3. Introducción
La osteoporosis (OP) es una enfermedad esquelética difusa
caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que
predispone a un mayor riesgo de fracturas por fragilidad.
Problema de Salud Pública con importantes repercusiones
socioeconómicas y cuya relevancia va en aumento con el
envejecimiento de la población.
30% de las mujeres postmenopáusicas de Europa y EEUU.
4. Introducción
Se considera fractura por fragilidad la ocasionada por un traumatismo de
bajo impacto (incluye caída estando de pie o sentado).
Las fracturas más frecuentes son:
fémur proximal
columna vertebral
antebrazo distal
5. Diagnóstico
En 2004 la OMS estableció el diagnóstico
densitométrico de osteoporosis en valores
T-score ≤ -2,5
La mayoría de pacientes con fractura OP,
densitometria T-score > - 2,5
El diagnóstico de osteoporosis debe basarse en:
o resultados densitométricos
o riesgo de fractura medido mediante el FRAX
6. Diagnóstico
• FRAX
o Probabilidad de presentar una fractura mayor osteoporótica (cadera,
vertebra, húmero y antebrazo) o una fractura de cadera en los siguientes
10 años.
o Con DMO es más fiable y exacta.
o La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura mayor
osteoporótica.
¿A quién lo calculo?
o Postmenopáusicas >50 años
o Jóvenes con causas OP secundaria
o Varones mayores de 50 años
o Fractura por fragilidad
9. Índice FRAX
Alto riesgo de fractura
FRAX para fx mayor sin DMO: ≥ 10
con DMO: ≥ 7,5
FRAX para fx de cadera: ≥ 3
10. Diagnóstico
- Determina la densidad mineral ósea.
- Alta especificidad pero baja sensibilidad para la predicción del riesgo de
fractura.
T-score: número de desviaciones estándar (DE) que la densidad promedio
mineral del hueso (DPH) del paciente difiere de la del fémur de la
población sana de 30 años de mismo sexo y etnia.
Hombres y mujeres postmenopáusicas > 50 años
Z-score: número de DE que la DPH del paciente difiere del promedio por
su edad, sexo y etnia.
Hombres <50 y mujeres premenopáusicas
• Densitometría
12. Diagnóstico
Indicaciones:
• ≥ 2 Factores de riesgo mayores de fractura en mujeres
postmenopáusicas y hombres >50 años
• FRAX para fractura de cadera ≥ 3 %
• FRAX para fractura mayor osteoporótica ≥ 5 %
• Enfermedades asociadas a osteoporosis secundaria
• Tratamiento con inhibidores de aromatasa, antiandrógenos y
glucocorticoides
• Seguimiento en pacientes tras fractura por fragilidad
• Seguimiento de pacientes jóvenes en tratamiento osteoporótico
Uptodate: mujeres >65 años y mujeres postmenopáusicas <65 años con FR
• Densitometría
14. Diagnóstico
• Exploración física
• Talla y peso (IMC)
• Analítica sanguínea
o Calcio y fósforo
o Vitamina D
o TSH
o PTH
o PCR y VSG
o +/- calcio en orina 24h, proteinograma, estudio celiaquía, hormonas
sexuales, cortisol urinario, triptasa…
15. Diagnóstico
• Radiografía de columna dorsal y lumbar
o Pacientes con alto riesgo de fractura
o Antecedentes de fractura por fragilidad
o Cifosis
o Dorsalgia o lumbalgia de inicio reciente
o Pérdida de altura de 3cm
o A partir de los 60 años, si existe
sospecha de OP (Uptodate)
o FRAX elevado o factores de riesgo
Fx vertebral Grado I: descenso de 20-25%
Fx vertebral grado II: descenso 25-40%
Fx vertebral grado III: descenso >40%
Sospecha fx no osteoporótica si: fiebre,
dolor en reposo, irradiació o pérdida de
peso.
16. Marcadores de recambio
óseo
• No uso diagnóstico
• Evaluación inicial: pueden predecir una pérdida más rápida de masa ósea y un
riesgo más elevado de fractura.
• Seguimiento: evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento, así como
contribuir a monitorizar la duración de las vacaciones terapéuticas.
Significativos cambios del 20-25% para P1NP y un 30% para CTX.
o Marcador de formación
o Osteocalcina
o Fosfatasa Alcalina ósea
o P1NP y PICP
o Marcador de resorción
o CTX sérico y urinario, NTX urinario
o Fosfatasa ácida
17. Tratamiento
• Medidas no farmacológicas
- Dieta saludable que incluya una ingesta adecuada de proteínas (0,8 g por kilo
de peso corporal), calcio, frutas y vegetales.
- Limitar la ingesta de cafeína.
- Exposición solar con prudencia.
- Evitar el consumo de tabaco y limitar la ingesta de alcohol a ≤ 3 unidades/día
(una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o 25 ml
de un licor).
- Fomentar la actividad física con ejercicio regular tanto de carga del propio
peso como con fortalecimiento muscular y postural, 3-4 días por semana.
T
18. Tratamiento
• Calcio y Vitamina D
T
Indicación:
- Mujeres >65 años institucionalizadas
- Si tratamiento anabólico o antirresortivo
Calcio: Se recomienda una ingesta diaria de calcio entre 1.000 y 1.200 mg y
que proceda en su mayor parte de la dieta habitual.
IOF (Calculadora de calcio)
Vitamina D: Se recomienda la toma diaria de 800 UI de vitamina D en los
siguientes casos:
Osteoporosis y vitamina D < 30 o vitamina D <20
>65 años con riesgo de fractura
Exposición solar limitada
Aporte de calcio inadecuado (<700-800 mg diarios)
19. Tratamiento
• Calcio y Vitamina D
T
Vit D:
o <10 - Dosis semanal hasta 6 meses
o 10-20 - Dosis quincenal 6 meses
o 20-30 - Dosis mensual
No han demostrado eficacia para aumento de masa ósea por si solos
Si han demostrado reducir fracturas NO vertebrales
20. Tratamiento
• Farmacológico
Indicaciones:
Fractura por fragilidad de cadera o vertebral en >50 años
Fractura por fragilidad de húmero o EDR y T-score <-1
T-score ≤-2,5
FRAX >3% en cadera
FRAX >10% sin DMO (PAPPS)
Tratamiento con inhibidores de la aromatasa + T-score ≤-2 o <-1.5 + 1 FR
Varones en tratamiento antiandrogénico y T-score ≤-2,5
Tratamiento con GC:
Dosis inicial de prednisona >30mg/día
Mujeres postmenopáusica y varones >50 años a dosis >5mg/día
con fractura previa por fragilidad, T-score <-1,5 o riesgo
elevado de fractura
23. Tratamiento
OSTEOFORMADORES
TERIPARATIDA
ROMOSOZUMAB
- Anticuerpo monoclonal IgG2 humanizado
- Vía subcutánea mensual durante 1 año
Seguido por denosumab o por ácido alendrónico durante un año adicional,
mostró una reducción significativa de la incidencia de nuevas fracturas
vertebrales y no vertebrales pero incremento en la incidencia de eventos
adversos cardiovasculares graves.
25. Tratamiento
ANTIRRESORTIVOS
SERM
BIFOSFONATOS
DENOSUMAB
Moduladores de los Receptores Estrogénicos
o RALOXIFENO
o BAZEDOXIFENO
- 1 comp/24 horas
- Complicaciones: TEP, sobretodo >70 años
- Duración: Hasta 8 años
Disminuye las fx vertebrales un 40% pero no las no vertebrales
Pacientes jóvenes sin
fracturas por fragilidad
26. Tratamiento
ANTIRRESORTIVOS
SERM
BIFOSFONATOS
DENOSUMAB
o ALENDRÓNICO (70mg/semana). Reduce las fx vertebrales (45%), las no
vertebrales (30%), y las de cadera (50%)
o RISENDRÓNICO (mensual). Reduce las fx vertebrales (40%), las no
vertebrales (20%), y las de cadera (25%)
o IBANDRONATO (150mg/mes oral o 3mg ev cada 3 meses). Reduce las fx
vertebrales un 60% pero no las no vertebrales
o ZOLENDRONATO (hospitalario) Reduce las fracturas vertebrales (70%),
las no vertebrales (25%) y las de cadera (40%)
Duración: 7-8 años
28. Estrategia de tratamiento
Debido a las complicaciones a largo plazo y al aumento de fx tras suspensión,
se aboga por la terapia secuencial o combinada:
Secuencial:
Osteoformador (teriparatida) seguido de antirresortivo (denosumab/BF): el
más efectivo
Antirresortivo seguido de osteoformador
Antirresortivo después de antirresortivo: pocos estudios
Combinada:
Osteoformador + antirresotivo frente a monoterapia: aumento de la DMO
pero no prevención de fx
29. Interrupción de
tratamiento
No suspender en paciente con fractura previa por fragilidad o con T-score
de fémur proximal < -2,5.
Siempre que se suspenda Denosumab, debe de ser sustituido.
Se recomienda reevaluar el riesgo de fractura tras 5 años de tratamiento con
bisfosfonatos orales o tras 3 años de tratamiento con ácido zoledrónico.
Valorar vacaciones terapéuticas, pero no hay clara evidencia.
Si sospecha de fracaso terapéutico o tratamiento con GC realizar DMO.
30. Fracaso terapéutico
Se considera fracaso terapéutico tras un año de tratamiento:
1. Ausencia de cambios en los MRO + pérdida de DMO
2. Dos o más fracturas por fragilidad durante el tratamiento
3. Una fractura por fragilidad junto a:
Pérdida de DMO >5% en columna o >4% en fémur
Ausencia de cambios en los MRO
31. Interrupción de
tratamiento
¿Debo interrumpir el tratamiento de la OP si se va a realizar una extracción
dental?
¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso
suspenderlo?
OSTEONECROSIS MANDIBULAR
Incidencia entre 1/10.000 BF y de 1/100.000 con denosumab.
Suspender tto si procedimiento extenso y FR (DM, enfermedad periodontal,
inmunodeficiencia, tabaquismo).
Retirar 3-4 meses antes de procedimiento y no reiniciar hasta cicatrización
completa (3-4 meses).
32. En casos de osteopenia se aconseja seguimiento:
Cada 2 años en T-score -2 a -2,49
Cada 3-5 años en T-scores -1,50 a -1,99
Cada 10-15 años en T-scores normales o -1,01 a-1,49 realizando FRAX cada
5 años
Osteopenia
33. Ideas clave
• FRAX para fx de cadera >3%: tratamiento
• FRAX para fx mayor OP >5%: densitometria
>10%: tratamiento
• Fx fragilidad cadera o vertebral >50 años: tratamiento
La mayoría de pacientes con fx, densitometria T-score > - 2,5
>65-70 años, es más frecuente la fractura de cadera que la vertebral y no todos los antiresortivos cubren el riesgo de Fx de cadera.
bvia el mayor riesgo de fractura en los pacientes con una fractura reciente y obvia la frecuencia de caídas9, 16-18.
La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura principal19. Sin embargo, la aplicación de un algoritmo de decisión con umbrales de indicación de densitometría y de tratamiento basados en FRAX se ha demostrado coste-efectiva respecto a la utilización del T- score -2,520. A pesar de las limitaciones, la versión actual del FRAX español puede ayudar a clasificar a los pacientes en función del riesgo de fractura.
bvia el mayor riesgo de fractura en los pacientes con una fractura reciente y obvia la frecuencia de caídas9, 16-18.
La versión española del FRAX infraestima el riesgo de fractura principal19. Sin embargo, la aplicación de un algoritmo de decisión con umbrales de indicación de densitometría y de tratamiento basados en FRAX se ha demostrado coste-efectiva respecto a la utilización del T- score -2,520. A pesar de las limitaciones, la versión actual del FRAX español puede ayudar a clasificar a los pacientes en función del riesgo de fractura.
Densidad promedio mineral del hueso (DPH)
os pacientes con alto riesgo de fractura pueden ser tratados sin necesidad de practicar una DXA, aunque parece oportuno conocer la DMO basal para evaluar más adelante la eficacia del tratamiento.
del FRAX sin DMO como evaluación inicial del riesgo de fractura. Cuando el riesgo calculado en FRAX español, sin DMO, para fractura principal sea ≥ 5% se aconseja realizar DXA34. Por lo tanto, se aboga por no realizar DXA en los pacientes de bajo riesgo
La reciente guía de la ACR para prevención y tratamiento de la OP por glucocorticoides recomienda realizar DXA en pacientes que inician un tratamiento crónico con glucocorticoides en adultos < 40 años si existe el antecedente de fractura o algún FR elevado para OP y en adultos ≥ 40 años en todos los casos y calcular el FRAX con DMO3
El panel de expertos también ha considerado como alto riesgo de fractura, sin llegar a un grado de acuerdo aceptable (GA: 55%), la asociación de dos o más FR elevado.
la presencia de dos factores de riesgo elevado puede servir como un punto de partida para evaluar la DMO.
Suficiente proyección lateral
Una unidad de alcohol equivale a 200 ml de cerveza o 100 ml de vino o 25 ml de un licor.
En los pacientes con hepatopatías, síndromes de malabsorción, tratamiento con anticomiciales u otras situaciones en las que pueda verse comprometida la 25 hidroxilación de la vitamina D, se recomienda la administración del metabolito calcidiol.
os suplementos de calcio y vitamina D han mostrado eficacia en población > 65 años institucionalizada reduciendo el riesgo de fractura no vertebral y de forma más marginal de fractura de cadera75, 77. Este efecto depende en gran parte de la dosis de vitamina D (≥800 UI diarias) y es más evidente a mayor edad y niveles más bajos de vitamina D75. Los suplementos de calcio y vitamina D no disminuyen el riesgo de fractura vertebral75.
ormas
Colecalciferol (Deltius)
Calcifediol (Hidroferol) – Mejor absorción
Demilos (ca + Vitamina D)
En los pacientes con hepatopatías, síndromes de malabsorción, tratamiento con anticomiciales u otras situaciones en las que pueda verse comprometida la 25 hidroxilación de la vitamina D, se recomienda la administración del metabolito calcidiol.
os suplementos de calcio y vitamina D han mostrado eficacia en población > 65 años institucionalizada reduciendo el riesgo de fractura no vertebral y de forma más marginal de fractura de cadera75, 77. Este efecto depende en gran parte de la dosis de vitamina D (≥800 UI diarias) y es más evidente a mayor edad y niveles más bajos de vitamina D75. Los suplementos de calcio y vitamina D no disminuyen el riesgo de fractura vertebral75.
USO LIMITADO POR COMPLICACIONES VASCULARES
El riesgo de complicaciones a largo plazo de los tratamientos para la OP101-103 y el aumento del riesgo de fractura tras la suspensión de los mismos104, 105 obliga en muchas ocasiones a plantear una estrategia secuencial de tratamiento.Aunque actualmente no se dispone de resultados sobre reducción de fracturas con la secuencialidad de los tratamientos106, 107, la secuencia osteoformador (teriparatida) seguida de antirresortivo (denosumab o BF)106-108 es la más eficaz en términos de ganancia de DMO. Sobre el empleo de un antirresortivo después de otro antirresortivo existe poca información, especialmente si el primero se ha administrado durante años. Una revisión de 11 estudios prospectivos de pacientes tratados previamente con ácido alendrónico o risedrónico, mostró que el cambio a ranelato de estroncio o denosumab consiguió un incremento adicional de la DMO111. Sin embargo, tampoco se dispone de datos en reducción de fracturas111. En uno de los trabajos, denosumab demostró incrementos de DMO en pacientes que habían sido tratados con ácido zoledrónico11
Aunque hay datos de eficacia y seguridad de los SERM (raloxifeno y bazedoxifeno) hasta 8 años, la duración máxima del tratamiento está condicionada por el riesgo de complicaciones como tromboembolismo, más frecuentes en pacientes mayores de 70 años123
lgunos estudios muestran que
a partir del 4o o 5o año la DMO aumenta discretamente o se mantiene estable, y aumenta el
riesgo de algunas complicaciones, por lo que tras 5 años de tratamiento con BF orales o 3 con
zoledrónico es recomendable valorar el riesgo/beneficio de continuar el tratamiento118. Los
grupos de expertos coinciden en recomendar mantener el tratamiento (hasta 10 años los BF
orales o hasta 6 años ácido zoledrónico) en pacientes con alto riesgo de fractura (fracturas
previas o durante el tratamiento, edad >75 años o T-score ≤ -2,5 en cuello de fémur o cadera total)42, 102, 119, 120.
Denosumab produce un aumento progresivo de la DMO durante al menos 10 años de tratamiento, manteniendo su eficacia antifractura a lo largo del tiempo121. Aunque no hay consenso sobre la duración de dicho tratamiento, algunos autores indican que podría establecerse en función de un o
os pacientes con alto riesgo de fractura pueden ser tratados sin necesidad de practicar una DXA, aunque parece oportuno conocer la DMO basal para evaluar más adelante la eficacia del tratamiento.
del FRAX sin DMO como evaluación inicial del riesgo de fractura. Cuando el riesgo calculado en FRAX español, sin DMO, para fractura principal sea ≥ 5% se aconseja realizar DXA34. Por lo tanto, se aboga por no realizar DXA en los pacientes de bajo riesgo
La reciente guía de la ACR para prevención y tratamiento de la OP por glucocorticoides recomienda realizar DXA en pacientes que inician un tratamiento crónico con glucocorticoides en adultos < 40 años si existe el antecedente de fractura o algún FR elevado para OP y en adultos ≥ 40 años en todos los casos y calcular el FRAX con DMO3