Actualización en definición, clasificación y guías terapéuticas en pancreatitis aguda. Según el simposio de Madrid.

1. Dr. Marlon López Alvarez
Cirujano laparoscopista
Hospital Alemán Nicaragüense

2. Definición tradicional:
 Inflamación de la glándula pancreática con o sin
disfunción temporal o permanente de la misma.
 Puede acompañarse de falla orgánica sistémica .
 Potencialmente mortal cuando pasa a etapas
complicadas.

3. Generalidades
PA leve: 80 % PA Grave: 20%
PAG Mortalidad: 30-40%
Mortalidad: PA leve: 0-1%
Necrosis estéril: 0-11%
Necrosis infectada: 30-40%

4. Estadísticas en el Hospital Alemán Nicaragüense
Año 2013
 62 ingresos con pancreatitis aguda
26 de ellos pancreatitis alcohólica (41%)
27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)
 13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).
 Casos en UCI : 9 Operados : 5 casos( 8% del total)
 Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG)

5. El manejo ha cambiado en los últimos años
Mejor comprensión de la fisiopatología
Mejor arsenal terapéutico y endoscópico.
Avance en el soporte nutricional.
Avance en las técnicas de reemplazo y depuración extra
renal.
Estudios clínicos mejor elaborados, completos y confiables

6. Clasificaciones en uso y escalas de gravedad
 Clasificación de Marsella(1963)
 Criterios de Ramnson I y II(1974-1981)
 Criterios de Glasgow/1984)
 Criterios de APACHE II
 Clasificación de Atlanta 1992
 Criterios BISAP
 Criterios de Pamplona 2004

7. Las clasificaciones y escalas ¿Han tenido un impacto
real en la predicción y prevención de las
complicaciones y detección temprana de la FO?.
40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal (Simposio
de Pamplona 2004)
Retraso en la detección de la falla orgánica

8. Método GRADE
84 nuevas recomendaciones : Grado 1 : fuerte
Grado 2 : Débil
Grado 3 : No existe recomendación.
Nivel de evidencia A: Mas alta evidencia
B: Moderada
C: Baja

9. Deben estar presentes al menos DOS de los
siguientes criterios:
 Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis
 Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.
 Hallazgos característicos en la TAC o ecografía

10. SE BASA EN :
1. Factores reales de gravedad y no en factores predictivos
Esto es indispensable en la detección temprana de los marcadores de la falla orgánica
y los signos de alarma pancreática.
2. Define la gravedad en base a los factores determinantes de la evolución :
a-LOCALES
Necrosis peri pancrática
b- SISTEMICOS
Falla orgánica
Escala de Balthazar- TIS
Cardiovascular
Renal
Respiratoria

11. Necrosis peri
pancreática
Falla de un
órgano
Ausente
Estéril
Infectada
Ausente
Transitorio
Persistente

12. A : Páncreas Normal
B: Aumento del volumen del páncreas (focal o difuso) y conservación del
contorno de la glándula
C: inflamación del páncreas y grasa peripancreática con pérdida de los
contornos
D: Presencia de colección peripancreática única, mal definida o flemón
E: Presencia de colecciones líquidas peripancreáticas y a distancia ó 2 o
más colecciones pancreáticas
E1: Sin flemón extrapancreático
E2: Flemón en 1 ó 2 áreas extrapancreáticas
E3: Flemón en 3 ó más áreas extrapancr

13. Transitorio: Se resuelve en menos de 48horas
Persistente: no se resuelve aun después de 48horas
ACCP: Limite 24 horas

14. Fallo Orgánico Cardiovascular
Fallo Orgánico Respiratorio
Fallo Orgánico Renal
PAS < 90 mm/ hg
Disminuye en 40 mm/ hg presión basal
Hipo perfusión tisular: Lactato > 3 mmol/lt
Sat. Venosa Central O2(SvcO2) < 70%
PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2 suplementario)
PaO2/ FIO2 < 300 mmHg
Disminución flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x 12 h
Incremento creatinina basal x 2

15. 1.PANCREATITIS AGUDA LEVE:
Ausencia de necrosis peri pancreática, no hay falla orgánica.
2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA:
Cualquier tipo de necrosis estéril o falla orgánica transitoria.
3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE:
Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgánica persistente
4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA:
Necrosis peri pancreática infectada mas falla orgánica persistente

16. Grado de recomendación: fuerte, nivel de evidencia: A

18. MANEJO
MULTIDICLIPLINARIO
Radiología
intervencionista
Endoscopia
intervencionista
Grado de recomendación: fuerte, Nivel de evidencia C
Intensivista
Cirujano con
Experiencia
Bilio
pancreática
Internista

20. Pancreatitis leve
y moderada
Pancreatitis grave
Pancreatitis Critica
Sala
general
UCI

21. Concepto de PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE (PAPG)
• Pancreatitis aguda que al ingreso presenta uno o mas fallos orgánicos
• Signos de alarma pancreática:

22. CLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal,
derrame pleural, alteración de la conciencia.
LABORATORIO: PCR > 150 mg/l
Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo.
Procalcitonina > 0.5 mg/ml.
RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.
ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos
Ramson o Glasgow > 3 puntos

23. 1. PCR al las 48 horas del inicio de los síntomas (150 mg/l)
Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC
2. Interleucina-6 (IL-6)
Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.
3. Procalcitonina.
Si es mayor de 0.5 ng/ml
En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estéril de
infectada

24. Alimentación
Reposición de la volemia
Manejo del dolor.
Inhibidores de las proteasas.
Manejo del síndrome hipertensivo intrabdominal.
Uso de antibióticos y anti fúngicos.
Radiología intervencionista
Endoscopia invasiva y cirugía

25. Pancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la nutrición
temprana es fundamental en la evolución del cuadro e indispensable
en los casos de PAM; PAG Y PAC.
Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a mayor índice
de necrosis infectada y fallo multiorganico.

26. Pancreatitis aguda leve: Recomendación fuerte. Evidencia B
1. NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas
2. No es indispensable la SNG, pero valorar uso si hay vomito
incoercible.
3. Se recomienda el uso de glutamina
4. No se recomienda uso de probioticos

27. Pancreatitis aguda moderada, grave y critica:
Recomendación fuerte, nivel de evidencia A y B
1. Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas después de la
reanimación inicial.
2. La alimentación enteral vía sonda naso yeyunal (ej: Sonda Miller-Abbot)
Se prefiere sobre la NPT.
3. Nutrición parenteral total esta indicada si existe intolerancia a NE o si el
paciente sufre exacerbación del cuadro clínico.
4. Aporte calórico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4 gr/kg/dia de
glucosa, Lípidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Proteínas 1- 1.8 g/kg/dia
5. Aun cuando el Paciente este en NPT, debe mantenerse un aporte minino
de NE via sonda nasoyeyunal.

28. 1. La administración precoz de fluidos es fundamental en las primeras 72
horas, siendo las mas importantes las primeras 24 h.
2. Un calculo inadecuado de los líquidos a administrar influirán
definitivamente en los resultados.
3. Administración progresiva, controlada y monitorizada es preferible a la
administración masiva de líquidos sobre todo en las primeras 24 horas.
Mas de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.
4. Se prefiere la solución cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la SSN
0.9%)
5. Monitorización mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM ≥ 65 mml
Hg
6. Elevación de los miembros inferiores los primeros 90 segundos de infusión

29. Control del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o bloqueo
peridual.
Relación directamente proporcional entre intensidad de dolor
y evolución hacia las etapas graves.
No existe pauta consensuada del analgésico a utilizar, debe
elegirse en base a la intensidad del dolor.
Puede decidirse entre Aines, Opiáceos y no Opiáceos.
Analgesia por infusión de bomba controlada por el paciente es
una magnifica alternativa

30. Analgésico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.
Opiáceos vía endógenos, no usar Morfina. (espasmo en esfínter )
La sedación puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia o en
pacientes con ventilación mecánica.
Bloqueadores H2: ningún efecto en el dolor ni la evolución. Paciente con
antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba de protones.
Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el bloqueo loco-regional
con cateter

31. Infusión endovenosa de inhibidores de las proteasas puede reducir
la mortalidad y complicaciones en PAG y PAC
Administración intrarterial local de inhibidores de las proteasas en
fase temprana de PAPG disminuye las complicaciones y la infección.
 Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores de la tripsina
mas recomendados.
Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en pancreatitis
aguda leve o moderada.

32. Presión intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las complicaciones
Presión intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.
Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.
C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en mmHg.
Disminuir la PIA con técnicas conservadoras : (diuréticos, SNG,
metoclopramida, neostigmina, sedación. Quirúrgicas: Drenaje percutáneo,
laparostomias descompresora
Si no hay necrosis infectada y amerita laparotomía descompresora es muy
importante no intentar necrosectomia.

33. No se recomienda el uso de antibióticos en PAL, PAM o PAG con o sin
necrosis( No evidencia de mejoría con su uso)
Tratamiento profiláctico anti fúngico(Fluconazol) no es de consenso.
Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar Imipenem, meropenem
, carbapenem. No exceder las dos semanas.

34. TAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24 horas solo en duda
diagnostica, de lo contrario se debe indicar hasta las 72 horas.
MRI es una buena alternativa en Pacientes con alergia al medio de contraste.
Si existe sospecha de infección de necrosis pancreática la primera alternativa
de abordaje es punción dirigida por US o TAC.
Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.
Esta técnica estará en dependencia de la disponibilidad y experiencia del
personal

35. La necrosis pancreática infectada deberá ser abordada en forma escalonada:
manejo medico, drenaje radiológico, drenaje endoscópico, y por ultimo drenaje
quirúrgico.
El momento adecuado para drenaje de necrosis pancreática infestada es a la 3ra-
4ta semana.
El drenaje endoscópico transmural gástrico y la ecoendoscopia es el tratamiento
quirúrgico de elección en necrosis infestada en Px estabilidad hemodinamica.
La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en caso de pancreatitis
de origen biliar con colangitis. Si no colangitis: diferir CPRE
Si no se dispone de las opciones endoscópicas se pasara a las alternativas
quirúrgicas.

36. Abordaje quirúrgico de necrosis estéril se asocia a mayor morbilidad.
Necrosis infestada: Primera opción quirúrgica es la necrosectomia con
técnica cerrada (laparoscópica)
Necrosectomia por laparotomía con abdomen abierto o abdomen excluido
Abordaje extraperitoneal o por lumbotomía.
Si concomita enfermedad de la vesícula y el paciente esta estable debe
realizarse colecistectomia, si el Paciente esta inestable no se debe realizar

37. Necrosis pancreática es un proceso dinámico con dos fases bien claras:
Fase temprana(Primeras 2 semanas) y fase tardía (3-4 semana)
Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4 semana
Cirugía en las primeras dos semanas solo en caso de:
1. FMO y duda Dx con isquemia mesentérica
2. Sospecha de víscera hueca perforada.
3. Aparición de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresión
sin necrosectomia.
4. Puede combinarse técnicas radiológicas, endoscópicas y quirúrgicas

39. 1. Necrosis infestada mas deterioro clínico.
2. Necrosis infestada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda realizar
abordaje endoscópico o radiológico.
3. No evidencia de necrosis infestada pero mala evolución clínica después de la
cuarta semana.(Abscesos ocultos).
4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción intestinal
secundaria
5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE

40. Estadísticas en el Hospital Alemán Nicaragüense
Año 2013
 62 ingresos con pancreatitis aguda
26 de ellos pancreatitis alcohólica (41%)
27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)
 13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).
 Casos en UCI : 9 Operados : 5 casos( 8% del total)
 Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG)

41. Hospital Alemán Nicaragüense
Pancreatitis aguda Enero-Agosto 2014
 Total de casos: 109 Pancreatitis alcohólica : 23
 Varones : 37 Mujeres: 72
 Pancreatitis grave: 14 casos(13 %)
 Pancreatitis critica: 5 casos(4.5%)
 Pacientes en UCI: 12 casos
 Operados 4 casos( 3.5 % del total ) Fallecidos: 4 ( 3.6 % del total)
1 operado

42. 1. Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo multidiciplinaro
2. Se recomienda clasificarla con la nueva escala de Petrov
3. Las guías y recomendaciones terapéuticas están basadas en evidencia
A-1.
4. Las indicaciones quirúrgicas son precisas y se recomienda respetarlas.
5. Los abordajes endoscópicos y radiológicos se deben realizar en sitios
con experiencia suficiente.

43. PANCREATITIS AGUDA
HOSPITAL
ALEMAN

44. mlopez101.wix.com/drmarlonlopez