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Patología herniaria
Este documento define una hernia abdominal y describe sus principales componentes, sitios de herniación e identifica los tipos más comunes de hernias. Explica la anatomía, síntomas, diagnóstico y opciones terapéuticas de las hernias inguinales, incluyendo las técnicas quirúrgicas más usadas para su reparación.
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Patología herniaria
- 1. PATOLOGÍA HERNIARIA PRISCILLA CHUMACEROMONTENEGRO
- 2. OBJETIVOS Definir herniaabdominal. Reconocer los componentes de una hernia. Identificar los principales sitios de herniación. Conocer los diferentes tipos de hernias. Conocer la sintomatología y la anatomía de una hernia, dependiendo de su ubicación. Opciones terapéuticas, y las complicaciones de dichos tratamientos.
- 4. DEFINICIÓN DE HERNIAABDOMINAL Protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido. Orificio Saco herniarios Hernia
- 5. 3 componentes básicos: •El anillo : formado por los bordes músculoaponeuróticos de la pared abdominal. • Continente: saco herniario • Contenido: estructuras anatómicas –Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor movilidad (ID, IG, apéndice, etc). COMPONENTES DE UNA HERNIA
- 7. Algunos pacientescon hernias no se dan cuenta de su presencia hasta que se les indica. Las sintomáticas producen una gran variedad de molestias inespecíficas relacionadas con el contenido del saco y la presión que el mismo ejerce en el tejido vecino.
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- 9. SITIOS DE HERNIACIÓN Ingle Ombligo Líneas blanca y semilunar de Spieghel Diafragma Incisiones quirúrgicas Otras zonas de herniación más raras son: Perineo, triángulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y ciático de la pelvis.
- 11. LOCALIZACIÓN ETIOLOGÍA CONTENIDO H. inguinal. H. crural. H.umbilical. H. epigástrica. H. Spiegel. H. Lumbar Intestino Delgado Intestino Grueso Vejiga Apéndice Divertículo de Meckel (Littre) Congénitas Adquiridas Recidivantes Traumática. CLASIFICACIÓN
- 13. Reducible Cuando es posibleregresar al abdomen la víscera que ha salido. Espontáneas o manuales. Irreducible Cuando no es posible regresar al abdomen la víscera que ha salido. Crónicas y agudas. Estrangulada Se compromete la vascularidad de la víscera que ha salido Incarcerada Es una irreducible, pero no necesariamente estrangulada De Richter Es aquella en que el saco sólo contiene un lado de la pared del intestino (siempre antimesentérico)
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- 27. Triangulo de Hasselbach Sitio más débil del abdomen. Limites: Superolateral : Vasos epigástricos. Inferior :Lig Inguinal. Medial : Borde lateral del músculo recto.
- 31. Saliente anormal deun saco revestido de peritoneo a través de una cubierta musculoaponeurótica de la ingle . 75% de las hernias abdominales primarias son de origen inguinal. DEFINICIÓN
- 32. EPIDEMIOLOGÍA 75% detodas las hernias: ingle Hernias indirectas sobrepasan en numero a las directas en casi 2:1. Son más comunes las hernias inguinales del lado derecho. Relación varón-mujer de las hernias inguinales es de 7:1.
- 33. Pliegue inguinal= inguinales o femorales. Pueden ser directas o indirectas.
- 34. CONGÉNITAS: Falta deobliteración del proceso vaginal deformidades pélvicas Atrofia de la vejiga Patologías del colágeno ADQUIRIDAS: Tensiones y esfuerzos durante la vida: Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el levantar objetos pesados. Trauma. Causas
- 35. • Deben existirotros factores que originen una insuficiencia de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo: Postura erecta del hombre Deficiencia muscular Destrucción del tejido conjuntivo
- 37. Algunos pacientescon hernias no se dan cuenta de su presencia hasta que se les indica. Las sintomáticas producen una gran variedad de molestias inespecíficas relacionadas con el contenido del saco y la presión que el mismo ejerce en el tejido vecino. SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO
- 38. Asintomáticas u oligosintomáticas Dolor Tumor Oclusiónintestinal Peritonitis COMPLICACIONES
- 39. Las molestiasson mayores al final del día y se alivian por la noche. El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele indicar o anunciar el inicio de una hernia. Las inguinales no causan dolor testicular. Casi todas se desarrollan de manera insidiosa.
- 40. Se diagnostican confacilidad en el examen físico El saco de una hernia con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose. Estar de pie durante el examen. Los hidroceles se transiluminan, las hernias no. Ultrasonido o TC.
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- 43. Indirecta El saco pasaa través del anillo inguinal profundo, afuera de los vasos epigástricos inferiores y por último al escroto. Directa El saco sale directamente a través del piso del conducto inguinal, por dentro de los vasos epigástricos inferiores y rara ves desciende al escroto.
- 44. HERNIA INGUINAL INDIRECTA HERNIA INGUINAL DIRECTA ACCESOAL CONDUCTO INGUINAL ORIFICIO INGUINAL PROFUNDO PARED POST. DEL CONDUCTO (Triángulo de Hesselbach) SALIDA DEL CONDUCTO INGUINAL ORIFICIO INGUINAL SUPERFICIAL ENFERMEDAD INGUINAL SUPERFICIAL LLEGADA A ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE ESTRANGULACIÓN MAS FRECUENTE RARAMENTE, PERO RECIDIVA SITUACIÓN CON RESPECTO A VASOS EPIGÁSTRICOS LATERAL (OBLICUA EXTERNA) MEDIAL PATOGENIA GENERALMENTE CONGÉNITOS DEBILIDAD EN PARED MUSCULAR FASCIA TRANSVERSALIS
- 45. Hernia inguinal: directa eindirecta
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- 50. HERNIA INGUINAL POR DESLIZAMIENTO Alude a cualquier hernia en la que parte del saco es la pared de una víscera. Corresponde al 8% de las hernias inguinales, pero la incidencia se relaciona con la edad. Rara vez se encuentra en individuos menores de 30 años, aunque aumenta a 20% después de los 70 años.
- 51. Si lahernia se halla a la derecha, participan más a menudo: ciego, colon ascendente o apéndice. Lado izquierdo: colon sigmoide. En ambos lados pueden intervenir útero, trompas de Falopio, ovarios, uréteres y vejiga.
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- 53. BASES DE LAREPARACIÓN DE UNA HERNIA INGUINAL Hernioplastia inguinal: prevenir la salida del peritoneo a través del defecto de la pared del abdomen. a) Cierre aponéurotico del defecto de la hernia en la extensión necesaria. b) Restitución de la fascia transversal defectuosa con una prótesis sintética grande.
- 54. Se pueden repararpor la parte anterior o posterior (hernioplastias preperitoneales). La tensión es la causa principal de fracaso de las hernioplastias que cierran el orificio miopectíneo mediante aproximación aponeurótica. Las reparaciones con prótesis: pacientes con riego alto de recurrencia después de una hernioplastia clásica.
- 55. VIA DE ABORDAJE ANTERIORCLÁSICO: Bassini, Shouldice, Mc Vay, Lichtenstein, Rutkow, Rives. POSTERIOR: Nyhus, Stoppa. LAPAROSCÓPICA ( transabdominal o preperitoneal pura)
- 56. TÉCNICA DE BASSINI: Luego de incidir piel , TCS y fascias se abre la aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo externo . Se reseca el cremaster para exponer el cordón espermático. La pared posterior es abierta y los vasos epigástricos son expuestos. Se realiza una disección del saco herniario en la fosa ilíaca para ligarlo.
- 57. Luego sereconstruye la pared en tres capas Primero aproxima los tejidos mediales hacia el ligamento inguinal . Luego pone le cordón sobre la pared posterior recién reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor sobre él , reformando el anillo inguinal externo.
- 59. TÉCNICA DE LICHTENSTEIN •Hernioplastia con malla libre de tensión • Refuerzo el piso del conducto inguinal con una malla de polipropileno • El borde inferior de la malla se sutura a la fascia sobre el tubérculo púbico. • A la fascia transversal medialmente . • Al ligamento inguinal lateralmente. • No se recomienda para hernias recurrentes, porque es posible que el parche no impida la protrusión a través del defecto fibroso subyacente
- 60. Hernias recurrentes grandes ycon múltiples defectos aponeuróticos •Se reparan mejor con el método preperitoneal posterior permanente con prótesis
- 61. TÉCNICA DE NYHUS •Herniorrafia preperitoneal • Por delante del peritoneo se coloca la malla • Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis • se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la anatomía de la pared posterior • se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto) preperitoneal.
- 62. Se implantauna prótesis de malla sintética vía transperitoneal o extraperitoneal Los sacos de hernias inguinales indirectas se cortan en el cuello y se deja el saco distal in situ. Se implanta la malla para cubrir el orificio de la hernia TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
- 63. • visualizar eldefecto de la hernia y la anatomía circundante con claridad y ampliación realzadas. • Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los trocars intraperitoneales y la creación de un colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior • Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la cavidad peritoneal.
- 64. COMPLICACIONES: Son masfrecuentes después de una hernioplastia inguinal anterior. En reparaciones clásicas la frecuencia de recurrencias es entre 1 y 3% Se debe a: Tensión excesiva en la reparación Tejidos deficientes Hernioplastia inadecuada Hernias que se pasan por alto Son mas comunes en pacientes con hernias directas Retención Urinaria: Exceso de líquido por vía parenteral. Infección : Personas mayores de 60 años. Recurrencia : En todas las técnicas.
- 65. Atrofia testicular/Orqueitis sistémica:sección y ligadura de las pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre. Seroma: Colección de suero en una herida operatoria. Hematomas. Dolor post Operatorio. Parestesia escrotal :Lesión del nervio ilioinguinal.
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- 68. ANATOMÍA Los sacosde la hernia femoral se originan del conducto femoral a través de un defecto en el lado interno de la vaina del mismo nombre. El conducto femoral contiene uno o dos ganglios linfáticos, de los cuales al mayor lo denominan de Cloquet los franceses y de Rosenmüller los alemanes. Estas estructuras se expulsan del conducto femoral por una protrusión peritoneal y con frecuencia originan una masa palpable. Las hernias femorales también ocurren a través de la vaina femoral anterior; las prevasculares son raras y se encuentran con mayor frecuencia como recurrencias después de una hernioplastía inguinal en la cual se ha utilizado en la reparación la vaina femoral o el fascículo iliopúbico.
- 69. DEFINICIÓN • Es lahernia cuya salida se hace por debajo del ligamento inguinal, a través del conducto o anillo crural • El orificio crural está limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, medialmente por el ligamento de Gimbernat(lacunar) , lateralmente por la vena femoral.
- 70. Se presentancomo una masa irreducible del tamaño aproximado de una nuez en la base interna del triángulo femoral de Scarpa. Aunque el saco pueda estar vacío, es irreducible por grasa y ganglios linfáticos del conducto crural que la rodean. Un ganglio linfático crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural. Son particularmente peligrosas por las estructuras rígidas que constituyen el anillo femoral.
- 71. Las herniaspueden ser prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.
- 72. EPIDEMIOLOGÍA • La herniacrural representa alrededor del 7,5% de las hernias de la ingle, y del 3% al 4% de todas las hernias abdominales externas. • La hernia crural es 4 veces más frecuente en la mujer que en el hombre, predomina en la edad media de la vida, y es extremadamente rara en el niño. • El 10% de mujeres y el 50% de varones con hernias femorales tienen una hernia inguinal o la desarrollarán.
- 73. Pelvis más anchaen la mujer. Saco preformado congénito. Ausencia de ganglio de coclect. Vena femoral ancha FACTORES PREDISPONENTES
- 75. CLÍNICA La herniacrural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor , frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial. Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible. Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.
- 76. DIAGNÓSTICO Pequeña tumoraciónglobulosa por debajo de la arcada inguinal. Diagnóstico diferencial Reductible Hernia inguinal (directa). Várices safena interna. Absceso del psoas. Irreductible Lipoma. Adenitis.
- 77. hernia inguinal adenopatía neoplásicade origen ginecológico, anal o rectal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- 78. COMPLICACIONES. Debido ala estrechez y riguidez del orificio de salida su complicación es un hecho muy frecuente. Se complican 10 veces más que las hernias inguinales. Se complican en un 50%. Atascamiento. Estrangulación.
- 79. TRATAMIENTO Existen diversas víasde acceso para su reparación: o Vía Inguinal o Vía Crural o Vía Preperitoneal
- 81. DIASTASIAS DE RECTOS Se refiere al adelgazamiento de la linea alba en el epigastrio y se manifiesta por una protrusión de la pared anterior del abdomen en la línea media, la fascia transversal esta intacta por lo tanto no existe hernia. No se conocen los bordes fasciales y no hay riesgo de estrangulación intestino. Llama la atención del pcte durante los esfuerzos abdominales y al levantar la cabeza de la almohada.
- 82. TRATAMIENTO Se describeuna técnica para reparar este defecto cuando es de hasta de 3 cm de ancho, el que se realiza mediante un acceso a través de una pequeña incisión en la cicatriz umbilical. Los defectos mayores por su parte requieren de un acceso directo através de una incisión cutánea realizada en la línea media supraumbilical, sobre el defecto.
- 85. Más frecuentesen mujeres. Fundamentalmente adquiridas Precursores usuales: embarazos repetidos y obesidad,ascitis (distiende el anillo badominal). Suele observarse estrangulación del colon y el epiplón. En lactantes: Cierran de forma espontánea cuando el defecto aponeurótico es <1,5cm Indicada reparación en defectos mayores de 2.0 cm. O cuando persiste a los 3 o 4 años
- 86. CLÍNICA Anillo umbilical agrandado. Náuseas. Vómitos. Epigastrálgias. Portracción del epiplon.
- 87. Reparación quirúrgica Defectospequeños : cierre primera intención Defectos mayores ( > 3-4 cm) : se deben obliterar con una malla protésica. Grandes hernias : abordaje laparoscopico y colocacion de malla intraabdominal TRATAMIENTO
- 88. La reparaciónclásica es la hernioplastia de mayo • Consiste en imbricar, a manera de chaleco sobre los pantalones, los segmentos aponeuróticos superior e inferior
- 90. Es unasaliente de la grasa preperitoneal y el peritoneo a través de las fibras de la vaina del recto que se decusan en la línea media entre la apófisis xifoides y el ombligo. DEFINICIÓN
- 91. 2-3 vecesen varones ,20 a 40 a. Se localizan entre el apéndice xifoides y el ombligo ( 5-6 cm superiores) por defecto aponeurótuco de la línea alba. Son muy dolorosas, pero un 75% de pacientes se encuentran asintomáticos. A menudo irreductibles. Es fácil repararlas a través de una incisión vertical en la piel EPIDEMIOLOGÍA
- 92. DIAGNÓSTICO Se debeevaluar la pared abdominal anterior con el paciente en bipedestación y en decúbito supino; también se puede realizar una maniobra de Valsalva para determinar la localización y el tamaño de la hernia. Las técnicas de imagen pueden tener mas aplicaciones en el diagnostico de las hernias menos frecuentes de la pared abdominal.
- 93. TRATAMIENTO Reparación quirúrgica similar alas hernias umbilicales, mediante el cierre simple del defecto fascial.
- 95. Hernias ventralesque ocurren a lo largo de la porción subumbilical de la línea semilunar de Spieghel. La fascia de Spieghel consiste en las aponeurosis fusionadas de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen, entre el vientre de estos músculos hacia afuera y el musculo recto en la línea media. DEFINICIÓN
- 96. Son rarasy difíciles de diagnosticar porque están contenidas por la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. Las grandes pueden confundirse con sarcomas de la piel del abdomen
- 97. TRATAMIENTO La herniapequeña se cierra simplemente, pero las grandes que se encuentran en los músculos requieren prótesis.
- 99. Problema quirúrgicoimportante Sus causas principales son obesidad e infección Causa un movimiento abdominal respiratorio paradójico. Es esencial valorar la función respiratoria. La reducción de las vísceras durante la operación puede causar la muerte por compresión de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria.
- 100. Obedecen auna tensión excesiva y cicatrización inadecuada de una incisión previa. Se asocia a infecciones del foco quirúrgico. Al aumentar de tamaño producen : dolor, obstrucción intestinal, estrangulación. Factores predisponentes: Obesidad, ascitis, embarazo. Se altera la rigidez de la pared abdominal y se produce una retracción de la musculatura del abdomen Función diafragmática ineficiente.
- 101. La reducción delas vísceras durante la operación puede causar la muerte por compresión de la vena cava inferior e insuficiencia respiratoria. El neumoperitoneo es una técnica útil en al preparación del paciente para hernioplastia insicional. TRATAMIENTO
- 102. Reparación primaria esfactible si el defecto es pequeño (< 4 cm) y hay tejido viable. Las mayores de 10 cm. Tienen recurrencia del 50%. Se requiere una prótesis • Malla de polipropileno • Politetrafluoroetileno • Malla compuesta
- 103. Hernioplastia deStoppa Consiste en una prótesis de Mersilene que se implanta en la profundidad de los músculos, en la parte superior de la vaina posterior del recto o el peritoneo y se extiende mucho mas allá de los bordes de los defectos mioaponeuroticos
- 104. COMPLICACIONES Infección Es unacomplicación importante Las tempranas se tratan mediante la exposición rápida y total de la prótesis Tratamiento antibiótico sistémico y local Cuando ocurren infecciones tardías no suele reintegrarse la prótesis afectada y es necesario extirpar su porción secuestrada
- 106. Una eventraciónes una hernia que aparece en la zona de incisión de una anterior intervención quirúrgica sobre el abdomen, pudiendo suceder al poco tiempo de la intervención o pasados algunos años
- 107. CONCLUSIONES Una herniaabdominal es la protrusión ocasional o permanente, de una víscera o tejido a través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido. Los componentes de una hernia son: anillo, saco herniario y contenido anatómico. Los principales sitios de herniación son: trayecto inguinal, anillo crural, ombligo, la línea blanca y la región semilunar de Spieghel. Un tipo de hernia es la inguinal, que es la saliente anormal de un saco revestido de peritoneo a través de una cubierta musculoaponeurótica de la ingle. Las hernias inguinales pueden ser: directas e indirectas. Las maniobras para explorar las hernias inguinales directas e indirectas son: la palpación intrainguinal y la maniobra de Landivar. Las vías de abordaje de una hernias inguinales son: anterior (Bassini, Shouldice, Mc Vay, Lichtenstein, Rutkow, Rives), posterior (Nyhus, Stoppa) y laparoscópica (transabdominal o preperitoneal pura) Otros tipos de hernias de la pared abdominal son: la hernia epigástrica, umbilical, de Littre, de Ritchter, de Spieguel, epigástrica, entre otras.
- 108. BIBLIOGRAFÍA Schwartz, Shiresy Spencer. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9na Edición. Editorial interamericana McGraw-Hill; 2006. Videos de Leonardo Coscarrelli. Sabiston et al. Tratado de cirugía. 19ed. Elsevier Saunders. España; 2013.
Notas del editor
- #10 Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia están desprovistas del apoyo protector del músculo estriado. Normalmente existen muchos de estos sitios, pero algunos pueden adquirirse por atrofia muscular o cirugía.
- #14 Estrangulada: ocurre en las que tienen orificios pequeños y sacos grandes. Incarcerada: su tratamiento recomendado es la reparación quirúrgica, pero no es urgente porque no existe una complicación que ponga en peligro la vida.
- #36 Tabaquismo, envejecimiento o enfermedades sistémicas
- #38 La variedad de sintomas van desde ninguno hasta la estrangulacion o estrangulamiento de intestino atrapado en la hernia. En estado de reposo o acostado la mayoria de las hernias son asintomaticas. La actividad fisica induce sintomas de plenitud, dolor o simplemente un bulto en la region de la ingle.
- #40 que producen las hernias siempre; Cuando el paciente se acuesta y se reduce la hernia. Pero algunas se precipitan por un acontecimiento muscular forzado aislado
- #41 Porque es imposible palpar una hernia inguinal reducida cuando se encuentra en decúbito supino.
- #42 La presión en el sitio inguinal medio con la punta del dedo controla una hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una hernia directa no se afecta con esta maniobra.
- #43 La presión en el sitio inguinal medio con la punta del dedo controla una hernia indirecta y evita que salga cuando el paciente puja. Una hernia directa no se afecta con esta maniobra.
- #54 La integridad de la pared abdominal se restablece en una de dos formas:
- #55 Incisión en la ingle. Y abdominal. La anterior la más popular. La tensión se debe de evitar en la línea de sutura, y los puntos nunca deben de tirarse hacia arriba o anudarse muy apretados ya que pueden causar necrosis. De malla sintética.