Patologia bucal y de glandulas salivales.

1. Alumna: DIANA ENCO MURILLOS

2. CAVIDAD
BUCAL
 Cavidad ubicada en la parte antero-inferior de la cara.
 Comunica con el exterior por el orificio de la boca y
hacia atrás con la cavidad faríngea por el istmo de las
fauces.
 Está compuesta por dos partes:
 Vestíbulo bucal.
 Cavidad bucal propiamente dicha.
ANATOMÍA: Está limitada por:
o Los carrillos o cara interna de las mejillas, en los
laterales
o La lengua y diversos músculos, en el suelo.
o El paladar duro y el paladar blando, en el techo.
o La arcada dentaria y los labios, por delante.
o Las fauces por detrás.

5. Enfermedades de
la mucosa oral
Aftosis y úlceras orales
Estomatitis erosivas
Estomatitis infecciosas no
ulcerosas

6. AFTOSIS Y ÚLCERAS
ORALES
Aftas orales:
Un afta es una úlcera o
llaga abierta y dolorosa
en la boca, poco
profundas
Úlceras orales:
lesiones abiertas en la
boca, ssolución de
continuidad más
profunda, mayor tamaño
y más duraderas

7. Aftas y
úlceras
orales
• Estomatitis aftosa recurrente
• Estomatitis intraoral recurrente
por herpes simple
• Úlceras de origen físico
• Enfermedades sistémicas
e inmunológicas
• Úlceras origen medicamentoso
• Úlceras de origen infeccioso
•Afta menor
•Afta mayor
•Úlceras herpetiformes
•Neutropenia cíclica
•Enf. Behcet
•Granulomatosis Wegener
•Lupus
•Trastornos digestivos
•Trastornos carenciales
•Neoplasias ocultas
•Enf. hematológicas
•Bacterianas
•Virales
•Fúngicas
•Protozoos

9. Estomatitis aftosa recurrente
• Enfermedad frecuente
• Brotes recurrentes de lesiones aftosas múltiples, dolorosas
• Recurrente : Más de 4 episodios/año
• 10-50% de la población ha sufrido algún brote
• Según etiología puede ser:
• Primaria: sin causa aparente
• Secundaria: deficiencias nutricionales, enfermedades
inmunológicas, medicamentos…
•Según la evolución, morfología y distribución de las lesiones:
• Úlceras aftosas menores
• Úlceras aftosas mayores
• Úlceras herpetiformes

10. Estomatitis aftosa recurrente
Úlceras aftosas menores
• Las más frecuentes (85%)
• Úlceras poco profundas, redondas
u ovaladas, regulares, fondo
amarillo grisáceo y rodeadas de
eritema
• Suelen ser menores de 5 mm
• Curan en pocos días sin dejar
cicatriz
• Cualquier zona de la cavidad oral
(infrecuentes en dorso lingual y
paladar)
• Pueden reaparecer entre 1-4
meses

11. Úlceras aftosas mayores
• 15% de las EAR
• Mayor tamaño (> 1 cm)
• Más dolorosas y profundas
• Menor número
• Cualquier localización (más
frecuentes en labios y paladar
blando)
• Período de curación mayor (10-30
días)
• Pueden dejar cicatriz

12. Úlceras herpetiformes
• 10% de los casos de EAR
• No tiene causa infecciosa
• Gran número de lesiones
agrupadas (menores de 3 mm)
• Período de curación intermedio
• Pueden dejar cicatriz

13. Estomatitis aftosa recurrente
Diagnóstico
• Historia clínica
• Exploración de la cavidad oral
• Pruebas complementarias
• Hemograma completo + VSG
• Vit B12, hierro, ácido fólico y zinc
• Bioquímica con funcionalismo hepático
• Hormonas tiroideas
• Test de Tzank
• Cultivos antiendomisio, antitransglutaminasa
• Evaluación gastrointestinal
• Biopsia

14. Estomatitis aftosa recurrente
Tratamiento
• Sintomático
• Solución acuosa de lidocaína al 2% (aplicar 30 min. Antes de las
comidas)
• Asociación de corticoide + anestésico: Triamcinolona + lidocaína
• Ácido hialurónico (AftexR)
• Antisépticos con tetraciclinas…

16. Estomatitis intraoral recurrente por herpes simple
• Forma infrecuente de infección por VHS
• Edad adulta
• Brotes recurrentes, dolorosos de lesiones
aftosas, bordes circundados y tendencia a la
agrupación
• Localización más característica: mucosa
palatina
• Dx: Test Tzank, cultivos, PCR
• Tratamiento (primeras 48h):
• Aciclovir 200 mg cada 4 horas por 5 días
• Valaciclovir 500 mg/12 horas por 5 días
• Famciclovir 250 mg/8 horas por 5 días

17. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Úlceras orales
causa infecciosa
Bacterianas
Virales
Fúngicas
Protozoos
•Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda
•Sífilis
•Tuberculosis
•Estomatitis herpética
•Herpes zoster
•Mano-pie-boca
•Herpangina
•Sarampión
•VEB, CMV, VIH, VHS-8
•Candidiasis
•Aspergilosis
•Mucormicosis
•Histoplasmosis
leismaniasis

19. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Gingivitis ulcerativa necrotizante
aguda:
• Infección periodontal aguda y destructiva
• Agente causal: espiroquetas y fusobacterias
• Suele afectar inmunodeprimidos con mala higiene
bucal
• Cursa con dolor, inflamación, edema y necrosis
gingival (papilas interdentales)
• Presencia de membrana grisácea en las zonas
afectadas
• Sangrado espontáneo o con pequeños
traumatismos
• SOLICITAR VIH
• Tratamiento: Debridamiento + Clorhexidina
• ATB según cultivos

20. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Sífilis:
• Sífilis primaria: la mucosa oral es 2da localización en frecuencia
después de la genital
• La úlcera luética se manifiesta en el punto de inoculación de la
espiroqueta
• Similar al chancro genital: indolora, bordes elevados y consistencia
dura
• Muy contagiosa
• Sífilis secundaria pueden existir múltiples lesiones: erosiones
recubiertas de pseudomembrana blanquecina (sifílides opalina),
pápulas o úlceras
• Las lesiones pueden resolverse en un período de 3 semanas sin
dejar cicatriz
• Diagnóstico: clínico, serológico e histológico

21. Sífilis

22. Sífilis

24. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Estomatitis herpética:
• Infección de la cavidad oral por virus del herpes simple (> tipo I)
• Dos formas clínicas:
 Primoinfección (Gingivoestomatitis herpética):
• Aparece en la infancia (1-5 años)
• Pródromo de cefalea, fiebre, malestar y adenopatías
• Dos-tres días después aparecen lesiones aftosas y
ulcerosas orales diseminadas
• Afectan cualquier área de la mucosa oral (predominio
anterior)
• Muy dolorosas
• El cuadro se resuelve en 7-10 días

25. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa

26. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Estomatitis herpética:
Reactivación
• Suelen afectar sólo los labios
• Sensación de disestesia o ardor 2-3
días previos
• La reactivación se relaciona con stress,
infecciones, menstruación, traumatismos
• Diagnóstico clínico
• Tratamiento: reposo, líquidos, analgésicos, dieta
blanda, higiene oral

27. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Herpes Zoster:
• Reactivación del virus varicela zoster
• Más frecuente en inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades sistémicas y tto
radioterapia
• Pródromos de disestesias, prurito o dolor
• Fiebre + erupción vesiculosa unilateral con tendencia a la agrupación
• Circunscrita a un dermatomo
• Más frecuentes en base de lengua y pared faríngea lateral
• Frecuente adenopatía subdigástrica unilateral
• Dx clínico
• TTO antiviral sistémico en las primeras 72 horas dependiendo de extensión del cuadro y
el grado de inmunosupresión:
• Aciclovir 800 mg c/4 horas x 7 días
• Famciclovir: 750 mg al día por 7 días
• Valaciclovir: 1 gr. c/8 horas x 7 días

28. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Herpes Zoster Oral

29. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Enfermedad mano-pie-boca:
• Causada por virus Coxsackie A16 (enterovirus)
• Suele afectar niños entre 6 meses-5 años
• Mayor incidencia finales verano principios otoño
• Transmisión secreciones respiratorias y fecal-oral
• Vesículas, aftas y úlceras dolorosas que afectan lengua, paladar
blando y pilares amigdalinos anteriores
• Lesiones vesiculosas en palmas y plantas
• Fiebre alta
• Síntomas catarrales leves

30. Enfermedad mano-pie-boca

31. Úlceras y aftas orales de causa infecciosa
Herpangina
• Causada por virus coxsackie A o
B
• Afecta niños entre 3-10 años
• Lesiones vesiculosas en paladar
blando y pilares amigdalinos
• No lesiones palmo-plantares
• Resolución del cuadro en 7-10
días
•Tratamiento sintomático

33. Estomatitis erosivas
Liquen plano:
• Dermatosis inflamatoria que afecta piel y mucosas
• Causa desconocida
• Afecta más a mujeres
• Raro en niños
• Lesiones cutáneas: pápulas poligonales,violáceas,
pruriginosas con estrías blanquecinas (Wickham)
• Predilección por superficie flexora de muñecas,
tronco, muslos y tobillos
• Frecuente la resolución espontánea en 12 meses
• Asociación con estados de inmunodeficiencia,
hepatitis crónica virus C, cirrosis biliar primaria y colitis
ulcerosa

34. Estomatitis erosivas
Liquen plano:
El liquen plano oral tiene 3 formas de presentación:
 Forma reticular (forma típica)
• Forma más frecuente
• Entramado blanquecino de la mucosa
• Bilaterales y asintomáticas
• Más frecuente mucosa yugal (también
lengua y encías)
 Forma vesicular
 Forma erosiva:
• Áreas eritematosas que se ulceran
• Pueden verse estrías de Wickham
adyacentes
• Predominio en encías

35. Estomatitis erosivas
Liquen plano:
• Carcinoma escamoso es una complicación
rara del Liquen plano oral (2%)
• Si la afectación oral es poco extensa NO suele
requerir tratamiento
• Lesiones sintomáticas: acetato de
triamcinolona tópico 0,1% o tacrólimus tópico
• Casos más extensos y agresivos: tratamiento
sistémico con corticoides, inmunosupresores,
azitretino
• Realizar seguimiento (sobretodo formas
atípicas)

36. Estomatitis erosivas
Eritema multiforme
• Enfermedad mucocutánea
autolimitada
• Inmunocomplejos desencadenados
por múltiples causas: Virus del herpes
simple
• Lesiones cutáneas concéntricas,
eritematovioláceas con ampolla central
• No repercusión del estado general
• Afectación oral en el 50% casos
(labios)
• Afectación oral leve y transitoria

37. Estomatitis erosivas
Sindrome de Stevens Johnson:
• Antes: eritema multiforme mayor
• Reacción severa de hipersensibilidad
• Origen medicamentoso
• Compromiso de mucosas constante
• Afectación del estado general
• Lesión cutánea: máculas
eritematovioláceas, formación ampollas y
despegamiento cutáneo
• Lesiones orales: erosiones dolorosas
costrosas, extensas
• Ingreso hospitalario

38. Estomatitis erosivas
Pénfigo:
• Enfermedad vesículo-ampollosa frecuente y
grave (sin TTO alta mortalidad)
• Larga evolución
• Autoanticuerpos contra desmosomas
• Afecta tanto piel como mucosas
• Lesiones cutáneas: ampollas flácidas sobre piel
normal que rompen con facilidad dejando
erosión
• Varios tipos de pénfigo: más frecuente el vulgar
(80%)
• Debut oral hasta en el 70% de casos
• Lesiones orales: amplias zonas erosionadas y
hemorrágicas, dolorosas, con costras en
superficie

39. Estomatitis erosivas
Pénfigo:
• Siempre considerar este diagnóstico
ante una estomatitis erosiva
• Realizar Biopsia con inmunofluorescencia
• Tratamiento: corticoides tópicos y orales.
• Si no respuesta añadir inmunosupresores
• Remitir al dermatólogo para completar
estudio
• Formas paraneoplásicas
• Control periódico hasta conseguir remisión

41. Estomatitis infecciosas no ulcerosas
Candidiasis oral:
• La mayoría causadas por Candida albicans
• Flora saprófita del tubo digestivo
• Factores predisponentes:
• Edad: lactantes y ancianos
• Embarazo
• Iatrogenia: corticoides, antibióticos, quimioterápicos, inmunosupresores,
anticonceptivos orales
• Alteraciones mucocutáneas locales: maceración, traumatismos,
infección, quemaduras, prótesis dentales
• Alteraciones inmunológicas: VIH, neutropenia, neoplasias
hematológicas
• Estados carenciales: hierro, zinc, Sd malabsorción

42. Estomatitis infecciosas no ulcerosas
Candidiasis oral (formas clínicas):
1.-Candidiasis pseudomembranosa o muguet:
• La más frecuente
• Placas de material blanquecino, grumoso
• Más frecuente en cara interna de mejillas, dorso y punta
de lengua, paladar blando
• Puede extenderse a hipofaringe y esófago
• Diagnóstico: clínico, examen directo con KOH, cultivo
micológico
• Tratamiento:
• Eliminar factores predisponentes
• Enjuagues con bicarbonato c/8h
• Enjuagues con miconazol o nistatina (c/6h por 15 días)
• Si inmunosupresión: Fluconazol 150 mg/semana por 1
mes ó 100 mg/día por 14 días (DiflucanR)

43. Estomatitis infecciosas no ulcerosas
2.-Queilitis angular candidiásica:
• Infección fúngica de las comisuras bucales
• Placa eritematosa triangular con fisura en el
fondo
• Frecuente en ancianos y niños
• Antifúngicos tópicos
3.-Candidiasis atrófica
• Placa roja de bordes mal definidos
• Dorso de la lengua y paladar blando
• Uso crónico de corticoides y antibióticos

44. Estomatitis infecciosas no ulcerosas
4.-Candidiasis hiperplásica crónica:
• Placas blanquecinas mas o menos
gruesas de la mucosa oral
• Se confunde con una leucoplasia
• Se recomienda biopsia

46. Trastornos de la lengua
Lengua saburral:
• Trastorno benigno
• Hiperplasia de las papilas filiformes de la lengua
por retención de queratina
• Dorso de la lengua de coloración blanquecina
(simulando acúmulo de sarro)
• Factores predisponentes: tabaco, pobre higiene,
hipovitaminosis (B2, B6), RGE, candidiasis,
deshidratación
• Puede generar halitosis (por acúmulo de restos
alimentos entre papilas hipertróficas)
• Tratamiento: medidas higiénico-dietéticas:
• Abandono hábito tabáquico
• Cepillado de la lengua
• Rehidratación
• Dieta rica en fibra

47. Trastornos de la lengua
Lengua vellosa negra:
• Condición benigna
• Defecto de descamación de la lengua
• Hipertrofia de papilas filiformes del
dorso lingual que pueden llegar a medir
18 mm
• Acumulación de restos alimentarios
con sobrecrecimiento bacteriano que
sintetizan porfirinas (coloración parda)
• Síntomas: halitosis, sabor metálico y
nauseas
• En 12% cultivos: Cándida

48. Trastornos de la lengua
Lengua vellosa negra:
• Factores precipitantes:
• Tabaco,
• Alcohol,
• Uso prolongado de antiácidos con bismuto
• Uso tópico antibióticos,
• Hiposalivación
• Mala higiene oral
•Tratamiento:
• Medidas higiénico-dietéticas
• Lavado suave de la lengua con cepillo dental
• Dentríficos con peróxido de hidrógeno al 1-2%
• Enjuagues bucales antisépticos, retinoides,
antifúngicos

49. Trastornos de la lengua
Lengua vellosa negra (Diagnóstico Diferencial)
Leucoplasia vellosa
oral del VIH
Acantosis
nigrans

50. Trastornos de la lengua
Lengua roja depapilada:
• Pérdida de la apariencia rugosa de la lengua
• Atrofia de las papilas filiformes
• Lengua roja, lisa con aspecto de falsa inflamación
• Síntomas: ardor, quemazón, intolerancia a picantes
• Etiología muy variada:
• Hábitos higiénicos deficientes: Tabaco, alcohol,
pobre higiene bucal
• Déficit nutricionales: Vitamina B12, hierro, ácido
fólico, niacina, riboflavina
• Infecciones: estreptococos, VIH, sífilis infecciones
herpéticas
• Medicamentos
• Trastornos sistémicos: amiloidosis, enf. Celíaca, Sd
Plummer Vinson, Sjögren.

51. Trastornos de la lengua
Lengua roja depapilada:
• Exhaustiva historia clínica y
exploración física
• Pruebas complementarias en función
de la sospecha
• Tratamiento:
• Corregir la causa
subyacente
• Enjuagues orales con
sucralfato en suspensión
• Anestésicos tópicos
(solución viscosa lidocaína al
2%)
Déficit Vit B12
Sjögren

52. Trastornos de la lengua
Lengua fisurada:
• Variante de la normalidad
• 5-11% de la población general
• Incidencia aumenta con la edad
• Fisura longitudinal central del dorso de la
lengua con múltiples surcos perpendiculares
• Recuerda a la piel del escroto (lengua
escrotal)
• En el fondo de las fisuras carece de papilas
• Puede asociarse a acromegalia, Sd Down,
Sd Melkersson-Rosenthal, Sjögren
• Tratamiento:
• Dirigido a prevenir sobreinfección
• Estricta higiene bucal

53. Trastornos de la lengua
Lengua geográfica (glositis benigna
migratoria):
• Proceso lingual benigno muy frecuente
• Afecta al 1-3% de la población
• Etiología desconocida:
• Más frecuente en pacientes atópicos o psoriásicos
• En algunos pacientes se desencadena con ciertas
comidas (queso)
• ¿Factores hormonales?
• ¿Factores genéticos?
• Placas rojas de bordes blanquecinos, coalescentes
• Sensación de ardor o quemazón
• Proceso dinámico: lesiones cambian de posición y
morfología en horas
• Tratamiento: buena higiene, evitar sustancias o
alimentos irritantes (alcohol, picante…)

54. Trastornos de la lengua
Leucoplasia oral vellosa:
• Origen infeccioso: Virus Epstein-Barr
• Lesión característica de la infección VIH
• Marcador de progresión a SIDA
• Placas blanquecinas en la superficie lateral o
inferior de la lengua
• A menudo bilateral (2/3)
• Afectación exclusiva lingual en la > pacientes
• Asintomáticas
• No potencial maligno
• No suelen requerir tratamiento
• Éxito transitorio con TTO antirretroviral

55. Trastornos de la lengua
Glositis herpética geométrica:
• Infección lingual por virus herpes simple
• Inmunocomprometidos
• Lengua inflamada y surcada por múltiples fisuras en la
cara dorsal
• Intenso dolor
• Diagnóstico con sospecha clínica y cultivo
• Tratamiento:
• Aciclovir 200 mg cada 4
horas por 7 días
• Valaciclovir 500 mg/12
horas por 7 días
• Famciclovir 250 mg/8
horas por 7 días

56. Trastornos de la lengua
Macroglosia:
• Aumento del tamaño de la lengua que
desborda los límites de la arcada mandibular
• Frecuente en Sd Down e hipotiroidismo
• Si instauración progresiva: descartar
amiloidosis
• Puede asociarse a otras entidades:
• Sd Melkersson-Rosenthal
• Queilitis granulomatosa
• Glosistis granulomatosa
• DERIVAR AL ESPECIALISTA

57. ANQUILOGLOSIA
 DEFINICIÓN: Es cuando el fondo de la lengua va
pegado al piso de la boca. Esto dificulta la
capacidad para mover libremente la punta de la
lengua.
 ETIOLOGIA: Es una malformación cráneo-facial
congénita. Se genera por defectos en la
apoptosis generalmente de la membrana
bucofaríngea y suele estar asociado con otros
problemas relacionados a la apoptosis
embriológica. Generalmente está asociado a
membranas interdigitales (manos y pies).

58.  CUADRO CLINICO:
 Actuar de manera irritable o melindrosa, incluso después de comer.
 Dificultad para iniciar o mantener la succión en el pezón. El bebé puede resultar cansado en
uno o dos minutos o quedarse dormido antes de alimentarse lo suficiente.
 Poco aumento de peso o pérdida de peso.
 Problemas para prenderse al pezón. En lugar de esto, el bebé puede simplemente masticar el
pezón.
 DIAGNOSTICO:
 examen físico.
La mayoría de los médicos sólo consideran la posibilidad de anquiloglosia cuando:
 La madre y el bebé han tenido problemas para iniciar la lactancia.
 La madre ha recibido al menos dos o tres días de apoyo de un especialista en lactancia
materna.
TRATAMIENTO:
Quirúrgico: frenotomía.

60. Embriología
• Son glándulas de
secreción
exocrinas.
• Se clasifican en
glándulas salivales
mayores y menores
http://www.otorrinoweb.com/cuello/1191.htm

61. Embriología
Parótidas
Submaxilares
Sublinguales
Labiales
Bucales
Molares
Palatinas
Linguales

62. Embriología
Definición
Obstrucción del drenaje de una
glándula mayor, como consecuencia
del depósito de masas calcificadas en
la luz del conducto de excreción.
Resultado de la mineralización de
restos, que pueden incluir células
epiteliales exfoliadas, tapones de
moco, colonias de bacterias, etc.

63. Frecuencia
• Glándula submaxilar:
43.9%
• Glándula parótida: 14%
• Glándula sublingual:
2,3%
• M:F = 3:2
Embriología

64. Embriología
Signos y
Sintomas
La sialolitiasis puede condicionar
infecciones retrógradas, que se
manifiestan por : incremento de la
temperatura con marcados signos
inflamatorios y secreción purulenta a
través de conducto de drenaje.

65. Embriología
Diagnostico
El diagnóstico se basa en la clínica, y puede corroborarse al palpar el cálculo
(palpación bimanual del ducto afecto). Cuando el contenido en calcio es
elevado, los cálculos pueden visualizarse en la radiografía simple.
La sialografía es útil para detectar litos no calcificados (cálculos mucosos).

66. Embriología

67. Embriología
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es útil en
aquellos casos de cálculos enclavados
y de difícil eliminación.
Los cercanos al orifico del conducto
deben ser extraídos de forma transoral.
Los cercanos al hilio de la glándula requieren habitualmente
una excisión completa de la misma.
Con la simple extracción del cálculo la tasa de recidivas es
de aproximadamente un 18 %.

68. Embriología
• Tumefacción de tejido conjuntivo con
colección de mucina (moco).
• Mas frecuente en la cara interna del
labio inferior.
• Su origen está en las glándulas
salivales menores.
• Puede presentarse como una lesión
superficial de color azulado e indolora
que se percibe a la palpación siendo
ésta fluctuante.

69. Embriología
Los mucoceles pueden clasificarse en dos grupos:
Extravasación Es más frecuente y la mayoría de los casos aparecen
entre los 10 y los 30 años; siendo los traumatismos del labio inferior o
microtraumas por aparatos de ortodoncias el agente etiológico que más
los origina.
Retención ocurre por el acumulo de sialomucina por obstrucción del
conducto excretor. La causa es el bloqueo del conducto salival. Son
menos frecuentes y aparecen en pacientes de edad avanzada.

70.  Eventos de extravasación o retención que se
presentan en el piso de la boca.
 Glándulas mayores sublingual y submandibular

71. ETIOLOGIA
 Los traumatismos y la obstrucción
de cualquiera de los 20 conductos de
la glándula sublingual o el conducto
de Wharton de la glándula
submandibular provocan esta
alteración.
 El traumatismo puede producirse de
manera accidental o por un acto
quirúrgico, el cual secciona el
conducto salival y extravasa el
contenido hacia los tejidos
circundantes, provocando una
reacción inflamatoria.

72. DIAGNOSTICO
 Radiografía oclusal, para descartar la presencia de sialolito.
 Ultrasonido para demostrar la presencia de una cavidad y sus límites anatómicos.

73. TRATAMIENTO
 El manejo paliativo  en masajes
(estimuladores de la salivación), con el
fin de que se desaloje el tapón que está
obstruyendo el conducto afectado.
 Tratamiento quirúrgico  el cual se
basa en una excisión de la cápsula
fibrosa y la glándula sublingual.
 Otra alternativa  marsupialización,
mediante la que se elimina el techo de la
lesión, permitiendo que los conductos de
la glándula restablezcan comunicación
con la cavidad bucal para vertir su
secreción nuevamente al piso de la
boca.