El documento discute las infecciones pulmonares nosocomiales causadas por patógenos multirresistentes en unidades de cuidados intensivos. Señala que la optimización de la dosificación de antibióticos mediante el uso de parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos puede mejorar los resultados clínicos en estos pacientes, dado que las guías no consideran los cambios fisiológicos asociados con neumonías graves. Requiere considerar estrategias alternativas de dosificación para asegurar mejores resultados terap

1. MR2. María Luisa Juy Mori
Medicina Interna
Hospital Emergencias Grau

2. • La neumonía nosocomial causada por patógenos
multirresistentes está aumentando en la UCI.
• Las infecciones se asocian negativamente con los resultados del
paciente.
• La optimización de la dosificación de antibióticos ha sido
sugerida como una intervención clave para mejorar los
resultados clínicos en pacientes con neumonía nosocomial.
• Las guías no consideran la alteración de la fisiología y la
gravedad de la enfermedad asociada con infecciones
pulmonares graves.
• Las estrategias de dosificación alternativas, que explotan la
farmacocinética / farmacodinámica de un antibiótico, deben
ser consideradas para asegurar mejores resultados terapéuticos
en estos pacientes.

3. • NIH: al menos 5 a 20 casos por cada 1000
hospitalizados.
• 40% de las NIH son adquiridas en la UCI.
• De éstas, el 90% está asociado al ventilador mecánico.
• Mayor gasto de recursos.
• Casi el 30% de NIH puede ser causado por patógenos
MDR.
• Riesgo de mortalidad cercano al 80%.
• Patógenos MDR: Acinetobacter baumannii y la
Pseudomonas aeruginosa, se están incrementando, son
difíciles de tratar, ya que suelen ser menos
susceptibles a antibióticos comunes.

4. • La disminución de alternativas de antibióticos
ha obligado a buscar estrategias que puedan
optimizar el uso de los antibióticos disponibles.
• Las diferencias fisiológicas y las características
clínicas pueden conducir a dar una dosis de
ATB insuficiente y conducir a un fracaso
terapéutico.

5. Antibióticos basados en parámetros
farmacocinéticos y farmacodinámicos

6. Factores que afectan a la exposición de
antibióticos en pacientes con neumonía
• La concentración plasmática no siempre refleja la cconcentración en
los tejidos infectados.
• Los patógenos causales de neumonía se concentran en
compartimentos pulmonares y células así como en el líquido de
revestimiento epitelial y los macrófagos alveolares. Se deduce que
cualquier método de administración que podría aumentar la
penetración de antibióticos en estos tejidos aumentará la
probabilidad de éxito terapéutico.
• Pero todo lo dicho está afectado por dos factores principales: las
propiedades fisicoquímicas del fármaco y las características
específicas del paciente.

7. Penetración de antibióticos y
características fisicoquímicas de los
fármacos
• Los antibióticos lipofilicos tienen excelente penetración
en los compartimentos alveolares. C LRE : C plasma.
• Los antibióticos hidrofílicos tienen pobre penetración en
el líquido de revestimiento epitelial. C LRE : C plasma. B
lactámicos: 0.3 : 0.8; Aminoglucósidos: 0.1 : 0.3.
• La vancomicina a demostrado buena penetración en
el LRE, pero es limitada en pacientes con neumonía.

8. Cambios fisiopatológicos en pacientes con
Neumonía que puede afectar la
Farmacocinética de los ATB
• 30-60% de los pacientes están asociados con
patógenos MDR.
• En este grupo de pacientes se va a alterar más la
farmacocinética: volumen de distribución y clearance
(que infuyen en la dosificación).

9. DOSIFICACIÓN ÓPTIMA DE LOS ATB EN
PACIENTES CON NIH MDR.
• BETA LACTÁMICOS (PENICILINAS, CEFALOSPORINAS, MONOBACTAMS Y CARBAPENEMS).
• Demuestran una penetración variable al LRE.
• %fT>MIC requerido para su efecto bactericida es:
• Cefalosporinas: 60 – 70%
• Penicilinas: 50%
• Carbapenems: 40%.
• Se sugiere beneficios potenciales con exposiciones antibióticas más largas, las concentraciones
deberían mantenerse de 4 – 5 veces la CIM por periodos prolongados durante cada intervalo de
sodificación, particularmente en pacientes con infecciones graves.
• Importacia a la infusión prolongada en pacientes graves y con gérmenes resistentes, frente a la
administración intermitente de bolos.Resultados positivos en cuanto a tasa de curación y días
libres de ventilador, no diferencia en supervivencia), en otro metaanálisis la infusión contínua se
asoció con disminución de la mortalidad hospitalaria.
• Mayor beneficio en aquellos pacientes infectados con bacilos gram negativos no fermentadores,
APACHE elevado.

12. Fluoroquinolonas
• Son en su mayoría lipofílicas y demuestran una excelente penetración en
los compartimentos alveolares. C LRE : C plasma.
• Depende de la concentración.
• Se ha demostrado que es mejor predictor de su efecto bactericida, el
tiempo en que la concentración se encuentra por encima del área bajo la
curva en un periodo de 24 horas.
• Su uso se ha restringido actualmente debido a la rápida aparición de
resistencia bacteriana.
• Debe evitarse la monoterapia en el tratamiento de NAV.
• La meta puede alcanzarse con una dosis de 400 mg c/8 horas o régimen
de 600 mg c/12 horas. Para lograr la AUC requerido/MIC en el FRE de
pacientes
Con neumonía grave.

14. Aminoglucosidos
• Logrando una Cmax/MIC 10 – 12 predice resultado óptimo contra
patógenos Gram-negativos.
• Mejor predictor de eficacia: AUC/MIC 80 – 160.
• La farmacocinética de los aminoglucósidos está profundamente alterada
en las Infecciones.
• Estos antibióticos penetran poco en los compartimentos pulmonares.
• Se desaconseja la monoterapia para NAV.
• Sin embargo, sigue siendo usado antibiótico como parte de la doble
terapia empírica anti-pseudomonal en pacientes críticamente enfermos.
• Uso en dosis superiores: amikacina 30 mg / kg o gentamicina
8 mg / kg.

15. COLISTINA
• Efecto contra patógenos gram negativos
• Concentración - dependiente
• Existe datos muy limitados para tratamiento para pacientes en ventilación
mecánica
• Dosis de carga de 9MU de colistina metanosulfonato seguido por 4,5 MU
dos veces al día en el tratamiento de infecciones MDR
• La monoterapia no se recomienda actualmente, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal moderada a buena y para patógenos
con MIC con menos de 1
• Su uso suele estar restringido por neurotoxicidad y nefrotoxicidad.
Dalfino L, Puntillo F, Mosca A, et al. High-dose, extended-interval colistin
administration in critically ill patients: is this the right dosing strategy? A preliminary
study. Clin Infect Dis 2012; 54:1720–1726.

16. COLISTINA

17. VANCOMICINA
• Efectos contra gérmenes gram positivos
• Tiempo – dependiente
• Efecto bactericida: alta proporción de AUC0-24 /MIC es de mejor
pronostico del éxito clínico
• Las concentraciones mínimas que debe mantenerse en el plasma son de
15-20 mg / L
• En pacientes con ventilación mecánica las concentraciones del fármaco
se administra en una dosis de carga de 25-30 mg / kg seguido de 40 mg /
kg / día
• Tiene pobre penetración a pulmón, por ello el tratamiento empírico de
vancomicina para la neumonía por SARM puede considerarse poco fiable

18. VANCOMICINA

19. LINEZOLID
• Oxazolidinonas → tratamiento de gram positivo
• El linezolid a una dosis de 600 mg cada 12 horas alcanza con MIC mayor del 40% siendo el
efecto necesario como bactericida óptimo
• El uso de linezolid, en lugar de altas dosis de vancomicina, en el tratamiento de la
neumonía por MRSA
• El linezolid debe ser preferido cuando los factores de riesgo de lesiones son evidentes y la
MIC de vancomicina está en menos 1 mg / l.
• Los Metanalisis no demostraron superioridad del Linezolid frente a la Vancomicina respecto
erradicación bacteriológica, curación y supervivencia

21. ANTIBIOTICOS NEBULIZADOS
• La concentración de fármaco-vía aérea es de 100-300 veces más alta
que la MIC de la mayoría de las bacterias, incluyendo los patógenos
MDR
• En un estudio doble ciego, el uso de antibióticos nebulizados
erradicaron los patógenos sin cualquier signo de toxicidad sistémica y
desarrollo de la resistencia a los antibióticos
• No hay diferencias en la superviviencia respecto al tto convencional.
• Varios antibióticos han sido estudiados como inhalados, asi tenemos:
ceftazidima, la colistina y el imipenem / cilastatina que se han
evaluado en el tratamiento de bacterias MDR

22. Colistina PipeTazo Tobramicina Imipenem Ertapenem Meropenem Amikacina Gentamicina Cefepime Ceftazidima
Pseudomona
Aeruginosa 02063736
S R R R R R R R R R
Pseudomona
Aeruginosa 02061736
S R R R R R R R R R
Pseudomona
Aeruginosa 02063726
S S I I
Pseudomona
Aeruginosa 03060736
- S R R R R R I I I
Pseudomona
Aeruginosa 02463736
S R R R R R R R R R
Pseudomona
Aeruginosa 02163736
S S R R R R R R R I
Pseudomona
Aeruginosa 42063726
S R S R R R S S R R
Klebsiella Pneumoniae
77744372
- I - S S S S S R ESBL
Klebsiella Pneumoniae
77744372
S - I - - I S S R ESBL
Acinetobacter
bumannii 00030660
- - S S S S S S S S
Acinetobacter
bumannii 00420660
- - S - - S S S S S