Es un caso clínico de pediatría

2. A HRS: 16:45
• COMUNICACIÓN VERBAL VÍAS CCRES
• DX DE REFERENCIA
• DISENTERIA
• DESHIDRATACIÓN SEVERA
• TRATAMIENTO PRE REFERENCIA DURANTE EL
TRASLADO:
• SOLUCIÓN RINGER LACTATO 1000 CC (
INGRESANDO EN 1 HORA)
• BUTIL BROMURO DE HIOSCINA
• CEFTRIAXONA 1 GR EN BOLO

3. HISTORIA CLÍNICA-PEDIATRÍA CAMA B-1
• FILIACIÓN:
NOMBRE: Y. G.T.
FECHA DE NACIMIENTO: 11/07/2015
EDAD: 8 AÑOS Y 9 MESES
DOMICILIO: COMUNIDAD ROSAPATA MUNICIPIO HUAYLLAMARCA
SEXO: FEMENINO
FECHA DE INTERNACIÓN: 17/03/24

4. MOTIVO DE CONSULTA
AUSENCIA
DEPOSICIONES
3 días
Tenesmo .. 3 días
Dolor abdominal…3 días
Eliminación semillas…
3 días

5. ENFERMEDAD ACTUAL
• CUADRO CLÍNICO DE 3 DÍAS DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADOPOR PRESENTAR TENESMO,HECES
CAPRINAS Y DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO DE TIPO COLICO, MOTIVO POR EL CUAL ES
REFIRIDA A NUESTRO CENTRO DE SALUD DE CS HUAYLLAMARCA Y SE DECIDE SU INTERNACION

6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
MARTES 13-3-24: DOLOR ABDOMINAL INTENSO ASOCIADO A DEPOSICIONES INTESTINALES
SANGUINOLENTAS DE 4 DIAS DE EVOLUCION, ACUDEN A CS HUAYLLAMARCA, LE INDICAN ZINC Y S.R.O.
JUEVES 15-3-24: ANTE PERSISTENCIA DEL CUADRO ACUDEN NUEVAMENTE A CENTRO DE SALUD DONDE LE
INDICAN ANTIBIOTICO (COTRIMOXAZOL, A DOSIS INDETERMINADA), DISMINUYE LAS DEPOSICIONES DESDE
UN DIA ANTES Y REMITEN COMPLETAMENTE.
DOMIGO 17-3-24: CUADRO SE AGRAVA CON TENESMO,VOMITOS Y AUSENCIA TOTAL DE DEPOSICIONES
MOTIVO POR EL CUAL SU CS LO REFIERE Y TRAS VALORACION DE MEDICO DE TURNO SE DECIDE SU
INTERNACION EN EL SERVICIO DE PEDIATRIA

7. ANTECEDENTES VACUNALES
• NO VERIFICADOS POR CARNET DE SALUD INFANTIL, REFERIDO POR EL PADRE
• BCG: ESQUEMA COMPLETO
• PENTA/POLIO/NEUMOROTAVIRUS: ESQUEMA COMPLETO
• INFLUENZA: ESQUEMA COMPLETO
• SRP: ESQUEMA COMPLETO

8. EXAMEN FÍSICO GENERAL
• PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, QUEJUMBROSA Y LEVEMENTEPALIDA
SIGNOS VITALES:
FC: 100 LPM FR: 28 RPM T: 37,8 °C SAT: 90%
PESO : 19 KG TALLA: 117 CM
PESO IDEAL: 28 KG TALLA IDEAL: 130 CM

9. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
• CABEZA: SIN PARTICULARIDADES
• CUELLO: SIN PARTICULARIDADES
• TORAX: SIN PARTICULARIDADES
• ABDOMEN:
I: SIMÉTRICO, DISTENDIDO A NIVEL DE HIPOGASTRIO
P: BLANDO, DOLOROSOA LA PALPACIÓN PROFUNDA Y SUPERFICIAL A NIVEL DE HIPOGASTRIO , APARENTES HECES PALPABLES
A: RHA + HIPOACTIVOS
TACTO RECTAL : NO SE REALIZA AL MOMENTO, POR IRRITABILIDAD DE LA PACIENTE
RESTO SIN PARTICULARIDADES

10. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
• DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO
• DISENTERÍA EN TRATAMIENTO
• IMPACTACION FECAL
• DESNUTRICION CRÓNICA
• DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO PARA LA EDAD

11. INDICACIONES DE INGRESO
• 1. INTERNACIÓN EN PEDIATRÍA
• 2. NPO
• 3. CONTROL CADA 3 HORAS- SIGNOS VITALES- TOLERANCIA ORAL
• 4. CUIDADOS GENERALES POR ENFERMERÍA
• 5. SOL GLUCOSALINA 500 P/8 HRS
• 6. CEFOTAXIMA 700 MG EV CADA 6 HRS LENTO DILUIDO (INICIO)
• 7. LABORATORIOS: HEMOGRAMA COMPETO GLICEMIA CREATININA, GRUPO Y FACTOR, PLAQUETAS,
COAGULOGRAMA, EGO, MOCO FECAL, SANGRE OCULTA EN HECES, COPROPARASITOLOGICO SIMPLE
• 8. RX AP SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE
• 9. VALORACION POR CIRUGÍA CON RESULTADOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• 10. COMUNICAR CAMBIOS

12. EXÁMENES DE LABORATORIO

13. OTROS LABORATORIOS

14. ESTUDIOS DE IMAGEN

17. VALORACIÓN POR CIRUGÍA

18. 18/03/24
• PEDIATRÍA: MISMAS INDICACIONES
• CIRUGÍA: CON ECOGRAFÍA, REALIZAN NUEVA VALORACIÓN DESCARTAN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA Y SIGUEN
CON MISMAS INDICACIONES Y SUGIERE ENEMA MURPHY 210 ML
• SE LE ADMINISTRA ENEMA MURPHY A HORAS 19:00 CON LA SIGUIENTE PREPARACIÓN:
10 ML KG:
200ML: 100 ML DE SOL FIS, 40 ML LECHE PIL DE BOLSA, 40 ML DE AGUA OXIGENADA, 20 ML VASELINA LIQUIDA Y
SULFATO DE MAGNESIO GRANULOCITICO 1 CUCHARA SOPERA SE MEZCLA EN ENVASE DE SUERO FISIOLÓGICO Y
CON EQUIPO DE VENOCLISIS Y SONDA NASOGÁSTRICA N° 16 SE ADMINISTRA 28 GOTAS/ MIN EN 2 HORAS Y
MEDIA

19. 19/03/24
• EVOLUCION: PACIENTE PRESENTE DEPOSICIONES POR LA MAÑANA DE TIPO 1 EN LA ESCALA DE BRISTOL Y
A HORAS DE MEDIO DIA PRESENTA DEPOSICIONES TIPO 2 EN LA ESCALA DE BRISTOL
• INDICACIONES: MISMAS INDICACIONES, SE AÑADEDIPIRONA 400 MG EV PRN Y ENEMA 300ML DE
SOLUCIÓN FISIOLÓGICA
• EN HORAS DE LA TARDE SE REALIZA ENEMA Y PACIENTE REALIZA DEFECACIÓN DE CARACTERÍSTICAS
NORMALES

20. 20/03/24
• INDICACIONES: DIAGNOSTICOS:
• DIETA BLANDA BLANCA - DISENTERÍA EN TRATAMIENTO
• DEAMBULACION - FECALOMA RESUELTO
• CSV C/ 3 HORAS - DESNUTRICIÓN CRONICA
• CEFOTAXIMA 700MG C/ 6 HRS
• LAXUAVE DC
• METAMIZOL 400MG PRN

21. DISCUSIÓN

25. MUCHAS GRACIAS……..