La otitis media (OM) es una infección común en niños menores de 2 años. Cerca del 94% de los niños experimentan al menos un episodio de OM antes de los 2 años. Los factores de riesgo incluyen asistencia a guarderías, exposición al humo de cigarrillo, lactancia artificial y antecedentes familiares. La OM puede ser causada por bacterias, virus o ambos, y su diagnóstico requiere una cuidadosa otoscopía. El tratamiento depende del tipo y gravedad de la infección.

1. OTITIS MEDIA

12. Epidemiología El 94% de los niños experimenta al menos un episodio de OM antes de los dos años, lo que hace que esta patología ocupe el segundo lugar, luego de las infecciones respiratorias en dicha población. En EEUU en el año 1990, se produjeron 24,5 millones de consultas, se extendieron 24 millones de recetas de antibióticos y se gastaron 3000 millones de dólares en el manejo de esta patología.

13. La incidencia pico de la OM está entre los 6 y 13 meses, luego tiende a disminuir y después de los seis años tiende a ser un proceso infrecuente. La aparición de una OM antes del año provocada por neumococo, se considera de mal pronóstico

14. Factores de riesgo Se aceptan como factores de riesgo: Asistencia a sala cuna y parvulario Exposición a humo de cigarrillo Lactancia artificial Anomalías craneofaciales Antecedentes familiares positivos ¡Asistir a guardería antes de los dos años!

15. Hechos fisiopatológicos esenciales La presencia de derrame multiplica a las bacterias El oído medio se transforma en un depósito cerrado lleno de mucus que provee así un hábitat de primera a virus y bacterias De acuerdo al número de colonias que se desarrollen se producirá la patología correspondiente

16. Los niños tienen un riesgo más alto de tener una disfunción tubaria debido a que tienen una trompa más corta y más horizontal Además, la inflamación o hiperplasia de las adenoides favorecen la aparición de la disfunción por la obstrucción del ostium.

17. ¿Infección viral, bacteriana o ambas? Diferentes estudios bacteriológicos han obtenido los siguientes resultados: Presencia de bacterias patógenas 34% Bacteria mas infección viral aledaña 16% Bacterias y virus en el oído medio 18% Sólo virus en OM 6% Cultivo estéril 25%

18. La OM es estacional y se asocia a menudo a la URI viral Los niños sufren en promedio de 3 a 8 infecciones respiratorias por virus al año. Dichas infecciones se desarrollan especialmente en el invierno La URI provoca edema de torus favoreciendo la disfunción El líquido obtenido desde el oído medio puede presentar: bacterias, virus o ser estéril

19. Agentes infectantes Bacterias: Streptococcus pneumoniae 40% Haemophilus influenzae (NT) 35% Moraxella catarrhalis 10% Virus Virus respiratorio sincicial Influenza y parainfluenza Rino y adenovirus

20. Diagnóstico El diagnóstico diferencial es imperativo Se debe establecer la diferencia entre una otitis media aguda, serosa, secretora y una miringitis simple Medios útiles Otoscopía: establecer los siguientes parámetros: posición, color, transparencia y movilidad Uso de otoscopía neumática

27. Collera paparella tipo2

32. El diagnóstico correcto es difícil En una encuesta realizada por la AAP, los pediatras señalaron que en el 30% de los casos, no estaban seguros del diagnóstico Pichichero y Poole: Diagnóstico correcto por pediatra: 50% Diagnóstico correcto por otorrino: 73% Ambos grupos son capaces de distinguir un tímpano anormal, la falla está en el diagnóstico diferencial

33. Después de una OMA la mitad de los niños presentan un derrame persistente a los 30 días, sin embargo el 90% de los derrames se resuelven espontáneamente dentro de los tres primeros meses.

34. Tratamiento En el hemisferio norte la resistencia bacteriana es un problema y se atribuye al uso inapropiado de los antibióticos Por ejemplo en la costa este de EEUU se han descrito neumococos resistentes a la penicilina hasta en el 50% de los cultivos y en Inglaterra en un 30% de los cultivos de hemophilus

35. Instituto de Salud Pública de Chile Resistencia a Penicilina en cepas de neumococo Resistencia de alto nivel a PNC :14% Resistencia de nivel intermedio y alto nivel a PNC :30%. La resistencia varia con la edad, siendo mayor en niños <2 años que en adultos debido al uso frecuente de antibióticos .

36. Serotipos en OMA 19F y 23F 13 a 25% 14 y 6B 6 a 18%. 6A,19A,9V 5-10%

37. Serotipos según edad Distribución de serotipos según edad: 0 –5 meses: 19F,23F y 14 6– 23 meses:19F,23F y 14 >24 meses : 19 F,23F y 14

38. ¡Otalgia no es sinónimo de infección! El dolor es causado por estiramiento de tímpano o por inflamación La otalgia se puede tratar con: Analgésicos Anestésicos tópicos Calor local Posición apropiada

39. La otitis media con derrame no necesita tratamiento ya que usualmente se resuelve espontáneamente. Se debe plantear la miringocentesis y la colocación de tubos de ventilación sólo si el derrame persiste más de tres meses, si es un proceso crónico (ha habido derrame en 6 de los últimos doce meses) o si existe una pérdida auditiva de 30dB o más

40. Diversos estudios han demostrado que la OMA se resuelve espontáneamente luego de dos a siete días. Ningún agente antibacteriano tiene una eficacia superior a la amoxicilina Abombaniento timpánico: 90% cultivo positivo

41. Esquema Holandés (1990) El tratamiento inicial de un paciente con derrame en el oído medio, sin pus pero con dolor y eritema timpánico asociado a una infección respiratoria alta, con o sin fiebre debería ser sólo el control del dolor más un control a las 48 horas. Si el paciente es menor de un año, el control se hace a las 24 horas. De acuerdo a los hallazgos, se indica un antibiótico

42. Opositores al E. Holandés 70% de los casos hay bacterias. El antibiótico acorta el proceso y hay menos derrame residual El control a las 24 horas del niño menor de 2 años y a las 48 horas del mayor a dos años es poco práctico El riesgo de complicaciones es bajo pero si se producen su costo es alto, especialmente si hay demandas .

43. ¡ La clave entonces está en el diagnóstico correcto !

44. Complicaciones En EEUU donde el 96% de los pacientes se trata con antibióticos la incidencia de mastoiditis es de 2 por cien mil. En Holanda se trata con antibióticos al 31%, Noruega al 67% y Dinamarca al 76%. En todos ellos la incidencia de mastoiditis es de 4 por mil

45. Antibioterapia En un niño con derrame purulento se debe usar amoxicilina en dosis alta (80-100 mgrs/kg/d) por 7 días. Si el niño no responde luego de 3 días de tratamiento, debe utilizarse la asociación amoxicilina-clavulanato, en dosis similar. Si no hay respuesta a la amoxicilina, las alternativas son: cefuroximo 30 mgrs/kg dos veces al día por 7 días o Ceftriaxona, 50 mgrs/kg en una dosis/día por 3 días

46. Manejo de los padres Hamm en 1996 y Mangione-Smith en 2001 han demostrado que la satisfacción de los padres no depende de dar o no antibióticos al niño si no que de la buena comunicación e información. El médico debe dar: Explicación de la enfermedad Las razones de la elección del tratamiento Explicación adecuada del tratamiento Plan de contingencia si la situación no camina

47. Recomendación de tratamiento para OMA OMA con tímpano abombado: tratamiento antibiótico inmediato OMA sin abombamiento: Observación y tratamiento sintomático OMA recidivante: vacunación y observación. ¿Quimioprofilaxis?

48. Medidas preventivas Vacunación Se ha postulado que la vacunación antiviral al disminuír las infecciones bajan la incidencia de OMA En Finlandia usando la vacuna heptavalente para neumococo se ha bajado la incidencia de OMA En Chile la efectividad es del 50% ya que no incluye serotipos 1 y 5 Otras medidas Lavado de manos, lactancia materna de al menos tres meses, evitar la exposición a humo de cigarrillo y retardar la asistencia al jardín infantil

49. A futuro: Están en preparación las vacunas conjugadas PCV9 ( 1 y 5 ) y PCV11(1,3,5,7F) que cubrirían el 73 a 92% de las enfermedades invasivas respectivamente. Sin embargo ninguna vacuna es tan efectiva en prevenir OMA como lo es para las enfermedades invasivas. Mientras la vacuna siga siendo de alto costo, debemos determinar a que niños se la indicaremos según su historia clínica y los factores de riesgo presentes.