El documento aborda la hernia inguinal, explicando su anatomía, clasificación y técnicas quirúrgicas. Se destaca que las hernias inguinales representan el 75% de todos los casos y que las técnicas quirúrgicas varían desde abordajes abiertos hasta laparoscópicos con mallas. Además, se analizan las complicaciones y la eficacia de métodos como Shouldice y Lichtenstein en el tratamiento.

1. Hernia inguinal: seguridad y eficacia de técnicas Manuel Alberto Avilés Meléndez Residente de 2do año Dr. Iván Vojvodic Hernández Jefe del Departamento de Cirugía General y Digestiva Hospital Edgardo Rebagliati Martins EsSALUD Lima Peru

2. HERNIA INGUINAL Hernia es un estado patológico en el que algunos órganos contenidos en la cavidad abdominal pueden salir fuera de la misma a través de alguno de los orificios naturales existentes en su pared, conservándose la integridad del peritoneo y de la piel, que para alojar dichas vísceras se distienden en forma de saco.

3. INTRODUCCIÓN Hernia  griego hernios  protuberancia. 5% de la población tendrá una hernia de la pared abdominal. 75% de todas las hernias son inguinales, 5% crurales. 2/3 indirectas. varones 25 veces mas riesgo. Indirectas-directas 2 a 1 en varones. Directas muy poco frecuente en mujeres.

4. INTRODUCCIÓN Partes de una hernia: Saco ( L saccus: bolsa) Contenido herniario Anillo Embriología 8va ss conducto peritoneo vaginal se abre en conducto inguinal Al nacer 60% abierto  1er mes. 1 de 4 varones adultos.

5. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Conducto inguinal: Long: 4cm aprox., 2 a 4 cm. por encima del lig inguinal. Anillo inguinal interno (profundo) y externo (superficial) Contiene: cordón espermático y lig. redondo C. espermático: cremaster, A. testicular, plexo venoso, N. genitofemoral, deferente, vasos cremastéricos, linfaticos, conducto peritoneo vaginal.

6. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Limites del conducto inguinal: Anterior: aponeurosis del O. mayor. Posterior: 75% pared post. Limitada lateralmente por apo de músculo transverso y F. transversalis. Región medial apo O. menor. Superior (medial): fibras arciformes del borde inferior O. menor y apo + fibras del transverso. (tendón conjunto 5-10%). Inferior (lateral): lig inguinal (poupart) y lig lacunar (gimbernat)

7. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Limites de conducto femoral: Anterior: cintilla iliopubiana Posterior: ligamento de Cooper (periostio y fascia a lo largo de rama superior del pubis). Lateral: vena femoral. Vertice: espina del pubis.

8. TIPOS Indirecta: contenido herniario protruye por anillo inguinal interno Directa: contenido herniario protruye por pared posterior Femorales: tamaño de anillo femoral ( haz ileopectineo) Por deslizamiento. 8% de inguinales, raro antes de 30a. 20% despues de los 70a.

11. ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL Orificio miopectineo de Fruchaud Superior: oblicuo menor y transverso. Interno: músculo y vaina del recto. Externo: psoas iliaco Inferior: lig de Cooper. Recubierto por fascia transversalis. Contiene: lig inguinal, cordón espermático, vasos femorales.

12. POSIBLES CAUSAS DE HERNIACIÓN INGUINAL Tos EPOC Obesidad Esfuerzo: Estreñimiento Prostatismo Embarazo Paso al nacer < 1500gr Antecedente familiar Ascitis Posición erguida Ts del tejido conectivo Aneurismas arteriales Tabaquismo

13. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNOSTICO Abultamiento en región inguinal (valsalva). Dolor o molestia vaga. Parestesias. Evaluación del paciente decúbito y de pie. Abultamiento por debajo de lig. Inguinal: hernia crural. Ecografía: gran sensibilidad y especificidad (ocultas).

14. COMPLICACIONES Estrangulación 8 a 10 veces mayor en femorales. Obstrucción intestinal.

15. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aneurisma o pseudoaneurisma de art femoral. Ganglio linfático Quiste sebáceo Hidradenitis Quiste del canal de Nuck (mujer) Varice safena Abscesos del psoas Hematoma Ascitis. Afección maligna: Linfoma. Sarcoma retroperitoneal. Metástasis. Tumor testicular. Testicular primario Varicocele. Epididimitis. Torsión testicular Hidrocele Testículo ectópico Criptorquidia.

16. CLASIFICACIÓN Las clasificaciones más usadas en las hernias inguinales fue la siguiente: Nyhus 47% Gilbert 43% Bendavid 5% Stoppa 5% Goderich Lalán, J; CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL: CONSIDERACIONES ACTUALES. Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Santiago de Cuba 2006

17. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991) Goderich Lalán, J; CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL: CONSIDERACIONES ACTUALES. Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Santiago de Cuba 2006 Hernia recurrente; algunas veces se añaden modificadores A-D, que corresponden a indirecta , directa, femoral y mixta, respectivamente. Tipo IV Hernia femoral Tipo IIIC Hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared inguinal posterior, en esta categoría se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan de extensión del espacio directo; incluye asi mismo hernias en pantalon. Tipo IIIB Hernia directa; no se considera el tamaño. Tipo IIIA Hernia Indirecta; anillo interno crecido sin impacto en el piso del conducto inguinal, no se extiende al escroto. Tipo II Hernia Indirecta, anillo abdominal interno normal, típica en lactantes, niños, adultos pequeños. Tipo I

18. CLASIFICACIÓN CLASIFICACION DE ARTHUR J. GILBERT (1989) Esta clasificación es modificada en 1993 por Rutkow y Robbins añadiendo dos nuevas categorías Goderich Lalán, J; CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL: CONSIDERACIONES ACTUALES. Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Santiago de Cuba 2006 Hernia Crural TIPO 7 Hernia mixta o en Pantalón TIPO 6 Defecto diverticular de la pared posterior no mayor de 2 cm, generalmente suprapúbica. TIPO 5 Destrucción del piso del conducto inguinal. Anillo inguinal profundo de diámetro normal. TIPO 4 Anillo profundo dilatado con componente de deslizamiento o inguinoescrotal y vasos epigástricos desplazados TIPO 3 Anillo profundo dilatado no más de 4 centímetros y presencia de saco indirecto. TIPO 2 Anillo profundo normal y presencia de saco indirecto TIPO 1

19. TRATAMIENTO Técnicas quirúrgicas: Clasificación de las técnicas protésicas por vía anterior Técnicas con prótesis en posición intermuscular Técnica de LICHTENSTEIN Técnica de GILBERT Técnica de RUTKOW Técnica de TRABUCCO Técnica de Hernioplástia Combinada Moreno E. y cols. Hernioplastias sin tensión por vía anterior. Atlas de técnicas quirúrgicas protésicas para el tratamiento de la hernia inguinal Arch Cir Gen Dig, 2003 Ene 08. Técnicas con prótesis en posición preperitoneal Técnica de MORAN Técnica de RIVES Técnica de BENDAVID de Reposición de la Fascia Transversalis (RFT) Técnica de READ Técnicas mixtas Técnica de cola de flecha Técnica de duplicación del canal inguinal

20. TRATAMIENTO Clasificación de las técnicas protésicas por vía posterior Técnicas abiertas Técnica de refuerzo de Nyhus Técnicas de refuerzo del saco visceral con prótesis gigante Técnica de Stoppa Técnica de Rigault Técnica de Wantz Técnica de Trabucco Técnicas cerradas mediante abordaje laparoscópico Técnica extraperitoneal (TEP) Técnica transperitoneal (TAPP) Moreno E. y cols. Hernioplastias sin tensión por vía anterior. Atlas de técnicas quirúrgicas protésicas para el tratamiento de la hernia inguinal Arch Cir Gen Dig, 2003 Ene 13.

21. TRATAMIENTO Herniorrafias: Shouldice Bassini Mc Vay

22. TRATAMIENTO Material protésico ideal: No se modifica físicamente por el liquido tisular. Inerte desde el punto de vista químico. No induce reacción inflamatoria o de cuerpo extraño. No carcinogénico. No induce reacción alérgica. Resiste esfuerzos mecánicos. Dócil Se esteriliza con facilidad

23. TRATAMIENTO Vía Anterior Anatómica Técnica de Shouldice Protésica Técnica de Lichtenstein Vía Posterior Laparoscópica

24. Shouldice Técnica descrita por Dr. E. Shouldice en Toronto Canada Las estructuras anatómicas en las que se fundamenta esta técnica son: Arco aponeurótico del transverso del abdómen. Músculo oblicuo menor. Tracto iliopúbico. Ligamento inguinal.

26. Shouldice Objetivos Bajo índice de recidivas < 2-3% Deambulación precoz Rápida reincorporación a las actividades sociales y laborales.

27. Shouldice Complicaciones Incidencia de equimosis 12% Incidencia de hematoma 1% Infección 1% Orquitis 3% Atrofia testicular 1%

28. Lichtenstein

29. Técnica quirúrgica Incisión cutánea de 5 cm. Apertura aponeurosis oblícuo externo. Separación de la hoja superior de la aponeurosis del oblícuo menor (2 a 3 cm.) Liberación del cordón espermático y m. cremaster Manejo m. cremaster Saco herniario Indirecto - Disección alta. - Invaginación sin ligarlo.

30. Técnica quirúrgica Prótesis: Malla de 8 x 15 cm . Instalación de Malla: Retracción craneal del cordón Extremo redondeado se une al tejido aponeurótico que cubre el pubis, sobrepasándolo 1,5 a 2 cm. Borde inferior prótesis se une con sutura contínua al ligamento inguinal, hasta un punto inmediatamente lateral orificio inguinal profundo. Corte extremo lateral de la prótesis. La cola superior de la malla se desliza por delante de la inferior

31. Instalación de Malla: Retracción craneal de la hoja superior de la aponeurosis del oblícuo mayor. Sutura borde superior prótesis a la aponeurosis del oblícuo menor. Suturar ambos bordes inferiores de ambas colas al ligamento inguinal. Lateral al punto anterior. Deslizamiento de la malla bajo aponeurosis oblícuo mayor. Cierre aponeurosis oblícuo externo . Técnica quirúrgica

33. Lichtenstein Objetivos Conseguir el menor dolor postoperatorio Evitar la tensión en la línea de sutura Disminuir el tiempo de recuperación postoperatorio Conseguir la menor tasa de complicaciones Prevenir la aparición de nuevas áreas de herniación a nivel de otras zonas del piso inguinal

34. Lichtenstein Complicaciones Con esta técnica se sitúan en menos del 1% y entre ellas podemos destacar: Infección Dolor post operatorio Seroma Hematoma Hidrocele

35. Shouldice

36. Lichtenstein

37. Lichteinstein vs shouldice

38. Lichteinstein vs shouldice

39. Tratamiento laparoscopico

40. Hernia inguinal Varones con hernia sintomática  malla  reparacion primaria. Sin malla  shouldice  experiencia  igual resultados. Lichteinstein  facil aprendizaje. Mujeres menor recidiva con laparoscopia. WOODS & NEUMAYER; Open Repair of Inguinal Hernia: An Evidence-Based Review; Surg Clin N Am 88 (2008) 139–155

41. Hernia inguinal Laparoscopia vs convencional (free tension) Curva de aprendizaje  30 – 300. Elección de técnica de acuerdo a experiencia del cirujano. Anestesia general  laparoscopica. V. Puri, E. Felix, R. J. Fitzgibbons Jr; Laparoscopic vs conventional tension free inguinal herniorrhaphy: 2005 Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) annual meeting debate

42. Hernia inguinal Tratamiento primario unilateral  lichteinstein o shouldice (< tiempo al trabajo, < recurrencias) Hernia recidivada o bilateral  laparoscopica. Nyhus, L. El dominio de la cirugia. 4ta edición. 2006.