Este documento discute diferentes anestésicos locales y adyuvantes utilizados en anestesia raquídea. Describe las propiedades de la bupivacaína, ropivacaína, lidocaína, mepivacaína y otras drogas, así como cómo los opioides, agonistas alfa-adrenérgicos, midazolam y otros pueden mejorar los efectos del bloqueo espinal. Concluye recomendando el uso de bupivacaína, prilocaína o 2-cloroprocaína intratecal y señala que los ady

1. MÁS ALLÁ DE LA BUPIVACAÍNA EN
ANESTESIA RAQUÍDEA
Vicente López Gil
R3 Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor
Hospital General Universitario de Alicante

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. ANESTÉSICOS LOCALES
a) Bupivacaína.
b) Ropivacaína.
c) Lidocaína.
d) Mepivacaína.
e) Prilocaína.
f) 2-cloroprocaína.
g) Articaína y procaína.
3. ADYUVANTES
a) Opioides.
b) Agonistas alfa-adrenérgicos.
c) Midazolam.
d) Magnesio.
e) Ketamina.
f) Neostigmina.
g) Otros: baclofeno, corticoides, AINE y bloqueantes de los canales del calcio.
4. CONCLUSIONES.
5. BIBLIOGRAFÍA.

3. INTRODUCCIÓN
EXTREMIDADES
INFERIORES
ABDOMEN
INFERIOR
GINECOLOGÍA/
OBSTETRICIA
CIRUGÍA PERIANAL
UROLOGÍA

4. INTRODUCCIÓN
• Nivel de punción
• Tipo de aguja
• Abordaje
• Posición
• Tipo de AL
• Baricidad
• Dosis
• Adyuvantes
• Otros
INICIO DEL EFECTO
NIVEL SENSITIVO
DURACIÓN DEL EFECTO
BLOQUEO MOTOR
ANALGESIA POSTQX
EFECTOS ADVERSOS

5. ANESTÉSICOS LOCALES

6. BUPIVACAÍNA
AMIDA
ACCIÓN LARGA
6-15 mg
DE ELECCIÓN EN
CIRUGÍAS
PROLONGADAS
> CARDIOTOXICIDAD
< SNT
4-8 MINUTOS
130-230 MINUTOS
240-380 MINUTOSS2
DOSIS < 10 MG:
• Tiempo más corto hasta la micción
espontánea.
• Tiempo + corto para el alta domici-
liaria.
• Fentanilo facilita dosis bajas.
• Bloqueo bilateral  ↑ tasa fallo.
• Bupi HB 4-5 mg.
• 10-15 min DL.

7. ROPIVACAÍNA
4-8 MINUTOS
80-210 MINUTOS
AMIDA
ACCIÓN LARGA
12-25 mg
DE ELECCIÓN EN
CIRUGÍAS
PROLONGADAS
< CARDIOTOXICIDAD
< SNT
• Menor intensidad del bloqueo motor
(bloqueo diferencial).
• Menor incidencia de hipotensión y
bradicardia.
• Menor cardiotoxicidad.
BUPIVACAÍNA vs ROPIVACAÍNA

8. LIDOCAÍNA
AMIDA
ACCIÓN INTERMEDIA
40-100 mg
INFILTRACIÓN,
NERVIOS PERIFÉRICOS,
NEUROAXIAL, TÓPICA
INTRAVENOSA
> SNT
3-5 MINUTOS
30-90 MINUTOS
SÍNTOMAS NRL TRANSITORIOS
• Dolor y/o disestesia en EEII.
• Anestesia espinal no complicada.
• Inicio: 2-24h.
• EF, PI, test EF: normales.
• Resolución espontánea tras varios días.
• Tratamiento: AINE. Deambulación.
• Lidocaína > Mepivacaína > Otros AL.
• Factores de riesgo:
• Litotomía.
• Cirugía de rodilla.

9. MEPIVACAÍNA
AMIDA
ACCIÓN INTERMEDIA
30-80 mg
INFILTRACIÓN,
NERVIOS PERIFÉRICOS,
NEUROAXIAL, TÓPICA
INTRAVENOSA
> SNT
2-4 MINUTOS
120-180 MINUTOS
• 30 mg (2 ml al 1.5% isobara):
bloqueo incompleto 28%.
• 45 mg (3 ml al 1.5% isobara):
bloqueo incompleto 0%.

10. PRILOCAÍNA
AMIDA
ACCIÓN INTERMEDIA
40-60 mg
INFILTRACIÓN,
NERVIOS PERIFÉRICOS,
NEUROAXIAL, TÓPICA
CIRUGÍA
AMBULATORIA
< SNT
100-130 MINUTOS
• 10 mg + silla de montar: CIRUGÍA
PERIANAL.
• No necesidad de adyuvantes.
• > 6 mg/kg (> 600 mg).
• Tto: azul de metileno.

11. 2-CLOROPROCAÍNA
ÉSTER
ACCIÓN CORTA
20-60 mg
ANESTESIA ESPINAL
(qx < 40 min)
CIRUGÍA
AMBULATORIA
< SNT
2-4 MINUTOS
40-90 MINUTOS
• 1980: NEUROTOXICIDAD.
Bisulfito de sodio.
• 2-cloroprocaína sin conservantes:
riesgo muy bajo de
neurotoxicidad y SNT (similar al
resto de AL).
• Difícil lograr anestesia en silla de
montar.
• Podría ser útil en obstetricia
(ninguna transmisión al feto).
Extensión
bloqueo
sensorial
requerido
T10
ml mg
Duración media de
la acción (min)
4
5
40
50
80
100
• Lidocaína: inicio y calidad del
bloqueo similar. Regresión del
bloqueo y alta más rápidas.

12. PROCAÍNA
ÉSTER
ACCIÓN CORTA
ANESTESIA LOCAL POR
INFILTRACIÓN
ALTA INCIDENCIA DE
FALLO DE BLOQUEO Y
DE NÁUSEAS
< SNT
ARTICAÍNA
AMIDA
ACCIÓN CORTA
50-108 mg
ANESTESIA
LOCORREGIONAL EN
ODONTOLOGÍA
NECESIDAD DE
ESTABLECER PERFIL
NEUROTÓXICO
< SNT

13. ADYUVANTES

14. OPIOIDES
Activación directa de receptores opioides en el asta posterior de la médula
espinal.
Activación de los receptores opioides a nivel cerebral tras su trasporte por el
LCR.
Efectos sistémicos tras la absorción vascular.
Disminución del flujo sanguínea espinal (↓ absorción AL).
• Lipofílico (fentanilo, sufentanilo): inicio de acción más rápido y duración menor.
• Hidrofílico (morfina): mayor difusión por LCR. Más potencia relativa intratecal vs intravenosa.

15. OPIOIDES
MORFINA
Inicio lento.
Duración analgesia hasta 24 h.
Cesárea  100 mcg.
Cirugía ortopédica mayor  < 300 mcg.
Reducción morfina iv postqx.
Mejora calidad anestesia con AL. No
prolonga bloqueo motor ni sensitivo.
DIAMORFINA
Inicio de acción más rápido que morfina.
Duración analgesia hasta 11.5h.
Dosis: 0.2-0.5 mg.
Reducción morfina iv postqx.
No afecta a las características del
bloqueo espinal.
FENTANILO
Inicio rápido (10-20 min).
Duración 4-6 horas.
Dosis: 10-30 mcg.
No reduce morfina iv postqx.
Prolonga analgesia con AL hasta 2 h.
↑ duración y BS en voluntarios sanos.
SUFENTANILO
Inicio rápido.
Duración 4-5 horas.
Dosis: 1.5-10 mcg.
↑ calidad, duración BS con AL acción
larga.
↑ establecimiento BM.

16. OPIOIDES
PETIDINA
Solubilidad en lípidos intermedia.
Propiedades anestésicas locales.
Dosis (sin AL): 0.5-1.8 mg/kg (cir gral y obstetricia).
Duración analgesia: 5-8.5h
0.2 mg/kg no afecta a las característi-
cas del bloqueo espinal.
No reducción consumo morfina iv.
Perfil de neurotoxicidad desconocido.
• Náuseas y vómitos. Petidina.
• Prurito. Dependiente de dosis.
• Retención urinaria. AL + opioide de larga duración
• Sedación/depresión respiratoria. Morfina.
EFECTOS ADVERSOS:
25-36% morfina
0-25% fentanilo
1,8-11,6% sin AL

17. AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS
Vasoconstricción  disminución del flujo sanguínea espinal (↓ absorción AL).
Activación directa de receptores alfa-adrenérgicos (tipo 2) en el asta dorsal de la médula
espinal y a nivel central.
• No afecta al tiempo de inicio de acción ni al nivel de bloqueo.
• No eficaz cuando se utiliza solo con un opioide.
• 100-200 mcg + bupivacaína
• <100 mcg
ADRENALINA
+ 30-35 min de anestesia.
↑ hTA y NVPO. (Efecto diferencial α/β)
FENILEFRINA
Dosis: 5 mg
↑ 70% duración del
bloqueo sensitivo y motor
por tetracaína
No cambios en:
t de inicio
nivel alcanzado
↑ SNT

18. AGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS
15-150 mcg
↓ t de inicio
↑ duración del bloqueo S y
M 14-75 min
No efecto en analgesia
postoperatoria
(sin opioides)
hTA
RUPO
Sedación
CLONIDINA
3-10 mcg
↓ t de inicio
↑ duración del bloqueo S y
M 90 min
Efecto analgésico:
• Prolonga analgesia 4 h.
• ↓ consumo morfina iv 1as 24h
Buen perfil de seguridad
DEXMEDETOMIDINA

19. MIDAZOLAM
Agonista GABA en SNC: supresión excitabilidad motora y sensitiva a nivel espinal.
• Dosis: 1-2 mg.
• MDZ + AL
• MDZ + Adyuvante:
 2 mg MDZ + 10 mcg fentanilo: ↑ efecto analgésico y ↑ t (1h). No EA en madre ni
en RN.
 MDZ + bupivacaína/ketamina: ↑ t analgesia (6h).
↑ BS
No efecto sobre BM
↑ t (0.2-2.3 h) y calidad
de analgesia postqx
EFECTOS ADVERSOS:
• No neurotoxicidad ni
EA.
• Sedación suave.

20. MAGNESIO
Antagonista del receptor NMDA
• Dosis: 50-100 mg.
• Mg + AL/opioide
• Mg + AL
↑ t de inicio
↑ t de bloqueo M y S
↓ consumo morfina iv 1as 24h
Efectos menos pronunciados.
EFECTOS ADVERSOS:
• No complicaciones NRL
ni EA importantes docu-
mentados.
• Se requieren más estu-
dios.

21. KETAMINA Antagonista de los receptores NMDA localizados en el as-
ta dorsal de la médula espinal.
KETAMINA SOLA 0.7 mg/kg
Bloqueo sensitivo y motor.
Efecto anestésico corto.
50% analgesia inadecuada.
30% efectos psicoticomiméticos.
KETAMINA + BUPIVACAÍNA 0.05-0.1 mg/kg
↑ t de inicio del BS y BM.
↑ nivel del BS.
No efecto sobre duración del BM.
No efecto sobre analgesia postqx.
EFECTOS
ADVERSOS
Dosis ≥ 25 mg
Sedación
Mareo
Nistagmo Náuseas/vómitos
Efectos psicoticomiméticos

22. NEOSTIGMINA Inhibición de la acetilcolinesterasa (↑ ACh).
• Dosis: 10-100 mcg (25 mcg).
• Neostigmina sola:
 No BM ni BS.
 Se necesitan dosis ≥ 150 mcg para producir efecto analgésico.
• Neostigmina + AL:
 No efecto sobre t de inicio, nivel ni duración del BS.
 Hallazgos inconcluyentes en cuanto al BM.
 Prolongación t de analgesia (> 4 h) y disminución en el consumo de morifna iv en el postqx.
EFECTOS ADVERSOS:
• Náuseas/vómitos.
• RUPO.
• Mareo.
• Sudoración.
• Alucinaciones.

23. OTROS
BACLOFENO
o 100 mg baclofeno + AL (artoplastia rodilla):
• Menor consumo postqx de opioides.
• Reducción dolor 48-72h.
• Reducción dolor crónico a los 3 meses.
• No EA significativos.
CORTICOIDES
o Usados con frecuencia en dolor crónico.
o Datos limitados sobre efecto en BM y BS.
o 8 mg DXM + bupivacaína (cirugía ortopética):
• ↑ t de duración del BS.
• ↑ analgesia postoperatoria (> 3 h).
• No EA significativos.

24. OTROS
AINE
• Animales: no mejoría analgésica ante estímulos
mecánicos ni térmicos. Disminución del dolor
inflamatorio agudo. Sinergismo con morfina. No
neurotoxicidad ni EA.
• Humanos: no efecto sobre BM, BS ni analgesia. PGE2
en LCR, reducción del dolor. No neurotoxicidad ni EA.
BLOQUENATES DE LOS
CANALES DE CALCIO
• Animales: potencia el bloqueo espinal y la analgesia
de AL/opioides.
• Humanos: estudios escasos. Perfil de seguridad no
establecido.

25. CONCLUSIONES
• La bupivacaína, la prilocaína y la 2-cloroprocaína son los anestésicos
locales aprobados por la AEMPS para su uso intratecal.
• La 2-cloroprocaína y la prilocaína son fármacos interesantes para ser
utilizados en cirugía sin ingreso dado su rápida regresión respecto a la
bupivacaína.
• Debe evitarse el uso intratecal de lidocaína y mepivacaína por el
riesgo de aparición de SNT.
• Existen distintos adyuvantes que pueden ser útiles por su efecto
sobre las características del bloqueo espinal o por su efecto
analgésico.

26. BIBLIOGRAFÍA
• Rattenberry W, Hertling A et Erskine R. Spinal anaesthesia for ambulatory
surgery. Br J Aaesth. 2019.
• Staikou C et Paraskeva A. The effects of intratecal and systemic adjuvants
on subarachnoid block. Minerva Anestesiol. 2014.
• DeLeon AM, Wong CA. Spinal anesthesia: Technique. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate INC. https://uptodate.com (accessed
on October 20, 2020. p. 1684-1720.
• Brull R, Macfarlane AJR, Chan VWS. Anestesia intradural, epidural y caudal.
En Miller RD, editor. Miller. Anestesia. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
• Wulf H, Hampl K et Steinfeldt T. Speed spinal anesthesia revisited: new
drugs and their clinical effects. Curr Opin Anaesthesiol. 2013.