-láctamicos: penicilinas, cefalosporinas,
carbapenémicos, monobactamos.
Glicopéptidos: Vancomicina, teicoplanina
Aminoglucósidos: Amikacina, Gentamicina,
Tobramicina
Vd normalmente bajo, pero susceptibles de
modificarse por los factores que afectan al Vd
en pacientes críticos.
Dificilmente atraviesan membranas, por lo que
no tienen penetración intracelular.
Eliminación principalmente renal, casi
inalterados en orina.
LIPOFÍLICOS
Macrólidos: Azitromicina, Claritromicina,
Tobramicina
Fluorquinolonas: Ciprofloxacino,
Levofloxacino, Moxifloxacino.
Tetraciclinas: Doxicicliina
Gran Vd, fuera del espacio vascular. Buena
penetración intracelular. Requieren
normalmente metabolismo hepático para ser
excretados.

19. DOSIS DE CARGA
-Recomendada en los
estudios para la mayoría
de los ATB
-BÁSICA en sepsis y PC/PE

20. 4 . ¿ASOCIACIÓN O MONOTERAPIA?
Ø Sepsis: necesitamos varios antibióticos que cubran el
amplio espectro de los microorganismos que pueden
producir la infección
Ø La combinación se usa para aumentar el efecto
bactericida mediante diferentes mecanismos
farmacológicos (efecto aditivo o sinérgico)

23. 5. FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINAMIA (Pk/Pd)

24. Y DESPUÉS… ¿QUÉ HAGO?
Ø ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR:
- Control del foco (¿qué opina su cirujano?)
- Infecciosas (MDR, nuevos ATB…)
- Farmacología clínica ( optimizar Pk/Pd)
- Microbiología (muestras, CMI, monitorización ATB…)
Ø DESESCALAR (48-72h)
- Al igual que Cuenca….EXISTE!!
- Mejoría clínica y analítica, cultivos, etc.
- Disminuimos presión ATB: PROGRAMAS STEWARDSHIP
- ANTIBIÓTICOS AJUSTADOS (germen, paciente,
entorno)

26. PE/PC DE BETALACTÁMICOS
Ø Estos fármacos son usados como tratamiento de un
amplio espectro de infecciones.
Ø Ha aumentado la CMI de muchos microorganismos frente
a los betalactámicos:
-En EEUU (2001-2011) ha aumentado del 1.2% al 4.2% la
proporción de enterobacterias R a Carbapenem.
Ø PE: durante 3-4h / PC durante 24h.
Ø En los modelos matemáticos y en las simulaciones: mejor
eficacia de las PE vs dosis intermitente.

27. Ø Son tiempo-dependientes (T>CMI):
- Su eficacia es mayor cuanto mayor es el tiempo que la
concentración del ATB supera la CMI.
- Cefalosporinas : 60-70%
- Penicilinas: 50%
- Carbapenem: 40%
Ø Son fármacos hidrofílicos:
- Los incrementos del Vd del paciente crítico, provocan
concentraciones subterapeúticas
Ø Las dosis intermitentes producen picos innecesarios y
valles por debajo de la CMI.
Ø Cuando se producen dosis subterapeúticas:
- Disminuye la eficacia (menores tasas de curación)
- Aumento de la aparición de gérmenes MDR.
PE/PC DE BETALACTÁMICOS

30. Ø Los estudios actuales son muy heterogéneos, no sólo por
los pacientes seleccionados, si no por los gérmenes
implicados y las pautas ATB utilizadas.
Ø Desventajas:
- Se necesita una VVP y una bomba de perfusión
(aumento de los costes indirectos)
- Posibles interacciones con otros fármacos
- Estabilidad de los betalactámicos a temperatura
ambiente.
- Efectos adversos no descritos al usar una pauta
distinta a la registrada en ficha técnica.
SE PRECISAN MÁS ESTUDIOS…

32. CONCLUSIONES
DOSIS DE
CARGA
Pk/Pd
INICIO
PRECOZ
CONTROL
DEL FOCO
PROGRAMAS
STEWARDSHIP
ASOCIACIÓN
=
SINERGISMO ABORDAJE
MULTIDISCIPLINAR
DESESCALAR PE/PC

33. The end