Este documento describe la técnica quirúrgica para reparar una hernia inguinal, incluyendo la definición de una hernia, la anatomía del área inguinal, y varias técnicas quirúrgicas como Bassini, Shouldice, McVay y Lichtenstein. Explica cómo identificar y reducir el saco herniario, cerrar el orificio inguinal profundo, y reparar la pared abdominal usando suturas o una malla de polipropileno.

1. SERVICIO: CIRUGIA GENERAL
TEMA: HERNIA INGUINAL. + TECNICA QUIRUGICA

2. • Definicion.
• Protrusión o salida , ocasional o permanente de una viscera o tejido a traves
de un orificio o defecto de la pared abdominal anatomicamente constituido.
• Partes:
• Anillo
• Formado por los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal
por donde hace prominencia la hernia.
• Continente
• Saco herniario (evaginación del peritoneo que sale a través del anillo)
• Contenido.
• Epiplon • Intestino delgado • Colon • Apendice,

4. • Conducto Inguinal
• Cilindro achatado
• Aprox 4 centímetros de longitud 2 a 4 centímetros cefálico al
ligamento inguinal.
• Anillo inguinal superficial: Aponeurosis del M.O.E. (Musculo oblicuo
externo)
• Anillo inguinal profundo: Fascia transversalis
• Contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero

5. Anillo Inguinal
Superf.
Anillo Inguinal
Prof.

6. • Paredes:
• Pared superior o techo: Bordes inferiores del oblicuo menor y
transverso (tendón conjunto)
• Pared inferior o piso: Ligamento inguinal (M.O.E. Engrosado en su parte
inferior)
• Pared anterior o externa: Aponeurosis de M.O.E. y fibras del M.O.I.
• Pared posterior o interna: Parte de M. Transverso y M.O.I. (tendon
conjunto ) y Fascia transversa

7. Techo
M. Transverso
M. oblicuo
Piso.
Lig. inguinal
P. Posterior.
-Facia tranversalis
-Tendon conjunto
P. Anterior.
Aponeurosis de M.O.E.
Fibras del M.O.I.

9. • Triangulo de Doom
• Lateral: Vasos espermáticos
• Medial: Conducto deferente
• Base: Peritoneo
• Vértice: Orificio inguinal profundo
• Triangulo de Pain.
Medial: Vasos espermaticos.
Lateral: Tracto ileopubico (lig. Inguinal).
Base : Peritoneo.
Vertice: orificio inguinal profundo
• Contiene:
• Arteria y vena iliaca externa
• Vena circunfleja profunda
• Rama de N. Genitofemoral
• N. femoral
• Contiene:
• N. Femoral rama de N.
Genitofemoral.
• N. femorocutáneo medial
• N. femorocutáneo lateral

11. Hernias según su condición
Las que se pueden
reintroducir a la
cavidad
Irreductible
Reductible
No se pueden
reintroducir a la
cavidad
Coercible Incoercible
H. Que se reduce
con maniobras
digitales NO
vuelve a protruir a
pesar de esfuerzo
H. Que se reduce
con maniobras
digitales pero
vuelve a protruir con
mínimo esfuerzo
Atascada Estrangulada
H. A pesar de
maniobras no puede
reducir, compromiso
venoso.
H. A pesar de
maniobras no puede
reducir, compromiso
vascular y signos de
necrosis

12. Deslizada
El contenido se
adhiere al saco y
forma parte de el
En pantalón
Combinación de
hernia directa e
indirecta
Pared del ciego
adherido a porción
del saco
H.Directa
Sale por
triangulo de
hesselbach
H.Indirecta
Sale por anillo
inguinal
profundo

13. • Causas:
• Aumento de presion intra-abdominal
• Ejercicio intenso.
• Obesidad
• Levantamiento de peso.
• Tos
• Constipacion cronica

14. • Manifestaciones clínicas
• Abultamiento, masa o tumefacción en región inguinal (Valsalva)
• Dolor o molestia
• Parestesia
• Eritema.
• Aumenta con cabio de posición de pie
• Alteración de transito intestinal.
• Nauseas vomitos.

15. Clasificacion de Lloyd M. Nyhus
Tipo I Hernia indirecta
anillo abdominal interno normal (común en lactantes, niños y adultos pequeños)
Tipo II Hernia indirecta
agrandamiento del anillo interno sin lesión del piso del conducto inguinal
no se extiende hacia el escroto.
Tipo III A Hernia directa / El tamaño no se toma en consideración
Tipo III B Hernia indirecta que ha crecido lo suficiente para alcanzar hasta la pared inguinal
posterior. las hernias indirectas por deslizamiento o escrotales suelen clasificarse en esta
categoría porque a menudo se asocian con extensión hacia el espacio de las hernias
directas. Incluye las hernias en pantalón
Tipo III C Hernia femoral
Tipo IV Hernia recurrente
Tipo IV A hernias indirecta Tipo IV B hernia directa
Tipo IV C hernia femoral Tipo IV D hernia mixta

16. Clasificacion de Gilbert + Modificación de Rutkow & Robbins
Tipo I Anillo interno pequeño, estrecho, apretado, < 2 cm.
Tipo II Anillo interno aumentado de tamaño, de 2 a 4 cm
Tipo III Anillo interno < 4 cm y el saco con componente de deslizamiento o escrotal, vasos
epigástricos desplazados
Tipo IV Hernia directa, con compromiso de piso del conducto inguinal, con anillo inguinal
profundo intacto
Tipo V Defecto directo diverticular de pared posterior de 1 ó 2 cm de diámetro.
Tipo VI Hernia mixta o en pantalon
Tipo VII Hernias femorales

17. • Diagnostico
• Clinica
• Abultamiento que protruye con valsalva se reduce al cese de este
de forma espontánea sin síntomas de relevancia
• Palpación debe realizarse de pie y en decúbito observándose
abultamientos o masas

18. • Maniobra de Edward Wyllys Andrews:
• Con el dedo a través de la piel del escroto
e introducido en el trayecto inguinal, se
palpa el anillo inguinal superficial, la mano
del explorador puede estar colocada hacia
arriba o hacia abajo, se indica al paciente
pujar otoser, si protruye en la punta del
dedo es indirecta y si protruye empujando
el dedo hacia delante es directa. Se puede
efectuar con el paciente de pie y acostado

19. • Maniobra de william coley.
• Se reduce la hernia, se comprime el
anillo inguinal profundo con un
dedo a 2 cm y 0.5 cm por dentro de
la parte media de la arcada
y dejando libre el anillo inguinal
superficial. Se indica al paciente que
puja o tosa, si protruye es
herniadirecta, la hernia indirecta no
protruye

20. • Tecnica manual de landivar
• Se realiza con dos de dos de una
mano oclueyendo desde la
superficie el orificio inguinal
profundo y con el indice de la otra,
introducido a traves del escroto, o
de los labios mayores,
comprimiendo o atravesando el
orificio inguinal superficial y
palpando la pared posterior con el
pulpejo, con el fin de determinar
por cual de los orificios de la region
inguinal protuye la hernia

21. • Radiografía.
• Tiene una baja sensibilidad.
• Puede observarse una convergencia de asas intestinales hacia orificio
herniario.
• Útil el hernias voluminosas con viceras en el interior.

22. • Rx simple de abdomen se
observa hernia inguinal con
presencia de asas intestinales y
gas en el interior. Con extensión a
labios mayores.

23. • Rx con contraste baritado, que
demuestra voluminosa hernia
inguino escrotal indirecta con
cuello ancho compromiso de asas,
yeyuno e ileon.

24. • 1.- En imagen Pre-Valsalva no se muestra hernia evidente.
• 2.- Es imagen Post-Valsalva se muestra imagen de defecto , que recorre el
canal inguinal de lateral a medial (hernia ing. Indirecta)
Ecografia:

25. 1.- En maniobra de Pre-Valsalva no se observa defecto evidente solo grasa
peritoneal delgada.
2.- En maniobra de post-Valsalva se evidencia deformacion de grasa peritoneal
medial a Arteria epigastrica. (hernia ing. Directa)

26. • Hernia inguinal indirecta (flecha curva) con contenido de grasa y asas de intestino
delgado. Se observan lateral a los vasos epigástricos (flecha verde) y el cuello
herniario (flechas blancas rectas)
Tomografía computada

27. • Hernia inguinal directa (flecha curva), medial a los vasos femorales y
epigástricos (flecha recta verde), con asas intestinales en su interior.

28. • Diagnostico diferencial:
• Aneurisma de arteria femoral
• Quiste sebaceo
• Varice de safena.
• Abseso de psoas.
• Varicocele.
• Epididimitis.
• Hidrocele.
• Tumor testicular.
• Lipoma
• Adenitis femoral.
• Hematoma.
• Varicocele
• Torsion testicular
• Testículo ectopico.

29. • Técnica Quirúrgica.

30. Tipos de técnica.
• Bassini
• Mc Vay .
• Shouldice.
Con tensión:
• Lichtenstein
• Gilbert
Sin tensión

31. • Identificar area
• Incision oblicua 2 través es de
dedo sobre el pliegue
inguinal, tomando referencia:
Espina iliaca antero superior
hacia pubis, 2cm desde pubis

32. Se realiza una incicion de
+/- 5 a 7 cm dependiendo
de operador.
Con bisturí frio
atravesando dermis tejido
celular subcutaneo e
identificando estructuras
inferiores.

33. • Se accede así al canal inguinal.
• Se identifica aponeurosis del
M.O.E.
• Se diseca el colgajo o flap
superior, entre el oblicuo mayor
y el menor, luego el colgajo o
flap inferior separando el
cordón hasta llegar al ligamento
inguinal

34. • Se realiza funiculolisis del cremaster se identifica elementos del
cordon y se separa del saco el cual se reduce a cavidad se procede
al cierre de orificio interno mediante un punto simple

35. • Tecnica de Bassini
• Consiste en la resección
del cremáster, apertura de
la fascia transversalis
desde el orificio profundo
hasta la espina del pubis y
la construcción de un
nuevo piso del canal
inguinal, suturando el
tendón conjunto a la
cintilla iliopubiana y la
arcada.

36. • El cierre de la pared posterior consiste en suturar con puntos
separados la triple capa superior formada por la fascia transversalis
el músculo transverso y el oblicuo menor con la cintilla iliopubiana y
la arcada crural

37. • El oblicuo mayor es
cerrado, dejando al cordón
en su posición anatómica
medio-funicular original.

38. • Técnica de Shouldice
• Se realizan dos gestos quirúrgicos
importantes: la resección de cremaster para
exponer el orificio profundo, y la apertura de
la pared posterior desde la espina del pubis
hasta el orificio profundo, para crear un
colgajo superointerno y otro inferoexterno.
• Utilizados para la reparación de la pared
posterior forma superpuesta con cuatro
líneas de sutura continuas.

39. • Punto en espina de pubis
• Uniendo por debajo la hoja inferior de
la fascia transversalis que corresponde
a la bandeleta ileopubiana y por la
arriba la parte profunda de la hoja
superior de la fascia transversalis
tomando en la parte interna la vaina
del músculo recto.

40. • Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la espina del pubis.
En esta línea de sutura se lleva el borde libre del flap superointerno
cubriendo la sutura previa hacia la arcada inguinal.

41. • Medial al reconstruido orificio
profundo, tomando por arriba
la superficie del oblicuo
menor y por debajo la arcada
inguinal cerca de la sutura
previa. Se termina en la
espina del pubis.

42. • Surget de Vuelta uniendo el
oblicuo menor por arriba y
por debajo la arcada.

43. • Se comienza en el orificio
inguinal externo uniendo el
borde superior de la hoja inferior
con la cara posterior de la hoja
superior que queda por encima,
posteriormente se vuelve
uniendo el borde la superior con
la cara anterior de la hoja
inferior.

44. •Técnica de McVay
• Una vez abierta la fascia transversalis se
diseca el ligamento de Cooper desde la
espina del pubis hasta los vasos
femorales. se realiza con puntos
separados de material irreabsorbible
llevando el arco del transverso al
ligamento de Cooper.

45. • Se ha seccionado la hoja anterior del recto (descarga) para permitir bajar mejor
el transverso con la fascia aproximándola al ligamento de Cooper. Transverso.
• Puntos entre el borde inferior del oblicuo menor y transverso parte interna
(tendón conjunto) y el ligamento de Cooper.

46. • Se sutura la hoja superior e inferior del oblicuo mayor por delante del
cordón espermático.

47. • TECNICA DE LINCHTENSTEIN.
• Técnica libre de tensión
• Refuerzo de piso con malla de
polipropileno.
• Poca recidiva.

49. • Tecnica de Rutkow y Robbins. (Mesh
Plug).
• Utilizacion de tapones de malla conicos.
Mayormente utilizados en hernias
indirectas.
• la invaginación del saco. Se inserta el cono
o tapón de malla en el anillo interno, con
su vértice hacia el saco invaginado, y se
coloca en su posición justo por detrás del
anillo interno

50. • El plug es insertado en el orificio
profundo se sutura y fija su borde
externo al orificio profundo con
puntos separados

52. • Tecnica de P.H.S.
• Se compone de dos piezas unidas por un
conector cilíndrico. La superior es
ovalada y se aplica a modo de parche
sobre el piso inguinal, la inferior es
circular y se coloca en el espacio
preperitoneal.
• Circular está pensada para funcionar
como un parche preperitoneal y la capa
ovalada a modo de parche como en la
técnica de Lichtenstein.

53. • Se reduce el saco
• Se diseca espacio preperitoneal.
• Se inserta malla y se abre la
misma en el espacio pre
peritonal cubriendo todo el
orificio
• Se extiende parte superior sobre
musculo transverso y se corta la
malla para acomodar los
elementos del cordon.
• Coloca punto de sutura a lig
inguinal, al arco tranverso y
tubérculo pubico

54. Complicaciones:
• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de opiáceos y
analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las pequeñas
venas del cordón, dolor escrotal y fiebre
• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la eyaculación.
• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que contiene
leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y reacción a cuerpo extraño.
• Hematomas.
• Dolor postoperatorio

55. • Bibliografía:
• https://www.elsevier.es/es-revista-revista-argentina-radiologia-383-
articulo-un-recorrido-por-pared-abdominal-S0048761916300278
• Hernias inguinales . Generalidades. Técnicas abiertas sin malla. F.
Galindo y colaboración.
• Romera M. 2013. El maestro de la anatomía Henri Rouvière
http:// ilustracionmedica.wordpress.com/2013/11/11/el-maestro-
de-la-anatomia-henri-rouviere
• Manual de hernias de la ingle procedimientos quirurgicos y bases
anatomofisiopatologicas. Dr. J. Barroetaveña
• Enciclopedia de cirugia digestive F. Galindo y colab.
Hernioplastia abierta inguinal con malla. Técnica de
Lichtenstein

56. Gracias.