Patologías anorectales

1. PATOLOGIA ANORECTAL
(antes de meter la pata...)
Minerva Talavera Martín
R3 UDMFiC Menorca
Febrero 2014

2. Recuerdo Anatómico

3. Entidades clínicas

Hemorroides

Fisura anal

Abcesos y fístulas anales

Sinus pilonidal

Prurito anal
Todas estas entidades comparten signos y síntomas, por lo que es
importante conocerlas y diferenciarlas.

4. Hemorroides

5. 
Definición: dilataciones de las venas del plexo hemorroidal.

Epidemiología: 4-5%, ♀:♂, 45-65 años

Clasificación:
- externas: plexo hemorroidal inferior y se encuentran por debajo de la línea
dentada. Están cubiertas de epitelio escamoso (receptores de dolor somático)
- internas: plexo hemorroidal superior. La mucosa que recubre es recto, y la
inervación es visceral. Por encima de la linea dentada
Grado I: anuscopia. No sobrepasan la linea dentada.
Grado II: prolapso con la defecación o esfuerzo. Reducen espontáneamente
Grado III: ídem II pero reductibles manualmente
Grado IV: irreductibles. Riesgo de estrangulación.

6. 
Patogenia: varias causas (edad avanzada, embarazo, dieta baja en fiebre,
estreñimiento,...) tienen como resultado final una disminución de la
consistencia del tejido conectivo e hipertrofia/hipertonía del esfinter anal.

Clínica:
- rectorragia: sangre roja, brillante, no doloroso, asociado a la defecación
(hematoquecia). Anemia (si crónico y abundante). Si dolor, descartar fisura
anal. Sangre oculta en heces positivo obliga a descartar otras patologías
(colonoscopia)
- prurito: por diferentes factores (prolapso, irritación por higiene complicada,
incontinencia fecal...)
- dolor: por trombosis (externas>internas), sensación de masa palpable, por
distensión de piel subyacente e inflamación de las hemorroides.
Estrangulamiento (internas, grado IV), potencialmente grave. Tratamiento
quirúrgico urgente.

7. 
Diagnóstico diferencial: fisuras anales, condiloma, prolapso rectal, cáncer
anal, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn). Por lo tanto, estos
diagnósticos deben ser excluidos, especialmente si el tratamiento
conservador para las hemorroides no ha tenido éxito.

Diagnóstico:
Hª clínica: tipo de dolor y sangrado, hábito deposicional, actividad física y
laboral, alimentación, fórmula obstétrica. Antecedentes familiares y
patológicos
Exploración: Inspección (decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral)
Tacto rectal (NO para diagnóstico, permite comprobar tono del
esfinter anal y descartar otras patologías)
Anuscopia y rectosigmoidoscopia

8. Tacto Rectal
Tono del esfinter (hiper, hipo o
normotónico)
Paredes del canal anal (masas,
rugosidades....)
Ampolla (ocupación)
Próstata (consistencia, límites,
dolor a la palpación)
Dedo de guante (restos fecales,
hemáticos...)
Antes de meter la pata, meter el
dedo

9. 
Tratamiento:
- externas: no se recomienda tratamiento quirúrgico, sólo medidas higiénico-
dietéticas (aumento de la ingesta de fibra, evitar sedestación prolongada,
ejercicio, disminución peso...) No cortis tópicos. Analgesia (paracetamol)
- internas: Técnicas de cirugía menor: Ligadura con banda elástica
Coagulación infrarroja
La diatermia bipolar ( BICAP )
La fotocoagulación con láser
Escleroterapia
La criocirugía
Técnicas de cirugía mayor: hemorroidectomía (cerrada, abierta,
con grapas)
ligadura arteria hemorroidal

10. Diferentes estudios han comparando las técnicas menores y se ha determinado
que la ligadura con banda elástica se ha demostrado superior a las otras
técnicas y se considera la técnica de elección en hemorroides grado I y II

TÉCNICAS MAYORES:
- hemorroidectomía cerrada: procedimiento más utilizado.
- hemorroidectomía abierta: escisión y ligadura sin cerrar la mucosa (reduce el
riesgo de infección)
- hemorroidectomía con grapas: dispositivo de grapado circular intraluminal
que escinde una columna circunferencial de la mucosa y la submucosa del
canal anal superior. También interrumpe parte del suministro de sangre
hemorroidal. Esta técnica ha asociado significativamente menos dolor,
menor estancia hospitalaria, menor tiempo quirúrgico, y recude el tiempo
para volver a la actividad normal. Mismo índice de recurrencias que las
técnicas clásicas

11. - ligadura arteria hemorroida (guiada por Doppler): menos dolor postoperatorio
a la semana en comparación con el dolor preoperatorio (p < 0,05 )
-
Esfinterotomía lateral interna: en pacientes con hemorroides internas
asociadas a las altas presiones del esfínter anal interno

COMPLICACIONES HEMORROIDECTOMÍA: retención urinaria ,
infección del tracto urinario, la incontinencia fecal, hemorragia tardía.
Incontinencia urinaria: 30%. Baños de asiento y analgesia pueden disminuirla.
Infección urinaria: 5%, posiblemente secundaria a la retención de orina oculta
Incontinencia fecal: 2 a 10%
Dolor y hemorragia son otras de las complicaciones frecuentes

CONTRAINDICACIONES: hemorroides en cirróticos.

12. Fisura Anal

13. 
Definición: desgarro longitudinal en la porción más distal del canal anal,
más frecuente en la linea media posterior.

Epidemiología: ♀:♂, adultos jóvenes, causa mas frecuente de
hematoquecia en niños. Prevalencia desconocida (clínica asociada a
hemorroides asintomáticas)

Clasificación: aguda (cura en 6 semanas)
crónica (cuando falla Tto conservador y precisa de cirugía)
Primarias o secundarias

Patogenia: estiramiento anormal de la mucosa anal que provoca espasmo
del esfinter interno, creando un circulo vicioso (+ estiramiento + espasmo).
Isquemia debida a bajo flujo en línea media posterior e hipertonía del esfinter
interno son otros de los factores que contribuyen a la formación de las
fisuras anales.

14. 
Etiología:
- Primarias: por un trauma local (paso de heces duras), diarrea prolongada,
parto.
- Secundarias: procedimientos quirúrgicos anales anteriores, enfermedad
inflamatoria intestinal (Crohn), enfermedades granulomatosas (tuberculosis
extrapulmonar, sarcoidosis), cáncer anal, enfermedades infecciosas (VIH,
sífilis, clamidia)

Clínica: dolor lacinante relacionado con la defecación (menos intenso en las
fisuras crónicas)
rectorragia (roja, brillante) que por lo general se limita a una
pequeña cantidad en el papel higiénico o en la superficie de las
heces.
Prurito perianal y/o irritación de la piel.

15. 
Diagnóstico:
Exploración física (decúbito lateral izquierdo o posición genupectoral)
Separar los márgenes anales con cuidado y se pide al paciente que realice
Valsalva. Se observa laceración que varía en profundidad desde una
laceración superficial, poco profunda a una herida profunda que se extiende
hasta el esfínter externo. Pueden existir repliegues cutáneos (hemorroide
centinela) y papilas hipertrofiadas en el extremo distal.
Contraindicado tacto rectal por riesgo de síncope vaso-vagal por dolor
Manometria del esfinter: demostraría hipertonia, pero no se realiza de manera
rutinaria.

16. 
Diagnóstico diferencial:
- Úlceras o llagas perianales: enfermedades inflamatorias intestinales y
enfermedades granulomatosas (Crohn, tuberculosis), enfermedades de
transmisión sexual (sífilis)
- Fístula anal: lesión cutánea dolorosa con drenaje purulento
- Síndrome de la úlcera rectal solitaria: trastorno poco común que puede
presentarse con sangrado, moco y sensación de evacuación incompleta.
Nombre engañoso, ya que se presenta con lesiones que no son ni solitarias ni
ulceradas. Síntomas variables (sangrado rectal, abultamiento pélvico,
esfuerzo, tenesmo, dolor) o pueden estar ausentes.
Indicada colonoscopia en todo paciente con rectorragia > 50 años, con
antecedentes familiares de Ca colon, y con fisuras atípicas (laterales o
anteriores)

17. 
Prevención: higiene anal adecuada, prevención del estreñimiento mediante
el consumo de una dieta alta en fibra y líquidos adecuado , evitar esfuerzo
defecatorio y tratamiento inmediato de la diarrea.

Tratamiento:
- médico: 3 objetivos (relajación del esfínter interno, paso no traumático de las
heces, alivio del dolor). Fibra, baños de asiento caliente tras defecación,
cremas anestésicas tópicas (no han demostrado ser más eficaces que los
baños de asiento de fibra y solas). Tratamiento oral con dilriazem y
nifedipino (bloqueador de los canales de calcio) reduce la presión de reposo
del esfínter anal interno
- la cirugía debe reservarse para los pacientes en los que las fisuras anales no
cicatrizan a pesar del tratamiento médico adecuado. El objetivo del
tratamiento quirúrgico es relajar el esfínter anal interno.

18. TERAPIAS TÓPICAS
Nitroglicerina tópica aumenta el flujo local de la sangre y reduce la presión en
el esfínter anal interno, lo que puede facilita la curación. Se aplica como una
pomada de 0,2 a 0,4 por ciento y típicamente se da durante ocho semanas.
Cefalea como principal efecto adverso (marcador de cumplimiento
terapéutico)
Toxina botulínica puede mejorar la cicatrización en pacientes con fisura anal
crónica.
CIRUGÍA
La fisura en sí no requieren tratamiento quirúrgico a menos que tenga una
apariencia atípica y su justifique realizar biopsia.
Esfinteretomía lateral

19. Abcesos perianales

20. 
Definición: manifestación de fase aguda de una colección de material
purulento que surge de las criptas glandulares en el ano o el recto. Si no
drena, puede expandirse hacia los tejidos adyacentes y progresar a una
infección sistémica generalizada.

Epidemiología: Prevalencia desconocida (hemorroides) pero mucho más
alta que la observada en la practica clínica ya que muchos pacientes no
buscan atención médica. ♂:♀ 2:1, edad media 40 años (20-60 a)

Patogenia: se origina en una glándula cripta anal infectada. Hay típicamente
de 8 a 10 glándulas de las criptas anales, dispuestas circunferencialmente
dentro del canal anal a nivel de la línea dentada. La glándula cripta anal se
obstruye con detritus, lo que permite el crecimiento de bacterias y la
formación de abscesos . La supuración sigue el camino de menor resistencia
y el fluido infectado se acumula en el espacio en el que termina la glándula.

21. 
Clínica: dolor severo constante y no relacionado con la defecación.
fiebre y malestar general
Drenaje rectal purulento

Diagnóstico: Anamnesis (caracterisitcas del dolor, antecedentes...)
Exploración (zona eritematosa, flucutante, caliente, dolorosa
al tacto, que puede o no drenar a la presión)

Diagnóstico diferencial:
Fistula anorectal
Quiste epidermoide presacro
Hidradenitis supurativa
Hemorroides internas
Quiste pilonidal
Quiste de Bartholino

Tratamiento: drenaje quirúrgico y/o ambulatorio

22. Fístula Anorectal

23. 
Definición: manifestación crónica de un absceso anal. Cuando el absceso
drena, puede formarse un trayecto epitelial que conecta el absceso con la piel
perirrectal

Epidemiología: Incidencia 26-38%. Prevalencia desconocida. Edad media
40 años (20-60 a). ♂: ♀ 2:1

Etiología: Abceso perianal
Enfermedad Chron (diarrea, dolor abdominal)
Linfogranuloma venéreo
Proctitis por irradiación (RT pélvica)
Cuerpos extraños rectales (por desgarro de la mucosa)

Patogenia: conexión entre el absceso anal de las glándulas de las criptas
anales infectadas a la piel perirrectal (a veces a otros órganos pélvicos). No
existe un modelo para predecir cuando un absceso se desarrollará una fístula.

24. 
Clasificación: Interesfinteriana. La fístula se inicia en la línea dentada y
termina en el orificio anal, alo largo del plano
interesfinteriano.
Transesfintéricas. A través del esfínter externo en la fosa
isquiorrectal, abarca una porción del esfínter interno y
externo, y termina en la piel que cubre la nalga .
Supraesfinteriana. Se origina en la cripta anal y rodea todo
el aparato del esfínter , y termina en la fosa isquiorrectal .
Extraesfintéricas. Muy alta en el canal anal, próxima a la
línea dentada. Abarca el aparato esfínter entero y termina en
la piel que cubre la nalga .

Clínica: abceso “no curado” tras el drenaje , o con
drenaje purulento crónica
lesión - pústula como en zona perianal o zona glútea
dolor rectal intermitente (durante la defecación, sedestación)
drenaje perianal intermitente maloliente
prurito

25. 
Diagnóstico: dolor
secreción purulenta
lesión de la piel perirrectal (excoriación e inflamación)
Se explora con una sonda de la fístula por un médico con experiencia, con
precaución para evitar la creación de una falsa vía mediante la penetración
de la pared de la fístula. Se inserta suavemente en la abertura externa de la
piel perianal y se pasa a través de la abertura interna en el ano o el recto.

Dignóstico diferencial: Abceso, fisura, úlcera

Tratamiento: Quirúrgico (excepto en enfermedad de Crohn)
Objetivo: erradicar la fístula, preservando la continencia fecal
El abordaje quirúrgico depende del tipo de fístula .

26. Sinus Pilonidal

27. 
Definición: infección de la piel y el tejido subcutáneo en o cerca de la parte
superior de la hendidura de las nalgas (hoyuelo o fosita pilonidal). Cavidades
pilonidales no son quistes verdaderos y carecen de un revestimiento
epitelizado

Epidemiología: Incidencia 26 por 100.000 habitantes, edad media ♀ 19
años y ♂ 21 años para los hombres, ♂: ♀ 2-4:1
Factores de riesgo: Sobrepeso / obesidad
Traumatismo local o irritación
Estilo de vida sedentario o estar mucho tiempo
Hoyuelo (fosita) pilonidal profundo
Antecedentes familiares

28. 
Etiología: la teoría contemporánea es que la enfermedad pilonidal es
adquirida y no congénita.

Patogenia: Cuando se sienta o se dobla, la hendidura daña o rompe los
folículos pilosos y crea apertura de un poro. Los poros recogen detritus y
sirven como medio de cultivo para las raíces de los pelos se desprendan.
Como la piel se tensa sobre la hendidura, se crea presión negativa en el
espacio subcutáneo produciendo fricción y finalmente un seno. Una vez que
el poro se infecta, se desarrolla un absceso subcutáneo que se extiende en
sentido cefálico y puede descargar su contenido a través del seno.

Clínica: dolor leve a grave en la región interglútea (sedestación, inclinarse ,
abdominales)
Hinchazón intermitente
Secreción mucosa, purulenta con o sin sangre

29. 
Diagnóstico: clínico basado en los hallazgos de la exploración física de un
poro o el seno. Separando las nalgas se visualizan los poros o los senos.
Cuando un paciente se presenta con una masa agudamente inflamado cerca
de la parte superior de la hendidura natal , la probabilidad de que se trata de
un quiste pilonidal infectado es extremadamente alta.

Diagnóstico diferencial:
Abceso perianal
Hidradenitis supurativa
Fístula perianal
Forúnculo, carbunco
Foliculitis

30. 
Tratamiento: extirpación quirúrgica
- Escisión en bloque de la totalidad del sinus pilonidal y tractos
epitelializados hasta el nivel de la fascia sacrococígea se realiza , conserva el
tejido normal tanto como sea posible
- cierre primario (Z- plastia, colgajo) o cierre tardío dejando la herida abierta
o marsupializando la piel bordes de la fascia sacrococcigea hasta la curación
por segunda intención
Primaria vs cierre tardío: Un cierre primario se asocia con la curación de
heridas más rápido (epitelización completa), pero un cierre tardío ( abierta)
se asocia con una menor probabilidad de recurrencia de la enfermedad
pilonidal
Papel de los antibióticos. El papel de los antibióticos se limita generalmente a la
práctica clínica de la celulitis (cefalosporina 1º + metronidazol)

31. Prurito Anal

32. 
Prurito en el ano o la piel perianal es un trastorno común que por lo general
surge de condiciones benignas, pero causa irritación y malestar significativo.

Epidemiología: Prevalencia incierta, pero superior a la observada en la
practica clínica por la poca demanda de atención médica.

Etiología:
- patologia anorectal (abcesos, hemorroides, fístulas, pólipos, cáncer
de recto y colon)
- Factores dietéticos (café, cola,cítricos, tomate...) e higiene
inadecuada
- Patología dermatológica (psoriasis, dermatitis de contacto)
- Infecciones (condiloma, sífilis, gonorrea, clamidia

33. 
Diagnóstico: Exploración
Tacto rectal
Toma de biopsia
Colonoscopia si asocia a cambios de hábito intestinal

Tratamiento: dirigido a la causa subyacente.
- evitar los alimentos y bebidas que se sabe o sospecha que empeora los
síntomas
- baños tras defecación con correcto secado posterior
- crema de hidrocortisona al 1%/12 h no más de dos semanas para evitar la
atrofia de la piel + pomada protectora (óxido de zinc). Se puede asociar
antihistamínico vía oral
- Capsaicina (agotar la sustancia P , un neurotransmisor implicado en la
sensibilización del dolor).
- Tacrolimus tópico (ungüento al 0,1%)

34. Bibliografía
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