Este documento trata sobre osteoporosis y menopausia. Resume la definición de osteoporosis como un trastorno esquelético caracterizado por la disminución de la fortaleza ósea y la densidad mineral ósea, lo que aumenta el riesgo de fracturas. También describe los factores genéticos y no genéticos que influyen en la osteoporosis, así como las escalas utilizadas para evaluar la fragilidad ósea como FRAX y LINDA FRIED. Finalmente, resume los diferentes tipos de osteoporosis como la primar

1. OSTEOPOROSIS
MENOPAUSIA
Residentes 2do año – 2021
Medicina Familiar
Universidad El Bosque
Miguel Andres Garzón
Jesús David Barranco
German Gustavo Salgado Tapia

2. DEFINICION
Fortaleza ósea:
Densidad y calidad
ósea.
Predisposición
aumentada en el
riesgo de fractura.
Trastorno
esquelético
caracterizado por
compromiso en la
fortaleza del hueso
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

3. Evaluación fragilidad
Escala FRAIL
Fragilidad ≥ 3
Prefragilidad 1 o 2 puntos
Escala LINDA FRIED
•Ningún criterio : Robusto
•1 o 2 critérios : Pre frágil
•3 o + criterios : Frágil

4. FISIOPATOLOGÍA
• Factores determinantes de la resistencia ósea a la
fractura:
- Geometría
- Microarquitectura
- Densidad ósea responsable en un 75 a 80% de la
resistencia ósea
• Estructuralmente el hueso se compone de:
- Hueso cortical 80%
- Hueso trabecular 20%--> mayor superficie e
irrigación y en los huesos con mayor hueso
trabecular se producen las fracturas
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

5. PATOGÉNESIS
Factores genéticos
Variación de la
densidad ósea según
edad, sexo, talla
Factores no genéticos
Actividad física,
nutrición, peso,
consumo de alcohol,
tabaco, medicamentos
AndreasFontalis,(2019):Current andemergingosteoporosispharmacotherapyfor women:state of the art therapiesfor preventing boneloss,Expert OpiniononPharmacotherapy.
FISIOPATOLOGÍA

6. FISIOPATOLOGÍA
¿Los osteoclastos tiene como
función la resorción ósea?
- verdadero
- Falso

7. FISIOPATOLOGÍA
Rev Osteoporos Metab Miner 2010; 2 (Supl 5): S3-S7

8. •Guyton, A.C. Hall, J.E. Tratado de fisiología médica. 11ª ed. Madrid: Elsevier; 2006.

9. MODERADORES ÓSEOS
MODERADOR OSEO EFECTO
Estrógenos Actua sobre osteoclastos y osteoblastos
Inhiben la resorción ósea
Su disminución durante la menopausia se asocia a perdida de masa ósea
Testosterona Estimula proliferación y posiblemente diferenciación de osteoblastos
Vitamina D Mejora la absorción de calcio
Calcio Mineral esencial del hueso
Parathormona Mantiene estable los niveles de calcio en el cuerpo
Participa en la formación y resorción ósea
Hormonas tiroideas Participa en la resorción y formación ósea
calcitriol Derivado de la vitamina D, conocido como 1,25 hidroxivitamina D
Contribuye a la absorción del calcio en el intestino
Rev Osteoporos Metab Miner 2010; 2 (Supl 5): S3-S7

10. FISIOPATOLOGÍA
Rev Osteoporos Metab Miner 2010; 2 (Supl 5): S3-S7

11. Osteoporosis:enfoqueclínicoy de laboratorio.Medicina & Laboratorio,Volumen 16,Números3-4,2010
FISIOPATOLOGÍA

12. CLASIFICACION
Osteoporosis
primaria o
idiopática
Osteoporosis
juvenil
Osteoporosis
postmenopáusica
y senil
Osteoporosis
secundaria
J Orthop Traumatol . Noviembre de 2017; 18 (Supl. 1): 3–36.Publicado en línea el 20 de octubre de 2017

13. OSTEOPOROSIS JUVENIL
La pérdida ósea ocurre desde la
infancia hasta la adolescencia
Mutaciones
genéticas
Secundaria
Fractura de fragilidad
vertebral múltiples.
Fracturas clínicamente
significativas
 2 fracturas de huesos
largos 10 años de edad.
 3 o mas fracturas de
huesos largos hasta 19
años de edad.
Puntaje Z DMO <- 2.0 DE
Columna lumbar.
J Orthop Traumatol . Noviembre de 2017; 18 (Supl. 1): 3–36.

14. OSTEOPOROSIS
POSMENOPÁUSICA
OSTEOPOROSIS EN HOMBRES
 Agotamiento de
estrógenos.
 Pérdida y perforación
óseo trabecular.
Osteoporosis secundaria más común.
Densitometría ósea:
 > 70 años
 Antecedentes de fracturas por
fragilidad.
J Orthop Traumatol . Noviembre de 2017; 18 (Supl. 1): 3–36.

15. OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
ENDOCRINA
GASTROINTESTINAL
HEMATOLÓGICA
USO MEDICAMENTOS
REUMÁTICA y ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS CRONICAS
TRASTORNOS RENALES
Condición clínica
donde la
afección ósea no
es el hallazgo
patológico
principal.
J Orthop Traumatol . Noviembre de 2017; 18 (Supl. 1): 3–36.

16. ESTROGENOS
¿Los osteoblastos son estimulados
por la disminución de estrógenos?
• Verdadero
• Falso

17. Osteoporosis:enfoqueclínicoy de laboratorio.Medicina & Laboratorio,Volumen 16,Números3-4,2010
ESTROGENOS

18. EMC - Aparato Locomotor Volume 44, Issue 4, 2011, Pages 1-11

19. Diagnostico
Fractura por fragilidad
(OSTEOPOROSIS GRAVE O
ESTABLECIDA)
-Estimación individual del riesgo
de fractura
-cuantificación de la masa ósea
(si es posible calidad ósea)
Osteoporosis asintomática
FRAX
Densitometría DXA
TBS
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

20. DEFINICIONES
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210
FRACTURA POR FRAGILIDAD
Resultante por una caída de su propia
altura durante la realización de una
actividad física cotidiana o por un
trauma mínimo
Caracterizan la fragilidad del hueso
FRACTURA PREVALENTE
Fx que ya existía antes del momento de
la evaluación clínica o que se aprecia en
exámenes imagenológicos sin
conocimiento del paciente
A nivel vertebral:
Pérdida > 20% de altura del cuerpo vertebral
Fx por acuñamiento  respecto a la pared posterior
Fx por aplastamiento  respecto a la pared anterior

21. PREDICCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS
FRAX
• Herramienta calcular el riesgo de fractura a
partir de factores de riesgo clínico, con o sin
datos de densitometría ósea
• Riesgo absoluto de fractura mayor o de
cadera en los proximos 10 años.
• Edades entre 40-90 años, con factores de
riesgo clínico con o sin datos de densitometría
ósea y sin tratamiento para osteoporosis.
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22. • Umbral de evaluación: No considera
la DMO, cuando no hay disponibilidad
de densitrometria
• Umbral de intervención: Debe usarse
cuando hay disponibilidad de equipos
de densitometría central.
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210
FRAX

23. LIMITACIONES FRAX
Solo se puede usar en pacientes de primera vez sin tratamiento previo.
No es aplicable a mujeres premenopáusicas.
No incluye todos los factores de riesgo clínicos que se evalúan en la consulta,
como el riesgo de caídas.
No establece un gradiente de riesgo acerca del uso de sustancias
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24. PUNTUACIÓN DEL HUESO TRABECULAR - TBS
• Aumenta la sensibilidad de detección
del riesgo de fractura
• Microarquitectura ósea y, en
combinación con la DMO
• Útil en población especial:
Usuarios corticoides
DM 2
BMS TBS
Normal
T score > -1
Normal
TBS > 1.350
Osteopenia
-1 < T score < -2.5
Microarquitectura
parcialmente
degradada
1.200 < TBS < 1350
Osteoporosis
T score < 2.5
Microarquitectura
degradada
TBS < 1.200
Journal of Morphological Sciences 2 (2019): 95-103.

25. Journal of Morphological Sciences 2 (2019): 95-103.
PUNTUACIÓN DEL HUESO TRABECULAR - TBS

26. TAMIZAJE CON DMO
• Mujeres > 65 años Hombres >70 años
• Mujeres < 65 años o en transición menopaúsica, hombres < 70 años si
tienen un factor de riesgo de baja masa ósea, como:
Bajo peso corporal (IMC < 19 kg/m2 )
Fractura previa por fragilidad
Uso de medicamentos de alto riesgo.
Enfermedad o condición asociada con pérdida de hueso
Inicio o monitoreo de terapia farmacológica
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27. DENSITOMETRÍA
• Periodicidad 1 año a 18 o 24 meses si se inicio
tratamiento o si se alcanzo estabilidad DMO
• Pico máximo de densidad ósea (T-score)
• Densidad ósea esperada para la edad (Z-score)
• I: premenopausia, hombres <50 años Z-score, <
-2-> “masa ósea por debajo del rango de edad”
Rev Osteoporos Metab Miner 2010; 2 (Supl 5): S3-S7

28. ZONAS DE INTERÉS
• Antebrazo
 Evaluar el no dominante y cuando no es valorable los
otros ROI
• Columna lumbar
 Excluir si artefactos
 Diferencia de 1 DE de 2 vertebras contiguas
 No usar imagen lateral
• Cuello femoral
 No hacer diagnostico con triangulo de Wards y trocánter
mayor
Clinical Use of Bone Densitometry JAMA, October 16, 2002—Vol 288, No. 15
DENSITOMETRÍA

29.  A todo paciente con osteoporosis se le debe hacer
una radiografía lateral de la columna dorsolumbar
 T-score <-1 asociado con 1 o más de los siguientes:
 Mujer > 70 años.
 Pérdida de talla > 4 cm.
 Antecedente fractura de columna por clínica.
 Terapia con glucocorticoides (>5 mg de prednisolona
por 3 meses)
 Dolor en columna torácica o lumbar por mas de 15 días
sin causa
 Antecedente de fractura de cadera secundaria a trauma
de baja intensidad.
RX COLUMNA DORSOLUMBAR
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30.  En fracturas sintomáticas.
 Compromiso neurológico.
 Aumento de la cifosis.
 Dolor lumbar o dorsal incapacitante posterior a
6 semanas de una fractura vertebral.
RMN COLUMNA DORSOLUMBAR
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31. MORFOMETRIA VERTEBRAL
Debe realizarse en pacientes con T-score < −1,0 y una o más de las siguientes condiciones:
• Mujeres de ≥ 70 anos de edad
• Pérdida de talla mayor de 4 cm
• Reporte o historia personal de una fractura vertebral no documentada
• Consumo de glucocorticoides (≥ 5 mg/día de prednisolona o su equivalente) > 3 meses
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32. LABORATORIOS
Calcio Hemograma
Calcio en orina
de 24 horas
Vitamina D Creatinina: Transaminasas
Fosfatasa
alcalina
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ESPECIALIZADOS
 Cortisol libre en orina de 24 h
 PTH

33. RIESGO DE FRACTURA
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto
 Ninguna fractura previa de
cadera o columna
 T Score de cadera y la columna
lumbar por encima de -1.0
 Riesgo de fractura a 10 años de
cadera <3% y Riesgo a 10 años
de fractura osteoporótica
mayor <20%
 Ninguna fractura previa de
cadera o columna
 T Score de cadera y la
columna lumbar por encima de
-2,5
 Riesgo de fractura a 10 años de
cadera <3% y Riesgo a 10 años
de fractura osteoporótica
mayor <20%
 Fractura previa de columna
o cadera
 T Score de cadera y la
columna lumbar por debajo
de -2,5
 Riesgo de fractura a 10
años de cadera > 3% y
Riesgo a 10 años de
fractura osteoporótica
mayor > 20%
 Múltiples fracturas de
columna
 T score de cadera o
columna lumbar por
debajo -2.5
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 5, May 2019, Pages 1595–1622

34. TRATAMIENTO SEGÚN EL RIESGO DE FX
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 5, May 2019, Pages 1595–1622

35. RIESGOS Y TRATAMIENTO: FRAX
Osteoporos Int (2020) 31:1–12

36. Fractura por Fragilidad
DMO es igual o inferior a -2,5 en el T-Score
FRAX para Colombia, dentro del umbral de
tratamiento.
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210
¿A QUIEN TRATAR?

37. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Mejorar la densidad y la calidad ósea
Prevenir las fracturas
Corregir los factores de riesgos modificables
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38. DIANAS TERAPÉUTICAS
AJKD 2021: doi: 10.1053/ j.ajkd.2020.12.024

39. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON OSTEOPENIA

40. < 10 años menopausia: Terapia Estrogénica
SERM: Pacientes sin historia ni factores de
riesgo de enfermedad tromboembólica ni
síntomas vasomotores.
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PRIMERA LÍNEA

41. SEGUNDA LÍNEA
Alendronato
• Dosis de 70 mg/semana por via oral durante 3 a 5 años
Acido zolendronico
• Baja adherencia al tratamiento o intolerancia gástrica
• Dosis: 5 mg cada 2 años, 2 dosis
Risedronato
• 35 mg/semana o 150 mg/mes por via oral durante 3 años
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42. Estrógenos
Estudio WHI 2004, 16608 mujeres posmenopáusicas 50 y 79 años.
DMO Basal cadera Tscore 0,94-3 años después 3,6%. DMO C. Lumbar -
1.3, 3años después 4,5.
Raloxifeno
Serm, prevención y tratamiento de osteoporosis
posmenopáusica. Ensayo Multiple outcomes of Raloxifene
Evaluation. Reducción de fractura vertebral durante un año
EVIDENCIA DE TRATAMIENTO
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43. Alendronato
Mujeres con baja DMO pero sin fracturas vertebrales, 4
años de alendronato aumentaron la DMO y
disminuyeron el riesgo de la primera fractura vertebral.
Acido
zolendronico
Estudio de prevención en mujeres posmenopáusicas con
osteopenia: 2 infusiones anuales de 5 mg IV durante 24
meses Vs 1 infusion al inicio y por 24 meses aumentaron la
DMO cadera total, cuello femoral y trocánter.
EVIDENCIA DE TRATAMIENTO
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44. TRATAMIENTO DE PACIENTES CON OSTEOPOROSIS

45. • Suplementación: 1000 UI/día
• Insuficiencia: 1000- 2000 UI/día
• Deficiencia: 2000-6000 UI/día
• Calcio 1000-1200 mg/día.
CALCIO Y VITAMINA D
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46. Alendronato 70 mg semanales en ayunas sin
ingerir alimentos ni adoptar el decúbito hasta 30
minutos transcurridos.
Reduce Fx vertebrales en un 45% tanto en
pacientes con Fx vertebral previa como sin ella
Aumento de DMO al año de tratamiento:
5% en columna
3% en cadera
PRIMERA LINEA: BIFOSFONATOS
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47. Risedronato 35 mg VO semanal o 150 mg mensual
Cochrane 2008: Reducción de FX vertebrales  39%
en prevención secundaria, no reducción significativa
en prevención primaria
Aumento de DMO al año de tratamiento:
5-6% en columna lumbar
2% en cuello de femur
PRIMERA LINEA: BIFOSFONATOS
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48. Acido zolendronico 5 mg IV anual
HORIZON-PFT: Aumento de DMO a 3 años de tratamiento:
6,7 % en columna lumbar
5,1% en cuello de femoral
6,0 % en cadera total
HORIZON-PFT: Extensión a 6 años
Incidencia de Fx Vertebrales 50% menos que placebo
PRIMERA LINEA: BIFOSFONATOS
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49. EFECTOS SECUNDARIOS BIFOSFONATOS
• ALN /RND: Síntomas gastrointestinales
• ÁCIDO ZOLEDRÓNICO: Cuadro “pseudogripal”
• Todos  Aumento del riesgo de:
 F.A
 Osteoneocrosis mandibular
 FX atípicas
 Inflamación ocular
 Insuficiencia renal (No dar si TFG < 30)
 Hipocalcemia
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50. Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210
TERAPIA HORMONAL EN LA MENOPAUSIA
• Alternativa de tratamiento
• Uso restringido a mujeres con:
 Menopausia < 10 años de iniciada
+
 Síntomas climatéricos
PERO…. Que no tengan contraindicaciones para el uso de terapia estrogénica y aceptan
la terapia

51. DENOSUMAB
DENOSUMAB
PRIMERA LINEA
• ERC con TFG < 30 ml/min (descartando o corregido
hipocalcemia)
• > 75 años o con T-score < −2,5 en cadera
• Cuando esten contraindicados los demás tratamientos
• Osteoporosis con alto riesgo de FX (edad avanzada, Ant. FX NO
vertebral por fragilidad o múltiples factores de riesgo)
DOSIS
60 mg S.C cada 6 meses
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52. Estudio FREEDOM: RRR de FX vertebrales del 68% vs Placebo
Estudio FREEDOM: RRR de FX No vertebrales del 20% y de
cadera de 40%
EFECTOS ADVERSOS
Eccema, celulitis (incluyendo erisipela) y flatulencia
RIESGOS
Hipocalcemia, Osteonecrosis mandibular
DENOSUMAB
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53. DENOSUMAB
TERIPARATIDE
PRIMERA LINEA
• Pacientes con FX vertebrales por fragilidad (1 severa o
2 o más de cualquier grado de severidad)
• En pacientes con T-score de columna lumbar ≤ −3,5
• Falla terapéutica con los agentes antirresortivos
• Alto riesgo de FX
DOSIS
20 mcg SC cada 24 horas
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Fracture Prevention Trial
 RRR 65% FX vertebral
 Aumento de DMO en
columna lumbar en 9,7%
 Mejoría dolor lumbar

54. CONTRAINDICACIONES
Población sin cierre epifisiario
Enf- Paget ósea // Osteomalacia
F.A elevada no explicada
H.C Ca Óseo primario o metastásico
H.C radioterapia a hueso
Embarazo y lactancia
Hiperparatiroidismo primaria o secundario no corregido
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55. FRACTURAS ATÍPICAS DE FÉMUR
REQUISITOS
Localización entre el trocánter
menor y la cresta supracondílea
Presencia de al menos 4 / 5
criterios mayores (sin que se
requiera ninguno de los criterios
menores)
CRITERIOS MAYORES
• Traumatismo mínimo o ausente
• Línea de FX originada en la cortical lateral externa y de
orientación transversal
• Ausencia de conminución
• Cortical externa con engrosamiento perióstico o
endóstico localizado
• Afectación de la cortical del lado externo (FX
incompleta) o de ambas corticales (FX completa)
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56. OSTEONECROSIS MANDIBULAR POR
BIFOSFONATOS
Area de exposición ósea en
la región maxilofacial que no
se cura a las 8 semanas en
un paciente que no ha
recibido radioterapia en esa
región.
Fisiopatologia desconocida
El riesgo es muy bajo
1/1.500- 1/100.000
pacientes
Factores de riesgo: edad
avanzada, deficiencia de
vitamina D trauma en
cavidad oral y
procedimientos
odontológicos
no considera útiles los
marcadores de resorción en
la predicción de la aparición
i consenso de osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (omam)

57. OSTEONECROSIS MANDIBULAR POR
BIFOSFONATOS
Zolendronato 67%
alendronato 42.7%
Pamindronato 30.7%
Denosumab 6.9%
Risendronato 4.8%
Ibandronato 4.6%
Tratamiento
Preventivo, realizar el tratamiento
odontológico y garantizar una optima
salud oral
no suspender antirresortivo y realizar
tratamiento odontologico lo menos
invasivo
Si esta establecida, remover tejido
necrótico, enjuagues con clorhexidina al
0,12% esperar cicatrización para
continuar el tratamiento antirresortivo
i consenso de osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (omam)

58. Los pacientes tratados con bifosfonatos
deben ser evaluados en relación con la
continuidad del tratamiento a los 3 años
(intravenoso) o 5 años (oral)
Debe
seguir
siendo
tratada
Ausencia de fractura pero T-
score en cuello femoral <-2.5 DE
Desarrollo de alguna FX por
osteoporosis durante el
tratamiento
Presencia de FX fragilidad con
anterioridad a este período.
DURACION DEL TRATAMENTO
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

59. 2 o más Fx fragilidad en los primeros 12 meses de
tratamiento
1 o más Fx fragilidad en el mes 13 de tratamiento
Fx fragilidad + marcadores de resorción elevados o
disminución significativa de la DMO de cadera.
FALLA TERAPEUTICA
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

60. Bifosfonato
por:
Denosumab: Fractura no vertebral
Teriparatida: Fractura vertebral
Fallo con
Denosumab
Derivar a especialista: Puede
continuar con teriparatida.
Tratamiento que
inicia con
teriparatida con
Antirresortivo
potente
Acido zolendronico
o Denosumab
RECOMENDACIONES PARA EL CAMBIO
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

61. Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

62. Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

63. ●15 minutos de calentamiento (ejercicios de
estiramiento, coordinación y equilibrio.
●20-40 minutos de ejercicio aeróbico
●30 minutos de ejercicio con cargas de todos los
grupos musculares
●5-15 minutos de ejercicio de vuelta a la calma y
estiramientos
●3-5 días a la semana
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

64. Disminuye ligeramente la
absorción del calcio
Consumo 0,8 g/kg dia
>70 gramos disminuye la
densidad mineral ósea.
Acelera la perdida de Masa ósea
DIETA
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210

65. MENOPAUSIA

66. DEFINICIONES
TERMINOS DEFINICION
Menopausia Estado clínico después del último período menstrual, cese de la menstruación
durante 12 meses en una mujer que tenia ciclos previos y que refleja el cese
permanente completo o casi completo de función ovárica y la fertilidad
Perimenopausia Intervalo que precede a la menopausia caracterizado por variaciones en la
duración del ciclo menstrual y el patrón de sangrado, cambios de humor, síntomas
vasomotores y vaginales, FSH , inhibina B
Menopausia precoz Cese de la función ovárica entre los 40 - 45 años en ausencia de otras etiologías de
amenorrea secundaria
Menopausia tardía Cese de la función ovárica > 55 años en ausencia de otras etiologías de amenorrea
secundaria
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):3975-4011.

67. FACTORES QUE AFECTAN LA EDAD DE LA
MENOPAUSIA
• Ant. familiar
menopausia precoz
• Variación receptor de
estrógeno
GENETICA
• + Temprano: Mujeres
hispanas
• + Tarde: japonesas
estadounidenses
ETNIA
• Menopausia + temprana
TABAQUISMO
• DM 1
• Trabajo turnos de noche
• Histerectomía
conservación ovárica
OTROS
Am J Epidemiol. 2008;167(11):1287. Epub 2008 Mar 21
Nat Genet. 2012;44(3):260. Epub 2012 Jan 22.

68. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:105

69. STRAW
Menopause. 2012 Apr; 19(4): 387-395

70. SINTOMAS
Sofoco Alteración del sueño Depresión Dolor articular
Sequedad vaginal Falta de concentración Migraña
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):3975-4011.

71. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SVM
CONDICIONES PROBABLE DIAGNOSTICO
Exceso de hormona Hipertiroidismo
Síndrome carcinoide
Feocromocitoma
Hábitos dietarios Alcohol
Comida picante
Medicamentos Uso crónico/Abstinencia de opioides
ISRS
Bloqueadores canales Ca
Infección crónica Aumento T*
Otras condiciones medicas Síndrome de dumping Pos Qx
Mastocitosis
Cánceres
Ansiedad
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):3975-4011.

72. CONSECUENCIAS DEFICIENCIA ESTRÓGENOS
Pérdida ósea ECV Demencia
Cambios cutáneos Alteración del equilibrio Cambio composición
corporal
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):3975-4011.

73. EVALUACIÓN: ENFOQUE GENERAL
Historial del ciclo menstrual de la mujer
+
Síntomas asociados a menopausia
FSH = No es necesario para hacer el
diagnóstico
Diagnosticamos la menopausia como 12 meses de amenorrea
en ausencia de otras causas biológicas o fisiológicas
Climacteric. 2016 Apr;19(2):109-50

74. ENFOQUE GENERAL
• No realizar pruebas diagnosticas
de rutina
• Asintomáticas + ciclo irregular:
FSH > 15-25 IU/L  Transición a
menopausia
• Si lo amerita: Pruebas
endocrinas adicionales
• BHCG  si vida sexual activa sin
anticonceptivo
> 45 años
• Descartar causas secundarias
• SS//
• BHCG
• Prolactina
• TSH sérica
40 – 45 años
• Descartar:
• Insuficiencia ovárica
primaria
• SS//
• FSH
• Estradiol
• Prolactina
• TSH
• BHCG
> 45 años

75. DIAGNÓSTICO DE IOP
Mujeres < 40
años, con:
*Ciclos irregulares
*BHCG (-)
*Sofocos
(intermitentes o
ausentes)
Medir TSH, PRL,
FSH, E2
¿TSH y PRL normal?
SI ¿FSH y E2?
FSH = Bajo o
normal
E2 = Bajo o
normal
IOP vs
Hipogonadismo
hipogonadotrópico
Si la sospecha de
IOP es alta =
repetir FSH y E2
FSH= Alta
E2= Bajo o normal
Probable IOP
Repetir FSH y E2
en 1 mes para
confirmar Dx
FSH = Alta
E2= Alta
Aumento de
gonadotropinas a
mitad del ciclo
Macroadenoma Hipofisario
Productor De Gonadotropinas
No
Manejo de la
enfermedad
UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of menopause 2020

76. SITUACIONES ESPECIALES
Consumo de ACO
• Dejar de tomar la píldora y medir la FSH 2 -4
semanas después
• FSH ≥25 UI/ L  probable que haya entrado
en la transición a la menopausia.
•Sin embargo, no existe un valor de FSH que brinde una seguridad
absoluta de que es posmenopáusica
Posthisterectomía
• Criterios de sangrado menstrual  NO
APLICA
• Síntomas + FSH (> 25 UI/L)  Alta
probabilidad
UpToDate: Clinical manifestations and diagnosis of menopause 2020

77. TERAPIA HORMONAL DURANTE LA
MENOPAUSIA (THM)
Sin Histerectomía: Estrógenos + Progestina
Con Histerectomía: Estrógenos
Objetivo principal: Aliviar sofocos
Endocr Pract . 2017 Jul;23(7):869-880

78. ESTRÓGENO ORAL Y/O TERAPIA COMBINADA VS PLACEBO
Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;2004(4):CD002978.

79. EVOLUCION
• ETAPA 1: Antes de las hormonas
• ETAPA 2: Terapia Hormonal “de reemplazo”
• ETAPA 3: Post- Apocalíptica (WHI)
• ETAPA 4: Terapia Hormonal durante la Menopausia

80. ERA POST- APOCALÍPTICA (WHI)
JAMA. 2002;288(3):321–333

81. Obstet Gynecol. 2014 Nov;124(5):947-953.

82. ETAPA ACTUAL:THM
J: HR, 3.01 (1.36 – 6.66)
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):3975-4011.

83. N Engl J Med 2016; 374:803-806

84. CRITERIOS PARA EVALUAR PACIENTES
Mujer sintomática con interés en THM,
quien:
< 60 años
< 10 años desde la menopausia
EVITAR SI:
HUA sin explicación. ACV, IAM, TEV. Ca mama o endometrio
Enf. Hepática activa
Prescriba con precaución:
Diabetes, Hipertrigliceridemia, Patología biliar activa,
Aumento riesgo de Ca mama o ECV, Migraña con aura
Evaluar Riesgo CV
Evaluar Riesgo de Ca mama
¿Útero presente?
Si
Estrógeno + Progestageno
Estrógeno + Bazedoxifeno
Tibolona (Donde exista)
No
Estrógeno solo
SI
AUSENTE
PRESENTE
ACEPTABLE
ACEPTABLE
ALTO
ALTO O MODERADO
 60 años o
 > 10 años desde la menopausia
CONSIDERE OTRAS OPCIONES
CONSIDERE OTRAS OPCIONES
CONSIDERE OTRAS OPCIONES
CONSIDERE OTRAS OPCIONES
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):3975-4011.

85. PACIENTE CON RIESGO CV MODERADO
(IMC 29, HTA,VIDA SEDENTARIA)
¿ CUAL MANEJO INICIARÍA?
1. Terapia estrogenica local + progesterona
2. Tx inyectable trimestral + Estrogeno
3. Terapia local a bajas dosis
4. Terapia estrogénica transdérmica

86. EVALUACION DEL RIESGO CV PARA USO DE THM
Clasificación del riesgo CV en mujeres que contemplan THM
Años desde que inicia la menopausia
A 10 años Riesgo CV < 5 años 6 a 10 años
Bajo (<5 %) MHT ok MHT ok
Moderado (5-10 %) MHT ok (Elegir transdérmico) MHT ok (Elegir transdérmico)
Alto (>10%) Evitar MHT Evitar MHT
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):3975-4011.

87. Circulation. 2007 Feb 20;115(7):840-5

88. https://bcrisktool.cancer.gov/

89. FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE MAMA
NO MODIFICABLES
• Edad
• País de nacimiento
• Raza
• Historia Familiar 1er grado
• BRCA 1 / BRCA 2
• Menarquia / Menopausia
MODIFICABLES
• Consumo de Alcohol
• Obesidad
• Uso de AO > 5 años
• Ejercicio Físico

90. PROGESTAGENO DE MENOR RIESGO PARA
THM Y CANCER DE MAMA
1. Acetato de Medroxiprogesterona
2. Progesterona micronizada
3. Drospirenona
4. Didrogesterona

91. Breast Cancer Res Treat. 2008 Jan;107(1):103-11
• Los E combinados con Progesterona
Micronizada no aumenta el riesgo de Ca de
mama hasta 5 años de uso
• Evidencia limitada > 5 años
• Consejería con cualquier combinación E / P
y evaluar factores de riesgo modificables

92. DOSIS Y EQUIVALENCIA
- 17β estradiol trans dérmico 14 - 25 μg
- Estradiol oral 0,5 -2 mg
- Progesterona micronizada 100 -200 mg primeros 12 días del mes
- Drosperinona 0,5 a 2 mg
Los regímenes de progestina trimestrales: No protegen hiperplasia endometrial

93. PRESENTACIONES

94. Mujer en la menopausia sin interés en THM: o
con contraindicación
¿Cuál es la mejor alternativa de manejo de los síntomas vasomotores?
A. Fitoestrógenos
B. Compuestos Hormonales bioidénticos
C. Inhibidores recaptación de la serotonina
D. Medicina Alternativa

95. PAROXETINA (7,5 mg / día)  Aprobada por
FDA
ESCITALOPRAM (10 – 20 mg / día)
SERTRALINA – FLUOXETINA = No mejor que
placebo
Otra opción: Pregabalina (75-150 día)

96. FITOESTROGENOS
“La evidencia disponible sugiere que los fitoestrógenos disponibles como alimentos de soja, extractos de soja
y extractos de trébol rojo no mejoran los sofocos u otros síntomas de la menopausia”
 Obstet Gynecol. 2004 Oct;104(4):824-36.
COMPUESTOS HORMONALES BIOIDENTICOS
NO recomienda su uso (AAC – ACP 2017)  Endocr Pract . 2017 Jul;23(7):869-880.
Falta de evidencia. No recomienda su uso. (IMS 2016)  Climacteric. 2016 Apr;19(2):109-50
MEDICINA ALTERNATIVA  (AAC – ACP 2017). Endocr Pract . 2017 Jul;23(7):869-880.
Acupuntura = No es efectiva
Ejercicio = Incremento de sofocos
Vitamin E = 10% beneficio en algunos estudios
Omega 3 = No beneficio

97. Ann N Y Acad Sci. 1990;592:52-86; discussion 123-33.
DURACION DE USO

98. DURACION DE USO
• Históricamente: Hasta 5 años (No + mas allá de los 60 años)  Es segura
• Concepto actual: Individualizar  Riesgo / Beneficio
> 5 años o > 60 años: THM dosis más baja posible y hacer plan para un intento futuro de detener el estrógeno
• Interrupción de la terapia hormonal:
40 - 50 % dejan dentro de 1 año
65 - 75 % dejan en 2 años
Disminución gradual
Menopause. 2015 Jul;22(7):693... Obstet Gynecol. 2014;123(1):202

99. CASO CLINICO
Margarita Vargas de 66 años (FN: 1964-06-20) quien consulta para lectura de exámenes previamente
solicitados. Actualmente asintomática
ANTECEDENTES
 Patológicos: Gastritis crónica antral (EVDA del 2019), Portador de prótesis valvular mecánica en posición
Aortica por estenosis aortica severa (2017)
 Farmacológicos: Omeprazol 40 mg en ayunas, Warfarina 5 mg día
 Familiares: Padre fallecido por Cáncer de Colon
 Toxico-alérgicos: Fumadora desde los 26 años (5 cigarrillos día). IPA = 10.
 Traumáticos: Niega fracturas previas
 Social: Separada, vive sola, tuvo 2 hijos, Eduardo de 40 años y Camila tiene 38 años

100. EXAMEN FISICO
IMC: 18.6 kg/m2
Resto del examen físico normal
DMO
Columna Lumbar L1 – L2  T score: -2.3 %
Cuello Femoral  T score: -1.6 %
Cadera  T score: -2-3%
TBS
1.050

101. CASO CLINICO
EJE I
EJE II
EJE III
EJE IV

106. TBS: ¿COMO INTERPRETAR EL NUMERO?
BMS TBS
Normal
T score > -1
Normal
TBS > 1.350
Osteopenia
-1 < T score < -2.5
Microarquitectura parcialmente degradada
1.200 < TBS < 1350
Osteoporosis
T score < 2.5
Microarquitectura degradada
TBS < 1.200
Journal of Morphological Sciences 2 (2019): 95-103.

107. CONTEXTO DEL CASO
Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210
FUMADORA ACTIVA
¿SE INICIA TRATAMIENTO?
Y SI INICIA, ¿ CUAL?

108. Rev colomb reumatol. 2018;25(3):184–210