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PATOLOGÍA
ANORECTAL
MANEJO EN AP Y URGENCIAS
09/04/2024
LOPEZ LORENTE, ANA (C.S REBOLERIA)
MORERA HARTO, MARTA (C.S FUENTES NORTE)
2024
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN. ANATOMÍA.
2. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
3. SÍNTOMAS HABITUALES
4. ENTIDADES MÁS FRECUENTES
5. CASOS CLÍNICOS
6. CONCLUSIONES
7. BIBLIOGRAFIA
1. INTRODUCCIÓN. ANATOMÍA.
La patología anorrectal supone un motivo importante de consulta en Atención Primaria y los
Servicios de Urgencias Hospitalarias, siendo la proctalgia el síntomas clínico más frecuente, junto
con la rectorragia y la supuración perianal. El conocimiento de su manejo en urgencias es básico para
llevar a cabo una terapéutica correcta para conseguir la curación y evitar el desarrollo de
complicaciones. En toda patología anorrectal hay una serie de puntos que consideramos
fundamentales y comunes a la hora de evaluar un proceso anorrectal: una historia clínica detallada,
una exploración física adecuada y la indicación de medidas higiénico-dietéticas de forma correcta.
Durante esta sesión haremos un repaso de los principales cuadros anorrectales urgentes y qué hacer
en cada caso para un manejo eficaz con las mínimas complicaciones posibles. Cabe destacar que se
trata de una patología muy infradiagnosticada, en gran medida porque el paciente suele presentar
pudor de comentarla y, por ello, es importante establecer una buena relación médico-paciente, así
como un clima tranquilo y de confianza.
1.1 ANATOMÍA
El ano es un conducto implantado en el perineo posterior, que tiene una longitud de 2 a 3 cm. Se
extiende desde la unión mucocutánea hasta la línea pectínea. El aparato esfinteriano del ano
comprende 3 grupos musculares: esfínter interno (involuntario), esfínter externo (voluntario) y
elevador del ano.
El recto es el segmento preterminal del tubo digestivo, alojado en la excavación pelviana. Se extiende
desde la línea pectínea hasta la unión rectosigmoidea, aproximadamente a nivel de la 3ª vértebra
sacra. Mide aproximadamente 12 cm de largo. En el se encuentran las criptas de Morgagni, donde
desembocan las glándulas sudoríparas de Chiari, cuya inflamación produce trayectos fistulosos y
abscesos perianales.
Irrigación
 Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior.
 Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica.
 Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna.
 Sacra media rama inferior de la aorta.
 Vesical inferior.
La sangre venosa recogida por la hemorroidal inferior desagota en el sistema porta, los otros
pedículos van a tributarias de la vena cava inferior.
Inervación
 Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos pelvianos
y que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se separan.
 Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a los
plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la
resección abdómino-perineal de recto.
2. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
2.1 ANAMNESIS
Una buena anamnesis es primordial para orientar cada caso, dejando al paciente contar sus síntomas
y, posteriormente, profundizando más sobre aspectos que puedan ser importantes como:
 Síntomas
o Tipo de síntomas: dolor, prurito, rectorragia, quemazón…
o Duración de los síntomas: agudo, subagudo, crónico.
o Localización de los síntomas: perianal, anal o intraanal. Si es en un punto concreto
o difuso.
o Tipo de dolor: pulsátil, constante, escozor, tipo quemazón…
o Factores desencadenantes: estreñimiento, diarrea, alimentos, incontinencia fecal,
ejercicio…
o Factores que alivian los síntomas: deposición, baños de asiento…
o Situación en la que se presenta: sedestación, bipedestación, nocturno, diurno…
o Frecuencia de los síntomas: intermitente, constante…
o Otros síntomas añadidos: moco, pus, rectorragia, prurito, dolor, bulto anal, fiebre,
prolapso, dolor abdominal, alteraciones en la piel…
 Antecedentes familiares: haciendo hincapié en antecedentes oncológicos (incidiendo en
cáncer colorrectal) y enfermedades inflamatorias.
 Edad del paciente y antecedentes personales: patologías previas, tratamientos médicos
habituales y antecedentes quirúrgicos, especialmente de cirugía anorrectal previa que
pueda condicionar síntomas nuevos o modificar la exploración física. El antecedente de
enfermedad inflamatoria intestinal puede hacer sospechar fisuras, úlceras o
abscesos/fístulas. En casos de diabetes o inmunosupresión, si hay signos de infección, debe
considerarse el riesgo de gangrena de Fournier.
 Hábitos dietéticos, farmacológicos y de prácticas sexuales.
Importante descartar datos de alarma asociados: rectorragia con cambios en el ritmo deposicional,
síntomas y signos con elevado valor diagnóstico de cáncer colorrectal (masa palpable en abdomen,
pérdida de peso no intencionada, masa rectal, anemia ferropénica), antecedentes familiares de
cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal.
2.2 EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración anorrectal es una técnica sencilla que nos permite valorar los múltiples procesos
anorrectales mediante la inspección directa o palpación de las diferentes estructuras presentes
(periné́, esfínter anal, columnas hemorroidales y ampolla rectal). No obstante, se realiza con menor
frecuencia de lo que se debería, o se practica rápido y sin una sistematización, lo que nos puede
llevar a cometer errores. Para evitar esto seguimos una serie de pasos:
 Posición: Es muy importante la colocación adecuada del paciente. Para ello, se han descrito
varias posiciones: Posición genupectoral o de litotomía, decúbito supino y decúbito lateral.
La posición más recomendada es la posición en decúbito lateral izquierdo: al paciente que
se coloque en la camilla en decúbito lateral izquierdo, con una postura en flexión de las
caderas, de modo que el ano sobresalga aproximadamente 10cm del borde de la camilla y
que el tronco forme un ángulo de 45º, mientras que las piernas estarán extendidas unos
120º.
 Inspección: inspección de la zona perianal contando con una adecuada iluminación.
Separaremos ambos glúteos de forma cuidadosa, lo cual permite identificar la porción
escamosa del canal anal, la región perianal y sacro-coccígea, permitiéndonos valorar la
presencia de hemorroides externas trombosadas, secreciones anómalas, fisuras anales,
orificios fistulosos, abscesos, alteraciones dermatológicas o un diagnóstico alternativo. Es
importante observar el ano pidiendo al paciente un esfuerzo defecatorio progresivo,
mientras se separa cuidadosamente la piel del anodermo, porque la relajación refleja del
esfínter permite apreciar parte del canal anal y estimar el prolapso hemorroidal.
 Palpación perianal: Posteriormente realizaremos una palpación del periné, buscando
induraciones, masas, posibles trayectos fistulosos o zonas con mayor sensibilidad.
 Tacto rectal: debe realizarse con cuidado, con el dedo índice enguantado y correctamente
lubricado. Una vez introducido el dedo, se llega a la altura máxima para, en retirada, realizar
un barrido de toda la circunferencia ano-rectal. Así́ exploraremos la porción distal de la
ampolla rectal, valoraremos si existe alguna lesión intraluminal o tumoraciones o masas
tanto a nivel interno como en canal anal. Tras su retirada, debemos inspeccionar el guante
para verificar la presencia de manchado patológico. Hay que recordar que el tacto rectal no
está indicado realizarlo en pacientes con fisura anal, si existe hipertonía y dolor. Debemos
describir el número de lesiones, la ubicación, el tamaño, el grado y si existe sangrado. Para
indicar la ubicación de las lesiones, se pueden describir siguiendo el sentido de las agujas de
un reloj, pero el problema de esta descripción es que no hay una forma de registro universal
y debería especificarse entonces cuál es la hora asignada por ejemplo a la línea media
anterior. Por lo que otra forma, más aceptada por algunos autores, es la de describir las
lesiones en cuadrantes según su localización anatómica: anterior, posterior, derecho o
izquierdo.
3. SÍNTOMAS HABITUALES
 Rectorragia: emisión de sangre roja por el ano. También se denomina hematoquecia y debe
distinguirse de la melena, deposiciones negras y pastosas de sangre ya digerida. La
rectorragia puede ser aguda, masiva o moderada o bien crónica, de pequeña cuantía pero
mantenida en el tiempo.
 Dolor: La proctalgia es un dato muy prevalente, es importante conocer su duración e
intensidad, los factores desencadenantes y si se asocia con emisión de sangre o pus,
coexistencia con alteración del tránsito intestinal (estreñimiento/diarrea), fiebre,
tumoraciones anales/perianales.
 Emisión de secreciones por ano: secreción acuosa (adenoma velloso rectal), mucosa (dicha
secreción es habitual en el colon pero puede aumentar en caso de tumores, EII, intestino
irritable o por exteriorización de la mucosa anorrectal en el caso de prolapsos mucosos o
rectales), secreción purulenta (secundaria a procesos infecciosos como la gonorrea o
proctitis por Chlamydia trachomatis, o procesos infecciosos bacterianos que afectan a
tramos distales del colon) o escapes/ensuciamientos de heces en pacientes con
incontinencia anal.
 Tumoraciones o masas: podemos identificar tumoraciones perianales dolorosas (abscesos,
hidrosadenitis perianal), o bien induraciones en área sacrococcígea (sinus pilonidal), y
tumoraciones anorectales propiamente, que pueden ser reductibles (hemorroides grado III,
pólipos rectales, papila anal prolapsada, tumores rectales, prolapso rectal) o irreductibles
(colgajos cutáneos, hemorroides grado IV, trombosis hemorroidal, condilomas anales,
neoplasias anales).
 Alteración del ritmo intestinal: presencia de diarrea (aumento de volumen de las heces,
menor consistencia, y mayor frecuencia deposicional) o estreñimiento (defecación
dificultosa, de escasa frecuencia y acompañada de asociación de evacuación incompleta).
 Tenesmo rectal: necesidad persistente de hacer deposición, incluso tras una defecación en
principio satisfactoria. Se debe habitualmente a la ocupación de la ampolla rectal (fecaloma,
neoplasia).
 Prolapso: Podemos encontrar prolapso de elementos del canal anal y el recto
(tumoraciones, pólipos, hemorroides grado III/IV) o bien propiamente el descenso
circunferencial de la pared rectal, que puede ser completo o parcial.
 Incontinencia: Incapacidad para el control voluntario de la emisión de heces y gases, incluye
también afectación de la capacidad de discriminar entre heces y gases.
o Grado 1 cuando existe limitación de incontinencia a gases
o Grado 2 cuando afecta la continencia de heces líquidas
o Grado 3 cuando hay incapacidad de contener heces sólidas.
 Urgencia defecatoria: Necesidad imperiosa de hacer defecación.
 Prurito: No es una enfermedad en sí, sino un síntoma. Puede ser agudo o crónico y, según
su etiología, secundario o idiopático. Se puede encontrar como patología subyacente un
eccema perianal, psoriasis, dermatitis de contacto, asociarse a exposición a sustancias
irritantes locales o bien deberse a la irritación secundaria por la secreción mucosa en el
prolapso rectal.
4. ENTIDADES MÁS FRECUENTES
4.1 FISURA ANAL
La fisura anal es la segunda enfermedad ano-rectal más prevalente en la población general y su
tratamiento es fundamentalmente médico. Sólo tendrán indicación quirúrgica un pequeño
porcentaje de pacientes en los que haya fracasado el tratamiento anterior.
 Epidemiología: afectan fundamentalmente a adultos jóvenes y de mediana edad de ambos
sexos, aunque también a mujeres en el tercer trimestre de embarazo y puerperio y a niños.
 Clasificación
o Según etiopatogenia: Primarias (en paciente sano, generalmente por esfuerzo
defecatorio) VS Secundarias (aparecen en relación a otras patologías como EII, sífilis,
TBC anal, tumores anales…)
o Según tiempo de evolución: Agudas (menos de 6-8 semanas) VS Crónicas
 Clínica: dolor intenso al realizar la deposición que puede permanecer horas después. Suelen
describirlo como un dolor punzante, “como clavarse cristales, agujas”. Sangrado,
generalmente escaso, rojo vivo, que deja un rastro en el papel al limpiarse o goteo en el
váter durante y tras la deposición. A veces pueden referir prurito, escozor o quemazón.
 Exploración física: El tacto rectal no está indicado (y mucho menos la anuscopia) ante la
sospecha de una fisura anal por el intenso dolor y contracción del esfínter.
 Tratamiento:
o Medidas higiénico-dietéticas: aumentar la ingesta de fibra, ingesta hídrica
abundante, ablandadores del bolo fecal (plantago ovata o salvado), baños de
asiento, evitar uso de toallitas perfumadas y papel higiénico, preparados tópicos
con sustancias calmantes.
o Tratamiento farmacológico: anestésicos tópicos (lidocaína 2%), nitratos tópicos,
bloqueantes de los canales de calcio tópicos (Nifedipino 0,2-0,3%, diltiazem 2%,
ambos fórmula magistral , 1 aplicación cada 8-12h durante 8 semanas.
CORTICOIDES NO recomendados.
o Tratamiento quirúrgico
 Criterios de derivación:
o Sospecha de fisura anal secundaria.
o Fisura que no mejora con tratamiento farmacológico y tenemos que pasar al
siguiente escalón, toxina botulínica o cirugía.
o Paciente con fisuras recurrentes.
4.2 HEMORROIDES
La enfermedad hemorroidal (EH) es el conjunto de síntomas y signos que son atribuibles a la
alteración de dicho tejido hemorroidal o de los tejidos de sostén que lo constituyen, principalmente
en forma de dilatación o como prolapso de dichas estructuras vasculares que almohadillan el canal
anal.
 Epidemiología: Presenta una incidencia de aproximadamente 13% en España, aumentando
la prevalencia con la edad, y no observándose diferencias entre sexos, salvo un repunte de
mayor incidencia en mujeres debido a los embarazos y partos.
 Factores de riesgo: índice de masa corporal (obesidad), las alteraciones en el hábito
defecatorio, la enfermedad hepática, la hipertensión portal, una alimentación rica en grasas,
periodos prolongados de sedestación o de pie, el abuso de laxantes, el embarazo o el parto.
 Clasificación:
o Hemorroides externas: nódulos recubiertos de piel
perianal.
o Hemorroides internas: agrandamiento y descenso del
plexo hemorroidal interno. Se dividen en grados
dependiendo del nivel de prolapso y protrusión
(Clasificación de Goligher)
 Clínica: el síntoma más común es la rectorragia, y puede acompañarse de dolor en caso de
estar la hemorroide trombosada o estrangulada, prurito anal y prolapso.
 Exploración física: valorar la presencia de hemorroides externas trombosadas, alteraciones
dermatológicas o un diagnóstico alternativo. Es importante observar el ano pidiendo al
paciente un esfuerzo defecatorio progresivo, mientras se separa cuidadosamente la piel del
anodermo, porque la relajación del esfínter permite apreciar parte del canal anal y estimar
el prolapso hemorroidal. En general, las hemorroides internas no son visibles ni palpables,
a no ser que estén trombosadas o sean de gran tamaño. Debemos describir el número de
lesiones, la ubicación, el tamaño, el grado y si existe sangrado.
 Complicaciones: la más frecuente es la trombosis hemorroidal.
 Tratamiento: En caso de trombosis hemorroidal se indica tratamiento con medidas
higiénico-dietéticas, analgésicos no opioides o AINES (evitar en caso de rectorragia) vía oral
para aliviar el dolor, nifedipino en forma de pomada al 0,3 % o nitroglicerina al 0,2 % y
fármacos venoactivos. En caso de no mejoría, en hemorroides externas trombosadas se
podría plantear la trombectomía.
Posología de fármacos venoactivos: 6 comprimidos al día durante los primeros 4 días (tomando 2
comprimidos cada 8 horas), seguidos de 4 comprimidos al día durante 3 días (tomando 2
comprimidos cada 12 horas).
 Criterios de derivación:
o Hemorroides grado I-III en que el paciente tiene sintomatología y sangrado que no
cede con las medidas higiénico-dietéticas (MHD) y tratamiento farmacológico.
o Hemorroides internas grado IV.
o Hemorroides externas que no ceden con las medidas higiénico-dietéticas (MHD) y
tratamiento farmacológico.
o Rectorragia en que haya que descartar patología tumoral
4.3 ABSCESO PERIANAL / FÍSTULA PERIANAL
El absceso anal representa una infección de los tejidos blandos adyacentes al canal anal, con la
formación de una cavidad y colección de pus. La fístula anal es la conexión crónica entre el orificio
interno, localizado en el ano o recto, y el orificio externo localizado en la piel perianal. De tal forma
que el absceso es la manifestación aguda y la fístula es la crónica del mismo proceso anorrectal.
 Clínica:
o Absceso: proctalgia aguda intensa que empeora con la defecación, al sentarse o al
realizar esfuerzo; puede ser nocturna. Se puede acompañar de febrícula o fiebre y
malestar general.
o Fístula: supuración perineal de pus, sangre, moco o incluso materia fecal. No suele
haber dolor salvo que el trayecto fistuloso se obstruya.
 Diagnóstico: registrar los antecedentes personales del paciente (cirugías previas,
ginecológicos-obstétricos, urológicos, continencia, radioterapia previa, antecedente
personal o familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasias). En la exploración
debemos realizar una inspección anal para localizar el absceso o el orificio fistuloso externo,
y realizar palpación del trayecto fistuloso superficial. El tacto rectal nos puede dar
información sobre la presencia de abscesos y ocasionalmente la localización del orificio
fistuloso interno además de información acerca del tono de los esfínteres. Para completar
el diagnóstico puede ser preciso solicitar alguna prueba de imagen (ecografía endorrectal,
resonancia magnética de pelvis, tomografía computarizada de pelvis, fistulografía o
rectosigmoidoscopia), sobre todo en el manejo de fístulas complejas o recurrentes.
 Tratamiento:
o Absceso: drenaje quirúrgico, aunque no exista fluctuación. La utilización de
antibióticos nunca debe sustituir al drenaje, por lo que estos pacientes deben
derivarse a urgencias hospitalarias para valoración por Cirugía. En los últimos años
se recomienda antibioterapia 5-10 días tras el drenaje quirúrgico, que cubra
gérmenes gramnegativos y anaerobios, como la amoxicilina-clavulánico o quinolona
+ metronidazol.
o Fístula: la cirugía es el tratamiento de elección por lo que tendremos que derivar al
servicio de Cirugía.
4.4 SINUS PILONIDAL
El sinus pilonidal es un absceso crónico subcutáneo localizado en el pliegue interglúteo que puede
cursar de forma aguda, crónica o recidivante. Aparece con más frecuencia en varones jóvenes.
 Clínica: Los síntomas principales son dolor y supuración intermitente en la zona de pliegue
interglúteo.
 Tratamiento: El sinus pilonidal debe ser tratado cuando es sintomático y se puede presentar
como enfermedad aguda o crónica.
o Enfermedad aguda: si existe celulitis sin absceso el
tratamiento es antibiótico, si encontramos absceso
se realizará drenaje +/- antibiótico según las
características del paciente. Se recomienda la
depilación después de un primer absceso.
o Enfermedad crónica: Entre un 10 – 55 % de los
pacientes con sinus pilonidal presentan crisis
recurrentes, donde se evidenciará aparición de
trayectos fistulosos y supuración crónica. El
tratamiento es quirúrgico.
4.5 CONDILOMAS ACUMINADOS
También se denominan verrugas genitales. Son producidas por el virus papiloma humano,
trasmitido por contagio sexual, y las lesiones aparecen a los de 3 – 6 meses desde el contacto.
 Clínica: El paciente nota la aparición de una lesión verrucosa en las zonas mencionadas, y
en ocasiones asocian con picor, ardor, secreción de mal olor o dolor.
 Diagnóstico: fundamentalmente clínico, realizándolo mediante la visualización de las
lesiones. Es importante buscar otras lesiones relacionadas con el virus papiloma humano.
 Tratamiento: Básicamente el tipo de tratamiento dependerá del tamaño de los condilomas
y de su ubicación. Se puede recibir tratamiento con inmunomoduladores, podofilino 0.5%,
5 Fluoruracilo tópico o resección quirúrgica
4.6 NEOPLASIAS
El carcinoma anal (CA) es una neoplasia rara que representa menos del 1 % de todos los nuevos
diagnósticos de cáncer y menos del 3 % de los tumores gastrointestinales. El carcinoma escamoso
es el subtipo histológico más frecuente, y en el 80-85 % de los casos se encuentra asociado al virus
del papiloma humano (VPH). Los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer anal son similares a
los de la infección por VPH. El cáncer anal con frecuencia se presenta en forma de sangrado, el
diagnóstico puede retrasarse porque en ocasiones se atribuye el sangrado a hemorroides u otras
patologías benignas. El diagnóstico final de certeza es necesariamente histológico, por lo que en
todos los casos debe realizarse una biopsia. El principal papel del médico de Atención Primaria
consiste en reconocer los síntomas de alarma y realizar la exploración anal oportuna. Es fundamental
realizar tacto rectal.
4.7 PROCTALGIA
El dolor anal es una de las causas más frecuente en la consulta de coloproctología y en las consultas
de atención primaria. No todo dolor anal son hemorroides o fisuras. Es preciso diferenciar el dolor
como “síntoma”, consecuencia de cualquiera de los múltiples procesos que se desarrollan en esta
área, y el dolor como “enfermedad”, conocido como proctalgia esencial o algias anorrectales para
un adecuado diagnóstico diferencial, destacando: Prurito anal idiopático, Neuralgia pudenda,
Proctalgia fugax y Síndrome elevador del ano. Ante una proctalgia esencial que no responde en 2-3
meses, remitir al Coloproctólogo.
5. CASOS CLÍNICOS
Se desarrollan una serie de casos clínicos vía Kahoot durante la exposición oral de esta sesión
clínica.
6. CONCLUSIONES
La patología anorrectal incluye entidades clínicas con una elevada frecuencia de presentación en la
consulta de atención primaria, aunque son para el paciente padecimientos difíciles de manifestar en
la consulta. Es de importancia para el médico de atención primaria conocer los aspectos básicos
sobre estas entidades clínicas, su presentación, métodos diagnósticos y sobre todo su manejo y el
reconocimiento del momento en que una de estas situaciones clínicas requiere manejo por parte de
un médico especialista. El papel del médico no es únicamente el manejo y reconocimiento de la
enfermedad sino también la prevención de esta por lo cual es de suma importancia la búsqueda de
factores de riesgo. Las patologías del ano-recto son en su mayoría capaces de resolver con un
tratamiento conservador, indicado desde una consulta de primer nivel.
7. BIBLIOGRAFIA
1. Leitón Chavez A, Vargas López V. Patología anorectal frecuente en atención primaria.
Rev Clínica Esc Med UCR-HSJD. 2016;6(2).
2. Herráiz Hidalgo L, Cano Alonso R, Carrascoso Arranz J, Alvarez Moreno E, Martínez
De Vega Fernández V. La patología benigna de ano y recto con RM 3.0T. 2.a Parte: patología
inflamatoria ano-rectal. Anatomía postquirúrgica y complicaciones postratamiento.
Radiologia. 2014;56(3):206–18.
3. Sánchez Perea M, Vega Blanco J, Becerra Gónzalez M, Martín De Arboleya R, Molina
García D, Cisneros Cabello N, et al. Actualización - Manejo de la patología anorrectal urgente.
Cir Andal. 2010;21(4):432–4.
4. Cantero Cid R, Fernandez Jorde S, Flor Lorente B, Fontanillas Garmilla N, Frías Vargas
M, Granja Ortega C, et al. Patología anorrectal para Medicina de Familia y Cirugía General.
2023rd ed. LBORATORIOS SERVIER S., editor. 2023. 104 p.

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  • 1. PATOLOGÍA ANORECTAL MANEJO EN AP Y URGENCIAS 09/04/2024 LOPEZ LORENTE, ANA (C.S REBOLERIA) MORERA HARTO, MARTA (C.S FUENTES NORTE) 2024
  • 2. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN. ANATOMÍA. 2. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA 3. SÍNTOMAS HABITUALES 4. ENTIDADES MÁS FRECUENTES 5. CASOS CLÍNICOS 6. CONCLUSIONES 7. BIBLIOGRAFIA
  • 3. 1. INTRODUCCIÓN. ANATOMÍA. La patología anorrectal supone un motivo importante de consulta en Atención Primaria y los Servicios de Urgencias Hospitalarias, siendo la proctalgia el síntomas clínico más frecuente, junto con la rectorragia y la supuración perianal. El conocimiento de su manejo en urgencias es básico para llevar a cabo una terapéutica correcta para conseguir la curación y evitar el desarrollo de complicaciones. En toda patología anorrectal hay una serie de puntos que consideramos fundamentales y comunes a la hora de evaluar un proceso anorrectal: una historia clínica detallada, una exploración física adecuada y la indicación de medidas higiénico-dietéticas de forma correcta. Durante esta sesión haremos un repaso de los principales cuadros anorrectales urgentes y qué hacer en cada caso para un manejo eficaz con las mínimas complicaciones posibles. Cabe destacar que se trata de una patología muy infradiagnosticada, en gran medida porque el paciente suele presentar pudor de comentarla y, por ello, es importante establecer una buena relación médico-paciente, así como un clima tranquilo y de confianza. 1.1 ANATOMÍA El ano es un conducto implantado en el perineo posterior, que tiene una longitud de 2 a 3 cm. Se extiende desde la unión mucocutánea hasta la línea pectínea. El aparato esfinteriano del ano comprende 3 grupos musculares: esfínter interno (involuntario), esfínter externo (voluntario) y elevador del ano. El recto es el segmento preterminal del tubo digestivo, alojado en la excavación pelviana. Se extiende desde la línea pectínea hasta la unión rectosigmoidea, aproximadamente a nivel de la 3ª vértebra sacra. Mide aproximadamente 12 cm de largo. En el se encuentran las criptas de Morgagni, donde desembocan las glándulas sudoríparas de Chiari, cuya inflamación produce trayectos fistulosos y abscesos perianales. Irrigación  Hemorroidal superior: Rama terminal de la mesentérica inferior.  Hemorroidal media: Rama de la hipogástrica.  Hemorroidal inferior: Rama de la pudenda interna.  Sacra media rama inferior de la aorta.  Vesical inferior. La sangre venosa recogida por la hemorroidal inferior desagota en el sistema porta, los otros pedículos van a tributarias de la vena cava inferior. Inervación  Simpática: Plexo presacro o nervio hipogástrico, que a su vez da origen a los plexos pelvianos y que acompañan en su trayecto inicial a la hemorroidal superior, pero luego se separan.
  • 4.  Parasimpática: Plexo sacro, proviene del parasimpático sacro y sus ramas se unen a los plexos pelvianos, que llevan el simpático, pudiendo lesionarse (nervios erectores) en la resección abdómino-perineal de recto. 2. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA 2.1 ANAMNESIS Una buena anamnesis es primordial para orientar cada caso, dejando al paciente contar sus síntomas y, posteriormente, profundizando más sobre aspectos que puedan ser importantes como:  Síntomas o Tipo de síntomas: dolor, prurito, rectorragia, quemazón… o Duración de los síntomas: agudo, subagudo, crónico. o Localización de los síntomas: perianal, anal o intraanal. Si es en un punto concreto o difuso. o Tipo de dolor: pulsátil, constante, escozor, tipo quemazón… o Factores desencadenantes: estreñimiento, diarrea, alimentos, incontinencia fecal, ejercicio… o Factores que alivian los síntomas: deposición, baños de asiento… o Situación en la que se presenta: sedestación, bipedestación, nocturno, diurno… o Frecuencia de los síntomas: intermitente, constante… o Otros síntomas añadidos: moco, pus, rectorragia, prurito, dolor, bulto anal, fiebre, prolapso, dolor abdominal, alteraciones en la piel…  Antecedentes familiares: haciendo hincapié en antecedentes oncológicos (incidiendo en cáncer colorrectal) y enfermedades inflamatorias.  Edad del paciente y antecedentes personales: patologías previas, tratamientos médicos habituales y antecedentes quirúrgicos, especialmente de cirugía anorrectal previa que
  • 5. pueda condicionar síntomas nuevos o modificar la exploración física. El antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal puede hacer sospechar fisuras, úlceras o abscesos/fístulas. En casos de diabetes o inmunosupresión, si hay signos de infección, debe considerarse el riesgo de gangrena de Fournier.  Hábitos dietéticos, farmacológicos y de prácticas sexuales. Importante descartar datos de alarma asociados: rectorragia con cambios en el ritmo deposicional, síntomas y signos con elevado valor diagnóstico de cáncer colorrectal (masa palpable en abdomen, pérdida de peso no intencionada, masa rectal, anemia ferropénica), antecedentes familiares de cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal. 2.2 EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración anorrectal es una técnica sencilla que nos permite valorar los múltiples procesos anorrectales mediante la inspección directa o palpación de las diferentes estructuras presentes (periné́, esfínter anal, columnas hemorroidales y ampolla rectal). No obstante, se realiza con menor frecuencia de lo que se debería, o se practica rápido y sin una sistematización, lo que nos puede llevar a cometer errores. Para evitar esto seguimos una serie de pasos:  Posición: Es muy importante la colocación adecuada del paciente. Para ello, se han descrito varias posiciones: Posición genupectoral o de litotomía, decúbito supino y decúbito lateral. La posición más recomendada es la posición en decúbito lateral izquierdo: al paciente que se coloque en la camilla en decúbito lateral izquierdo, con una postura en flexión de las caderas, de modo que el ano sobresalga aproximadamente 10cm del borde de la camilla y que el tronco forme un ángulo de 45º, mientras que las piernas estarán extendidas unos 120º.  Inspección: inspección de la zona perianal contando con una adecuada iluminación. Separaremos ambos glúteos de forma cuidadosa, lo cual permite identificar la porción escamosa del canal anal, la región perianal y sacro-coccígea, permitiéndonos valorar la presencia de hemorroides externas trombosadas, secreciones anómalas, fisuras anales, orificios fistulosos, abscesos, alteraciones dermatológicas o un diagnóstico alternativo. Es importante observar el ano pidiendo al paciente un esfuerzo defecatorio progresivo, mientras se separa cuidadosamente la piel del anodermo, porque la relajación refleja del esfínter permite apreciar parte del canal anal y estimar el prolapso hemorroidal.  Palpación perianal: Posteriormente realizaremos una palpación del periné, buscando induraciones, masas, posibles trayectos fistulosos o zonas con mayor sensibilidad.  Tacto rectal: debe realizarse con cuidado, con el dedo índice enguantado y correctamente lubricado. Una vez introducido el dedo, se llega a la altura máxima para, en retirada, realizar un barrido de toda la circunferencia ano-rectal. Así́ exploraremos la porción distal de la ampolla rectal, valoraremos si existe alguna lesión intraluminal o tumoraciones o masas tanto a nivel interno como en canal anal. Tras su retirada, debemos inspeccionar el guante para verificar la presencia de manchado patológico. Hay que recordar que el tacto rectal no está indicado realizarlo en pacientes con fisura anal, si existe hipertonía y dolor. Debemos
  • 6. describir el número de lesiones, la ubicación, el tamaño, el grado y si existe sangrado. Para indicar la ubicación de las lesiones, se pueden describir siguiendo el sentido de las agujas de un reloj, pero el problema de esta descripción es que no hay una forma de registro universal y debería especificarse entonces cuál es la hora asignada por ejemplo a la línea media anterior. Por lo que otra forma, más aceptada por algunos autores, es la de describir las lesiones en cuadrantes según su localización anatómica: anterior, posterior, derecho o izquierdo. 3. SÍNTOMAS HABITUALES  Rectorragia: emisión de sangre roja por el ano. También se denomina hematoquecia y debe distinguirse de la melena, deposiciones negras y pastosas de sangre ya digerida. La rectorragia puede ser aguda, masiva o moderada o bien crónica, de pequeña cuantía pero mantenida en el tiempo.  Dolor: La proctalgia es un dato muy prevalente, es importante conocer su duración e intensidad, los factores desencadenantes y si se asocia con emisión de sangre o pus, coexistencia con alteración del tránsito intestinal (estreñimiento/diarrea), fiebre, tumoraciones anales/perianales.  Emisión de secreciones por ano: secreción acuosa (adenoma velloso rectal), mucosa (dicha secreción es habitual en el colon pero puede aumentar en caso de tumores, EII, intestino irritable o por exteriorización de la mucosa anorrectal en el caso de prolapsos mucosos o rectales), secreción purulenta (secundaria a procesos infecciosos como la gonorrea o proctitis por Chlamydia trachomatis, o procesos infecciosos bacterianos que afectan a tramos distales del colon) o escapes/ensuciamientos de heces en pacientes con incontinencia anal.  Tumoraciones o masas: podemos identificar tumoraciones perianales dolorosas (abscesos, hidrosadenitis perianal), o bien induraciones en área sacrococcígea (sinus pilonidal), y tumoraciones anorectales propiamente, que pueden ser reductibles (hemorroides grado III, pólipos rectales, papila anal prolapsada, tumores rectales, prolapso rectal) o irreductibles (colgajos cutáneos, hemorroides grado IV, trombosis hemorroidal, condilomas anales, neoplasias anales).  Alteración del ritmo intestinal: presencia de diarrea (aumento de volumen de las heces, menor consistencia, y mayor frecuencia deposicional) o estreñimiento (defecación dificultosa, de escasa frecuencia y acompañada de asociación de evacuación incompleta).  Tenesmo rectal: necesidad persistente de hacer deposición, incluso tras una defecación en principio satisfactoria. Se debe habitualmente a la ocupación de la ampolla rectal (fecaloma, neoplasia).
  • 7.  Prolapso: Podemos encontrar prolapso de elementos del canal anal y el recto (tumoraciones, pólipos, hemorroides grado III/IV) o bien propiamente el descenso circunferencial de la pared rectal, que puede ser completo o parcial.  Incontinencia: Incapacidad para el control voluntario de la emisión de heces y gases, incluye también afectación de la capacidad de discriminar entre heces y gases. o Grado 1 cuando existe limitación de incontinencia a gases o Grado 2 cuando afecta la continencia de heces líquidas o Grado 3 cuando hay incapacidad de contener heces sólidas.  Urgencia defecatoria: Necesidad imperiosa de hacer defecación.  Prurito: No es una enfermedad en sí, sino un síntoma. Puede ser agudo o crónico y, según su etiología, secundario o idiopático. Se puede encontrar como patología subyacente un eccema perianal, psoriasis, dermatitis de contacto, asociarse a exposición a sustancias irritantes locales o bien deberse a la irritación secundaria por la secreción mucosa en el prolapso rectal. 4. ENTIDADES MÁS FRECUENTES 4.1 FISURA ANAL La fisura anal es la segunda enfermedad ano-rectal más prevalente en la población general y su tratamiento es fundamentalmente médico. Sólo tendrán indicación quirúrgica un pequeño porcentaje de pacientes en los que haya fracasado el tratamiento anterior.  Epidemiología: afectan fundamentalmente a adultos jóvenes y de mediana edad de ambos sexos, aunque también a mujeres en el tercer trimestre de embarazo y puerperio y a niños.  Clasificación
  • 8. o Según etiopatogenia: Primarias (en paciente sano, generalmente por esfuerzo defecatorio) VS Secundarias (aparecen en relación a otras patologías como EII, sífilis, TBC anal, tumores anales…) o Según tiempo de evolución: Agudas (menos de 6-8 semanas) VS Crónicas  Clínica: dolor intenso al realizar la deposición que puede permanecer horas después. Suelen describirlo como un dolor punzante, “como clavarse cristales, agujas”. Sangrado, generalmente escaso, rojo vivo, que deja un rastro en el papel al limpiarse o goteo en el váter durante y tras la deposición. A veces pueden referir prurito, escozor o quemazón.  Exploración física: El tacto rectal no está indicado (y mucho menos la anuscopia) ante la sospecha de una fisura anal por el intenso dolor y contracción del esfínter.  Tratamiento: o Medidas higiénico-dietéticas: aumentar la ingesta de fibra, ingesta hídrica abundante, ablandadores del bolo fecal (plantago ovata o salvado), baños de
  • 9. asiento, evitar uso de toallitas perfumadas y papel higiénico, preparados tópicos con sustancias calmantes. o Tratamiento farmacológico: anestésicos tópicos (lidocaína 2%), nitratos tópicos, bloqueantes de los canales de calcio tópicos (Nifedipino 0,2-0,3%, diltiazem 2%, ambos fórmula magistral , 1 aplicación cada 8-12h durante 8 semanas. CORTICOIDES NO recomendados. o Tratamiento quirúrgico  Criterios de derivación: o Sospecha de fisura anal secundaria. o Fisura que no mejora con tratamiento farmacológico y tenemos que pasar al siguiente escalón, toxina botulínica o cirugía. o Paciente con fisuras recurrentes. 4.2 HEMORROIDES La enfermedad hemorroidal (EH) es el conjunto de síntomas y signos que son atribuibles a la alteración de dicho tejido hemorroidal o de los tejidos de sostén que lo constituyen, principalmente en forma de dilatación o como prolapso de dichas estructuras vasculares que almohadillan el canal anal.  Epidemiología: Presenta una incidencia de aproximadamente 13% en España, aumentando la prevalencia con la edad, y no observándose diferencias entre sexos, salvo un repunte de mayor incidencia en mujeres debido a los embarazos y partos.  Factores de riesgo: índice de masa corporal (obesidad), las alteraciones en el hábito defecatorio, la enfermedad hepática, la hipertensión portal, una alimentación rica en grasas, periodos prolongados de sedestación o de pie, el abuso de laxantes, el embarazo o el parto.
  • 10.  Clasificación: o Hemorroides externas: nódulos recubiertos de piel perianal. o Hemorroides internas: agrandamiento y descenso del plexo hemorroidal interno. Se dividen en grados dependiendo del nivel de prolapso y protrusión (Clasificación de Goligher)  Clínica: el síntoma más común es la rectorragia, y puede acompañarse de dolor en caso de estar la hemorroide trombosada o estrangulada, prurito anal y prolapso.  Exploración física: valorar la presencia de hemorroides externas trombosadas, alteraciones dermatológicas o un diagnóstico alternativo. Es importante observar el ano pidiendo al paciente un esfuerzo defecatorio progresivo, mientras se separa cuidadosamente la piel del anodermo, porque la relajación del esfínter permite apreciar parte del canal anal y estimar el prolapso hemorroidal. En general, las hemorroides internas no son visibles ni palpables, a no ser que estén trombosadas o sean de gran tamaño. Debemos describir el número de lesiones, la ubicación, el tamaño, el grado y si existe sangrado.  Complicaciones: la más frecuente es la trombosis hemorroidal.  Tratamiento: En caso de trombosis hemorroidal se indica tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, analgésicos no opioides o AINES (evitar en caso de rectorragia) vía oral para aliviar el dolor, nifedipino en forma de pomada al 0,3 % o nitroglicerina al 0,2 % y fármacos venoactivos. En caso de no mejoría, en hemorroides externas trombosadas se podría plantear la trombectomía.
  • 11. Posología de fármacos venoactivos: 6 comprimidos al día durante los primeros 4 días (tomando 2 comprimidos cada 8 horas), seguidos de 4 comprimidos al día durante 3 días (tomando 2 comprimidos cada 12 horas).  Criterios de derivación: o Hemorroides grado I-III en que el paciente tiene sintomatología y sangrado que no cede con las medidas higiénico-dietéticas (MHD) y tratamiento farmacológico. o Hemorroides internas grado IV.
  • 12. o Hemorroides externas que no ceden con las medidas higiénico-dietéticas (MHD) y tratamiento farmacológico. o Rectorragia en que haya que descartar patología tumoral 4.3 ABSCESO PERIANAL / FÍSTULA PERIANAL El absceso anal representa una infección de los tejidos blandos adyacentes al canal anal, con la formación de una cavidad y colección de pus. La fístula anal es la conexión crónica entre el orificio interno, localizado en el ano o recto, y el orificio externo localizado en la piel perianal. De tal forma que el absceso es la manifestación aguda y la fístula es la crónica del mismo proceso anorrectal.  Clínica: o Absceso: proctalgia aguda intensa que empeora con la defecación, al sentarse o al realizar esfuerzo; puede ser nocturna. Se puede acompañar de febrícula o fiebre y malestar general. o Fístula: supuración perineal de pus, sangre, moco o incluso materia fecal. No suele haber dolor salvo que el trayecto fistuloso se obstruya.  Diagnóstico: registrar los antecedentes personales del paciente (cirugías previas, ginecológicos-obstétricos, urológicos, continencia, radioterapia previa, antecedente personal o familiar de enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasias). En la exploración debemos realizar una inspección anal para localizar el absceso o el orificio fistuloso externo, y realizar palpación del trayecto fistuloso superficial. El tacto rectal nos puede dar información sobre la presencia de abscesos y ocasionalmente la localización del orificio fistuloso interno además de información acerca del tono de los esfínteres. Para completar el diagnóstico puede ser preciso solicitar alguna prueba de imagen (ecografía endorrectal, resonancia magnética de pelvis, tomografía computarizada de pelvis, fistulografía o rectosigmoidoscopia), sobre todo en el manejo de fístulas complejas o recurrentes.
  • 13.  Tratamiento: o Absceso: drenaje quirúrgico, aunque no exista fluctuación. La utilización de antibióticos nunca debe sustituir al drenaje, por lo que estos pacientes deben derivarse a urgencias hospitalarias para valoración por Cirugía. En los últimos años se recomienda antibioterapia 5-10 días tras el drenaje quirúrgico, que cubra gérmenes gramnegativos y anaerobios, como la amoxicilina-clavulánico o quinolona + metronidazol. o Fístula: la cirugía es el tratamiento de elección por lo que tendremos que derivar al servicio de Cirugía. 4.4 SINUS PILONIDAL El sinus pilonidal es un absceso crónico subcutáneo localizado en el pliegue interglúteo que puede cursar de forma aguda, crónica o recidivante. Aparece con más frecuencia en varones jóvenes.  Clínica: Los síntomas principales son dolor y supuración intermitente en la zona de pliegue interglúteo.  Tratamiento: El sinus pilonidal debe ser tratado cuando es sintomático y se puede presentar como enfermedad aguda o crónica. o Enfermedad aguda: si existe celulitis sin absceso el tratamiento es antibiótico, si encontramos absceso se realizará drenaje +/- antibiótico según las características del paciente. Se recomienda la depilación después de un primer absceso. o Enfermedad crónica: Entre un 10 – 55 % de los pacientes con sinus pilonidal presentan crisis recurrentes, donde se evidenciará aparición de trayectos fistulosos y supuración crónica. El tratamiento es quirúrgico. 4.5 CONDILOMAS ACUMINADOS También se denominan verrugas genitales. Son producidas por el virus papiloma humano, trasmitido por contagio sexual, y las lesiones aparecen a los de 3 – 6 meses desde el contacto.  Clínica: El paciente nota la aparición de una lesión verrucosa en las zonas mencionadas, y en ocasiones asocian con picor, ardor, secreción de mal olor o dolor.  Diagnóstico: fundamentalmente clínico, realizándolo mediante la visualización de las lesiones. Es importante buscar otras lesiones relacionadas con el virus papiloma humano.  Tratamiento: Básicamente el tipo de tratamiento dependerá del tamaño de los condilomas y de su ubicación. Se puede recibir tratamiento con inmunomoduladores, podofilino 0.5%, 5 Fluoruracilo tópico o resección quirúrgica
  • 14. 4.6 NEOPLASIAS El carcinoma anal (CA) es una neoplasia rara que representa menos del 1 % de todos los nuevos diagnósticos de cáncer y menos del 3 % de los tumores gastrointestinales. El carcinoma escamoso es el subtipo histológico más frecuente, y en el 80-85 % de los casos se encuentra asociado al virus del papiloma humano (VPH). Los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer anal son similares a los de la infección por VPH. El cáncer anal con frecuencia se presenta en forma de sangrado, el diagnóstico puede retrasarse porque en ocasiones se atribuye el sangrado a hemorroides u otras patologías benignas. El diagnóstico final de certeza es necesariamente histológico, por lo que en todos los casos debe realizarse una biopsia. El principal papel del médico de Atención Primaria consiste en reconocer los síntomas de alarma y realizar la exploración anal oportuna. Es fundamental realizar tacto rectal.
  • 15. 4.7 PROCTALGIA El dolor anal es una de las causas más frecuente en la consulta de coloproctología y en las consultas de atención primaria. No todo dolor anal son hemorroides o fisuras. Es preciso diferenciar el dolor como “síntoma”, consecuencia de cualquiera de los múltiples procesos que se desarrollan en esta área, y el dolor como “enfermedad”, conocido como proctalgia esencial o algias anorrectales para un adecuado diagnóstico diferencial, destacando: Prurito anal idiopático, Neuralgia pudenda, Proctalgia fugax y Síndrome elevador del ano. Ante una proctalgia esencial que no responde en 2-3 meses, remitir al Coloproctólogo.
  • 16. 5. CASOS CLÍNICOS Se desarrollan una serie de casos clínicos vía Kahoot durante la exposición oral de esta sesión clínica.
  • 17. 6. CONCLUSIONES La patología anorrectal incluye entidades clínicas con una elevada frecuencia de presentación en la consulta de atención primaria, aunque son para el paciente padecimientos difíciles de manifestar en la consulta. Es de importancia para el médico de atención primaria conocer los aspectos básicos sobre estas entidades clínicas, su presentación, métodos diagnósticos y sobre todo su manejo y el reconocimiento del momento en que una de estas situaciones clínicas requiere manejo por parte de un médico especialista. El papel del médico no es únicamente el manejo y reconocimiento de la enfermedad sino también la prevención de esta por lo cual es de suma importancia la búsqueda de factores de riesgo. Las patologías del ano-recto son en su mayoría capaces de resolver con un tratamiento conservador, indicado desde una consulta de primer nivel. 7. BIBLIOGRAFIA 1. Leitón Chavez A, Vargas López V. Patología anorectal frecuente en atención primaria. Rev Clínica Esc Med UCR-HSJD. 2016;6(2). 2. Herráiz Hidalgo L, Cano Alonso R, Carrascoso Arranz J, Alvarez Moreno E, Martínez De Vega Fernández V. La patología benigna de ano y recto con RM 3.0T. 2.a Parte: patología inflamatoria ano-rectal. Anatomía postquirúrgica y complicaciones postratamiento. Radiologia. 2014;56(3):206–18. 3. Sánchez Perea M, Vega Blanco J, Becerra Gónzalez M, Martín De Arboleya R, Molina García D, Cisneros Cabello N, et al. Actualización - Manejo de la patología anorrectal urgente. Cir Andal. 2010;21(4):432–4. 4. Cantero Cid R, Fernandez Jorde S, Flor Lorente B, Fontanillas Garmilla N, Frías Vargas M, Granja Ortega C, et al. Patología anorrectal para Medicina de Familia y Cirugía General. 2023rd ed. LBORATORIOS SERVIER S., editor. 2023. 104 p.